Гипертрофический артрит

Содержание:

Артроз коленного сустава (гонартроз): диагностика и лечебные мероприятия

До 20% всех людей старше 25 лет, рискуют заиметь деформирующий остеоартроз коленного сустава. Коленный сустав функционирует в режиме осевой компрессии, поэтому его суставные поверхности подвергаются постоянным нагрузкам и подвержены дистрофическим изменениям гиалинового хряща.

Распространённость

Патология суставного хряща дегенеративно-дистрофического характера с вовлечением в процесс костной ткани, суставной сумки, связок и мышц носит название деформирующий артроз. В терминологии встречаются синонимы:

  • остеоартроз;
  • остеоартрит;
  • дегенеративный артрит;
  • артрозоартрит;
  • гипертрофический артрит;

По частоте, поражение колена идёт сразу после тазобедренного сустава, поэтому сформировалось устойчивое словосочетание: «гонартроз коленного сустава». Исследована зависимость частоты заболевания от возраста:

Во всех возрастных группах количественно преобладают представительницы прекрасного пола. У них, артроз колена, встречается в 1,2-1,4 раза чаще, чем у мужчин.

В сфере стойкой утраты работоспособности деформирующий артроз коленного сустава занимает почти 30% от всех причин инвалидности, связанных с суставной патологией.

Классификация гонартроза

По причинам развития заболевание делят на две большие группы: первичный и вторичный. Первичный возникает без видимых предпосылок. Вторичному предшествуют (или сопровождают его) провоцирующие факторы:

  1. нарушения биомеханики: травмы, чрезмерные нагрузки, аномалии развития (дисплазии), патология скелета (сколиоз, плоскостопие), ожирение;
  2. воспалительные процессы: артриты асептические или инфекционные, частые гемартрозы при гемофилии;
  3. болезни обмена веществ: подагра, гемохроматоз, болезнь Педжета;
  4. расстройства желез внутренней секреции: акромегалия, сахарный диабет, нарушения работы паращитовидных желез;
  5. нарушения адекватного кровоснабжения: варикозная болезнь и посттромбофлебитический синдром, облитерирующий эндартериит, атеросклероз сосудов нижней конечности;

Во врачебной практике больше пользы приносит классификация по выраженности патологических изменений. Оценка производится по данным рентгенологических исследований. Наибольшей популярностью пользуется клинико-рентгенологическая классификация.

На снимке заметно незначительное сужение межсуставной щели (сравнение проводится со здоровым суставом), начало склерозирования околохрящевой костной ткани. Клинически – боль возникает во время ходьбы или сразу после нее, при длительном стоянии. Более выражена при передвижении по ступенькам. Проходит в покое. Гонартроз 1 степени не сильно отражается на функции сустава.

Суставная щель в 2-3 раза уже нормы. Склероз более выражен, обнаруживаются остеофиты (остроконечные разрастания костной ткани по краям суставной щели и мыщелков). Боль носит умеренный характер, имеются признаки гипотрофии мышц, хромота. Видна деформация колена во фронтальной оси. Гонартроз 2 степени приводит к заметному ограничению подвижности сустава.

III стадия

Склероз хрящевых элементов, деформация суставных поверхностей. Есть участки субхондрального некроза, локального остеопороза. Кисты в прилежащей к суставу костной ткани. Суставная щель критически сужена, иногда не определяется. Остеофиты значительных размеров. Атрофия мышц бедра и голени, сустав неустойчив, налицо выраженная деформация. Движения в колене иногда невозможны, формируется контрактура. При движениях – выраженная боль, хромота.

Такой подход к классификации удобен тем, что позволяет оценить клинические проявления в привязке к органическим изменениям. Даёт возможность выбора более эффективного лечения, основанного на комплексной оценке состояния сустава.

Механизм развития

Патогенез любого артроза проходит через три стадии:

  1. Повреждение хрящевых микроструктур. Под воздействием любого из повреждающих факторов, высокомолекулярные соединения теряют прочность, обогащаются молекулами воды. Нарушается способность низкомолекулярных коллагенов собираться в макромолекулы. Это приводит к снижению прочности и стойкости гиалинового хряща. Таким явлениям противодействуют хондропротекторы.
  2. Если провоцирующий фактор не устранён, ослабление хрящевых компонентов (гликозаминогликанов, протеогликанов) продолжается. Это приводит к активации восстановительных процессов. Запас их мощности не особенно велик, поэтому эта стадия довольно быстро переходит в следующую.
  3. Срыв компенсаторных механизмов приводит к прогрессирующему разрушению суставного хряща, гибели его клеток – хондроцитов. Трещины хрящевой ткани доходят до подлежащей кости. Нарастает степень отрыва хрящевых компонентов, происходит их разволокнение, что приводит к истончению гиалиновой оболочки.

Со стороны кости, при деформирующем артрозе коленного сустава, возникает уплотнение (склероз), появляются кисты и участки с неравномерной плотностью костной ткани. Отсюда и развивается деформация суставных поверхностей, нестабильность сустава.

Диагностика

Установка диагноза базируется на комплексе данных, получаемых в результате опроса (сбора анамнеза), врачебного осмотра, инструментальных методов исследования. К последним относят рентгенографические обследования (КТ, МРТ), радиоизотопные (сцинтиграфия), артроскопию.

Объективное обследование

Оно включает в себя выяснение истории жизни пациента, обстоятельств, предшествующих развитию гонартроза коленного сустава, сбор жалоб и осмотр. В процессе выясняется наличие провоцирующих факторов и степень их влияния на развитие заболевания.

На этом этапе важно выяснить состояние второго колена. Если упустить двусторонний гонартроз и сосредоточиться только на том колене, которое больше беспокоит, можно допустить грубую диагностическую ошибку.

Для этого функциональные пробы следует проводить сразу на двух конечностях. Обращается внимание на болезненность активных и пассивных движений, чувствительность при ощупывании, крепитацию (похрустывание) при разгибании и сгибании. Хронические воспалительные процессы, приводят к появлению кисты Беккера – выпячиванию суставной сумки в подколенную ямку, что тоже можно обнаружить при пальпации.

Инструментальные методы

На первом месте стоит рентгенография. Снимок колена в двух проекциях позволяет провести предварительную оценку состояния сустава и определиться со стадией заболевания. Недостаток метода в том, что рентгенологические признаки возникают позже, чем сопровождающие артроз коленного сустава симптомы и морфологические изменения.

В таких случаях помогает МРТ (магнитно-резонансная томография). Можно определить начальные стадии дегенеративных изменений хряща и костных структур, есть возможность оценить состояние внутрисуставных связок, менисков. Сцинтиграфия при гонартрозе коленного сустава даёт данные о функциональном состоянии.

Прямой осмотр полости сустава возможен при артроскопии.

Для унификации диагностических данных, Американским ревматологическим колледжем предложены следующие критерии:

  • Возраст старше 50 лет.
  • Скованность в суставе с утра, сохраняющаяся не менее получаса.
  • Похрустывания, определяемые при движениях (активных и пассивных).

Если эти симптомы сопровождаются остеофитами, обнаруженными при рентгенографии и болью, можно с высокой степенью вероятности говорить о том, что имеет место гонартроз коленного сустава.

Начальные стадии заболевания могут не носить выраженный характер, поэтому приходится проводить дифференциальную диагностику с другими суставными патологиями, при которых патогенетические для остеоартроза препараты (хондропротекторы) будут неэффективны.

Следует принять все возможные меры, чтобы не спутать гонартроз с такими состояниями:

Начало в раннем возрасте, скованность с утра больше 30 минут, боль сильнее в покое и слабее в движении, ревматоидные узелки на коже, сопутствующие поражения внутренних органов, симптомы интоксикации (температура, потливость), С-реактивный белок в анализах крови.

Боль резкая, ночью или утром; кожа над больным суставом отёчна, красная, горячая; кристаллы на микроскопическом исследовании синовиальной жидкости, повышение мочевой кислоты в крови (при подагре).

Артриты других, не связанных суставов (межрёберных, поясничного сочленения); воспалительные процессы в сухожилиях; поражения роговицы, кожи, слизистых оболочек.

Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ 10), всем этим заболеваниям присвоен индекс «М», но различный цифровой код.

Это принципиально разные патологические процессы, требующие профессионального подхода в диагностике и квалифицированного лечения.

Лечебные мероприятия

Если есть болезнь, должны быть и способы, как вылечить артроз коленного сустава. И они существуют. Помощь может быть оказана разными методами.

На первом месте стоят достижения традиционной медицины, основанные на глубоком изучении причин и механизма заболевания. Здесь применяются медикаментозные и хирургические методы. Грамотное лечение требует последовательного и комплексного применения медикаментозных средств, физиотерапевтических методов и реабилитационных мероприятий.

Второй способ – лечение народными средствами. Эффективность этих методик, мягко говоря, сомнительна. Но их используют, потому как можно уменьшить проявления болезни в домашних условиях. Народные средства можно применять лишь как дополнение к медикаментозному лечению или в составе комплексной терапии, обязательно нужно заручиться согласием лечащего врача!

Лекарственная помощь

Этот вид лечения включает в себя применение разнообразных медикаментозных препаратов. Для лекарственного воздействия используются препараты из разных групп:

  1. нестероидные противовоспалительные средства, анальгетики, опиаты;
  2. симптоматические препараты медленного действия (хондропротекторы);
  3. глюкортикоидные гормоны;

НПВС, быстрые анальгетики, опиаты

Лекарства этой группы призваны устранить боль. Болевой синдром изрядно портит жизнь больным с артрозом, его снятие заметно улучшает качество жизни человека. На это способны НПВС, парацетамол, ненаркотические и наркотические анальгетики.

Среди НПВС, эффективны диклофенак, индометацин, ибупрофен. Сравнительно новые препараты – мелоксикам, нимесулид.

Общий недостаток – побочные действия. Эти препараты негативно отражаются на почках, защитных механизмах желудочно-кишечного тракта. Альтернативой, способной уменьшить вредные проявления, служат уколы. Внутримышечное введение меньше повреждает желудок и ускоряет эффект.

Из-за побочных действий, препараты этой группы назначаются в период обострений, требуется тщательный подбор дозы.

Главное преимущество НПВС – множество форм для местного лечения (мази, гели). Позволяют контролировать проявления болезни в домашних условиях.

Анальгетики центрального действия назначаются на короткий срок, при неэффективности двух других групп. Наиболее популярный опиат – трамадол. Назначают в период обострения, чаще при двустороннем гонартрозе. Препараты этой группы вызывают зависимость. Самостоятельно их принимать категорически нельзя!

Симптоматические препараты медленного действия

Действие этих веществ двояко: они обладают способностью уменьшат боль (как НПВС) и способствуют восстановлению гиалинового хряща. Часто их называют хондропротекторы.

Эффект развивается на протяжении нескольких недель (2-8) и сохраняется после отмены на 2-3 месяца.

Кроме хондроитинсульфата и гликозаминогликанов, в эту группу включены препараты на основе гиалуроновой кислоты, соединений, получаемых из авокадо и сои.

Самые изученные и популярные хондропротекторы (хондроитинсульфат и гликозаминогликаны), являют собой готовые компоненты суставного хряща. Хорошо всасываются в кровь, образуют высокие концентрации в полости сустава. Для ускорения эффекта можно делать уколы прямо в сустав.

Другие публикации:  Как избавится от шелушения кожи ног

Доказано, что хондроитинсульфат, принимаемый курсами в течении двух лет в суточной дозировке 800 мг, оказывает стабилизирующее действие на суставную щель при гонартрозе коленного сустава 2 степени.

Соединения авокадо/сои обладают противовоспалительным действием. За счёт торможения коллагеназы (расщепляющего фермента), существенно замедляют разрушение хряща, усиливают синтез «своего» коллагена. Тоже очень хорошо переносятся.

Производные гиалуроновой кислоты применяются в виде внутрисуставных уколов. Эти средства, как и хондропротекторы, улучшают функциональное состояние коленного сустава.

Механизм действия различных препаратов медленного симптоматического действия несколько отличается, поэтому рекомендуется их сочетанное применение. Высокий уровень безопасности позволяет принимать хондропротекторы на протяжении длительного периода без ощутимого вреда для организма.

Глюкокортикостероиды

Главное действие – противовоспалительное. Эти средства назначают тогда, когда неэффективны НПВС. Таблетированные формы также повреждают слизистую оболочку желудка. Есть формы для внутрисуставных уколов.

Обладают многочисленными побочными реакциями, поэтому не стоит злоупотреблять гормональными лекарствами при деформирующем артрозе коленного сустава.

Классификация остеоартроза

В настоящее время в мировой клинической практике отсутствует унифицированный подход к терминологии и классификации остеоартроза. При написании данной главы авторы постарались унифицировать имеющиеся сведения и обосновать использование в ревматологической практике (а также в практике врачей смежных специальностей) терминологии и классификации остеоартроза, предложенной Ассоциацией ревматологов Украины, в разработке которой принимали участие авторы книги.

Путаница в терминологии остеоартроза существует давно. Клиницисты, занимавшиеся проблемой заболеваний суставов, по-разному обозначали данную патологию. Для примера приводится далеко не полный перечень названий остеоартроза.

  • Деформирующий артрит (Virchow)
  • Дегенеративный артрит
  • Гипертрофический артрит (Goldthwaite)
  • Сенильный гипертрофический артрит (Hench)
  • Сухой артрит (Hunter)
  • Сенильный артрит (Hench)
  • Деформирующая артропатия (Barcelo)
  • Дегенеративная артропатия (Abrams)
  • Множественная дегенеративная артропатия
  • Артросклероз (Lucherini)
  • Деформирующий артроз
  • Сухой артросиновит
  • Сухой артроз
  • Сенильный артроз
  • Дегенеративный гипертрофический хондроостеоартрит (Weil M.P)
  • Дегенеративная болезнь суставов (Lunedei; Bauer и Bennett)
  • OcTeoapTpHT(A.Garrod)
  • Хронический дегенеративный остеоартрит (Bezancon и Weil)
  • Гипертрофический дегенеративный остеоартрит (Bezancon и Weil)
  • Остеоартроз
  • Прогрессирующий сухой полиартрит (Weissenbach и Francon)
  • Амбулаторный ревматизм
  • Хронический суставной ревматизм (Cruveilhier)
  • Неполный хронический суставной ревматизм (Charcot)
  • Хронический дегенеративный ревматизм (Nichols и Richardson)
  • Хронический гипертрофический ревматизм (Nichols и Richardson)
  • Хронический оссалгический ревматизм
  • Хронический остеофитический ревматизм
  • Неполный хронический ревматизм
  • Простой хронический ревматизм (Besnier)
  • Деформирующий ревматизм (Virchow)
  • Дегенеративный ревматизм
  • Ревматизм Гебердена (Charcot)
  • Синовиальный ревматизм

Некоторые из вышеприведенных терминов отражают объективное клиническое и патогенетическое значение, например «сенильный гипертрофический артрит» и, главное, противопоставляют остеоартроз другим болезням суставов.

В настоящее время в мире наиболее распространенным является термин «остеоартрит», в странах СНГ, а также в некоторых государствах Европы (Германия, Франция) употребим термин «остеоартроз». В свете нынешних знаний о патогенезе остеоартроза первый термин в большей степени отражает суть заболевания. В то же время мы не видим необходимости в изменении общепринятой в нашей стране терминологии и рекомендуем к использованию термин «остеоартроз».

В медицинской документации (история болезни, амбулаторная карта, направление на консультацию и др.) все еще можно встретить диагноз «деформирующий (остео)артроз» или «обменно-дистрофический полиартрит». Оба термина являются устаревшими и отсутствуют в МКБ-10, их не следует применять при формулировке клинического диагноза. В первом случае целесообразно избегать слова «деформирующий», а во втором — использовать термин «полиостеоартроз».

Много нерешенных проблем в классификации остеоартроза. Рассмотрим основные из них.

К вопросу об остеохондрозе позвоночника. В большинстве классификаций (например, в приведенной ниже классификации ACR) к группе остеоартроза позвоночника относят остеохондроз, однако по определению, патогенезу и клинической картине остеоартроз позвоночника и остеохондроз позвоночника — совершенно разные заболевания:

  • по определению остеоартроз — заболевание синовиальных суставов (диартрозов) , применительно к позвоночнику — остеоартроз так называемых апофизарных суставов (сочленения между верхними суставными отростками нижележащего и нижними суставными отростками вышележащего позвонков), остеохондроз-дегенеративное поражение хрящевых суставов (амфиартрозов), т.е. межпозвоночных дисков. Остеоартроз и остеохондроз объединяют в группу дегенеративных болезней суставов;
  • для остеоартроза позвоночника характерна диссоциация между рентгенологической и клинической картиной болезни — даже значительное прогрессирование морфологических изменений апофизарных суставов, в том числе и образование крупных остеофитов, как правило, клинически не манифестирует; при остеохондрозе — наоборот, имеется четкая связь между деструкцией межпозвонковых дисков, определяемой рентгенологически, и клинической манифестацией (радикулярный синдром).

Безусловно, остеоартроз позвоночника и остеохондроз — заболевания, часто сопутствующие друг другу, поскольку изменения в синовиальных суставах резко увеличивают нагрузку на диски, что ведет к остеохондрозу, и наоборот. Однако Американская Коллегия Ревматологов, Итальянское общество ревматологов и др. (см. ниже) объединили эти два разных заболевания в одну группу.

Все вышесказанное отражено в МКБ-10. Согласно этой классификации остеоартроза относится к рубрике АРТРОЗЫ М15-М 19, ОА позвоночника — к рубрике М47, а остеохондроз позвоночника — к рубрике М40-М43 ДЕФОРМИРУЮЩИЕ ДОРСОПАТИИ.

К вопросу об узелковой форме полиостеоартроза А. В классификациях стран СНГ (например, в классификации В.А. Насоновой и М.Г. Астапенко, 1989) выделяют две клинические (курсив наш) формы полиостеоартроза (ПОА) — узелковую и безузелковую. Согласно классификации ACR (1986), узелковый и безузелковый варианты отмечают при остеоартрозе суставов кистей: наличие узелков Бушара и Гебердена классифицируется как узелковый остеоартроз кистей, а наличие «эрозий» (это не классические эрозии РА, а точнее, прерывистая кортикальная линия на рентгенограммах кистей) — как безузелковый или эрозивный остеоартроз кистей. Поэтому дискуссионным остается вопрос о целесообразности распространения градации остеоартроза кистей на весь ПОА (или генерализованный остеоартроз, по мнению англоязычных авторов).

К вопросу о полиостеоартрозе (генерализованном остеоартрозе). В отечественных классификациях и монографиях не указано, какой остеоартроз считать полиостеоартрозом. Согласно J.H. Kellegren — автору термина «генерализованный остеоартроз», впервые описавшему этот вариант, генерализованный остеоартроз означает «. наличие рентгенологических признаков остеоартроза в 6 или более группах суставов, обычно в пястно-фаланговых I пальца и проксимальных межфаланговых II-V пальцев кисти (узлы Гебердена), апофизарных суставов позвоночника, коленных, тазобедренных суставов, а также в предплюсне-плюсневых суставах I пальца стопы». ACR (1986) сократила количество групп суставов для установления диагноза ПОА до трех: «Генерализованный остеоартроз — поражение трех и более групп (а не суставов, как нередко считают ревматологи) суставов.

К вопросу об остеоартрозе коленного сустава. В настоящее время в отечественной литературе не указано деление коленного сустава на области или отделы (в иностранной литературе — compartment) — пателлофеморальный (надколенниково-бедренный) и латеральный и медиальный тибиофеморальный (большеберцово-бедренный). В то же время во всех зарубежных руководствах указывается на важность такого деления. Так, по данным P.A Dieppe (1995), наиболее часто встречаются изолированный остеоартроз в медиальном тибиофеморальном отделе сустава и комбинированные поражения медиального тибиофеморального и пателлофеморального отделов; остеофитоз чаще обнаруживают в латеральном тибиофеморальном отделе, а деструкция суставного хряща обычно больше выражена в медиальном, что ведет к развитию варусной деформации. По свидетельству Т.Е. McAlindon и соавторов (1993), медиальный тибиофеморальный отдел поражается в 75% случаев, латеральный — в 26%, а пателлофеморальный — в 48%. ACR выделяет гонартроз медиального тибиофеморального сустава, латерального тибиофеморального сустава и пателлофеморального сустава.

Классификация остеоартроза согласно МКБ-10

Артрозы (Ml5-М 19)

Примечание. В этом блоке термин «остеоартрит» использован как синоним термина «артроз» или «остеоартроз». Термин «первичный» использован в его обычном клиническом значении.

Исключен: остеоартрит позвоночника (М47.-)

Включен: артроз более чем одного сустава

Исключено: двустороннее поражение одних и тех же суставов (M l6-М19)

М15.0 Первичный генерализованный (остео)артроз

М15.1 Узлы Гебердена (с артропатией)

М15.2 Узлы Бушара (с артропатией)

М15.3 Вторичный множественный артроз

М15.4 Эрозивный (остео)артроз

М15.8 Другой полиартроз

М15.9 Полиартроз неуточненный

Генерализованный остеоартрит БДУ

М16 Коксартроз [артроз тазобедренного сустава]

М16.0 Первичный коксартроз двусторонний

М16.1 Другой первичный коксартроз

Ml6.2 Коксартроз в результате дисплазии двусторонний

М16.3 Другие диспластические коксартрозы

М16.4 Посттравматический коксартроз двусторонний

М16.5 Другие посттравматические коксартрозы

М16.6 Другие вторичные коксартрозы двусторонние

М16.7 Другие вторичные коксартрозы

М16.9 Коксартроз неуточненный

М17 Гонартроз [артроз коленного сустава]

М17.0 Первичный гонартроз двусторонний

М17.1 Другой первичный гонартроз

М17.2 Посттравматический гонартроз двусторонний

М17.3 Другие посттравматические гонартрозы

М17.4 Другие вторичные гонартрозы двусторонние

М17.5 Другие вторичные гонартрозы

М17.9 Гонартроз неуточненный

M18 Артроз первого запястно-пястного сустава

M18.0 Первичный артроз первого запястно-пястного сустава двусторонний

М18.1 Другие первичные артрозы первого запястно-пястного сустава

Первичный артроз первого запястно-пястного сустава:

М18.2 Посттравматический артроз первого запястно-пястного сустава двусторонний

М18.3 Другие посттравматические артрозы первого запястно-пястного сустава

Посттравматический артроз первого запястно-пястного сустава:

M18.4 Другие вторичные артрозы первого запястно-пястного сустава двусторонние

М18.5 Другие вторичные артрозы первого запястно-пястного сустава

Вторичный артроз первого запястно-пястного сустава:

М18.9 Артроз первого запястно-пястного сустава неуточненный

М19 Другие артрозы

  • артроз позвоночника (М 47.-)
  • ригидный большой палец стопы (М20.2)
  • полиартроз (М15.-)

М19.0 Первичный артроз других суставов

Первичный артроз БДУ

М19.1 Посттравматический артроз других суставов

Посттравматический артроз БДУ

М 19.2 Вторичный артроз других суставов

Вторичный артроз БДУ

М19.8 Другой уточненный артроз

М19.9 Артроз неуточненный

М47 Артроз позвоночника

Классификация остеоартроза Аmerican Сollege of rheumatology (ACR)

I. Идиопатический (первичный)

  • узелки Гебердена и Бушара (узелковая форма)
  • эрозивный остеоартроз межфаланговых суставов (безузелковая форма)
  • остеоартроз ладьевидно-пястного сустава
  • остеоартроз ладьевидно-трапециевидного сустава
  • hallux valgus
  • hallux rigidus
  • сгибательная/разгибательная контрактура пальцев
  • остеортроз пяточно-ладьевидного сустава

3. Коленного сустава:

  • остеоартроз медиальной части тибиофеморального сустава
  • остеоартроз латеральной части тибиофеморального сустава
  • остеоартроз пателлофеморального сустава

4. Тазобедренного сустава:

  • эксцентрический (верхний)
  • концентрический (аксиальный, медиальный)
  • диффузный (coxae senilis)

5. Позвоночника (главным образом шейного и поясничного отделов):

  • апофизарных суставов
  • межпозвоночных дисков
  • спондилез (остеофиты)
  • связок (гиперостоз, болезнь Форестье, диффузный идиопатический гиперостоз скелета)

6. Других локализаций:

  • плечевого сустава
  • акромиально-ключичного сустава
  • большеберцово-пяточного сустава
  • подвздошно-крестцовых суставов
  • височно-нижнечелюстного суставов

Б. Генерализованный (включает три или более групп суставов, описанных выше)

  • Мелких суставов и суставов позвоночника
  • Крупных суставов и суставов позвоночника
  • Мелких и крупных суставов и суставов позвоночника
  1. Острый
  2. Хронический (связанный с некоторыми профессиями, видами спорта)
Другие публикации:  Что делать при отёках ног при беременности на поздних сроках

Б. Врожденные болезни и патология развития

а) болезни тазобедренного сустава:

  • болезнь Легга-Калве-Пертеса
  • врожденная дисплазия тазобедренного сустава
  • соскальзывание эпифиза бедренной кости

б) локальные и механические факторы:

  • укорочение нижней конечности
  • вальгусная/варусная деформация
  • гипермобильный синдром
  • сколиоз

а) костные дисплазии

б) метаболические болезни:

  • гемохроматоз
  • охроноз (алкаптонурия)
  • болезнь Вильсона-Коновалова
  • болезнь Гоше

В. Болезни отложения солей кальция

  1. Болезнь отложения кристаллов пирофосфата кальция
  2. Болезнь отложения кристаллов гидроксиапатита кальция

Г. Другие болезни костей и суставов

  • Переломы
  • Аваскулярный некроз
  • Инфекции
  • Подагрический артрит
  • Ревматоидный артрит
  • Болезнь Педжета
  • Остеопетроз
  • Остеохондрит
  • Акромегалия
  • Гиперпаратиреоидизм
  • Сахарный диабет
  • Ожирение
  • Гипотиреоидизм
  • Артропатия Шарко
  • Другие:
    • Отморожения
    • Кессонная болезнь
    • Болезнь Кашина-Бека
    • Гемоглобинопатии

Преимущества классификации ACR:

  • остеоартроз кистей разделен на узелковый и безузелковый (эрозивный) варианты
  • остеоартроз коленных суставов разделен на три анатомические зоны — остеоартроз тибиофеморального (медиального и латерального) сустава и остеоартроз пателлофеморального сустава
  • подробно описан вторичный остеоартроз (однако этот пункт можно отнести и к недостаткам классификации, поскольку расширенная вторая часть делает ее слишком объемной, затрудняет восприятие и использование при формулировке диагноза).

Недостатки классификации ACR:

  • к остеоартрозу позвоночника отнесены не только дегенерация межпозвоночных дисков, но и обызвествление связок
  • к остеоартрозу отнесено поражение крестцово-подвздошных суставов, которые не принадлежат к группе синовиальных, поэтому не могут поражаться остеоартрозом.

Классификация остеоартроза итальянского общества ревматологов (SIR)

I. Первичный остеоартроз

  • узелки Гебердена и Бушара
  • остеоартроз ладьевидно-пястного сустава
  • эрозивный остеоартроз межфаланговых суставов кистей и др.

II. Вторичный остеоартроз

  1. Дисплазии и дисморфизм
  2. Травматический
  3. Функциональная перегрузка

а) ожирение, сколиоз, укороченная нижняя конечность и др.

б) связанный с некоторыми профессиями и видами спорта

  1. Артриты
  2. Врожденные болезни соединительной ткани

  • синдром Марфана
  • синдром Моркио
  • мукополисахаридоз

6. Простые хондропатии

  • суставной хондроматоз
  • рассекающий остеохондрит

7. Эндокринно-метаболические хондропатии:

  • сахарный диабет
  • хондрокальциноз
  • охроноз и др.
  • болезнь Педжета
  • асептический некроз

III. Дегенерация межпозвоночных дисков (дискартроз)

IV. Дисметаболическая гиперостозная артропатия

V. Акромегалическая артропатия

VI. Хондромаляция коленной чашечки

Недостатки классификации SIR:

  • нет указаний на локализацию поражений
  • дегенерация межпозвоночных дисков не является остеоартроз
  • пункты IV-VI относятся к вторичному остеоартрозу (пункт II)

Клиническая классификация остеоартроза

I. Патогенетические варианты

  1. Первичный (идиопатический)
  2. Вторичный (обусловлен дисплазией, травмами, нарушениями статики, гипермобильностью суставов, артритами и др.)

II. Клинические формы

  1. Полиостеоартроз: узелковый, безузелковый
  2. Олигоостеоартроз
  3. Моноартроз
  4. В сочетании с остеоартрозом позвоночника, спондилоартрозом

III. Преимущественная локализация

1. Межфаланговые суставы (узелки Гебердена, Бушара)

  1. Тазобедренные суставы (коксартроз)
  2. Коленные суставы (гонартроз)
  3. Другие суставы

IV. Рентгенологическая стадия (по Kellgren J.H. и Lawrence J.S.): I, II, III, IV

VI. Функциональная способность больного

  1. Трудоспособность временно ограничена (ФН*-1)
  2. Трудоспособность утрачена (ФН-2)
  3. Нуждается в постороннем уходе (ФН-3).

* ФНфункциональная недостаточность.

Диагноз остеоартроз должен содержать указание на то, какой сустав поражен, область его наибольшего поражения (например, медиальный или латеральный отдел коленного сустава), наличие синовита и степень нарушения функции сустава и обязательно при поражении коленных и тазобедренных суставов — рентгенологическую стадию.

Данная классификация в наибольшей степени приспособлена к использованию для формулировки диагноза. Однако, на наш взгляд, в ней имеются некоторые недостатки, в частности, разделение ПОА на узелковую и неузелковую формы (о чем указывалось выше), отсутствует разделение остеоартроза коленного сустава на отделы, для остеоартроза кистей приводится только узелковый вариант.

С учетом преимуществ и недостатков вышеперечисленных классификаций была создана классификация остеоартроза Ассоциации ревматологов Украины (АРУ), которую мы рекомендуем в качестве рабочей. АРУ (2000 г.)

Рабочая классификация остеоартроза

I. Идиопатический (первичный)

  1. Моноостеоартроз (поражение одного сустава)
  2. Олигоостеоартроз (поражение двух и более суставов, но не более двух групп суставов)
  3. Полиостеоартроз (поражение трех групп суставов и более)

1. Коленного сустава:

  • остеоартроз медиальной части тибиофеморального отдела
  • остеоартроз латеральной части тибиофеморального отдела
  • остеоартроз пателлофеморального отдела

2. Тазобедренного сустава

  • эксцентрический (верхний)
  • концентрический (аксиальный, медиальный)
  • диффузный (coxae senilis)
  • узелки Гебердена и Бушара (узелковая форма)
  • эрозивный остеоартроз межфаланговых суставов (безузелковая форма)
  • остеоартроз запястно-пястного сустава I пальца кисти
  • остеоартроз других суставов кистей
  • hallux valgus
  • hallux rigidus
  • остеоартроз других суставов стопы

6. Других локализаций

Рентгенологическая стадия (PC)* (no Kellgren J.H. и Lawrence J.S.)

0, I, II, III, IV Функциональная способность больного

  1. Трудоспособность временно ограничена (ФН-1)
  2. Трудоспособность утрачена (ФН-2)
  3. Нуждается в постороннем уходе (ФН-3)

*Для ОА коленных, тазобедренных суставов и суставов кистей обязательно указание PC

Примеры формулировки диагнозов

  1. Вторичный моноостеоартроз левого коленного сустава (медиального тибиофеморального и пателлофеморального отделов) с синовитом. РС-П.ФН-1.
  2. Первичный олигоостеоартроз с поражением левого тазобедренного сустава (концентрический), PC — III, обоих коленных суставов (латеральных тибиофеморальных отделов), PC — II. Синовит правого коленного сустава. ФН-1.
  3. Первичный полиостеоартроз с поражением суставов кистей (узлы Гебердена), PC — III, левого коленного сустава (латерального тибиофеморального отдела), PC — III и правого тазобедренного сустава (диффузный), PC — IV. Синовит левого коленного сустава и дистальных межфаланговых суставов. ФН-1.
  4. Первичный полиостеоартроз с поражением проксимальных и дистальных межфаланговых суставов кистей (эрозивная форма), PC — III, запястно-пястного сустава I пальца левой кисти с синовитом, плюсне-фалангового сустава 1 пальца правой стопы (hallux valgus) с синовитом, правого тазобедренного сустава (концентрический), PC — IVи шейного отдела позвоночника. ФН-2.

Классификационные критерии остеоартроза

Классификационные критерии представляют собой своеобразный алгоритм диагностического поиска. Однако при диагностике болезни, в том числе и ОА, не следует опираться только на классификационные критерии. Необходимо помнить, что основная область их использования не рутинная клиническая практика, а клинические исследования — соответствие классификационным критериям является одним из оснований для включения пациента в исследование.

Артроз кистей (по Altaian R.D. et al., 1990)

  1. Боль, ригидность или скованность в кистях, чаше всего днем в течение прошедшего месяца и
  2. Плотное утолщение двух суставов или более * и
  3. Менее трех припухших пястно-фаланговых суставов, либо
    • твердое утолщение двух дистальных межфаланговых суставов или более либо
    • неправильное положение одного или нескольких суставов*.

* Дистальные межфаланговые суставы II и III пальцев; проксимальные межфаланговые суставы II и III пальцев; запястно-пястные суставы обеих кистей. Чувствительность составляет 93%, специфичность — 97%.

Коксартроз (по Altman R.D. et al., 1991)

  1. Боль в тазобедренном суставе
  2. внутренняя ротация менее 15 градусов
  3. СОЭ менее 45 мм/ч (при нормальной СОЭ — сгибание тазобедренного сустава менее 115 градусов)
  4. внутренняя ротация менее 15 градусов
  5. боль при внутренней ротации
  6. утренняя скованность менее 60 мин
  7. возраст старше 50 лет

Чувствительность составляет 86%, специфичность — 75%.

Клинические и рентгенологические симптомы

Боль в тазобедренном суставе и, по меньшей мере, наличие 2 из 3 следующих признаков:

  • СОЭ менее 20 мм/ч,
  • рентгенологически — остеофиты (головка бедренной кости или вертлужная впадина)
  • рентгенологически — сужение суставной щели (вверху, латерально и/или медиально).

Чувствительность — 89%, специфичность — 91%.

Гонартроз (по Altman R.D. et al., 1986)

  1. Боль в коленном суставе
  2. крепитация в течение большинства дней предшествовавшего месяца и
  3. утренняя скованность при активном движении менее 30 мин и
  4. возраст свыше 37 лет или
  5. крепитация и
  6. утренняя скованность менее 30 мин и
  7. костная деформация (вздутие).
  8. отсутствие крепитации и
  9. костная деформация.

Чувствительность — 89%, специфичность — 88%.

Клинические и рентгенологические симптомы

  1. Боль в коленном суставе в течение предшествующего месяца, чаще всего днем, и
  2. Остеофиты или
  3. типичная для артроза синовиальная жидкость (светлая, вязкая, число клеток менее 2000/мл; если нет сведений о синовиальной жидкости, то вместо этого учитывается возраст моложе 40 лет) и
  4. утренняя скованность менее 30 мин и
  5. крепитация при активных движениях.

Чувствительность — 94%, специфичность — 88%.

Критерии диагноза остеоартроза (Беневоленская Л.И. и соавт., 1993)

  1. Боль в суставах, возникающая в конце дня и/или в первой половине ночи.
  2. Боль в суставах, возникающая после механической нагрузки и уменьшающаяся в покое.
  3. Деформация суставов за счет костных разрастаний (включая узелки Гебердена и Бушара).
  1. Сужение суставной щели.
  2. Остеосклероз.
  3. Остеофитоз.

Примечание. Критерии 1-2 — основные, критерий 3 — дополнительный. Для установления диагноза остеоартроза наличие первых двух клинических и рентгенологических критериев обязательно.

Гипертрофический артрит

Гипертрофический гастрит – это одна из форм хронического воспаления слизистой оболочки желудка, характеризующаяся патологическим разрастанием слизистой, образованием на ней кист и полипов. Эта форма гастрита очень распространена в последние годы, и все чаще диагностируется у людей разных возрастов.

Виды гипертрофического гастрита

В зависимости от типа деформации слизистой оболочки желудка различают следующие виды гипертрофического гастрита:

  • Заболевание Менетрие – характеризуется выявлением огромных складок на слизистой оболочке желудка. Подразделяется на 3 формы: диспепсическую, псевдо-опухолевидную и бессимптомную.
  • Зернистая форма – при диагностировании кисты на слизистой оболочке.
  • Бородавчатый гипертрофический гастрит – характеризуется выявлением бородавок на поверхности слизистой оболочки желудка.
  • Полипозный гастрит – при выявлении полипов на слизистой оболочке.

Наросты на слизистой оболочке бывают единичными и множественными. Иногда гипертрофии располагаются группами.

Причины развития гастрита

Чтобы помочь больному человеку и назначить ему адекватное лечение, врач должен, прежде всего, установить причину появления гастрита. Рассмотрим самые распространенные причины развития воспалительного процесса в желудке.

Бактерия Хеликобактер Пилори

На сегодняшний день медики считают бактерию Хеликобактер пилори одной из главных причин развития воспалительного процесса в желудке. Данное утверждение справедливо лишь наполовину. Согласно данным статистики, у 90% населения в желудочном соке присутствует эта бактерия, однако при этом гастритом страдают не все эти люди. Из этого можно сделать вывод, что сама по себе Хеликобактер пилори не вызывает воспалительный процесс в желудке, а является лишь предрасполагающим фактором к развитию патологии.

Бактерия попадает в организм с недоброкачественной пищей и благодаря своим жгутикам свободно перемещается по желудку. Достигнув слизистой оболочки, Хеликобактер пилори прикрепляется на поверхности клеток. В процессе своей жизнедеятельности бактерия начинает активно выделять вещество, повышающее кислотность желудка, которое в свою очередь сильно раздражает слизистую оболочку. Слизистая оболочка в ответ на раздражитель начинает активно вырабатывать гастрин – вещество, стимулирующее продуцирование соляной кислоты. Желудочный сок становится более агрессивным для оболочек желудочно-кишечного тракта, а бактерия Хеликобактер, напротив, отлично себя чувствует в этой среде, и еще больше стимулирует клетки органа к выработке соляной кислоты и пепсина.

Эта причина развития воспалительного процесса в желудке связана с нарушением перемещения содержимого желудка по пищеварительному каналу. При рефлюксе у человека наблюдается заброс содержимого двенадцатиперстной кишки обратно в желудок. Главной опасностью для слизистой оболочки желудка является желчь, которая обладает способностью растворять защитный слой слизи на внутренней поверхности желудка, тем самым позволяя соляной кислоте вызывать сильнейшие химические ожоги в желудке. При такой патологии начинает стремительно развиваться гастрит.

Одной из частых причин развития гастрита является повышенная нервозность и эмоциональная нестабильность человека. Вследствие постоянных психических нагрузок у человека нарушается работа вегетативной нервной системы, что может спровоцировать развития заболеваний многих органов и систем, в том числе и пищеварительного канала.

Отсутствие режима питания

На сегодняшний день нарушение в рационе питания занимает главную и лидирующую роль в развитии заболеваний пищеварительного тракта. Отрицательно влияет на организм и недоедание, и переедание. Огромное значение имеет состав суточного рациона и соблюдение режима питания. Люди, которые пренебрегают полноценным приемом пищи в пользу перекусов, имеют гораздо больше шансов на развитие гастрита.

Повышенная кислотность желудка

Натощак кислотность желудка составляет примерно 1,5-3,0 рН. Это достаточно кислая среда, которая не позволяет патогенной микрофлоре размножаться и выделять продукты своей жизнедеятельности. Частые стрессы, пренебрежение полноценными приемами пищи, злоупотребление специями, острыми блюдами, пряностями и крепким кофе, а также прием некоторых лекарственных препаратов способны вызвать патологическое повышение уровня кислотности в желудке, что является прямой дорогой к развитию гастрита.

Симптомы гипертрофического гастрита

Гипертрофический гастрит чаще всего встречается у людей от 30 до 50 лет, однако были известны случаи, когда данное заболевание выявляли у маленьких детей. Основными симптомами данного заболевания являются:

  • боли в области эпигастрия ноющего характера, иногда с периодами обострения и режущих приступов;
  • изжога (данный симптом характерен для гипертрофического гастрита с повышенной кислотностью или рефлюкс-гастрита);
  • тошнота, повышенное слюноотделение и рвота;
  • метеоризм и чувство распирания в животе;
  • снижение аппетита, иногда до полного его отсутствия;
  • похудание больного;
  • нарушения стула;
  • тяжесть и дискомфорт, связанные с приемами пищи.

Диагностика гипертрофического гастрита

Общий осмотр пациента не выявляет видимых признаков воспаления слизистой оболочки желудка и наличия в нем гипертрофических участков. Однако иногда клинические признаки гастрита могут проявляться настолько интенсивно, что больной вынужден занимать определенное положение, чтобы минимизировать болевой синдром. Первичный осмотр пациента включает в себя:

  • сбор анамнеза болезни,
  • визуальный осмотр кожных покровов и видимых слизистых оболочек,
  • пальпация живота.

Как правило, при гастрите болевые ощущения при надавливании на живот локализуются в области эпигастрия.

Обязательным исследованием при диагностике гастрита у пациента является определение уровня кислотности желудка. Это можно сделать несколькими способами, однако чаще всего гастроэнтерологи используют ЭФГДС (эзофагофиброгастродуоденоскопию). Данное исследование характеризуется проведением зондирования желудка и двенадцатиперстной кишки, с последующим забором желчи. При необходимости, во время ЭФГДС пациенту можно параллельно провести биопсию (отщипнуть частицу нароста слизистой оболочки) с целью гистологического исследования полученного материала.

Если по каким либо причинам провести зондирование невозможно, то больному назначают исследование ацидотест. Данный тест заключается в следующем: пациенту рекомендуется принять 2 таблетки специального препарата и спустя определенное время провести несколько заборов мочи. Кислотность мочи, которая определяется в условиях лаборатории, может приблизительно указать уровень кислотности желудка.

Выявление бактерии Хеликобактер пилори

В современной гастроэнтерологии существует несколько способов выявления бактерии Хеликобактер:

  • Анализ кала – при помощи специальных лабораторных исследований определяет антиген бактерии хеликобактер в организме.
  • Респираторный тест – пациенту дают принять медикаментозный препарат с мечеными атомами углерода. Через определенное время больного просят подышать в специальный аппарат, который улавливает повышенное содержание в выдыхаемом воздухе продуктов жизнедеятельности бактерии Хеликобактер пилори.
  • Фиброгастроскопия – характеризуется осмотром слизистой оболочки желудка при помощи специального аппарата с оптической системой на конце. При введении фиброгастроскопа в желудок отображение слизистой оболочки выводится на экран монитора. Кроме возможности визуальной оценки состояния слизистой оболочки желудка можно провести забор желудочного сока для дальнейшего его исследования в лаборатории.

Лечение гипертрофического гастрита

При легкой форме течения заболевания возможно лечение в условиях амбулатории. В острый период гастрита больному назначают симптоматическую терапию. Чтобы снизить болевые ощущения и нейтрализовать воспалительный процесс в желудке, назначают препараты, способствующие уменьшению выработки количества соляной кислоты и оказывающие защитное воздействие на пораженную слизистую оболочку. К таким препаратам относятся антациды и блокаторы протонной помпы (медикаменты, блокирующие рецепторы, ответственные за выработку ферментов и соляной кислоты).

Антацидные препараты выпускаются в виде гелей, таблеток или сиропов, которые содержат большое количество алюминия, кальция, солей висмута и магний. Попадая на слизистую оболочку желудка, такие препараты нейтрализуют повышенную кислотность в желудке, обволакивая всю поверхность, благодаря чему клетки органа могут восстановиться. Кроме этого, антациды способствуют снижению патологической активности бактерии Хеликобактер пилори. При выявлении бактерии Хеликобактер пациенту обязательно назначают курс антибиотикотерапии.

При неэффективности консервативных методов лечения и прогрессировании гастрита встает вопрос о хирургическом удалении наростов со слизистой оболочки или частичной резекции желудка.

Обязательным условием при лечении гипертрофического гастрита является соблюдение пациентом специальной щадящей диеты.

При гипертрофическом гастрите очень важен принцип дробного и частого питания (5-6 раз в день маленькими порциями). В среднем масса принятой порции за один раз не должна превышать 400 грамм. Больные с такой формой гастрита нуждаются в пище, богатой белками. Многие больные после оперативного вмешательства совсем отказываются от еды, так как у большинства из них возникает страх перед болями.

В течение первых 6 месяцев после проведенной операции на желудке пациент должен принимать пищу только в перетертом виде. Особое внимание уделяется и температуре употребляемой пищи – блюда не должны быть слишком горячими или холодными, чтобы организм не тратил дополнительные ресурсы на ее охлаждение или нагрев.

Противопоказаны такие продукты: шоколад, кофе и крепкий черный чай, алкогольные напитки, колбаса, сосиски, виноград, рыбные и мясные консервы, острые приправы и специи, сметана, черный хлеб, сало, свинина, грибы, жирная рыба, изделия из сдобного теста, свежей хлеб.

Рекомендовано: перетертые крупяные супы, некислый творог, простокваша, нежирный и неострый сыр, отварная индейка, кролик, курица без кожи и жира, постная говядина (в виде котлет), нежирные сорта рыбы, вчерашний белый хлеб, компоты из сухофруктов, кисели, овсяная каша, яйца всмятку (не больше 1 штуки в день), паровой омлет из белков.

Не смотря на то, что гастроэнтерологи рекомендуют пациентам употреблять кисломолочную продукцию, в периоды обострения гастрита не стоит пить кефир. Этот напиток достаточно кислый и может дополнительно раздражать травмированную слизистую оболочку желудка. Лучше заменить кефир ряженкой или сливками.

Очень полезным продуктом при гастрите является яблоко. Этот фрукт богат пектином, благодаря которому улучшается работа всего пищеварительного тракта. В период обострения яблоко лучше употреблять в запеченном виде.

Также при гастрите гастроэнтерологи рекомендуют пить молоко с добавлением в него ложки меда. Такое средство отлично помогает при гастрите с повышенным уровнем кислотности. Важным условием является употребление напитка в теплом виде, лучше перед сном. Молоко снижает кислотность желудка и обволакивает слизистую оболочку, а мед благодаря входящим в его состав микроэлементам и витаминам оказывает противовоспалительное воздействие на организм в целом.

Течение гипертрофического гастрита может быть длительным и потребует от пациента большой выдержки и соблюдения всех врачебных рекомендаций. В период лечения возможны периоды стойкой ремиссии и обострений воспалительного процесса. Очень часто врачи наблюдают переход гипертрофического гастрита в атрофическую форму. Также в некоторых случаях возможны осложнения в виде желудочных кровотечений.

Профилактика гипертрофического гастрита

Профилактика гастрита заключается в следующем:

  • полноценное и рациональное питание;
  • отказ от вредных привычек;
  • своевременное лечение патологий со стороны пищеварительного тракта.

Помните, что любую болезнь лучше предупредить, чем лечить. При подозрении на заболевание желудка не медлите с обращением к врачу-гастроэнтерологу.