При деформирующем остеоартрозе болевой синдром связан с

Утреняя скованность суставов отмечается при

167. Деформация кисти по типу «плавника моржа» наблюдается при

При деформирующем остеоартрозе болевой синдром связан с

При гломерулонефрите преимущественно поражаются почечные

Триада симптомов при остром гломерулонефрите

+А)гематурия, отёки, гипертония

Б)пиурия, бактериурия, отёки

В)гематурия, бактериурия, отёки

Г)лейкоцетурия, цилиндурия, отёки

Д)бактериурия, гематурия, отёки

171. Отеки на лице, гипертония, моча цвета «мясных помоев» наблюдается при

А) мочекаменная болезнь

+ Б) остром гломерулонефрите

В) остром цистите

Г) хроническом пиелонефрите

Д) хроническом уретрите

172. Моча цвета «мясных помоев» обусловлена содержанием большого количества

Д) желчных пигментов

Наиболее часто встречается форма хронического гломерулонефрита

Массивный отек, распространенный на все тело это

Бактериурия наблюдается при

А) мочекаменной болезни

Б) острой гломерулонефрите

+В) острой пиелонефрите

Г) хронической гломеруолонефрите

Основная причина острого цистита

Клинические симптомы острого цистита

А) отек, гипертония

Б) боль в поясничной области, лихорадка

В) боль в поясничной области, макрогематурия

+ Г) лихорадка, рези при мочеиспускание

Д) боль в поясничной области, гипертония

Приступ сильной болим с иррадиацией по ходу мочеточника в паховую область наблюдается при

+Г) мочекаменной болезни

При печеночной колике в моче наблюдается

Неотложная помощь при печеночной колике

Утренняя скованность суставов отмечается при

*в)ревматоидном артрите

Деформация кисти по типу «плавника моржа» наблюдается при

*в)ревматоидном артрите

При деформирующем остеоартрозе болевой синдром связан с

*б)инфекцией

При гломерулонефрите преимущественно поражаются почечные

*б)клубочки

Триада симптомов при остром гломерулонефрите

*а)гематурия, отеки, гипертония

Отеки на лице, гипертония, моча цвета «мясных помоев» наблюдаются при

*б)остром гломерулонефрите

Моча цвета «мясных помоев» обусловлена содержанием большого количества

*г)эритроцитов

Наиболее часто встречается форма хронического гломерулонефрита

*б)латентная

Массивный отек, распространенный на все тело – это

*а)анасарка

Бактериурия наблюдается при

*в)остром пиелонефрите

Метод ранней диагностики рака легкого

*г)флюорография

Боль в грудной клетке, усиливающаяся при кашле, шум трения плевры характерны для

*д)пневмонии

Рентгенологическая картина при экссудативном плеврите

*в)гомогенное затенение части легкого со смещением органов средостения в здоровую сторону

Основная причина острого цистита

*в)переохлаждение

Клинические симптомы острого цистита

*г)лихорадка, рези при мочеиспускании

Приступ сильной боли с иррадиацией по ходу мочеточника в паховую область наблюдается при

*г)мочекаменной болезни

При почечной колике в моче наблюдается

*д)микрогематурия

Неотложная помощь при почечной колике

*а)атропин, баралгин

Хроническая почечная недостаточность развивается при хроническом

*д)пиелонефрите

При ХПН наблюдается

*г)рези при мочеиспускании, боли в животе

Колебание относительной плотности мочи 1010-1012 в пробе Зимницкого – это

Б)никтурия

Повышение уровня азотистых шлаков в крови – это

*г)уремия

При уремической коме в выдыхаемом воздухе отмечается запах

*а)аммиака

Азотистые шлаки – это

*в)креатинин, мочевина

При ХПН в диете ограничивают

*а)белки

При массивном легочном кровотечении развивается анемия

*г)постгеморрагическая (острая)

Лечение острой постгеморрагической анемии

*а)гемотрансфузин, плазмозаменители

Слабость, обмороки, извращение вкуса т обоняния наблюдаются при анемии

*г)железодефицитной

При лечении железодефицитной анемии препараты железа следует начинать вводить

*а)внутрь

Боли в икроножных мышцах, кровоточивость десен возникают при гиповитаминозе

*в)С

В12-дефицитная анемия развивается при

*а)атрофическом гастрите

Желтуха, гепатоспленомегалия, темный цвет мочи наблюдаются при анемии

*б)гемолитической

Спленэктомию проводят при анемии

*б)гемолитической

Причина апластической анемии

*г)действие ионизирующей радиации

При хроническом лимфолейкозе происходит увеличение

*б)печени, селезенки, лимфатических узлов

При лечении лейкозов применяют

*г)цитостатики, глюкокортикоиды

Причина гемофилии

*г)хромосомное нарушение

Трудовой Кодекс РК принят

*г)19 декабря 2007 г

Через какое время определяют результат теста пробы Манту

*б)через 72 часа

К группе риска по туберкулезу среди взрослого населения относятся следующие категории, кроме

*б)мигранты, лица без определенного места жительства

Текущая влажная уборка в туберкулезном учреждении должна проводиться

*г)ежедневно, 2 раза в день

Что такое туберкулезный гонит

*б)туберкулез коленных суставов

Кем был получен туберкулин

*б)Р.Кохом

Какое исследование является основным при диагностике резистентного туберкулеза

*в)тест на лекарственную чувствительность

Как вводят вакцину БЦЖ

*а)подкожно

Где проводится обследование контингента из группы риска

*в)в учреждениях первичной медико-санитарной помощи

К разновидностям ступора относятся 1. Истерический 2. Паранойяльный 3. Кататонический 4. Апатический 5. депрессивный

*в)1,3,4,5

Астенический синдром является разновидностью синдромов:

*г)невротических

Совокупность мер, направленных на предупреждение обострения психического заболевания — это

*в)вторичная профилактика

К вариантам аффективного синдрома относится1. Депрессия2. Мания3. Параноид4. Дисфория5. эйфория

*а)1,2,3,4

Деменция возникает в результате 1. Шизофрении 2. Олигофрении 3. сосудистых заболеваний головного мозга 4. органическом поражениицентральной нервной системы 5. маниакально-депрессивном психозе

*в)3,4

Диагностическим признаком экзофитной формы рака шейки матки является

При деформирующем остеоартрозе болевой синдром связан с

При гломерулонефрите преимущественно поражаются почечные

Триада симптомов при остром гломерулонефрите

*а)гематурия, отеки, гипертония

Отеки на лице, гипертония, моча цвета «мясных помоев» наблюдаются при

Моча цвета «мясных помоев» обусловлена содержанием большого количества

Наиболее часто встречается форма хронического гломерулонефрита

Массивный отек, распространенный на все тело – это

Бактериурия наблюдается при

Метод ранней диагностики рака легкого

Боль в грудной клетке, усиливающаяся при кашле, шум трения плевры характерны для

Рентгенологическая картина при экссудативном плеврите

*в)гомогенное затенение части легкого со смещением органов средостения в здоровую сторону

Основная причина острого цистита

Клинические симптомы острого цистита

*г)лихорадка, рези при мочеиспускании

Приступ сильной боли с иррадиацией по ходу мочеточника в паховую область наблюдается при

При почечной колике в моче наблюдается

Неотложная помощь при почечной колике

Хроническая почечная недостаточность развивается при хроническом

При ХПН наблюдается

*г)рези при мочеиспускании, боли в животе

Колебание относительной плотности мочи 1010-1012 в пробе Зимницкого – это

Повышение уровня азотистых шлаков в крови – это

При уремической коме в выдыхаемом воздухе отмечается запах

Азотистые шлаки – это

При ХПН в диете ограничивают

При массивном легочном кровотечении развивается анемия

Лечение острой постгеморрагической анемии

Слабость, обмороки, извращение вкуса т обоняния наблюдаются при анемии

При лечении железодефицитной анемии препараты железа следует начинать вводить

Боли в икроножных мышцах, кровоточивость десен возникают при гиповитаминозе

В12-дефицитная анемия развивается при

Желтуха, гепатоспленомегалия, темный цвет мочи наблюдаются при анемии

Спленэктомию проводят при анемии

Причина апластической анемии

*г)действие ионизирующей радиации

При хроническом лимфолейкозе происходит увеличение

*б)печени, селезенки, лимфатических узлов

При лечении лейкозов применяют

Причина гемофилии

Трудовой Кодекс РК принят

*г)19 декабря 2007 г

Через какое время определяют результат теста пробы Манту

К группе риска по туберкулезу среди взрослого населения относятся следующие категории, кроме

*б)мигранты, лица без определенного места жительства

Текущая влажная уборка в туберкулезном учреждении должна проводиться

*г)ежедневно, 2 раза в день

Что такое туберкулезный гонит

*б)туберкулез коленных суставов

Кем был получен туберкулин

Какое исследование является основным при диагностике резистентного туберкулеза

*в)тест на лекарственную чувствительность

Как вводят вакцину БЦЖ

Где проводится обследование контингента из группы риска

*в)в учреждениях первичной медико-санитарной помощи

К разновидностям ступора относятся

Астенический синдром является разновидностью синдромов:

Совокупность мер, направленных на предупреждение обострения психического заболевания — это

К вариантам аффективного синдрома относится

3. сосудистых заболеваний головного мозга

4. органическом поражениицентральной нервной системы

5. маниакально-депрессивном психозе

Диагностическим признаком экзофитной формы рака шейки матки является

Гормон, способствующий овуляции

Причина синильного кольпита

Температура воздуха в палатах для доношенных новорожденных детей должна быть

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Папиллярные узоры пальцев рук — маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ — конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Проблема боли при остеоартрозе

Н.В. Чичасова, доктор медицинских наук, профессор, ММА им. И.М. Сеченова, Москва

Деформирующий остеоартроз является заболеванием, поражающим значительную часть населения. Около 80% среди всех пациентов с заболеваниями суставов составляют именно больные остеоартрозом [1]. Двадцатый век ознаменовался множеством технических новшеств, которые во многом изменили быт людей. С одной стороны, облегчение физического труда уменьшило нагрузки на суставы человека, но с другой — именно появление многих технических приспособлений привело к увеличению числа случаев развития артроза у людей определенных профессий: бурильщиков, шахтеров, лиц, работающих на виброустановках, и т.д. Развитие транспортных средств привело к снижению двигательной активности значительной части населения, возрастание материального благополучия — к увеличению массы тела более чем у половины населения земного шара. Многие годы считалось, что остеоартроз является следствием возрастного «изнашивания» хряща. Однако патогенез заболевания намного сложнее (рис. 1).

Рисунок 1. Патофизиологическая диаграмма остеоартроза.

Другие публикации:  Укусы пчёл при подагре

Как показано на рисунке 1, существует очень большое количество факторов, влияющих на развитие и прогрессирование основных звеньев патогенеза: деструкция хряща, синовиальное воспаление, ригидность субхондральной кости. Остеоартроз возникает в результате взаимодействия механических и биологических факторов. Этот процесс возникает либо в связи с изменениями в хряще или в субхондральной кости, либо в результате заболевания внутри самих этих тканей (например, генные дефекты 11-го типа коллагена, охроноз), либо как результат воздействия внешнего аномального механического стресса (при нестабильности сустава, повышенной нагрузке, травмах). По мере прогрессирования заболевания изменения хряща при остеоартрозе становятся более выраженными (рис. 2).

Рисунок 2. Прогрессирование деструкции хряща.

Основными клиническими проявлениями остеоартроза являются боль и постепенное снижение функции. По современной классификации, характер боли определяется в зависимости от основного патогенетического механизма: ноцицептивного, невропатического, функционального (или дисфункционального).

При остеоартрозе основным механизмом развития боли является ноцицептивный, хотя у пациентов может наблюдаться и боль невропатического характера, на что следует обращать внимание при выработке терапевтической тактики. Именно болевой синдром становится фактором, ограничивающим активность пациентов и приводящим к формированию «болезненного поведения» (рис. 3).

Рисунок 3. Концепция заболевания.

Хотя болевой синдром при остеоартрозе, особенно в дебюте болезни, выражен не столь сильно, как при хронических воспалительных артрологических заболеваниях, однако усилия врача должны быть направлены на максимальное подавление хронической боли. Хронический болевой синдром является значимой медицинской проблемой. Развитие боли приводит к функциональным нарушениям деятельности сердечно-сосудистой системы, системы дыхания, пищеварения и др. [2]. По данным телефонного опроса 46 394 респондентов из 16 европейских стран (рис. 4), 19% людей страдают от выраженной хронической боли [3] с интенсивностью не менее 5 баллов по 10-балльной визуальной аналоговой шкале (ВАШ). А наиболее распространенной причиной хронической боли является именно остеоартроз (рис. 5).

Рисунок 4. Встречаемость хронической боли среди населения стран Европы.

Рисунок 5. Причины хронической боли.

Известно, что развитие заболевания у женщин приводит к уменьшению продолжительности жизни в среднем на 10-15 лет [4]. Однако показано, что уменьшение продолжительности жизни у пожилых людей в большей степени зависит от интенсивности боли (рис. 6), чем от наличия или отсутствия жизнеугрожающих заболеваний (например, ИБС, артериальная гипертензия и др.) [5]. При оценке выживаемости 1525 больных, из которых 370 страдали остеоартрозом (24%), 246 — сердечно-сосудистыми заболеваниями (16%), а 109 имели сочетание остеоартроза и сердечно-сосудистых заболеваний, оказалось, что относительный риск (95% CI) смерти за 5-летний период среди больных остеоартрозом, имевших интенсивность боли >40 мм, по сравнению с лицами, у которых интенсивность боли была Пройти опрос

Деформирующий остеоартроз

Деформирующий остеоартроз – прогрессирующее дистрофическое изменение костных суставов с первичным повреждением хрящевых тканей и последующей дегенерацией всего комплекса костно-суставного аппарата. Деформирующий остеоартроз характеризуется артралгией, функциональной недостаточностью суставов и выраженными изменениями их формы. Фармакотерапия деформирующего остеоартроза направлена на замедление прогрессирования дегенеративных процессов, уменьшение боли и улучшение функционирования суставов; в некоторых случаях показано эндопротезирование суставов. Течение деформирующего остеоартроза медленно прогрессирующее с развитием анкилоза или патологической нестабильности сустава.

Деформирующий остеоартроз

Деформирующий остеоартроз — частая патология суставов, при которой нарушение регенерации соединительнотканных структур приводит к преждевременному старению суставного хряща – его истончению, шероховатости, растрескиванию, потере прочности и эластичности. Субхондральная кость обнажается и уплотняется, в ней происходят остеосклеротические изменения, образуются кисты и краевые разрастания — остеофиты.

Деформирующий остеоартроз по первичному типу развивается в изначально здоровом хряще при врожденном снижении его функциональной выносливости. Случаи вторичного деформирующего остеоартроза возникают на фоне имеющихся дефектов суставного хряща, вызванных травматизацией, воспалением костно-суставных тканей, асептическим некрозом костей, гормональными или обменными нарушениями.

Классификация

В соответствии с клинико-рентгенологической картиной в развитии деформирующего остеоартроза выделяют 3 стадии:

  • I — характеризуется незначительным уменьшением подвижности сустава, небольшим нечетким сужением суставной щели, начальными остеофитами на краях суставных плоскостей;
  • II – протекает со снижением подвижности и хрустом в суставе при движении, умеренной мышечной атрофией, заметным сужением суставной щели, формированием значительных остеофитов и субхондрального остеосклероза в костной ткани;
  • III — отличается деформацией сустава и резким ограничением его подвижности, отсутствием суставной щели, выраженной костной деформацией, наличием обширных остеофитов, субхондральных кист, суставных «мышей».

Авторы Kellgren и Lawrence выделяют 0 стадию деформирующего остеоартроза с отсутствием рентгенологических проявлений.

Симптомы деформирующего остеоартроза

Для всех разновидностей деформирующего остеоартроза характерны болевые ощущения в суставах (артралгии). Механический тип боли возникает во время нагрузок на сустав (вследствие микропереломов трабекулярной костной ткани, венозного застоя и внутрисуставной гипертензии, раздражающего действия остеофитов на окружающие ткани, спазма околосуставных мышц) и стихает в состоянии покоя или ночью. «Стартовая» боль длится кратковременно, появляется с началом движения в результате развития отека сустава и реактивного синовита. «Блокадная» боль в суставе носит периодический характер, возникает при движении и «заклинивает» сустав при ущемлении части разрушенного хряща («суставной «мыши») между двумя суставными поверхностями.

К проявлениям деформирующего остеоартроза относятся крепитация (хруст) в суставах при движении; ограниченность подвижности суставов, связанная с уменьшением суставной щели, разрастанием остеофитов и спазмом периартикулярных мышц; необратимая деформация суставов, вызванная дегенерацией субхондральных костей.

В первую очередь деформирующий остеоартроз затрагивает опорные коленные и тазобедренные суставы, суставы позвоночника, а также мелкие фаланговые суставы пальцев ног и рук. Наиболее тяжело протекает деформирующий остеоартроз с вовлечением тазобедренных суставов – коксартроз. Пациента беспокоят боли в области паха, иррадиирующие в колено, «заклинивание» сустава. Развитие гипотрофии мышц бедра и ягодицы, сгибательно-приводящей контрактуры ведет к функциональному укорочению нижней конечности, хромоте, вплоть до неподвижности.

Деформирующий остеоартроз с заинтересованностью коленных суставов (гонартроз) проявляется болью при длительной ходьбе, подъеме в лестницу, хрустом и затруднением при выполнении сгибательных и разгибательных движений. При деформирующем остеоартрозе мелких суставов кистей рук появляются плотные узелки по краям межфаланговых проксимальных и дистальных суставов (узелки Гебердена и узелки Бушара), сопровождающиеся болезненностью и скованностью.

При генерализованной форме деформирующего остеоартроза (болезни Келлгрена, полиостеоартрозе) отмечаются множественные изменения периферических и межпозвонковых суставов. Полиостеоартроз обычно сочетается с остеохондрозом межпозвоночных дисков, спондилёзом в шейном и поясничном отделах позвоночника; периартритами и тендовагинитами.

Осложнения

Длительное прогрессирование деформирующего остеоартроза может осложняться развитием вторичного реактивного синовита, спонтанного гемартроза, анкилоза, остеонекроза мыщелка бедра, наружного подвывиха надколенника.

Диагностика

В ходе диагностики деформирующего остеоартроза пациент проходит консультацию ревматолога и исследования, позволяющие определить состояние и степень функциональной полноценности сустава по характерным клиническим критериям. Основными являются данные рентгенодиагностики, показывающие сужение суставных щелей, разрастание остеофитов, деформацию суставных участков кости: наличие кист, субхондрального остеосклероза. Для более детальной оценки изменений хряща при деформирующем остеоартрозе дополнительно проводят УЗИ, КТ позвоночника и МРТ больного сустава.

По показаниям выполняют пункцию сустава. В сложных случаях выполняют артроскопию с прицельным забором материала и морфологическим изучением биоптатов синовиальной оболочки, суставной жидкости, хрящевой ткани, выявляющим дистрофические и дегенеративные изменения сустава.

Лечение деформирующего остеоартроза

Терапия деформирующего остеоартроза включает комплексный подход с учетом этиологических обстоятельств, систематичность и длительность лечения. В первую очередь требуется разгрузить больной сустав (особенно опорный), снизить двигательную активность, избегать длительной ходьбы, фиксированных поз и ношения тяжестей, при ходьбе пользоваться тростью.

Уменьшение воспаления и боли в суставах при деформирующем остеоартрозе достигается назначением НПВС: диклофенака, нимесулида, индометацина. Сильный болевой синдром снимают внутрисуставными блокадами с введением гормональных препаратов. При риске развития язвенной болезни показаны препараты мелоксикам, лорноксикам, местно — противовоспалительные мази, гели. При медленном рассасывании внутрисуставного выпота выполняют его пункционную эвакуацию.

В начальной стадии деформирующего остеоартроза эффективны хондропротекторы (гидрохлорид глюкозамина и хондроитинсульфат), помогающие приостановить дальнейшее разрушение хряща и восстановить его структуру. При деформирующем остеоартрозе назначают локальную физиотерапию — аппликации парафина и озокеритолечение, высокочастотную электротерапию, электрофорез с новокаином и анальгином, магнитотерапию и лазеротерапию. Для укрепления мышечно-связочных структур и улучшения двигательной функции суставов показана лечебная гимнастика, кинезотерапия, регулярное санаторное лечение и бальнеотерапия.

При тяжелом инвалидизирующем поражении тазобедренного или коленного суставов выполняют эндопротезирование, в случае развития деформирующего остеоартроза голеностопных суставов эффективна операция полного обездвиживания сустава (артродез). Инновационным в лечении деформирующего остеоартроза является применение стволовых клеток, замещающих собой поврежденные клетки хрящевой ткани и активизирующих регенеративные процессы.

Другие публикации:  Какие есть мази от артрита

Прогноз и профилактика

Скорость и степень прогрессирования деформирующего остеоартроза определяется его формой, локализацией, а также возрастом и общим фоном здоровья пациента. Коксартроз может серьезно нарушить функции конечности, стать причиной нетрудоспособности и даже инвалидности. При многих формах деформирующего остеоартроза достигается устранение болевой реакции, улучшение функционирования сустава, однако полного восстановления хряща у взрослого пациента достичь невозможно.

Профилактика деформирующего остеоартроза состоит в ограничении перегрузок суставов, своевременном лечении травм (растяжений связок, ушибов), заболеваний костного аппарата (дисплазии, плоскостопия, сколиоза), регулярных занятиях гимнастикой, поддержании оптимальной массы тела.

Болевой синдром при остеоартрозе — важная клиническая проблема

Рассмотрены патофизиология болевого синдрома при остеоартрозе и подходы к терапии с применением нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Описаны клиническая эффективность и безопасность применения нимесулида для лечения боли при остеоартрозе.

Pathophysiology of pain syndrome in osteoarthrosis and approaches to the therapy using non-steroidal anti-inflammatory preparations (NAIP) were considered. Clinical efficiency and safety of nemisulide application for relief of pain in osteoarthrosis were described.

Остеоартроз (ОА) — одно из самых распространенных заболеваний опорно-двигательного аппарата, основная причина постоянного болевого синдрома [1] и инвалидизации [2].

Болевой синдром при ОА представляется важной клинической проблемой. Манифестация боли возможна на разных стадиях процесса и не имеет четкой корреляции с рентгенологической картиной: рентгенологические проявления ОА отмечаются примерно у 30% взрослого населения, а болевой синдром развивается у 10–12% [3].

Боль может сохраняться даже после хирургического лечения. Примерно 15% больных, которым проведено эндопротезирование коленного сустава в связи с выраженным ОА, продолжают испытывать боль, несмотря на отсутствие хирургических осложнений и нормальную рентгенологическую картину [4].

В основе успешного управления симптомами ОА лежит понимание патофизиологии и тщательная клиническая оценка болевого синдрома.

Механизмы формирования боли при остеоартрозе

Любой сустав, вне зависимости от его размеров, — это сложный орган, в состав которого входят синовиальная мембрана, синовиальная жидкость, хрящ, кость и мягкие ткани. При этом сустав — это еще и орган с едиными нейротрофическими, метаболическими, иммунными и функциональными составляющими, играющими важную роль как в патогенезе самого ОА, так и болевого синдрома при нем.

Известно, что прогредиентно протекающие дегенеративные процессы при ОА отмечаются во всех суставных структурах и объединяют потерю матрикса гиалинового хряща, ремоделирование подлежащей кости, поражение костного мозга, вовлечение связок, растяжение капсулы сустава, ослабление прилегающих к суставу мышц [5]. По мере прогрессирования ОА существенно меняется биомеханика сустава.

Установлено, что в основе патогенеза ОА лежат изменения молекулярной структуры гиалинового хряща, принципиальное значение для нормального функционирования которого имеет соотношение в ткани коллагена, протео­гликанов, неколлагеновых гликопротеинов и воды. Вследствие различных этиологических факторов возникают нарушения обмена и синтетической активности хондроцитов — высокодифференцированных клеток хрящевой ткани, которые начинают продуцировать «неполноценные» низкомолекулярные белки матрикса. Это, безусловно, отражается на амортизационных свойствах хряща. Нарушения обмена протеогликанов — основного вещества хряща — приводят к их уменьшению и изменениям, снижающим стабильность структуры коллагеновой сети. Хондроцит обладает высокой чувствительностью к содержанию протеогликанов в окружающем матриксе хряща и быстро реагирует на их изменения. Состояние хряща зависит от равновесия анаболических и катаболических процессов. Усиленный катаболизм компонентов хрящевой ткани стимулируется провоспалительными цитокинами (ИЛ-1β, ИЛ-6, ФНО-α и др.), металлопротеиназами (коллагеназа, эластаза, стромелизин), циклооксигеназой-2 (ЦОГ-2), продуцируемыми хондроцитами, клетками синовиальной оболочки и субхондральной кости.

При ОА в процесс активно вовлекается периост из-за обнажения костной суставной поверхности [6]. Поверхность костной ткани внутри сустава, лишенная амортизирующих свойств из-за деструкции хряща, испытывает избыточную и неравномерную механическую нагрузку. В субхондральной кости появляются зоны динамической перегрузки, в которых развиваются изменения микроциркуляции. Это способствует возникновению субхондрального остеосклероза, кистовидной перестройки, изменению кривизны суставных поверхностей и образованию остеофитов. Повышение внутримедуллярного давления в субхондральной кости — это еще один источник боли при ОА.

Изменения также затрагивают связки, сухожилия, с развитием лигаментитов, теносиновитов, а также бурситов околосуставных сумок [7]. Прилегающие к суставу мышечные структуры страдают как от реактивного воспаления, развивающегося в суставах, так и от нарушения биомеханики больного сустава. В итоге повышенная механическая нагрузка на мышечный аппарат приводит к гипертонусу мышц, что также способствует нарастанию боли.

Значимая роль в патогенезе ОА отводится синовиту, деструктивно воздействующему на суставные структуры за счет активации фагоцитарных, воспалительных и иммунных реакций, способствующих высвобождению значительного числа медиаторов (цитокинов, простагландинов, матриксных металлопротеиназ, супероксидных радикалов, оксида азота и др.), играющих ключевую роль как в моделировании воспаления, так и восприятии боли [8, 9]. Воспаление синовиальной оболочки вносит существенный вклад в развитие боли, поскольку в ней достаточно широко представлены нервные окончания.

К настоящему времени накоплены данные о роли субстанции Р — нейропептида, способствующего возникновению и поддержанию боли за счет усиления продукции медиаторов воспаления в области суставов [10, 11]. По данным исследований при ОА субстанция Р обнаруживается в синовиальной жидкости и синовиальной оболочке [12, 13], периосте, подхрящевых участках костей, суставных капсулах, где синтезируется в немиелинизированных чувствительных нейронах [14], то есть в тех суставных структурах, из которых чаще и больше происходит болевых импульсов [15]. В хрящевой ткани сустава субстанция Р не обнаружена.

Еще одним проявлением ОА, усиливающим боль, является синовиальный выпот, способствующий растяжению богатой нервными окончаниями капсулы сустава [16, 17].

Кроме того, в качестве весьма специ­фического для суставов фактора, способствующего развитию болевого синдрома при ОА, рассматривается ангиогенез, при котором помимо роста сосудов отмечается значительный рост новых немиелинизированных чувствительных нервных окончаний [18]. При ОА процесс ангиогенеза наблюдается в синовиальной оболочке, некальцифицированных участках внутрисуставных хрящей и в остеофитах. Интересно, что в периваскулярных немиелинизированных нервных волокнах также обнаруживается субстанция Р и пептид, связанный с геном кальцитонина (CGRP), которые в совокупности способствуют медиации устойчивой жгучей боли, как ее описывают больные ОА [19].

Поскольку внутрисуставной гиалиновый хрящ не имеет ноцицепторов, он, несмотря на существенные дегенеративные процессы в нем, не может служить источником болевой импульсации. Очевидно, что боль при ОА полиэтиологична и происходит из всех выполняющих сустав структур, за исключением хряща [10, 11].

Болевой синдром при ОА может быть острым и хроническим: с периодическими обострениями и их уменьшением. Острая боль является следствием раздражения болевых рецепторов, расположенных в коже, связках, сухожилиях, сумках, костях, синовиальной оболочке, мышцах. Механизмы трансформации острой боли в хронический болевой синдром при ОА изучены недостаточно полно. Предполагается, что хронизации боли при ОА может способствовать длительное раздражение периферической ноцицептивной системы с постоянным вовлечением задних рогов спинного мозга [20]. При этом включаются принципиально иные механизмы формирования болевых импульсов. Ключевой вопрос касается связи между периферическим повреждением и воспалением структур суставов и стимуляцией выработки ЦОГ-2 в центральной нервной системе (ЦНС), где могут иметь значение как нервные, так и гуморальные механизмы. В частности, показано, что довольно продолжительная активность небольших сенсорных нейронов, обусловленная периферическим воспалением, сопровождается высвобождением глутамата/аспартата и субстанции Р в спинном мозге с последующей активацией рецепторов NMDA (N-метил-D-аспартата) в нейронах задних рогов спинного мозга [21]. Доказательством этого является повышенное содержание субстанции Р в спинномозговой жидкости больных ОА [22]. Стимуляция этих рецепторов может вызвать повышение экспрессии ряда ферментов, включая ЦОГ-2, в спинном мозге, что в итоге ведет к усилению болевого синдрома. Гуморальный же механизм воспалительной реакции, связанной с повреждением периферических суставных структур, приводит к высвобождению провоспалительных цитокинов (ФНО-α, ИЛ-1β), которые в свою очередь усиливают экспрессию ЦОГ-2.

Кроме того, при ОА иногда возможен механизм эфферентной симпатической передачи болевых импульсов [23]. Высвобождаемые из поврежденных суставных структур медиаторы повышают чувствительность периферических нервных окончаний с развитием первичной гипералгезии. Когда же афферентные болевые импульсы воздействуют на нейроны спинного мозга длительно, то формируются «отраженные» эфферентные сигналы обратно в область повреждения, что становится причиной вторичной гипералгезии.

Разумеется, на ранних этапах ОА, по мере восстановления поврежденных тканей, боль проходит. Но в дальнейшем боль может хронизоваться. Вероятно, это связано с активацией межнейронного транспорта субстанции Р, чему способствует длительное воздействие адренергических моно­аминов и усиленная продукция ЦОГ-2, которая происходит параллельно со значительным увеличением уровня простагландинов, в основном ПГE2, в спинномозговой жидкости [24]. Сенситизация клеток заднего рога под действием возбужающего нейромедиатора глутамата, нейропептидов (субстанции Р, кальцитонинподобного пептида) формирует некий «замкнутый круг»: болевой импульс поступает в задний рог, а там по механизму эфферентной симпатической передачи возвращается на периферию в область поражения. В итоге хронический болевой синдром начинает поддерживать сам себя [25, 26].

Другие публикации:  Когда вена выходит на ноге

Исходя из представлений о патогенезе ОА и болевого синдрома при нем, становится очевидным, что подавление воспаления и предотвращение деструкции суставных структур, с целью снижения синтеза провоспалительных цитокинов, простагландинов (в особенности ПГE2), ферментов синовиальной оболочки, металлопротеиназ, деградации коллагеновых волокон, протеолитической активности и т. п., является одним из приоритетных направлений в терапии ОА. Несомненно, назначение противовоспалительных препаратов не просто желательно, но и показано больным с ОА, испытывающим боль, особенно в тех случаях, когда развитие болевого синдрома тесно связано с тканевым воспалением, а простой анальгетик не оказывает должного эффекта. Подобный терапевтический подход соответствует ведущим рекомендациям национальных и международных руководств по купированию болевых синдромов у пациентов с ОА, где подчеркивается, что терапевтическим методом в таких случаях является использование парацетамола. При этом важно подчеркнуть, что парацетамол не оказывает действия на периферические ЦОГ, а посему не обладает противовоспалительным эффектом. И, кроме того, чтобы реализовать свою функцию, парацетамол должен достичь достаточного уровня концентрации в ликворе, поскольку оказывает комплексное воздействие на ЦНС, усиливая нисходящие от периферии к ЦНС процессы торможения. А это требует применения достаточной дозировки и обязательного соблюдения временного интервала между приемами (1 г трижды в день), чтобы полностью использовать потенциал препарата [27]. Эти аспекты оправдывают применение таких лекарственных препаратов, как НПВП, с учетом соотношения пользы и риска.

НПВП — препараты выбора при лечении болевого синдрома при ОА

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — наиболее назначаемый класс лекарственных средств, предназначенных для лечения болевых синдромов. Общими фармакологическими свойствами НПВП являются подавление биосинтеза простагландинов (ведущих факторов активации болевых рецепторов) за счет блокады изоферментов циклооксигеназы, в частности ЦОГ-2, и нормализация сниженного болевого порога. При назначении НПВП подавление синтеза простагландинов имеет место как на периферическом, непосредственно в месте повреждения и воспаления, так и на центральном уровнях, свидетельствуя о том, что и периферические и центральные механизмы принимают участие в антиноцицептивном действии этих препаратов. Центральный эффект НПВП связан с угнетением синтеза простагландинов, которые образуются в ЦНС и способствуют усилению болевого сигнала. Таким образом, ЦНС является дополнительным местом проявления антиноцицептивных эффектов НПВП.

В настоящее время спектр применяемых в реальной клинической практике НПВП настолько широк, что, с одной стороны, безусловно, предоставляет большие возможности для индивидуального подбора лекарственного средства, а с другой — не меньшие сложности в плане выбора «того самого» НПВП, позволяющего максимально эффективно управлять симптомами заболевания. Ключевым вопросом при планировании обезболивающей терапии при ОА является прогноз эффективности, что в первую очередь связано с установлением факторов, способных влиять на результат лечения. Поэтому, планируя назначение того или иного НПВП, лечащий врач, несомненно, должен учитывать фармакологические особенности и преимущества препарата, но и вместе с тем понимать, что ответ на НПВП может существенно отличаться от предыдущего опыта применения препарата и зависеть от конкретной клинической ситуации и особенностей самого пациента.

Место нимесулида в терапии боли при остеоартрозе

Одним из наиболее популярных средств среди НПВП является нимесулид. Многочисленные исследования и более чем 30-летний клинический опыт применения показали, что нимесулид (Найз) обладает высокой эффективностью и хорошей переносимостью [28].

В контексте данной статьи хотелось бы прежде остановиться на бесспорных достоинствах нимесулида как препарата выбора для лечения болевых синдромов при ОА, принимая во внимание данные об их механизмах, рассмотренные ранее.

Интересны, прежде всего, ЦОГ-зависимые механизмы действия, обусловливающие эффективность и безопасность нимесулида. Поскольку нимесулид оказывает преимущественное действие на ЦОГ-2, то его эффекты очевидны как на периферии, в суставных структурах, затронутых деструктивным процессом и связанным с ним воспалением, так и в ЦНС [29, 30]. Причем исключительной особенностью нимесулида является способность не только подавлять активность ЦОГ-2, но и блокировать ее образование [31].

Хотя нимесулид и обладает преимущественным эффектом в отношении ЦОГ-2, он оказывает сбалансированное влияние на обе изоформы ЦОГ. В терапевтических концентрациях нимесулид ингибирует 88% активности ЦОГ-2 и 45% активности ЦОГ-1. При этом если воздействие на ЦОГ-1 прекращается через 24 часа после введения, то воздействие на ЦОГ-2 продолжается намного дольше [32], и это различие сохраняется при длительном применении [33, 34].

Неоспоримым преимуществом нимесулида является способность молекулы уменьшать высвобождение ФНО-α, ИЛ-6 и субстанции Р [35–37].

Примечательны ЦОГ-независимые эффекты нимесулида. В частности, в терапевтических концентрациях нимесулид влияет на продукцию токсичных окислительных радикалов и других компонентов нейтрофильной активации [38], ß-глюкуронидазы [39], что может усилить противовоспалительный и анальгетический эффект и потенциально уменьшать вероятность гастроинтестинальной ульцерогенности.

Наконец, трудно переоценить протективное действие нимесулида на суставной хрящ. Известно, что неселективные в отношении ЦОГ НПВП усугубляют тяжесть ОА при длительном применении. В наибольшей степени отрицательно влияют на хрящ производные индолуксусной кислоты (индометацин), чуть меньше — производные пропионовой кислоты (ибупрофен, напроксен и др.), что подтверждается данными рентгенографии. При этом доказано, что селективные ингибиторы ЦОГ-2, в частности нимесулид, не оказывают отрицательного влияния на синтез протеогликанов хрящевой тканью, даже при применении высоких доз [40, 41]. Напротив, нимесулид обнаруживает способность снижать в синовиальной жидкости, полученной из воспаленного сустава, уровень коллагеназы, вызывающей деградацию коллагена и протеогликанов [42].

Клиническая эффективность и безопасность нимесулида при ОА

С клинической точки зрения, многоплановость механизмов действия нимесулида, связанных или не связанных с ЦОГ, выражается в эффективности и быстром модулировании сложного воспалительного процесса и сопряженной с ним боли.

Клиническая эффективность нимесулида показана в многочисленных исследованиях. Известно, что препарат превосходит или как минимум столь же эффективен, как и классические НПВП, в отношении купирования значительного числа болевых синдромов, включая ревматоидный артрит, скелетномышечные боли в спине, послеоперационную и зубную боль, дисменорею. Преимущества нимесулида показаны и при лечении ОА. Так, использование нимесулида позволило добиться значимого уменьшения боли и улучшения самочувствия у подавляющего большинства пациентов с ОА, включенных в двойное слепое сравнительное исследование эффективности и безопасности нимесулида и диклофенака при гонартрозе и коксартрозе [43]. Этот результат представляется более значимым еще и потому, что примерно половина больных до назначения нимесулида получали другие НПВП и не отмечали при этом существенного улучшения своего состояния.

Сопоставление эффектов нимесулида и целекоксиба в отношении боли и уровня противовоспалительных цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-8) и субстанции Р в синовиальной жидкости у больных с гонартрозом обнаружило, что нимесулид является более эффективным в отношении анальгезии: в 77,3% случаев эффект нимесулида и в 50,0% случаев целекоксиба были оценены как «хороший»/«очень хороший» (р

М. И. Шупина* , 1 , кандидат медицинских наук
Г. И. Нечаева*, доктор медицинских наук, профессор
Е. Н. Логинова*, кандидат медицинских наук
Т. В. Кропотина**, кандидат медицинских наук
Ю. В. Арбузова**

* ГБОУ ВПО ОмГМУ МЗ РФ, Омск
** БУЗОО ОКБ, Омск