Первичное косоглазие

Вторичное косоглазие

Косоглазие содружественное и паралитическое

Косоглазие как содружественное, когда подвижность глаз сохранена в полном объеме и первичный угол отклонения равен вторичному, так и паралитическое, когда имеется ограничение или полное отсутствие движений глаза в сторону пораженной мышцы и вторичный угол девиации больше первичного, может быть только условно отнесено к патологии вспомогательного глазодвигательного аппарата. Причины косоглазия очень многогранны, причем на первое место выступают не моторные, а сенсорные факторы. Большая часть случаев косоглазия приходится на детей с выраженном некорригированной аметропией и анизометропией, недостаточностью фузи-онного рефлекса и др. Диагностика косоглазия проста и в то же время ответственна, так как после установления этой патологии необходимо назначить лечение.

Самое главное — отличить содружественное косоглазие от паралитического, первичное от вторичного, т.е. от симптома какой-то другой патологии. При первичном косоглазии все структуры придаточного аппарата и глазного яблока в пределах нормы. Вторичное косоглазие возникает в связи с патологией прозрачных сред глаза (роговицы, хрусталика, стекловидного тела) или с изменениями на глазном дне (атрофия зрительного нерва, дегенерация макулы, отслойка сетчатки и др.), т. е. становится следствием резкого снижения зрения одного или обоих глаз. Естественно, нужно устранять не собственно косоглазие, а его причину. Важно выявить, постоянное косоглазие или периодическое, аккомодационное или неаккомодационное, так как методы лечения различны. Немаловажное место в формулировании диагноза занимает определение косоглазия как монолатерального или альтернирующего. Наконец, необходимо ответить на вопрос, каково оно по виду и величине отклонения (девиации) для выбора методики лечения. По виду косоглазие бывает назальное или сходящееся, и темпоральное, или расходящееся. Вертикальное косоглазие и различные его варианты сравнительно нередки. Вслед за этим непременно нужно выяснить, имеется ли амблиопия (определить ее степень), т.

Первой врачебной помощи при выявлении содружественного косоглазия по существу не требуется. Нет необходимости в ней и при паралитическом косоглазии. Однако косоглазие само по себе не проходит, это не только косметический, но и выраженный зрительно-функциональный недостаток, который в значительной мере может ограничить выбор игр (спорта), а в последующем и профессии.

Лечение должен начинать детский офтальмолог сразу после установления диагноза. Дети дошкольного возраста должны посещать специализированные детские сады. Если нет возможности организовать специализированный сад, то необходимо создавать в детских садах общего типа профилированные (лечебные) группы, где всю работу должны осуществлять и врач, и медицинская сестра территориального глазного кабинета детской поликлиники. В этих детских садах или профилированных группах прежде всего проводится плеоптическое (направленное на устранение амблиопии), а также ортоптически-диплоптическое (направленное на восстановление правильного положения глаз и развитие бинокулярного зрения) лечение.

После устранения в течение 6-12 мес амблиопии, но при наличии девиации (неаккомодационное косоглазие) детей переводят в глазное отделение для хирургического этапа лечения. При альтернирующем косоглазии, как показывает многолетний опыт операций, предпочтительны одномоментные двусторонние идентичные вмешательства на медиальных или латеральных прямых мышцах в виде их ослабления (теномиопластика, рецессия, частичная миотомия) или усиления (теноррафия с проррафией). При недостаточном эффекте через 3-6 мес показаны повторные корригирующие операции, чаще на мышцах-антагонистах.

Детей, которые были оперированы, вновь переводят в детский сад для продолжения ортопто-диплоптического лечения. Полного косметического результата удается достичь почти во всех случаях (97%), а полного функционального, т. е. с развитием бинокулярного зрения, — приблизительно у 60% детей.

Даже при своевременно начатом, систематически и правильно проводимом лечении на это требуется 2-3 года и лечение нужно заканчивать до поступления ребенка в школу. К операциям следует прибегать у детей 3-4 лет, поскольку начиная с этого периода дети способны понимать и выполнять задания по приборно-аппаратному лечению после операций. Для приборно-аппаратного лечения детей с данной патологией в Москве и в некоторых других крупных городах страны созданы детские специализированные санатории, где дети находятся по 3 мес. Если дети дошкольного возраста по каким-либо причинам находятся дома или если их лечение не закончено (а иногда и не начато!) до поступления в школу, то они имеют возможность проводить амбулаторное лечение в кабинетах охраны зрения детей, а летом — в специализированных городских и выездных пионерских лагерях (в профилированных отрядах в общих лагерях). Все дети с косоглазием и после его устранения до выработки бинокулярного зрения находятся в диспансерной группе профилактики глазной патологии. Это положение в равной мере относится и к содружественному, и к паралитическому косоглазию.

Профилактика содружественного косоглазия состоит в обязательной проверке клинической рефракции у всех детей первого полугодия жизни с отягощенной наследственностью по аметропиям и косоглазию.

Эти дети включаются в группу профилактики глазной патологии. Не позднее чем к 1,5 годам, но лучше в 10-12 мес все дети и в первую очередь из группы профилактики глазной патологии должны быть подвергнуты углубленному диспансерному офтальмологическому обследованию, включающему определение вида рефракции и величины аметропии, анизометропии. По полученным данным формируется и уточняется группа профилактики глазной патологии, в которую обязательно входят дети с выраженными аметропиями, скрытым косоглазием, ослабленной конвергенцией, мышечной гиперраддукцией и гипоабдукцией, пониженным зрением. По отношению к этой группе профилактики глазной патологии в первую очередь решаются вопросы оптимальной очковой (или уже контактными линзами!) коррекции аметропии или анизометропии и проведения соответствующих глазодвигательных игровых упражнений. Практика офтальмологической службы Москвы на протяжении последних 10 лет свидетельствует о том, что у детей из групп профилактики глазной патологии косоглазие возникает в 1,5-2 раза реже, нежели у детей, с которыми не велась указанная предупредительная работа.

Расходящееся вторичное косоглазие. Вторичное косоглазие

Доброй ночи, моя история очень похожа на историю участницы форума Anico:

Косоглазие

Косоглазие — постоянное или периодическое отклонение зрительной оси глаза от точки фиксации, что приводит к нарушению бинокулярного зрения. Косоглазие проявляется внешним дефектом – отклонением глаза/глаз к носу или виску, вверх или вниз. Кроме этого у пациента с косоглазием могут отмечаться двоение в глазах, головокружения и головные боли, снижение зрения, амблиопия. Диагностика косоглазия включает офтальмологическое обследование (проверку остроты зрения, биомикроскопию, периметрию, офтальмоскопию, скиаскопию, рефрактометрию, биометрические исследования глаза и др.), неврологическое обследование. Лечение косоглазия проводится с помощью очковой или контактной коррекции, аппаратных процедур, плеоптических, ортоптических и диплоптических методик, хирургической коррекции.

Косоглазие

В детской офтальмологии косоглазие (гетеротропия или страбизм) встречается у 1,5-3% детей, с одинаковой частотой у девочек и мальчиков. Как правило, косоглазие развивается в 2-3-летнем возрасте, когда формируется содружественная работа обоих глаз; однако, может встречаться и врожденное косоглазие.

Косоглазие является не только косметическим дефектом: это заболевание приводит к нарушению работы практически всех отделов зрительного анализатора и может сопровождаться рядом зрительных расстройств. При косоглазии отклонение положения одного или обоих глаз от центральной оси приводит к тому, что зрительные оси не перекрещиваются на фиксируемом предмете. В этом случае в зрительных центрах коры головного мозга не происходит слияния раздельно воспринимаемых левым и правым глазом монокулярных изображений в единый зрительный образ, а возникает двойное изображение объекта. Для защиты от двоения ЦНС подавляет сигналы, получаемые от косящего глаза, что с течением времени приводит к амблиопии — функциональному понижению зрения, при котором косящий глаз почти или совсем не задействуется в зрительном процессе. При отсутствии лечения косоглазия развитие амблиопии и снижение зрения происходит примерно у 50 % детей.

Кроме этого, косоглазие неблагоприятно влияет на формирование психики, способствуя развитию замкнутости, негативизма, раздражительности, а также накладывая ограничения на выбор профессии и сферы деятельность человека.

Классификация косоглазия

По срокам возникновения различают косоглазие врожденное (инфантильное — имеется с рождения или развивается в первые 6 мес.) и приобретенное (обычно развивается до 3-х лет). По признаку стабильности отклонения глаза выделяют периодическое (преходящее) и постоянное косоглазие.

С учетом вовлеченности глаз косоглазие может быть односторонним (монолатеральным) и перемежающимся (альтернирующим) – в последнем случае попеременно косит то один, то другой глаз.

По степени выраженности различают косоглазие скрытое (гетерофорию), компенсированное (выявляется только при офтальмологическом обследовании), субкомпенсированное (возникает только при ослаблении контроля) и декомпенсированное (не поддается контролю).

В зависимости от того направления, куда отклоняется косящий глаз, выделяют горизонтальное, вертикальное и смешанное косоглазие. Горизонтальное косоглазие может быть сходящимся (эзотропия, конвергирующее косоглазие) – в этом случае косящий глаз отклонен к переносице; и расходящимся (экзотропия, дивергирующее косоглазие) – косящий глаз отклонен к виску. В вертикальном косоглазии также выделяют две формы со смещением глаза кверху (гипертропия, суправергирующее косоглазие) и книзу (гипотропия, инфравергирующее косоглазие). В некоторых случаях встречается циклотропия – торзионная гетеротропия, при которой вертикальный меридиан наклонен в сторону виска (эксциклотропия) или в сторону носа (инциклотропия).

С точки зрения причин возникновения выделяют содружественное и паралитическое несодружественное косоглазие. В 70-80% случаев содружественное косоглазие бывает сходящимся, в 15-20% — расходящимся. Торзионные и вертикальные отклонения, как правило, встречаются при паралитическом косоглазии.

При содружественном косоглазии движения глазных яблок в различных направлениях сохранены в полном объеме, отсутствует диплопия, имеется нарушение бинокулярного зрения. Содружественное косоглазие может быть аккомодационным, частично-аккомодационным, неаккомодационным.

Аккомодационное содружественное косоглазие чаще развивается в возрасте 2,5-3 лет в связи с наличием высоких и средних степеней дальнозоркости, близорукости, астигматизма. В этом случае применение корригирующих очков или контактных линз, а также аппаратного лечения будет способствовать восстановлению симметричного положения глаз.

Признаки частично-аккомодационного и неаккомодационного косоглазия появляются у детей 1-го и 2-го года жизни. При данных формах содружественного косоглазия аномалия рефракции является далеко не единственной причиной гетеротропии, поэтому для восстановления положения глазных яблок требуется проведение хирургического лечения.

Развитие паралитического косоглазия связано с повреждением или параличом глазодвигательных мышц вследствие патологических процессов в самих мышцах, нервах или головном мозге. При паралитическом косоглазии ограничена подвижность отклоненного глаза в сторону пораженной мышцы, возникает диплопия и нарушение бинокулярного зрения.

Причины косоглазия

Возникновение врожденного (инфантильного) косоглазия может быть связано с семейным анамнезом гетеротропии – наличием косоглазия у близких родственников; генетическими нарушениями (синдромом Крузона, синдромом Дауна); тератогенным влиянием на плод некоторых лекарственных препаратов, наркотических веществ, алкоголя; преждевременными родами и рождением ребенка с низкой массой тела; детским церебральным параличом, гидроцефалией, врожденными дефектами глаз (врожденной катарактой).

Развитие приобретенного косоглазия может происходить остро или постепенно. Причинами вторичного содружественного косоглазия у детей служат аметропии (астигматизм, дальнозоркость, близорукость); при этом при миопии чаще развивается расходящееся, а при гиперметропии — сходящееся косоглазие. Провоцировать развитие косоглазия могут стрессы, высокие зрительные нагрузки, детские инфекции (корь, скарлатина, дифтерия, грипп) и общие заболевания (ювенильный ревматоидный артрит), протекающие с высокой лихорадкой.

В старшем возрасте, в т. ч. у взрослых, приобретенное косоглазие может развиваться на фоне катаракты, лейкомы (бельма), атрофии зрительного нерва, отслойки сетчатки, дегенерации макулы, приводящих к резкому снижению зрения одного или обоих глаз. К факторам риска паралитического косоглазия относят опухоли (ретинобластому), черепно-мозговые травмы, пара­личи черепно-мозговых не­рвов (глазодвигательного, блокового, отводящего), нейроинфекции (менингиты, энцефалиты), инсульты, переломы стенки и дна глазницы, рассеянный склероз, миастению.

Симптомы косоглазия

Объективным симптомом любого вида косоглазия служит асимметричное положение радужки и зрачка по отношению к глазной щели.

При паралитическом косоглазии подвижность отклоненного глаза в сторону парализованной мышцы ограничена или отсутствует. Отмечается диплопия и головокружения, которые исчезают при закрытии одного глаза, невозможность правильно оценить местоположение предмета. При паралитическом косоглазии угол первичного отклонения (косящего глаза) меньше, чем угол вторичного отклонения (здорового глаза), т. е. при попытке фиксации точки косящим глазом, здоровый глаз отклоняется на гораздо больший угол.

Пациент с паралитическим косоглазием вынужденно поворачивает или наклоняет голову в сторону с тем, чтобы компенсировать нарушения зрения. Этот адаптационный механизм способствует пассивному переводу изображения объекта на центральную ямку сетчатки, избавляя тем самым от двоения и обеспечивая не вполне совершенное бинокулярное зрение. Вынужденный наклон и поворот головы при паралитическом косоглазии следует отличать от такового при кривошее, отите.

В случае поражения глазодвигательного нерва отмечается птоз века, расширение зрачка, отклонение глаза кнаружи и книзу, возникает частичная офтальмоплегия и паралич аккомодации.

В отличие от паралитического косоглазия, при содружественной гетеротропии, диплопия, как правило, отсутствует. Объем движения косящего и фиксирующего глаз приблизительно одинаковый и неограниченный, углы первичного и вторичного отклонения равны, функции глазодвигательных мышц не нарушены. При фиксации взгляда на предмете один или попеременно оба глаза отклоняются в какую-либо сторону (к виску, носу, вверх, вниз).

Содружественное косоглазие может быть горизонтальным (сходящимся или расходящимся), вертикальным (суправергирующим или инфравергирующим), торзионным (циклотропия), комбинированным; монолатеральным или альтернирующим.

Монолатеральное косоглазие приводит к тому, что зрительная функция отклоненного глаза постоянно подавляется центральным отделом зрительного анализатора, что сопровождается снижением остроты зрения этого глаза и развитием дисбинокулярной амблиопии различной степени. При альтернирующем косоглазии амблиопия, как правило, не развивается или бывает выражена незначительно.

Диагностика косоглазия

При косоглазии необходимо комплексное офтальмологическое обследование с проведением тестов, биометрических исследований, осмотром структур глаза, исследованием рефракции.

При сборе анамнеза уточняют сроки возникновения косоглазия и его связь с перенесенными травмами и заболеваниями. В ходе наружного осмотра обращают внимание на вынужденное положение головы (при паралитическом косоглазии), оценивают симметрию лица и глазных щелей, положение глазных яблок (энофтальм, экзофтальм).

Затем производится проверка остроты зрения без коррекции и с пробными линзами. Для определения оптимальной коррекции с помощью скиаскопии и компьютерной рефрактометрии исследуется клиническая рефракция. Если на фоне циклоплегии косоглазие исчезает или уменьшается, это указывает на аккомодационный характер патологии. Передние отделы глаза, прозрачные среды и глазное дно исследуются с помощью биомикроскопии, офтальмоскопии.

Для исследования бинокулярного зрения проводится проба с прикрыванием глаза: косящий глаз при этом отклоняется в сторону; с помощью аппарата синоптофора оценивается фузионная способность (способность к слиянию изображений). Производится измерение угла косоглазия (величины отклонения косящего глаза), исследование конвергенции, определение объема аккомодации.

При выявлении паралитического косоглазия показана консультация невролога и дополнительное неврологическое обследование (электромиография, электронейрография, вызванные потенциалы, ЭЭГ и др.).

Лечение косоглазия

При содружественном косоглазии главной целью лечения служит восстановление бинокулярного зрения, при котором устраняется асимметрия положения глаз и нормализуются зрительные функции. Мероприятия могут включать оптическую коррекцию, плеоптико-ортоптическое лечение, хирургическую коррекцию косоглазия, пред- и послеоперационное ортоптодиплоптическое лечение.

В ходе оптической коррекции косоглазия преследуется цель восстановления остроты зрения, а также нормализации соотношения аккомодации и конвергенции. С этой целью производится побор очков или контактных линз. При аккомодационном косоглазии этого бывает достаточно для устранения гетеротропии и восстановления бинокулярного зрения. Между тем, очковая или контактная коррекция аметропии необходима при любой форме косоглазия.

Плеоптическое лечение показано при амблиопии для усиления зрительной нагрузки на косящий глаз. С этой целью может назначаться окклюзия (выключение из процесса зрения) фиксирующего глаза, использоваться пенализация, назначаться аппаратная стимуляция амблиопичного глаза (Амблиокор, Амблиопанорама, программно-компьютерное лечение, тренировка аккомодации, электроокулостимуляция, лазерстимуляция, магнитостимуляция, фотостимуляция, вакуумный офтальмологический массаж). Ортоптический этап лечения косоглазия направлен на восстановление согласованной бинокулярной деятельности обоих глаз. С этой целью используются синоптические аппараты (Синоптофор), компьютерные программы.

На заключительном этапе лечения косоглазия проводится диплоптическое лечение, направленное выработку бинокулярного зрения в естественных условиях (тренировки с линзами Баголини, призмами); назначается гимнастика для улучшения подвижности глаз, тренировки на конвергенцтренере.

Хирургическое лечение косоглазия может предприниматься, если эффект от консервативной терапии отсутствует в течение 1-1,5 лет. Оперативную коррекцию косоглазия оптимально проводить в возрасте 3-5 лет. В офтальмологии хирургическое уменьшение или устранение угла косоглазия часто проводится поэтапно. Для коррекции косоглазия применяются операции двух типов: ослабляющие и усиливающие функцию глазодвигательных мышц. Ослабление мышечной регуляции достигается с помощью пересадки (рецессии) мышцы либо пересечения сухожилия; усиления действия мышцы добиваются путем ее резекции (укорочения).

До и после операции по коррекции косоглазия показано ортоптическое и диплоптическое лечение для ликвидации остаточной девиации. Успешность хирургической коррекции косоглазия составляет 80-90%. Осложнениями хирургического вмешательства могут являться гиперкоррек­ция и недостаточная коррекция косогла­зия; в редких случаях — инфек­ции, кровотечение, потеря зрения.

Критериями излечения косоглазия служат симметричность положения глаз, устойчивость бинокулярного зрения, высокая острота зрения.

Прогноз и профилактика косоглазия

Лечение косоглазия необходимо начинать, как можно раньше, чтобы к началу школьного обучения ребенок был в достаточной степени реабилитирован в отношении зрительных функций. Практически во всех случаях при косоглазии требуется упорное, последовательное и длительное комплексное лечение. Поздно начатая и неадекватная коррекция косоглазия может привести к необратимому снижению зрения.

Наиболее успешно поддается коррекции содружественное аккомодационное косоглазие; при поздно выявленном паралитическом косоглазии прогноз восстановления полноценной зрительной функции неблагоприятный.

Профилактика косоглазия требует регулярных осмотров детей офтальмологом, своевременной оптической коррекции аметропий, соблюдения требований гигиены зрения, дозированности зрительных нагрузок. Необходимо раннее выявление и лечение любых заболеваний глаз, инфекций, профилактика травм черепа. В процессе беременности следует избегать неблагоприятных воздействий на плод.

Первичное косоглазие

Поиск и подбор лечения в России и за рубежом

  • ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ
  • КОРРЕКЦИЯ ЗРЕНИЯ
    • • Глаз — строение органа зрения
    • • Офтальмология — развитие офтальмологии
    • • Плохое зрение — причины плохого зрения
    • • Рефрация глаза — нарушение рефракции
    • • Сетчатка — строение сетчатки
    • • Заболевания сетчатки — болезни глазного дна
    • • Отслойка сетчатки — симптомы, причины
    • • Лечение отслойки сетчатки
    • • Близорукость (миопия)
    • • Дальнозоркость (гиперметропия)
    • • Амблиопия (ленивый глаз)
    • • Лазерное лечение близорукости
    • • Лазерная коррекция дальнозоркости
    • • Гипертоническая ретинопатия
    • • Атеросклеротическая ретинопатия
    • • Диабетическая ретинопатия
    • • Пресбиопия — возрастное ухудшение зрения
    • • Глаукома — классификация глаукомы
    • • Диагностика и лечение глаукомы
    • • Лазерное лечение глаукомы
    • • Катаракта (болезни хрусталика)
    • • Лечение катаракты — методы лечения катаракты
    • • Астигматизм (патология рефракции)
    • • Коррекция астигматизма
    • • Косоглазие (страбизм)
    • • Стекловидное тело — болезни стекловидного тела
    • • Роговица — заболевания роговицы
    • • Аномалии зрительного нерва
    • • Застойный диск зрительного нерва
    • • Новообразования зрительного нерва
    • • Атрофия дисков зрительного нерва
    • • Поражения зрительного нерва
    • • Аномалии хрусталика
    • • Аномалии сосудистой оболочки глаза
    • • Аномалии слезной железы
    • • Аномалии век
    • • Воспаление сосудистой оболочки глаз
    • • Воспаление зрительного нерва
    • • Воспаление слизистой оболочки глаз
    • • Воспаление слезной железы
    • • Лазерная коррекция зрения
    • • Кондуктивная кератопластика — коррекция рефракции
    • • Роговичные вкладки — Onlay и Inlay
    • • LASEK — лазерный субэпителиальный кератомилез
    • • Epi-LASIK — поверхностный лазерный кератомилез
    • • PRK — фоторефрактивная кератэктомия
    • • Эксимер лазерная коррекция — принцип действия лазера
    • • Обследование зрения
  • ЛАЗЕРНАЯ МЕДИЦИНА
  • ХИРУРГИЯ СЕРДЦА
  • МАММОЛОГИЯ
  • ГИНЕКОЛОГИЯ
  • АНДРОЛОГИЯ
  • ЛОР БОЛЕЗНИ
  • ОРТОПЕДИЯ
  • ФЛЕБОЛОГИЯ
  • ОНКОЛОГИЯ
  • БЕСПЛОДИЕ
Другие публикации:  Фибринозно-пластический увеит что это

Косоглазие (страбизм)

Косоглазие (страбизм) или неправильное положение глазного яблока возникает при отклонении зрительной оси одного глаза от общей с другим глазом точки зрительной фиксации. Косоглазие бывает явное, мнимое и скрытое.

Мнимое косоглазие возникает при эпикантусе, и у некоторых лиц с особенностями строения глазного яблока, при которых имеется расхождение оптической и зрительной осей глаза, но при объективном обследовании косоглазия не обнаруживается и бинокулярное зрение сохранено.

Скрытое косоглазие связано с неполной симметричностью действия глазодвигательных мышц. Если человек уходит в себя и не фиксирует зрение на каком либо объекте, один глаз может слегка отклоняться от зрительной оси. Однако бинокулярное зрение в этом случае бывает сохранено и затруднений не возникает.

Явное косоглазие бывает первичным и вторичным.

  • Первичное косоглазие – это косоглазие, возникновение которого не связано с заболеваниями самого глазного яблока.
  • Вторичное косоглазие возникает при патологических процессах в глазном яблоке, которые не позволяют глазу участвовать в бинокулярном зрении: помутнение преломляющих сред глаза, нарушение преломляющих способностей сред глаза, заболевания сетчатки или зрительного нерва.

По причине развития косоглазие подразделяют на паралитическое и содружественное.

Паралитическое косоглазие возникает при параличе или парезе одной или нескольких глазодвигательных мышц. Непосредственной причиной этого может стать родовая или другая травма, инфекции нервной системы.

При паралитическом косоглазии движение глазного яблока в сторону пораженной мышцы ослаблено или отсутствует. Возникает двоение при взгляде на предмет. Пациент, что бы избавиться от двоения может закрывать один глаз. При существовании паралитического косоглазия длительное время, зрение на косящий глаз снижается – амблиопия, может возникнуть полная слепота на этот глаз.

Лечение паралитического косоглазия зависит от вызвавшей его причины и направлено на ее лечение. Для ослабления двоения назначаются призматические очки. Используется физиотерапия. Консервативные методы. Часто приходится прибегать к хирургическим методам лечения. Операции выполняются на нескольких мышцах и бывают достаточно сложными.

Содружественное косоглазие возникает обычно у детей. Частота его достигает 2-3 на сто детей. Развивается содружестсвенное косоглазие в критические периоды формирования бинокулярного зрения, в первые годы жизни ребенка. Причины возникновения содружественного косоглазия до сих пор полностью не выяснены. Косоглазие – это не только дефект внешности, но и функциональный недостаток, который нарушает психическое и физическое приспособление ребенка к окружающей среде. При косоглазии часто развивается амблиопия (функциональное снижение центрального зрения косящего глаза), что может повлечь за собой ограничение в выборе профессии.

Характерные особенности содружественного косоглазия:

  • отсутствие двоения в глазах (диплопия) при нарушенном бинокулярном зрении
  • первичный и вторичный углы косоглазия равны по величине
  • сохраняется полный объем движений каждого глазного яблока.

По направлению отклонения глазного яблока косоглазие бывает:

  • расходящееся или экзотропия ( глаз в этом случае отклоняется кнаружи, к виску)
  • сходящееся или эзотропия (глаз отклоняется кнутри, к носу)
  • вертикальное (глазное яблоко отклоняется вверх или вниз)
  • сочетанное (при этом сочетается горизонтальное и вертикальное отклонение глазного яблока).

При отклонении от точки фиксации одного глаза, косоглазие называется односторонним.

Если отклоняются оба глаза, возникает двустороннее косоглазие.

При отклонении попеременно то одного, то другого глаза, говорят об альтернирующем косоглазии.

Величину отклонения глазного яблока измеряют в градусах. Для определения величины отклонения используются различные методы.

По механизму развития различают косоглазие:

  • аккомодационное
  • частичное аккомодационное
  • неаккомодационное.

Аккомодационное косоглазие возникает при нарушении рефракции (миопия, гиперметропия). Если разница в остроте зрения достигает значительных величин, центральная нервная система подавляет менее четкое изображение из сетчатки глаза с меньшей остротой зрения. Постепенно зрение на этот глаз снижается еще больше. Возникает амблиопия – функциональное снижение зрения на хуже видящий глаз. Без лечения амблиопия может привести к полной потере зрения на этот глаз. Если у ребенка гиперметропия (дальнозоркость), у него развивается сходящееся косоглазие. При миопии (близорукость) – возникает расходящееся косоглазие. Но в некоторых случаях может быть и наоборот. В корригирующих очках аккомодационное косоглазие исчезает. Если степень косоглазия значительно снижается, но не исчезает, говорят о частично аккомодационном косоглазии. Неаккомодационное косоглазие существует уже при рождении ребенка или развивается на первом году жизни.

Лечение косоглазия. Лечение косоглазия длительное, комплексное, включающее несколько этапов. После выявления косоглазия и обследования ребенка назначаются корригирующие очки для постоянного ношения. При аккомодационном косоглазии достаточно часто это позволяет достичь хороших результатов. При неаккомодационном косоглазии – коррекция не изменяет положения глаз, однако ношение очков так же является обязательным. Очки назначаются уже с 10-12 месяцев, контактные линзы можно применять с первых дней жизни.

При наличии двоения в глазах применяются призматические стекла. В первую очередь проводится лечение амблиопии. Успешное ее лечение необходимо для дальнейших этапов терапии и восстановления бинокулярного зрения. Первый этап лечения называется плеоптическое лечение или плеоптика.

Плеоптика включает в себя множество методик.

  • Прямая окклюзия или пенализация. Это выключение зрения лучше видящего глаза в течение нескольких месяцев. Окклюзия может быть полной или частичной. При этом с помощью различных методов ухудшают или выключают зрение лучше видящего глаза и ведущим становится амблиопичный глаз. Лечение назначается пациентам с возраста 4-ех лет.
  • Локальный слепящий засвет – это раздражение центральной ямки сетчатки слепящим светом импульсной лампы при помощи световода. Лечение назначается с 2-3 –ех лет.
  • Лазерная плеоптика – при этом методе центральную ямку сетчатки амблиопичного глаза раздражают лучом гелий-неонового лазерного излучения.
  • Лечение при помощи поляризационных фильтров по методу Гайденберга.
  • Лечение при помощи хейроскопа, специального аппарата для лечения амблиопии.
  • Рефлексотерапия и электростимуляция.

Следующий этап лечения косоглазия называется ортоптика. Он включает в себя упражнения на специальном приборе (синоптофор), специальные игровые интерактивные программы на экране компьютера.

Новым методом в лечении косоглазия считается диплоптика – заключительный этап. Цель диплоптики закрепить бинокулярное зрение. Используются различные специальные упражнения, применяется решетка для чтения, разделитель полей зрения и т.д.

Для достижения стереоскопического зрения продолжают упражнения на специальных стереоскопических приборах.

При отсутствии эффекта от консервативных мероприятий назначается хирургическое лечение. Операции обычно проводятся в дошкольном возрасте. Методики оперативного лечения различные. Обычно производится усиление действия слабой мышцы или ослабление действия сильной мышцы при помощи пересадок и пластики мышц. После выполнения оперативного лечения снова проводят курсы плеоптического, ортоптического и диплоптического лечения, иначе косоглазие может развиться повторно.

(495) 51-722-51лечение во Франции — лучшие клиники Парижа

Вторичное косоглазие лечение

Вторичное косоглазие

Косоглазие содружественное и паралитическое

Косоглазие как содружественное, когда подвижность глаз сохранена в полном объеме и первичный угол отклонения равен вторичному, так и паралитическое, когда имеется ограничение или полное отсутствие движений глаза в сторону пораженной мышцы и вторичный угол девиации больше первичного, может быть только условно отнесено к патологии вспомогательного глазодвигательного аппарата. Причины косоглазия очень многогранны, причем на первое место выступают не моторные, а сенсорные факторы. Большая часть случаев косоглазия приходится на детей с выраженном некорригированной аметропией и анизометропией, недостаточностью фузи-онного рефлекса и др. Диагностика косоглазия проста и в то же время ответственна, так как после установления этой патологии необходимо назначить лечение.

Самое главное — отличить содружественное косоглазие от паралитического, первичное от вторичного, т.е. от симптома какой-то другой патологии. При первичном косоглазии все структуры придаточного аппарата и глазного яблока в пределах нормы. Вторичное косоглазие возникает в связи с патологией прозрачных сред глаза (роговицы, хрусталика, стекловидного тела) или с изменениями на глазном дне (атрофия зрительного нерва, дегенерация макулы, отслойка сетчатки и др.), т. е. становится следствием резкого снижения зрения одного или обоих глаз. Естественно, нужно устранять не собственно косоглазие, а его причину. Важно выявить, постоянное косоглазие или периодическое, аккомодационное или неаккомодационное, так как методы лечения различны. Немаловажное место в формулировании диагноза занимает определение косоглазия как монолатерального или альтернирующего. Наконец, необходимо ответить на вопрос, каково оно по виду и величине отклонения (девиации) для выбора методики лечения. По виду косоглазие бывает назальное или сходящееся, и темпоральное, или расходящееся. Вертикальное косоглазие и различные его варианты сравнительно нередки. Вслед за этим непременно нужно выяснить, имеется ли амблиопия (определить ее степень), т.

е. снижение зрения без видимых причин, а также охарактеризовать вид и величину клинической рефракции (дальнозоркость, близорукость, астигматизм). Развернутый клинический диагноз косоглазия может быть сформулирован, например, так: «Косоглазие первичное, постоянное, содружественное, неаккомодационное, альтернирующее, сходящееся, со слабой амблиопией правого глаза и дальнозоркостью средней степени обоих глаз». Такой диагноз без каких-либо специальных методов офтальмологического исследования может и должен поставить каждый врач.

Первой врачебной помощи при выявлении содружественного косоглазия по существу не требуется. Нет необходимости в ней и при паралитическом косоглазии. Однако косоглазие само по себе не проходит, это не только косметический, но и выраженный зрительно-функциональный недостаток, который в значительной мере может ограничить выбор игр (спорта), а в последующем и профессии.

Лечение должен начинать детский офтальмолог сразу после установления диагноза. Дети дошкольного возраста должны посещать специализированные детские сады. Если нет возможности организовать специализированный сад, то необходимо создавать в детских садах общего типа профилированные (лечебные) группы, где всю работу должны осуществлять и врач, и медицинская сестра территориального глазного кабинета детской поликлиники. В этих детских садах или профилированных группах прежде всего проводится плеоптическое (направленное на устранение амблиопии), а также ортоптически-диплоптическое (направленное на восстановление правильного положения глаз и развитие бинокулярного зрения) лечение.

После устранения в течение 6-12 мес амблиопии, но при наличии девиации (неаккомодационное косоглазие) детей переводят в глазное отделение для хирургического этапа лечения. При альтернирующем косоглазии, как показывает многолетний опыт операций, предпочтительны одномоментные двусторонние идентичные вмешательства на медиальных или латеральных прямых мышцах в виде их ослабления (теномиопластика, рецессия, частичная миотомия) или усиления (теноррафия с проррафией). При недостаточном эффекте через 3-6 мес показаны повторные корригирующие операции, чаще на мышцах-антагонистах.

Детей, которые были оперированы, вновь переводят в детский сад для продолжения ортопто-диплоптического лечения. Полного косметического результата удается достичь почти во всех случаях (97%), а полного функционального, т. е. с развитием бинокулярного зрения, — приблизительно у 60% детей.

Даже при своевременно начатом, систематически и правильно проводимом лечении на это требуется 2-3 года и лечение нужно заканчивать до поступления ребенка в школу. К операциям следует прибегать у детей 3-4 лет, поскольку начиная с этого периода дети способны понимать и выполнять задания по приборно-аппаратному лечению после операций. Для приборно-аппаратного лечения детей с данной патологией в Москве и в некоторых других крупных городах страны созданы детские специализированные санатории, где дети находятся по 3 мес. Если дети дошкольного возраста по каким-либо причинам находятся дома или если их лечение не закончено (а иногда и не начато!) до поступления в школу, то они имеют возможность проводить амбулаторное лечение в кабинетах охраны зрения детей, а летом — в специализированных городских и выездных пионерских лагерях (в профилированных отрядах в общих лагерях). Все дети с косоглазием и после его устранения до выработки бинокулярного зрения находятся в диспансерной группе профилактики глазной патологии. Это положение в равной мере относится и к содружественному, и к паралитическому косоглазию.

Профилактика содружественного косоглазия состоит в обязательной проверке клинической рефракции у всех детей первого полугодия жизни с отягощенной наследственностью по аметропиям и косоглазию.

Эти дети включаются в группу профилактики глазной патологии. Не позднее чем к 1,5 годам, но лучше в 10-12 мес все дети и в первую очередь из группы профилактики глазной патологии должны быть подвергнуты углубленному диспансерному офтальмологическому обследованию, включающему определение вида рефракции и величины аметропии, анизометропии. По полученным данным формируется и уточняется группа профилактики глазной патологии, в которую обязательно входят дети с выраженными аметропиями, скрытым косоглазием, ослабленной конвергенцией, мышечной гиперраддукцией и гипоабдукцией, пониженным зрением. По отношению к этой группе профилактики глазной патологии в первую очередь решаются вопросы оптимальной очковой (или уже контактными линзами!) коррекции аметропии или анизометропии и проведения соответствующих глазодвигательных игровых упражнений. Практика офтальмологической службы Москвы на протяжении последних 10 лет свидетельствует о том, что у детей из групп профилактики глазной патологии косоглазие возникает в 1,5-2 раза реже, нежели у детей, с которыми не велась указанная предупредительная работа.

Расходящееся вторичное косоглазие. Вторичное косоглазие

Доброй ночи, моя история очень похожа на историю участницы форума Anico:

3. Результаты обследования:

а) Острота зрения без очков:

б) Тонометрия OD=OS=17,0 мм.рт.ст.

Диагноз: Вторичное расходящееся содружественное альтернативное косоглазие после оперированного в детстве сходящегося косоглазия.

OD — миопия слабой степени

Косоглазие: DU = 10-15 гр.

С вертикальным компонентом OS вверх 5гр; OD вниз 3-5гр

Бинокулярного зрения нет, двоения нет.

1) Попытка контактной коррекции — ношение контактной линзы на OD

2) Возможность хирургического исправления косоглазия.

4. Сходящееся косоглазие с рождения. Посещала детский сад для детей с нарушением зрения, где с нами занимались на сиптофорах, закапывали антропин, заклеивали поочередно глаза. В 6 лет были прооперированы оба глаза. Сразу после операции было видно что глаза немного стали отклоняться к вискам, но угол был небольшой, вертикальный компонет присутствовал. После операции назначили гимнастику для глаз и ношение очков с маленькими вклеенными линзами. К сожалению гимнастику я быстро забросила, и очки быстро сняла, тк не хотелось отличаться от других детей. Лет в 12 косоглазие стало заметным, глаза отклонялись к вискам на

15гр. С тех пор ситуация не изменилась.

Приведенное выше обследование было сделано 4 года назад, на текущий момент все по-прежнему. После обследования я стала носить контактную линзу — 1,5 на правом глазу. Косметический дефект корректируется, но не полностью. Тк оба глаза с линзой видят хорошо, я могу направлять оба глаза на объекты и в какой-то мере быть уверенной, что другой глаз не отклоняется к виску.Но вечером после работы или когда устаю; косоглазие сильно видно как с линзой так и без.

После 4ех лет ношения линзы на правом глазу стала замечать, что зрение стало хуже; в то время как на левом осталось без изменений. Перед началом ношения линзы зрение было -1,5, а сейчас оно стабильно -1,75, а этой зимой замерения показали -2,0. Теперь если я снимаю линзу правый глаз плохо видит, и косоглазие очень сильно заметно.

По поводу хирургической операции. я посетила несколько клиник. Мнения врачей разошлись. В 2ух клиниках врачи советовали проводить операцию на 1 глазу, который косит чаще, в 1ой врач сказал, что нужно оперировать оба глаза.

Сейчас я отказалась от минусовой линзы. Закрываю дома хорошо видящий глаз, чтобы работал правый. Делаю упражнения с карандашом, подвожу к носу и обратно и слежу за карандошом 2мя глазами, двигая карандаш в разные стороны.

1) Хотелось бы понять почему мнения врачей разошлись. Мне сложно понять какой глаз косит чаще. Если я смотрю вдаль, то смотрю левым и отклоняется правый; если вблизи то чаще смотрю правым и отклоняется левый. Те если например, оперировать правый глаз, то при смотрении левым у меня будут ровная постановка глаз, а что будет при смотрении правым глазом? Косоглазие останется на неоперированном глазу?

2) При моем косоглазии, можно ли оперироваться в 1 этап или нужно несколько этапов?

3)Есть ли шанс, что после операции глаза будут смотреть прямо вместе, хотя бы если я буду продолжать смотреть то правым, то левым, чтобы второй не убегал?

4) Есть ли в моем возрасте возможность восстановления бинокулярного зрения?

5) Какие упражнениями я могу тренировать глаза?

6) Может кто-нибудь посоветовать хорошую клинику в Москве, где проводили операцию и удалось избавиться от косметического дефекта?

Популярно о важном

Виды сходящегося косоглазия

Аккомодационное сходящееся косоглазие

    Рефракционное сходящееся косоглазие

    полностью аккомодационное частично аккомодационное

Нерефракционное сходящееся косоглазие

    с эксцессом конвергенции со слабостью аккомодации

Смешанное сходящееся косоглазие

Неаккомодационное сходящееся косоглазие

    эссенциальное инфантильное микротропия основное эксцесс конвергенции спазм конвергенции недостаточность дивергенции паралич дивергенции сенсорное вторичное с острым началом циклическое

Аккомодационное сходящееся косоглазие

В зрительном акте на близком расстоянии участвуют оба процесса — аккомодация и конвергенция. Аккомодация представляет собой процесс, при котором глаз фокусируется на близко расположенный объект, что сопровождается изменением кривизны хрусталиков. Одновременно глаза конвергируют для достижения бифовеальной фиксации объекта. Оба процесса (аккомодация и конвергенция) количественно связаны с расстоянием до объекта и характеризуются относительно постоянным соотношением между собой. Изменения индекса АК/А — основная причина возникновения некоторых форм сходящегося косоглазия.

Рефракционное аккомодационное сходящееся косоглазие

Индекс АК/А не изменен, сходящееся косоглазие представляет собой физиологический ответ на избыточную гиперметропию. обычно между +4,0 и +7,0 дптр. В этом случае напряжение аккомодации, требуемое для фокусировки даже удаленного объекта, сопровождается усилением конвергенции, превышающей отрицательные фузионные резервы пациента. Контроль теряется, возникает манифестная форма сходящегося косоглазия. Различие в угле косоглазия при фиксации близкого и дальнего объектов невелико (обычно 10 Д) при фиксации близкого объекта. Девиация при фиксации дальнего объекта обычно корригируется очками, сходящееся косоглазие при фиксации близкого объекта будет сохраняться, если его не корригировать бифокальными очками.

Лечение аккомодационного сходящегося косоглазия

Аномалии рефракции следует корригировать, как описано выше. Детям до 6 лет рекомендуют полную коррекцию рефракции, выявляемую при ретиноскопии в циклоплегии. При аккомодационном рефракционном сходящемся косоглазии такая коррекция устраняет угол при фиксации близкого и дальнего объектов. После 8 лет ретиноскопию нужно выполнять без циклоплегии (манифестная гиперметропия) и назначать максимально переносимую плюсовую коррекцию.

Бифокальные очки выписывают при аккомодационном сходящемся косоглазии (высокий индекс АК/А). Они облегчают аккомодацию (и, следовательно, аккомодационную конвергенцию), позволяя ребенку поддерживать бифовеальную фиксацию и правильное положение глаз при фиксации близкого объекта. Это достигается минимальной плюсовой коррекцией. Наиболее удобна форма бифокальных очков, когда разделяющая борозда проходит по нижнему краю зрачка. Силу нижних линз нужно постепенно уменьшать с возрастом: в раннем подростковом возрасте целесообразно переходить на монофокальные очки. Окончательный прогноз относительно прекращения очковой коррекции связан с индексом АК/А, а также со степенью гинерметропии и астигматизма. Очки могут быть необходимы только при работе с близкими объектами.

Другие публикации:  Удаление катаракты возраст

Лечение миотиками может быть кратковременным у детей с аккомодационным сходящимся косоглазием вследствие высокого индекса АК/А, не желающих носить очки. Начальная доза экотиопата йодида 0,125% или пилокарпина 4% — 4 раза в день ежедневно в течение 6 нед. При эффективности лечения силу и частоту постепенно уменьшают до минимально эффективной дозы. Формирование кист на радужке, вызванное экотиопатом, может быть предотвращено одновременным назначением фенилэпинефрина 2,5% 2 раза в лень. Механизм лечения миотиками заключается в стимуляции «периферической» аккомодации (т.е. стимуляции цилиарной мышцы в большей степени, чем действие III пары черепных нервов). Требуется меньшее напряжение аккомодации, и в меньшей степени индуцируется аккомодационная конвергенция. Возможное побочное действие — затуманивание зрения при фиксации дальнего объекта.

Лечение амблиопии чрезвычайно важно и должно предшествовать хирургической коррекции.

Хирургическая коррекция показана после лечения амблиопии, если очки не полностью устраняют отклонение. Принцип хирургического вмешательства — ослабление внутренних прямых мышц, т.е. мышц, отвечающих за конвергенцию.

    Двухстороннюю рецессию внутренних мышц выполняют у пациентов с симметричной остротой зрения на обоих глазах, когда отклонение при фиксации близкого объекта больше, чем дальнего. Если нет значительной разницы между величиной угла при фиксации близкого и дальнего объектов и зрение одинаково на обоих глазах, то некоторые хирурги выполняют комбинированное вмешательство с резекцией медиальных и латеральных прямых мышц, тогда как другие предпочитают билатеральную рецессию медиальных прямых мышц. Рецессию-резекцию на амблиопичном глазу выполняют у пациентов с остаточной амблиопией.

Эссенциальное инфантильное сходящееся косоглазие

Эссенциальное инфантильное сходящееся косоглазие — идиопатическое, развивающаяся в течение первых 6 мес жизни у здоровых младенцев при отсутствии аномалии рефракции и ограничений подвижности глаз.

    Угол, как правило, большой (>30 Д) и постоянный. У большинства больных альтернирующая фиксация — в первичном положении и перекрестная фиксация правого глаза — при взоре влево (рис. 16.636), левого глаза — при взоре вправо (рис. 16.63а). Это может дать ложное впечатление двухсторонней недостаточности абдукции, как при билатеральном параличе VI пары черепных нервов. Но абдукцию обычно можно продемонстрировать с помощью маневра «голова куклы» или вращением ребенка. Если это сложно, то односторонняя окклюзия на несколько часов будет демаскировать способность другого глаза к абдукции. Нистагм манифестный обычно горизонтальный, в случае проявления может быть латентным или манифестно-латентным. Аномалия рефракции соответствует возрасту ребенка (около +1,5 дптр). Асимметрия оптокинетического нистагма. Гиперфункция нижней косой мышцы может быть изначально или развиться позднее. Диссоциированная вертикальная девиация возникает у 80% пациентов к 3 годам. Низкий потенциал для развития бинокулярного зрения.

    Врожденный двухсторонний паралич VI пары черепных нервов, который может быть исключен на основании указанных ранее способов. Сенсорное сходящееся косоглазие вследствие органической патологии органа зрения. Синдром блокады нистагма, при котором горизонтальный нистагм угнетается конвергенцией. Синдром Duane I и III типов. Синдром Mobius. Фиксированное косоглазие.

Первые этапы лечения

В идеале правильное положение глазных яблок должно быть достигнуто с помощью хирургического вмешательства к 12-месячному возрасту или немного позже — к 2 годам только после устранения амблиопии или значительных аномалий рефракции. Вначале выполняют двухстороннюю рецессию внутренних прямых мышц. При больших углах рецессия может составлять 6,5 мм и более. Нужно учитывать и сочетанную гиперфункцию нижней косой мышцы. Допустимым результатом является остаточное сходящееся косоглазие в пределах 10 Д» ассоциированная с периферической фузией (combats diplopia) и центральной супрессией (combats confusion). Такой остаточный малый угол достаточно стабилен, даже когда у ребенка нет бифовеального слияния.

    Гипокоррекция может требовать повторной рецессии внутренней прямой мышцы или резекции одной или обеих наружных прямых мышц. Гиперфункция нижней косой мышцы может развиться позже, чаще всего — к 2-летнему возрасту. В связи с этим родители должны быть предупреждены, что может потребоваться последующее хирургическое лечение, несмотря на изначально хороший результат. Вначале хирургическое лечение одностороннее, но часто в течение 6 мес возникает необходимость хирургического вмешательства и на втором глазу. Процедуры, направленные на ослабление нижней косой мышцы, включают миотомию, миоэктомию и резекцию. Диссоциированная вертикальная девиация может проявиться через несколько лет после первичной хирургической коррекции, особенно у детей с нистагмом. Она характеризуется следующим:

    Дрейфующий вверх глаз с эксциклодевиацией под заслонкой или при нарушении внимания. Когда заслонка удаляется, пораженный глаз будет двигаться вниз без сопровождающего его движения вниз противоположного глаза.

Таким образом, ДВД не подчиняется закону Hering. Отклонение обычно двухстороннее и может быть асимметричным. Хирургическое лечение показано по косметическим соображениям. Рецессия верхней прямой с операцией Faden или без нее и/или перемещение нижней косой — часто применяемые вмешательства при ДВД, хотя полная коррекция достигается редко.

Амблиопия со временем развивается в 50% случаев.

Аккомодационный компонент может быть заподозрен, если после хирургического вмешательства положение глаз правильное или почти правильное, а затем возникает реконвергенция. В связи с этим для коррекции появляющегося аккомодационного компонента необходимо повторно исследовать рефракцию у всех детей.

Основное сходящееся косоглазие

    Нет значительных нарушений рефракции. Одинаковый угол при фиксации близкого и дальнего объектов.

Эксцесс конвергенции

    Нет значительных нарушений рефракции. Ортофория или небольшая эзофория при фиксации дальнего объекта. Эзофория при фиксации близкого объекта при нормальном или низком индексе АК/А. Нормальная ближайшая точка аккомодации.

Лечение: двухсторонняя рецессия внутренних прямых мышц.

Циклический окуломоторный спазм

Представляет собой периодический феномен обычно истерический, но может быть органического генеза (травма или опухоль задней черепной ямки).

Симптомы во время атаки:

    Эзотропкя вследствие поддерживаемой конвергенции. Ложная миопия вследствие спазма аккомодации. Двухсторонний миоз.

Лечение с применением циклоплегических препаратов и бифокальных очков.

Недостаточность дивергенции

Поражает здоровых молодых людей.

    Периодическая или постоянная эзотропия при фиксации дальнего объекта. Минимальная девиация при фиксации близкого объекта или ее отсутствие. Полная двухсторонняя абдукция. Уменьшение отрицательных фузиойных резервов. Отсутствие неврологического заболевания.

Лечение: призматическая коррекция до спонтанного восстановления, а в случае неуспеха — двухсторонняя резекция наружных прямых мышц.

Паралич дивергенции

Может проявляться в любом возрасте. Необходима дифференциальная диагностика с односторонним или двухсторонним параличом VI пары черепных нервов. Паралич дивергенции характеризуется:

    Сходящимся косоглазием, которое не изменяется или может уменьшаться при взоре кнаружи, в отличие от паралича VI пары черепных нервов. Отрицательные фузионные резервы значительно уменьшены или отсутствуют. Может сопровождаться неврологическими заболеваниями, например в результате травмы головы, внутричерепными объемными образованиями и цереброваскулярными нарушениями.

Сенсорное сходящееся косоглазие

Причиной сенсорного сходящегося косоглазия является одностороннее снижение остроты зрения, мешающее или устраняющее фузию, как, например, при катаракте, атрофии зрительного нерва или гипоплазии, токсоплазмозном ретинохориоидите или ретинобластоме.

Необходимо исследование глазного дна под мидриазом у детей с косоглазием .

Вторичное сходящееся косоглазие

Вторичное сходящееся косоглазие следует после избыточной коррекции экзодевиации. Если отклонение не очень большое, то хирургическая коррекция должна быть отложена на несколько месяцев, так как может произойти спонтанное улучшение.

Остро возникшее сходящееся косоглазие

Остро возникшее сходящееся косоглазие возникает при внезапной декомпенсации сходящегося косоглазия или микротропии. Пациент предъявляет жалобы на двоение в глазах. Важно исключить паралич VI пары черепных нервов или паралич дивергенции.

Циклическое сходящееся косоглазие

Циклическое сходящееся косоглазие — цэо очень редкое состояние, характеризующееся чередованием манифестного сходящегося косоглазия и ортофории, длящееся по 24 часа. Состояние может продолжаться месяцы и годы и, в конечном счете, приводить к постоянному сходящемся косоглазии, требующего хирургического лечения.

Косоглазие

Косоглазие

В детской офтальмологии косоглазие (гетеротропия или страбизм) встречается у 1,5-3% детей, с одинаковой частотой у девочек и мальчиков. Как правило, косоглазие развивается в 2-3-летнем возрасте, когда формируется содружественная работа обоих глаз; однако, может встречаться и врожденное косоглазие.

Косоглазие является не только косметическим дефектом: это заболевание приводит к нарушению работы практически всех отделов зрительного анализатора и может сопровождаться рядом зрительных расстройств. При косоглазии отклонение положения одного или обоих глаз от центральной оси приводит к тому, что зрительные оси не перекрещиваются на фиксируемом предмете. В этом случае в зрительных центрах коры головного мозга не происходит слияния раздельно воспринимаемых левым и правым глазом монокулярных изображений в единый зрительный образ, а возникает двойное изображение объекта. Для защиты от двоения ЦНС подавляет сигналы, получаемые от косящего глаза, что с течением времени приводит к амблиопии — функциональному понижению зрения, при котором косящий глаз почти или совсем не задействуется в зрительном процессе. При отсутствии лечения косоглазия развитие амблиопии и снижение зрения происходит примерно у 50 % детей.

Кроме этого, косоглазие неблагоприятно влияет на формирование психики, способствуя развитию замкнутости, негативизма, раздражительности, а также накладывая ограничения на выбор профессии и сферы деятельность человека.

Классификация косоглазия

По срокам возникновения различают косоглазие врожденное (инфантильное — имеется с рождения или развивается в первые 6 мес.) и приобретенное (обычно развивается до 3-х лет). По признаку стабильности отклонения глаза выделяют периодическое (преходящее) и постоянное косоглазие.

С учетом вовлеченности глаз косоглазие может быть односторонним (монолатеральным ) и перемежающимся (альтернирующим ) – в последнем случае попеременно косит то один, то другой глаз.

По степени выраженности различают косоглазие скрытое (гетерофорию), компенсированное (выявляется только при офтальмологическом обследовании), субкомпенсированное (возникает только при ослаблении контроля) и декомпенсированное (не поддается контролю).

В зависимости от того направления, куда отклоняется косящий глаз, выделяют горизонтальное. вертикальное и смешанное косоглазие. Горизонтальное косоглазие может быть сходящимся (эзотропия, конвергирующее косоглазие) – в этом случае косящий глаз отклонен к переносице; и расходящимся (экзотропия, дивергирующее косоглазие) – косящий глаз отклонен к виску. В вертикальном косоглазии также выделяют две формы со смещением глаза кверху (гипертропия, суправергирующее косоглазие) и книзу (гипотропия, инфравергирующее косоглазие). В некоторых случаях встречается циклотропия – торзионная гетеротропия, при которой вертикальный меридиан наклонен в сторону виска (эксциклотропия) или в сторону носа (инциклотропия).

С точки зрения причин возникновения выделяют содружественное и паралитическое несодружественное косоглазие. В 70-80% случаев содружественное косоглазие бывает сходящимся, в 15-20% — расходящимся. Торзионные и вертикальные отклонения, как правило, встречаются при паралитическом косоглазии.

При содружественном косоглазии движения глазных яблок в различных направлениях сохранены в полном объеме, отсутствует диплопия, имеется нарушение бинокулярного зрения. Содружественное косоглазие может быть аккомодационным, частично-аккомодационным, неаккомодационным.

Аккомодационное содружественное косоглазие чаще развивается в возрасте 2,5-3 лет в связи с наличием высоких и средних степеней дальнозоркости, близорукости, астигматизма. В этом случае применение корригирующих очков или контактных линз, а также аппаратного лечения будет способствовать восстановлению симметричного положения глаз.

Признаки частично-аккомодационного и неаккомодационного косоглазия появляются у детей 1-го и 2-го года жизни. При данных формах содружественного косоглазия аномалия рефракции является далеко не единственной причиной гетеротропии, поэтому для восстановления положения глазных яблок требуется проведение хирургического лечения.

Развитие паралитического косоглазия связано с повреждением или параличом глазодвигательных мышц вследствие патологических процессов в самих мышцах, нервах или головном мозге. При паралитическом косоглазии ограничена подвижность отклоненного глаза в сторону пораженной мышцы, возникает диплопия и нарушение бинокулярного зрения.

Причины косоглазия

Возникновение врожденного (инфантильного) косоглазия может быть связано с семейным анамнезом гетеротропии – наличием косоглазия у близких родственников; генетическими нарушениями (синдромом Крузона, синдромом Дауна ); тератогенным влиянием на плод некоторых лекарственных препаратов, наркотических веществ, алкоголя; преждевременными родами и рождением ребенка с низкой массой тела; детским церебральным параличом. гидроцефалией. врожденными дефектами глаз (врожденной катарактой ).

Развитие приобретенного косоглазия может происходить остро или постепенно. Причинами вторичного содружественного косоглазия у детей служат аметропии (астигматизм. дальнозоркость. близорукость ); при этом при миопии чаще развивается расходящееся, а при гиперметропии — сходящееся косоглазие. Провоцировать развитие косоглазия могут стрессы, высокие зрительные нагрузки, детские инфекции (корь. скарлатина. дифтерия. грипп ) и общие заболевания (ювенильный ревматоидный артрит ), протекающие с высокой лихорадкой .

В старшем возрасте, в т. ч. у взрослых, приобретенное косоглазие может развиваться на фоне катаракты. лейкомы (бельма ), атрофии зрительного нерва. отслойки сетчатки, дегенерации макулы, приводящих к резкому снижению зрения одного или обоих глаз. К факторам риска паралитического косоглазия относят опухоли (ретинобластому ), черепно-мозговые травмы. пара­личи черепно-мозговых не­рвов (глазодвигательного, блокового, отводящего), нейроинфекции (менингиты. энцефалиты ), инсульты. переломы стенки и дна глазницы, рассеянный склероз. миастению .

Симптомы косоглазия

Объективным симптомом любого вида косоглазия служит асимметричное положение радужки и зрачка по отношению к глазной щели.

При паралитическом косоглазии подвижность отклоненного глаза в сторону парализованной мышцы ограничена или отсутствует. Отмечается диплопия и головокружения, которые исчезают при закрытии одного глаза, невозможность правильно оценить местоположение предмета. При паралитическом косоглазии угол первичного отклонения (косящего глаза) меньше, чем угол вторичного отклонения (здорового глаза), т. е. при попытке фиксации точки косящим глазом, здоровый глаз отклоняется на гораздо больший угол.

Пациент с паралитическим косоглазием вынужденно поворачивает или наклоняет голову в сторону с тем, чтобы компенсировать нарушения зрения. Этот адаптационный механизм способствует пассивному переводу изображения объекта на центральную ямку сетчатки, избавляя тем самым от двоения и обеспечивая не вполне совершенное бинокулярное зрение. Вынужденный наклон и поворот головы при паралитическом косоглазии следует отличать от такового при кривошее. отите .

В случае поражения глазодвигательного нерва отмечается птоз века. расширение зрачка, отклонение глаза кнаружи и книзу, возникает частичная офтальмоплегия и паралич аккомодации.

В отличие от паралитического косоглазия, при содружественной гетеротропии, диплопия, как правило, отсутствует. Объем движения косящего и фиксирующего глаз приблизительно одинаковый и неограниченный, углы первичного и вторичного отклонения равны, функции глазодвигательных мышц не нарушены. При фиксации взгляда на предмете один или попеременно оба глаза отклоняются в какую-либо сторону (к виску, носу, вверх, вниз).

Содружественное косоглазие может быть горизонтальным (сходящимся или расходящимся), вертикальным (суправергирующим или инфравергирующим), торзионным (циклотропия), комбинированным; монолатеральным или альтернирующим.

Монолатеральное косоглазие приводит к тому, что зрительная функция отклоненного глаза постоянно подавляется центральным отделом зрительного анализатора, что сопровождается снижением остроты зрения этого глаза и развитием дисбинокулярной амблиопии различной степени. При альтернирующем косоглазии амблиопия, как правило, не развивается или бывает выражена незначительно.

Диагностика косоглазия

При сборе анамнеза уточняют сроки возникновения косоглазия и его связь с перенесенными травмами и заболеваниями. В ходе наружного осмотра обращают внимание на вынужденное положение головы (при паралитическом косоглазии), оценивают симметрию лица и глазных щелей, положение глазных яблок (энофтальм. экзофтальм ).

Затем производится проверка остроты зрения без коррекции и с пробными линзами. Для определения оптимальной коррекции с помощью скиаскопии и компьютерной рефрактометрии исследуется клиническая рефракция. Если на фоне циклоплегии косоглазие исчезает или уменьшается, это указывает на аккомодационный характер патологии. Передние отделы глаза, прозрачные среды и глазное дно исследуются с помощью биомикроскопии. офтальмоскопии .

Для исследования бинокулярного зрения проводится проба с прикрыванием глаза: косящий глаз при этом отклоняется в сторону; с помощью аппарата синоптофора оценивается фузионная способность (способность к слиянию изображений). Производится измерение угла косоглазия (величины отклонения косящего глаза), исследование конвергенции, определение объема аккомодации.

Лечение косоглазия

При содружественном косоглазии главной целью лечения служит восстановление бинокулярного зрения, при котором устраняется асимметрия положения глаз и нормализуются зрительные функции. Мероприятия могут включать оптическую коррекцию, плеоптико-ортоптическое лечение, хирургическую коррекцию косоглазия, пред- и послеоперационное ортоптодиплоптическое лечение.

В ходе оптической коррекции косоглазия преследуется цель восстановления остроты зрения, а также нормализации соотношения аккомодации и конвергенции. С этой целью производится побор очков или контактных линз. При аккомодационном косоглазии этого бывает достаточно для устранения гетеротропии и восстановления бинокулярного зрения. Между тем, очковая или контактная коррекция аметропии необходима при любой форме косоглазия.

Плеоптическое лечение показано при амблиопии для усиления зрительной нагрузки на косящий глаз. С этой целью может назначаться окклюзия (выключение из процесса зрения) фиксирующего глаза, использоваться пенализация, назначаться аппаратная стимуляция амблиопичного глаза (Амблиокор. Амблиопанорама. программно-компьютерное лечение, тренировка аккомодации. электроокулостимуляция. лазерстимуляция. магнитостимуляция. фотостимуляция. вакуумный офтальмологический массаж). Ортоптический этап лечения косоглазия направлен на восстановление согласованной бинокулярной деятельности обоих глаз. С этой целью используются синоптические аппараты (Синоптофор ), компьютерные программы.

На заключительном этапе лечения косоглазия проводится диплоптическое лечение, направленное выработку бинокулярного зрения в естественных условиях (тренировки с линзами Баголини, призмами); назначается гимнастика для улучшения подвижности глаз, тренировки на конвергенцтренере.

Хирургическое лечение косоглазия может предприниматься, если эффект от консервативной терапии отсутствует в течение 1-1,5 лет. Оперативную коррекцию косоглазия оптимально проводить в возрасте 3-5 лет. В офтальмологии хирургическое уменьшение или устранение угла косоглазия часто проводится поэтапно. Для коррекции косоглазия применяются операции двух типов: ослабляющие и усиливающие функцию глазодвигательных мышц. Ослабление мышечной регуляции достигается с помощью пересадки (рецессии) мышцы либо пересечения сухожилия; усиления действия мышцы добиваются путем ее резекции (укорочения).

До и после операции по коррекции косоглазия показано ортоптическое и диплоптическое лечение для ликвидации остаточной девиации. Успешность хирургической коррекции косоглазия составляет 80-90%. Осложнениями хирургического вмешательства могут являться гиперкоррек­ция и недостаточная коррекция косогла­зия; в редких случаях — инфек­ции, кровотечение, потеря зрения.

Критериями излечения косоглазия служат симметричность положения глаз, устойчивость бинокулярного зрения, высокая острота зрения.

Прогноз и профилактика косоглазия

Лечение косоглазия необходимо начинать, как можно раньше, чтобы к началу школьного обучения ребенок был в достаточной степени реабилитирован в отношении зрительных функций. Практически во всех случаях при косоглазии требуется упорное, последовательное и длительное комплексное лечение. Поздно начатая и неадекватная коррекция косоглазия может привести к необратимому снижению зрения.

Наиболее успешно поддается коррекции содружественное аккомодационное косоглазие; при поздно выявленном паралитическом косоглазии прогноз восстановления полноценной зрительной функции неблагоприятный.

Профилактика косоглазия требует регулярных осмотров детей офтальмологом. своевременной оптической коррекции аметропий, соблюдения требований гигиены зрения, дозированности зрительных нагрузок. Необходимо раннее выявление и лечение любых заболеваний глаз, инфекций, профилактика травм черепа. В процессе беременности следует избегать неблагоприятных воздействий на плод.

Расходящееся вторичное косоглазие (23 года) — лечение

Расходящееся вторичное косоглазие (23 года) — лечение

3. Результаты обследования от 22.03.2012:

VIS OS 0,6 sph -0,5 ax = 1,0

2) Тонометрия OD=OS=15,0 мм.рт.ст.

3) OU рубцы на слизистой (не разобрать). Оптические среды прозрачны

4) Глазное дно: OU ДЗН бледно-розовые, с четкими границами

5) Заключение: Косоглазие вторичное расходящееся альтернирующее.

OS — миопия слабой степени

6) Рекомендовано: Хирургическое исправление косоглазия на OD.

(тут дальше не очень понятно, напишу суть) на 5 мм рецессия наружн. прямой + резекция внутр.

4. С детства сходящееся косоглазие в следствии дальнозоркости (кажется, глаза на +3 у меня, какие были в детстве не знаю), носила очки и заклейки. в 5 лет сделали операцию, помню, что швы снимали у носа, т.е. рецессия внутр. мышц точно имела место. До 12 лет и зрение было 1,0 и косоглазия не было. После 12 лет появилось расходящееся косоглазие. На большинстве фотографий косит правый глаз (мне понравилось, что врач сразу определила какой глаз косит чаще). Угол 15. Смотрю попеременно то левым, то правым, вижу хорошо, правый вдаль лучше, но все равно вижу обоими глазами хорошо.

Другие публикации:  Операция при незрелой катаракте

Когда делали тест (одевала очки на правый с красным, на левый с зеленым стеклышком), то я конечно не могла сложить два изображения, да и вообще двумя глазами смотреть не могла — или одним, или другим, т.к. угол большой. Подвижность глаз нормальная. Могу поставить (с трудом) оба прямо, но все вижу размыто, что и понятно. Конечно еще со школы хочу прямо поставить глаза хотя бы косметически.

1. Есть ли шанс, что после операции глаза будут смотреть прямо вместе, хотя бы если я буду продолжать смотреть то правым, то левым, чтобы второй не убегал?

2. Есть ли в моем возрасте возможность восстановления бинокулярного зрения?

3. Врач из другой клиники сказал, что у меня глаза все равно дальнозоркие, просто вижу я уже на 1, что может быть спазмом аккомодации и рекомендовал носить очки на «+». В плюсовых очках мне действительно комфортнее читать, но я без них читать могу. Есть ли в этом смысл?

4. Очень прошу вас прокомментировать насчет операции и прогнозов (хотя прекрасно понимаю, что вы не предсказатели), хочу смотреть людям в глаза, а не полубоком.

  • Что такое Косоглазие
  • Патогенез (что происходит?) во время Косоглазия
  • Диагностика Косоглазия
  • Лечение Косоглазия
  • К каким докторам следует обращаться если у Вас Косоглазие

    Что такое Косоглазие

    В результате постоянного или периодического отклонения одного из глаз от совместной точки фиксации происходит нарушение наиболее совершенной функции органа зрения-бинокулярного, пространственного зрения. Это накладывает определенные ограничения на восприятие внешнего мира и на выбор будущей профессии, требующей точной оценки третьего измерения (хирург, шофер и т.д).

    Патогенез (что происходит?) во время Косоглазия

    Как правило, у людей с косоглазием патологии при этом отметить не удается, однако необходимо помнить, что в ряде случаев оно может возникнуть в связи с заболеванием глаз, особенно врожденным, — микрофтальм, помутнения роговицы, катаракта, колобома радужки и хориоидеи, аниридия, увеит и др. Иногда незначительной на первый взгляд патологии (например, облачковидного помутнения роговицы в центральной зоне после кератита или трещины десцеметовой оболочки напротив зрачка при гидрофтальме) бывает достаточно для снижения зрения и возникновения косоглазия .

    Диагностика Косоглазия

    У родителей прежде всего выясняют, когда ребенок начал косить и возникло это постепенно или внезапно. Косоглазие, существующее с первых дней жизни, — врожденное, или возникшее рано, чаще бывает связано с родовой травмой, заболеваниями ЦНС и обычно сопровождается признаками параличей или парезов глазодвигательных нервов. В основе же приобретенного косоглазия (обычно в 2-3 года), как правило, лежат аномалии рефракции. Прогностически рано появившееся косоглазие менее благоприятно.

    В процессе сбора анамнеза осуществляют наружный осмотр. При этом отмечают прежде всего, нет ли у ребенка вынужденного положения головы (глазной тортиколлис при паралитическом косоглазии). Обращают внимание на наличие асимметрии лица, глазных щелей, положение глазных яблок в глазницах (экзофтальм, энофтальм).

    Состояние передних отделов глаз, прозрачных сред и глазного дна исследуют известными методами (осмотр с боковым освещением, комбинированным методом, в проходящем свете, офтальмоскопия).

    Как обычно, детальному осмотру глаз предшествует исследование зрительных функций. Остроту зрения определяют без коррекции, в имеющихся очках и с оптимальной коррекцией (если она окажется ниже возрастной). Для выяснения вопроса, какая коррекция является оптимальной, необходимо определить клиническую рефракцию. Это осуществляют на фоне циклоплегии (через час после закапывания в глаза 1 % раствора гидробромида гоматропина, 0,1-0,25 % раствора гидробромида скополамина, в сочетании с инстилляцией 1 % раствора кокаина и 0,1 % раствора гидрохлорида адреналина) методами скиаскопии, рефрактометрии или на автоматизированной системе для исследования рефракции (диоптрон, офтальметрон). Если после инсталляции циклоплегиков косоглазие уменьшается или исчезает, это свидетельствует о существенной роли аккомодационного, рефракционного фактора в его возникновении.

    В тех случаях, когда острота зрения с оптимальной коррекцией не повышается или повышается незначительно, а видимые морфологические изменения в глазу, с которыми можно было бы это связать, отсутствуют, то имеется амблиопия. Происхождение ее при косоглазии может быть различным (дисбинокулярная, рефракционная, обскурационная и др.), причем амблиопия может быть как причинным фактором косоглазия, так и патогенетическим звеном.

    По степени снижения зрения различают амблиопию очень слабую (острота зрения 0,9-0,8), слабую (0,7-0,5), среднюю (0,4- 0,3), сильную (0,2-0,05) и очень сильную (острота зрения ниже 0,05).

    Важной характеристикой амблиопии является также вид фиксации, принцип определения которой заключается в том, что в офтальмологический прибор (лупа, большой безрефлексный офтальмоскоп, визускоп) вводят тест-объект, который фиксирует больной. При этом проекция объекта на глазное дно и определяет точку фиксации. Последняя по топографии бывает центральной (фовеолярная) и нецентральной (парафовеолярная, макулярная, парамакулярная, периферическая), а также устойчивой, неустойчивой, перемежающейся. Чем дальше от центральной ямки расположен фиксирующий участок, тем ниже острота зрения.

    Характер зрения у ребенка определяют с помощью специальных приборов.

    В медицинской практике наличие бинокулярного зрения можно проверить очень простым приемом: по возникновению двоения при смещении одного из глаз, когда на него надавливают пальцем через веки. Принцип приборного исследования заключается в том, что глазам предъявляют два изображения, причем один из объектов этих изображений является общим для каждого глаза, что стимулирует их фузию (слияние). Поля зрения глаз при этом разделяются с помощью стекол разного цвета, поляроидов и др. с тем, чтобы судить, принимают ли в акте зрения участие оба глаза или информация, идущая от одного из них, тормозится. Наиболее удобен для этой цели четырехточечный цветотест. благодаря которому можно констатировать один из следующих вариантов зрения:

  • бинокулярное;
  • монокулярное одного глаза;
  • монокулярное альтернирующее;
  • одновременное.

    В процессе постановки клинического диагноза необходимо определить, является ли косоглазие содружественным или паралитическим. Нужную информацию можно получить, прежде всего оценив экскурсию глазных яблок. Ребенку предлагают смотреть на игрушку, палец врача или рукоятку офтальмоскопа, которую перемещают в разных направлениях. Особенно четко при этом выявляется нарушение функций мышц горизонтального действия. Показателем нормальной экскурсии глаза к носу (в основном функция медиальной прямой мышцы) является то, что воображаемая линия, соединяющая слезные точки, проходит по медиальному краю зрачка. При движении глаза в сторону виска (в основном функция латеральной прямой мышцы) наружный лимб должен доходить до латеральной спайки век. Существуют более точные, но и более трудоемкие инструментальные способы исследований глазодвигательного аппарата (коордиметрия, исследование поля взора и др.). Для сходящегося косоглазия в связи с повышенным тонусом приводящих мыщц характерна гипераддукция, а для расходящегося — гипоаддукция. При содружественном косоглазии движения глазных яблок во всех направлениях свободны, а при паралитическом — ограничены в сторону пораженной мыщцы, что является главным дифференциально-диагностическим признаком.

    При определении угла косоглазия (девиация) важно уловить такую особенность содружественного косоглазия, как равенство первичного и вторичного углов отклонения. Первичным называют угол отклонения чаще косящего глаза, а вторичным — девиацию реже косящего или некосящего глаза (при фиксации косящим). Глаза попеременно выключают из акта зрения, закрывая их заслонкой или рукой. При паралитическом косоглазии вторичный угол косоглазия больше первичного. Имеется еще ряд дифференциально-диагностических критериев, среди которых можно выделить глазной тортиколлис и двоение, которые бывают при паралитическом косоглазии.

    Величину девиации с достаточной для практических целей точностью можно определить по методу Гиршберга, а также на периметре и синоптофоре. При исследовании по методу Гиршберга с помощью офтальмоскопа определяют положение точечного светового рефлекса на роговице обоих глаз. На фиксирующем глазу этот рефлекс всегда расположен в центре (или почти в центре) зрачка, а на косящем — асимметрично. При чаще у детей встречающемся сходящемся косоглазии (один глаз отклонен к носу) рефлекс смещен кнаружи от центра роговицы, а при расходящемся (один глаз отклонен к виску) — кнутри. Если рефлекс расположен по краю узкого зрачка, угол косоглазия равен 15°, в центре радужки — 25-30°, на лимбе — 45°, за лимбом — 60° и более. Наряду с указанными видами косоглазия иногда встречается вертикальное (рис.67) и смешанное, когда имеется горизонтальное и вертикальное отклонение, свидетельствующее обычно о наличии пареза мыщц.

    Угол косоглазия определяют в очках и без очков, что дает возможность получить еще одну его характеристику. Если в условиях оптимальной оптической коррекции косоглазие исчезает, его называют аккомодационным, если уменьшается — частично аккомодационным, а если величина девиации не меняется — неаккомодационным. Чем более выражен аккомодационный компонент, тем меньше шансов на то, что в процессе лечения может потребоваться операция.

    Из анамнестических сведений и при исследовании первичного и вторичного углов отклонения можно составить представление, является ли у ребенка косоглазие монолатеральным или альтернирующим. При первом из них постоянно косит один глаз, а при втором — попеременно оба, а другой глаз попеременно становится фиксирующим. При прочих равных условиях монолатеральное косоглазие хуже альтернирующего, так как всегда сопровождается более глубокими сенсорно-моторными нарушениями и амблиопией.

    Кроме явного косоглазия, у детей бывает и скрытое (гетерофория), которое в обычных условиях отсутствует, но выявляется при наличии препятствия к бинокулярному слиянию изображений объекта. Это небольшое нарушение мышечного равновесия, встречающееся у некоторых детей с аномалиями рефракции, можно выявить по установочному движению. Ребенку предлагают смотреть на врача и закрывают один его глаз ладонью. Под ладонью глаз при наличии скрытого косоглазия отклоняется кнутри или кнаружи. Если быстро убрать ладонь от лица, то благодаря стремлению к слиянию отклоненный глаз быстро возвращается в правильное, исходное положение.

    Иногда косоглазие бывает мнимым. У некоторых детей положение глаз таково, что может создаться иллюзия сходящегося или расходящегося косоглазия. Обычно это обусловлено большой величиной угла между оптической осью глаз и зрительной линией (угол «гамма»). Бинокулярное зрение при этом не нарушено, установочных движений нет, лечение не требуется.

    На основании изучения анамнестических сведений и объективных данных устанавливают развернутый клинический диагноз, который может выглядеть, например, так:

    • косоглазие приобретенное первичное содружественное, частично аккомодационное альтернирующее, амблиопия средней степени обоих глаз с центральной фиксацией; гиперметропия обоих глаз высокой степени, простой гиперметропический астигматизм прямого типа;
    • косоглазие правого глаза вторичное (катаракта) содружественное неаккомодационное монолатеральное, амблиопия высокой степени с устойчивой маку-лярной фиксацией, гиперметропия средней степени.

    Лечение Косоглазия

    Лечение косоглазия. конечной целью которого являются восстановление правильного положения глаз (ортотропия) и выработка бинокулярного зрения, следует начинать с момента установления диагноза.

    Лечебные мероприятия должны быть комплексными и направлены на улучшение общего состояния ребенка (предупреждение инфекционных заболеваний, ликвидация очагов хронической инфекции, гельминтозов, закаливание, рациональный режим и т.д.), нормализацию отношений между аккомодацией и конвергенцией, повышение остроты зрения, выработку или восстановление нормальных ретинокортикальных связей, развитие подвижности глаз.

    Оптимальную очковую коррекцию аметропии осуществляют после. точного определения клинической рефракции на фоне атропи-низации (двукратное закапывание 1 % раствора сульфата атропина в течение 5-7 дней). При сходящемся косоглазии и дальнозоркости назначают плюсовые линзы с оптической силой на 0,5-1,0 дптр меньше выявленной степени дальнозоркости. Если имеется сложный гиперметропический астигматизм, сферическую линзу назначают аналогично, а цилиндрическую — на 0,5 дптр меньше степени астигматизма. Уменьшение напряжения аккомодации у таких больных ослабляет импульс к конвергенции, и при ношении правильно назначенных очков у 25-30 % детей правильное положение глаз восстанавливается. Однако для выработки полноценного бинокулярного зренияие этого нередко бывает недостаточно и необходимы специальные упражнения для выработки бинокулярного (одновременного) зрения (ортоптическое лечение). Условием восстановления нормальной совместной деятельности обоих глаз является достаточная (не ниже 0,3) острота их зрения. Поэтому существенное место отводится лечению амблиопии — плеоптике. Основной метод лечения амблиопии — выключение из акта зрения лучше видящего глаза (прямая окклюзия) со зрительной нагрузкой на хуже видящий глаз. У детей до 5-летнего возраста такое лечение проводят независимо от характера фиксации. Технически удобно выключать глаз из акта зрения с помощью специальной заслонки — окклюдора, который крепится к очковой оправе. У маленьких детей надежнее прикрыть глаз под стеклом очков стерильной салфеткой и укрепить ее полосками лейкопластыря. Одновременно назначают упражнения с повышенной (но посильной) зрительной нагрузкой на амблиопичный глаз: обводить картинки, перерисовывать их через кальку, постепенно увеличивая число ее слоев, проставлять точки в квадратах разлинованного листа, перебирать крупу, заниматься мозаикой и т.д. Существуют специальные схемы такой нагрузки, учитывающие возраст детей, степень амблиопии, индивидуальные наклонности и т.д. Окклюзию проводят длительно (2-6 мес.) с периодическим, один раз в 2 нед, контролем зрения обоих глаз, что помогает решить вопрос о необходимости дальнейшего выключения лучше видящего глаза в зависимости от динамики остроты зрения. Целью лечения амблиопии является повышение остроты зрения и перевод монолатерального косоглазия в альтернирующее. Когда это достигнуто, окклюзию постепенно прекращают.

    У маленьких детей (3-4 лет) в качестве альтернативы может применяться методика пенализации (от penalite — штраф); при этом «штрафуется» лучше видящий глаз. Принцип пенализации заключается в создании у больного искусственной анизометропии; при этом зрение лучше видящего глаза искусственно ухудшается, и фиксирующим становится амблиопичный глаз. Это достигается, например, длительной атропинизацией, назначением гиперкоррекции в 3,0 дптр лучше видящего глаза (искусственная миопия) и полной коррекции амблиопичного глаза.

    Высокоэффективный метод лечения амблиопии у детей, начиная с 4-5 лет, как с центральной, так и особенно с нецентральной фиксацией — локальное краткое фигурное раздражение светом центральной ямки сетчатки. В последние годы для этого используют и луч лазера. Лечение детей проводят 1-2 раза в день; на курс обычно 25-30 занятий. При лечении по методу Кюпперса используют последовательный образ в виде светлого пятна на темном фоне, возникающий после того, как периферию сетчатки раздражают адекватным светом, прикрыв фовеолярную зону круглой маркой. Затем больному дают зрительную нагрузку (оптотипы, упражнения в локализации и т.д.). Как вспомогательный метод при резко неустойчивой фиксации может применяться общее краткое фигурное раздражение светом сетчатки.

    По достижении минимально необходимой остроты зрения назначают ортоптические упражнения, в том числе по развитию подвижности глаз и конвергенции. Последние можно проводить как в домашних условиях (передвигая перед лицом ребенка в разных направлениях игрушку, карандаш и предлагая смотреть на них), так и на специальной аппаратуре (мускултренер, конвергенцтренер). Наиболее распространенный в настоящее время прибор для ортоп-тического лечения в условиях специализированных детских учреждений — синоптофор, позволяющий развить способность глаз к слиянию изображений и фузионные резервы. На центральные ямки сетчаток каждого глаза при этом проецируются два объекта, имеющих общие элементы — слияние (например, чайник без носика и чайник без ручки), реже не имеющие их — наложение (например, цыпленок и яйцо). При правильном положении глаз занятия по выработке бинокулярного зрения могут проводиться и дома с помощью зеркального стереоскопа или хей-роскопа. В последние годы все шире применяют систему так называемой диплоптики, направленной на восстановление нормального механизма фиксации двумя глазами (бификсация) в естественных условиях, в то время как в синоптофоре поля зрения обоих глаз искусственно разделены, и на определенном этапе лечения эти упражнения исчерпывают себя. Для закрепления бинокулярного зрения могут применяться занятия на разделителе полей зрения и с решеткой для чтения.

    После того как у ребенка восстановилось правильное симметричное положение глаз и плоскостное слияние (на четырехточечном цветотесте определяется бинокулярное зрение), переходят к заключительному этапу лечения косоглазия-выработке стереоскопического, глубинного зрения. С этой целью используют различные приборы (трехпалочковый, для забрасывания шариков и др.); некоторые из них могут быть изготовлены родителями и применяться в домашних условиях. Упражнения следует разнообразить, поддерживая интерес к ним ребенка.

    Хирургический этап комплексного лечения ребенка с косоглазием необходим в тех случаях, когда постоянное (не менее года) ношение очков, упорное и регулярное плеопто-ортоптическое лечение не позволяют восстановить ортотропию. Оптимальным возрастом для операций считается 3-5 лет с тем, чтобы в послеоперационном периоде вновь провести курс осознанного плеопто-ортоптического лечения и обеспечить поступление ребенка в школу с полноценным зрением.

    Вид хирургического вмешательства определяют индивидуально в зависимости от состояния глазодвигательных мышц, их анатомотопографических особенностей, величины девиации; мышцы при этом остаются связанными с глазным яблоком. Для ослабления действия мышц под наркозом производят теномиопластику (удлинение), рецессию и др. а для усиления — резекцию или проррафию. При альтернирующем косоглазии оба глаза предпочительно оперировать одноментно. Правильное положение глаз удается восстановить почти в 90 % случаев; небольшая остаточная девиация часто ликвидируется в результате последующих ортоптических упражнений. Повторно оперировать приходится редко.

    Первая врачебная помощь

    Первая врачебная помощь при косоглазии, как правило, не требуется. Исключением могут быть случаи внезапно возникшего косоглазия (вторичного) при травмах головы, инфекционных заболеваниях и др. что может указывать на неврологические осложнения. Выбор лечебных мероприятий в этих случаях определяется с учетом основного заболевания.