Анализ крови псевдотуберкулез

Псевдотуберкулез

Псевдотуберкулез, или дальневосточная скарлатиноподобная лихорадка – это инфекционное заболевание, поражающее желудочно-кишечный тракт и кожу. Относится к зоонозным, то есть им могут болеть и животные, и человек.

С момента заражения до появления первых признаков заболевания проходит обычно около 10 дней. Проявляется оно высокой температурой, сопровождающейся ознобом, головной болью, болью в мышцах и суставах, болями в животе, тошнотой и рвотой. На коже появляется ярко-красная сыпь, на языке белый налет, исчезающий на 5-7-й день болезни. Стул жидкий или вязкий, со специфическим запахом, иногда с прожилками крови и примесью слизи. Иногда он бывает до 15 раз в сутки.

Характерный синдром псевдотуберкулеза – это появление «капюшона» — покраснение лица и шеи. Носогубный треугольник при этом бледный. Покраснение сохраняется примерно в течение недели, а потом исчезает. Кожа на месте покраснения шелушится. Такое же покраснение характерно для кистей рук и стоп, это явление называют «перчатками» и «носками».

Вызывает это заболевание иерсиния (Yersinia pseudotuberculosis). Эта грамотрицательная палочка похожая на возбудителей чумы и иерсиниоза. Она хорошо сохраняется и даже размножается при температуре +1-+4°С (именно такая температура в холодильнике). Во внешней среде может сохраняться до 3 месяцев. Однако эту бактерию легко убить дезинфицирующими средствами и высокой температурой. Yersinia pseudotuberculosis можно обнаружить в почве и в воде.

Переносчики заболевания – грызуны. Однако контакт ни с ними, ни со страдающим псевдотуберкулезом не опасны для здорового человека, если после общения тщательно помыть руки, так как инфекция передается, как острые кишечные инфекции, контактно-бытовым путем. Опасно есть сырые овощи, которые длительно хранились на овощебазах, так как на эти овощи могут попасть испражнения мышей и крыс, зараженных Yersinia pseudotuberculosis.

Псевдотуберкулез распространен повсеместно. Заболеть может человек любого возраста, но чаще всего болеют дети. Пик заболеваемости обычно приходится на весну.

Бактерия попадает в организм через слизистую оболочку кишечника, чаще — через нижний отдел тонкого кишечника. Оттуда они попадают в лимфоузлы, вызывая лимфаденит. Если на этом этапе инфекция не остановлена, бактерии выходят в кровь. С током крови они попадают в различные органы, где формируются вторичные очаги воспаления.

Существует несколько форм псевдотуберкулеза, в зависимости от того, где появился вторичный очаг воспаления:

  • абдоминальная форма, при которой преобладают поражения ЖКТ – тошнота, рвота, понос, боли в животе.
  • артралгическая форма, при которой боли в суставах настолько сильны, что пациент не может двигаться;
  • катаральная форма сопровождается насморком, кашлем, болью в горле, отеком слизистой оболочки ротоглотки;
  • желтушная форма, при которой пациента беспокоят боли в правом подреберье, желтоватая кожа и склеры, потемнение мочи;
  • экзантемная форма, для которой характерны экзантема (высыпания на коже в виде пятен, папул, везикул, пигментации), «капюшон», «носки» и «перчатки»;
  • смешанная форма, при которой ярко выражены симптомы двух форм псевдотуберкулеза;
  • генерализованная форма, при которой ярко выражены симптомы трех и более форм заболевания;
  • бывает и стертая форма, которая никак не проявляется и обнаруживается только при целенаправленном исследовании в очаге псевдотуберкулеза.

Псевдотуберкулез опасен своими осложнениями, среди которых — миокардит, пневмония, полиартрит, остеомиелит.

Диагностика

Диагноз устанавливает врач-инфекционист. Для постановки правильного диагноза необходимо сделать общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, анализ крови на наличие возбудителей, бактериологическое исследование кала на иерсинии, кампилобактерии, сальмонеллы, тифо-паратифозные микроорганизмы. Также необходимо сделать анализ на определение антител к иерсинии псевдотуберкулеза, другим иерсиниям, шигеллам, тризинеллам, сальмонеллам, токсокаре собак.

Лечат псевдотуберкулез антибиотиками, курс может длиться 10-14 дней в зависимости от формы заболевания и состояния пациента.

Также проводят общеукрепляющую терапию, назначают витамины.

Обязательно назначают глюкозно-электролитные и полиионные растворы. Делают это, чтобы предотвратить обезвоживание, вызванное упорной диареей.

Профилактика

Профилактика псевдотуберкулеза заключается в уничтожении грызунов на складах, санитарно-гигиенических мероприятиях на пищевых предприятиях, санитарном контроле состояния воды.

Дома тоже необходимо соблюдать гигиену – мыть руки после работы с землей, мыть овощи и фрукты, даже если они только что собраны на собственной даче.

Псевдотуберкулез: симптомы, лечение, профилактика. Справка

Прокуратура начала проверку по факту заболевания 40 воспитанников школы-интерната в поселке Новобурейский Амурской области, госпитализированных с признаками пищевого отравления. Заболевшим детям был поставлен предварительный диагноз — псевдотуберкулез.

Псевдотуберкулез ‑ острое инфекционное заболевание, характеризующееся лихорадкой, общей интоксикацией, поражением тонкого кишечника, печени, нередко скарлатиноподобной сыпью.

Возбудители псевдотуберкулеза относятся к семейству кишечных бактерий. По своим свойствам эта бактерия имеет сходство с возбудителями чумы и кишечного иерсиниоза. Бактерию обнаруживают в почве, воде, выделяют из организма многих видов животных. Однако основными источниками инфекции являются грызуны. Человек, как правило, источником инфекции не является. Бактерии псевдотуберкулеза хорошо сохраняются во внешней среде, в частности, на продуктах (до 3 мес.). Быстро погибают при нагревании.

Основной путь распространения псевдотуберкулеза ‑ пищевой. Наибольшую опасность представляют продукты зимнего хранения (картофель, капуста, морковь и др.), которые могли быть заражены грызунами, молочные продукты, употребляемые в пищу без предварительной термической обработки, а также вода при употреблении ее из открытых водоемов. Псевдотубрекулез встречается во всех возрастных группах, но чаще у детей первых лет жизни.

Симптомы. Заболевание начинается остро: появляются озноб, лихорадка, повышение температуры тела до 38‑38,5 С, симптомы общей интоксикации; в первые дни болезни могут быть симптомы катара верхних дыхательных путей. Больных беспокоит головная боль, слабость, боли в мышцах и суставах. Одновременно с интоксикационным синдромом возникают тошнота, у части больных ‑ рвота, боли в животе, которые носят схваткообразный или постоянный характер. Локализация болей ‑ в подложечной области, вокруг пупка, справа внизу живота, иногда в правом подреберье. Стул жидкий, вязкий, с резким запахом. У некоторых больных при вовлечении в процесс толстой кишки в стуле обнаруживается примесь слизи, реже крови. Частота стула от 2‑3 до 15 раз в сутки. Продолжительность заболевания от 2 до 15 дней.

К числу кардинальных признаков этого заболевания относится признак «капюшона» (покраснение лица и шеи), «перчаток» и «носков» (ограниченное покраснение кистей и стоп). Эти признаки появляются чаще всего на 2‑4‑й день болезни. Продолжительность сыпи ‑ 1‑7 дней. После ее исчезновения, со 2‑й недели болезни, у большинства больных появляется отрубевидное шелушение кожи туловища, лица и шеи и пластинчатое (листовидное) ‑ кожи ладоней и стоп.

Часто язык больного, обложенный в первые дни болезни белым налетом, к 5‑7‑му дню очищается и становится «малиновым», что усиливает сходство псевдотуберкулеза со скарлатиной (скарлатиноподобные формы).

Помимо клинических симптомов для подтверждения диагноза используются специфические методы диагностики ‑ бактериологический и серологический.

Основными материалами для бактериологического исследования служат испражнения, кровь, цереброспинальная жидкость, лимфатические узлы и червеобразный отросток. Для определения присутствия псевдотуберкулезных антигенов в фекалиях и другом материале используют иммуноферментный анализ (ИФА).

Лечение. Для лечения псевдотуберкулеза применяют антибиотики (левомицетин, тетрациклин или стрептомицин), сульфаниламиды и химиопрепараты. Левомицетин назначают по 0,5 г 4 раза в сутки в течение 10‑14 дней. При симптомах выраженной интоксикации назначается внутривенное вливание 5 % раствора глюкозы или гемодеза.

Продолжительность лечения зависит от формы заболевания. Режим в разгар заболевания постельный. Иногда по показаниям требуется оперативное лечение. Больных выписывают из стационара после полного клинического выздоровления и двукратного отрицательного бактериологического исследования испражнений.

Профилактика. Вакцины, то есть прививки, от псевдотуберкулеза нет. Основные меры профилактики — это контроль за состоянием овощехранилищ, борьба с грызунами, а также санитарно‑гигиенические мероприятия на пищевых предприятиях и пищеблоках ‑ соблюдение правил транспортировки, хранения, приготовления и реализации пищевых продуктов, запрещение употребления овощей (капуста, морковь) без термической обработки, постоянный санитарный надзор за водоснабжением.

Материал подготовлен на основе информации открытых источников

Диагностика иерсиниоза и псевдотуберкулеза

Комплексное исследование для выявления возбудителя иерсиниоза (Yersinia enterocolitica) и псевдотуберкулеза (Yersinia pseudotuberculosis), включающее серологические тесты и полимеразную цепную реакцию (ПЦР).

Синонимы русские

Анализы на иерсиниоз и псевдотуберкулез.

Синонимы английские

Laboratory Diagnostics of Yersiniosis, Enteropathogenic Yersiniae Lab Panel.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Венозную кровь, кал.

Как правильно подготовиться к исследованию?

  • Исследование рекомендуется проводить до начала приема антибиотиков и других антибактериальных химиотерапевтических препаратов.
  • Исключить прием слабительных препаратов, введение ректальных свечей, масел, ограничить (по согласованию с врачом) прием медикаментов, влияющих на перистальтику кишечника (белладонна, пилокарпин и др.), и препаратов, влияющих на окраску кала (железо, висмут, сернокислый барий), в течение 72 часов до сбора кала.
  • Не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

Иерсинии — это грамотрицательные, факультативно-анаэробные палочки, относящиеся к семейству Enterobacteriaceae. Известно 11 видов иерсиний, три из которых являются возбудителями заболеваний человека: Yersinia pestis – это возбудитель чумы, Yersinia enterocolitica (Y. enterocolitica) и Yersinia pseudotuberculosis (Y. pseudotuberculosis) – кишечные патогены. Хотя Y. enterocolitica и Y. pseudotuberculosis относятся к разным видам, они имеют много общего, особенно в плане клинической картины и диагностики.

Основной «резервуар» иерсиний — дикие и домашние животные (свиньи, грызуны, овцы, козы, коровы, собаки, кошки и птицы). Считается, что человек не участвует в естественном жизненном цикле этих патогенов ни в качестве промежуточного, ни окончательного хозяина и его заражение, таким образом, носит случайный характер. Как правило, заражение кишечными иерсиниями происходит фекально-оральным путем при употреблении контаминированных продуктов питания (молочные продукты, сырое или плохо приготовленное мясо, особенно свинина). Как Y. enterocolitica, так и Y. pseudotuberculosis сохраняют жизнеспособность в условиях пониженных температур. Случаи передачи инфекции от человека к человеку или при переливании инфицированной крови описаны, но очень редки.

Следует отметить, что не все кишечные иерсинии являются патогенами. Так, к развитию заболевания у человека приводят серотипы Y. enterocolitica O:3, O:8, O:9 и O:5,27 и Y. pseudotuberculosis O:1 и O:2. Только указанные серотипы являются истинно энетропатогенными иерсиниями.

Особенностью энтеропатогенных иерсиний является их тропность к лимфатичекой ткани. Проникая через слизистую оболочку кишечника, эти микроорганизмы попадают в мезентериальные лимфатические узлы. Развивающийся воспалительный ответ сопровождается болью в области живота и диареей, а также мезентериальным лимфаденитом. У иммунокомпетентных лиц заражение энтеропатогенными иерсиниями чаще ограничивается гастроэнтеритом и регионарным лимфаденитом. Если возбудителем заболевания является Y. enterocolitica, говорят об иерсиниозе, если Y. pseudotuberculosis – о псевдотуберкулезе. Иерсиниоз встречается чаще, чем псевдотуберкулез. Как при иерсиниозе, так и при псевдотуберкулезе могут наблюдаться иммунопатологические феномены в виде реактивного артрита и узловатой эритемы. У лиц с иммунодефицитом, а также маленьких детей могут наблюдаться тяжелые формы иерсиниоза и псевдотуберкулеза с диссеминацией бактерий и сепсисом.

Другие публикации:  Антибиотик при ангине детям 10 лет

Диагностика иерсиниоза и псевдотуберкулеза достаточно сложна. Хотя бактериологический посев кала (крови или других биологических материалов) считается «золотым стандартом» диагностики, он трудноосуществим. Это связано с тем, что энтеропатогенные иерсинии сложно отличить от других кишечных микроорганизмов, которые в норме преобладают в кишечной флоре. После выявлении роста иерсиний проводят дополнительные биохимические тесты, устанавливающие их энтеропатогенность. Кроме того, метод бактериологического посева характеризуется достаточно низкой чувствительностью (для получения результата необходимо 10 3 -10 6 КОЕ в грамме образца биоматериала). Учитывая эти особенности, диагностика иерсиниоза и псевдотуберкулеза носит комплексный характер и включает следующие дополнительные тесты:

  • Полимеразная цепная реакция (ПЦР) – один из методов молекулярной диагностики, в ходе которого определяется генетический материал (ДНК) микроорганизма в образце биоматериала (в кале). Основными преимуществами ПЦР являются быстрота получения результата, высокая чувствительность и специфичность. В данное комплексное исследование входит анализ ПЦР на Y. pseudotuberculosis.
  • Серологические тесты. Антитела к энтеропатогенным иерсиниям обычно могут быть определены в первые 2-4 недели болезни (IgM-антитела). Следует отметить, что из-за определенного антигенного сходства Yersinia с бактериями других родов (Salmonella, Morganella, Brucella) серологические тесты могут давать ложноположительные результаты. Еще одним недостатком серологических тестов является то, что антитела к иерсиниям (IgG-антитела) сохраняются в течение нескольких лет после инфицирования, что может препятствовать интерпретации результата. Следует помнить, что результат серологических тестов зависит от иммунного статуса организма.

Точность ПЦР и серологических тестов в меньшей степени, чем бактериологического метода, подвержена влиянию антибактериальных препаратов. Однако максимально точный результат теста будет получен при анализе биоматериала, полученного до начала лечения.

Гастроэнтерит, возникающий при инфицировании энтеропатогенными иерсиниями, сложно отличить от сальмонеллеза, кампилобактериоза и других кишечных инфекций. По этой причине часто требуются дополнительные лабораторные анализы.

Для чего используется исследование?

  • Для диагностики иерсиниоза и псевдотуберкулеза.

Когда назначается исследование?

  • При подозрении на иерсиниоз или псевдотуберкулез: лихорадка, тошнота, боли в животе (боль может локализоваться в правой паховой области), диарея, а также узловатая эритема или реактивный артрит;
  • в некоторых случаях при подозрении на острый аппендицит.

Что означают результаты?

Для каждого показателя, входящего в состав комплекса:

Yersinia pseudotuberculosis (псевдотуберкулез), антитела, качественный, кровь

Иерсинии – это грамотрицательные бациллы, относящиеся к семейству энтеробактерий. Y. pseudotuberculosis вызывает заболевание псевдотуберкулёзом, Y. enterocolitica – кишечный иерсиниоз. Иерсинии представляют опасность как для человека, так и для некоторых животных. В процессе распространения инфекции важную роль играют грызуны. Иерсинии устойчивы к воздействиям окружающей среды, размножаются и накапливаются в почве и воде, однако быстро гибнут при кипячении и под воздействием солнечных лучей.

Источником инфекции является больной человек или животное, а также зараженная почва. В основном человек инфицируется через мясо, молоко, рыбу, овощи, фрукты, некипяченую воду, и во время ухода за больными животными.

Инфекции, вызванные иерсиниями обладают сезонностью –в холодное время года случаи заболевания регистрируются чаще, это связано с массовой миграцией переносчиков инфекции — грызунов в помещения продуктовых хранилищ. В этот период нередки не только единичные случаи заболевания, но и эпидемические вспышки в коллективах.

Тяжесть течения иерсиниоза зависит от вирулентности возбудителя, количества попавших в организм бактерий, возраста больного, уровня его иммунитета, генетических особенностей организма и сопутствующих заболеваний. Чаще заболевают дети.

При заболевании псевдотуберкулёзом инкубационный период длится от 24 часов до 4 недель, в среднем неделя- 10 дней. Заболевание начинается с болей в животе, диспепсии, лихорадки, общей интоксикации. К 1-4-му дню заболевания у 90 % инфицированных иерсинией появляется кожная сыпь, похожая на сыпь при скарлатине, отёчность стоп и кистей. Заболевание может ограничиться симптоматикой острой кишечной инфекции с диарей и рвотой, а может приобрести распространенный характер с поражением лимфатических узлов брюшины кишечника, развитием мезаденита и терминального илеита или даже приять генерализованную форму вплоть до сепсиса. Иногда клинические признаки инфекции могут напоминать острый аппендицит. Нередко в патологический процесс вовлекается поджелудочная железа, печень, почки, нервная и сердечно-сосудистая системы. Может развиться респираторный синдром с заложенностью носа, кашлем, покраснением задней стенки глотки, болями в горле и отечностью нёба.

У HLA-B27-положительных лиц риск развития реактивного артрита и аутоиммунных поражений при иерсиниозной инфекции выше.

В редких случаях иерсиниоз может осложниться воспалением радужной оболочки и коньюктивы глаза, гломерулонефритом, гемолитико-уремическим синдромом, узловатой эритемой.

Выработка иммуноглобулинов класса IgА начинается в первые дни заболевания и после выздоровления пациента эти антитела циркулируют в его крови в течении нескольких месяцев, а при развитии переходи инфекции в хроническую форму – гораздо дольше.

Значительный рост уровня IgА характерен для пациентов, страдающих узловатой эритемой, реактивными артритами, и другими, связанными с геном HLA-B27 ревматическими заболеваниями.

Выработка иммуноглобулинов класса IgG начинается с первой недели заболевания, достигает максимума ко второй неделе и постепенно снижается после пятой. После выздоровления IgG продолжают циркулировать в его крови на протяжении 12 месяцев или дольше.

Рекомендовано определять уровень антител в парных сыворотках, взятых в начале заболевания и через 7-10 дней. Четырёхкратное возрастание уровня антител свидетельствует об остром псевдотуберкулёзе.

Выработка иммуноглобулинов класса IgМ начинается в первые дни заболевания, они продолжают циркулировать в крови пациента и после его выздоровления на протяжении 4-6 месяцев.

Уровень специфических антител рекомендуется определять в парных сыворотках, которые взяты в начале заболевания и через 7-10 дней. Рост количества IgM однозначно указывает на острый псевдотуберкулёз.

Иммуноферментный анализ (ИФА) — лабораторный иммунологический метод качественного или количественного определения различных соединений, макромолекул, вирусов и пр., в основе которого лежит специфическая реакция антиген-антитело. Образовавшийся комплекс выявляют с использованием фермента в качестве метки для регистрации сигнала. За счёт несомненных преимуществ — удобства в работе, быстроты, объективного автоматизированного учёта результатов, возможности исследования иммуноглобулинов различных классов (что играет роль в ранней диагностике заболеваний, их прогноза) в настоящее время ИФА является одним из основных методов лабораторной диагностики.

Референсные значения — норма
(Yersinia pseudotuberculosis (псевдотуберкулез), антитела, качественный, кровь)

Информация, касающаяся референсных значений показателей, а также сам состав входящих в анализ показателей может несколько отличаться в зависимости от лаборатории!

Yersinia pseudotuberculosis (псевдотуберкулез), антитела (РНГА/РПГА), кровь

Yersinia pseudotuberculosis (indirect hemagglutination)

Исследуемый материал: кровь из вены.

Псевдотуберкулез (иерсиниоз, дальневосточная скарлатиноподобная лихорадка) – острое инфекционное заболевание, которое вызывается бактерией Y. pseudotuberculosis, грамотрицательной палочкой, относящейся к семейству энтеробактерий.

Y. pseudotuberculosis выделены от 175 видов млекопитающих, 124 видов птиц, 7 видов рыб. Зараженные животные выделяют возбудителя с испражнениями и мочой, загрязняя воду, растения и другие объекты внешней среды. Заражение происходит в результате употребления в пищу сырых или недостаточно термически обработанных продуктов (мяса, мясных продуктов, молока, овощей, фруктов, зелени). Болеют люди любого возраста. Пик заболеваемости — зима, весна. Возможно заражение человека от человека.

Заболевание сопровождается общей интоксикацией, лихорадкой, скарлатиноподобной сыпью на коже, болью в горле, поражением желудочно-кишечного тракта по типу гастроэнтерита (боли в животе, рвота, понос), печени, суставов. Суставная форма псевдотуберкулеза может наблюдаться в 25% случаев.

Для выявления антител к возбудителю псевдотуберкулеза кровь берут в начале заболевания и через 7 дней. Нарастание титра антител свидетельствует о специфичности инфекционного процесса. Обычно, при неосложненной форме, антитела появляются в крови на первой неделе заболевания, достигают максимума на 2-ой неделе. Возврат к норме наблюдается через 3-6 месяцев. У некоторых переболевших антитела сохраняются несколько лет.

Для серологической диагностики псевдотуберкулеза используют полуколичественный метод РПГА (реакция пассивной (непрямой) гемагглютинации). Исследуемую сыворотку титруют (разводят) таким образом, чтобы каждое последующее разведение отличалось от предыдущего в 2 раза, например, 1:10 (разведение в 10 раз), 1:20, 1:40, 1:80 и т.д. К каждому разведённому образцу добавляют антиген Yersinia pseudotuberculosis, связанный с эритроцитами. При наличии в сыворотке веществ, указывающих на иерсиниоз (антитела к Yersinia pseudotuberculosis), происходит реакция, сопровождающаяся осаждением эритроцитов. Положительный результат оценивают в зависимости от разведения сыворотки, при котором произошло осаждение (агглютинация).

Референсные значения — норма
(Yersinia pseudotuberculosis (псевдотуберкулез), антитела (РНГА/РПГА), кровь)

Информация, касающаяся референсных значений показателей, а также сам состав входящих в анализ показателей может несколько отличаться в зависимости от лаборатории!

Диагностический титр 1:100 и выше. Положительными считают реакции при титре антител 1:400 и выше.

— Диагностика псевдотуберкулеза ( A04.8, A28.2).

— Дифференциальная диагностика при артритах ( M 00, N 25), синдроме Рейтера ( M 02).

Кишечный иерсиниоз и псевдотуберкулез

Кишечный иерсиниоз и псевдотуберкулез – две самостоятельные, имеющие много общих черт зоонозные инфекции с фекально-оральным механизмом передачи. Клинические проявления этих заболеваний полиморфны и включают симптомы поражения ЖКТ в некоторых случаях со склонностью к генерализации инфекции, развитием экзантемы, в отдельных случаях с последующими поражениями опорнодвигательного аппарата.

Возбудители данных заболеваний относятся к роду Yersinia, сем Enterobacteriaceae. Вид Y.enterocolitica в настоящее время насчитывает 6 биоваров и более 50 серогрупп, из которых 5 наиболее часто вызывают заболевания у человека. Вид Y.pseudotuberculosis включает 21 серотип, объединенный в 5 биоваров.

Эпидемиологической особенностью данных заболеваний является их частая связь с употреблением овощной продукции, хранящейся в овощехранилищах и контаминированной экскрементами грызунов. Описаны случаи крайне тяжелого течения сепсиса, связанные с использованием донорской крови, взятой у доноров с субклинической бактериемией, в которой происходило селективное накопление Y.enterocolitica при хранении образцов крови без замораживания при низких температурах. В редких случаях иерсиниоз может быть вызван другими, т. н. «enterocolitica like» видами иерсиний. Иерсинии часто выявляют у пациентов с симптоматикой острого аппендицита, госпитализированных в хирургические стационары.

Несмотря на существенное снижение заболеваемости псевдотуберкулезом и кишечным иерсиниозом в последние годы, сохраняются территории с эндемично высокими показателями заболеваемости. Кроме того, эти заболевания продолжают представлять значительную проблему для лиц в отдельных изолированных коллективах (воинские части и др.).

Показания к обследованию

  • Пациенты с ОКИ при наличии эпидемиологических показаний (проживание на эндемичной территории, принадлежность к группе риска);
  • пациенты с особенностями клинической симптоматики ОКИ (сочетание ОКИ с катаральной симптоматикой, экзантемой, периферической лимфаденопатией, суставным синдромом) при отрицательных результатах выявления более распространенных патогенов.

Материал для исследований

  • Образцы фекалий – культуральные исследования, выявление АГ, ДНК;
  • сыворотка крови – обнаружение АТ.

Этиологическая лабораторная диагностика включает выделение чистой культуры с дальнейшей идентификацией возбудителя; обнаружение НК и АГ патогенов, выявление специфических АТ.

Сравнительная характеристика методов лабораторной диагностики. Наиболее информативным методом лабораторной диагностики кишечного иерсиниоза и псевдотуберкулеза является культуральный в сочетании с адекватными методами видовой идентификации возбудителя. Обязательным этапом исследования при выявлении Y.enterocolitica является определение вирулентных свойств выделенного изолята. Антигенная характеристика изолята не может служить прямым доказательством наличия у него вирулентных свойств и его этиологической связи с картиной заболевания.

Другие публикации:  Первые признаки при дизентерии

Выявление ДНК патогенов с использованием ПЦР применяется для скрининговой диагностики иерсиниоза и псевдотуберкулеза в острой фазе заболевания. Тест наиболее адаптирован для скрининговых исследований, что связано с его оперативностью и возможностью детектировать нежизнеспособные на фоне антибиотикотерапии формы микроорганизмов. Обязательным требованием к диагностическим тестам данной группы является возможность определять не только видовую принадлежность изолята, но и гены ключевых факторов вирулентности (для Y.еnterocolitica), а также отсутствие перекрестных реакций с близким в филогенетическом плане видом (в случае Y.pseudotuberculosisY.рestis).

Для выявления АТ применяют наборы реагентов с использованием ИФА (в РФ мало распространены), а также РА и РНГА. Выявление специфических АТ малоинформативно в первую неделю заболевания, но позволяют уточнять его этиологию в более поздние сроки при отрицательных результатах прямых методов выявления возбудителей.

Показания к применению различных лабораторных исследований. Для применения прямых методов выявления Y.enterocolitica и Y.pseudotuberculosis следует использовать образцы фекалий, забранные у пациента в первые 3–5 дней заболевания до начала антибактериальной терапии. При проведении исследований в очагах групповой заболеваемости или решении других эпидемиологических задач целесообразно применение культурального исследования для изоляции штамма микроорганизма и возможностью его последующей характеристики по ферментативным и антигенным свойствам. Выявление ДНК возбудителей методом ПЦР оправдано при решении задач диагностики, обследовании пациентов на фоне антибиотикотерапии или в качестве скринингового этапа исследования.

Выявление АТ к указанным возбудителям целесообразно при неинформативности результатов прямых методов выявления патогенов. Рекомендовано выполнение исследования в образцах крови, взятых в динамике (конец первой недели и начало третьей недели заболевания). При интерпретации результатов таких исследований следует учитывать наличие у иерсиний АГ, вызывающих перекрестные реакции (возможность ложноположительных результатов).

Особенности интерпретации результатов лабораторных исследований. Факт обнаружения Y.enterocolitica или ее ДНК в фекалиях у пациентов с острыми диарейными заболеваниями недостаточен для установления иерсиниозной этиологии заболевания. Лабораторным подтверждением диагноза кишечного иерсиниоза служит выявление штаммов возбудителя, обладающих факторами вирулентности (или их генами). Выявление Y.pseudotuberculosis или ее ДНК методом ПЦР является достаточным для подтверждения диагноза псевдотуберкулеза.

При интерпретации результатов определения специфических АТ минимально учитываемым диагностическим титром при использовании методов РА и РНГА считают 1:160 и 1:200 соответственно. При исследовании в формате «парных сывороток » диагностически значимым считается 2–4-кратное и выше нарастание титра АТ. Следует учитывать возможность ложноположительных результатов в связи с наличием у иерсиний АГ, вызывающих перекрестные реакции

Псевдотуберкулез

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2017

Общая информация

Краткое описание

Псевдотуберкулез (Pseudotuberculosis) – зоонозная повсеместно распространенная инфекционная болезнь, вызываемая представителями рода Yersinia (Yersinia pseudotuberculosis), с множественными путями передачи, характеризующаяся выраженным клиническим полиморфизмом от легких до тяжелых генерализованных форм, менингита и менингоэнцефалита.

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки протокола: 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: врачи скорой неотложной помощи, фельдшеры, врачи общей практики, терапевты, педиатры, инфекционисты, гастроэнтерологи, нефрологи, офтальмологи, оториноларингологи, невропатологи, дерматовенерологи, аллергологи, ревматологи, анестезиологи-реаниматологи, акушер-гинекологи, организаторы здравоохранения.

Категория пациентов: взрослые, дети.

Шкала уровня доказательности:

Лечебно-оздоровительный и медицинский туризм на выставке KITF-2019 «Туризм и путешествия»

17-19 апреля, Алматы, Атакент

Получить бесплатный билет по промокоду KITF2019ME

Лечебно-оздоровительный и медицинский туризм на выставке KITF-2019 «Туризм и путешествия»

17-19 апреля, Алматы, Атакент

Получить бесплатный билет по промокоду!

Ваш промокод: KITF2019ME

Классификация

Классификация клинико-патогенетическая [4-13]:

Первично-очаговые формы (с региональными проявлениями):
· острая респираторная (син. фарингиальная, катаральная);
· ангинозная;
· кожная;
· кишечная;
· абдоминальная;
· смешанная.

Генерализованные формы:
· первично-генерализованная (син. лихорадочная);
· вторично-генерализованная.

Вторично-очаговые формы:
· ангинозная;
· пневмоническая;
· пиелонефритическая;
· абдоминальная;
· гепатитная;
· менингоэнцефалитическая;
· смешанная;
· вторично-септическая.
Первично-очаговые формы – протекают как регионарная инфекция (воспалительный процесс) в месте внедрения возбудителя (входных ворот) и сопровождающиеся региональными проявлениями (в виде регионального лимфаденита).
Первично-генерализованная форма – протекает в виде генерализованной инфекции (бактериемии) без эпизода первично-очаговых проявлений, когда возбудитель сразу попадает в кровь (при массивном инфицировании и/или иммунодефицитном состоянии).
Вторичная генерализация процесса возникает на фоне или сразу после первично-очаговых проявлений, вследствие прорыва защитных барьеров.
Вторично-очаговые формы развиваются вслед за и как следствие гематогенной диссеминации (генерализации) после проникновения возбудителя из крови в органы с формированием в них специфических очагов воспаления [15- 17].

Таблица 1. Клинико-патогенетическая классификация псевдотуберкулеза [11-13]:

Локализа-ция входных ворот инфекции

Вторично-генерализо-ванные

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [16-32]

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
· Инкубационный период при псевдотуберкулезе длится чаще 1-6 но может длится до 15 дней и дольше.

Для всех форм псевдотуберкулеза характерны повышение температуры тела и симптомы интоксикации разной степени выраженности:
· острое начало заболевания;
· головная боль;
· общая слабость;
· отсутствие аппетита;
· боли в костях, мышцах, суставах и т.п.

Клиническая характеристика очаговых форм псевдотуберкулеза:

боли в горле, першение,
сухой кашель,

может быть генерализованная пятнисто-папулезная сыпь и полиаденит

субфебрильная температура
-слабые боли в горле или их отсутствие

может быть полиаденит,
бронхит,
желтушность,
полиочаговость

Лихорадка,
Интоксикация,
Боли в суставах, костях

Могут быть боли в животе,
Тошнота и рвота,
— генерализованная пятнисто-папулезная сыпь и полиаденит,
желтушность,
полиочаговость

-высокая температура тела
— нарастающая головная боль
-рвота,

Может быть полиочаговость
пятнисто-папулезная сыпь,
полиаденит

Эпидемиологический анамнез [19-23]:
При псевдотуберкулезе имеет место многообразие механизмов передачи возбудителя инфекции (фекально-оральный, контактный, алиментарный, воздушно-капельный, трансплацентарный, половой) (таблица 2). Широкое распространение и высокая устойчивость иерсиний во внешней среде, многообразие путей и факторов передачи инфекции делает практически невозможным выделение достоверного эпид.фактора. Диагностика вероятного случая иерсиниозов, основанная на клинико-эпидемиологических данных также затруднена. Факторами риска являются проживание в частном доме, контакт с животными или продуктами животноводства, употребление в пищу сырых овощей, мяса, молока.

Таблица 2. Пути и факторы передачи псевдотуберкулеза [23- 28]:

Лабораторные исследования [29- 32]:

Клинико-лабораторные исследования
· Общий анализ крови: лейкопения, нормоцитоз, нейтропения, относительный лимфоцитоз, умеренное повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ);
· Общий анализ мочи: протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия (при тяжелом течении генерализованных форм в результате токсического поражения почек);
· Биохимический анализ крови: повышение уровней АЛТ, АСТ, общего билирубина за счет прямой фракции, снижение общего белка, альбумина (при гепатитной форме), повышение уровня креатинина и мочевины в крови, гипонатриемия, гипокалиемия (при развитии ОПП);
· Коагулограмма: снижение протромбинового индекса, удлинение протромбинового времени, удлинение АЧТВ, увеличение МНО (прия развитии ДВС-синдрома);
· Исследование СМЖ:
— цвет – ликвор прозрачный, или слегка опалесцирующий;
— давление повышено – жидкость вытекает струей или частыми каплями;
— лимфоцитарный или смешанный плеоцитоз;
— повышение белка до 1-4,5 г/л (наиболее высокое — при развитии менингоэнцефалита);
— снижение сахара;
— снижение хлоридов;
· Окраска ликвора по Граму: определение Грам-отрицательных палочек.

Лабораторно-этиологические исследования
· бактериологический метод:
− бак. посев кала, мочи, мазка из зева, крови при всех формах,
− бак. посев мокроты, ликвора, вагинального мазка, спермы, а также пунктата увеличенных лимфоузлов, удаленных при хирургическом лечении лимфоузлов, аппендикса, других тканей при соответствующих формах,
− с определением чувствительности к антибиотикам.
· Серологические методы:
— РПГА, диагностический титр 1:200 и более, или четырехкратное и более нарастание титра антител в парных сыворотках; при титре реакции менее 1:200, специфичность результата должна быть подтверждена другой серологической реакцией (РТГА и т.д.);
— ИФА: выявление IgM, или нарастание титра IgG в парных сыворотках;
· ПЦР крови, кала, мочи, мазка из зева, крови при всех формах;
· ПЦР мокроты, ликвора, вагинального мазка, спермы, а также пунктата увеличенных лимфоузлов, удаленных при хирургическом лечении лимфоузлов, аппендикса, других тканей при соответствующих формах.

Инструментальные исследования:
· рентгенография органов грудной клетки – при подозрении на пневмонию;
· ЭКГ – при патологии сердечно-сосудистой системы;
· УЗИ органов брюшной полости – при абдоминальной форме;
· УЗИ плода – при генитальной и генерализованных формах;
· эхокардиография: признаки миокардита;
· МРТ головного мозга при менингоэнцефалитической форме.

Показания для консультации специалистов:
· консультация гастроэнтеролога – при поражении ЖКТ;
· консультация хирурга – при абдоминальной форме;
· консультация оториноларинголога – при развитии ангины;
· консультация нефролога – при поражении почек;
· консультация невропатолога – при поражении ЦНС;
· консультация кардиолога – при поражении сердца;
· консультация терапевта – при развитии пневмонии и бронхитов;
· консультация ревматолога – при развитии суставного синдрома;
· консультация дерматолога – при поражении кожных покровов;
· консультация пульмонолога – при развитии пневмонии и бронхитов;
· консультация акушер-гинеколога – при псевдотуберкулезе у беременных;
· консультация реаниматолога – для определения показаний перевода в ОРИТ;
· медико-генетическая консультация (беременным по показаниям).

Диагностический алгоритм [33- 36]:


Дифференциальный диагноз

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Пройти лечение в Корее, Турции, Израиле, Германии и других странах

Выбрать иностранную клинику

Бесплатная консультация по лечению за рубежом! Оставьте заявку ниже

Получить консультацию по медтуризму

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [39]: в амбулаторных условиях проводят лечение пациентов с легким течением первично-очаговых форм.

Немедикаментозное лечение:
· Постельный режим – до нормализации температуры;
· Диета: общий стол (№ 15), обильное питьё. При наличии сопутствующей патологии (сахарный диабет, заболевание почек и др.) назначают соответствующую диету.

Медикаментозное лечение

Этиотропная терапия. Этиотропная терапия назначается после забора материала для лабораторно-этиологического исследования.
При лечении больных на амбулаторном уровне целесообразно назначать один из нижеперечисленных антибиотиков:
· ципрофлоксацин внутрь 500 мг 2 раза, 7-10 дней или другие фторхинолоны;
· цефуроксим аксетил внутрь 0,5-1 г/сут в 2 приема, 7-10 дней или другие цефалоспорины;
· амоксициллин/клавуланат внутрь по 0,375- 0,625 г через 2-3 раза в сутки 7-10 дней или ампициллин в\м 1,0 г. 4 раза в\м, 7-10 дней.

В условиях амбулаторной терапии целесообразно назначать препараты принимаемые перорально.

Патогенетическая терапия:
· обильное питье-до 2,5-3,0 в сутки;
При высокой лихорадке — нестероидные противовоспалительные препараты , один из нижеперечисленных в течение 1-3 дней:
· ацетаминофен 500 мг, внутрь;

Десенсибилизирующая терапия, один из нижеперечисленных в течение 3-5 дней:
· цетиризин внутрь по 0,005-0,01 г 1 раз в сутки;
· лоратадин по 0,01 г внутрь 1 раз в сутки.

Другие публикации:  Прививка против туляремии как делают

Симптоматическая терапия:
· при ангинозной форме – полоскание горла дезинфицирующими растворами;
· при генитальной форме – спринцевание;
· при кожной форме – обработка первичных и вторичных кожных аффектов бриллиантовым зеленым 1% спиртовым раствором.

Хирургическое вмешательство: нет.

Индикаторы эффективности лечения:
· стойкая нормализация температуры тела;
· регресс симптомов заболевания.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [14, 15, 17, 27, 36]: генерализованные и вторично-очаговые формы псевдотуберкулеза направляются на стационарное лечение в экстренном порядке и проходят исследование в стационарных условиях.

Немедикаментозное лечение:
· постельный режим в течение всего лихорадочного периода;
· диета: при поражении печени – стол № 5, при наличии сопутствующих заболеваний – соответствующая диета.

Медикаментозное лечение:

Этиотропная терапия (таблица 3):
Стартовая этиотропная терапия при тяжелом течении псевдотуберкулеза проводится комбинацией из двух синергидных антибактериальных препаратов разнонаправленного действия [21, 22, 23].

Таблица 3 Стартовая этиотропная терапия тяжелого течения псевдотуберкулеза

— Цефтриаксон1,0 — 2,0г х 1-2 раза/сутки, в/м, в/в,
или
— цефотаксим 1-2 г/сутки в 2 раза в/в, в/м

в сочетнаии с
-Ципрофлоксацин 200.0 2 раза в\в
или
ципрофлоксацином 500 мг х 2 раза/сутки внутрь

или в сочетнаии с
амикацином в/м, в/в, 10–15 мг/кг, в 2–3 приема
или
гентамицином
суточная доза — 3 мг/кг/сут. , на 2-3 введения в сутки.

Этиотропная терапия проводится в течение 7–10 дней.

цефтриаксон 2,0 — 4,0 г/сутки, в/м, в/в,
или
цефотаксим по 2,0 г х 2-3 раза в сутки в/в,в/м
или
цефепим по 2,0 г 2-3 раза в сутки в/в, в/м

в сочетании с
ципрофлоксацином 200 мг х 2 раза/сут. в/в,
или
с левофлоксацином 0,5 г в\в 1 раз в сутки

Резервные препараты при отсутствии эффекта: меропенем по 40 мг/кг каждые 8 часов

Этиотропная терапия проводится в течение 10 -14 дней.

цефтриаксон 4,0-6,0 гр. в сутки, вводят через каждые 12 часа, в/м, в/в,
или
цефотаксим по 2,0 гр. 2-3 раза в сутки в/в, в/м,
или
цефепим по 2,0 г 2-3 раза в суткив/в, в/м.

в сочетании с
ципрофлоксацином 0,2% — 200 мг/100 мл 2 раза в сутки в/в (разовая доза м.б. увеличена до 400 мг);
или
с левофлоксацином 0,5 г в\в 1 раз в сутки

Резервные препараты при отсутствии эффекта:
меропенем по 40 мг/кг каждые 8 часов.
Этиотропная терапия проводится в течение 10-14 дней.

Если антибактериальная терапия назначается без учета чувствительности, следует опираться на показатели чувствительности штаммов возбудителя псевдотуберкулеза, выделяемых в этом регионе, при этом они могут иметь региональные особенности

Патогенетическая терапия:
Дезинтоксикационная терапия:
· обильное питье до 2.5-3.0 л;
· при тяжелом течении: внутривенное введение — 5 % раствора декстрозы.
Соотношение и количество этих растворов определяется особенностями течения болезни и прежде всего выраженностью электролитных нарушений, состоянием функций почек.
Объем инфузионнойтерапии рассчитывается исходя из суточной потребности организма в воде – 30мл/кг массы тела. Средний объем вводимых растворов для человека массой 60-80 кг составляет 1200-1500 мл/сут + патологические потери + объем возобновившегося диуреза.

При менинго-энцефалитической форме:
Жесткий контроль за соотношением количества вводимой и выводимой жидкости.
· дегидратационная терапия:
— маннитол (15% раствор) 0,5-1,5 г/кг, с фуросемидом 20-80мг под контролем содержания Na+ крови. При содержании Na+крови на уровне верхней границы нормы и выше введение маннита противопоказано в связи с изменением осмомолярности крови и угрозой развития набухания клеток головного мозга. В этих случаях показано введение концентрированного раствора глюкозы 10%, 20% или 40% и 0,45% раствора NaCl.
· преднизолон 3 мг/кг на 4 введения в сутки не более 3-х суток.

Лечение ИТШ:
· восстановление проходимости дыхательных путей, при необходимости – интубация трахеи и перевод на ИВЛ;
· постоянная оксигенация путем подачи увлажненного кислорода через маску или назальный катетер;
· обеспечение венозного доступа (катетеризация центральных/периферических вен);
· введение катетера в мочевой пузырь на срок до выведения больного из шока для определения почасового диуреза с целью коррекции проводимой терапии;
· мониторинг состояния больного – гемодинамика, дыхание, уровень сознания, характер и нарастание сыпи.

Последовательность введения препаратов при ИТШ:
1. Восполнение объема эффективно циркулирующей жидкости в сосудах:
· объем вводимых растворов 30 мл\кг масса тела больного;
· интенсивная инфузионная терапия:
— сбалансированные кристаллоидные и коллоидные растворы в соотношении 2/3:1.
— в случае отсутствия мочи вводятся только солевые кристаллоидные растворы, после появления мочи подключаются коллоиды.

2. Глюкокортикоиды:
Гормоны при ИТШ начиная со 2 степени:
— при ИТШ 2 степени – преднизолон 10-15 мг/кг/сутки;
— при ИТШ 3 степени – преднизолон 20 мг/кг/сутки.

Гепаринотерапия (через каждые 6 часов) только при ДВС 1-2 степени:
— ИТШ 1 степени – 50-100 ЕД/кг/сутки;
— ИТШ 2 степени – 25-50 ЕД/кг/сутки;
— ИТШ 3 степени –10-15 ЕД/кг/сутки.

При отсутствии эффекта от гормональной терапии начать введение допамина с 5-10 мкг/кг/мин под контролем АД;
· коррекция метаболического ацидоза;
· при отсутствии реакции гемодинамики на допамин (в дозе 20 мкг/кг/мин) начать введение эпинефрин/норэпинефрина в дозе 0,05- 2 мкг/кг/мин;
· повторное введение гормонов в прежней дозе — через 30 минут – при компенсированном ИТШ; через 10 минут – при декомпенсированном ИТШ;
· при стабилизации АД – фуросемид 1%- 40-60 мг;
· при отеке мозга:
— маннитол 15% — 400 мл, в/в капельно;
— дексаметазон по схеме: начальная доза 0,2 мг/кг, через 2 часа – 0,1 мг/кг, затем каждые 6 часов в течение;
· Системные гемостатики: этамзилат 12,5% р-р по 2 мл (250 мг) 3-4 раза/сут. в/в, в/м;
· Профилактика стероидных и стресс-поражений ЖКТ;
— фамотидин 20 мг в/в х 2 раза в сутки;
— пантопразол или омепразол 40 мг в/в х 1 раз в сутки.

При ДВС-синдроме [16, 17]:
· При наличии дефицита антитромбина III – инфузия СЗП в дозе 3-3,5 мл/кг/сутки.
— ингибиторы протеаз и нефракционированный гепарин.
· Лечение ОПП (Согласно клинического протокола диагностики и лечения ОПП (острое почечное повреждение)).

Десенсибилизирующая терапия (3-5 дней — один из ниже перечисленных):
· хлоропирамин внутримышечно 1,0 мл;
· цетиризин внутрь по 0,005-0,01г 1 раз в сутки, 5-7 дней;
· лоратадин по 0,01г внутрь 1 раз в сутки.

При гепатитной форме:
— Урсодезоксихолевая кислота, капсулы 250 мг однократно (при холестазе).

Симптоматическая терапия:
· При лихорадке выше 38,5С, противовосполительное и обезбаливающее, один из нижеперечисленных препаратов (1-3 дня):
— парацетамол, внутрь по 0,2 и 0,5 г, суппозитории ректальные 0,25; 0,3 и 0,5 г;
— диклофенак натрия, внутрь 50 мг 3 раза в день, внутримышечно 75 мг/3 мл или 75 мг/2 мл 1-2 раза в день;
— кетопрофен – внутримышечно 50 мг/мл 2 раза в день, или 100 мг/мл, 100 мг/2 мл 1 раз в день; внутрь капсула 50 мг 2 раза в день или внутрь таблетки 100 мг, 150 мг;
· местное лечение:
— при ангинозной форме — полоскание горла дезинфицирующими растворами;
— при кожной форме — обработка первичных и вторичных кожных аффектов бриллиантовым зеленым 1% спиртовым раствором;
— при коньюнктивальной форме — ципрофлоксацин 3мг\мл, 5 мл, глазные капли.

Перечень основных лекарственных средств:
· цефтриаксон, порошок для приготовления раствора для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения во флаконе 1 г;
· цефотаксим, порошок для приготовления раствора для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения во флаконе 1 г;
· цефуроксим, порошок для приготовления раствора для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения во флаконе 750 мг, 1,5 г;
· цефепим, порошок для приготовления раствора для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения во флаконе 500 мг, 1,0 г, 2,0 г;
· ципрофлоксацин, раствор для инфузий 0,2%, 200 мг/100 мл; 1% раствор в ампулах по 10 мл (концентрат, подлежащий разведению); таблетки, покрытые оболочкой 250 мг, 500 мг, 750 мг;
· амоксициклин, капсулы 500 мг;
· ампициллин, порошок для приготовления раствора для инъекций для внутримышечного во флаконе 1 г;
· меропенем, порошок для приготовления раствора для инфузий по 1000 мг во флаконах по 100 мл;
· бриллиантовый зеленый 1% спиртовый раствор, 20 мл, для наружного применения.

Перечень дополнительных лекарственных средств:
· преднизолон, раствор для инъекций в ампулах 30 мг/мл 1мл;
· допамин, концентрат для приготовления инъекционного раствора в ампулах по 25 мг (5 мл), 50 мг (5 мл), 100 мг (5 мл), 200 мг (5 мл);
· маннитол, раствор для инъекций 15% 200мл и 400 мл;
· фуросемид, раствор для инъекций в ампулах 1% 2мл (УД – В);
· ацетаминофен, таблетки по 0,2 и 0,5 г, суппозитории ректальные 0,25; 0,3 и 0,5 г;
· диклофенак натрия, таблетки, драже 25 мг, 50 мг, 75 мг, 100 мг, 150 мг; мазь, гель; раствор для инъекций 75 мг/3 мл, 75 мг/2 мл;
· кетопрофен, раствор для инъекций 100 мг/мл, 100 мг/2 мл; раствор для внутримышечных инъекций 50 мг/мл; капсула 50 мг, 150 мг; таблетки, таблетки покрытые оболочкой 100 мг, 150 мг;
· гепарин, 1 мл/5000 ЕД, ампулы 1,0 мл, 5,0 мл, флаконы по 5,0 мл;
· пантопразол — порошок для приготовления раствора во флаконах 40 мг;
· омепразол порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций, 40 мг;
· урсодезоксихолевая кислота, капсулы 250 мг.

Таблица сравнения препаратов: