Глаукома э

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему: Врожденная глаукома

Автореферат диссертации по медицине на тему Врожденная глаукома

На правах рукописи

Фенькова Ольга Геннадьевна

ВРОЖДЕННАЯ ГЛАУКОМА: ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА, КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ

14.01.07 — глазные болезни

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена на кафедре офтальмологии ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России

Научный руководитель: Гусаревич Ольга Геннадьевна

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, Поспелов Валерий Иннокентьевич

доктор медицинских наук Онищенко Александр Леонидович

Ведущая организация: Учреждение Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский институт глазных болезней РАМН

Защита диссертации состоится « ^^ 2012 г. в & часов на

заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.037.02 при ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1).

Автореферат разослан «» 2012 г.

Ученый секретарь совета по защите Кочетова Людмила Викторовна

докторских и кандидатских

диссертаций Д 208.037.02

кандидат медицинских наук,

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. По данным Всемирной организации здравоохранения, в настоящее время в мире насчитывается около 1,5 миллионов детей с тяжелыми расстройствами зрения и полностью слепых (Э.И. Сайдашева с соав., 2006). В нозологической структуре заболеваний органа зрения, приводящих к необратимой детской слепоте, преобладает врожденная патология, обусловленная как нарушениями внутриутробного развития, так и наследственными факторами. На долю врожденной глаукомы приходится в среднем до 0,1% всех глазных заболеваний (Э.С. Аветисов с соавт., 1983; Т.А. Бирич, 2002; Э.И.Сайдашева с соавт., 2006; М.М. Бикбов с соавт., 2007). В Российской Федерации врожденная глаукома среди причин слепоты у детей составляет 6,4%, среди причин слабовидения — 2,5% (В.И. Поспелов, 1994; В.И. Поспелов с соавт., 2003; Е.С. Либман с соавт., 2005; A.B. Хватова с соавт., 2005).

Неослабевающий интерес офтальмологов к врожденной глаукоме во многом объясняется разнообразием клинических проявлений, сложностью патогенеза и тяжестью последствий этого заболевания. Используемые в настоящее время классификации врожденной глаукомы основаны на происходящих под влиянием высокого внутриглазного давления (ВГД) структурно-анатомических изменениях глаз и не отражают состояния зрительных функций у детей (Э.С. Аветисов с соавт., 1987; Е.И. Сидоренко, 2002). Следует отметить и значительную вариабельность этих изменений на каждой стадии заболевания в зависимости от возраста ребенка и формы заболевания (A.B. Хватова с соавт., 2005).

Медико-социальная значимость врожденной глаукомы высока, так как ей страдают дети, в то время как до 90% информации от внешнего мира ребенок получает через зрительный анализатор. Полноценная зрительная информация стимулирует развитие центров головного мозга, отвечающих за формирование интеллекта человека (Э.И. Сайдашева с соав., 2006).

Кроме того, нередко врожденная глаукома сопровождается перинатальным поражением спинного и головного мозга, пороками развития сердечно-сосудистой, легочной и других систем организма, нарушениями в психо-эмоциональной сфере ребенка, которые отягощают течение и прогноз основного заболевания (Э.Г. Сидоров с соав., 1991; A.B. Хватова с соавт., 2005). В настоящее время отсутствует профилактический подход к проблеме врожденной глаукомы, не обоснована необходимость раннего выявления и лечения экстрагенитальной и акушерско-гинекологической патологии у женщин-матерей, устранения во время беременности факторов, способствующих возникновению пороков развития органа зрения у плода.

Таким образом, несмотря на исследования, направленные на изучение этиологии, патогенеза, диагностики и лечения врожденной глаукомы, проблема этого заболевания остается актуальной и требует дальнейших исследований (A.B. Хватова с соавт., 2005). В каждом из этих направлений имеются неиспользованные возможности, и каждое из них важно для получения и сохранения полноценного зрения у ребенка с врожденной глаукомой (Э.Г. Сидоров с соав., 1991). Все вышеперечисленное определило цель и задачи исследования.

Цель работы — изучить перинатальные факторы риска врожденной глаукомы, выявить влияние здоровья детей на ее течение, определить клинические и функциональные изменения глаз в зависимости от стадии и формы заболевания.

1. Провести комплексную оценку клинико-функциональных изменений глаз у детей с врожденной глаукомой в зависимости от ее стадии и формы.

2. Оценить изменения биоэлектрической активности сетчатой оболочки у детей на разных стадиях глаукомы.

3. Определить перинатальные факторы риска развития врожденной глаукомы.

4. Выяснить особенности течения заболевания от гестационного возраста ребенка.

5. Изучить нозологическую структуру заболеваемости детей с врожденной глаукомой и ее влияние на течение заболевания.

Научная новизна исследования Впервые выявлены особенности клинического течения различных форм врожденной глаукомы. Определены изменения биоэлектрической активности сетчатой оболочки в зависимости от стадии врожденной глаукомы у детей.

Выявлены перинатальные факторы риска врожденной глаукомы в виде экстрагенитальной, акушерско-гинекологической патологии и особенностей течения беременности. Впервые выявлена зависимость течения врожденной глаукомы от гестационного возраста ребенка.

Изучена структура постнатальной заболеваемости у детей с врожденной глаукомой и выявлена ее связь с характером, тяжестью и особенностями течения интра- и послеоперационного периодов при хирургическом лечении глаукомы.

Практическая значимость работы

Выявлены особенности клинических проявлений различных форм врожденной глаукомы. У детей с врожденной глаукомой на основании данных электрофизиологических исследований определены

функциональные критерии тяжести глаукомного процесса.

По результатам исследования обоснована необходимость профилактического подхода к проблеме врожденной глаукомы в виде предупреждения, раннего выявления и лечения экстрагенитальной патологии и осложнений беременности у женщин-матерей.

Полученные данные позволили обосновать необходимость постоянного консультирования, лечения и наблюдения детей с врожденной глаукомой, наряду с офтальмологами, неврологами и педиатрами.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Разные формы врожденной глаукомы отличаются своими особенностями — I и III формы заболевания характеризуются прогрессирующим растяжением и истончением оболочек глазного яблока, что отсутствует при II форме заболевания.

2. В начальной стадии врожденной глаукомы происходит снижение биоэлектрической активности наружных слоев макулярной области сетчатой оболочки и возникновение межнейрональной дезорганизации ее средних и внутренних слоев. При дальнейшем развитии глаукомного процесса выявлено прогрессирующее угнетение и гибель нейрональных структур периферических отделов сетчатой оболочки.

3. Наличие экстрагенитальной и акушерско-гинекологической патологии у матери, а также осложнения беременности увеличивают риск рождения детей с врожденной глаукомой в 2,5 раза.

4. У детей с гестационным возрастом менее 38 недель манифестация глаукомы в первое полугодие жизни происходит в 2,8 раза чаще. У этих детей врожденная глаукома в 3,9 раза чаще развивается до далекозашедшей стадии, необходимость в повторном хирургическом гипотензивном лечении у них в 1,6 раза выше, чем у детей с возрастом гестации более 38 недель.

5. Наличие сопутствующих соматических заболеваний увеличивает необходимость в повторных гипотензивных вмешательствах у детей с врожденной глаукомой в 1,7 раза; у этих детей в 2,2 раза чаще развиваются интра- и послеоперационные осложнения при хирургическом лечении.

Внедрение. Результаты научного исследования внедрены в учебный процесс кафедры офтальмологии, факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России и

в клиническую практику работы офтальмологического отделения ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница».

Апробация работы. Материалы диссертации были представлены на IX Съезде офтальмологов России (Москва, 2010); школе офтальмологов «Специальные методы диагностики заболеваний органа зрения у детей» (Новосибирск, 2010), Школе офтальмологов «Дистрофические заболевания сосудистого тракта» (Новосибирск, 2010), научно-практической конференции «Глаукома» (Новосибирск, 2011).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них две статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов исследований на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Личный вклад автора. Выполненное научное исследование является самостоятельным трудом соискателя. Автором проведен информационный поиск, клинические исследования, статистическая обработка, анализ и интерпретация полученных результатов.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 146 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 161 отечественных и 101 иностранных источника. Всего использовано 262 научных источников. Работа иллюстрирована 47 таблицами и 22 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследованы 78 пациентов в возрасте от 7 месяцев до 14 лет (154 глаза). Исследования проведены в офтальмологическом отделении ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница».

В соответствии с определенными целью и задачами исследования были сформированы две клинические группы пациентов. В первую клиническую

группу вошли 42 ребенка (82 глаза) с врожденной глаукомой в возрасте от 7 месяцев до 14 лет. Из них: 21 мальчик (50%) и 21 девочка (50%). У 2 детей этой группы заболевание было односторонним. Средний возраст детей первой группы составил 7 лет и 7 месяцев. Согласно классификации врожденной глаукомы Э.С. Аветисова с соавт. (1987), распределение пациентов первой клинической группы было следующим (табл. 1).

Частота форм и стадий врожденной глаукомы у детей I группы

Формы глаукомы Распределение глаз больных в зависимости от стадии глаукомы, абс., %

Начальная Развитая Далеко зашедшая Почти абсолютная

I форма — простой гидрофтальм 16(24,2%) 39 (59,1%) 8 (12,1%) 3 (4,5%)

II форма — аномалии: аномалия Аксенфельда аномалия Ригера — 2 (50%) 1 (25%) 1 (25%) —

III форма — синдромы: синдром Штурге-Вебера-Краббе синдром Патау — 8 (66,7%) 2 (16,7%) 1 (8,3%) 1 (8,3%)

Хирургическое лечение с целью снижения ВГД было выполнено 40 детям (78 глаз), из них склерангулореконструкция (САР) с использованием биологически инертного коллагенового дренажа проведена на 32 (41 %) глазах, глубокая склерэктомия (ГСЭ) — на 15 (19,2 %) глазах, синустрабекулэктомия (СТЭК) — на 28 (35,9 %) глазах, иридоциклоретракция — на 3 (3,8 %) глазах.

Во вторую группу были включены 36 детей (72 глаза) с подозрением на врожденную глаукому, в том числе, 14 девочек (38,9%) и 22 мальчика(61,1%) в возрасте от 1 года до 14 лет. Средний возраст детей второй клинической группы составил 9 лет и 5 месяцев.

Критериями включения детей во вторую группу служили следующие признаки: эпизоды повышения ВГД в анамнезе, асимметрия экскавации диска зрительного нерва (ДЗН) на двух глазах, мегалокорнеа, аниридия и злокачественное прогрессирование осевой миопии (темп прогрессирования миопии более 1,5 диоптрий в год). За детьми второй группы наблюдали около трех лет. При отсутствии явных признаков глаукомы, предположительный диагноз глаукомы снимали. С симптомом мегалокорнеа наблюдали 7 детей (14 глаз; 19,4%), с аниридией — 1 ребенок (2 глаза; 2,8%), с прогрессирующей осевой миопией — 28 детей (56 глаз; 77,8%). Из больных миопией, слабая степень — 4 глаза (7,1%), средняя степень — 22 глаза (39,3%), высокая степень — 30 глаз (53,6 %).

Всем детям проводили полное офтальмологическое обследование (офтальмобиомикроскопия, гониоскопия, офтальмоскопия, тонометрия, тонография, пахиметрия, ультразвуковая биометрия, рефрактометрия). Для оценки функционального состояния сетчатой оболочки были проведены электрофизиологические методы обследования — регистрация общей электроретинограммы (ЭРГ), ритмической ЭРГ, локальной ЭРГ, ЭРГ на длительный стимул, осцилляторных потенциалов (ОП).

Все дети были осмотрены невропатологом и педиатром. Проанализированы истории болезни детей обеих клинических групп. Учитывали наличие экстрагенитальной и акушерской патологий матери, характер течения настоящей беременности и родов, возраст гестации и состояние здоровья ребенка. Кроме того, для сравнения по влиянию экстрагенитальной и акушерско-гинекологической патологии матерей и особенностей течения беременности были изучены истории болезни 50 детей (100 глаз) без офтальмологической патологии, из них: 32 мальчика (64%) и 18 девочек (36%) в возрасте от 5 до 14 лет. Средний возраст детей составил 5 лет и 3 месяца.

Статическая обработка материалов исследования проведена с использованием программного пакета БТАТКИСА 6,0. Полученные данные

представлены как среднее арифметическое (М) и его ошибка (БЕ). Для проверки нормальности распределения данных использовали \У-критерий Шапиро-Уилка. При анализе биометрических, офтальмологических и электрофизиологических показателей, статистическую значимость различий между вариантами определяли по ¿-критерию Стьюдента для независимых выборок. Для вариантов биометрических показателей у детей с I формой врожденной глаукомы оценивали коэффициенты корреляции и их статистическую значимость (р 0,05), толщиной роговицы и длиной ПЗО глаза (г = (-) 0,28, р > 0,05). В развитой стадии было определено уменьшение толщины роговицы в 1,2 раза (р 12 месяцев жизни 15 (53,6%) 1 (7,1%)

Частота далекозашедших стадий глаукомы у детей с возрастом гестации менее 38 недель в 3,9 раза выше, чем у детей, рожденных в срок 38-40 недель (рис. 1).

38-40 недель менее 38 недель

3 начальная стадия ■ развитая стадия □ далекозашедшая стадия о почти абсолютная стадия

Рис. 1. Стадии глаукомы в зависимости от возраста гестации детей.

По данным историй болезни необходимость повторного оперативного лечения у детей с возрастом гестации менее 38 недель была определена в 1,6 раза чаще, чем у детей, родившихся в срок 38-40 недель (табл. 6).

Частота операций у детей с различным возрастом гестации

Гестационный возраст Число глаз, абс., %

1 операция 2 и более операций

38-40 недель (54 глаза) 20 (37%) 34 (62,9%)

32-37 недель (10 глаз) — 10(100%)

Менее 32 недель (18 глаз) — 18 (100%)

У 2 детей (25%) с врожденными пороками развития внутренних органов была определена I, у 2 детей (25%) — II и у 4 детей (50%) — III формы врожденной глаукомы. У 4 детей (57,1%) с синдромом дисплазии соединительной ткани была определена I форма, у 3 детей (42,8%) — III форма глаукомы. У 11 детей с перинатальным поражением ЦНС была определена I форма (57,9%), у 2 детей с таким же поражением ЦНС II форма (10,5%) и у 6 детей (31,6%) — III форма глаукомы. У 9 детей (69,2%) с патологией бронхо-легочной системы была определена I и у 4 детей с этой же патологией (30,8%) — III форма глаукомы. Было установлено, что сопутствующие заболевания отягощали клиническое течение врожденной глаукомы (табл. 7).

Зависимость течения глаукомы от сопутствующих заболеваний

Сопутствующая патология Число глаз, абс., %

Начальная Развитая Далеко зашедшая Почти абсолютная

Врожденные пороки развития (16 глаз) — 9 (56,2%) 4 (25%) 3(18,7%)

Синдром дисплазии соединительной ткани (14 глаз) — 4 (28,6%) 7 (50%) 3 (21,4%)

Перинатальное поражение ЦНС (38 глаз) 2 (5,3%) 20 (52,6%) 12(31,6%) 4(10,5%)

Патология бронхо-легочной системы (26 глаз) — 16(61,5%) 6(23,1%) 4 (15,4%)

Необходимость повторного оперативного вмешательства у детей с сопутствующими заболеваниями была в 1,7 раза выше, чем у детей без соматической и неврологической патологии (табл. 8).

Частота операций у детей с врожденной глаукомой, ассоциированной с сопутствующей патологией

Сопутствующая патология Число глаз, абс., %

1 операция 2 и более операций

Врожденные пороки развития (16 глаз) 5(31,2%) 11 (68,7%)

Синдром дисплазии соединительной ткани (14 глаз) 1 (7,1%) 13(92,8%)

Перинатальное поражение ЦНС (38 глаз) 4 (10,5%) 34 (89,5%)

Патология бронхо-легочной системы (26 глаз) 3(11,5%) 23 (88,4%)

Результаты хирургического лечения врожденной глаукомы. При

хирургическом лечении врожденной глаукомы интраоперационные осложнения были отмечены на 2 глазах (2,5%), ранние послеоперационные осложнения — на 16 глазах (20,5%) и поздние послеоперационные осложнения — на 22 глазах (28,2%). На 2 глазах в ходе оперативного вмешательства (иридоциклоретракция, ГСЭ) произошли экспульсивные кровотечения. У обоих детей глаукома была ассоциирована с перинатальным поражением ЦНС тяжелой степени.

Возникновение ранних послеоперационных осложнений после САР с использованием коллагенового аллодренажа было отмечено на 2 глазах (6,2%), после ГСЭ — на 10 глазах (66,7%), после СТЭК — на 2 глазах (7,1%) и после иридоциклоретракции — также на 2 глазах (66,7%). Цилиохориоидальная отслойка была определена на 15 глазах (93,7%). На 1 глазу (6,3%) течение раннего послеоперационного периода осложнилось развитием увеита. У детей с перинатальным поражением ЦНС (11 глаз -64,7%) развитие цилиохориоидальной отслойки было отмечено в 1,5 раза чаще, чем у неврологически здоровых детей (5 глаз — 41,7%). Послеоперационный увеит развился у ребенка с внутриутробной пневмонией в анамнезе. Причиной повторного повышения ВГД на 2 глазах (6,2%) в позднем послеоперационном периоде после выполнения САР с использованием коллагенового дренажа было формирование гониосинехий. Проявления активного фибропластического процесса (гониосинехии,

рубцевание фильтрационной подушечки) после выполнения ГСЭ были выявлены на 7 глазах (46,7%). Развитие неполной осложненной катаракты было отмечено в 1 случае (6,7%). Повышение ВГД в сроки от 3 месяцев до 1 года вследствие избыточного рубцевания в зоне оперативного вмешательства после выполнения СТЭК было выявлено на 9 глазах (32,1%). Из них формирование гониосинехий было установлено на 5 глазах (55,5%), рубцевание фильтрационной подушечки — на 3 глазах (33,3%), рубцевание фильтрационной подушечки и формирование гониосинехий — на 1 глазу (11,1%). Развитие поздних послеоперационных осложнений, связанных с рубцеванием в зоне оперативного вмешательства, после иридоциклоретракции было на 3 глазах (100%).

При анализе причин поздних послеоперационных осложнений было установлено, что у детей с синдромом дисплазии соединительной ткани их развитие (14 глаз, 100%) происходило в 2,2 раза чаще, чем у детей без патологии соединительной ткани (11 глаз), у которых возникновение осложнений было отмечено на 5 глазах (45,4%).

Критериями эффективности оперативного лечения детей с врожденной глаукомой для нас были: показатели истинного ВГД (Ро) не более 21 мм рт. ст.; коэффициента легкости оттока внутриглазной жидкости (С) не менее 0,2 мм3/мм рт. ст./мин.; стабилизация или уменьшение длины ПЗО глаза; стабилизация или увеличение электрофизиологических показателей состояния биоэлектрического потенциала сетчатой оболочки без дополнительной гипотензивной терапии и/или повторного хирургического лечения в срок наблюдения до трех лет. В отдаленные сроки наблюдения (от 1 года до 3 лет) после САР с использованием коллагенового дренажа стойкий гипотензивный эффект был достигнут на 27 глазах (84,4%). На 3 глазах (9,3%) гипотензивного эффекта удалось достигнуть путем дополнительного назначения гипотензивных препаратов. Стабилизации глаукомного процесса после ГСЭ удалось достигнуть на 6 глазах (40%), необходимость в повторном гипотензивном вмешательстве появилась на 3 глазах (20%).

Стойкий гипотензивный эффект после СТЭК был достигнут на 15 глазах (53,6%), необходимость в повторной операции появилась на 4 глазах (14,3%). Иридоциклоретракция в отдаленные сроки наблюдения была малоэффективна.

Результаты хирургического лечения врожденной глаукомы в сроки наблюдения от 1 года до 3 лет представлены в таблице 9.

Результаты хирургического лечения врожденной глаукомы в отдаленные сроки наблюдения

Виды операций Тоиометрические и биометрические показатели глаз (М±вЕ)

Ро (мм рт.ст.) С (ми’/мм рт. СТ./МИ11) АЬ (мм)

Другие публикации:  Увеит осложненный катарактой

ДО операции после операции ДО операции после операции ДО операции после операции

САР с аллодренажом 27,93 ±0,64 17,40 ±0,47* 0,11 ±0,08 0,21 ±0,09* 24,56 ±0,30 24,47 ±0,31

ГСЭ 27,26 ±0,62 16,93 ±0,50* 0,11 ±0,01 0,22 ±0,07* 26,93 ±0,24 27,08 ±0,28

СТЭК 26,82 ±0,79 17,71 ±0,41* 0,12 ±0,07 0,20 ±0,07* 26,02 ±0,21 26,03 ±0,23

Иридоциклоретракция 30,66 ±0,88 25,02 ±0,57 0,04 ±0,01 0,12 ±0,01 29,33 ±2,69 30,08 ±2,50

* — различия статистически значимы (р < 0,05)

Таким образом, результаты проведенного анализа перинатальных факторов риска, состояния здоровья детей, клинико-функциональных изменений глаз в зависимости от формы и стадии глаукомы свидетельствуют, что в возникновении врожденной глаукомы имеет значение сочетания нескольких факторов. Ведущим патогенетическим звеном является дефект развития дренажной зоны глаза — непосредственная причина нарушения фильтрации внутриглазной жидкости и повышения ВГД. Функциональные и органические нарушения ЦНС, в свою очередь, способствуют нарушению механизмов секреции, резорбции и фильтрации внутриглазной жидкости. Учитывая общность эмбриогенеза ЦНС и сетчатой оболочки глаза, нельзя исключить, что изменения функциональной активности последней связаны не только с механическими и «эксайтоксическими», но и с внутриутробно детерминированными факторами апоптоза. Синдром дисплазии соединительной ткани, выявленный у пациентов с I и III формами глаукомы, ассоциирован с биомеханическими свойствами фиброзной капсулы глаза и определяет клиническую картину заболевания — растяжение глазного яблока в ответ на повышение внутриглазного давления. Сопутствующая соматическая и неврологическая патология, в свою очередь, отягощают течение врожденной глаукомы, приводя, зачастую, к неудовлетворительным результатам хирургического лечения.

1. Клиническая картина разных форм врожденной глаукомы имеет ряд особенностей — прогрессирующее, компенсаторное растяжение глазного яблока в ответ на повышение ВГД у детей с I и III формами и отсутствие признаков гидрофтальма при II форме глаукомы.

2. Изменение биоэлектрической активности макулы и возникновение межнейрональной дезорганизации во внутренних и средних слоях сетчатой оболочки происходят в начальной стадии врожденной глаукомы. Угнетение функциональной активности периферических отделов сетчатой оболочки выявлено в развитой стадии заболевания. Необратимые изменения всех ретинальных структур наблюдаются в далекозашедшей и почти абсолютной стадиях врожденной глаукомы у детей.

3. Экстрагенитальные заболевания, гинекологическая патология и осложнения беременности у матери увеличивают риск рождения детей с врожденной глаукомой в 2,4; 2,2 и 2,5 раз, соответственно.

4. У детей с гестационным возрастом менее 38 недель развитие врожденной глаукомы в первое полугодие жизни происходит в 2,8 раза чаще; прогрессирование глаукомы наблюдается в 3,9 раза чаще; частота повторных гипотензивных операций выше в 1,6 раза в сравнении с детьми с гестационным возрастом 38 и более недель.

5. Сопутствующие соматические заболевания и поражения органов и тканей у детей с врожденными глаукомами являются отягощающим фоном, о чем свидетельствует частота далекозашедших стадий глаукомы (61,5%). Необходимость в повторных операциях у них была в 1,7 раза выше, развитие интра- и послеоперационных осложнений происходило в 2,2 раза чаще, чем у детей без сопутствующей патологии.

1. У детей с врожденной глаукомой или подозрением на нее для комплексной оценки состояния глаз, в том числе, и в послеоперационном периоде, рекомендовано углубленное офтальмологическое и электрофизиологическое обследования.

2. Диспансерное наблюдение пациентов с подозрением на врожденную глаукому следует осуществлять с периодичностью 1 раз в 6 месяцев на протяжении пяти лет. Кратность контрольных осмотров детей с врожденной глаукомой определяется индивидуально.

3. Для выявления и коррекции сопутствующих заболеваний (патология ЦНС, соединительной ткани) у детей с врожденной глаукомой необходимы обследование, лечение и диспансерное наблюдение у педиатра и невролога.

4. Для уменьшения риска развития врожденной глаукомы у детей необходимо проводить раннюю диагностику и лечение экстрагенитальной и гинекологической патологии у беременных женщин, своевременно и адекватно осуществлять коррекцию возникающих осложнений беременности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гусаревич О.Г., Фурсова А.Ж., Фенькова О.Г. Опыт регистрации ЭРГ на длительный стимул при врожденной глаукоме, подозрении на глаукому // Современные методы диагностики и морфофункциональная характеристика заболеваний органа зрения: Тезисы докладов IX Съезда офтальмологов России. — Москва, 2010. — С. 504.

2. Гусаревич О.Г., Фурсова А.Ж., Фенькова О.Г. Центральная толщина роговицы при врожденной глаукоме, подозрении на глаукому // Сборник научных трудов научно-практической конференции с международным участием, посвященной 110-летнему юбилею МНИИ ГБ им. Гельмгольца. — Москва, 2010. — Том 2. — С. 267-273.

3. Фенькова О.Г., Фурсова А.Ж., Гусаревич О.Г. Клинико-морфологические и функциональные критерии оценки степени тяжести врожденной глаукомы // РМЖ. Клиническая офтальмология. — 2011 г. -Том 12,№2.-С. 56-58.

4. Фенькова О.Г., Фурсова А.Ж., Гусаревич О.Г. Перинатальные факторы риска развития врожденной глаукомы И Вестник офтальмологии. — 2011 г. — Том 127, № 5. — С. 47-49.

5. Фенькова О.Г., Фурсова А.Ж., Гусаревич О.Г. Склерангулореконструкция с использованием коллагенового аллодренажа в лечении врожденной глаукомы // Актуальные вопросы офтальмологии: Материалы межрегиональной научно-практической конференции офтальмологов, посвященной 125-летию офтальмологической помощи населению Красноярского края. -Красноярск, 2011. — С. 201-204.

6. Фенькова О.Г., Фурсова А.Ж., Гусаревич О.Г. Значимость биометрических и клинико-морфологических параметров при определении степени компенсации врожденной глаукомы // Глаукома. Журнал НИИ глазных болезней РАМН. — 2011 г. — № 4. -С. 14-18.

ВГД — внутриглазное давление ГСЭ — глубокая склерэктомия ДЗН — диск зрительного нерва ОП — осцилляторные потенциалы ПЗО — переднезадняя ось глаза САР — склерангулореконструкция С ТЭК — синустрабекулэктомия ЦНС — центральная нервная система ЭРГ — электроретинограмма

Отпечатано в типографии Новосибирского Государственного технического университета 630092, г.Новосибирск, пр. К. Маркса, 20, Тел./факс (383) 346-08-57 Формат 60 х 84/16. Объем 2,0 п.л. Тираж 100 экз. Заказ 246. Подписано в печать 20.01.2012 г.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему: Тактика хирургического лечения при сочетании глаукомы и катаракты

Автореферат диссертации по медицине на тему Тактика хирургического лечения при сочетании глаукомы и катаракты

На правах рукописи

НАУМОВА Марина Владиславовна

ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ СОЧЕТАНИИ ГЛАУКОМЫ И КАТАРАКТЫ

14.00.08 — Глазные болезни

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена на кафедре глазных болезней в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е А Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

доктор медицинских наук, профессор

Субботина Ирина Николаевна

доктор медицинских наук, профессор

Коротких Сергей Александрович

доктор медицинских наук, профессор

Азнабаев Булат Маратович

Государственное учреждение «Уфимский научно-исследовательский институт глазных болезней» Академии наук Республики Башкортостан

заседании диссертационного совета К 208 019 01 при ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образоваши Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 454021, Челябинск, пр Победы, 287

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 454021, Челябинск, пр Победы, 287

Автореферат разослан г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор А.И. Кузин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Помутнение хрусталика является частой сопутствующей патологией при первичной открытоугольной глаукоме (ПОУГ) По данным литературы, у больных глаукомой старше 50 лет катаракта встречается почти втрое чаще, чем в той же возрастной группе лиц, не страдающих глаукомой 4% и 1,4% соответственно (Чирикчи Л Е , Мальцев ЭВ , 1994) и прогрессирует быстрее В течение 1-2 лет катаракта переходогт из начальной стадии в зрелую в среднем у 25% больных глаукомой и только у 11% больных возрастной катарактой (Абрамов В Г , Курышева Н И , Жердецкий А С , 1993) В настоящее время гавестно 3 основных подхода к проблеме хирургического лечения больных с сочетанием катаракты и глаукомы 1) только экстракция катаракты (ЭК) с имплантацией шпраокулярной линзы (ИОЛ), 2) комбинированная антиглаукомная операция (АГО) с ЭК и имплантацией ИОЛ («тройная процедура»), 3) двухэтапное лечение, когда первым этапом протводнтся АГО, а вторым — ЭК с имплантацией ИОЛ Много работ посвящено сравнению комбинированной и двухэтапной хирургии Следует отметить, что работы, где сравниваются сразу три основных хирургических подхода к проблеме оперативного лечения глаукомы и катаракты, найдены только в зарубежной литературе (СаЬп МА, 1лп ЬК 1998. Рле<1тап 08, 1атре1 Н Б , ЬиЬогшк! Ь Н 2002)

В последние годы вопрос о целесообразности имплантации шпраокулярной линзы (ИОЛ) при сочетании глаукомы и катаракты чаще всего решается в пользу шпраокулярной коррекции. Этот вид коррекции афакии является наиболее эффективным у пациентов с далекозашедшей стадией глаукомы, при которой дефекты в центральном поле зрения усугубляются значительным сужением периферических границ (Еричев В Л, Филлипова

То обстоятельство, что в течение 15 лет после успешно выполненной фильтрующей операции и нормализованном внутриглазном давлении (ВГД) глаукома продолжает прогрессировать по крайней мере у каждого пятого больного, заставляет серьезно задуматься о необходимости проведения нейропротекторной терапии гораздо шире, чем это происходит в повседневной офтальмологической практике (УататоШ Т, 2001) Некоторый огпимизм в лечении глаукомной оптической не йро пат ли обусловлен появлением пептидных биорегуляторов — цигомединов (Курышева Н И, 2006) В офтальмологии широкое распространение получили ретиналамин и кортексин. В настоящее время постоянно совершенствуются пути введения не йро пр оте ктор ньгх препаратов

Цель исследования Оценить сравнительную эффективность различных вариантов хирургического лечения больных с глаукомой и катарактой и разработать подходы к адекватной терагаш актуального сочетания болезней, повысить функциональные результаты хирургического лечения больных с первичной открытоугольной глаукомой.

1 Сравнить эффективность только экстракции катаракты на фоне глаукомы с комбинированным вмешательством и с поэтапными операциями по поводу глаукомы и катаракты

2 Изучить динамику ВГД после экстракции катаракты при трех основных оперативных подходах к хирургическому лечению катаракты на фоне глаукомы

3 Исследовать взаимосвязь между осложнениями три оперативном лечении глаукомы и катаракты и стадией глаукомы, уровнем внутриглазного давления до операции, наличием сопутствующей патологии.

4 Дать оценку результатам оперативного лечения катаракты с имплантацией инграокулярной линзы у монокулярных больных с глаукомой.

5 Сравнить эффективность комбинированных вмешательств с имплантацией интраокулярной линзы, при которых в качестве ангиглаукомного компонента применена синусотрабекулэктомия или непроникающая глубокая склерэктомия

6 Изучить влияние пептидного биорегулятора ретиналамина на зрительные функции больных глаукомой и возможность применения его во время ангиглаукомной операции.

Впервые предложена концепция, определяющая тактику выбора оперативного лечения при сочетании глаукомы и катаракты

Впервые показано, что каждому хирургическому подходу к оперативному лечению глаукомы и катаракты соответствует характерная только для него динамика внутриглазного давления

Впервые научно доказана взаимосвязь между осложнениями при оперативном лечении глаукомы и катаракты и уровнем внутриглазного давления до операции, наличием сопутствующей патологии.

Впервые научно обоснована возможность совмещения нейропротекторной терагаш (в частности введения пептидного биорегулятора ретиналамина в субтеноново пространство) и ангаглаукомной операции (свидетельство о регистрации интеллектуального продукта № 73200600046 от 22 09 2006 г)

Усовершенствована методика проведения непроникающей глубокой склерэктомии (свидетельство о регистрации интеллектуального гюодукта № 7320070016 от 27 02 2007 г)

Практическая значимость работы

В клиническую практику внедрен комплекс мер по оптимизации выбора хирургической тактики при сочетании глаукомы и катаракты, установлена возможность совмещения нейропротекторной терапии и антиглаукомной операции, что вносит существенный вклад в решение проблемы медико-социальной реабилитации больных с актуальным сочетанием болезней

Положения, выносимые на защиту

— Поэтапные операции имеют преимущества перед остальными хирургическими подходами в стабилизации зрительных функций, в частности сохранении поля зрения

— Интраоперационные и послеоперационные осложеюния при хирургическом лечении глаукомы и катаракты зависят от стадии глаукомы, уровня внутриглазного давления до операции и сопутствующей патологпн

— Нейропротекторная терапия (в частности введения пептидного биорегулятора ретиналамина в субтеноново пространство) может быть совмещена с антиглаукомной операцией

Основные положения диссертации сообщены на заседании Пермского офтальмологического общества (Пермь, 2005), конференции молодых ученых Пермской государственной медицинской академии (Пермь, 2006), VI конференции офтальмологов Прикамья (Пермь, 2006) По теме диссертации опубликовано 9 работ

Внедрение рез>льтатов исследования

Результаты исследования внедрены в работу трех офтальмологических отделений Пермской краевой клинической больницы, офтальмологического отделения МУЗ ГКБ №2 им доктора Ф X Граля, офтальмологического отделения ФГУЗ Медсанчасть № 140 ФМБА России, а также в учебный процесс кафедры глазных болезней ГОУ ВПО ПГМА

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка Работа илчюстрироваиа 46 таблицами и 17 рисунками Библиографический указатель включает 200 источников (96 отечественных и 104 зарубежных)

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

По виду хирургического вмешательства пациенты основной группы были разделены еще на 3 группы (рис. 1).

Рисунок I. Распределение пациентов основной группы.

Первую группу составили 46 больных (46 глаз) в возрасте от 57 до 86 лет (средний возраст — 73.57±5,50) с компенсированным ВГД на фоне лазерных операций и (или) минимальной медикаментозной терапии, которым была произведена только ЭК роговнчньш разрезом с имплантацией ИОЛ. Вторую группу составили 90 пациентов (90 глаз), которым было выполнена ЭК с имплантацией ПОЛ в комбинации с 2-мя различным» АГО. Поэтому эта группа была разделена еще па 2 подгруппы. Первую подгруппу составили 44 пациента (44 глаза) возрасте от 57 до 84 лет (средний вочраст — 74,11±6.54), которым одномоментно была произведена Н1 СЭ в комбинации с ЭЭК с имплантацией ПОЛ роговнчньш разрезом. Вторую подгруппу составили 46 пациентов (46 глаз) в возрасте от 56 до 85 лет (средний возраст — 73,30±5,97), которым одномоментно была выполнена СТЭ в комбинации е ЭК и : имплантацией ПОЛ единым корпеоеклеральпым доступом. В третью группу вошли 50 больных (50 глаз) в возрасте от 55 до 86 лет (средний — 71,04±6,57), у

которых ВГД стабилизировано ранее выполненной СТЭ Им была произведет ЭК с имплантацией ИОЛ роговичным доступом

Клинико-анамнестическая характеристика групп сравнения представлена в таблице 1.

Таблица 1 Клинико-анамнестическая характеристика групп сравнения

Параметры Группа 1 (п=46) Группа 2, подгруппа 2 (п=46) Группа 3 (п=50) Ри Р2-з Рьз

Возраст 73,57±5,50 73,30±5,97 71,04±6, 57 0,67 0,16 0,08

Пол м 45,65% (п=21) 39,13% (п=18) 42,00% (п=21) 0,34 0,47 0,44

ж 54,35% (п=25) 60,87% (п=28) 58,00% (п=29)

Стадия I 23,91% (п=11) 6,52% (п=3) 6,00% (п=3) 0,02 0,62 0,01

Стадия П 63,04% (п=29) 67,39% (п=31) 52,00% (п=26) 0,41 0,09 0,19

Стадия Ш 13,04% (п=б) 26,09% (п=12) 42,00% (п=21) 0,09 0,08 0,002

Катаракта начальная 39,13% (п=18) 41,30% (п=19) 40,00% (п=20) 0,50 0,53 0,55

Катаракта незрелая 58,70% (п=27) 56,52% (п=26) 52,00% (п=26) 0,50 0,41 0,33

Катаракта зрелая 2,17 (п=1) 2,17 (п=1) 8,00% (п=4) 0,75 0,21 0,21

Подвывих хрусталика 10,86% (п=5) 13,04% (п=б) 8,00% (п=4) 0,5 0,45 0,32

Единственный глаз 6,52% (п=3) 10,87% (п=5) 26,00% (п=13) 0,36 0,05 0,01

Гипертоническая болезнь 63,04% (п=29) 52,17% (п=24) 66,00% (п=33) 0,20 0,12 0,46

Ишемическая болезнь сердца 34,78% (п=16) 30,43% (п=14) 36,00% (п=18) 0,41 0,36 0,54

Цереброваскулярная болезнь 23,91% (п=11) 34,78% (п=16) 36,00% (п=18) 0,18 0,54 0,14

Сахарный диабет 17,39% (п=8) 17,39% (п=8) 8,00% (п=4) 0,61 0,14 0,14

У 173 (93,01%) пациентов произведена экстракапсулярная экстракция катаракты (ЭК), у 13 (6,99%) — интракапсулярная ЭК Всем больным имплантированы ИОЛ различных моделей, в том числе заднекамерные Т-26 у

117 (62,90%), Shtorz — у 27 (14,51%), Appalens — у 20 (10,75%), Сергиенко — у 6 (3,23%) и переднекамерные ИОЛ фирмы Alkon у 16 (8,61%) больных Острота зрения у пациентов всех групп до операции колебалась от светоошущения с неправильной проекцией света до 0,3

Отдельно проанализированы результаты обследования и лечения 32 (32 глаза) больных с ПОУГ и начальной катарактой, не требующей оперативного лечения, в возрасте от 54 до 85 лет Всем этим пациентам была произведена СТЭ типичным образом В конце операции 16 больным был введен ретиналамин в субтеноново пространство в дозе 5 мг с помощью специальной канюли, остальные 16 пациентов составили контрольную группу

Все больные госпитализированы в плановом порядке На догоспитальном этапе они прошли полное клиническое обследование и при необходимости лечение у терапевта, стоматолога, отоляринголога Для оценки глаукомного процесса и степени зрелости катаракты больным проводили следующие исследования визометрия, рефрактометрия, авторефрактокератометрия, кинетическая периметрия, статическая периметрия на автоматическом периметре «Периком», биомикроскопия, гониоскопия с помощью гониоскопа Краснова или линзы Goldmann, офтальмоскопия в прямом и обратном виде с оценкой состояния диска зрительного нерва, суточная тонометрия тонометром Маклакова (10 г), электротонография, электрофизиологические исследования, эхобиометрия

Методы статистического анализа

Статистическая обработка данных проводилась с помощью статистического пакета программ Statistica 6 0 на персональном компьютере модели IBM PC (Pentium 300) При статистической обработке материала использованы методы вариационного, корреляционного анализов Изучаемые количественные признаки представлены в работе в виде М ± Sd, где М -средняя арифметическая, Sd — ее стандартное отклонение Сравнение групп по качественному бинарному признаку проводилось с помощью критерия Фишера Корреляционный а наш в проводился с использованием непараметрического критерия — статистика Спирмена (Rs) Достоверность различий средних величин определялась с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни Парные сравнения зависимых выборок проводились с использованием не параметрического критерия Вилкоксона Различия показателей считались достоверными при уровне значимости р<0,05

Прирост показателей рассчитывался по формуле (I) Д (дельта) = (А — В)/А*100% (1), где А — исходный показатель, В -показатель в динамике через n-ое количество времени.

Эффективность ЭК у больных с ПОУГ в 3-х группах сравнения оценивали по следующим показателям наличию операционных и послеоперационных осложнений, уровню ВГД до, после операции и в отдаленном периоде, остроте зрения в динамике, полю зреши после операции и в отдаленном периоде Виды и частота операционных осложнений в группах сравнения представлены в таблице 2

Таблица 2 Виды и частота операционных осложнений в группах сравнения

Параметры Группа 1 (п=4б) Группа 2 подгруппа 2 (п=4б) Группа 3 (п=50) Р12 Р2-з Ри

Общее количество 15,22% (п=7) 15,22% (п=7) 8.00% (п=4) 0,68 0,45 0.22

Надрыв сфинктера зрачка 8,70% (п=4) 6.52% (п=3) 6,00% (п=3) 0,34 0,54 0,45

Смещение капсулы хрусталика 4,35% (п=2) 6,52% (п=3) 2,00% (п=1) 0,50 0,52 0,73

Выпадение стекловидного тела 4,35% (п=2) 4,35% (п=2) 0 0,90 0,23 0,23

Статистически значимой разницы в частоте операционных осложнений во всех 3-х группах сравнения не выявлено Однако выпадение стекловидного тела, которое сопровождало или не сопровождало смещение капсулы хрусталика, было зафиксировано только в I и во П группах Это произошло потому, что у данных пациентов до оперативного лечения не был диагностирован подвывих хрусталика из-за ригидного узкого зрачка и смещения кпереди иридохрусталиковой диафрагмы (так как уровень ВГД до операции у этих пациентов был от 25 до 30 мм рт ст) Выявлены достоверные различия по уровню ВГД до операции между пациентами, подвергшимися передней витрэктомии, и пациентами без витрэктомии. ВГД у пациентов с выпадением стекловидного тела во время операции было 27,00+2,55 мм рт ст, а у пациентов без этого осложнения ВГД до операции было достоверно ниже -23,73±4,03 мм рт ст (р=0,047)

Другие публикации:  Ребенок косоглазие 6 месяцев

В Ш группе больных при нормализованном ВГД диагноз подвывиха хрусталика при дооперационном обследовании ставился во всех случаях и при выявлешш иридодонеза или факодонеза хирург заранее подбирал соответствующую модель ИОЛ, опорные элементы которой можно было бы подппггь к радужке или склеральной губе операционного разреза для профилактики дислокации ИОЛ

Из осложнений послеоперационного периода отмечены гифема, внутриглазная типертензия, экссудативная воспалительная реакция П и Ш степени, частичный гемофтальм, кератопатия, цилиохориоидальная отслойка (ЦХО) (таблица 3)

Таблица 3 Виды и частота послеоперационных осложнешш в группах

Параметры Группа 1 (п=46) Группа 2 подгруппа2 (п=4б) Группа 3 (п=50) Р1.2 Рг-з Рм

Гифема 15,22% (п=7) 32,61% (п=15) 22,00% (п=11) 0,043 0,17 0,28

Гипертензия 6,52% (п=3) 4,35% (п=2) 12,00% (п=б) 0,50 0,16 0,29

Экссудатов ная реакция 2,17% (п=1) 21,74% (п=10) 10,00% (п=5) 0,004 0,10 0,12

Частичный гемофтальм 0 0 6,00% (п=3) 0,14 0,14

Кератопатия 0 2,17% (п=1) 0 0,48 0,48 —

ЦХО 4,35% (п=2) 8,70% (п=4) 0 0,28 0,18 0,26

Статистически значимая разница по наличию гифемы отмечена только между I и П группами (р=0,043) Кроме того, наблюдалась зависимость частоты разв1пия гифемы от наличия сопутствующих заболеваний, в частности ИБС Среди пациентов с ИБС частота гифемы в послеоперационном периоде составила 33,33% (п=16), в сравнении с частотой гифемы у лиц без ИБС -18,09% (п=17) (р=0,03б) Достоверно меньшее количество пациентов с экссудативной воспалительной реакцией выявлено в I группе (р=0,004) в связи с меньшим объемом хирургического вмешательства и начальной стадией глаукомы По остальным параметрам в группах сравнения не вьивлено статистически значимых отличий.

Динамика ВГД до операции, после оперативного лечения и в отдаленном периоде при различных оперативных подходах имеет свои особенности (рис 2) В I группе снижение ВГД было статистически достоверно, как в раннем (р=0,01) так и в отдаленном периоде (р=0,03) Во П группе достоверное снижение ВГД с 27,46+2,69 мм рт ст до 20,04±3,26 мм рт ст (р=0,00001) произошло в раннем послеоперационном периоде, тогда как в отдаленном периоде ВГД практически не изменилось по сравнению с послеоперационным (р=0,69) В Ш группе в раннем послеоперационном периоде ВГД достоверно увеличилось д0 21,72±3,25 мм рт ст (р=0,004), в отдаленном периоде претерпело недостоверное в сравнении с послеоперационным снижение до 20,17±2,8б мм ртст(р=0,34) и стало сопоставимо с ВГД до операции.

Динамика ВГД в группе!

исходно отдал период

Динамика ВГД во группе!!

исходно отдал период

Динамика ВГД в группе III

Рисунок 2 Динамика ВГД в группах сравнения

Статистически значимой разницы по уровню ВГД и количеству используемых гипотензивных препаратов в отдаленном периоде между группами сравнения не зафиксировано

Острота зрения в отдаленном периоде при трех основных оперативных подходах к хирургическому лечению глаукомы и катаракты достоверно увеличилась и не различается между группами (рис 3)

Поле зрения за период наблюдения достоверно сузилось в I и П группах, не претерпело достоверных изменений только в Ш группе, где операции по поводу глаукомы и катаракты были выполнены поэтапно (табшща 4)

исходно отдал период

Рисунок 3 Динамика остроты зрения в группах сравнения

Таблица 4 Динамика полей зрения в группах сравнения (М±8с1)

Параметр Ранний послео пера цио нный период Отдаленный период Р

I группа 389,39±48,99 360,91+97,00 0,07

П группа 352,69± 100,91 326,73-121,86 0,005

Ш группа 304,8б±105,84 286,35±109,22 0,21

Нами проведен анализ результатов оперативного лечения пациентов с катарактой и глаукомой не в зависимости от 3-х видов подхода к выбору тактики оперативного лечения, а от стадии глаукомного процесса. Пациентов с I стадией глаукомы было 17 (12%), со II стадией- 86 (61%), с Ш стадией — 39 (27%) человек (рнс.4).

Рисунок 4, Раетределение пациентов по стадиям глаукомы.

Больные с различными стадиями глаукомы были вполне сопоставимы, т.е. статистически не различались по возрасту, полу, типу катаракты, наличию или отсутствию подвывиха хрусталика, исходному ВГД до операции и его суточным колебаниям. □ также остроте зрения до операции-

Операционные осложнения у больных с I стадией глаукомы не наблюдались вообще, у пациентов со П стадией глаукомы операционные осложнения отмечены в 10.47 % случаев, у пациентов с Ш стадией — в 17,95%. В послеоперационном периоде осложнения были у 3 (17,65%) пациентов с I стадией глаукомы (в т.ч. сразу 2 вша осложнений — у одного человека), у 30 (34,89 %) пациентов со 11 стадией глаукомы (в т.ч. сразу 2 — у 3 человек), у 22 (56,41 %) пациентов с Ш стадией глаукомы (в т.ч. сразу 2 — у 5 человек).

Несомненно, что именно пациенты с Ш стадией глаукомы имеют наибольшее количество операционных и послеоперационных осложнений при любых видах оперативного лечения, у них же отмечено наибольшее количество повторных хирургических вмешательств.

Наиболее низкая острота зрения в отдаленном периоде отмечена у больных с Ш стадией глаукомы (0,213±0.150). ВГД за период наблюдения у больных с I и 11 стадиями глаукомы не изменилось, у больных с Ш стадией глаукомы достоверно снизилось (с 21.25+3,76 до 18.71±1.97). Однако для поддержания нормального ВГД шестерым пациентам со П стадией глаукомы дополнительно произведена ЛРТП. одному пациенту с Ш стадией глаукомы -реСТЭ. В отдаленном периоде поле зрения достоверно сузилось только у пациентов со 11 стадией глаукомы, сужение полей зрения у больных с Ш стадией глаукомы статистически недостоверно (р=0.20). у пациентов с I стадией глаукомы поле зрения за период наблюдения не изменилось.

О I стадия В И стадий □ III стадия

Отдельно проведен анализ результатов лечения катаракты у 21 монокулярного больного (на парном глазу — терминальная глаукома) с ПОУГ У 15 (71,42%) монокулярных пациентов с катарактой и ранее оперированной глаукомой (СТЭ) выполнена экстракапсулярная ЭК с имплантацией заднекамерных ИОЛ роговичным доступом, у 1 (4,76%) больного -ишракапсулярная ЭК с имплантацией переднекамерной ИОЛ, у 5 (23,81%) пациентов выполнена ЭЭК в комбинации с СТЭ единым корнеосклеральным подходом с последующей имплантацией ИОЛ. Всем монокулярным пациентам имплантированы ИОЛ Пациенты с Ш стадией ПОУГ в группе монокулярных больных составляли 38,10%, а в группе сравнения (121 больной с двумя функционально сохранными глазами) — 25,62% (р=0,18)

Интересен факт, что почти половина монокулярных больных страдает еще и цереброваскулярной болезнью с энцефалопатией (47,62% по сравнению с 28,93% в группе контроля, р=0,077) Можно предположить, что именно по этой причине больные и теряют зрение на парном глазу, т к не понимают тяжести своего состояния, наблюдаются нерегулярно, забывают применять гипотензивные препараты Только снижение зрения на единственном глазу заставляет их обратиться за медицинской помощью Во время оперативного вмешательства у монокулярных больных осложнений отмечено не было Послеоперационные осложнения (кроме гипертензии) в группе с единственным функционально сохранным глазом (ЕСФГ) отмечены в меньшем проценте случаев (но это не является статистически достоверным), а частичный гемофтальм и дистрофия роговицы не встречались Гипертензия в послеоперационном периоде у монокулярных больных отмечена у 5 больных при всех трех хирургических подходах (таблица 5)

Таблица 5. Виды и частота послеоперационных осложнений у монокулярных больных и в группе сравнения

Параметры Монокулярные Группа Р

Гифема 14,29% (п=3) 24,79% (п=30) 0,22

Гипертензия 23,81% (п=5) 4,96% (п=б) 0,01

Наличие экссудата 14,29% (п=3) 10,74% (п=13) 0,43

Частичный гемофтальм 0 2,48% (п=3) 0,62

Дистрофия роговицы 0 0,83% (п=1) 0,85

ЦХО 0 4,96% (п=6) 0,31

Уровень ВГД в отдаленном периоде у монокулярных больных и в группе контроля достоверно не различался (р=0,77) Средняя острота зреши у пациентов с ЕСФГ была 0,259+0,147, в группе контроля — 0,360±0,205 (р=0,008) Поле зрения у монокулярных пациентов в отдаленном периоде было

достоверно уже. чем в группе к о! про ля. хотя при выписке из стационара поля зрения в группах статистически не различались.

Нами проаналтоированы результаты хирургического лечения 90 пациентов с катарактой и ПОУГ, которым была произведена комбинированная операция. 44 пациентам была протведена одномоментная комбинированная операция; НГСЭ и ЭК роговичным разрезом с имплантацией ИОЛ. Эти пациенты составили основную групп)’. Группу сравнения (контрольную) составили 46 пациентов, которым одномоментно была выполнена СТЭ в Комбинации с ЭК и имплантацией ИОЛ единым корнеосклералъным доступом («тройная процедура»). Пациенты основной группы п группы сравнения полностью сопоставимы по полу, возрасту, стадии глаукомы, сопутствующей патологии т.к. статистически значимых различий между ними выявлено не было. Однако но уровню ВГД. использованию гипотензивных препаратов и остроте зрения до операции основная группа была достоверно менее тяжелой. Отмечено большее количество осложнений во время операции в контрольной группе, но статистически значимой разницы в частоте операционных осложнений в группах сравнения не выявлено. Наиболее благоприятно послеоперационный период протекал у пациентов основной группы.

Уровень ВГД до операции, при выписке из стационара и в отдаленном периоде в основной и контрольной группах представлен на рисунке 5. Статистически значимых различий в уровне ВГД после операции и в отдаленном периоде не выявлено.

П Основная группа а Группа сравнения

Рисунок 5. Динамика ВГД в основной и контрольной группах.

Средняя острота зрення в отдаленном периоде в основной группе была 0.30±0,21. в конпрольной группе — 0,35±0.20 (р=0,21). Несколько более низкая ос 1рота зрения в основной группе связана с тем, что у 4 пациентов была выявлена возрастная макулодистрофия (ВМД) сетчатки.

В основной группе поле зрения по сумме 8 меридианов в отдалённом периоде в сравнении с послеоперационным периодом имело тенденцию к сужению (р-0.15), в группе сравнен:« произоншо достоверное сужение полей зрения по сумме 8 меридианов в отдалённом периоде, в сравнении с

послеоперационным периодом (р=0,05) Тем не менее, при достоверно более низком ВГД и достоверно более высокой остроте зрения до операции в основной группе, чем в контрольной, не выявлено статистически значимых отличий по уровню ВГД, остроте зрения, количеству используемых гипотензивных препаратов в отдаленном периоде наблюдения в группах сравнения Для того, чтобы НГСЭ по гипотензивному эффекту приближалась к трабекулэктомии, необходимы дополнительные хирургические манипуляции для уменьшения рубцевания путей оттока внутриглазной жидкости Для этого использовали инграсклеральное микродренирование по П И Лебехову (1986). по С Ю Астахову (1989), частичное удаление шлеммова канала или предложенный нами способ наложения нерассасываюгцихся швов под поверхностный склеральный лоскут (свидетельство о регистрации интеллектуального продукта № 7320070016 от 12 02 2007 г)

Таким образом, на основании полученных данных о количестве и частоте интраоперационных и послеоперационных осложнений, стадии глаукомы, степени зрелости катаракты, динамике уровня ВГД и зрительных функций, количестве используемых гипотензивных препаратов нами составлен алгоритм для выбора хирургической тактики при оперативном лечении глаукомы и катаракты, представленный в виде таблицы

Уровень ВГД Гипотензивные препараты Стадия глаукомы Степень зрелости катаракты Хирургическая тактика

А Монотерапия 1-П любая Только ЭК с ИОЛ

Ш нестабил любая Комбинированная с НГСЭ

А 2 и более препарата 1-П нестабил любая Комбинированная с НГСЭ

Ш нестабил незрелая и зрелая Комбинированная со СТЭ

В 2 и более препарата 1-П начальная Поэтапно

незрелая и зрелая Комбинированная с НГСЭ

Ш начальная Поэтапно

незрелая и зрелая Комбинированная со СТЭ

С 2 и более препарата Любая начальная и незрелая Поэтапно

зрелая Комбинированная со СТЭ

Кроме основной группы проанализированы результаты обследования и лечения 32 (32 глаза) больных с ПОУГ и начальной катарактой, не требующей оперативного лечения, в возрасте от 54 до 85 лет Всем этим пациентам была произведена СТЭ типично Нами предложен способ совмещения нейропротекторной терапии с антиглаукомной операцией (свидетельство о регистрации интеллектуального продукта № 73200600046 от 22 09 2006 г) В конце операции 16 больным был введен ретиналамин в субтеноново пространство, остальные 16 пациентов составили контрольную группу Для введения ретиналамина в субтеноново пространство в завершении антиглаукомной операции использовали разрез конъюнктивы, сделанный в начале операции для субтеноновой анестезии Вводили 5 мг вещества, растворенного в 0,5 мл физиологического раствора, с помощью специальной канюли, шогнутой по форме глазного яблока Группы были полностью сопоставимы по численности, полу, возрасту, тяжести основного заболевания, уровню ВГД до и после операции, остроте зрения и полям зрения по сумме 8 меридианов, так как статистически значимых различи»! между группами по этим параметрам выявлено не было (таблица 6)

Таблица 6 Параметры сравнения основной и контрольной групп

Параметры Основная группа (п=16) Контрольная группа (п=16) Р

Возраст 70,25±7,26 67,00±7,97 0,21

Пол ж 50,00% (п=8) 56,25% (п=9) 0,5

м 50,00% (п=8) 43,75% (п=7)

Стадия глаукомы П 18,75% (п=3) 18,75% (п=3) 0,6

Ш 81,25% (п=13) 81,25% (п=13)

ВГД до операции 32,25+3,19 30,13±2,33 0,07

ВГД после олеращш 16,69+2,09 16,00+2,56 0,50

Острота зрения 0,34±0,25 0,49±0,31 0,17

Поле зрения 261,56+104,45 291,56±119,43 0,56

Отдаленные результаты изучены у всех пациентов через 6 месяцев Острота зрения в основной группе за период наблюдения недостоверно повысилась, в то время как в контрольной группе — поншилась

Статистически значимой разницы но уровню ВГД в отдаленном периоде между основной и контрольной группами выявлено не было (таблица 7).

Таблица 7. Динамика ВГД в основной и контрольной группах

Параметр Основная группа (п=16) Контрольная группа Сп= ] 6) Р

ВГД до операции 32.25+3,19 30,13+2.33 0.1

ВГД после операции 16.69+2.09 1б,00±2,5б 0,50

ВГД через 6 месяцев после операции 17.56+3.18 19.69±3.93 О.Ю

Миотики да 6.25 # (п=1) 25.00% (п=4) 0.17

нет 93.75% (п=15) 75.00% (п=12)

Бета-б локаторы да 25,00% (п=4) 25-00% (п=4) 0,66

нет 75,00% (п=12) 75.00% (п=12)

В основной группе исходная сумма по 8 меридианам составила 2б1.56±104.45, через 6 месяцев эта сумма составила 259,07±Ш5,49. Итак, поля зрения по сумме 8 меридшнов в основной группе за 6 месяцев не претерпели достоверных изменений (р=0.95). В контрольной же группе исходная сумма по 3 меридианам составила 291.5б±1 19.43. через 6 месяцев эта сумма достоверно снизилась до 245.63±114,23 (р-0.02) (рис.б). Можно предположить, что именно не йр о протекторная терапия позволила пациентам основной группы стабилизировать зрительные функции.

оснокнля : ] :.( кош рольная группа

0 до операции 0 терез 6 месяцев

Рисунок б. Динамика полей зрения внутри каждой группы

При статистической обработке данных и поиске коррелятивных связей между различными зависимыми друг от друга показателями выявлена любопытная и не очень понятная на первый взгляд зависимость

В основной группе исходное ВГД устойчиво коррелировало с А суммы полей зрения (Дь=-0,61, р=0,01), тогда как во контрольной группе данной корреляции не существует (Я,=-0,001, р=0,99) Такая же ситуация с показателем ДВГД АВГД устойчиво коррелирует с А суммы полей зрения (118=-0,53, р=0,03) в основной группе, подобная корреляция отсутствует во контрольной группе (Я,=-0,02, р=0,91) (рис 7)

Другими словами, чем выше было ВГД до антиглаукоматозной операции и чем на большее количество мм ртутного столба снизилось ВГД после операции, тем на большее количество градусов расширилось поле зрения через 6 месяцев после операции Факт расширения полей зрения при нормализации ВГД после операции казался бы очевидным, если бы эта зависимость прослеживалась в обеих группах

Можно предположить, что для реализации этих очевидных зависимостей необходим некий третий фактор, которым и является нейропротекция, особенно актуальная у пациентов с далекозашедшей стадией глаукомы Очевидно, что для стабилизации зрительных функций при глаукоме одного снижения уровня ВГД явно недостаточно Важно использовать каждую возможность введения нейропротекторов как можно ближе к зрительному нерву, из чего логически вытекает идея об использовании любого оперативного вмешательства на глазном яблоке у больных с глаукомой в том числе и в качестве мероприятия по ненропротекции

27 28 29 30 31 32 33 34 35 3S 3Î

дельта ВГД до операции

Рисунок 7 Корреляционная зависимость

1 Анализ эффективности только экстракции катаракты с IIOJI на фоне лазером оперированной глаукомы и (или) минимальной медикаментозной терапии (I группа больных), комбинированных вмешательств (II группа больных) и поэтапной хирургии (III группа больных) в отношении зрительных функций показал, что при 3-х оперативных подходах к хирургическому лечению глаукомы и катаракты острота зрения повысилась у всех больных как после операции, так и в отдаленном периоде и достоверно не различалась между группами (I — 0,35±0,178, II — 0,35±0,198, III — 0,34±0,223) Поле зрения за период наблюдения не изменилось только при поэтапных операциях При двух других подходах поле зрения за период наблюдения достоверно сузилось

2 ВГД в группе I достоверно снизилось после операции и в отдаленном периоде ВГД во группе II достоверно снизилось после операции и статистически не изменилось в отдаленном периоде В III группе ВГД после операции недостоверно повысилось, в отдаленном периоде понизилось, и стало сопоставимо с ВГД до операции Статистически значимых различий как в уровне внутриглазного давления, так и в количестве используемых гипотензивных препаратов в отдаленном периоде между группами не выявлено

3 Количество операционных и послеоперационных осложнений зависело от стадии глаукомы при III стадии глаукомы их достоверно больше и протекают они тяжелее (56,14% по сравнению с 34,89% во II и 17,65% в I стадии) Смещение задней капсулы с выпадением стекловидного тела возникает при уровне внутриглазного давления до операции 27,00±2,55 мм рт ст, этого осложнения не наблюдается при уровне ВГД до операции 23,73,±3,03 (р=0,04) Достоверно большее количество послеоперационных гифем выявлено у пациентов с сопутствующей патологией, а именно с ишемической болезнью сердца (33,3% против 18,09% у больных без ИБС, р=0,036)

4 У монокулярных пациентов с глаукомой и катарактой количество операционных осложнений достоверно ниже, чем у пациентов с двумя функционально сохранными глазами (0% и 17,36% в группе контроля, р=0,036) В послеоперационном периоде чаще отмечена гипертензня (23,81% против 4,96%, р=0,01) Динамика зрительных функций монокулярных пациентов в отдаленном периоде такая же, как у больных с двумя функционально сохранными глазами Из сопутствующих заболеваний достоверно чаще отмечена цереброваскулярная болезнь с сопутствующей энцефалопатией (47,62% против 28,93, р = 0,047)

5 При комбинированных вмешательствах (ЭК+АГО) с непроникающей глубокой склерэктомией в качестве антиглаукомного компонента выявлено достоверно меньшее количество операционных и послеоперационных осложнений Поле зрения, уровень внутриглазного давления и количество используемых гипотензивных препаратов в отдаленном периоде статистически

не отличались от таковых при комбинированных операциях с синусотрабекулэктомией в качестве ангиглаукомного компонента

Другие публикации:  Что делать при конъюнктивите

6 При применении ретиналамина в субтеноново пространство во время антиглаукомной операции зрительные функции у больных с глаукомой за период наблюдения были стабилизированы по сравнению с контрольной группой, где поле зрения достоверно сузилось Осложнений при введении ретиналамина в субтеноново пространство во время антиглаукомной операщш отмечено не было

1 Решение о выборе хирургической тактики при оперативном лечении глаукомы и катаракты завиыгг от уровня внутриглазного давления до операции, количества используемых гипотензивных препаратов, стадии глаукомы, стабилизации глаукомного процесса и степени зрелости катаракты Предложен алгоритм принятия решения в виде таблицы

2 У монокулярных пациентов с сопутствующей энцефалопатией должна быть применена активная хирургическая тактика Более целесообразно применение поэтапных операций. Возможна также и комбинированная операция с непроникающей глубокой склерэктомией в качестве ангиглаукомного компонента Необходимо тщательно контролировать уровень ВГД в раннем послеоперационном периоде

3 Нейропротекторная терапия (в частности введение пептидного биорегулятора ретиналамина в субтеноново пространство) может быть совмещена с антиглаукомной операцией.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Автоматический статистический периметр «Периком» в клинической практике офтальмолога Методические рекомендации / Б И Вагин, П П Бакшинский, О И Баурина, Н П Волосова, С В Симанова, М В Наумова, В М Будник, Е Т Пирязев — Москва — 1998 г — 29 стр

2 Результаты одномоментной антиглаукоматозной операщш и экстракции катаракта с имплантацией инграокулярной линзы / Ю Е Горячев, А В Другое, М В Черешнева, О Ю Горячева, М В Наумова // Материалы IX науч — практ конф Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза» Екатеринбург — 2001 — С 64-66

3 Неперфорирующая хирургия глаукомы / И Н Субботина, М В Наумова, А В Другов, О Ю Горячева // Пермский медицинский журнал — 5’2006 — том 23 -С 117-120

4 Первый опыт применения ретиналамина / И Н Субботина, Л Г Веретенникова, О В Оборина, М В Наумова // Сдана в печать

5 Применение пептидного биорегулигора ретиналамига во время ангиглаукоматозной операции с целью не йро пр о те кш ш / М В Наумова, И Н Субботина // Сдана в печать

6 Результаты комбинированных одномоментных операций («тройная процедура») три сочетании глаукомы и катаракты / И Н Субботина, М В Наумова, А В Другов, О Ю Горячева // Пермский медицинский журнал -1*2006.-том23 -С 50-52

7 Результаты оперативного лечения монокулярных больных с сочетанием глаукомы и катаракты / М В Наумова // Материалы XIV науч -практ конф офтальмологов Екатеринбурга — Екатеринбург — 2006 г — Стр 54-56

8 Результаты хирургии катаракты у больных с ранее оперированной глаукомой / И Н Субботина, М В Наумова, А В Другов, О Ю Горячева // Материалы юбилейной научной сессии ПГМА -Пермь —2006 г — С 111-113

9 Сравнительный анализ эффективности хирургической реабилитации больных ПОУГ и катарактой / И Н Субботина, М В Наумова, А В Другов, О Ю Горячева // Глаукома теории, технологии, тенденции сборник статей IV международной конференции. — Москва — 2006 г -Стр 317-322

зк иол иэк нгсэ

ангиглаукоматозная операция внутриглазное давление глаукомная оптическая нейропатия диск зрительного нерва

единственный функционально сохранный глаз закрытоугольная глаукома задне камер ный инграокулярная линза ингракапсулярная экстракция катаракты не проникающая глубокая склерэктомия лазерная радиальная трабекулопластика передняя камера

первичная открытоугольная глаукома синусотрабекулэктомия факоэмульсификация катаракты цилиохориоидальная отслойка экстракция катаракты экстракапсулярная экстракция катаракты

На правах рукописи

НАУМОВА Марина Владиславовна

ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ СОЧЕТАНИИ ГЛАУКОМЫ И КАТАРАКТЫ

14.00.08 — Глазные болезни

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Отпечатано в цифровой типографии «Давинчи» Подписано к печати 19 04 2007 г Объем 12 п.л Формат А4 Гаршпура «Times New Roman» Бумага для офисной техники, 80 мг/ м2 Тираж 100 экз

Оглавление диссертации Наумова, Марина Владиславовна :: 0 ::

Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ВГЗЛЯДЫ НА ХИРУРГИЧЕСКУЮ РЕАБИЛИТАЦИЮ ПАЦИЕНТОВ С СОЧЕТАНИЕМ ПЕРВИЧНОЙ ГЛАУКОМЫ И КАТАРАКТЫ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Особенности развития катаракт у больных первичной глаукомой.

1.2. Основные подходы к хирургическому лечению больных с сочетанием первичной глаукомы и катаракты.

1.3. Интраокулярная коррекция афакии у больных с первичной глаукомой.

1.4. Экстракция катаракты на глазах с далекозашедшей стадией первичной глаукомы.V.

1.5. Хирургическое лечение осложненной катаракты у монокулярных больных с первичной глаукомой.^.

1.6. Нейропротекторная терапия первичной глаукомы, пути введения лекарственных препаратов.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика клинического материала.

2.2. Методы исследования.

2.3. Методики хирургического вмешательства.

2.4. Методы статистического анализа.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

С ПЕРВИЧНОЙ ГЛАУКОМОЙ И КАТАРАКТОЙ

3.1. Результаты экстракций катаракты на глазах с неоперированной ранее первичной глаукомой.

3.2. Результаты комбинированных вмешательств.

3.3. Результаты поэтапных операций.

3.4. Результаты оперативного лечения больных с катарактой и первичной глаукомой в зависимости от стадии заболевания.

3.5. Результаты оперативного лечения первичной глаукомы и катаракты у монокулярных пациентов.

Глава 4. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ТРЕХ ОСНОВНЫХ ПОДХОДОВ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ

ПЕРВИЧНОЙ ГЛАУКОМЫ И КАТАРАКТЫ.

Глава 5. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ

Глава 6. РЕЗУЛЬТАТЫ ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО ВВЕДЕНИЯ

РЕТИНАЛАМИНА ВО ВРЕМЯ АНТИГЛАУКОМНОЙ ОПЕРАЦИИ.

Введение диссертации по теме «Глазные болезни», Наумова, Марина Владиславовна, автореферат

Актуальность темы. Помутнение хрусталика является частой сопутствующей патологией при первичной глаукоме. По данным литературы, у больных первичной глаукомой старше 50 лет катаракта встречается почти втрое чаще, чем в той же возрастной группе лиц, не страдающих глаукомой: 4% и 1,4% соответственно (Чирикчи JI.E., Мальцев Э.В., 1994) и прогрессирует быстрее. В течение 1-2 лет катаракта переходит из начальной стадии в зрелую в среднем у 25% больных глаукомой и только у 11% больных возрастной катарактой (Абрамов В.Г., Курышева Н.И., Жердецкий A.C., 1993). В настоящее время известно 3 основных подхода к проблеме хирургического лечения больных с сочетанием катаракты и первичной глаукомы: 1) только экстракция катаракты (ЭК) с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ), 2) комбинированное одномоментное вмешательство с имплантацией ИОЛ («тройная процедура»), 3) двухэтапное лечение. Только экстракция катаракты без антиглаукомного вмешательства, популяризируемая рядом зарубежных авторов (Onoli Т., Raitta С., 1999), возможна лишь при наличии у больного нормализованного внутриглазного давления (ВГД) при минимальном использовании лекарств, а также отсутствии выраженных изменений поля зрения и диска зрительного нерва. Особенно выражен гипотензивный эффект одной ЭК у больных с закрутоугольной глаукомой (Gunning F.P., Greve E.L., 1998) и псевдоэксфолиативным синдромом. (Merkur А., Damji K.F., Mintsioulis G. et al., 2001). При одномоментном вмешательстве комбинируется антиглаукомная операция (АГО) и ЭК. В отношении антиглаукомного компонента одни авторы предпочитают трабекулэктомию (Wedrich А. et al., 1992; Mamalis N. et al., 1997; Wyse T. et al., 1998), другие — непроникающую глубокую склерэктомию (Малюгин Б.Э., 1997), трабекулэктомию с интрасклеральным микродренированием (Куглеев A.A., Лебехов П.И., Астахов С.Ю., 1991), глубокую склерэктомию (Алимбекова З.Ф., 1999), вискоканалостомию (Gimbel H.V., Anderson H.J., PennoE., 1999; Tetz М, 2006).

По мнению зарубежных авторов, трабекулэктомия остается золотым стандартом в хирургии глаукомы (Crichton A.C., 2005).

Двухэтапное вмешательство предполагает проведение первым этапом гипотензивной операции, а вторым — экстракцию катаракты. Отмечено, что если пациент нуждается в более значительном снижении ВГД после операции (например, при развитой или далекозашедшей стадии глаукомы), первично произведенная трабекулэктомия перед экстракцией катаракты будет более предпочтительна (Murchinson J.F., Shields М.В., 1989). В литературе обсуждены и обоснованы вероятные причины неудач при двухэтапной хирургии (Chen Р.Р, Weaver Y.K., Budenz D.L. et al., 1998). Много работ также посвящено сравнению комбинированной и двухэтапной хирургии. Следует отметить, что работ, где сравниваются сразу три основных хирургических подхода к проблеме оперативного лечения глаукомы и катаракты, найдены только в зарубежной литературе (Galin M.A., Lin L.K. 1998, Friedman D.S., Jampel H.D., Lubomski L.H. 2002).

В последние годы вопрос о целесообразности имплантации интраокулярной линзы (ИОЛ) при сочетании глаукомы и катаракты чаще всего решается в пользу интраокулярной коррекции. Этот вид коррекции афакии является наиболее эффективным у пациентов с далекозашедшей стадией глаукомы, при которой дефекты в центральном поле зрения усугубляются значительным сужением периферических границ (Еричев В.Л., Филлипова О.М., 1999). Установлен факт (Брошевская Е.Б., 1997; Агафонова В.В., 2000; Балашевич Л.И. 2000) возможности получения благоприятных результатов хирургии катаракты на единственном глазу с сопутствующей глаукомой. Адекватный офтальмотонус крайне важен для обеспечения неосложненного проведения основных этапов операции и сохранения капсульного мешка. Сообщений о проведении комбинированного вмешательства на единственных глазах немного, чаще всего они расцениваются как неоправданный риск увеличения осложнений (Иошин И.Э., 2002).

То обстоятельство, что в течение 15 лет после успешно выполненной фильтрующей операции и нормализованном ВГД глаукома продолжает прогрессировать по крайней мере у каждого пятого больного, заставляет серьезно задуматься о необходимости проведения нейропротекторной терапии гораздо шире, чем это происходит в повседневной офтальмологической практике (УатапкЛо Т., 2001). Некоторый оптимизм в лечении глаукомы обусловлен появлением пептидных биорегуляторов — цитомединов (Курышева Н.И., 2006). В настоящее время в офтальмологии широкое распространение нашел пептидный биорегулятор ретиналамин, который достаточно вводить в субтеноново пространство глаза 1 раз в 6 месяцев (Хавинсон В.Х., 2000). В литературе обсуждается вопрос о путях введения лекарственных препаратов в терапии глаукомы. Сообщений о совмещении антиглаукоматозной операции с введением лекарственного вещества в субтеноново пространство в доступной литературе не найдено.

Оценить сравнительную эффективность различных вариантов хирургического лечения больных с первичной глаукомой и катарактой и разработать подходы к адекватной терапии актуального сочетания болезней; повысить функциональные результаты хирургического лечения больных с первичной открытоугольной глаукомой.

1. Сравнить эффективность только экстракции катаракты на фоне первичной глаукомы с комбинированным вмешательством и с поэтапными операциями по поводу глаукомы и катаракты.

2. Изучить динамику ВГД после экстракции катаракты при трех основных оперативных подходах к хирургическому лечению катаракты на фоне первичной глаукомы.

3. Исследовать взаимосвязь между осложнениями при оперативном лечении глаукомы и катаракты и стадией глаукомы, уровнем внутриглазного давления до операции, наличием сопутствующей патологии.

4. Дать оценку результатам оперативного лечения катаракты с имплантацией интраокулярной линзы у монокулярных больных с глаукомой.

5. Сравнить эффективность комбинированных вмешательств с имплантацией интраокулярной линзы, при которых в качестве антиглаукомного компонента применена синусотрабекулэктомия или непроникающая глубокая склерэктомия.

6. Изучить влияние пептидного биорегулятора ретиналамина на зрительные функции больных глаукомой и возможность применения его во время антиглаукомной операции.

На основе сравнительного анализа различных подходов к хирургическому лечению при сочетании глаукомы и катаракты обоснована тактика оперативного вмешательства, установлена характерная для каждого хирургического подхода динамика внутриглазного давления, взаимосвязь между осложнениями при оперативном лечении глаукомы и катаракты и стадией глаукомы, уровнем внутриглазного давления до операции, наличием сопутствующей патологии.

Впервые обоснована возможность совмещения нейропротекторной терапии (в частности введения пептидного биорегулятора ретиналамина в субтеноново пространство) и антиглаукомной операции (свидетельство о регистрации интеллектуального продукта № 73200600046 от 22.09.2006 г.).

Усовершенствована методика проведения непроникающей глубокой склерэктомии (свидетельство о регистрации интеллектуального продукта № 7320070016 от 27.02.2007 г.).

Практическая значимость работы

В клиническую практику внедрен комплекс мер по оптимизации выбора хирургической тактики при сочетании глаукомы и катаракты, установлена возможность совмещения нейропротекторной терапии и антиглаукомной операции, что вносит существенный вклад в решение проблемы медико-социальной реабилитации больных с актуальным сочетанием болезней.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в работу трех офтальмологических отделений Пермской краевой клинической больницы, офтальмологического отделения МУЗ ГКБ №2 им. доктора Ф.Х.Граля, офтальмологического отделения ФГУЗ Медсанчасть № 140 ФМБА России.

Материалы диссертации включены в программу обучения ординаторов и аспирантов, используются при чтении лекций на циклах усовершенствования врачей.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Поэтапные операции имеют преимущества перед остальными хирургическими подходами в стабилизации зрительных функций, в частности сохранении поля зрения.

2. Интраоперационные и послеоперационные осложнения при хирургическом лечении глаукомы и катаракты зависят от стадии глаукомы, уровня внутриглазного давления до операции и сопутствующей патологии.

3. Нейропротекторная терапия (в частности введения пептидного биорегулятора ретиналамина в субтеноново пространство) может быть совмещена с антиглаукомной операцией.

Работа выполнена во II офтальмологическом отделении Пермской областной клинической больницы под руководством д.м.н., профессора И.Н.Субботиной. Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на:

— Заседании Пермского офтальмологического общества в декабре 2005 года, г. Пермь;

— Конференции молодых ученых Пермской государственной медицинской академии в марте 2006 года, г. Пермь;

— VI конференции офтальмологов Прикамья в сентябре 2006 года, г. Пермь.

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ (2 — в рецензируемом журнале), в том числе 1 методические рекомендации МЗ РФ. Получено 2 свидетельства о регистрации интеллектуального продукта.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 96 работ отечественных и 104 работы иностранных авторов. Объем диссертации 146 страниц машинописного текста. Работа содержит 46 таблиц и 17 рисунков.

Заключение диссертационного исследования на тему «Тактика хирургического лечения при сочетании глаукомы и катаракты»

1. Анализ эффективности только экстракции катаракты с ИОЛ на фоне лазером оперированной глаукомы и (или) минимальной медикаментозной терапии (I группа больных), комбинированных вмешательств (И группа больных) и поэтапной хирургии (III группа больных) в отношении зрительных функций показал, что при 3-х оперативных подходах к хирургическому лечению глаукомы и катаракты острота зрения повысилась у всех больных как после операции, так и в отдаленном периоде и достоверно не различалась между группами (I — 0,35±0,178; II — 0,35±0,198; III — 0,34±0,223). Поле зрения за период наблюдения не изменилось только при поэтапных операциях. При двух других подходах поле зрения за период наблюдения достоверно сузилось.

2. ВГД в группе I достоверно снизилось после операции и в отдаленном периоде. ВГД во группе II достоверно снизилось после операции и статистически не изменилось в отдаленном периоде. В III группе ВГД после операции недостоверно повысилось, в отдаленном периоде понизилось, и стало сопоставимо с ВГД до операции. Статистически значимых различий как в уровне внутриглазного давления, так и в количестве используемых гипотензивных препаратов в отдаленном периоде между группами не выявлено.

3. Количество операционных и послеоперационных осложнений зависело от стадии глаукомы, уровня ВГД до операции и сопутствующей патологии. При III стадии глаукомы осложнений достоверно больше и протекают они тяжелее (56,14% по сравнению с 34,89% во II и 17,65% в I стадии). Смещение задней капсулы с выпадением стекловидного тела возникает при уровне внутриглазного давления до операции 27,00±2,55 мм рт.ст., этого осложнения не наблюдается при уровне ВГД до операции 23,73,±3,03 (р=0,04). Достоверно большее количество послеоперационных гифем выявлено у пациентов с сопутствующей патологией, а именно с ишемической болезнью сердца (33,3% против 18,09% у больных без ИБС; р=0,036).

4. У монокулярных пациентов с глаукомой и катарактой количество операционных осложнений достоверно ниже, чем у пациентов с двумя функционально сохранными глазами (0% и 17,36% в группе контроля, р=0,036). В послеоперационном периоде чаще отмечена гипертензия (23,81% против 4,96%; р=0,01). Динамика зрительных функций монокулярных пациентов в отдаленном периоде такая же, как у больных с двумя функционально сохранными глазами. Из сопутствующих заболеваний достоверно чаще отмечена цереброваскулярная болезнь с сопутствующей энцефалопатией (47,62% против 28,93; р = 0,047).

5. При комбинированных вмешательствах (ЭК+АГО) с непроникающей глубокой склерэктомией в качестве антиглаукомного компонента выявлено достоверно меньшее количество операционных и послеоперационных осложнений. Поле зрения, уровень внутриглазного давления и количество используемых гипотензивных препаратов в отдаленном периоде статистически не отличались от таковых при комбинированных операциях с синусотрабекулэктомией в качестве антиглаукомного компонента.

6. При применении ретиналамина в субтеноново пространство во время антиглаукомной операции зрительные функции у больных с глаукомой за период наблюдения были стабилизированы по сравнению с контрольной группой, где поле зрения достоверно сузилось. Осложнений при введении ретиналамина в субтеноново пространство во время антиглаукомной операции отмечено не было.

1. Решение о выборе хирургической тактики при оперативном лечении глаукомы и катаракты зависит от уровня внутриглазного давления до операции, количества используемых гипотензивных препаратов, стадии глаукомы, стабилизации глаукомного процесса и степени зрелости катаракты. Предложен следующий алгоритм принятия решения в виде таблицы.

Уровень Гипотен- Стадия Степень Хирургическая тактика вгд зивные препараты глаукомы зрелости катаракты

А Моно- I — II любая ЭК с ИОЛ терапия III нестабил любая Комбинированная с НГСЭ

А 2 и более препарата 1-Й нестабил любая Комбинированная с НГСЭ

III нестабил незрелая и зрелая Комбинированная со СТЭ

В 2 и более I — II начальная Поэтапно препарата незрелая и зрелая Комбинированная с НГСЭ

III начальная Поэтапно незрелая и Комбинированная со СТЭ зрелая

С 2 и более препарата Любая начальная и незрелая Поэтапно зрелая Комбинированная со СТЭ

2. У монокулярных пациентов с сопутствующей энцефалопатией должна быть применена активная хирургическая тактика. Более целесообразно применение поэтапных операций. Возможна также и комбинированная операция с непроникающей глубокой склерэктомией в качестве антиглаукомного компонента. Необходимо тщательно контролировать уровень ВГД в раннем послеоперационном периоде.

3. Нейропротекторная терапия (в частности введение пептидного биорегулятора ретиналамина в субтеноново пространство) может быть совмещена с антиглаукомной операцией.