Диагностика опухолей пищевода

Рак пищевода

Рак пищевода – злокачественная опухоль, формирующаяся из разросшегося и переродившегося эпителия стенки пищевода. Клинически рак пищевода проявляется прогрессирующими расстройствами глотания и, как следствие, снижением массы тела в результате недостаточного питания. Первоначально, как правило, обнаруживают опухолевое образование при рентгенографии, эндоскопическом исследовании, КТ или УЗИ. Диагноз — рак пищевода — устанавливают после проведения гистологического исследования биоптата новообразования на предмет обнаружения злокачественных клеток.

Рак пищевода

Рак пищевода – злокачественная опухоль, формирующаяся из разросшегося и переродившегося эпителия стенки пищевода. Клинически рак пищевода проявляется прогрессирующими расстройствами глотания и, как следствие, снижением массы тела в результате недостаточного питания. Первоначально, как правило, обнаруживают опухолевое образование при рентгенографии, эндоскопическом исследовании, КТ или УЗИ. Диагноз — рак пищевода — устанавливают после проведения гистологического исследования биоптата новообразования на предмет обнаружения злокачественных клеток.

Как и всякое злокачественное новообразование, рак пищевода имеет тем более неблагоприятный прогноз, чем позднее выявлено заболевание. Раннее обнаружение рака способствует более выраженному эффекту, опухоли на 3-4 стадии обычно не подлежат полному излечению. При прорастании раковой опухолью стенок пищевода поражаются окружающие ткани средостения, трахею, бронхи, крупные сосуды, лимфатические узлы. Опухоль склонна к метастазированию в легкие, печень, может распространяться по пищеварительному тракту в желудок и кишечник.

Факторы риска развития рака пищевода

В настоящее время механизмы развития рака пищевода до конца не изучены. Факторами, способствующими возникновению злокачественной опухоли, являются: курение, злоупотребление алкоголем, употребление излишне горячей и слишком холодной пищи, производственные вредности (вдыхание токсических газов), содержание тяжелых металлов в питьевой воде, химические ожоги пищевода при проглатывании едких веществ.

Регулярное вдыхание воздуха, содержащего пылевую взвесь вредных веществ (при проживании в задымленной местности, работе в непроветриваемых помещениях с высокой концентрацией производственной пыли), также может способствовать развитию рака.

Заболеваниями, способствующими развитию рака пищевода, является гастроэзофагеальная болезнь, ожирение, кератодермия. Грыжи пищевода, ахлозия (расслабление нижнего сфинктера пищевода) способствуют регулярному рефлюксу – забросу содержимого желудка в пищевод, что в свою очередь ведет к развитию специфического состояния: болезни Барретта.

Болезнь Баррета (пищевод Баррета) характеризуется перерождением эпителиальной выстилки пищевода по типу желудочного эпителия. Это состояние считают предраковым, как и большинство эпителиальных дисплазий (нарушений развития ткани). Отмечено, что рак пищевода чаще возникает у лиц старше 45 лет, мужчины страдают им в три раза чаще женщин.

Развитию рака способствует питание, содержащее недостаточное количество овощей, зелени, белка, минералов и витаминов. Нерегулярное питание, склонность к перееданию также оказывают негативное влияние на стенки пищевода, что может способствовать снижению защитных свойств. Одним из факторов озлокачествления предраковых образований является снижение иммунитета.

Классификация рака пищевода

Рак пищевода классифицируется согласно международной номенклатуре TNM для злокачественных новообразований:

  • по стадии (Т0 – предрак, карцинома, неинвазивная эпителиальная опухоль, Т1 – рак поражает слизистую, Т2 — опухоль прорастает в подслизистый слой, Т3 – поражены слои вплоть до мышечного, Т4 – проникновение опухоли сквозь все слои стенки пищевода в окружающие ткани);
  • по распространению метастазов в региональных лимфоузлах (N0 – нет метастазов, N1 – есть метастазы);
  • по распространению метастазов в отдаленных органах (М1 – есть, М0 – нет метастазов).

Также рак может классифицироваться по стадиям от первой до четвертой в зависимости от распространенности опухоли в стенке и ее метастазирования.

Симптомы рака пищевода

Рак пищевода ранних стадий чаще всего не проявляется клинически, симптоматика начинает проявляться при наличии уже довольно крупной опухоли, мешающей продвижению пищи. Самым распространенным симптомом рака пищевода является расстройство глотания – дисфагия. Больные стремятся принимать жидкую пищу, более твердая застревает в пищеводе, создавая ощущение «комка» за грудиной.

При прогрессировании опухоли может отмечаться болезненность за грудиной, в глотке. Боль может отдавать в верхнюю часть спины. Снижение проходимости пищевода способствует возникновению рвоты. Как правило, продолжительный недостаток питания (связанный с затрудненным приемом пищи) приводит к общей дистрофии: снижению массы тела, расстройству работы органов и систем.

Часто рак пищевода сопровождается постоянным сухим кашлем (возникает рефлекторно как следствие раздражения трахеи), охриплостью (хронический ларингит). На терминальных стадиях развития опухоли в рвоте и кашле можно обнаружить кровь. Все клинические проявления рака пищевода неспецифичны, но требуют безотлагательного обращения к врачу. Регулярного диспансерного наблюдения у гастроэнтеролога требуют больные, страдающие болезнью Баррета, как лица с высоким риском развития рака пищевода.

Диагностика рака пищевода

Как всякое новообразование, опухоль пищевода можно назвать злокачественной только после проведения биопсии и выявления раковых клеток. Для визуализации опухли применяются: рентгенография легких (иногда можно увидеть формирование очагов рака в легких и средостении), контрастная рентгенография с барием позволяет обнаружить опухолевое образование на стенках пищевода. Эндоскопическое исследование (эзофагоскопия) позволяет детально осмотреть внутреннюю стенку, слизистую, обнаружить новообразование, исследовать его размер, форму, поверхность, наличие или отсутствие изъязвлений, некротизированных участков, кровоточивости. При эндоскопическом ультразвуковом исследовании можно определить глубину прорастания опухоли в стенку пищевода и окружающие ткани и органы.

УЗИ брюшной полости дает информацию о наличие метастазов рака пищевода. МСКТ и магнитно-резонансная томография позволяет получить детальные снимки внутренних органов, выявить изменения лимфоузлов, органов средостения, состояние сосудов и прилегающих тканей. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) дополняет эти исследования, выявляя злокачественные ткани. При лабораторном исследовании крови определяется присутствие онкомаркеров.

Лечение рака пищевода

Тактика лечения рака пищевода зависит от его локализации, размера, степени инфильтрации стенки пищевода и окружающих тканей опухолью, наличием или отсутствием метастазов в лимфоузлах и других органах, общего состояния организма. Как правило, в выборе терапии принимает участие несколько специалистов: гастроэнтеролог, онколог, хирург, специалист по лучевой терапии (радиолог). В большинстве случаев комбинируют все три основных методики лечения злокачественных новообразований: хирургическое удаление опухоли и пораженных тканей, радио-лучевая терапия и химиотерапия.

Хирургическое лечение рака пищевода заключается в резекции части пищевода с опухолью и прилежащими тканями, удаление располагающихся рядом лимфатических узлов. После чего оставшийся участок пищевода соединяют с желудком. При этом для пластики пищевода могут использовать как ткань самого желудка, так и кишечную трубку. Если опухоль не подлежит полному удалению, то ее иссекают частично, чтобы освободить просвет пищевода.

В послеоперационном периоде пациенты питаются парентерально, пока не восстановится возможность употреблять пищу обычным способом. Для предупреждения развития инфекции в послеоперационном периоде больным назначают антибиотикотерапию. Для уничтожения оставшихся злокачественных клеток дополнительно возможно проведение курса лучевой терапии.

Лучевая противораковая терапия заключается в облучении пораженного участка тела рентгеновским излучением высокой интенсивности. Существует внешняя радиационная терапия (облучение проводят из внешнего источника в область проекции облучаемого органа) и внутренняя радиотерапия (облучение введенными в организм радиоактивными имплантантами). Нередко лучевая терапия становится методикой выбора при невозможности осуществления хирургического удаления опухоли.

Химиотерапия при раке пищевода применяется в качестве вспомогательного метода подавления активности раковых клеток. Химиотерапию проводят с помощью сильных цитотоксических препаратов. Больным, которым невозможно произвести хирургическую коррекцию просвета пищевода, с целью облегчения глотания показана фотодинамическая терапия. Эта методика заключается в ведении в опухолевую ткань светочувствительного вещества, после чего воздействуют на рак лазером, разрушая его. Однако добиться с помощью этой методики полного уничтожения злокачественного образования нельзя – это паллиативная терапия. По окончании курса противоопухолевого лечения все больные обязательно находятся на онкологическом учете и регулярно проходят комплексное обследование.

Осложнения рака пищевода и его лечения

Основное осложнение рака пищевода – это похудание, возникающее в результате прогрессирующей дисфагии. Также могут возникать различные алиментарные расстройства (алиментарная дистрофия, гиповитаминоз) как следствие недостаточности питания. Злокачественная опухоль может осложняться присоединением бактериальной инфекции. Помимо этого, опухоль может изъязвляться и кровоточить.

Химиотерапия зачастую сопровождается выраженными побочными эффектами: облысение (алопеция), тошнота и рвота, диарея, общая слабость, головные боли. Пациенты, которым проводилась фотодинамическая терапия, должны избегать прямых солнечных лучей в ближайшие месяцы, поскольку их кожа приобретает особую чувствительность к свету.

Прогноз при раке пищевода

Излечение рака пищевода возможно на ранних стадиях, когда злокачественный процесс ограничен стенкой пищевода. В таких случаях хирургическое иссечение опухоли в сочетании с радио-лучевой терапией дает весьма положительный эффект, есть все шансы к полному выздоровлению. Когда рак обнаружен уже на стадии метастазирования и опухоль прорастает в глубокие слои, прогноз неблагоприятный, полное излечение, как правило, невозможно.

В тяжелых случаях, старческом возрасте и при невозможности полного удаления опухоли применяют паллиативное лечение для восстановления нормального питания. Выживаемость пациентов с неоперированным раком пищевода не превышает 5%.

Профилактика рака пищевода

Специфической профилактики рака пищевода не существует. Желательно избегать курения и злоупотребления алкоголем, регулярно проводить обследование пищеварительного тракта на предмет заболеваний, являющихся предраковыми состояниями, следить за своим весом.

Другие публикации:  Обследование органов жкт

В случае имеющейся гастроэзофагеальной болезни регулярно проводить эндоскопическое обследование. Больным с пищеводом Баррета показана ежегодная биопсия.

Опухоли пищевода

Опухоли пищевода – доброкачественные и злокачественные новообразования, возникающие из различных слоев пищеводной стенки. Клинически проявляются нарушением глотания, рвотой и отрыжкой, болями и тяжестью за грудиной, ощущением комка в горле, кашлем, исхуданием, анемией. В диагностике используются рентгенография пищевода с контрастированием, эзофагоскопия, эндоскопическая биопсия, обзорная рентгенография органов грудной клетки, МРТ и КТ органов грудной клетки. Лечение доброкачественных опухолей пищевода только хирургическое, злокачественных – комплексное (оперативное, лучевая и полихимиотерапия).

Опухоли пищевода

За термином «опухоли пищевода» практически всегда скрывается рак, так как доброкачественные новообразования этого органа встречаются чрезвычайно редко. В литературе по гастроэнтерологии описано примерно 400 случаев выявления доброкачественных опухолей пищевода, в подавляющем большинстве у мужчин в возрасте около 40 лет. Злокачественные новообразования встречаются намного чаще – рак пищевода занимает седьмое место среди всех опухолей, а по уровню смертности – третье (после онкологических заболеваний легких и желудка). Общая распространенность данного заболевания – 5-6%. Средний возраст выявления онкологии пищевода составляет 60-65 лет. Замечено, что в странах с высокой распространенностью эзофагеального рака имеется тенденция к омоложению этой патологии, выравниванию различий по полу (мужчины и женщины болеют одинаково часто). В последние десятилетия в России отмечается некоторое снижение заболеваемости новообразованиями пищевода.

Классификация опухолей пищевода

Все опухоли пищевода разделяют на две большие группы: доброкачественные (менее 1%) и злокачественные (более 99%). Доброкачественные опухоли классифицируют по гистологическому строению и характеру роста. Гистологически выделяют следующие виды доброкачественных опухолей пищевода: эпителиальные (полипы, аденомы, папилломы), неэпителиальные (липомы, фибромы, ангиомы, миомы, нейрофибромы, хондромы, миксомы и др.). Неэпителиальные опухоли встречаются гораздо чаще. По характеру роста опухоль пищевода может быть внутрипросветной и интрамуральной (внутристеночной).

Злокачественные опухоли пищевода классифицируют по гистологическому строению, расположению, распространенности процесса и т. д. В морфологическом плане выделяют эпителиальные злокачественные новообразования — плоскоклеточный ороговевающий и неороговевающий рак (более 95%), базальноклеточный, переходноклеточный, мукоэпидермоидный и анапластический рак, аденокарцинома (менее 5%); неэпителиальные – саркома, лимфома, меланома.

Классификация TNM систематизирует рак пищевода по следующим критериям:

1. Анатомическая область – шейный отдел пищевода, внутригрудной отдел (верхний, средний, нижний). Если опухоль поражает одновременно пищевод и желудок, то ее локализация определяется исходя из преимущественного поражения органа (более 50% образования находится в пищеводе или желудке). В случаях, когда новообразование равномерно распространяется в обе стороны, опухолью пищевода считают плоскоклеточный и мелкоклеточный рак, недифференцированные опухоли; опухолью желудка – аденокарциному и перстневидноклеточный рак.

2. Вовлечение в патологический процесс регионарных и отдаленных лимфоколлекторов.

3. Первичная опухоль – какие слои пищевода поражены, есть ли инвазия опухоли в соседние органы и ткани.

4. Степень дифференцировки – высокая, средняя, низкая, недифференцированная опухоль пищевода.

Доброкачественные опухоли пищевода

Симптомы доброкачественных опухолей пищевода

Доброкачественные опухоли пищевода встречаются достаточно редко и насчитывают не более 1% всех новообразований этого органа пищеварения. Львиная доля доброкачественных новообразований — это неэпителиальные опухоли, 70% из которых занимает лейомиома пищевода. Интрапросветные опухоли обычно представлены полипами эпителиального (железистые полипы, папилломы, аденомы) либо мезенхимального (фибромы, липомы, смешанные полипы) происхождения. В отдельную группу выделяют такие редко встречающиеся опухоли, как миксома, хондрома, гамартома, гемангиома.

Доброкачественные новообразования обнаруживаются во всех отделах пищевода. Обычно это одиночные опухоли на широкой ножке, имеющие гладкую или бугристую структуру. Учитывая достаточно медленный рост таких новообразований, клиническое течение часто бывает бессимптомным, а по достижению опухолью больших размеров появляются признаки непроходимости пищевода и сдавления органов средостения. Однако чаще всего доброкачественные опухоли пищевода являются случайной находкой во время обзорной рентгенографии органов брюшной полости.

Различные виды доброкачественных опухолей имеют определенные особенности клинической и рентгенологической картины. Так, полип пищевода может быть одиночным либо множественным, располагаться в любом отделе органа. Он явно выступает в просвет пищевода, имеет выраженную подвижность за счет широкого основания и ножки. Проявляется дисфагией, периодически возникающей в течение многих лет. Характерным признаком при рентгенологическом исследовании является смещаемый дефект наполнения барием с четкими и ровными контурами, сохраненная рельефность и перистальтика на уровне дефекта.

Папиллома обычно имеет большие размеры, чем полип, дольчатую или бородавчатую поверхность. Склонна к малигнизации. Лейомиомы являются наиболее распространенными опухолями пищевода. Располагаются в нижних и средних его отделах, интрамурально на широком основании. Течение обычно бессимптомное, первыми признаками являются изъязвление опухоли и кровотечение. Липомы встречаются очень редко, не имеют четких клинических отличий от других опухолей.

Диагностика и лечение доброкачественных опухолей пищевода

При проведении рентгенографии пищевода с контрастированием выявляются дефекты наполнения, деформация просвета пищеводной трубки, изменения рельефа слизистой. По рентгенологической картине можно выделить опухоли, полностью находящиеся в просвете органа; растущие как в просвет, так и интрамурально; распространяющиеся из внутренних слоев пищевода кнаружи и сдавливающие его извне. Отличием доброкачественных неэпителиальных опухолей от рака является сохраненный рельеф слизистой и эластичность стенок пищевода на уровне расположения новообразования. Диагноз подтверждается гистологически.

Дифференциальная диагностика проводится с такими заболеваниями, как инородное тело, варикозное расширение вен, злокачественные новообразования пищевода. Для установления правильного диагноза в условиях стационара проводится эзофагоскопия и хромоскопия пищевода, эндоскопическая биопсия тканей опухоли с последующим гистологическим исследованием, обзорная рентгенография грудной полости и рентгенография пищевода с контрастированием. При трудностях диагностики показано проведение магнитно-резонансной или компьютерной томографии органов грудной клетки.

Следует обращать внимание на такие неблагоприятные прогностические признаки, как быстрый рост опухоли, изъязвление, нетипичная форма опухолевого узла, изменение рельефа слизистой и эластичности стенок пищевода в месте локализации новообразования. Данные симптомы могут говорить о малигнизации доброкачественной опухоли и требуют от гастроэнтеролога обязательного назначения эзофагоскопии с биопсией.

Лечение только хирургическое, удаление доброкачественных опухолей пищевода может проводиться эндоскопическим либо полостным способом. В послеоперационном периоде назначается специальная диета, ингибиторы протонного насоса длительным курсом (в случае, если опухоль сопровождалась явлениями эзофагита, недостаточности кардии).

Злокачественные опухоли пищевода

Симптомы злокачественных опухолей пищевода

Злокачественные опухоли пищевода в подавляющем своем большинстве представлены раком. Это новообразование коварно тем, что выявляется обычно уже на поздних стадиях, в связи с чем доля операбельных опухолей составляет не более 30%, а летальность превышает 15%. Достаточно часто встречаются множественные злокачественные опухоли пищевода. По гистологической структуре чаще выявляется плоскоклеточный неороговевающий рак, реже базальноклеточный и ороговевающий, крайне редко – аденокарцинома и другие злокачественные новообразования. Чаще всего злокачественные новообразования локализуются в средней части пищевода, а расположение опухоли в дистальных отделах обычно связано с ее распространением из желудка. Растущая опухоль может поражать трахею, крупные артерии и вены, корень легкого, лимфатический проток, печень и диафрагму. Метастазы при раке пищевода выявляются в 60% случаев.

Злокачественные опухоли пищевода имеют характерную клинику: медленно прогрессирующая дисфагия, боль при глотании, отрыжка, слюнотечение. Часто отмечается отвращение к мясу. На поздних стадиях развиваются симптомы опухолевой интоксикации, гнойный медиастинит. Бессимптомное течение злокачественных новообразований возможно только на начальных этапах развития опухоли.

Саркома пищевода может происходить из соединительной, мышечной, сосудистой, нервной, пигментной тканей; также встречаются смешанные и дисэмбриопластические опухоли. Чаще всего диагностируются лейомиосаркомы. По характеру роста выделяют инфильтрирующие опухоли и полиповидные. Рентгенологические признаки сарком неспецифичны, напоминают доброкачественные опухоли. Отличительной чертой может служить множественность опухолевых узлов.

Злокачественные лимфомы пищевода обычно развиваются при генерализованных онкологических заболеваниях лимфатической ткани. Выделяют опухолевую, инфильтративную и комбинированную формы лимфом. Рентгенологически данные новообразования весьма схожи с эзофагеальным раком, отличает их менее выраженный стеноз пищевода, высокая частота изъязвлений с разрывом пищевода, формированием свищей. Также для лимфом характерно сохранение перистальтики пищеводной стенки над опухолью.

Диагностика и лечение злокачественных опухолей пищевода

Диагностирование злокачественных опухолей пищевода обычно включает в себя эзофагоскопию с биопсией, контрастную рентгенографию пищевода, МРТ и компьютерную томографию. Признаки, которые говорят в пользу злокачественного новообразования: нетипичное изменение рельефности слизистой; неравномерность контуров пищеводной стенки или дефект наполнения, сопровождающийся отсутствием перистальтики на этом уровне; неравномерность просвета пищевода, стеноз пищевода с расширением просвета над опухолевым узлом, подрытые контуры стенки пищевода на границе здоровой ткани и опухоли. Компьютерная томография позволяет с большой вероятностью определить возможности оперативного лечения, составить прогноз для выздоровления и жизни пациента.

Лечение злокачественных опухолей пищевода является весьма сложной задачей. Учитывая тип опухоли, стадию и распространенность процесса, может использоваться оперативное лечение (резекция, экстирпация пищевода с последующей эзофагопластикой), лучевая и полихимиотерапия в различных комбинациях. На поздних этапах заболевания терапия паллиативная (гастростомия).

Прогноз опухолей пищевода

При доброкачественных опухолях пищевода прогноз благоприятный, однако пациенты требуют пожизненного диспансерного наблюдения из-за высокой частоты рецидивов. При злокачественных новообразованиях прогноз зависит от сроков выявления и начала лечения опухоли. При наличии метастазов прогноз для выздоровления и жизни неблагоприятный. Специфической профилактики опухолей пищевода не существует.

Диагностика опухолей пищевода

Ежегодно в мире регистрируется восемь миллионов новых случаев злокачественных опухолей и более пяти миллионов человек, умерших от них. Рак пищевода (РП) относится к наиболее злокачественным новообразованиям и входит в пятерку самых частых причин смерти среди онкологических пациентов. На протяжении 2003-2013 гг. абсолютное число выявленных случаев рака пищевода в Российской Федерации в среднем составило около 7500 ежегодно. Заболеваемость колеблется от 4,96 до 5,2 на 100 000 человек. Согласно мировой статистике мужчины болеют чаще женщин (М:Ж 7:1), пик заболеваемости приходится на период 50-60 лет [22]. Летальность больных в течение года с момента установления диагноза рака пищевода является самой высокой в структуре онкологической патологии и составляет 59,4 % [14]. Высокая злокачественность обуславливает низкую пятилетнюю выживаемость (5-20 %), что связано с поздним появлением первых клинических признаков, манифестирующих на поздних стадиях [3]. В среднем 70 % пациентов умирают от рака пищевода в первый год после постановки диагноза [5]. Основной задачей диагностики опухолей пищевода является оценка распространённости патологического процесса с целью стадирования и определения наиболее оптимального вида лечебной помощи. Современное развитие хирургии, химиотерапии и лучевой терапии позволяют значимо улучшить результаты лечения больных раком пищевода.

Другие публикации:  Продукты при лечении гастрита

Для прогнозирования и последующей терапии большое значение имеет выявление распространения первичной опухоли (стадирование опухоли по T-критерию). Это направлено на определение резектабельности на основе точной оценки глубины опухолевой инфильтрации и инвазии в окружающие структуры [20, 38]. Для выбора адекватного способа лечения необходимо иметь информацию по TNM стадированию опухолевого процесса. T1 и T2 стадии отражают опухолевый процесс в пределах адвентиции. Точная дифференцировка между начальными стадиями важна для определения возможности подслизистой резекции — как варианта минимально инвазивного радикального лечения опухоли. Кроме того, дифференцирование между T1 и T2 имеет значение в принятии решения о проведении неоадьювантной терапии до операции [15]. Стадии T4a и T4b отражают инвазию в резектабельные и нерезектабельные смежные структуры, подразумевая то, что дифференциация между этими стадиями особенно важна для принятия решения о выполнении оперативного вмешательства или отказе от него. Наиболее важным прогностическим фактором в лечении резектабельной формы рака пищевода является выявление поражения лимфатических узлов [27]. Точная предоперационная оценка степени поражения регионарных лимфатических узлов имеет решающее значение, как для хирургического лечения, так и для и планирования лучевой терапии. Таким образом, точная диагностическая оценка стадирования опухолевого процесса при раке пищевода необходима для планирования вида и объема терапии. Новые методы лечения ставят перед собой ряд диагностических вопросов. В отечественных и ведущих зарубежных клинических рекомендациях, посвященных диагностике и лечению злокачественных опухолей пищевода, ведущую роль придают следующим методикам: эндоскопическое исследование пищевода и желудка с биопсией, рентгенологическое исследование легких, пищевода и желудка, компьютерная томография брюшной и грудной полостей, эндосонография, позитронно-эмиссионная томография с фтородеоксиглюкозой, или Ф18-ФДГ (как правило, при запущенных формах).

1. Рентгенологический метод

Рентгеноскопия с применением контрастных веществ на основе сульфата бария до развития рентгеновской компьютерной томографии и эндосонографии являлась наиболее распространенным и доступным методом диагностики рака пищевода [6, 7, 12]. Рентгенологическая картина при опухолевом процессе большей протяженности позволяла установить наличие заболевания. Однако недостаточная выраженность рентгенологических признаков на ранних стадиях патологического процесса затрудняет диагностику. Наиболее частыми рентгенологическими признаками экзофитного рака пищевода на ранних стадиях являются краеобразующий или на рельефе дефект наполнения, разрушение рельефа слизистой и ригидность стенок пищевода [1, 7, 12]. Ранние формы эндофитного рака пищевода представлены двумя формами: язвенно-инфильтративная форма и инфильтративно-стенозирующая. На более поздних стадиях опухоль циркулярно охватывает пищевод, где на уровне изменений рентгенологически определяется характерное сужение, верхние границы которого имеют бугристые контуры, соответствующие краям инфильтративного роста. Выше опухолевого процесса, в ряде случаев определяется супрастенотическое расширение различной степени выраженности, в зависимости от степени и времени существования стенозирующего процесса, при этом нижняя граница опухоли определяется недостаточно точно [11]. Вышеуказанные рентгенологические признаки, характерные для рака пищевода, определяют изменения внутренней поверхности просвета пищевода и позволяют определить локализацию, протяженность, форму роста, наличие осложнений, в частности,- формирование свищей [5, 26, 30]. Несмотря на возможности рентгенологической визуализации, истинная распространенность неопластического процесса и отношение опухоли к окружающим органам и тканям остается вне поля зрения [8].

Для визуализации распространения опухолевого процесса в стенке пищевода использовался метод рентгеновской париетографии, основанный на принципе двойного негативного контрастирования. Наряду с эффективностью в оценке локализации опухоли, метод отличался высокой инвазивностью, сложностью исполнения и наличием осложнений, связанных с повреждением крупных сосудов, перикарда, плевры [11]. Для определения степени инвазии рака пищевода в окружающие ткани рядом авторов было предложено использовать азигографию в различных вариантах: с введением контрастного препарата в губчатую ткань ребер, а также чрезкожно с проведением катетера до непарной вены [4, 42]. В настоящее время для диагностики опухолей пищевода используется рентгеноскопия с пероральным контрастированием взвесями, содержащими сульфат бария, и водорастворимыми средствами на основе препаратов йода [4].

2. Рентгеновская компьютерная томография

В 1979 Daffer на примере 23 пациентов впервые показал, что использование рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) в диагностике распространения рака пищевода вполне оправдано: по данным операционного материала из 23 больных у 21 пациента (91 %) была точно установлена распространенность опухолевого процесса. В последующие годы многие авторы уделяли внимание определению степени распространенности рака пищевода [2, 10, 24]. По мере накопления материала были опубликованы разноречивые данные относительно применения РКТ. Так, в 1981 г. Моss А. показал высокую диагностическую ценность РКТ по сравнению с другими методами диагностики: применение РКТ позволило выявить у 95 % больных изменения в предлежащих к опухоли структурах [29]. В свою очередь Coulomb М. и Grimm Н. отмечали, что данные операционного материала соответствовали данным РКТ всего в 40-53 % случаев [19]. В ряде работ отмечается, что на ранних стадиях РКТ не позволяла отчетливо локализовать опухолевый процесс [34, 36]. С другой стороны, Рындин В. Д. и соавторы на основании данных обследования 60 больных раком пищевода утверждали, что РКТ, несмотря на относительно высокую частоту совпадения результатов с операционным материалом, не может в полной степени быть ведущим методом в определении резектабельности. Была отмечена высокая точность метода у пациентов с неинвазивными формами рака (94 %). При инвазии в окружающую жировую клетчатку точность диагностики снижалась до 66 % [9, 39]. Приведенные данные вызваны относительно невысокой тканевой чувствительностью метода РКТ, при которой оценка критериев распространенности в определенных ситуациях является субъективной. Так, многие авторы отмечают, что визуализация четких контуров стенки пищевода, наличия неизмененной параэзофагельной клетчатки дает право предполагать ограниченность опухолевого процесса пределами органа. А наличие нечеткости внешних контуров стенки, тяжистости и уплотнения параэзофагеальной клетчатки, или полное её исчезновение, указывают на распространение неопластического процесса за пределы органа. При этом те же авторы отмечают, что затруднительно проводить анализ признаков инвазии по результатам РКТ у больных с плохо развитой клетчаткой средостения, как это часто бывает у истощенных раком пищевода пациентов [34]. Аналогичная противоречивая картина характерна для работ, посвященных оценке опухолевой инвазии в трахею, бронхи и аорту. Точность метода РКТ в определении трахеобронхиальной инвазии по данным авторов колеблется от 74 до 97 %, а точность метода в определении вовлечения в опухолевый процесс аорты составляет от 58 до 94 % [13].

Применение РКТ в оценке распространенности процесса поражения лимфатических узлов имеет ограниченное значение (чувствительность 50 %, специфичность 83 %) [28, 16]. Планирование лучевой терапии, как правило, основывается на данных РКТ и результатах эндоскопического исследования. Однако, исходя из данных многих авторов, РКТ достоверно не отражает гистопатологическую степень распространения опухоли.

Для диагностики патологии пищевода в настоящее время используются эндосонографические датчики с частотой 7,5-20,0 МГц, которые позволяют визуализировать слои стенки пищевода с высокой степенью гистологической корреляции [18, 23, 25]. Опираясь на систему TNM стадирования, в 1988 г. Sobin L. с соавторами на основе метода эндосонографии предложили классификацию глубины опухолевой инвазии при раке пищевода: 1.EUS-T1 — опухолевое поражение слизистого и подслизистого слоя без вовлечения собственно мышечного слоя; 2. EUS-T2 — опухолевое поражение мышечного слоя; 3. EUS-T3 — распространение опухоли до серозной оболочки; 4. EUS-T4 — выход опухолевого процесса за пределы серозной оболочки. В настоящее время эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ) является методом выбора для определения местного распространения опухоли. Согласно исследованиям, посвященным диагностической ценности ЭУЗИ, для T-стадирования рака пищевода точность метода высока и составляет 82-92 % [33]. Однако ЭУЗИ является потенциально инвазивной техникой, коэффициент отказа при которой составляет 14-25 %. Причина — стенозирующие формы опухоли, которые затрудняют прохождение эндоскопа. Кроме этого, диагностическая ценность ЭУЗИ в значительной степени зависит от опыта врача-эндоскописта. Бесспорным преимуществом ЭУЗИ является возможность забора материала для цитологического исследования. По мнению Eloubeidi M.A. и соавторов, использование ЭУЗИ в сочетании с биопсией резко повышает диагностическую точность метода [21]. По данным Van Vliet E.P. чувствительность ЭУЗИ с биопсией составляет 80 %, специфичность 70 % [40]. По мнению некоторых исследователей, ЭУЗИ имеет ограниченное значение в дифференцировке остаточных опухолевых масс и фиброзно-воспалительных изменений. Эти ограничения подтверждают, что ЭУЗИ после химиолучевой терапии имеет низкую точность в оценке лечебных изменений (от 27 до 82 %) [41, 43].

Другие публикации:  Вздутие живота от чернослива

4. Позитронно-эмиссионная томография

Большинство исследователей считают, что позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с КТ (ПЭТ-КТ) не может успешно оценить местное распространение опухоли по причине ограниченного пространственного разрешения в сравнении с ЭУЗИ и РКТ [43]. По данным ряда авторов, метод ПЭТ обладает весьма ограниченными возможностями в оценке региональных лимфатических узлов: чувствительность метода 51 %, специфичность 84 %. В литературе нет достоверных данных об успешном и эффективном применении ПЭТ в планировании лучевой терапии [41]. Применение ПЭТ в оценке неадьювантной химиотерапии у больных раком пищевода имеет низкую точность: 15-21 % [43].

Рак пищевода

Сегодня высокие технологии служат хирургам. Благодаря использованию современных оптических систем и специальных инструментов стало возможным проведение одномоментного удаления и реконструкции пищевода с помощью лапароскопического доступа. Доказано, что применение лапароскопических и пластических методик в хирургии рака пищевода удобно и безопасно для пациента, не уступает по эффективности открытым операциям.

Рак пищевода – это злокачественная опухоль, которая исходит из слизистой пищевода. Среди онкологических заболеваний рак пищевода по распространенности занимает восьмое место. В мире зоны самого высокого риска находятся в азиатском регионе: от севера Ирана до северных и центральных районов Японии и Китая. Географический фактор столь высокой заболеваемости обусловлен во многом особенностями питания на этих территориях.

Определяют два основных типа заболевания:

  • плоскоклеточная карцинома – возникает из клеток эпителия, которые покрывают слизистую пищевода;
  • аденокарцинома – развивается из желез пищевода или из слизистой, измененной по типу кишечной метаплазии и расположенной в нижней части пищевода (этот участок носит название пищевода Барретта). Большинство новообразований встречается именно в нижнем участке пищевода.

Другие виды злокачественных опухолей пищевода встречаются крайне редко.

Диагностика

В ЛІСОД эффективная диагностика основана на комплексном обследовании. Первым в этом ряду является эндоскопический осмотр пищевода: в пищевод вводится гибкий эндоскоп, с помощью которого производится полноценный осмотр всей слизистой; при необходимости берется биопсия – маленький фрагмент ткани для гистологического исследования.

Для выяснения распространенности опухоли (степени вовлечения в нее других тканей и органов), т.е. определения стадии заболевания, применяют дополнительные методы исследования:

  • компьютерная томография грудной клетки и живота;
  • ультразвуковое исследование брюшной полости;
  • рентгенография грудной клетки;
  • остеосцинтиграфия для определения метастатического поражения костей;
  • уникальное для Украины транспищеводное ультразвуковое исследование стенок пищевода и структур средостения с возможной биопсией образований, находящихся в непосредственной близости к пищеводу;
  • бронхоскопия;
  • видеолапароскопия и видеоторакоскопия;
  • лабораторные исследования.

В ЛICОД применяют современный метод исследования – ПЭТ-КТ. Это исследование назначают пациентам, которым показано радикальное лечение, а также больным, перенесшим неоадъювантную химиотерапию. ПЭТ-КТ также используют для точного планирования лучевой терапии, для оценки результата лечения и выявления возможного рецидива заболевания.

Применение целого ряда диагностических мероприятий позволяет специалистам выявить степень распространения заболевания и начать комплексное лечение.

Полную информацию о диагностике и лечении этого вида рака Вам предоставят консультанты Информационной службы LISOD:

  • 0-800-500-110 (бесплатно для звонков
    со стационарных телефонов по Украине)
  • или +38 044 520 94 00 – ежедневно
    с 08:00 до 20:00.

Лечение рака пищевода зависит от степени распространения опухоли и от сопутствующей патологии. Часто рак пищевода обнаруживается слишком поздно, чтобы проводить радикальное лечение.

В таких случаях мы предлагает процедуры, направленные на улучшение качества жизни пациентов:

  • размещение с помощью эндоскопа специальной трубки (стента) в пищеводе для того, чтобы обеспечить прохождение еды и жидкости;
  • лучевую терапию, направленную на уменьшение опухоли;
  • расширение (бужирование) пищевода или аргоноплазменное разрушение опухоли пищевода.

Эти методы направлены на устранение стеноза пищевода – закрытия его опухолью – и связанных с этим тяжелых симптомов, таких как дисфагия, рвота, потеря веса.

Пациентам без выраженных сопутствующих болезней, с локализованной опухолью, предлагают хирургическое вмешательство, которое дает хорошие шансы на выздоровление.

Операция включает удаление большей части пищевода с опухолью и соединение оставшейся части с желудком. Хирургическое вмешательство часто сопровождает пред- или послеоперационная химио- и лучевая терапия. В ЛІСОД самые сложные операции на пищеводе выполняют малотравматичным лапароскопическим методом.

MD. PhD. Заместитель главного врача по хирургической работе. Онколог. Хирург

Признаки рака пищевода обычно не проявляются до той поры, пока новообразование не достигнет достаточного размера. Наиболее частый симптом – трудности при глотании твердой пищи. Но через некоторое время затруднительным становится даже глотание жидкости. Опухоль пищевода характеризуется и другими признаками.

Любой из перечисленных симптомов следует рассматривать как серьезный повод для обращения к врачу и всестороннего обследования:

  • боль в центре груди;
  • рвота;
  • боль при глотании;
  • охриплость голоса и не проходящий кашель (бывает, если опухоль распространяется на трахею и гортань);
  • потеря веса;
  • признаки желудочно-кишечного кровотечения: рвота кровью или массой, напоминающей кофейную гущу;
  • черный кал (мелена).

Эпидемиология

Раку пищевода принадлежит восьмое место в мире среди онкологических заболеваний. Ежегодно диагностируют более 410 тысяч новых случаев и приблизительно 340 тысяч случаев смерти от этого вида рака. Заболеваемость в Украине составляет 4 случая на 100 тысяч, смертность – 3,2 случая на 100 тысяч населения.

Факторы риска

Аденокарцинома пищевода встречается обычно при хронических болезнях нижнего отдела пищевода. Такое приобретенное состояние характеризуют предраковые клетки, заменяющие нормальный покров клеток. Заболевание встречается как осложнение при хроническом забросе содержимого желудка в нижний отдел пищевода.

Плоскоклеточная карцинома чаще бывает у людей, злоупотребляющих алкоголем или табаком, а также у тех, кто перенес ранее ожог пищевода, в частности щелочью. Эта болезнь распространена среди лиц, у которых был диагностирован плоскоклеточный рак шеи или головы.

Важные факторы риска:

  • недостаток полезных веществ из-за дефицита в пище свежих овощей и фруктов;
  • злоупотребление жеванием табака и курением;
  • употребление слишком горячих напитков.

Профилактика

Отказ от курения и злоупотребления алкоголем может сократить частоту возникновения плоскоклеточного рака пищевода. Как минимум 90% этого вида рака связано со злоупотреблением алкоголем и табаком.

Аденокарцинома пищевода является частым осложнением пищевода Барретта, которое обнаруживается более чем у 20% людей с симптомами рефлюкса. Людям с частыми симптомами рефлюкса (изжога или отрыжка) следует проходить регулярные эндоскопические обследования.

Пациентам с пищеводом Барретта следует выполнять эндоскопию для того, чтобы определить предраковые изменения в слизистой пищевода и пройти качественное адекватное лечение. Они также нуждаются в лечении желудочно-пищеводного рефлюкса, что включает диету и изменение образа жизни.

Вопросы и ответы

В разделе публикуются вопросы пациентов и ответы наших специалистов. Вопрос каждого человека касается конкретной проблемы, связанной с его заболеванием. Пациентам отвечают израильские клинические онкологи и главный врач ЛIСОД, д.м. н., профессор Алла Винницкая.

Ответы специалистов основаны на знаниях принципов доказательной медицины и профессиональном опыте. Ответы соответствуют исключительно предоставленным сведениям, имеют ознакомительный характер и не являются врачебной рекомендацией.

Основная цель раздела
– дать информацию пациенту и его семье, чтобы вместе с лечащим врачом принять решение о виде лечения. Предложенная Вам тактика лечения может отличаться от принципов, изложенных в ответах наших специалистов. Не стесняйтесь задать лечащему врачу вопрос о причинах отличий. Вы должны быть уверены, что получаете правильное лечение.

Добрый день! Подскажите, пожалуйста. Моей маме 69 лет, на прошлой неделе ей был поставлен диагноз — высокодифференцированныйплоскоклеточный рак средней трети пищевода. Как можно ей помочь и лечится ли эта стадия рака? Спасибо

При локальной болезни (то есть отсутствии отдаленных метастазов) стандартом лечения является сочетанная химио-лучевая терапия. В большом проценте случаев достигается полное излечение (это зависит, конечно, от стадии процесса) и оперативное лечение не проводится. Если после химио-лучевой терапии болезнь не исчезла – проводится оперативное вмешательство.