Кератиты и иридоциклиты

(Слайд 1) кератиты. Иридоциклиты.

Сегодня мы продолжаем разговор о синдроме «красного глаза».

Следующими его представителями являются воспалительные заболевания роговицы – кератиты и воспалительные заболевания сосудистого тракта (будем знакомиться с воспалением передних его отделов) – иридоциклиты. И те, и другие заболевания также как и конъюнктивиты сопровождаются «красным глазом». Но если диагностику и лечение первых Вы можете и где-то обязаны проводить Вы сами, то кератитами и иридоциклитами занимаются офтальмологи.

Тем не менее, Вы должны сориентироваться в диагнозе, отдифференцировать их от конъюнктивитов, по возможности начать адекватное состоянию лечение и отправить на дальнейшее лечение к окулисту, а возможно и к другому специалисту.

Как мы только что говорили роговица как самая наружная оболочка глаза подвержена действию физических, химических и механических факторов внешней среды, в связи с чем она наиболее часто поражается воспалительными процессами, которые составляют около 25% случаев амбулаторных заболеваний глаз.

В силу родства и анатомической близости с конъюнктивой, склерой и сосудистой оболочкой роговица часто вовлекается в процесс и при заболевании этих оболочек.

Заболевания роговицы приводят е помутнению, т. е. к образования бельма, что вызывает слабовидение и слепоту.

В 50% случаев причиной слабовидения и слепоты являются заболевания роговицы,

а в мире более 40 млн. больных с бельмами роговицы нуждаются в пересадке роговицы. В связи с этим и профилактика, и лечение кератитов имеют социальное значение как серьезная государственная задача.

Перед тем как начать более подробный разговор о кератитах еще раз кратко остановимся на анатомии роговицы.

Известно, что роговица состоит из 5 слоев.

Однако в последние годы принято выделять дополнительный слой — прекорнеальную пленку (вспомните, мы о ней упоминали в разговоре о ССГ на предыдущей лекции). В своем составе она имеет липидный, водянистый и муциновый слой. Пленка, как минимум, замедляет испарение влаги с поверхности роговицы, является ее бактерицидной защитной зоной. Нарушение анатомии и физиологии этой пленки может приводить к различным патологическим состояниям роговицы, в то числе к кератитам.

Передний эпителий выполняет осмотическую функцию — регулирует поступление жидкости в слои роговицы; дыхательную — осуществляет поступление кислорода в роговицу; тектоническую (репаративную) — заполняет дефекты ткани путем быстрой регенерации. Осмотическую и дыхательную функции можно объединить в трофическую. Изменения эпителия чаще выражаются в его отеке.

(Слайд 7) Боуменова мембрана — хорошо противостоит повреждениям, но плохо — инфекции. Боуменова мембрана не регенерирует и при ее повреждении остается стойкое помутнение в виде облачка.

Собственное вещество (строма) реагирует на патологическое воздействие отеком, инфильтрацией ткани и появлением новообразованных сосудов.

Десцеметова мембрана устойчива к химическим агентам и литическому действию гнойного экссудата при язвенных кератитах, хорошо регенерирует при повреждениях, служит барьером для бактерий и врастания капилляров. При поражении образуется складчатость задней пограничной пластинки (десцеметит).

Эндотелий (задний эпителий) выполняет осмотическую (пропускает влагу передней камеры) и барьерную (задерживает высокомолекулярные вещества) функции. Снижение плотности эндотелиальных клеток в результате воспалительного процесса, нарушения метаболизма, травмы роговицы может привести к стойкому нарушению прозрачности роговицы. Эндотелий человека не регенерирует, его дефекты восполняются путем изменения формы и размеров клеток, но не бесконечно долго.

(Слайд 1) кератиты. Иридоциклиты.

Сегодня мы продолжаем разговор о синдроме «красного глаза».

Следующими его представителями являются воспалительные заболевания роговицы – кератиты и воспалительные заболевания сосудистого тракта (будем знакомиться с воспалением передних его отделов) – иридоциклиты. И те, и другие заболевания также как и конъюнктивиты сопровождаются «красным глазом». Но если диагностику и лечение первых Вы можете и где-то обязаны проводить Вы сами, то кератитами и иридоциклитами занимаются офтальмологи.

Тем не менее, Вы должны сориентироваться в диагнозе, отдифференцировать их от конъюнктивитов, по возможности начать адекватное состоянию лечение и отправить на дальнейшее лечение к окулисту, а возможно и к другому специалисту.

Как мы только что говорили роговица как самая наружная оболочка глаза подвержена действию физических, химических и механических факторов внешней среды, в связи с чем она наиболее часто поражается воспалительными процессами, которые составляют около 25% случаев амбулаторных заболеваний глаз.

В силу родства и анатомической близости с конъюнктивой, склерой и сосудистой оболочкой роговица часто вовлекается в процесс и при заболевании этих оболочек.

Заболевания роговицы приводят е помутнению, т. е. к образования бельма, что вызывает слабовидение и слепоту.

В 50% случаев причиной слабовидения и слепоты являются заболевания роговицы,

а в мире более 40 млн. больных с бельмами роговицы нуждаются в пересадке роговицы. В связи с этим и профилактика, и лечение кератитов имеют социальное значение как серьезная государственная задача.

Перед тем как начать более подробный разговор о кератитах еще раз кратко остановимся на анатомии роговицы.

Известно, что роговица состоит из 5 слоев.

Однако в последние годы принято выделять дополнительный слой — прекорнеальную пленку (вспомните, мы о ней упоминали в разговоре о ССГ на предыдущей лекции). В своем составе она имеет липидный, водянистый и муциновый слой. Пленка, как минимум, замедляет испарение влаги с поверхности роговицы, является ее бактерицидной защитной зоной. Нарушение анатомии и физиологии этой пленки может приводить к различным патологическим состояниям роговицы, в то числе к кератитам.

Передний эпителий выполняет осмотическую функцию — регулирует поступление жидкости в слои роговицы; дыхательную — осуществляет поступление кислорода в роговицу; тектоническую (репаративную) — заполняет дефекты ткани путем быстрой регенерации. Осмотическую и дыхательную функции можно объединить в трофическую. Изменения эпителия чаще выражаются в его отеке.

(Слайд 7) Боуменова мембрана — хорошо противостоит повреждениям, но плохо — инфекции. Боуменова мембрана не регенерирует и при ее повреждении остается стойкое помутнение в виде облачка.

Собственное вещество (строма) реагирует на патологическое воздействие отеком, инфильтрацией ткани и появлением новообразованных сосудов.

Десцеметова мембрана устойчива к химическим агентам и литическому действию гнойного экссудата при язвенных кератитах, хорошо регенерирует при повреждениях, служит барьером для бактерий и врастания капилляров. При поражении образуется складчатость задней пограничной пластинки (десцеметит).

Эндотелий (задний эпителий) выполняет осмотическую (пропускает влагу передней камеры) и барьерную (задерживает высокомолекулярные вещества) функции. Снижение плотности эндотелиальных клеток в результате воспалительного процесса, нарушения метаболизма, травмы роговицы может привести к стойкому нарушению прозрачности роговицы. Эндотелий человека не регенерирует, его дефекты восполняются путем изменения формы и размеров клеток, но не бесконечно долго.

ОСТРЫЙ ИРИДОЦИКЛИТ

ЛЕКЦИИ

Поступила 29.06.08 г.

А.Н. АНДРЕЕВ

ОСТРЫЙ ИРИДОЦИКЛИТ

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Чебоксары

Одной из патологий, требующих неотложной помощи, являются воспалительные заболевания переднего отдела сосудистого тракта глаза – иридоциклиты. При несвоевременном врачебном вмешательстве могут развиться вторичная глаукома, осложненная катаракта и другие свойственные увеитам тяжелые осложнения, приводящие к слабовидению и слепоте. Описаны особенности клинических проявлений, дифференциальная диагностика, а также принципы медикаментозного лечения острого иридоциклита.

One of the pathologies requiring first aid is the inflammatory diseases of the front section of tractus urealis – iridocyclitis. With medical interference being delayed, there may occur secondary glaucoma, complicated cataract and other serious complications typical for uveitis leading to low vision and blindness. The author describes the peculiarities of clinical symptoms, differential diagnostics as well as the main principals of medical treatment of acute iridocyclitis.

Воспалительные заболевания сосудистого тракта глаза – увеиты являются распространенной патологией, приводящей нередко к слабовидению и слепоте. По литературным данным, частота этого заболевания в Российской Федерации колеблется от 3 до 6 случаев на 10 тыс. населения [1]. В Чувашской Республике интенсивные показатели первичной заболеваемости по обращаемости в 2005-2007 г. составляют 4,1 на 10 тыс. населения. Удельный вес увеитов среди госпитализированных пациентов в глазные стационары за этот период достиг 6,7%. Наиболее часто поражает сосудистый тракт передний увеит – иридоциклит (60,5%). Однако значимость проблемы увеитов определяется не столько их распространенностью, сколько тяжестью и рецидивирующим характером течения заболевания, его высоким инвалидизирующим эффектом, а также преимущественным поражением лиц молодого и трудоспособного возраста. Данные о доле увеитов в структуре слепоты, как правило, занижаются, так как нередко непосредственные осложнения этого заболевания, ведущие к инвалидности, рассматриваются как катаракта, глаукома, отслойка сетчатки и т.п., а не как увеиты, вызвавшие подобные осложнения [3].

Увеиты различают по этиологии, локализации, активности процесса и течению.

Другие публикации:  Дальтонизм как узнать

Классификация увеитов (Н.С. Зайцева, 1995) [2].

инфекционные и инфекционно-аутоиммунные увеиты;

аллергические увеиты при неинфекционной аллергии – атопии;

увеиты при системных и синдромных заболеваниях «болезни иммунных комплексов»;

посттравматические увеиты, симпатическая офтальмия;

ретиноувеиты при других патологических состояниях организма (диабет, нефропатия и др.);

увеиты неустановленной этиологии.

передний увеит: ирит, иридоциклит, циклит, кератоувеит;

задний увеит: хориоретинит, нейрохориоретинит, эндофтальмит;

панувеит: генерализованный увеит, увеакератит, панофтальмит.

  1. По активности процесса: 1) активный; 2) субактивный; 3) неактивный.
  2. По течению: 1) острый; 2) подострый; 3) хронический (ремиссия, рецидив).

Этиология и патогенез. Передний увеит может начаться с радужки (ирит) или с ресничного тела (циклит). Из-за тесной анатомической связи, а также общего кровоснабжения и иннервации этих отделов воспалительное заболевание вскоре переходит с радужки на ресничное тело и наоборот – развивается иридоциклит. Густая сеть широких сосудов увеального тракта с замедленным кровотоком создает благоприятные условия для оседания в ней микроорганизмов, токсинов и иммунных комплексов. Любая инфекция, развившаяся в организме, может вызвать иридоциклит. Часто причиной воспаления является фокальная инфекция в ротовой полости, миндалинах, придаточных пазухах носа, желчном пузыре и др.

Инфекционно-аллергические иридоциклиты возникают на фоне хронической сенсибилизации организма к внутренней бактериальной инфекции или бактериальным токсинам. Аллергические неинфекционные иридоциклиты развиваются при лекарственной и пищевой аллергии, введении сывороток и вакцин, а также после гемотранфузий. Аутоиммунное воспаление может развиться при системных заболеваниях организма: ревматизме, ревматоидном артрите, детском хроническом полиартрите (болезнь Стилла), псориазе, саркоидозе и др. Иридоциклиты могут проявляться как симптомы в составе сложных синдромов: офтальмостоматогенитального – болезни Бехчета, офтальмоуретросиновиального – болезни Рейтера, увеоэнцефалита синдрома Фогта–Коянаги–Харады, анкилозирующего спондилоартрита – болезни Бехтерева и др.

Экзогенными причинами развития иридоциклитов могут быть контузии, ожоги, травмы, которые нередко сопровождаются внедрением инфекции.

При передних увеитах преобладающими этиологическими факторами являются вирусы группы герпеса, аденовирусы, энтеровирусы, туберкулезная и стрептококковая сенсибилизация, а также HLA-ассоциированные иридоциклиты. Однако около в 50% случаев этиологию установить не удается. В таких случаях оперируют термином «идиопатический увеит»
[1, 3-6].

По характеру экссудата различают серозные, фибринозные, гнойные и геморрагические иридоциклиты, по морфологической картине – гранулематозные (при туберкулезе, токсоплазмозе, саркоидозе и др.) и негранулематозные (при инфекционно-аллергических и токсико-аллергических увеитах).

Клинические признаки и симптомы. В большинстве случаев иридоциклит начинается остро. При инфекционных заболеваниях поражается, как правило, один глаз, при системных – оба. Одним из первых субъективных признаков является боль в глазу, иногда распространяющаяся по ходу тройничного нерва. Характерно усиление болей в ночное время, при изменении степени освещения и аккомодации, а также при пальпации глазного яблока в зоне проекции цилиарного тела (цилиарная болезненность). Болевая реакция наиболее выражена при иридоциклитах герпетической этиологии и при вторичной глаукоме. Кроме того, больные жалуются на покраснение глаза, светобоязнь, слезотечение, затруднение при открывании глаз (блефароспазм). Пациенты отмечают ту или иную степень снижения зрения.

При объективном исследовании выявляются небольшой отек век, сужение глазной щели, слезотечение и светобоязнь. Со стороны глазного яблока появляется перикорнеальная розово-синюшная инъекция. Иногда отмечается инъекция как поверхностных сосудов конъюнктивы, так и глубоких сосудов в перикорнеальной зоне (смешанная инъекция). Интенсивность гиперемии слизистой глазного яблока свидетельствует о тяжести воспалительного процесса.

Одним из основных симптомов иридоциклита является помутнение влаги передней камеры вследствие появления экссудата. В зависимости от выраженности воспаления экссудат может быть серозным, фибринозным, гнойным и геморрагическим. Серозный экссудат в свете щелевой лампы выглядит как очень мелкая, едва различимая взвесь белка. При фибринозном процессе образуется значительное количество клейкого белкового вещества в виде взвешенных нитей фибрина. При более интенсивном воспалении влага передней камеры мутнеет за счет образования множества воспалительных клеток. Обычно они опускаются в виде горизонтального уровня бело-желтого цвета (так называемый гипопион). Точно также при геморрагической форме иридоциклита форменные элементы крови оседают на дно камеры, образуя гифему.

Клеточные элементы и мельчайшие гранулы пигмента, склеенные фибрином, оседают на задней поверхности роговицы, образуя преципитаты. Вид и расположение последних служат показателем активности воспаления. Чаще они располагаются в нижней части роговицы в виде треугольника основанием книзу, однако могут откладываться и в центральной части (при герпетическом иридоциклите) или покрывать всю заднюю ее поверхность (при синдроме Фукса). Преципитаты могут быть разной величины (от мелких пылевидных до более крупных, так называемых «жирных») и иметь серовато-белый или желтоватый оттенок. Крупные преципитаты (гранулематозные) состоят из скопления лимфоцитов, плазматических и гигантских клеток. Мелкие беловатые преципитаты (негранулематозные) – это скопления преимущественно нейтрофилов, лимфоцитов, пигментных глыбок.

Характерными признаками иридоциклита являются изменения радужки. Радужная оболочка вследствие расширения сосудов и воспалительного отека утолщается, что в сочетании с рефлекторным спазмом сфинктера приводит к его сужению и вялой реакции на свет. При сравнении со здоровым глазом можно заметить изменение цвета полнокровной радужки и стушеванность ее рисунка. При фибринозном процессе легко образуются сращения зрачкового края радужки с передней капсулой хрусталика – задние синехии. Эти синехии бывают отдельными или могут образовать круговые спайки зрачкового края радужки с хрусталиком. Иногда фибринозный экссудат покрывает всю область зрачка, вызывая заращение зрачка. При наличии задних синехий закапывание в конъюнктивальную полость мидриатиков приводит к неравномерному расширению зрачка, и он приобретает причудливую, звездчатую форму. Круговые задние синехии могут вести к вторичной глаукоме из-за блокады тока жидкости в переднюю камеру и образования бомбажа радужки.

При неоднократных рецидивах увеита может развиться постувеальная осложненная катаракта вследствие нарушения питания хрусталика. У подростков и взрослых помутнение развивается чаще в задних отделах хрусталика (заднекапсулярная чашеобразная катаракта).

Выраженные и длительные иридоциклиты, как правило, вызывают диффузные помутнения стекловидного тела. Значительное образование соединительнотканных тяжей в нем может осложняться тракционной отслойкой сетчатки. В некоторых случаях выявляется отек макулярной области сетчатки.

При передних увеитах внутриглазное давление чаще нормальное или пониженное, реже повышенное. Гипотония является результатом снижения секреции водянистой влаги вследствие изменения структуры и кровообращения цилиарного тела. Повышение внутриглазного давления происходит в связи с блокадой дренажной системы глаза воспалительным детритом.

Диагностика передних увеитов. Диагностика базируется на данных анамнеза, офтальмологического обследования, консультаций специалистов (терапевта, отоларинголога, фтизиатра, ревматолога, инфекциониста, стоматолога, педиатра и др.), результатах клинико-лабораторных и иммунологических исследований. Для установления этиологии увеита важное значение имеет начало заболевания (острое или постепенное), вовлечение в процесс одного или обоих глаз, тип течения воспаления (острый или хронический), вид воспаления (гранулематозный или негранулематозный). Существенную помощь в диагностике оказывает определение возраста, половой и этнической принадлежности. Имеет значение и оценка эффективности лечения [5].

Дифференциальный диагноз. Проводят с некоторыми заболеваниями, относящимися к синдрому «красного глаза», такими, как острый конъюнктивит, кератит, острый приступ закрытоугольной глаукомы (таблица).

Дифференциально-диагностические признаки острого иридоциклита
и некоторых заболеваний глаза

Кератит. Склерит. Иридоциклит. Острый приступ глаукомы.

Кератит. Острое воспалительное заболевание роговицы (кератит) может развиться в результате внедрения в нее бактериальных возбудителей извне или же при попадании их в роговицу с током крови при различных заболеваниях.

Клиника. Характерным признаком является помутнение роговицы, в норме совершенно прозрачной. Кератит сопровождается светобоязнью, слезотечением, колющей болью в глазу, ощущением инородного тела за веками, покраснением глаза, выделениями из конъюнктивального мешка (гнойными, слизистыми или слизисто-гнойными). Выделений может не быть вообще (при нейропаралитическом и герпетическом кератите). Наблюдается помутнение роговицы (инфильтрат). Он может быть бледно-серым и лежать в плоскости роговицы, либо белым (студнеобразная масса), либо желтоватым или зеленовато-голубым (при синегнойной инфекции), выступающим над поверхностью роговицы. Изменения в роговице, как правило, ограничены пределами глазной щели. Описанные изменения характерны для бактериального кератита. Вместо инфильтрата в роговице можно наблюдать отторжение поверхностных слоев — язву роговицы.

Неотложная помощь. Необходимо промыть глаз раствором фурацилина (1:5000) или калия перманганата (1:5000), закапать 20-30 % раствор сульфацил-натрия или 0,02 % раствор декаметоксина, 0,25 % раствор левомицетина, наложить асептическую повязку и срочно госпитализировать больного в глазное отделение.

Эписклерит (склерит). Клиника. На глазном яблоке с наружной или внутренней стороны появляется локальная воспалительная инфильтрация с резко расширенными сосудами, выступающая над поверхностью глазного яблока. Заболевание сопровождается светобоязнью, слезотечением и локальной болезненностью.

Неотложная помощь. Необходимо закапать дезинфицирующие капли (сульфацил-натрия, левомицетин, декаметоксин, фурацилин) и направить больного в глазное отделение.

Острый иридоциклит. Клиника. Появляется покраснение глаза, гиперемия конъюнктивы иногда более выражена вокруг роговицы. Заболевание сопровождается болью в глазу, которая иррадиирует в висок, светобоязнью, слезотечением. Радужная оболочка больного глаза отличается по цвету от здорового. Серая или голубая радужка приобретает зеленоватый или ржавый оттенок, а коричневая становится более темной. На больном глазу зрачок узкий, на свет не реагирует. Зрачок может иметь бледно-серую окраску вследствие скопления фибрина. В передней камере внизу может быть экссудат (беловато-желтоватый или геморрагический) с горизонтальным уровнем. При пальпации глазное яблоко резко болезненно.

Другие публикации:  У котят бельмо на глазу

Неотложная помощь. Следует закапать дезинфицирующие капли, назначить анальгин или эффералган внутрь и направить больного в глазное отделение.

Острый приступ глаукомы. Наиболее часто острый приступ глаукомы (первичной) развивается в возрасте 50-70 лет.

Клиника. Заболевание сопровождается сильной болью в глазу, головной болью, светобоязнью. Головная боль может сопровождаться тошнотой и рвотой, ознобом, замедлением пульса. Больной глаз гиперемирован, зрачок овальной формы (вытянут по вертикали), смещен кверху и кнаружи, на свет не реагирует. Зрачок становится зеленоватым (в норме он черный). При пальпации боль в глазу усиливается, отмечается также главный признак — глаз плотный, как камень!

Неотложная помощь. Необходимо закапать 1 — 2 % раствор пилокарпина гидрохлорида, внутрь назначить анальгин или эффералган и срочно госпитализировать больного в глазное отделение.

Блефаритом называется воспалительный процесс края века. Выделяют несколько клинических форм этого процесса:

По причинному фактору выделяют следующие разновидности блефарита:

  • Инфекционный
  • Неинфекционный, в том числе и аллергический.

Блефарит проявляется следующими клиническими проявлениями:

  • Покраснение века
  • Увеличение в объеме края века
  • Отечность
  • Начинают выпадать ресницы
  • Веки начинают зудеть
  • Повышается чувствительность глаз к различным факторам – свету, пыли и т.д.
  • Параллельно развиваются признаки воспаления конъюнктивы – слезоточивость, покраснение ее, боль при моргании и т.д.
  • При чешуйчатом блефарите характерно появление чешуек, локализующихся по краю века
  • Для язвенного блефарита характерно появление желтых корочек, образуются язвочки на поверхности века, то есть в процесс вовлекаются первоначально волосяные фолликулы

По клиническому течению блефарита принято выделять период ремиссии и период обострения, когда все симптомы становятся ярко выраженными.

Инфекционные блефариты делятся на следующие разновидности:

  • Бактериальные
  • Грибковые
  • Вирусные
  • Блефариты, связанные с членистоногими.

Из неинфекционных блефаритов чаще всего встречаются аллергические. Они могут развиваться на следующие причинные факторы:

  • Декоративная косметика
  • Пыль
  • Цветочная пыльца
  • Тополиный пух и т.д.

Диагностический поиск при подозрении на блефарит включает в себя проведение следующих дополнительных исследований:

  • Офтальмоскопия – осмотр глазного яблока и глазного дна с помощью специальной техники
  • Исследование ресниц на выявление клеща
  • Бактериологическое исследование отделяемого из глаз с определением чувствительности к антибиотикам.

Отсутствие своевременного лечения блефарита способно привести к развитию следующих осложнений:

  • Неправильный рост ресниц
  • Падение остроты зрения до полной слепоты
  • Образование рубцов на месте бывших эрозий и язв
  • Дегенеративно-дистрофические заболевания роговицы
  • Язвенное поражение роговицы.

Лечение блефарита должно учитывать причинный фактор, который привел к развитию этого заболевания. Поэтому лечебная программа выглядит следующим образом:

  • Для устранения инфекционного фактора показано назначение антибиотиков широкого спектра действия в зависимости от конкретного микроорганизма и его чувствительности
  • Если у пациента выявляются аномалии рефракции, то показано их устранение с помощью очков, контактных линз или оперативного вмешательства, которое производится в период ремиссии блефарита
  • При выраженном воспалительном процессе назначаются противовоспалительные препараты, которые предупреждают развитие спаечного процесса и других негативных последствий воспалений
  • Чешуйчатый блефарит требует удаления чешуек, которые провоцируют прогрессирование воспалительного процесса (бриллиантовый зеленый, водный раствор календулы)
  • Демодекозный блефарит требует назначения специальных лекарственных препаратов, которые губительно действуют на клещ демодекс.

В группе риска находятся следующие категории людей:

  • Имеющие контакт с птицами и домашними животными, которые могут стать причиной демодекозного блефарита
  • Лица с ослабленным иммунитетом
  • Люди, имеющие сопутствующие заболевания
  • Наличие сопутствующей патологии глаз
  • Сахарный диабет
  • Врожденный иммунодефицит
  • ВИЧ-инфекция
  • Аллергическая настроенность.

Профилактические мероприятия в отношении блефарита заключаются в следующем:

  • Соблюдение правил личной гигиены (рекомендуется использовать собственное полотенце, чистый носовой платок и т.д.)
  • Тщательное мытье рук перед дотрагиванием к глазам
  • Применение антисептиков после возможного инфицирования
  • Регулярное посещение офтальмолога и своевременное лечение выявленных нарушений.

Образ жизни при наличии блефарита существенно не изменяется. Основные рекомендации заключаются в том, чтобы своевременно диагностировать и лечить выявленное заболевание. Питание рекомендуется изменить, если имеется аллергический блефарит как проявление общей аллергической настроенности организма. Поэтому в период обострения заболевания из пищевого рациона исключаются аллергенные продукты (апельсины, лимоны, грейпфруты и другие цитрусовые продукты, морепродукты, и т.д.).

Кератит. Склерит. Иридоциклит. Острый приступ глаукомы.

Кератит. Острое воспалительное заболевание роговицы (кератит) может развиться в результате внедрения в нее бактериальных возбудителей извне или же при попадании их в роговицу с током крови при различных заболеваниях.

Клиника. Характерным признаком является помутнение роговицы, в норме совершенно прозрачной. Кератит сопровождается светобоязнью, слезотечением, колющей болью в глазу, ощущением инородного тела за веками, покраснением глаза, выделениями из конъюнктивального мешка (гнойными, слизистыми или слизисто-гнойными). Выделений может не быть вообще (при нейропаралитическом и герпетическом кератите). Наблюдается помутнение роговицы (инфильтрат). Он может быть бледно-серым и лежать в плоскости роговицы, либо белым (студнеобразная масса), либо желтоватым или зеленовато-голубым (при синегнойной инфекции), выступающим над поверхностью роговицы. Изменения в роговице, как правило, ограничены пределами глазной щели. Описанные изменения характерны для бактериального кератита. Вместо инфильтрата в роговице можно наблюдать отторжение поверхностных слоев — язву роговицы.

Неотложная помощь. Необходимо промыть глаз раствором фурацилина (1:5000) или калия перманганата (1:5000), закапать 20-30 % раствор сульфацил-натрия или 0,02 % раствор декаметоксина, 0,25 % раствор левомицетина, наложить асептическую повязку и срочно госпитализировать больного в глазное отделение.

Эписклерит (склерит). Клиника. На глазном яблоке с наружной или внутренней стороны появляется локальная воспалительная инфильтрация с резко расширенными сосудами, выступающая над поверхностью глазного яблока. Заболевание сопровождается светобоязнью, слезотечением и локальной болезненностью.

Неотложная помощь. Необходимо закапать дезинфицирующие капли (сульфацил-натрия, левомицетин, декаметоксин, фурацилин) и направить больного в глазное отделение.

Острый иридоциклит. Клиника. Появляется покраснение глаза, гиперемия конъюнктивы иногда более выражена вокруг роговицы. Заболевание сопровождается болью в глазу, которая иррадиирует в висок, светобоязнью, слезотечением. Радужная оболочка больного глаза отличается по цвету от здорового. Серая или голубая радужка приобретает зеленоватый или ржавый оттенок, а коричневая становится более темной. На больном глазу зрачок узкий, на свет не реагирует. Зрачок может иметь бледно-серую окраску вследствие скопления фибрина. В передней камере внизу может быть экссудат (беловато-желтоватый или геморрагический) с горизонтальным уровнем. При пальпации глазное яблоко резко болезненно.

Неотложная помощь. Следует закапать дезинфицирующие капли, назначить анальгин или эффералган внутрь и направить больного в глазное отделение.

Острый приступ глаукомы. Наиболее часто острый приступ глаукомы (первичной) развивается в возрасте 50-70 лет.

Клиника. Заболевание сопровождается сильной болью в глазу, головной болью, светобоязнью. Головная боль может сопровождаться тошнотой и рвотой, ознобом, замедлением пульса. Больной глаз гиперемирован, зрачок овальной формы (вытянут по вертикали), смещен кверху и кнаружи, на свет не реагирует. Зрачок становится зеленоватым (в норме он черный). При пальпации боль в глазу усиливается, отмечается также главный признак — глаз плотный, как камень!

Неотложная помощь. Необходимо закапать 1 — 2 % раствор пилокарпина гидрохлорида, внутрь назначить анальгин или эффералган и срочно госпитализировать больного в глазное отделение.

ОСТРЫЙ ИРИДОЦИКЛИТ

ЛЕКЦИИ

Поступила 29.06.08 г.

А.Н. АНДРЕЕВ

ОСТРЫЙ ИРИДОЦИКЛИТ

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Чебоксары

Одной из патологий, требующих неотложной помощи, являются воспалительные заболевания переднего отдела сосудистого тракта глаза – иридоциклиты. При несвоевременном врачебном вмешательстве могут развиться вторичная глаукома, осложненная катаракта и другие свойственные увеитам тяжелые осложнения, приводящие к слабовидению и слепоте. Описаны особенности клинических проявлений, дифференциальная диагностика, а также принципы медикаментозного лечения острого иридоциклита.

One of the pathologies requiring first aid is the inflammatory diseases of the front section of tractus urealis – iridocyclitis. With medical interference being delayed, there may occur secondary glaucoma, complicated cataract and other serious complications typical for uveitis leading to low vision and blindness. The author describes the peculiarities of clinical symptoms, differential diagnostics as well as the main principals of medical treatment of acute iridocyclitis.

Воспалительные заболевания сосудистого тракта глаза – увеиты являются распространенной патологией, приводящей нередко к слабовидению и слепоте. По литературным данным, частота этого заболевания в Российской Федерации колеблется от 3 до 6 случаев на 10 тыс. населения [1]. В Чувашской Республике интенсивные показатели первичной заболеваемости по обращаемости в 2005-2007 г. составляют 4,1 на 10 тыс. населения. Удельный вес увеитов среди госпитализированных пациентов в глазные стационары за этот период достиг 6,7%. Наиболее часто поражает сосудистый тракт передний увеит – иридоциклит (60,5%). Однако значимость проблемы увеитов определяется не столько их распространенностью, сколько тяжестью и рецидивирующим характером течения заболевания, его высоким инвалидизирующим эффектом, а также преимущественным поражением лиц молодого и трудоспособного возраста. Данные о доле увеитов в структуре слепоты, как правило, занижаются, так как нередко непосредственные осложнения этого заболевания, ведущие к инвалидности, рассматриваются как катаракта, глаукома, отслойка сетчатки и т.п., а не как увеиты, вызвавшие подобные осложнения [3].

Другие публикации:  Глаукома операция наркоз

Увеиты различают по этиологии, локализации, активности процесса и течению.

Классификация увеитов (Н.С. Зайцева, 1995) [2].

инфекционные и инфекционно-аутоиммунные увеиты;

аллергические увеиты при неинфекционной аллергии – атопии;

увеиты при системных и синдромных заболеваниях «болезни иммунных комплексов»;

посттравматические увеиты, симпатическая офтальмия;

ретиноувеиты при других патологических состояниях организма (диабет, нефропатия и др.);

увеиты неустановленной этиологии.

передний увеит: ирит, иридоциклит, циклит, кератоувеит;

задний увеит: хориоретинит, нейрохориоретинит, эндофтальмит;

панувеит: генерализованный увеит, увеакератит, панофтальмит.

  1. По активности процесса: 1) активный; 2) субактивный; 3) неактивный.
  2. По течению: 1) острый; 2) подострый; 3) хронический (ремиссия, рецидив).

Этиология и патогенез. Передний увеит может начаться с радужки (ирит) или с ресничного тела (циклит). Из-за тесной анатомической связи, а также общего кровоснабжения и иннервации этих отделов воспалительное заболевание вскоре переходит с радужки на ресничное тело и наоборот – развивается иридоциклит. Густая сеть широких сосудов увеального тракта с замедленным кровотоком создает благоприятные условия для оседания в ней микроорганизмов, токсинов и иммунных комплексов. Любая инфекция, развившаяся в организме, может вызвать иридоциклит. Часто причиной воспаления является фокальная инфекция в ротовой полости, миндалинах, придаточных пазухах носа, желчном пузыре и др.

Инфекционно-аллергические иридоциклиты возникают на фоне хронической сенсибилизации организма к внутренней бактериальной инфекции или бактериальным токсинам. Аллергические неинфекционные иридоциклиты развиваются при лекарственной и пищевой аллергии, введении сывороток и вакцин, а также после гемотранфузий. Аутоиммунное воспаление может развиться при системных заболеваниях организма: ревматизме, ревматоидном артрите, детском хроническом полиартрите (болезнь Стилла), псориазе, саркоидозе и др. Иридоциклиты могут проявляться как симптомы в составе сложных синдромов: офтальмостоматогенитального – болезни Бехчета, офтальмоуретросиновиального – болезни Рейтера, увеоэнцефалита синдрома Фогта–Коянаги–Харады, анкилозирующего спондилоартрита – болезни Бехтерева и др.

Экзогенными причинами развития иридоциклитов могут быть контузии, ожоги, травмы, которые нередко сопровождаются внедрением инфекции.

При передних увеитах преобладающими этиологическими факторами являются вирусы группы герпеса, аденовирусы, энтеровирусы, туберкулезная и стрептококковая сенсибилизация, а также HLA-ассоциированные иридоциклиты. Однако около в 50% случаев этиологию установить не удается. В таких случаях оперируют термином «идиопатический увеит»
[1, 3-6].

По характеру экссудата различают серозные, фибринозные, гнойные и геморрагические иридоциклиты, по морфологической картине – гранулематозные (при туберкулезе, токсоплазмозе, саркоидозе и др.) и негранулематозные (при инфекционно-аллергических и токсико-аллергических увеитах).

Клинические признаки и симптомы. В большинстве случаев иридоциклит начинается остро. При инфекционных заболеваниях поражается, как правило, один глаз, при системных – оба. Одним из первых субъективных признаков является боль в глазу, иногда распространяющаяся по ходу тройничного нерва. Характерно усиление болей в ночное время, при изменении степени освещения и аккомодации, а также при пальпации глазного яблока в зоне проекции цилиарного тела (цилиарная болезненность). Болевая реакция наиболее выражена при иридоциклитах герпетической этиологии и при вторичной глаукоме. Кроме того, больные жалуются на покраснение глаза, светобоязнь, слезотечение, затруднение при открывании глаз (блефароспазм). Пациенты отмечают ту или иную степень снижения зрения.

При объективном исследовании выявляются небольшой отек век, сужение глазной щели, слезотечение и светобоязнь. Со стороны глазного яблока появляется перикорнеальная розово-синюшная инъекция. Иногда отмечается инъекция как поверхностных сосудов конъюнктивы, так и глубоких сосудов в перикорнеальной зоне (смешанная инъекция). Интенсивность гиперемии слизистой глазного яблока свидетельствует о тяжести воспалительного процесса.

Одним из основных симптомов иридоциклита является помутнение влаги передней камеры вследствие появления экссудата. В зависимости от выраженности воспаления экссудат может быть серозным, фибринозным, гнойным и геморрагическим. Серозный экссудат в свете щелевой лампы выглядит как очень мелкая, едва различимая взвесь белка. При фибринозном процессе образуется значительное количество клейкого белкового вещества в виде взвешенных нитей фибрина. При более интенсивном воспалении влага передней камеры мутнеет за счет образования множества воспалительных клеток. Обычно они опускаются в виде горизонтального уровня бело-желтого цвета (так называемый гипопион). Точно также при геморрагической форме иридоциклита форменные элементы крови оседают на дно камеры, образуя гифему.

Клеточные элементы и мельчайшие гранулы пигмента, склеенные фибрином, оседают на задней поверхности роговицы, образуя преципитаты. Вид и расположение последних служат показателем активности воспаления. Чаще они располагаются в нижней части роговицы в виде треугольника основанием книзу, однако могут откладываться и в центральной части (при герпетическом иридоциклите) или покрывать всю заднюю ее поверхность (при синдроме Фукса). Преципитаты могут быть разной величины (от мелких пылевидных до более крупных, так называемых «жирных») и иметь серовато-белый или желтоватый оттенок. Крупные преципитаты (гранулематозные) состоят из скопления лимфоцитов, плазматических и гигантских клеток. Мелкие беловатые преципитаты (негранулематозные) – это скопления преимущественно нейтрофилов, лимфоцитов, пигментных глыбок.

Характерными признаками иридоциклита являются изменения радужки. Радужная оболочка вследствие расширения сосудов и воспалительного отека утолщается, что в сочетании с рефлекторным спазмом сфинктера приводит к его сужению и вялой реакции на свет. При сравнении со здоровым глазом можно заметить изменение цвета полнокровной радужки и стушеванность ее рисунка. При фибринозном процессе легко образуются сращения зрачкового края радужки с передней капсулой хрусталика – задние синехии. Эти синехии бывают отдельными или могут образовать круговые спайки зрачкового края радужки с хрусталиком. Иногда фибринозный экссудат покрывает всю область зрачка, вызывая заращение зрачка. При наличии задних синехий закапывание в конъюнктивальную полость мидриатиков приводит к неравномерному расширению зрачка, и он приобретает причудливую, звездчатую форму. Круговые задние синехии могут вести к вторичной глаукоме из-за блокады тока жидкости в переднюю камеру и образования бомбажа радужки.

При неоднократных рецидивах увеита может развиться постувеальная осложненная катаракта вследствие нарушения питания хрусталика. У подростков и взрослых помутнение развивается чаще в задних отделах хрусталика (заднекапсулярная чашеобразная катаракта).

Выраженные и длительные иридоциклиты, как правило, вызывают диффузные помутнения стекловидного тела. Значительное образование соединительнотканных тяжей в нем может осложняться тракционной отслойкой сетчатки. В некоторых случаях выявляется отек макулярной области сетчатки.

При передних увеитах внутриглазное давление чаще нормальное или пониженное, реже повышенное. Гипотония является результатом снижения секреции водянистой влаги вследствие изменения структуры и кровообращения цилиарного тела. Повышение внутриглазного давления происходит в связи с блокадой дренажной системы глаза воспалительным детритом.

Диагностика передних увеитов. Диагностика базируется на данных анамнеза, офтальмологического обследования, консультаций специалистов (терапевта, отоларинголога, фтизиатра, ревматолога, инфекциониста, стоматолога, педиатра и др.), результатах клинико-лабораторных и иммунологических исследований. Для установления этиологии увеита важное значение имеет начало заболевания (острое или постепенное), вовлечение в процесс одного или обоих глаз, тип течения воспаления (острый или хронический), вид воспаления (гранулематозный или негранулематозный). Существенную помощь в диагностике оказывает определение возраста, половой и этнической принадлежности. Имеет значение и оценка эффективности лечения [5].

Дифференциальный диагноз. Проводят с некоторыми заболеваниями, относящимися к синдрому «красного глаза», такими, как острый конъюнктивит, кератит, острый приступ закрытоугольной глаукомы (таблица).

Дифференциально-диагностические признаки острого иридоциклита
и некоторых заболеваний глаза