Этиология близорукости

Причины возникновения миопии

  • Наследственные факторы — постепенное удлинение глазного яблока. Первые проявления — в детском и подростковом возрасте. В семейном анамнезе зачастую — близорукость у одного или у обоих родителей;
  • Спазм аккомодации;
  • Травматические изменения глазного яблока (подвывих, вывих);
  • Кератоконус;
  • Дегенеративные изменения;
  • Склерозирование хрусталика.

Вероятные факторы риска развития и прогрессирования миопии:

  • Высокая нагрузка на зрительный аппарат, в том числе чтение с близкого расстояния;
  • Алиментарные и метаболические факторы. В частности, показана связь развития миопии и сниженного уровня витамина D в крови у детей и подростков;
  • Факторы окружающей среды;
  • По некоторым данным, дети и подростки, проводящие больше времени на свежем воздухе (в том числе и занимающиеся спортом), имеют меньший риск развития миопии. Вероятно, это связано с различным уровнем освещенности;
  • Неправильно проведенная коррекция зрения.

Классификация

Виды миопии (близорукости) согласно классификации американской ассоциации оптометристов (1997):

По клиническим проявлениям

  • Простая миопия (может сочетаться с астигматизмом);
  • Ночная миопия;
  • Псевдомиопия;
  • Дегенеративная миопия — сопровождается дегенеративными изменениями заднего сегмента глаза;
  • Индуцированная, или приобретенная, миопия — связана с приемом лекарств, изменением уровня глюкозы крови, склерозированием хрусталика и пр. Зачастую обратима.
  • Слабая (менее 3D);
  • Средняя (3-6 D);
  • Высокая (более 6D);

По возрасту начала

  • Врожденная миопия (дебют-с рождения);
  • Юношеская миопия (возраст менее 20 лет);
  • Миопия молодого и среднего возраста (20-40 лет);
  • Миопия старшего возраста (более 40лет).

Классификация близорукости по типу развития

  • Прогрессирующая — из-за растяжения заднего отдела глаза близорукость постепенно нарастает. Часто миопия, прогрессирующая в детском и подростковом возрасте, стабилизируется в возрасте 20-30 лет. Непрерывно прогрессирующая миопия, достигающая высоких значений (30-40 D), с осложнениями, называется миопической болезнью, или злокачественной миопией;
  • Непрогрессирующая-более благоприятное течение, легче корригируется;
  • Ложная (спастическая, псевдомиопия) — миопия, возникающая при увеличении тонуса ресничной мышцы (спазм аккомодации) и разрешающаяся с его нормализацией;
  • Транзиторная миопия иногда рассматривается как разновидность ложной, развивается при сопутствующей соматической патологии (сахарный диабет), при приеме ряда лекарственных препаратов (сульфаниламиды, изониазид). Обычно поддается коррекции.

Классификация близорукости по типу нарушения рефракции

  • Врожденная миопия — связана с аномалиями развития глазного яблока, проявляется с рождения. Встречается редко;
  • Осевая — развивается при большой длине оптической оси глаза;
  • Рефракционная (оптическая) — обусловлена чрезмерной преломляющей силой оптической системы глаза;
  • Комбинированная-близорукость обычно небольшой степени; преломляющая сила оптической системы глаза и длина его оптической оси не превышают нормальных величин, однако сочетание параметров не обеспечивает нормальной рефракции;
  • Ночная (сумеречная) — связана с изменениями рефракции глаза в условиях недостатка света. Разрешается при увеличении освещенности.

Осложнения

  • Нарушения сумеречного зрения;
  • Дистрофия сетчатки;
  • Отслойка сетчатки;
  • Кровоизлияния в сетчатку или в стекловидное тело;
  • Образование пигментных очагов на сетчатке, снижающих остроту зрения;
  • Выпячивания склеры (стафиломы);
  • Хориоидальная неоваскуляризация;
  • Катаракта;
  • Глаукома;
  • Прогрессирование заболевания вплоть до развития слепоты;
  • При коррекции/лечении миопии возможны осложнения, связанные с неправильным подбором линз, нарушением правил их использования (инфекционные осложнения, изъязвления роговицы), а также осложнения после оперативных вмешательств.

Профилактика развития/прогрессирования миопии

  • Соблюдение норм гигиены зрения (правильное освещение, адекватная удаленность объектов при работе, чтении, отсутствие чрезмерных нагрузок);
  • Прогулки и умеренная физическая активность на свежем воздухе;
  • Правильная коррекция миопии. В ряде исследований выявлено положительное влияние частичной коррекции зрения по сравнению с полной коррекцией на замедление прогрессии заболевания;
  • Выполнение упражнений для тренировки мышечного аппарата, особенно в детском и подростковом возрасте;
  • В ряде исследований обсуждается возможность использования препаратов атропина и других антагонистов мускариновых рецепторов для предотвращения прогрессии миопии;
  • При уже имеющейся миопии показан щадящий режим с ограничением физических нагрузок (в зависимости от степени миопии), ограничение зрительных нагрузок, особенно при миопии высокой степени.

Коррекция миопии

Неоперативная коррекция — использование очков или контактных линз с отрицательными значениями оптической силы.

Оперативное лечение — лазерная коррекция зрения с использованием эксимерного лазера, изменяющего кривизну роговицы и исправляющего дефект рефракции:

  • Лазерный кератомилез (ЛАСИК, LASIK — laser-assisted in situ keratomileusis).
  • Фоторефракционная кератэктомия (ФРК) — эксимерным лазером удаляется поверхностный слой роговицы глаза, что влияет на ее рефракционные свойства.

Ленсэктомия — рефракционная замена хрусталика.

Имплантация факичных интраокулярных линз. При сочетании миопии с астигматизмом необходимо проведение комбинированного вмешательства: интраокулярная имплантация линзы для коррекции близорукости с последующей лазерной коррекцией астигматизма.

Радиальная кератотомия — изменение преломляющих свойств роговицы за счет нанесения тонких радиальных надрезов на роговицу.

Кератопластика — замещение патологически измененной роговицы или ее части трансплантатом.

Склеропластика — укрепление задней стенки глазного яблока с помощью склеропластических материалов. Данное вмешательство не корригирует показатели рефракции, однако позволяет стабилизировать миопию и может использоваться в комплексном лечении близорукости.

Миопия при беременности и родах

Миопия при беременности требует постоянного контроля с оценкой состояния сетчатки. В потужном периоде родов повышается риск отслоения сетчатки или повреждения сосудов вследствие повышения внутриглазного давления. При наличии высокого риска развития осложнений в родах рекомендовано исключение потужного периода и родоразрешение путем кесарева сечения.

Противопоказания к лазерной коррекции зрения:

Близорукость

Близорукостью, или миопией, называется патологическое состояние органа зрения, которое характеризуется хорошим зрением вблизи и плохим вдали. Распространенность этого заболевания в последнее время увеличивается в связи с воздействием неблагоприятных факторов.

Чаще всего близорукость развивается в возрасте от 8 до 20 лет, когда воздействует повышенная нагрузка на орган зрения. Основными клиническими проявлениями миопии являются следующие:

  • Человек рассматривает предметы на близком расстоянии, поэтому орган зрения постоянно перенапрягается
  • Повышенная утомляемость глаза
  • Боли в глазнице, которые связаны с переутомлением глазных мышц
  • Пучеглазие, обусловленное растяжением глазного яблока, что портит внешний вид лица
  • Синеватый оттенок склеры из-за просвечивания сосудов в результате истончения склеры.

В настоящее время, окончательно причины развития близорукости не выяснены. Поэтому доминирует трехкомпонентная гипотеза. Основными звеньями этой теории являются:

  • Работа органа зрения на близкой дистанции, которая сочетается с неправильной аккомодацией глаза (особенно чтение и письмо на расстоянии меньше 30 см)
  • Отягощенная наследственность по близорукости (близорукость в настоящее время входит в понятие синдрома дисплазии соединительной ткани, который имеет наследственную природу)

Диагностический поиск при близорукости направлен на реализацию следующих целей:

  • Определение степени тяжести заболевания
  • Определение прогрессирования близорукости
  • Подтверждение диагноза
  • Исключение или подтверждения осложнений миопии.

По степени тяжести принято выделять три разновидности близорукости:

  • Слабой степени – острота зрения от 0,25 до 3,0 диоптрий
  • Средней – 3,25 – 6,0 диоптрий
  • Высокой степени – выше 6,0 диоптрий.

По уровню прогрессирования, от которого зависит прогноз заболевания, близорукость может быть:

  • Прогрессирующей, когда степень миопии возрастает на 1 диоптрию и выше в год
  • Не прогрессирующей.

Основными методами исследования функции глаза являются следующие:

  • Определение остроты зрения по специальным таблицам
  • Исследование глазного дна (офтальмоскопия)
  • Ультразвуковое исследование органа зрения
  • Компьютерная томография.

Также с диагностической целью проводится скиаскопия. Этот метод представляет собой наблюдение за движущейся светящейся точкой при использовании вращающегося рефракционного зеркала. В случае, когда имеется близорукость меньше 1 диоптрия, то пятно движется в одном направлении. При миопии больше 1 диоптрия светящееся пятно движется в другом направлении.

Отсутствие своевременной коррекции органа зрения при наличии близорукости способно привести к развитию следующих осложнений:

  • Периферическая дегенерация сетчатой оболочки
  • Отслойка сетчатки
  • Стафилломы – выпячивания в области задней камеры глаза
  • Миопическая хориоретинальная дистрофия
  • Отслойка стекловидного тела
  • Помутнения хрусталика – катаракта.

Лечение близорукости проводится комплексно. Основными видами лечения являются:

  • Упражнения для глазных мышц, которые улучшают аккомодацию и конвергенцию
  • Применение лекарственных препаратов, которые нормализуют аккомодационную способность
  • Ношение контактных линз и очков для коррекции остроты зрения
  • Оперативное лечение у тех лиц, которые дают на это информированное добровольное согласие. Чаще всего это публичные люди, которые отказываются носить линзы или очки.

В группу риска входят следующие категории людей:

  • Работа за компьютером
  • Отягощенная наследственность
  • Тяжелые зрительные нагрузки (например, ювелиры)
  • Отсутствие рационального чередования отдыха и труда.

Профилактические мероприятия, предупреждающие развитие близорукости, выглядят следующим образом:

  • Регулярное посещение офтальмолога для выявления начальных стадий миопии
  • Своевременное лечение миопии
  • Чтение на расстоянии от 30 см и выше от объекта
  • Уменьшение зрительной нагрузки
  • Выполнение специальных упражнений для глаз, которые тренируют глазные мышцы и улучшают аккомодацию
  • Отдых для органа зрения (рекомендуется смотреть на объекты зеленого цвета)
  • Рациональное чередование труда и отдыха.
Другие публикации:  Капли при глаукоме побочное действие

Образ жизни при наличии близорукости требует определенных изменений. Они заключаются в следующем:

  • Чтение и письмо на определенном расстоянии
  • Обеспечение отдыха глазам
  • Своевременная коррекция остроты зрения (ношение очков или контактных линз).

Причины возникновения близорукости

Близорукость встречается очень часто. По статистике, более 1 млрд жителей планеты страдает близорукостью.

Причинами развития близорукости чаще всего считаются:

  • Неправильная форма глазного яблока — когда длина переднезадней оси глаза больше нормы, и световые лучи, фокусируясь, просто не достигают сетчатки. При удлиненной форме глазного яблока происходит растяжение задней стенки глаза, а такое состояние зрительной системы может спровоцировать изменения глазного дна (дистрофические изменения макулярной области, отслойка сетчатки, миопический конус и др).
  • Слишком сильное преломление световых лучей оптической системой глаза (хрусталик, роговица). При этом размеры глаза соответствуют норме, но из-за сильного преломления оптическим аппаратом световые лучи сходятся в фокус перед сетчаткой, а не на ней.

Помимо причин возникновения близорукости, врачи-офтальмологи выделяют еще и факторы, которые могут повлиять на развитие этого заболевания.

  • Наследственный фактор. По мнению специалистов, наследуется не плохое зрение, а физиологическая предрасположенность к нему. Так же как, например, цвет волос, глаз, форма лица, передается по наследству размер глазного яблока или преломляющие свойства хрусталика. В группу риска, прежде всего, попадают те, у кого оба родителя страдают этим заболеванием. Наличие близорукости только у одного из родителей снижает вероятность возникновения близорукости у ребенка в среднем на 30%.
  • Ослабление ткани склеры приводит к увеличению размера глазного яблока под воздействием высокого внутриглазного давления (18–24 мм. рт. ст.) и, как следствие, способствует развитию близорукости.
  • Первичная слабость аккомодации, приводящая к компенсаторному растяжению глазного яблока.
  • Ослабление организма в результате неправильного питания, переутомления, ряда заболеваний. Таких, как:
    • нарушение опорно-двигательной системы: плоскостопие, сколиоз и т. д.;
    • аллергические и инфекционные заболевания: корь, скарлатина, дифтерия;
    • туберкулез, инфекционный гепатит и пр.;
    • родовые травмы;
    • травмы головного мозга;
    • заболевания носоглотки и полости рта: тонзиллит, гайморит, аденоиды;
    • рахит;
    • общее снижение иммунитета.
  • Неблагоприятные условия зрительной работы
    • чрезмерная нагрузка на глаза, перенапряжение глаз;
    • чтение в движущемся транспорте, в темноте, в лежачем положении;
    • многочасовое сидение за компьютером, телевизором;
    • недостаточное освещение;
    • неправильная посадка во время чтения, письма.

Этиология близорукости

Близорукость (миопия)

Близорукость (миопия) — вид аметропии, при котором параллельные лучи, идущие от расположенных вдали предметов, соединяются впереди сетчатки.

Этиология, патогенез. Миопия чаще обусловлена удлинением переднезадней оси глаза, реже — чрезмерной преломляющей силой его оптических сред. Развитию близорукости способствуют напряженная зрительная работа на близком расстоянии при ослабленной аккомодации и наследственное предрасположение. При слабости склеры происходит прогрессирующее растяжение глазного яблока, которое ведет к изменениям в сосудистой и сетчатой оболочках. Ослабление аккомодации и растяжение склеры могут возникать под влиянием общих инфекций и интоксикаций, эндокринных сдвигов и нарушений обмена веществ.

Симптомы, течение. Понижение остроты зрения, особенно вдаль. При работе на близком расстоянии может возникать боль в глазах, в области лба и висков. Обычно близорукость начинает развиваться в начальных классах школы. Степень ее в дальнейшем нередко постепенно увеличивается до 18-20-летнего возраста. В ряде случаев удлинение глазного яблока может принимать патологический характер, вызывая дегенерацию и повторные кровоизлияния в области желтого пятна, разрывы сетчатки и ее отслойку, помутнение стекловидного тела. При своевременно не корригированной близорукости вследствие чрезмерной работы внутренних прямых мышц, глаза и отсутствия импульса к аккомодации бинокулярное зрение может расстроиться и появиться расходящееся косоглазие.

Диагноз основывается на субъективных показаниях обследуемого в процессе определения остроты зрения с применением корригирующих линз, а также данных определении рефракции.

Лечение. При слабой и средней степени близорукости, как правило, — полная или почти полная оптическая коррекция для дали и более слабые (на 1-2 дптр) линзы для работы на близком расстоянии. При высокой степени близорукости — постоянная коррекция, величина которой для дали и для близи определяется по переносимости. Если очки недостаточно повышают остроту зрения, рекомендуется контактная коррекция. Упражнения для ресничной мышцы с целью улучшения аккомодационной способности. Тщательное соблюдение гигиены зрения в школе и дома (достаточное освещение рабочего места, правильная посадка при чтении и письме и др.), систематические занятия физической культурой и спортом (по назначению врача!), правильный режим дн#, частое чередование зрительной нагрузки с отдыхом для глаз (через каждые 30-40 мин занятий 10-15 мин отдыха, лучше на свежем воздухе). При прогрессировавши близорукости назначают медикаментозное лечение: глюконат кальция по 0,5 г 3-6 раз в день в течение 10 дней, аскорбиновую кислоту по 0,05-0,1 г 2-3 раза в день в течение 3-4 иед, никотиновую кислоту по 0,005-0,05 г 3 раза в день на протяжении 20 дней, галидор по 0,05-0,1 г 2 раза в день в течение 2-3 нед. При хориоретинальных осложнениях — нигексин по 0,125-0,25 г 3 раза в день на протяжении месяца, трентал по 0,05-0,1 г 3 раза в день после еды в течение месяца, рибофлавин по 0,002-0,005 г 2-3 раза в день в течение 1-1,5 мес, подконъюнктивальные инъекции 0,2% раствора АТФ по 0,2 мл ежедневно или через день, 10-12 инъекций; теофиллин по 0,05-0,1 г с никотиновой кислотой по 0,02-0,1 г 2-3 раза в день 2-3 дня подряд с перерывом на 2-3 дня, всего на протяжении 10-15 дней; тканевые препараты, лучше взвесь плаценты по 1 мл п/к 1 раз в 7-10 дней, на курс 3-4 инъекции (тканевые препараты не следует назначать в период полового созревания). Для профилактики и лечения геморрагии — рутин По 0,02 г с аскорбиновой кислотой по 0,05-0,1 г 2-3 раза в день или аскорутин по 0,05 г 2-3 раза в день в течение 3-4 нед; аминокапроновая кислота по 0,5 г 2-3 раза в день на протяжении 3-5 дней, викасол по 0,01-0,02 г 2 раза в день в течение 3-4 дней. При появлении помутнений в стекловидном теле внутривенные вливания 20 мл 40% раствора глюкозы с 2 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты (20 вливаний), после этого йодид натрия по 0,3-1 г 3-4 раза в день на протяжении 10-15 дней. При быстром прогрессирова-нии миопии — склероукрепляющие операций или ИСУ (инъекция склероукрепляющая). При миопичес-ком астигматизме, анизометропии (когда не переносится оптическая коррекция) возможны рефракционные операции на роговице.

Прогноз. При стационарной неосложненной миопии зрение хорошо корригируется очками. Визуальный прогноз ухудшается при прогрессировавши миопии и возникновении осложнений.

Профилактика. Общее укрепление организма. Ограничение зрительной работы на близком расстоянии. Соблюдение всех требований гигиены зрения. Тренировка ресничной мышцы при ослабленной аккомодации. Устранение псевдомиопии.

Миопия. Этиология и патогенез

В настоящее время признано, что в происхождении миопии играет роль сочетание генетических (полигенный характер наследования, чаще по аутосомно-рецессивному типу) и средовых факторов. Влияние последних может проявиться как во внутриутробном (токсоплазмоз, краснуха, токсикозы беременных, часто являющиеся причиной недоношенности), так и в постнатальном периоде (острые и хронические инфекций, в особенности сопровождающиеся гипертермией, длительным течением, уменьшением массы тела, недостаток полноценных белков и пище, тяжелый физический, а также зрительно-напряженный труд).

Точная патофизиология развития дегенеративной миопии не раскрыта, однако отдельные звенья ее патогенеза изучены достаточно полно и схематически могут быть представлены следующим образом: ослабление опорных свойств склеральной капсулы вследствие ее структурных и метаболических нарушений — растяжение склеры и внутренних оболочек глаза под действием внутри глазного давления – ишемия и истончение оболочек, повреждение их сосудистых и нервных элементов, развитие дистрофических изменений и разрывов; одновременно ликвификация стекловидного тела вследствие нарушения гематоретинального барьера — изменение его метаболизма — деструкция стекловидного тела, формирование витреоретинальных сращений., развитие задней отслойки стекловидного тела — витреоретинальная тракция — возникновение разрывов и отслойки сетчатки.

В патогенезе прогрессирующей миопии и ее осложнений играет роль не только аномальное удлинение глаза, но и увеличение всех его размеров (горизонтального, вертикального, косых) и соответственно объема.

Согласно современным данным, область экватора и задний полюс глаза у разных пациентов вовлекаются в патологический процесс в разной степени, что и приводит к повреждению тех или иных отделов глазного дна.

Гистологически обнаруживаются изменения в склере, хороидее, сетчатке (особенно в ретинальном пигментном эпителии), стекловидном теле. Наблюдается уменьшение диаметра и нарушение организации коллагеновых фибрилл склеры, генерализованное истончение хороидеи вплоть до потери хориокапилляриса, приводящее к полному отсутствию хороидеи, особенно в основании стафиломы. Клетки пигментного эпителия сетчатки более плоские и крупные, чем в норме. Изменения в мембране Бруха разнообразны: истончения, трещины, разстекловидное тело претерпевает значительные изменения при прогрессирующей близорукости, нарастающие по мере увеличения ее степени и играющие важную роль в развитии осложнений. Оформленное стекловидное тело не может увеличивать свой объем. При увеличении размеров глазного яблока стекловидное тело вначале заполняет увеличивающийся объем за счет своего разжижения (ликвификация), однако со временем наступает соавт. этого механизма и происходит коллапс стекловидного тела. Ликвификация стекловидного тела является наиболее ранним симптомом, отмечаемым уже при слабой миопии и уже в детском возрасте. А. Новака и соавт. (1988), отметившие с помощью флюорофотометрии ликвификацию стекловидного тела при миопии более 2,5 дптр, считают ее признаком нарушения гематоретинального барьера.

Другие публикации:  Можно ли тауфон при глаукоме

Жидкость может проникать в стекловидное тело в области его основания. В этой зоне коллагеновые фибриллы стекловидного тела примыкают к ретинальным клеткам, пенетрируя внутреннюю пограничную мембрану. В периферических кортикальных отделах стекловидного тела находят наиболее высокую концентрацию растворимых белков, проникающих в стекловидного тело, по-видимому, из сосудов сетчатки. R. K. Blash (1964) обнаруживал центральную ликвификацию стекловидного тела при миопии в глазах с нормальным основанием стекловидного тела. О возможности проникновения жидкости через неповрежденную пограничную Гиалоидную мембрану стекловидного тела свидетельствуют результаты экспериментов на животных.

Другим путем ликвификации стекловидного тела считают поступление камерной влаги, возможно через зонулярную щель Зальцмана, расположенную несколько кпереди от начала основания стекловидного тела, между ним и зонулярной частью передней гиалоидной мембраны.

Клинически начальную генерализованную ликвификацию стекловидного тела можно определить по увеличенной продолжительности движений фибрилл стекловидного тела в ответ на глазные саккады. Больные часто предъявляют жалобы на плавающие «запятые», пятна или «бактериеподобные» объекты, видимые на ярком однородном фоне.

В норме гидратированные полимеры гиалуроновой кислоты находятся в определенных пространственных взаимоотношениях с дипольными молекулами воды и другими свободными компонентами стекловидного тела (белки, электролиты). Пространственная целостность стекловидного тела утрачивается при изменении степени полимеризации гиалуроновой кислоты вследствие нейтрализации ее отрицательных валентностей положительно заряженными молекулами. Это приводит к синерезису геля стекловидного тела. Суть этого процесса состоит во фракционировании стекловидного тела на структурную и жидкую части со скоплением жидкости в макроскопических полостях. Эти изменения при миопии называют лакунарной дегенерацией стекловидного тела. Со временем лакуны, или синеретические полости, отодвигаются кзади, а оформленный гель перемешается кпереди, к основанию стекловидного тела. В этих условиях наступает дегенерация сдавленных внутри компактной массы волокон стекловидного тела. Эту картину называют микрофибриллярной дегенерацией. Жидкость внутри синеретических полостей в дальнейшем проникает в потенциальное субгиалоидиое пространство и отделяет основание кортекса от сетчатки. А.И. Горбань (1976) указывает, что этому предшествует ослабление витреоретиналь- ной связи: постепенный распад пограничных мембран на больших участках зоны контакта стекловидного тела с сетчаткой, расщепление кортикального коллагена или даже поверхностных слоев сетчатки. В итоге формируются условия для отделения основной массы геля стекловидного тела от внутренней поверхности сетчатки на всех участках, где отсутствует их прочная связь. Как известно, участками такой прочной связи являются основание стекловидного тела, область диска зрительного нерва, макулы, а также вдоль крупных сосудов сетчатки в тангенциальных направлениях.

Задняя отслойка стекловидного тела, нередкая в пожилом и старческом возрасте, при близорукости наступает гораздо раньше, и ее частота и интенсивность увеличиваются в соответствии со степенью миопии. У детей с миопией высокой степени отслойка стекловидного тела отмечена уже в 6-летнем возрасте. В глазах с миопией 8,0 дптр стекловидное тело крайне редко бывает неизмененным даже в детском возрасте. При остром развитии задняя отслойка стекловидного тела может сопровождаться фотопсиями, возникающими из-за витреоретинальных тракций, и внезапным появлением множества мелких темных пятен (мигрирующие скотомы или плавающие помутнения), вызванных мелкими нежными кровоизлияниями в стекловидное тело из поврежденных сосудов сетчатки. Типичным является также «поднимающийся дымок» или «задымленность» видения, также обусловленные кровоизлиянием в стекловидное тело. При повреждении крупных сосудов возможны массивные преретинальные и интравитреальные геморрагии. В случае отделения стекловидного тела от диска зрительного нерва глиальные элементы периферии диска остаются на задней гиалоидной мембране в виде кольцевидного помутнения. В этих случаях пациенты отмечают плавающее по кругу черное кольцо в центральном поле зрения.

Возникновение задней отслойки стекловидного тела, помимо кровоизлияний, может приводить к формированию тракционных разрывов и отслойке сетчатки, а также к развитию транссудативных процессов в макуле и даже кистозной макулопатии. Последнее объясняют ликвидцией поддерживающего давления стекловидного тела на оболочки глаза, а также действием прямых витреоретинальных тракций в макулярной области.

Близорукость

Близорукость (миопия) — аномалия преломляющей силы глаза (рефракции), характеризующаяся фокусированием изображения предметов не на сетчатке глаза, а перед ней. При близорукости человек плохо различает отдаленные предметы, но хорошо видит вблизи; отмечается зрительное утомление, головная боль, нарушение сумеречного зрения, прогрессирующее ухудшение остроты зрения. Диагностика близорукости включает визометрию, скиаскопию, рефрактометрию, офтальмоскопию, биомикроскопию, УЗИ глаза. При близорукости требуется соблюдение гигиены зрения, ношение очков с рассеивающими линзами, контактных линз; проведение хирургической коррекции миопии хирургическими методами (ленсэктомия, имплантация факичных линз, радиальная кератотомия, кератопластика, коллагенопластика) или с помощью лазерной хирургии (LASIK, SUPER LASIK, LASEK, ФРК и др.).

Близорукость

Близорукость в общей популяции встречается довольно часто: по данным ВОЗ, миопией страдает 25—30% населения планеты. Чаще всего близорукость развивается в детском или пубертатном возрасте (от 7 до 15 лет) и в дальнейшем либо сохраняется на имеющемся уровне, либо прогрессирует. При близорукости световые лучи, исходящие от расположенных вдалеке объектов, собираются в фокус не на сетчатке, как в нормальном глазу, а впереди нее, вследствие чего изображение получается нечетким, расплывчатым, смазанным.

Состояние близорукости впервые было описано еще Аристотелем в IV в. до н. э. В своих трудах философ отмечал, что некоторые люди для лучшего различения удаленных предметов вынуждены прищуривать глаза и назвал данный феномен «миопс» (от греч. — «щуриться»). В современной офтальмологии близорукость имеет другое название – миопия.

Причины близорукости

В норме, при 100% зрении, параллельные лучи от находящихся вдали предметов, пройдя через оптические среды глаза, фокусируются в точку изображения на сетчатке. В миопичном глазу изображение формируется перед сетчаткой, а до световоспринимающей оболочки доходит только нерезкая и расплывчатая картинка. При близорукости такая ситуация возникает только при восприятии глазом параллельных световых лучей, т. е. при дальнем зрении. Лучи, исходящие от близких предметов, имеют расходящееся направление и после преломления в оптической среде глаза проецируются строго на сетчатку, формируя четкое и ясное изображение. Поэтому пациент с близорукостью плохо видит вдаль и хорошо вблизи.

Для ясного различения отдаленных предметов нужно придать параллельным лучам расходящееся направление, что достигается с помощью специальных (очковых или контактных) рассеивающих линз. Преломляющую силу линзы, указывающую на насколько необходимо ослабить рефракцию миопичного глаза, принято выражать в диоптриях (дптр) – именно с этой точки зрения и определяется величина близорукости, которая обозначается отрицательным значением.

В основе близорукости лежит несоответствие преломляющей силы оптической системы глаза длине его оси. Поэтому механизм близорукости, во-первых, может быть связан с чрезмерной длиной оптической оси глазного яблока при нормальной преломляющей силе роговицы и хрусталика. При близорукости длина глаза достигает 30 и более мм (при нормальной длине глаза у взрослого — 23- 24 мм ), а его форма становится эллипсовидной. При удлинении глаза на 1 мм , степень близорукости увеличивается на 3 дптр. Во-вторых, при близорукости может иметь место слишком сильная преломляющая сила оптической системы (свыше 60 дптр) при нормальной длине оптической оси глаза ( 24 мм ). Иногда при близорукости имеет место смешанный механизм — сочетание этих двух дефектов. В обоих случаях изображение предметов не может нормально фокусироваться на сетчатке, а формируется внутри глаза; при этом на сетчатку проецируются только фокусы от расположенных близко к глазу предметов.

В большинстве случаев близорукость является наследственной. При наличии миопии у обоих родителей близорукость у детей развивается в 50% случаев; при нормальном зрении родителей – только у 8% детей. Частой причиной, способствующей развитию близорукости, выступает несоблюдение требований гигиены зрения: чрезмерные по продолжительности зрительные нагрузки на близком расстоянии, недостаточная освещенность рабочего места, длительная работа за компьютером или просмотр телевизора, чтение в транспорте, неправильная посадка при чтении и письме.

Нередко развитию истинной близорукости предшествует ложная близорукость, обусловленная перегрузкой цилиарной (аккомодационной) мышцы и спазмом аккомодации. Близорукости может сопутствовать другая офтальмопатология — астигматизм, косоглазие, амблиопия, кератоконус, кератоглобус. Неблагоприятное влияние на зрительную функцию оказывают перенесенные инфекции, гормональные колебания, интоксикации, родовые травмы, ЧМТ, ухудшающие микроциркуляцию в оболочках глаза. Прогрессированию близорукости способствует дефицит таких микроэлементов, как Mn, Zn, Cr, Cu и др., неправильная коррекция уже выявленной миопии.

Другие публикации:  Конъюнктивит три недели

Классификация близорукости

Прежде всего, различают врожденную (связанную с внутриутробными нарушениями развития глазного яблока) и приобретенную (развившуюся под влиянием неблагоприятных факторов) близорукость. По ведущему механизму развития близорукости выделяют осевую (при увеличении размера глазного яблока) и рефракционную миопию (при чрезмерной силе преломляющего аппарата).

Состояние, сопровождающееся прогрессированием близорукости на 1 и более дптр в год, расценивается как прогрессирующая миопия. При постоянном, значительном увеличении степени миопии говорят о злокачественной близорукости или миопической болезни, которая приводит к инвалидности по зрению. Стационарная близорукость не прогрессирует и хорошо корригируется с помощью линз (очковых или контактных).

Так называемая, транзиторная (временная) близорукость, продолжающаяся 1-2 недели, развивается при отеке хрусталика и увеличении его преломляющей силы. Данное состояние встречается при беременности, сахарном диабете, приеме кортикостероидов, сульфаниламидов, в начальной стадии развития катаракты.

По данным рефрактометрии и силе необходимой коррекции в диоптриях различают близорукость слабой, средней и высокой степени:

  • слабая — до -3 дптр включительно
  • средняя – от -3 до -6 дптр включительно
  • высокая – более -6 дптр

Степень высокой близорукости может достигать значительных величин (до -15 и -30 дптр).

Симптомы близорукости

Длительное время близорукость протекает бессимптомно и часто выявляется офтальмологами во время профосмотров. Обычно близорукость развивается или прогрессирует в школьные годы, когда в процессе учебы детям приходится сталкиваться с интенсивными зрительными нагрузками. Следует обратить внимание на то, что дети начинают хуже различать удаленные предметы, плохо видеть строчки на доске, стараются подойти поближе к рассматриваемому объекту, глядя вдаль, прищуривают глаза. Кроме дальнего зрения при близорукости ухудшается и сумеречное зрение: люди с миопией хуже ориентируются в темное время суток.

Постоянное вынуждение напряжение глаз приводит к зрительному утомлению — мышечной астенопии, сопровождающейся сильными головными болями, ломотой в глазах, болями в глазницах. На фоне близорукости может развиться гетерофория, монокулярное зрение и расходящееся содружественное косоглазие.

При прогрессирующей близорукости пациенты вынуждены часто менять очки и линзы на более сильные, поскольку через некоторое время они перестают соответствовать степени миопии и корректировать зрение. Прогрессирование близорукости происходит в связи с растяжением глазного яблока и часто встречается в подростковом возрасте. Удлинение передне-задней оси глаза при близорукости сопровождается расширением глазной щели, что приводит к небольшому пучеглазию. Склера при растяжении и истончении приобретает синеватый оттенок из-за просвечивающих сосудов. Деструкция стекловидного тела может проявляться «летанием мушек», ощущением «мотков шерсти», «нитей» перед глазами.

При растяжении глазного яблока отмечается удлинение глазных сосудов, нарушение кровоснабжения сетчатки, снижение остроты зрения. Ломкость кровеносных сосудов может привести к кровоизлияниям в сетчатую оболочку и стекловидное тело. Самым грозным осложнением близорукости может стать отслойка сетчатки и сопровождающая ее слепота.

Диагностика близорукости

Постановка диагноза близорукости требует проведения офтальмологических тестов, осмотра структур глаза, исследования рефракции, проведения УЗИ глаза. Визометрия (проверка остроты зрения) проводится по таблице с использованием набора пробных очковых линз и носит субъективный характер. Поэтому данный вид исследования при близорукости необходимо дополнять объективной диагностикой: скиаскопией, рефрактометрией, которые проводятся после циклоплегии и позволяют определить истинную величину рефракции глаза.

Проведение офтальмоскопии и биомикроскопии глаза с линзой Гольдмана при близорукости необходимо для выявления изменений на сетчатке (кровоизлияний, дистрофии, миопического конуса, пятна Фукса), выпячивания склеры (стафиломы), помутнения хрусталика и пр. Для измерения передне-задней оси глаза и величины хрусталика, оценки гомогенности стекловидного тела, исключения отслойки сетчатки показано проведение УЗИ глаза. Дифференциальная диагностика проводится между истинной близорукостью и ложной, а также транзиторной миопией.

Лечение близорукости

Коррекция и лечение близорукости может проводиться консервативными (медикаментозная терапия, очковая или контактная коррекция), хирургическими или лазерными методами. Медикаментозные курсы, проводимые 1-2 раза в год, позволяют предотвратить прогрессирование близорукости. Рекомендуется соблюдение гигиены зрения, ограничение физических нагрузок, прием витаминов группы В и С, использование мидриатиков для снятия спазма аккомодации (фенилэфрина), проведение тканевой терапии (алоэ, стекловидное тело внутримышечно), прием ноотропных средств (пирацетама, гопантеновой кислоты), физиотерапевтическое лечение (лазеротерапия, магнитотерапия, массаж шейно-воротниковой зоны, рефлексотерапия).

В процессе лечения близорукости используются ортоптические методики: тренировка ресничной мышцы с использованием отрицательных линз, аппаратное лечение (тренировка аккомодации, лазерстимуляция, цветоимпульсная терапия и др.).

Для коррекции близорукости производится подбор контактных линз или очков с рассеивающими (отрицательными) линзами. Для сохранения резерва аккомодации при близорукости, как правило, осуществляется неполная коррекция. При близорукости выше -3 дптр показано использование двух пар очков или очков с бифокальными линзами. При миопии высокой степени очки подбираются с учетом их переносимости. Для коррекции близорукости слабой средней степени могут быть использованы ортокератологические (ночные) линзы.

На сегодняшний день в офтальмологии разработано более двадцати методов рефракционной и лазерной хирургии для лечения близорукости. Эксимер-лазерная коррекция близорукости предполагает исправление зрения за счет изменения формы роговицы, придания ей нормальной преломляющей силы. Лазерная коррекция близорукости проводится при миопии до -12-15 дптр и выполняется в амбулаторных условиях. Среди методов лазерной хирургии при миопии наибольшее распространение получили LASIK, SUPER LASIK, EPILASIK, FemtoLASIK, LASEK, фоторефрактивная кератэктомия (ФРК). Эти методы отличаются степенью воздействия и способом формирования поверхности роговицы, однако, по своей сути идентичны. Осложнениями лечения близорукости лазером может стать гипо- или гиперкоррекция, развитие роговичного астигматизма, кератита, конъюнктивита, синдрома сухого глаза.

К рефракционной замене хрусталика (ленсэктомии) прибегают при близорукости высокой степени (до –20 дптр) и утрате естественной аккомодация глаза. Метод заключается в удалении хрусталика и помещении внутрь глаза интраокулярной линзы (искусственного хрусталика), имеющей необходимую оптическую силу. Имплантация факичных линз, как метод лечения близорукости, применяется при сохранной естественной аккомодации. При этом хрусталик не удаляют, но дополнительно, в переднюю или заднюю камеру глаза имплантируют специальную линзу. Путем имплантации факичных линз проводится коррекция очень высоких (до –25 дптр) степеней близорукости.

Метод радиальной кератотомии ввиду большого количества ограничений в современной хирургии близорукости используется редко. Данный способ предполагает нанесение на периферию роговицы несквозных радиальных надрезов, которые срастаясь, изменяют форму и оптическую силу роговицы.

Склеропластические операции при близорукости проводят с целью остановки роста глаза. В процессе склеропластики за фиброзную оболочку глазного яблока заводятся полоски биологических трансплантатов, охватывающие глаз и препятствующие его растяжению. На сдерживание роста глаза направлена и другая операция – коллагеносклеропластика.

В ряде случаев при близорукости целесообразно проведение кератопластики – пересадки донорской роговицы, которой с помощью программного моделирования придается определенная форма. Оптимальный метод лечения близорукости может определить только высококвалифицированный хирург-офтальмолог (лазерный хирург) с учетом индивидуальных особенностей нарушения зрения.

Прогноз и профилактика близорукости

При соответствующей коррекции стационарной близорукости в большинстве случаев удается сохранить высокую остроту зрения. При прогрессирующей или злокачественной близорукости прогноз определяется наличием осложнений (амблиопии, стафилом склеры, кровоизлияний в сетчатку или стекловидное тело, дистрофии или отслойки сетчатки). При высокой степени близорукости и изменениях глазного дна противопоказан тяжелый физический труд, подъем тяжестей, работа, связанная с длительным зрительным напряжение.

Профилактика близорукости, особенно у детей и подростков, требует выработки навыков гигиены зрения, проведения специальной гимнастики для глаз и общеукрепляющих мероприятий. Большую роль играют профилактические осмотры, направленные на выявление близорукости у групп риска, диспансеризация лиц с миопией, проведение превентивных мероприятий, рациональная и своевременная коррекция.