Синдром дефицита внимания и гиперактивности диагностика

Проблема создания комплекса методик для диагностики детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности

“Трудных”, неуправляемых детей год от года становится все больше. Одним из самых распространенных поведенческих расстройств за последнее время стал синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ). За рубежом это поведенческое расстройство регистрируется у многих детей школьного возраста – до 20%. В России этот показатель составляет, к примеру, 25% в Москве и Московской области, 21% во Владимире и Владимирской области. Причем мальчики подвержены этому заболеванию, по меньшей мере, в 4 раза чаще, чем девочки. Дети с этим синдромом характеризуются повышенной подвижностью, нарушением внимания и импульсивностью.

“Гипер” (от греч. hyper – над, сверх) – составная часть сложных слов, указывающих на нахождение наверху, а также на превышение нормы. Активность – 1) деятельность как таковая; 2) инициативность, живость, энергичность, творческая неуемность личности. Термин “гиперактивный” применяется к ребенку, когда уровень его активности дома и в школе значительно превышает среднюю норму.

Гиперактивность часто сопровождается проблемами внимания: нестабильность его концентрации, частая отвлекаемость. Проблемы внимания и памяти приводят к затруднениям в учебе, что в свою очередь сказывается и на поведении ребенка в школе. С возрастом гиперактивность уменьшается. Однако остальные симптомы усугубляются и способствуют возникновению психопатий. От 20% до 25% детей с СДВГ испытывают затруднения в течение всей жизни. Клиницисты диагностируют у них нарушения многих сфер жизнедеятельности, что приводит к отклонениям в поведении и ухудшению успеваемости. Благоприятный прогноз при СДВГ возможен при осуществлении комплексной программы коррекции, включающей медикаментозные и психолого–педагогические методы, при условии непрерывного проведения этой коррекции – в школе и дома, в будни и выходные дни.

Осложнения психического и личностного развития ребенка обусловлены, как правило, двумя факторами:

– ошибками воспитания или определенной незрелостью;
– минимальными поражениями нервной системы.

Зачастую оба эти фактора действуют одновременно, т.к. взрослые нередко недооценивают или игнорируют те особенности нервной системы ребенка, которые лежат в основе трудностей поведения, и пытаются “исправить” ребенка различными неадекватными воспитательными воздействиями. Очень важно, поэтому уметь выявить истинные причины поведения ребенка, тревожащего родителей и воспитателей, и наметить пути работы с ним. Для этого необходимо ясно представлять себе симптоматику данного нарушения психического развития детей, знание которой позволит правильно построить работу с ребенком и определить, не переходят ли те или иные осложнения в болезненные формы.

Чтобы установить, действительно ли мы имеем с гиперактивностью или это тревожный ребенок, или возможны другие причины нарушения поведения, необходимо применять четкую систему диагностики. В процессе работы нами была выявлен следующий алгоритм комплексной диагностики гиперактивности:

    1. Наблюдение за ребенком.
    2. Данные анамнеза.
    3. Анкетирование родителей.
    4. Анкетирование педагогов.
    5. Анализ успеваемости.
    6. Беседа с психоневрологом (с психиатром), наблюдающим данного ребенка.
    7. Опросник для учителя (в 1 классе) по психологической адаптации ребенка в школе.
    8. Беседа с логопедом, работающим с данным ребенком.
    9. Диагностика познавательных процессов (памяти, мышления, восприятия, работоспособности).
    10. Диагностика подвижности нервной системы.
    11. Углубленная диагностика внимания.

Для наблюдения используется таблица с анализом диагностических критериев (см. ниже).

Для анкетирования родителей и педагогов используются анкеты, предложенные И.П. Брязгуновым и Е. В. Касатиковой в книге “Непоседливый ребенок”.

Опросник для учителя 1 класса “Психологический анализ особенностей адаптации первоклассников к школе” был опубликован в журнале “Начальная школа” 1997г. №6 (по данным которого можно определить коэффициент дезадаптации данного ребенка, а также причины, мешающие ребенку благополучно обучаться).

Для диагностики познавательных процессов используются стандартные широкораспространенные методики, хорошо известные каждому практикующему психологу.

Для диагностики подвижности нервной системы используется “Теппинг – тест”.

При углубленном исследовании внимания возможно использование следующих тестов:

    1. “Корректурная проба” (концентрация, работоспособность, объем внимания).
    2. “Тест переплетенных линий” (устойчивость внимания)
    3. “Запомни и расставь точки” (объем внимания)
    4. “Определение эффективности внимания” (А.А.Осипова “Диагностика и коррекция внимания”).
    5. “Оценка уровня развития произвольного внимания” (см. там же)
    6. “Графический диктант” (выяснение наиболее типичных причин, приводящих к трудностям в начальном обучении, проверка умения слушать и выполнять указания взрослого, способности работать в коллективе).
    7. “Треугольники” (определение переключаемости произвольного внимания. См. А.А. Осипова “Диагностика и коррекция внимания”).
    8. Тест “Тулуз – Пьерона”.

Т.к. в нашем учреждении есть возможность побеседовать и с логопедом, и с врачом, это является хорошим дополнительным диагностическим материалом.

Предложенная схема диагностики является достаточно обширной, но она необходима, т.к. клинические проявления синдрома очень разнообразны. Это необходимо для того, чтобы как можно тщательнее изучить проблему ребенка и полученные знания эффективно использовать в коррекции.

Я не буду углубляться в описание причин возникновения гиперактивности, механизмов развития заболевания и т.д., т.к. в настоящее время опубликовано достаточно большое количество литературы, в которой раскрываются данные проблемы. Я остановлюсь на диагностических критериях СДВГ, а также на рекомендациях родителям и педагогам при работе с детьми с СДВГ.

В связи с тем, что клинические проявления синдрома очень разнообразны, при его диагностике используются стандартные диагностические критерии, разработанные Американской психиатрической ассоциацией и опубликованные в четвертом издании “Диагностического и статистического руководства по психическим заболеваниям (DSM – IV) в 1994г. Согласно этому руководству диагностика синдрома проводится по двум измерениям: нарушения внимания и гиперактивность / импульсивность.

Диагностические критерии СДВГ по DSM – IV

I. Нарушения внимания.

1. Ребенок не может сосредоточиться, делает много ошибок из – за невнимательности.
2. Ему трудно поддерживать внимание при выполнении заданий или во время игр.
3. Легко отвлекается на посторонние стимулы.
4. Не может до конца закончить поставленную задачу.
5. Слушает, но, кажется, не слышит.
6. Избегает выполнения задач, требующих постоянного внимания.
7. Плохо организован.
8. Часто теряет личные вещи, необходимые в школе и дома (карандаши, книги, рабочие инструменты, игрушки).
9. Забывчив.

1. Ребенок суетлив.
2. Не способен усидеть на одном месте.
3. Много, но нецеленаправленно двигается (бегает, крутится, ерзает на своем месте).
4. Не может тихо, спокойно играть или заниматься чем – либо на досуге.
5. Всегда нацелен на движение, ведет себя как “perpetuum mobile”.
6. Болтлив.

7. Часто начинает отвечать, не подумав и даже не дослушав вопрос.
8. С трудом дожидается своей очереди в различных ситуациях.
9. В разговоре часто прерывает, мешает (пристает) окружающим.

Для постановки диагноза необходимо присутствие 6 из 9 критериев в каждом измерении. При наличии повышенной невнимательности (присутствия 6 и более признаков из I измерения) и при частичном соответствии критериям гиперактивности и импульсивности используется диагностическая формулировка “синдром дефицита внимания с преобладанием нарушений внимания”. При наличии повышенной реактивности и импульсивности (т.е. 6 и более признаков из II измерения) и при частичном соответствии критериям нарушений внимания используется диагностическая формулировка “синдром дефицита внимания с преобладанием гиперактивности и импульсивности”. В случае полного соответствия клинической картины одновременно всем перечисленным в таблице критериям ставится диагноз “сочетанная форма СДВГ”.

При диагностике необходимо также обратить внимание на то, что симптомы расстройства должны: 1) появиться до 8 лет; 2) наблюдаться не менее 6 месяцев в двух сферах деятельности ребенка (в школе и дома); 3) не должны проявляться на фоне общего расстройства развития, шизофрении и др. каких – либо нервно – психических расстройствах; 4) должны вызывать значительный психологический дискомфорт и дезадаптацию.

На основе вышеперечисленных критериев были составлены анкеты для родителей и педагогов, о которых говорилось ранее.

Для окончательной постановки диагноза обязательно проводится комплексное медико–психологическое обследование.

Дети с синдромом гиперактивности имеют достаточно развитые компенсаторные механизмы, для включения которых должны соблюдаться определенные условия: 1) обеспечение родителями и учителями эмоционально – нейтрального развития и обучения; 2) соблюдение режима, достаточное время для сна; 3) обучение по личностно – ориентированной программе без интеллектуальных перегрузок; 4) соответствующая медикаментозная поддержка; 5) разработка индивидуальной помощи ребенку со стороны невролога, психолога, педагога, родителей.

Р.Кэмпбелл считает, что основными ошибками взрослых при воспитании гиперактивного ребенка являются: 1) недостаток эмоционального внимания, подменяемого медицинским уходом; 2) недостаток твердости и контроля в воспитании; 3) неумение воспитывать в детях навыки управления гневом. Как правило, гиперактивный ребенок проявляет признаки гиперактивности в гораздо меньшей степени, если он взаимодействует один на один со взрослым, особенно в том случае, когда между ними налажен эмоциональный контакт.

Практические рекомендации родителям гиперактивного ребенка.

В домашней программе коррекции детей с СДВГ должен преобладать поведенческий аспект:

1. Изменение поведения взрослого и его отношения к ребенку. А) Проявляйте достаточно твердости и последовательности в воспитании. Б) Следите за своей речью, говорите всегда медленно, спокойным голосом. В) Старайтесь, по возможности держать свои эмоции в охлажденном состоянии, укрепляя нервы для того, чтобы выдержать ожидаемые эксцессы. Г) В своих отношениях с ребенком старайтесь придерживаться “позитивной модели”. Хвалите его в каждом случае, когда он этого заслужил, подчеркивайте даже незначительные успехи. Помните, что гиперактивные дети игнорируют выговоры и замечания, но чувствительны к малейшей похвале. Д) Не давайте ребенку категорических указаний. Избегайте непрерывного отрицательного реагирования. Чаще говорите “да”, избегайте слов “нет”, “нельзя”, “прекрати”. Е) Стройте взаимоотношения с ребенком на взаимопонимании и доверии. Ж) Избегайте завышенных или, наоборот, заниженных требований к ребенку. Старайтесь ставить перед ним задачи, соответствующие его способностям. З) Реагируйте на действия ребенка неожиданным способом (пошутите, повторите действия ребенка, сфотографируйте его, оставьте в комнате одного и т.д.). И) Не настаивайте на том, чтобы ребенок обязательно принес извинение за проступок. К) Помните! Ваше спокойствие – лучший пример для ребенка.

2. Изменение психологического микроклимата в семье. А) Уделяйте ребенку достаточно внимания. Б) Проводите досуг всей семьей. В) Не допускайте ссор в присутствии ребенка.

3. Организация режима дня и места для занятий. А) Установите очень четкое расписание повседневных дел. Составьте распорядок дня, в котором определите время утреннего подъема, часы для еды, игры и т.д. Следуя этому расписанию, проявляйте гибкость и упорство, т.к. ребенок все равно будет его нарушать. Б) Постарайтесь выделить для ребенка комнату или ее часть, которая будет собственной, особой территорией. Избегайте при этом ярких цветов и сложных композиций в оформлении этой комнаты. Поставьте рабочий стол так, чтобы ребенок видел перед собой гладкую пустую стену, на которой ничто его не отвлекает. Очень хорошо организовать в его комнате спортивный уголок. В) Учите ребенка выполнять новые или сложные задания, используя для этого сочетание практических действий с коротким, ясным объяснением в спокойном тоне. Повторяйте эти уроки. Проявляйте терпение, т.к. для закрепления различных навыков и умений ребенку с повышенной активностью требуется больше времени, чем для здоровых детей. Г) Предлагайте ребенку не больше одного дела одновременно. Д) Избегайте по возможности больших скоплений людей. Пребывание в магазинах, на рынках и т.п. оказывают на ребенка чрезмерно возбуждающее действие. Е) Оберегайте ребенка от переутомления, т.к. оно приводит к снижению самоконтроля и нарастанию двигательной активности. Не позволяйте ему подолгу сидеть у телевизора или у компьютера. Ж) Старайтесь, чтобы ребенок высыпался. Недостаток сна ведет к еще большему ухудшению внимания и самоконтроля.

4. Специальная поведенческая программа. А) Придумайте гибкую систему вознаграждений за хорошо выполненное задание и наказаний за плохое поведение. Можно использовать балльную или знаковую систему вознаграждения. Заведите дневник самоконтроля и отмечайте в нем вместе с ребенком его успехи дома и в школе. Б) Не прибегайте к физическому наказанию. Ваши отношения с ребенком должны основываться на доверии, а не на страхе. В) Определите для ребенка круг обязанностей, которые имеют существенное значение для его развития. Задания должны быть в пределах его возможностей, а исполнение обязанностей следует держать под постоянным наблюдением и контролем. Г) Воспитывайте в ребенке навыки самоуправления гневом и агрессией. Развивайте у него осознанное торможение, учите контролировать себя. Перед тем, как что – то сделать, пусть посчитает от 1 до 10. Д) Старайтесь расшифровать сигналы, предупреждающие возможности взрыва в поведении ребенка. Спокойно вмешивайтесь в ситуацию, чтобы избежать неприятностей. Постарайтесь отвлечь его и спокойно обсудить возникшую конфликтную ситуацию. Е) Ограничивайте число товарищей по играм одним, самое большое двумя детьми одновременно. Лучше всего приглашать детей к себе в дом, т.к. здесь вы можете обеспечить контроль за ситуацией. Ж) Не нужно принуждать таких детей читать, писать, заниматься раскрасками. Имеется в виду – прямо заставлять. А вот создавать косвенные условия для такой деятельности важно. З) Если ребенку трудно учиться, не требуйте от него высоких оценок по всем предметам. Достаточно иметь хорошие отметки по 2 – 3 основным. И) Давайте ребенку больше возможности расходовать избыточную энергию. Полезна ежедневная физическая активность на свежем воздухе – длительные прогулки, бег и т.д. Но не переутомляйте его. К) Воспитывайте у ребенка интерес к какому – нибудь занятию. Ему важно ощущать себя умным и компетентным в какой – либо области. Л) Помните, вербальные средства убеждения, призывы, беседы редко оказываются результативными. Для гиперактивных детей наиболее действенными будут средства убеждения “через тело”: лишение удовольствия, лакомства, привилегий; запрет на приятную деятельность (телефонные разговоры…); прием “выключенного времени” (досрочное отправление в постель…); внеочередное дежурство по кухне и т.д. М) Помните, что вслед за понесенным наказанием необходимо эмоциональное подкрепление, знаки “принятия”. Н) Помните, что невозможно добиться исчезновения гиперактивности, импульсивности и невнимательности за несколько месяцев и даже за несколько лет. Признаки гиперактивности исчезают по мере взросления, а импульсивности и дефицит внимания могут сохраняться и во взрослой жизни.

Другие публикации:  Как заболеть ветрянкой в домашних условиях в 10 лет

Практические рекомендации учителям гиперактивного ребенка.

Школьная программа коррекции гиперактивных детей должна опираться на когнитивную коррекцию, чтобы помочь детям справиться с трудностями в обучении.

1. Изменение окружения. А) Изучите нейропсихологические особенности детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности. Б) Работу с гиперактивными детьми стройте индивидуально. Гиперактивный ребенок всегда должен находиться перед глазами учителя, в центре класса, прямо у доски. Оптимальное место в классе для гиперактивного ребенка – первая парта напротив стола учителя или в среднем ряду. В) Измените режим урока с включением физкультминуток и релаксации. Г) Направляйте энергию гиперактивных детей в полезное русло: вымыть доску, раздаст тетради и т.д. Д) Желательно работать с ребенком в начале дня, а не вечером. Е) Необходимо делить работу на более короткие, но более частые периоды. Ж) Используйте тактильный контакт (элементы массажа, прикосновения, поглаживания). З) В классе желательно иметь минимальное количество отвлекающих предметов (картин, стендов). И) Оставайтесь спокойным. Нет хладнокровия – нет преимущества!

2. Создание положительной мотивации на успех. А) Введите знаковую систему оценивания. Хорошее поведение и успехи в учебе вознаграждайте. Не жалейте устно похвалить ребенка, если он успешно справился даже с небольшим заданием. Б) Расписание уроков должно быть постоянным, т.к. дети с синдромом часто забывают его. В) Избегайте завышенных или заниженных требований к ученику с СДВГ. Г) Вводите проблемное обучение, повышайте мотивацию учеников, используйте в процессе обучения элементы игры, соревнования. Больше давайте развивающих, творческих заданий и, наоборот, избегайте монотонной деятельности. Рекомендуется частая смена заданий с небольшим числом вопросов. Д) На определенный отрезок времени давайте лишь одно задание. Если ученику предстоит выполнить большое задание, то оно предлагается ему в виде последовательных частей, и учитель периодически контролирует ход работы над каждой из частей, внося необходимые коррективы. Е) Создавайте ситуации успеха, в которых ребенок имел бы возможность проявить свои сильные стороны. Научите его лучше их использовать, чтобы компенсировать нарушенные функции за счет здоровых. Пусть он станет классным экспертом по некоторым областям знаний. Ж) Стройте процесс обучения на положительных эмоциях. З) Помните, что с ребенком необходимо договариваться, а не стараться сломить его!

3. Коррекция негативных форм поведения. А) Обучайте необходимым социальным нормам и навыкам общения. Б) Регулируйте его взаимоотношения с одноклассниками. В) Способствуйте элиминации агрессии.

4. Регулирование ожиданий. А) Объясняйте родителям и окружающим, что положительные изменения наступят, не так быстро, как хотелось бы. Б) Объясняйте родителям и окружающим, что улучшение состояния ребенка зависит не только от специального лечения и коррекции, но и от спокойного и последовательного отношения.

Необходимо помнить, что гиперактивность – это не поведенческая проблема, не результат плохого воспитания, а медицинский и нейропсихологический диагноз, который может быть поставлен только по результатам специальной диагностики. Проблему гиперактивности невозможно решить волевыми усилиями, авторитарными указаниями и убеждениями. Гиперактивный ребенок имеет нейрофизиологические проблемы, справиться с которыми самостоятельно не может. Дисциплинарные меры воздействия в виде постоянных наказаний, замечаний, окриков, нотаций не приведут к улучшению поведения ребенка, а, скорее, ухудшат его. Эффективные результаты коррекции синдрома дефицита внимания и гиперактивности достигаются при оптимальном сочетании медикаментозных и медикаментозных методов, к которым относятся психологические и нейропсихологические коррекционные программы.

Материалом для составления данных рекомендаций послужили работы А.Л.Сиротюк, И.П.Брязгунова и Е.В.Касатиковой, Е.К.Лютовой и Г.Б.Мониной, американского доктора Д.Реншоу “Гиперактивный ребенок”, Д.Добсона “Непослушный ребенок”, Л.Б.Фесюковой и др. авторов, а также собственные исследования и опыт работы с детьми с СДВГ.

Для психокоррекционной работы с детьми с СДВГ можно использовать следующую литературу:

  1. Сиротюк А.Л. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью. – М.: ТЦ Сфера, 2002.
  2. Осипова А.А., Малашинская Л.И. Диагностика и коррекция внимания: Программа для детей 5 – 9 лет. – М.: ТЦ Сфера, 2001.
  3. Брязгунов И.П., Касатикова Е.В. Непоседливый ребенок, или все о гиперактивных детях. – М.: Изд – во Института психотерапии, 2001.
  4. Психокоррекционная и развивающая работа с детьми. / Под ред. И.В. Дубровиной. – М., 1998.
  5. Шевченко Ю.С. Коррекция поведения детей с гиперактивностью и психопатоподобным синдромом. – М., 1997.
  6. Битянова М.Р., Азарова Т.В., Афанасьева Е.И., Васильева Н.Л. Работа психолога в начальной школе. – М., Генезис, 2001.
  7. Самоукина Н.В. Игры в школе и дома: психотехнические упражнения, коррекционные программы. – Ярославль: Академия развития, 2002.
  8. Арцишевская И.Л. Работа психолога с гиперактивными детьми в детском саду. – М.: Книголюб, 2003.

Запись на диагностику СДВГ

Синдром дефицита внимания и гиперактивности — часто встречающаяся причина трудностей в учебе дошкольников и школьников. Это группа расстройств, характеризующихся ранним началом, сочетанием чрезвычайно активного, слабо модулируемого поведения с выраженной невнимательностью и отсуствием упорства при выполнении задач, а также тем, что эти поведенческие характеристики проявляются во всех ситуациях и обнаруживают постоянство во времени (МКБ-10, F90)

Проявления СДВГ не следствие неправильного воспитания, а результат функциональной незрелости или нарушений работы определенных участков мозга.

Если вас настораживает нездоровая активность малыша, приведите его на комплексную диагностику к опытным и квалифицированным детским неврологам нашего центра.

Клиническими признаками СДВГ являются следующие симптомы:

* Специфические проблемы в учебе.

  • Дефицит внимания — ребенок легко отвлекается, быстро переходит от одного вида деятельности к другому, не может следовать инструкциям;
  • Дефицит восприятия, осмысления
  • Дефицит восприятия (слухового, зрительного, и/или проприоцепции)
  • Дефицит абстрактного мышления
  • Дефицит памяти
  • гиперактивность — малыш говорит без перерыва, постоянно двигается, суетится, не может играть в спокойные игры;
  • импульсивность — у ребенка часто меняется настроение, он не может дождаться своей очереди, перебивает говорящего.

Часто вышеперечисленные симптомы сочетаются с нервно-психическими расстройствами: тиками, тревогой, депрессией и т.д.

Диагностика и лечение

Для помощи детям с подобным расстройством развития проводится клиническая, психологическая и нейрофизиологическая диагностика, затем подбирается необходимая терапия, проводится коррекция поведения ребенка.

Существенную помощь в диагностика детей с СДВГ оказывает психологическое тестирование. При необходимости назначаются различные неврологические исследования, в т.ч. ЭЭГ, МРТ, вызванные потенциалы головного мозга. Родителям важно выбирать клинику с особым вниманием, так как проявления СДВГ полиморфны и существует множество проблем диагностики.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему: Диагностика и лечение синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) у детей

Автореферат диссертации по медицине на тему Диагностика и лечение синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) у детей

На правах рукописи

ФЕСЕНКО Елена Владимировна

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ДЕФИЦИТА ВНИМАНИЯ И ГИПЕРАКТИВНОСТИ (СДВГ) У ДЕТЕЙ

14.00.13 -нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена на кафедре неврологии с клиникой Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию и в Центре медико-социальной реабилитации детей и подростков с ограниченными возможностями СПб ГУЗ «Городская детская поликлиника № 19»

Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Скоромец Александр Анисимович

— доктор медицинских наук, профессор

Баранцевич Евгений Робертович

— доктор медицинских наук, профессор

Помников Виктор Григорьевич

Ведущая организация: Федеральное Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ

Защита состоится 09 декабря 2009 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.090.06 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан 2009 года

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук, доцент

Юрков Игорь Викторович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Самыми распространенными видами заболеваний являются резидуально-неврологические (пограничные психические) расстройства детского возраста, к которым, помимо синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), относятся неврозы, заикание, тикозные расстройства и энурез. Ими страдает, по данным разных источников, более 20% детей в возрасте от 3 до 11 лет (Александровский Ю.А., 2000, 2005; Пальчик А.Б., Шабалов Н.П., 2000; Пальчик А.Б., 2002; Фесенко Ю.А.,

2005), и количество таких пациентов постоянно увеличивается. Изучение механизмов развития патологических состояний головного мозга и разработка новых высокоэффективных методов коррекции этих состояний является одной из наиболее актуальных задач современной неврологии.

Понятие о резидуальных формах нервно-психических или пограничных расстройств используется, по мнению ведущих специалистов в этой области (Александровский Ю.А., 2000,2005; Скоромец A.A., Скоромец А.П., Скоромец Т.А., 2005; Буторина Н.Е., Ретюнский К.Ю., 2005; Лохов М.И., Фесенко Ю.А., 2005; Фесенко Ю.А., 2007), для отделения их от психотических проявлений на основе общих патогенетических факторов и клинических особенностей.

Первые клинические проявления резидуально-неврологических расстройств возникают в раннем детском возрасте, когда лечебные мероприятия могут быть наиболее своевременными и эффективными. Оценка динамики того или иного болезненного симптома, анализ причин его возникновения, а также выяснение взаимосвязи индивидуально-типологических особенностей личности ребенка с психопатологическими проявлениями должны быть ключом для точной диагностики. По данным разных исследователей (Трже-соглава 3., 1986; Кропотов Ю.Д. и др., 2003; Чутко Л.С. и др., 2004; Заваден-ко H.H. и др., 2005; Фесенко Ю.А., 2007; McGough J. J., McCracken J. Т.,

2006) СДВГ наблюдается у 10-70% обследованных ими детей, что говорит об актуальности рассматриваемой проблемы сегодня. Отсутствие эффективных методов лечения СДВГ, как и других резидуально-неврологических расстройств, определяет актуальность разработки таких способов ранней диагностики и лечения, которые максимально используют физиологические механизмы развивающейся ЦНС ребенка. В неврологической среде существует устойчивое мнение, что МДМ «является объективным выражением патологической почвы, необходимой для развития пограничного состояния» (Александровский Ю.А., 2000). Тем не менее, до настоящего времени не существует объективных методик, наглядно показывающих влияние таких нарушений на развитие функциональной деятельности головного мозга в целом.

Сегодня уже можно с уверенностью говорить, что межструктурное взаимодействие корковых зон головного мозга в той или иной степени может быть выявлено по результатам компьютерного кросскорреляционного анализа ЭЭГ-активности. Этот способ дает принципиально новые возможности исследования процессов двух точек мозга — позволяет количественно оценить степень сходства процессов или их связи, выявить общие компоненты и их соотношение, а также временные отношения разных ритмов. Вычис-

Другие публикации:  Карантин при дифтерии сроки

ление кросскорреляционной функции позволяет раскрыть механизмы и пути формирования функциональных связей между активностью разных отделов мозга. Определено (Заваденко H.H. и др., 2000; Лохов М.И., Фесенко Ю.А. 2000, 2005; Лохов М.И., Скоромец A.A., Фесенко Ю.А., 2005; Лохов М.И., Фесенко Е.В., Фесенко Ю.А., 2006), что в основе патогенеза резидуально-неврологических расстройств, включая и СДВГ, лежит именно нарушение функционального межполушарного и межструктурного взаимодействия.

Представляемая работа посвящена диагностике и лечению СДВГ. На большом клиническом материале (более 200 детей) обосновывается концепция системного подхода к ранней диагностике, профилактике и лечению больного ребенка. Приводятся данные по методам терапии, в том числе с использованием современной психофармакологии под контролем ЭЭГ, использования биологических методов обратной связи, физиотерапии, разнообразных методов психотерапевтического и психологического воздействия. В основу работы положены личные наблюдения автора за период 2000-2009 год, полученные при обследовании детей, страдающих синдромом дефицита внимания и гиперактивности. Основное направление исследований планируемой работы — создать новые подходы к изучению патогенеза синдрома дефицита внимания и гиперактивности у детей, новые комплексные способы их диагностики и лечения на базе достижений современной психофизиологии, в частности компьютерного анализа ЭЭГ.

Цель исследования. На основе комплексных данных, включающих результаты клинического, психологического и параклинического обследования, в том числе и исследования кросскорреляционного взаимодействия между структурами головного мозга, разработать и обосновать новые методы диагностики и лечения СДВГ с целью улучшения его исходов и качества жизни у детей и подростков.

Из поставленной цели вытекают следующие задачи исследования:

1. Изучить современные особенности клиники синдрома дефицита внимания и гиперактивпости у детей.

2. Выяснить основные звенья патогенеза резидуапыю-неврологических расстройств на примере синдрома дефицита внимания и гиперактивности.

3. Провести компьютерный анализ особенностей ЭЭГ при синдроме дефицита внимания и гиперактивности.

4. Определить по результатам анализа ЭЭГ эффективность психофармакологических препаратов, применяемых для лечения СДВГ.

5. Разработать и обосновать комплексный способ лечения синдрома дефицита внимания и гиперактивности у детей (на основании данных, полученных в ходе исследования патогенеза) и внедрить его в практику здравоохранения.

Научная новизна. Впервые в клиничоской практике использован метод динамического кросскорреляционного анализа ЭЭГ в диагностике и эффективности лечения синдрома дефицита внимания и гиперактивности у детей. Исследован характер изменений взаимодействия между ведущими структурами коры головного мозга больных СДВГ с помощью графоаналитического

подхода к результатам кросскорреляционного анализа ЭЭГ в ходе лечения по новому комплексному методу, и установлены критерии компенсации такого взаимодействия по отношению к условной норме. Разработан и практически применен новый способ лечения синдрома дефицита внимания и гиперактивности у детей, основанный на результатах кросскорреляционного анализа ЭЭГ, направленном применении (по результатам ЭЭГ-анализа) обратной биологической связи и психофармакологических препаратов, физиотерапевтического лечения, психотерапии и других, ранее используемых способов терапии, но на новой комплексной основе. Впервые разработаны специализированные схемы этиопатогенетического лечения синдрома дефицита внимания и гиперактивности у детей, основанные на активной коррекции процессов развития межструктурного взаимодействия в системах головного мозга ребенка, ответственных за обеспечение высших психических функций, в частности, внимания и памяти.

Научно-практическая значимость работы. Результаты, полученные в процессе настоящего исследования, позволяют по-новому подойти к лечению синдрома дефицита внимания и гиперактивности у детей. Контроль за направленными изменениями между взаимодействием структур головного мозга на основе динамического кросскорреляционного анализа ЭЭГ открывает широкие возможности как для оптимизации используемых традиционных лечебных методик, так и для создания новых комплексных методов лечения не только СДВГ, но и других резидуально-неврологических (пограничных психических) расстройств. Практическая значимость результатов исследований состоит в выявлении объективных основ патогенеза синдрома дефицита внимания и гиперактивности, разработке путей его ранней диагностики и комплексного способа терапии. Выделен комплекс информативных психологических и электрофизиологических показателей, имеющих диагностическую ценность как для определения исходного функционального состояния ЦНС, так и результатов проводимого лечения на разных его этапах. Это позволяет следить за ходом лечения и вводить различные компенсирующие факторы для коррекции его динамики.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В основе этиологии синдрома дефицита внимания и гиперактивности, как и других резидуально-неврологических (пограничных психических) расстройств детского возраста, в подавляющем большинстве случаев лежит минимальная дисфункция мозга, возникшая в перинатальном периоде развития.

2. Патогенез синдрома дефицита внимания и гиперактивности и других пограничных психических расстройств детского возраста состоит в задержке формирования биоритмологической организации процессов в коре головного мозга, имеющей специфические особенности для каждого заболевания. Поэтому ранняя диагностика СДВГ, кроме анализа непосредственных патологических проявлений, должна опираться на индивидуальные особенности биоритмологической организации процессов головного мозга, выявляемые в результате компьютерного анализа ЭЭГ.

3. Полученные в исследовании данные позволяют говорить о более слабом

контроле со стороны ретикулярной формации ствола мозга за неспецифическими таламическими структурами, и о ведущей роли этих структур в синхронизации взаимодействия между различными образованиями головного мозга, участвующими в процессах памяти и обеспечивающих интеллектуальную сохранность больного СДВГ.

4. Гиперактивность служит своеобразным защитным механизмом, поддерживающим определенное функциональное взаимодействие между структурами мозга, обеспечивающими его нормальное развитие.

5. Выбор психофармакологических препаратов, их дозировок, а также другие виды комплексного лечения, должны проводиться, помимо прочего, и в соответствии с развитием динамики компенсаторных процессов в ЭЭГ больного.

6. Предлагаемый комплексный системный подход к лечению синдрома дефицита внимания и гиперактивности у детей, включающий использование данных количественной фармакоэнцефалографии, психофармакотерапию, биологическую обратную связь, физиотерапевтическое лечение, индивидуальную, групповую и семейную психотерапию, позволяет не только устранить основное заболевание, но и компенсировать сопутствующие нарушения памяти, двигательные расстройства и психопатологические симптомы.

Личный вклад автора в полученные результаты. Результаты, представленные в диссертации, получены непосредственно автором, которая провела аналитический обзор научной литературы по изучаемому вопросу. Составлена программа научной работы и выполнены активные действия по организации исследования и сбору материала на базе детской поликлиники № 19 и в центре медико-социальной реабилитации для детей и подростков с ограниченными возможностями Петроградского района Санкт-Петербурга, в детской городской больнице № 1 и детской городской больницы № 19 им. К.А. Раухфуса. Автором лично за период 2000-2009 г.г. проведен весь объем клинического неврологического исследования больных, она принимала непосредственное участие в визуальном анализе ЭЭГ и КЭЭГ, в психологическом обследовании пациентов и их родителей, проводила комплексное лечение детей и подростков. Изложение и интерпретация полученных данных, практические рекомендации выполнены автором также лично.

Внедрение результатов исследования в практику. На основе полученных данных к настоящему времени разработана новая методика комплексного лечения, успешно внедренная в практику отечественного здравоохранения (детская поликлиника № 19 Петроградского района Санкт-Петербурга; Центр восстановительного лечения «Детская психиатрия» Санкт-Петербурга и др.). С применением этой методики к настоящему времени излечено более 100 больных с синдромом дефицита внимания и гиперактивности. Внедрение новой методики позволяет существенно повысить надежность лечения — увеличить количество вылеченных больных, сократить сроки лечения, уменьшить вероятность рецидивов в отдаленный период после лечения.

Апробация работы. Основные результаты, вошедшие в настоящую работу, доложены на научных конференциях: «МСЭ и реабилитация в педиатрии» (Санкт-Петербург, 2001), «Здоровье женщины. Вопросы профилактики

и оздоровления» (Санкт-Петербург, 2005); «Мнухинские чтения (СДВГ и родственные формы когнитивных нарушений, эмоциональных дисфункций и поведенческих расстройств)» (Санкт-Петербург, 2006), «Актуальные вопросы реабилитации» (Санкт-Петербург, 2006); «Современное общество и специальное образование» (Санкт-Петербург, 2007); «Мнухинские чтения (Успехи детско-подростковой психиатрии и психотерапии)» (Санкт-Петербург, 2007); IV Международная научная конференция «Актуальные проблемы коррекционной педагогики, специальной психологии и детской психиатрии» (Санкт-Петербург, 2008); ежегодный научно-практический симпозиум «Са-ногенетические механизмы при психогенных и эндогенных расстройствах» (Санкт-Петербург, 2009); V Международная научная конференция «Актуальные проблемы коррекционной педагогики, специальной психологии и детской психиатрии» (Санкт-Петербург, 2009) и на совместном заседании проблемной комиссии «Неврология, восстановительная медицина, спортивная медицина, физиотерапия» и кафедры неврологии с клиникой ГОУ ВПО СПб ГМУ им. акад. И.ПЛавлова от 23.04.2009 года.

Реализация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, 2 из них — в журналах, рекомендованных ВАК. По материалам работы издана рецензированная монография «Интеллект ребенка», объемом 8 п.л. (СПб, 2007).

Структура и объем диссертации. Структура диссертации обусловлена поставленной целью. Материалы диссертации изложены на 199 страницах машинописного текста, включающего введение, обзор литературы, общую характеристику больных и методов исследования, результаты дополнительных методик исследования больных с СДВГ, комплексный способ лечения, описание особенностей клинической картины СДВГ, заключение, выводы, рекомендации для внедрения в практику, список литературы. Работа иллюстрирована 4 таблицами и 24 рисунками. Библиографический указатель содержит 296 источников: 186 отечественных и 110 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных и методов исследования

Настоящее исследование проведено на 228 больных СДВГ. У 86 детей диагностирован СДВГ — тип с преобладанием дефицита внимания, у 92 -преимущественно гиперактивный тип, у 50 — комбинированный тип. Все больные лечились ранее традиционными психофармакологическими методами без выраженных положительных результатов.

Клинико-неврологическое обследование включало сбор жалоб, анализ медицинских карт. В ходе обследования особое внимание уделяли сбору анамнестических данных. Выясняли время начала первых проявлений заболевания, их особенности, динамику развития, эмоциональный фон ребенка и его отношения с социальным окружением. Тщательно уточнялся характер проведенных ранее лечебных мероприятий, а также особенности поведения ребенка на момент обследования в разной обстановке (при свободном поведении, при тестировании, во время беседы). После предварительного обследования все результаты поступали к специалисту, проводящему в дальней-

шем комплексное лечение, который уточнял данные анамнеза с учетом полученных предварительных данных, в том числе и объективными методами обследования (ЭЭГ, ЭХО-ЭГ, УЗИ головного мозга и шейных отделов, компьютерная томография, допплерография и др.), беседовал с больным и его родителями. Таким образом, проводилась, по сути дела, независимая экспертная оценка состояния больного как минимум двумя, а чаще тремя-четырьмя специалистами (нейрохирург, невролог, психотерапевт и психофизиолог). В качестве контроля использовались данные аналогичного обследования 200 практически здоровых детей 3-11 лет.

Клинический метод обследования, применяемый нами, включал анализ особенностей перинатального периода развития, выяснение психологического и неврологического статуса больных и их родителей с использованием в обследовании дополнительных методов. При исследовании неврологического статуса оценивались: внешний вид ребенка, его поведение, состояние черепно-мозговой иннервации (глазные симптомы: экзофтальм, анизокория, косоглазие; мимика, симметричность складок на лице; вестибулярные расстройства: нистагм; симметричность дужек мягкого неба и положение язычка, фонация; положение головы и плеч; двигательная сфера: характер спонтанных движений, мышечный тонус, атетоз, сухожильные рефлексы; кожные рефлексы; чувствительность: тактильная, температурная, болевая (Бада-лян Л.О., 1984; Лесны И., 1987; Скоромец A.A., Скоромец Т.А., 1996; Ско-ромец A.A., 2002; Скоромец A.A., Скоромец А.П., Скоромец Т.А., 2005; Карпунина Н.П. и др., 2007). Неврологический осмотр был дополнен исследованием координаторной сферы по методике Денкла (Denckla М.В., 1985), что позволило провести балльную оценку нарушения координации движений и тонкой моторики. Это исследование состояло из: заданий на крупные локомоции (ходьба по линии на пятках, носках, приставными шагами вперед, назад, удерживание равновесия в позе Ромберга, а также стоя на одной ноге); заданий на последовательные движения конечностей (покачивание стопы с пятки на носок, постукивание стопой об пол, пронация-супинация кисти, хлопки по колену и пр.). Отмечалось отступление от линии во время ходьбы, тенденции к падению, фиксировались время выполнения двадцати движений, дизритмия, синкинезия, гиперметрия.

В нейропсихологическом исследовании тщательно изучался анамнез с целью выявления острых и хронических психогений, определялся уровень психосоциального стресса, а также степень эмоционально-социальной поддержки с помощью опросника Паркера «отношение родителей к Вам». В тестировании использовались базовые опросники Кэттела, Айзенка, Личко, Мельникова-Ямпольского и личностный опросник института им. Бехтерева (ЛОБИ). Указанные тесты применялись для выяснения психологического статуса подростков и родителей больных детей. Для тестирования детей использовали тест Люшера (Собчик Л.Н., 1990), Керна-Йерасика, фрагменты Гейдельбергского теста, что позволяло определить уровень социальной адаптации детей, степень «школьной зрелости», развития навыков речи, письма и чтения, и оценить степень развития памяти ребенка. Изучались по-

казатели внимания, поддерживаемое внимание исследовалось с помощью корректурной пробы, направленное внимание изучалось в субтесте «кодирование» пробы Векслера (Wechsler D., 1955), во фрагменте геста Равенна исследовался уровень внимания. Проводили исследование памяти («Тест 10 слов»), оценку интеллектуального развития (Wechsler D.,1955; Панасюк А.Ю., 1973) с изучением показателей вербального и невербального интеллекта. Семейное тестирование основывалось на результатах, полученных при использовании опросника «Анализ семейных взаимоотношений» (АСВ) Юс-тицкиса В. В., Эйдемиллера Э.Г. (1990, 1999), шкалы оценки семенной адаптации и семейной сплоченности FACES-3 (Олсон Д. — по Черникову Д.А.,

Другие публикации:  Аргентинские молодежные сериалы

2001), опросника копинг-стратегий детей школьного возраста Никольской И.М.и Грановской P.M. (2006) др.

Для выявления гиперактивности у обследуемых детей нами применялись критерии гиперактивности по классификации DSM-IV (Barkley R.A.,

2002), и по предложенной американскими психологами П. Бейкер и М. Ал-ворд (Лютова Е.К., Монина Г.Б., 2000). Использовался также структурированный опросник родителей больного ребенка (Бадалян ДО., Заваденко H.H., Успенская Т.Ю., 1993; Заваденко H.H., 2000), позволяющий подробно оценить состояние и поведение ребенка.

Из объективных методов обследования использовались: компьютерная электроэнцефалография с применением кросскорреляционного и спектрального анализа записи, ЭХО-энцефалография, компьютерное ультразвуковое исследование (УЗИ), реоэнцефалография, а в отдельных случаях — доплеро-сонография краниоцеребральных артерий и компьютерная томография головного и шейного отделов мозга, МРТ, ПЭТ. Регистрация ЭЭГ проводилась по биполярной или монополярной (в основном) схеме с усредненным ушным электродом на компьютерной энцефалографической приставке «Телепат» с последующей обработкой по специальным программам кросскорреляционного и спектрального анализа. УЗИ, реоэнцефалография и допплеро-сонография проводились на аппаратуре «Ультраскан» и «HDI-PHILIPS» детской больницы №1 и №17 специалистами-неврологами.

Межструктурное взаимодействие корковых зон головного мозга выявлялось по результатам компьютерного кросскорреляционного анализа ЭЭГ-активности. Для представления полученных результатов в наглядной форме, использовался известный метод проекции графов (Павлова Л.П., Романенко А.Ф.,1988), отражающий динамику перемещения фокусов максимальной активности и сопряженного угнетения различных областей левого и правого полушарий головного мозга. На языке теории графов такие области обозначаются соответственно как точки «истока» и «стока». Изучено наличие «истоков» и «стоков» в теменно-затылочную или нижнетеменную зону правого полушария головного мозга. В наших исследованиях мы использовали тот же метод — изучение «истоков» и «стоков» в теменно-затылочную зону правого полушария головного мозга, которая, по данным и других авторов (Хризман Т.П., 1978, 1989; Шеповальников А.Н. и др., 1979, 1987, 1992; Фе-сенко Ю.А., 2007; Heilman К. et al., 1991 и др.), играет ведущую роль в раз-

витии психики и интеллекта ребенка.

Сравнение электрофизиологических, нейропсихологических и клинических данных проводилось на основе корреляционного и кластерного анализа. Достоверность результатов оценивалась с использованием критериев Стьюдента, непараметрических критериев Вилкоксона и Манна-Уитни.

Результаты исследования и их обсуждение

1. Результаты клинического обследования больных. В результате обследования у 90% больных СДВГ (от общего числа обследованных) были выявлены какие-либо эксцессы в перинатальном периоде развития. Главными из повреждающих факторов были следующие: токсикозы первой или второй половины беременности у матери больного; угроза прерывания настоящей беременности; хронические заболевания матери; конфликт по резус-фактору и по системе ABO плода и матери; патология в родах; родовые травмы ребенка; реанимационные мероприятия новорожденного. Важное место занимали болезни ребенка: гриппозная инфекция, гипертермия с ме-нингеальными знаками и фебрильными судорогами, черепно-мозговые травмы, операции под общей анестезией. Наиболее частыми из жалоб были: жалобы на чрезмерную возбудимость и импульсивность (в 67% случаев), на повышенную раздражительность и частую смену настроения (в 42%), на невозможность длительного сосредоточения (в 41%). Родители пациентов часто отмечали у них нарушения поведения (слабый контроль за эмоциями, «неуправляемое» поведение, агрессивность, «детскость» в поведении).

У большинства больных детей были выявлены нарушения координации в той или иной степени, плохое чувство ритма и дизритмия, общая моторная неловкость. Обнаружено большое количество синкинезий, медленный темп выполнения последовательных движений. Выявлены повышенная двигательная возбудимость, повышенная утомляемость, капризность, нарушение поведения; трудности школьного обучения и нарушения чтения и письма. Все эти симптомы сопровождали, выявленные объективными методами обследования, стертые формы гидроцефалии, повышенное внутричерепное давление, неврологические признаки диффузного органического поражения мозга, сосудистые нарушения и смещения костных элементов шейного отдела позвоночника.

По показаниям предварительного обследования и на основании анамнестических данных полное неврологическое обследование с применением объективных методов исследований прошли 199 больных детей в возрасте 311 лет с синдромом нарушения внимания и гиперактивностью. Всем им, в дополнение к ЭЭГ, была сделана ЭХО-ЭГ; 30% прошли УЗГД головного мозга и шейных отделов позвоночника; у 25% была проведена допплеросо-нография; у 15% — реоэнцефалография сосудов головного мозга. В 10% случаев было проведено рентгенографическое исследование черепа и шейных отделов позвоночника, в 3% — КТ головного мозга и шейного отдела спинного мозга; 6-ти пациентам было проведено МРТ-исследование, 2-м сделана позитронно-эмиссионная томография.

В результате проведенного дополнительного обследования у больных

детей были обнаружены следующие неврологические нарушения: церви-кальная недостаточность на уровне шейного отдела позвоночника — у 60% больных (врожденные пороки развития, установочная кривошея, ранний остеохондроз); резидуальная вентрикуломегалия — у 45% больных; нейроорто-педическая патология — у 50% больных; умеренные изменения мышечного тонуса по типу гипотонии — у 34%; вегетативная дисфункция — в 20% случаев, в том числе вегетативно-сосудистая (нейро-циркуляторная) дистония и слабость вестибулярного аппарата; экстрапирамидная недостаточность — у 80% обследованных детей. В целом, та или иная неврологическая патология была обнаружена у 90% детей с СДВГ, что характерно и для детей, страдающих резидуально-неврологическими (пограничными психическими) расстройствами. Почвой, на которой развились эти расстройства, как правило, являлась минимальная дисфункция мозга.

2. Результаты психологического обследования больных. Психологический анализ свидетельствует о достаточной роли психогенных факторов в формировании СДВГ у обследованных детей. Имеет значение и конфликты в семье, и злоупотребление алкоголя родителями, и постоянные семейные конфликты, и потеря близких. Важным оказалось нарушение эмоционального контакта с родителями, ближайшим социальным окружением (одноклассники, преподаватели, приятели пациентов). В психофизиологических исследованиях были выявлены нарушения опосредствованного запоминания в 40%, нарушения краткосрочного запоминания в 60%, неустойчивость внимания в 70%. Исследование интеллекта детей, страдающих СДВГ, по методике Векслера, адаптированной А.Ю. Панасюком (Панасюк А.Ю., 1973), показало, что средний балл общего интеллектуального показателя статистически значимо не отличался от контроля, но имела место неравномерность развития: цифры вербальной (ВИ) и невербальной (НИ) части разнятся. Оценки за выполнение отдельных субтестов были ниже нормы.

По данным опросника Паркера у 55% обследованных пациентов отмечены выраженные нарушения взаимоотношений с родителями. Выявлены особенности воспитания детей: матерям пациентов, как правило, не хватает эмоциональной отзывчивости, теплоты в отношениях с ними; оба родителя либо потворствуют желаниям ребенка, либо резко ограничивают его во всем (постоянные замечания, запреты, осуждение и предостережения). Неустойчивый стиль воспитания содействует формированию таких черт характера как упрямство, склонность противостоять любому авторитету Огромное значение для формирования личности такого ребенка имеет воспитание по типу эмоционального отвержения, в основе которого лежит осознаваемое или, чаще, неосознаваемое отождествление родителями ребенка с какими-либо отрицательными моментами в собственной жизни.

3. Энцефалографическое обследование

3.1. Общий аналнз ЭЭГ. Хотя многие из патологических знаков для взрослых в ЭЭГ для детей до 12-14 лет таковыми не считаются, мы придерживаемся точки зрения Л.Р. Зенкова, что их обязательно необходимо принимать во внимание и рассматривать «как признак латентной патологии, рези-

дуального или еще не проявившегося поражения» (Зенков Л.Р., 1996, с.89). Об этом свидетельствует наш почти десятилетний опыт лечения СДВГ и других резидуально-неврологических (пограничных нервно-психических) расстройств у детей под контролем ЭЭГ. При анализе электроэнцефалограмм пациентов с СДВГ нами показано, что по всем пунктам анализа показатели ЭЭГ-активности больных СДВГ достоверно отличаются от показателей условной нормы (особенно по наличию ирритации теменно-затылочных отделов коры головного мозга, пароксизмальной активности в фоновой записи и генерализованной пароксизмальной (эпилептической) активности на гипервентиляцию. Наличие высокого уровня медленноволновой активности, которая не редуцируется с возрастом, у более, чем половины обследованных детей, и выраженная реакция на гипервеитиляцию свидетельствуют о недостаточном уровне сформированности взаимосвязей коры и глубинных структур мозга у детей, страдающих СДВГ.

В целом, общая картина ЭЭГ-активности могла характеризоваться как патологическая у 90% обследованных нами детей с СДВГ.

3.2. Кросскорреляционный анализ ЭЭГ. Дополнительные и чрезвычайно важные результаты, касающиеся представленности тех или иных частотных диапазонов в различных структурах мозга, их спектральной мощности, наличия асимметрии позволяет получить применение компьютерного анализа ЭЭГ. Кроме этого, появляется возможность кросскорреляционного анализа полученных данных и представление всех результатов (как спектрального, так и кросскорреляционного анализа) в виде наглядных графических данных.

Рисунок 1. Усредненные данные кросскорреляционного анализа ЭЭГ здоровых испытуемых детей 3-11 лет Как видно из представленных данных (рис.1), усредненных по 200 практически здоровым испытуемым (дети 3-11 лет), правая теменно-затылочная область в норме у детей, начиная с 3-летнего возраста, является областью «истоков», что подтверждается результатами других исследований (Фарбер Д.А., Дубровинская Н.В., 1988; Хризман Т.П., 1978, 1989; Фесенко Ю.А., 1995, 2005 и др.). Направления стрелок на рисунке характеризуют опережение

в работе той структуры, откуда стрелка исходит (так называемый «исток»).

Совершенно иная картина наблюдается при анализе ЭЭГ у больных детей того же возраста с СДВГ. На рисунке 2 представлены статистически усредненные результаты по 206 пациентам в возрасте 3-11 лет, страдающим этой патологией. Как видно из рисунка, полученные данные кросскорреля-ционного анализа связей между структурами головного мозга отличаются от нормы по нескольким параметрам. Во-первых, и это характерно для большинства резидуально-неврологических расстройств, практически отсутствуют связи теменно-затылочной области правого полушария головного мозга с передними (лобными) структурами. Во-вторых, количество значимых связей (с коэффициентом корреляции более 0,3) теменно-затылочной области с другими структурами резко уменьшается. В-третьих, изменяется направление связей: из центра «истока», в норме, теменно-затылочная зона правого полушария превращается в центр «стока». Таким образом, налицо наличие сопряженного торможения теменно-затылочной зоны правого полушария головного мозга и ограничение связей этой зоны с другими струк-

Рисунок 2. Усредненные данные кросскоррелягщонного анализа ЭЭГ детей 3-11 лет, страдающих СДВГ Приведенные статистические данные могут быть проиллюстрированы конкретным клиническим случаем. На рисунке 3 представлены фрагменты анализа КЭЭГ больного П.Е., 9 лет с СДВГ без речевых нарушений, до лечения. При анализе КЭЭГ не обнаруживаются фрагменты полноценных взаимоотношений между структурами. Особенностью межструктурных отношений в данном случае является меньшая активность теменно-затылочной области правого полушария. Количество «истоков» из этой области не превышает значения, полученные для других резидуально-неврологических синдромов (заикания, тиков и энуреза), хотя такие связи характеризовались более высокими коэффициентами корреляции. Кросскорреляционный анализ фоновой записи показал, что в межполушарных отношениях наблюдается доминирование левого полушария, особенно в центральных и височных отведениях, и эти отношения соответствуют норме (для правшей). Заметно резкое наруше-

ние взаимодействия между лобными отделами и другими структурами головного мозга, общее уменьшение значимых связей с коэффициентом кросс-корреляции больше 0,3 по сравнению с нормой, и нарушение межполушарных взаимоотношений между теменно-затылочными и затылочными областями.

Корреляционный анализ Эпоха; беек Фильтр: 1,6 ЭОГц 00:0124.0 4..12Гц Состояние пациента. Функциональные нагрузки: