Примеры диагнозов артрита

Медико-социальная экспертиза

Войти через uID

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

РА — аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синовитом) и системным воспалительным поражением внутренних органов.

Эпидемиология. РА — одно из наиболее распространенных воспалительных заболеваний суставов; частота его в популяции составляет 1-2%. По данным ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения МЗСР РФ распространенность РА в 2011 г. составила 240,1: 100.000 взрослого населения. Заболевание часто сопровождается развитием осложнений, в том числе кардиоваскулярных, снижением трудоспособности; через 10-15 лет от начала заболевания примерно 90% больным РА устанавливают инвалидность. Средняя продолжительность жизни пациентов на 5-20 лет ниже популяционной.

Этиология не установлена. Обсуждается в числе прочих роль инфекционного фактора (стрептококки группы В, микоплазмы, вирус Эпштейна — Бара). Прослеживается генетическая предрасположенность: в семьях больных РА данное заболевание встречается в 2 раза чаще, чем в контрольных группах; у больных РА антигены HLA DR4 и HLA Dw4 обнаруживаются вдвое чаще, чем у популяции; при наличии антигена В18 и В35 чаще развиваются системные проявления заболевания. К факторам риска развития и прогрессирования Ра относят грипп, ангину, переохлаждение, инсоляцию, травму суставов, беременность, роды, климакс, психическую травму, курение.

Патогенез. В основе лежит развитие иммунопатологических реакций в синовиальной оболочке суставов. В ответ на повреждение неуточненным агентом синовиальной оболочки синтезируются аутоантитела к Fc фрагменту IgG (ревматоидный фактор — Rf), а также АЦЦП. Происходит активация комплемента, формируются иммунные комплексы, которые фиксируются на синовиальной оболочке, на эндотелии артерий, распространяются с током крови, обусловливая системность поражения с вовлечением в патологический процесс легких, сердца, почек, кожи, нервной системы и др.

Клиническая характеристика
Боль в суставах:
— утром интенсивная, в вечернее время интенсивность уменьшается;
— усиливается при движении, уменьшается в покое.
Утренняя скованность:
— держится 30 — 60 минут и более;
— уменьшается после физических упражнений, ходьбы;
— уменьшается к вечеру.

Локализация поражения: в ранний период — пястно-фаланговые и межфаланговые проксимальные суставы 2-го и 3-го пальцев; реже вовлекаются пястно-запястные и плюсне-фаланговые, коленные и лучезапястные; «суставы исключения» — дистальные межфаланговые, I запястнопястные, I плюснефаланговые.
Проявления артрита: припухлость периартикулярных тканей, местная гиперемия и гипертермия, болезненность, нарушение функции.

Данные лабораторных и инструментальных исследований:
— увеличивается СОЭ, СРБ;
— у 80% больных обнаруживается Rf;
— у 86-95% больных выявляются АЦЦП, исследование антител к цитруллину позволяет увеличить раннюю диагностику РА на 15-20 %;
— магнитно-резонансная томография, рентгенография, ультразвуковое исследование суставов позволяет определить типичные изменения — эрозии, остеопороз, кистовидные просветления костной ткани, сужение суставных щелей;
— исследование синовиальной жидкости: мутная, количество клеток в 1 мкл достигает 5000-25000 (в норме до 200), количество нейтрофильных лейкоцитов — до 75% (в норме менее 20%); обнаруживается Rf и рагоциты — нейтрофилы, по форме напоминающие тутовую ягоду, в цитоплазме которых содержатся включения Rf (иммунокомплексы IgM, ВД;
— биопсия синовиальной оболочки: при гистологическом исследовании определяются гипертрофия и увеличение количества ворсинок, пролиферация покровных синовиальных, а также лимфоидных и плазматических клеток, отложение фибрина на поверхности синовиальной оболочки, возможны очаги некроза;
— обнаружение HLA В27, В8, В35, DR3, DR4.

Критерии диагностики РА (ACR, 1987 г.)
1) утренняя скованность суставов не менее 1 часа, существующая в течение 6 недель;
2) артрит трех или большего количества суставов — припухлость периартикулярных мягких тканей или наличие жидкости в полости сустава, определяемое врачом по крайней мере в трех суставах;
3) артрит суставов кисти — припухлость хотя бы одной группы следующих суставов: проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых или лучезапястных;
4) симметричный артрит — билатеральное поражение проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых или плюсне-фаланговых суставов;
5) ревматоидные узелки — подкожные узлы, определяемые врачом, на разгибательной поверхности предплечья вблизи локтевого сустава или в области других суставов;
6) наличие в сыворотке крови Rf, определяемого любым методом (положительный Rf);
7) рентгенологические изменения — наличие типичных для РА изменений в лучезапястных суставах и суставах кисти, включая эрозии или кисты (декальцификацию кости), расположенные вблизи пораженных суставов.
Правило диагноза:
• Диагноз РА ставится при наличии 4 из 7 критериев,
при этом критерии 1-4 должны присутствовать у больного не менее 6 недель.

Классификационные критерии РА (ACR/EULAR, 2010г.)
Критерии — Баллы
А. Клинические признаки поражения суставов (припухлость и/или болезненность при объективном исследовании)
1 крупный сустав — 0 баллов
2—10 крупных суставов — 1 балл
1—3 мелких сустава (крупные суставы не учитываются) — 2 балла
4—10 мелких суставов (крупные суставы не учитываются) — 4 балла
> 10 суставов (как минимум 1 мелкий сустав) — 5 баллов.

В. Тесты на РФ и АЦЦП (требуется как минимум 1 тест)
Отрицательны — 0 баллов
Слабо позитивны для РФ или АЦЦП (превышают верхнюю границу нормы, но не более чем в 3 раза) — 2 балла
Высоко позитивны для РФ или АЦЦП (более чем в 3 раза превышают верхнюю границу нормы) — 3 балла.

С. Острофазовые показатели (требуется как минимум 1 тест)
Нормальные значения СОЭ и СРБ — 0 баллов
Повышение СОЭ или уровня СРБ — 1 балл.

D. Длительность синовита
6 нед — 1 балл.

Примечание. Крупные суставы: плечевые, локтевые, тазобедренные, коленные, голеностопные. Мелкие суставы: пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые, II—V плюснефаланговые, межфаланговые суставы больших пальцев кистей, лучезапястные суставы.
Не учитываются: височно-нижнечелюстной, акромиально-ключичный, грудино-ключичный и др.(могут поражаться при РА).
Суставы исключения при РА: дистальные межфаланговые, I запястно-пястные, I плюснефаланговые.

Для установления диагноза РА необходимо как минимум 6 баллов из 10 возможных по 4 позициям.

Классификация РА принята на заседании Пленума Ассоциации ревматологов России (АРР) 30 ноября 2007 г., в ней нашли отражение: основной диагноз, клиническая стадия, активность болезни, основные проявления, рентгенологическая стадия, выраженность функциональных нарушений, наличие осложнений.

1) Основной диагноз — устанавливается в соответствии с МКБ X, в которой выделяется по результатам исследования Rf серопозитивный (М 05) и серонегативный (М 06) РА.
К особым формам относятся синдром Фелти — сочетание РА, гепатоспленомегалии, нейтропении, в отдельных случаях также анемии и тромбоцитопении и синдром Стилла, диагностируемый чаще у молодых, характеризующийся минимальным суставным синдромом, лихорадкой, кожными проявлениями, гепатоспленомегалией.

2) Клиническая стадия РА: очень ранняя стадия — длительность болезни 1 года при наличии типичной симптоматики РА; поздняя стадия — длительность болезни 2 года и более + выраженная деструкция мелких (III-IV рентгенологическая стадия) и крупных суставов, наличие осложнений.
В последние годы установлено, что наибольшее нарастание рентгенологических изменений в суставах наблюдается на ранних стадиях РА, что коррелирует с неблагоприятным прогнозом. Применение базисной терапии на ранней стадии РА позволяет модифицировать течение болезни, и поэтому лечение РА должно начинаться в течение первых 3-х месяцев от начала заболевания.

3) Активность болезни — является основой для оценки эффективности лечения. В качестве базового метода градации активности рекомендуется применять интегральный показатель активности РА — индекс DAS28 (Disease Activiti Score) на основании исследования 28 суставов:
проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых, лучезапястных, локтевых, плечевых, коленных.

где ЧБС — число болезненных суставов, ЧПС — число припухших суставов, ln — натуральный логарифм, СОЭ — скорость оседания эритроцитов по методу Вестергрена (см. Приложение), ООСЗ — общая оценка больным состояния здоровья в мм по 100 миллиметровой визуальной аналоговой шкале (ВАШ-100), на которой больной отмечает точку, соответствующую силе болей и общему состоянию. Левая крайняя точка шкалы соответствует ответу «Нет”, крайняя правая точка — ответ «Очень сильно или очень плохо”.
Для ООСЗ пациенту предстоит сделать отметку на визуальной числовой шкале.
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Подсчет индекса DAS28 выполняется с помощью компьютерной программы.
Градация активности РА на основании расчета DAS28:
0 = ремиссия (DASM 5,1).

В настоящее время в России и за рубежом активно изучается возможность использования в клинической практике менее сложных методов количественной оценки активности.
В Институте ревматологии РАМН на основе DAS28 был разработан упрощенный показатель воспалительной активности (ПВА), который вычисляется по формуле:

Примечание: ЧПС — число припухших суставов (по данным исследования 28 суставов), ОСЗ — оценка состояния здоровья больным по визуальной аналоговой шкале 100 мм, на которой 0 соответствует очень хорошему и 100 мм — очень плохому состоянию здоровья; СОЭ — скорость оседания эритроцитов (по методу Панченкова).

ПВА > 140 оценивается как высокая, ПВА от 60 до 140 — умеренная и ПВА

Методические рекомендации для самостоятельной работы

ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА ПРИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Примеры формулировки диагнозов при патологии органов кровообращения:

  1. ИБС. Стабильная стенокардия напряжения III ф. кл.
  2. ИБС. Острый коронарный синдром. Постинфарктный кардиосклероз. Желудочковая экстрасистолия. СН I стадия, III ф. кл. по NYHA.
  3. ИБС. Пароксизмальная фибрилляция предсердий. Состояние после радиочастотной изоляции устьев легочных вен и абляции ганглиев от 12.08.2013 г. СН 0 стадии.
  4. ИБС. Q-волновый передний рецидивирующий инфаркт миокарда от 16.03.13 и 23.03.13. Пароксизм фибрилляции желудочков и электроимпульсная терапия от 23.03.05. Состояние после ЧТКА ПМЖВ от 23.03.13. СН II А стадия, III ф. кл. по NYHA.
  5. ИБС. Коронарный синдром Х. Стабильная стенокардия напряжения II ф. кл. Частая желудочковая экстрасистолия.
  6. Гипертоническая болезнь II стадии, степень 2. Дислипидемия. Гипертрофия левого желудочка.Риск 3.
  7. Гипертоническая болезнь I стадии, степень 2. Риск 2.
  8. Гипертоническая болезнь III стадии, достигнутая степень 1. Риск 4.

Соп.: ИБС, стабильная стенокардия напряжения II ФК.

  1. Гипертоническая болезнь I стадии. Риск 4.

Соп: Сахарный диабет тип 2, компенсация

  1. Инфекционный эндокардит, с не уточнённым возбудителем, первичный, подострый, с локализацией на аортальном клапане и развитием недостаточности полулунных клапанов аорты. СН IIА стадии, IV ф. кл. по NYHA. Гломерулонефрит без нарушения азотовыделительной функции почек.
  2. Стафилококковый инфекционный эндокардит, острый, первичный, с локализацией на митральном клапане и развитием его недостаточности. СН IIБ стадии, IV ф. кл. по NYHA. Абсцесс селезёнки. Острый менингит.
  3. Излеченный первичный стрептококковый инфекционный эндокардит на аортальном клапане. Недостаточность полулунных клапанов аорты. СН IIА стадии, II ф. кл. по NYHA.
  4. Состояние после протезирования митрального клапана от 1999 года по поводу инфекционного эндокардита с не уточнённым возбудителем. СН I стадии, I ф. кл. по NYHA.
  5. Инфекционный эндокардит, вторичный, с не уточнённым возбудителем, подострый, с локализацией на аортальном клапане и развитием недостаточности полулунных клапанов аорты. СН IIБ стадии, IV ф. кл. по NYHA. Соп.: Ревматизм. Сложный аортальный порок с преобладанием недостаточности.
  6. Инфекционный эндокардит наркомана, энтерококковый, подострый, с локализацией на трехстворчатом клапане и развитием его недостаточности. Двухсторонняя септическая пневмония средней доли правого и нижней доли левого лёгкого. ДН II степень. СН IIА стадии (правожелудочковая), IV ф. кл. по NYHA.
  7. Хроническая ревматическая болезнь сердца. Непрерывно рецидивирующее течение. I степень активности. Сложный митральный порок с преобладанием стеноза. Хроническая фибрилляция предсердий. СН II Б стадия, IV ф.кл. по NYHA.
  8. Хроническая ревматическая болезнь сердца. Неактивная фаза. Сложный аортальный порок с преобладанием стеноза устья аорты. СН I стадия, II ф.кл. по NYHA.
  9. Острая ревматическая лихорадка. Активность III степени. Артрит левого голеностопного и коленных суставов. Функциональная недостаточность II степени. Первичный ревмокардит. AV-блокада I степени. Желудочковая экстрасистолия. СН 0 стадия, I ф.кл. по NYHA.
  10. НЦД, психогенная, по кардиальному типу с кардиагическим, тахикардиальным и тревожным синдромами, лёгкая степень тяжести.
  11. НЦД, наследственно-конституциональная, по смешанному типу с кардиагическим, тахикардиальным, фобическим, астено-невротическим сидромами, с синдромами респираторных расстройств и миокардиодистрофии, тяжёлая степень тяжести. Вегетативный криз от 27.03.12 г.
  12. НЦД, инфекционно-токсическая, по гипотензивному типу с астеническим и депрессивным синдромами, синдромом краниалгии, средняя степень тяжести.
Другие публикации:  Палец на ноге покраснел но не болит

Соп.: Хронический декомпенсированный тонзиллит.

  1. НЦД, дисгормональная, по кардиальному типу с кардиагическим и ипохондрическим синдромами, с синдромами миокардиодистрофии и канцерофобии, частыми суправентрикулярными экстрасистолами, средняя степень тяжести.

Соп.: Состояние после экстирпации матки с придатками по поводу саркомы матки.

Примеры формулировки диагнозов при патологии органов дыхания:

  1. Внебольничная пневмония, пневмококковая, нижней доли правого легкого, тяжелое течение. Правосторонний экссудативный плеврит. ДН 2 ст.
  2. Внебольничная стафилококковая деструктивная пневмония с локализацией в нижней и средней долях справа, нижней доле слева, тяжелое течение.

Осл.: Спонтанный пневмоторакс слева. Септический шок 2ст. ОРДС 2ст.

  1. Внебольничная сегментарная пневмония, микоплазменная, с локализацией S 10 правого легкого, средней степени тяжести
  2. Нозокомиальная пневмония, ранняя, с локализацией в нижней доле слева и язычковых сегментах, средней доле справа, тяжелое течение.

Осл.: Кровохарканье. Септический шок 2 ст. ДН 3 ст.

  1. Внебольничная пневмония верхней доли правого легкого, средней степени тяжести.
  2. Идиопатический фиброз легких, по типу обычной интерстициальной пневмонии в стадии фиброза и формирования «сотового» легкого, активность I, обострение. Симптоматический эритроцитоз.
  3. Саркоидоз, острая форма (синдром Лефгрена?) с поражением лимфоузлов средостенья, легких, узловатая эритема.
  4. Саркоидоз, легочно-медиастинальная форма с поражением легких, лимфоузлов средостенья, активная фаза.
  5. Хроническая обструктивная болезнь легких IV, крайне тяжелое течение, смешанный фенотип, обострение I по Antonisen. ДН II.
  6. Хроническая обструктивная болезнь легких II, среднетяжелое течение, смешанный фенотип, обострение II по Antonisen.ДН I.
  7. Хроническая обструктивная болезнь легких II, средней степени тяжести, преимущественно эмфизематозный тип, обострение I по Antonisen.ДН I.
  8. Бронхиальная астма, аллергического генеза, среднетяжелое течение, обострение средней степени тяжести. ДН Iст. ВН 0 ст.

Соп.: Гипертоническая болезнь III ст., риск 4. Ожирение III ст.

  1. Бронхиальная астма, неаллергического генеза, тяжелого течения, стероидозависимая, обострение средней степени тяжести.
  2. Аллергический персистирующий ринит, средней степени тяжести, обострение.
  3. Бронхиальная астма, смешанного генеза, тяжелое течение, обострение средней степени тяжести. ДН IIcт. ВН Iст
  4. Хроническая постоянная крапивница, обострение.
  5. Острая генерализованная крапивница. Ангионевротический отёк.
  6. Токсическая реакция на лекарственные препараты (плавикс)
  7. Хроническая постоянная крапивница, обострение. Ангионевротический отёк с локализацией в области лица.
  8. Острая крапивница. Ангионевротический отек. Лекарственная непереносимость антибиотиков группы пенициллинов, цефалоспоринов.
  9. Атопический дерматит, 3 возрастной период, эритематозно-сквамозная форма, активность 2-3, обострение. Scorad-индекс 72.
  10. Многоформная экссудативная эритема, вероятно, лекарственного генеза, препарат группы риска — зоракс.

Примеры формулировки диагнозов при патологии почек и ревматологических заболеваниях:

  1. Обострение хронического гломерулонефрита гипертонического варианта течения. (мезангиокапиллярный морфологический вариант)

Осл: ХБП С4А3 (ХПН Ш ст., терминальная стадия по Тарееву)

  1. Обострение хронического гломерулонефрита нефротического варианта течения (минимальные морфологические изменения)
  2. Обострение хронического гломерулонефрита с изолированным мочевым синдромом (мезангиальный морфологический вариант)
  3. Обострение хронического гломерулонефрита смешанного варианта течения (фокально-сегментарный гломерулосклероз)

ХБП С2 А2

  1. Обострение хронического пиелонефрита левой почки
  2. Обострение хронического пиелонефрита единственной правой почки.

Осл.: ХБП С3А3 (ХПН, II ст., консервативно-курабельная по Тарееву)

  1. Острый гломерулонефрит без нарушения функции почек.
  2. Обострение хронического гломерулонефрита, латентного варианта течения (мезангио-пролиферативный тип).
  3. Ревматоидный артрит, серопозитивный по ревматоидному фактору и АЦЦП, поздняя стадия, активность II с системными проявлениями (синовитами лучезапястных и голеностопных суставов, ревматоидными узелками, «сухим» кератоконъюктивитом), эроэивный артрит (R ст. II), ФН – II ст.
  4. Анкилозирующий спондилоартрит, акт. II ст, спондилит с оссификацией продольной связки, двусторонний сакроилеит (R-ст. II), полиартрит крупных суставов, экзостозы пяточных костей, двусторонний пяточный бурсит, HLA В27( +), ФН II.
  5. Подагра, хроническое течение, рецидивирующий полиартрит, подагрическая нефропатия (нефролитиаз).
  6. Псориатическая артропатия, дебют, полиартрит с поражением мелких суставов кистей, стоп; подошвенный фасциит слева, онихопатия, акт. II ст., R-ст. Ш, ФН II.

Фоновое: Распространенный экссудативный псориаз, смешанная форма, прогрессирующая стадии.

  1. Подагра, хроническое течение, рецидивирующий артрит 1 п. левой стопы, левого голеностопного сустава. Метаболический синдром (абдоминальное ожирение, гиперурикемия, гиперлипидемия, гиперхолестеринемия, систоло-диастолическая гипертензия).
  2. Первичная подагра, хроническое течение, рецидивирующий полиартрит, тофусная форма, нефропатия по типу интерстициального нефрита со снижением функции почек, метаболический синдром (гиперхолестеринемия, гиперурикемия).
  3. Системная красная волчанка, хроническое течение, акт III, сенсомоторная полинейропатия, распространенное ливедо, полиартрит, эритема «декольте», пневмонит, люпус-нефрит, энцефалопатия, лимфоаденопатия, синдром Шегрена.

В дебюте заболевания гемолитическая анемия, люпус-нефрит, люпус-гепатит, LE-феномен, лихорадка.

Осл.: Вторичный синдром Иценко-Кушинга. Вторичный остеопороз, тяжелое течение, смешанного генеза (постменопаузальный и глюкокортикоидный) с переломом левой голени, правой лучевой кости, стадия прогрессирования. Стероидный сахарный диабет, компенсация.

  1. Системная красная волчанка хроническое течение, активность II ст., полиартрит, распространенное сетчатое ливедо, цереброваскулит (энцефалопатия 1ст), полинейропатия верхних и нижних конечностей, капилляриты ладоней, «LE»-феномен, А/Т к ДНК (1:3200).

В дебюте: лихорадка, анемия, пневмонит.

  1. Системная красная волчанка, хроническое течение, активность II ст, полиартрит, сетчатое ливедо, цереброваскулит, сенсорная полинейропатия, люпус-нефрит по типу изолированного мочевого с-ма с артериальной гипертензией, реактивный конъюнктивит, анемия, LE- феномен.

В анамнезе: миокардит, лифоаденопатия, лихорадка, АТ к нДНК1:400.

  1. Системная красная волчанка, хроническое течение, активность II, полиартрит, полимиалгии, сетчатое ливедо, энцефалополинейропатия, сенсорная полинейропатия

В анамнезе лихорадка, АТ к н-ДНК, тромбоцитопения, тромбоз правой бедренной артерии.

  1. Системная склеродермия, хроническое течение, активность 1 ст, лимитированная форма, синдром Рейно, индуративный отек кожи лица («кисет», амимия), гиперпигментация, чувствительная полинейропатия, полиартралгии, признаки иммунологической напряженности – SS A (+)
  2. Системная склеродермия, хроническое течение, акт. II ст.: склеродерма с локализацией на лице и туловище, с-м Рейно, склеродактилия, дигитальный васкулит, полиартрит, дисфагия, интерстициальный легочный фиброз.
  3. Системный васкулит по типу Черджа – Стросса, хроническое течение акт. I: бронхиальная астма, полинейропатия конечностей, полиартралгии.

В анамнезе: лихорадка, кольцевидная эритема, похудание, гиперэозинофилия.

  1. Неспецифический аортоартериит, хроническое течение, активность I-II ст, с поражением дуги аорты — (стеноз 1/3 ПМЖВ, стеноз с/3 ОВ, окклюзия ПКА), стеноз правой, левой ОСА, левой ВСА, правой позвоночной, левой подключичной артерии; Поражение брюшного отдела — стеноз правой почечной артерии, обеих подвздошно-бедренных артерий.
  2. Геморрагический васкулит с поражениями голеностопных и коленных суставов, абдоменалгиями, акт. II.
  3. Узелковый полиартериит, ассоциированный с вирусомгепатита С, хроническое течение,акт. П-1, полиартрит, полинейропатия верхних и нижних конечностей, сетчатое ливедо, энцефалопатия;в дебюте, лихорадка, пульмонит, плеврит, перикардит, лимфоаденопатия, анемия, абдоминалгии.
  4. Облитерирующий тромбангиит Винивартера-Бюргера, хроническое течение, акт. I, c поражением артерий верхних и нижних конечностей. Ишемия II степени.

Примеры формулировки диагнозов при патологии органов пищеварения:

  1. Первичный билиарный цирроз печени, класс А по Чайлд-Пью, АМА – негативный вариант.

Осл.: Портальная гипертензия (Варикозно расширенные вены пищевода Iст).

  1. Цирроз печени неуточненной этиологии, класс А по Чайлд-Пью.

Осл.: Портальная гипертензия: ВРВП I-IIст., ВППГ с коллатеральным кровотоком. Печеночно-клеточная недостаточность: энцефалопатия Iст.

  1. Хронический гепатит неуточненной этиологии с минимальной биохимической активностью с умеренным фиброзом.
  2. Хр. вирусный гепатит С, РНК+, генотип 1в, высокая вирусная нагрузка, стадия фиброза 2.
  3. Неалкогольный стеатогепатит с минимальной биохимической активностью.
  4. Аутоиммунный гепатит с синдромом перекреста с ПБЦ с тяжелым фиброзом с умеренной биохимической активностью.
  5. Хронический вирусный гепатит С, без лабораторной активности, ИГА по Knodell – 11баллов, с умеренным фиброзом, II стадия хронизации.
  6. Цирроз печени этаноловой этиологии, класс В по Чайлд-Пью.

Осл.: Портальная гипертензия (ВРВП Iст, спленомегалия), печеночно-клеточная недостаточность (энцефалопатия Iст., гипопротромбинемия).

  1. Цирроз печени смешанной этиологии (вирусной В+Д и этаноловой), класс С по Чайлд-Пью.

Осл. Портальная гипертензия (ВППГ с коллатеральным кровотоком, асцит, ВРВП IIст, спленомегалия с гиперспленизмом, тромбоз селезеночной вены), печеночно-клеточная недостаточность: энцефалопатия I – II ст, гипопротромбинемия.

  1. Язвенный колит в стадии обострения, тотальное поражение толстого кишечника, тяжелое течение, впервые выявленный.

Соп.: Железодефицитная анемия легкой степени тяжести.

  1. Язвенный колит с преимущественным поражением левых отделов, впервые диагностированный, средней степени тяжести, обострение.

Осл.: Псевдополипоз прямой, сигмовидной кишки.

  1. Болезнь Крона с локализацией в прямой и сигмовидной кишке, средней степени тяжести, впервые выявленный.

Осл.: Воспалительный стеноз прокто-сигмоидного отдела без явлений кишечной непроходимости. Тубулярная аденома слепой кишки.

  1. Болезнь Крона, стенозирующая форма с поражением терминального отдела тонкой кишки, средней степени тяжести.
  2. Язвенный колит непрерывно-рецидивирующее тяжелое течение с тотальным поражением толстой кишки, с внекишечными проявлениями: суставной синдром (поражение коленных и г/стопных суставов), узловатая эритема, первичный склерозирующий холангит II морфологическая стадия по Ladwig.

Осл.: Железодефицитная анемия средней степени тяжести.

  1. Синдром раздраженной кишки с преобладанием запоров.
  2. Хронический описторхоз.

Конкур.: Острая крапивница, тяжелое течение. Лекарственная аллергия на НПВС.

  1. Обострение хронического паразитарного холецистита на фоне хронического описторхоза.
  2. Обострение язвенной болезни с локализацией по большой кривизне желудка диаметром 1,0 х 0,4см. Н.р. (-). Рубцовая деформация луковицы ДПК
  3. Обострение язвенной болезни ДПК с локализацией 3х язв в луковице на передней стенки диаметром 0,5х0,3х0,6см. и 1,5см. Эрозивный гастродуоденит, ассоциированный с хеликобактерной инфекцией.
  4. ГЭРБ 3ст.: эрозивный эзофагит, стеноз дистального отдела пищевода. Грыжа ПОД.
  5. ГЭРБ 4ст: пищевод Баррета.
  6. Обострение хронического рецидивирующего панкреатита средней степени тяжести с болевым синдромом с экскреторной недостаточностью. Состояние после холецистэктомии по поводу ЖКБ от 2007г.
  7. Обострение хронического рецидивирующего панкреатита средней степени тяжести, с болевым синдромом, с экскреторной недостаточностью. Киста хвоста поджелудочной железы d-2,0см. Состояние после дренирования абсцедирующей псевдокисты поджелудочной железы от 19.09.2012г.
  8. Обострение хронического рецидивирующего панкреатита с экскреторной и инкреторной недостаточностью, средней степени тяжести, болевая форма. Состояние после резекции тела и хвоста поджелудочной железы по поводу карциномы поджелудочной железы и спленэктомии от 28.02.2011г. Сахарный диабет 2 типа впервые выявленный.

История болезни: ревматоидный артрит

Пример описания истории болезни: паспортная часть, предварительный и клинический диагноз, анамнез настоящего заболевания, описание состояния организма. Лабораторно-инструментальные исследования. Заключение, клинический диагноз, обоснование и лечение.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

История болезни x (47 лет) Диагноз: Ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный, медленно прогрессирующее течение, активность II степени, II рентгенологическая стадия, функциональные нарушения I.

Начало курации: 21. 02. 2003. Окончание курации: 26.02. 2003. Куратор: x

Дата поступления: 18.02.03г.

Домашний адрес: x история болезнь диагноз анамнез

Диагноз, с которым был направлен в клинику: Ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный, медленно прогрессирующее течение, активность II степени.

Предварительный диагноз: Ревматоидный артрит: полиартрит, серопозитивный, медленно прогрессирующее течение, активность II степени, II рентгенологическая стадия, функциональные нарушения I.

Клинический диагноз: Ревматоидный артрит: полиартрит, серопозитивный, медленно прогрессирующее течение, активность II степени, II рентгенологическая стадия, функциональные нарушения I.

Жалобы: На момент курации: жалобы на слабые боли в пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных и плечевых суставах, болевое ограничение подвижности и слабое повышение температуры кожи над этими суставами. Отмечается хруст в этих суставах при движении; их припухлость; утреннюю скованность до обеда; общую слабость. При поступлении: ноющие боли в пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных и плечевых суставах, которые возникают не только при движении, но и в покое; выраженное болевое ограничение подвижности и повышение температуры кожи над этими суставами. Отмечается хруст в этих суставах при движении; их припухлость; утреннюю скованность до обеда; общую слабость; потерю аппетита, головокружения.

Другие публикации:  Ходьба при артрозе голеностопного сустава

Анамнез настоящего заболевания: (Anamnes morbi) Считает себя больным с 1999 года, когда впервые возникла резкая боль в левом лучезапястном и пястно-фаланговых суставах обеих рук, непродолжительная скованность в этих суставах, отмечал общее недомогание. Возникновение боли связывает с условиями труда — постоянное переохлаждение и сырость. Был госпитализирован в ЦРБ Асекеевского р-на, где был поставлен диагноз ревматоидного артрита. После 2-хнедельного лечения (диклофенак, дозировку указать не может) боли стихли. После выписки из клиники стал замечать, что суставы стали реагировать на изменение погоды, а боли возникают весной и осенью. Весной 2000 г. появилась припухлость и боль плечевых и коленных суставах. Областной поликлиникой был направлен в ОКБ, где был назначен преднизолон таб. в течение одного месяца, физиотерапевтическое лечение. Боли в суставах исчезли, увеличилась подвижность. Весной 2001г. был направлен на курортное лечение в санаторий г.Пятигорска. 18.02.03г. повторно госпитализирован в ревматологическое отделение ОКБ, в связи с обострением заболевания: ноющие боли в пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных и плечевых суставах, которые возникают не только при движении, но и в покое; выраженное болевое ограничение подвижности и повышение температуры кожи над этими суставами. Отмечается хруст в этих суставах при движении; их припухлость; утреннюю скованность до обеда; общую слабость; потерю аппетита, головокружения.

Анамнез жизни: (Anamnes vitae) Родился в ***, третьим ребёнком в семье, рос и развивался соответственно возрасту. Не отставал от сверстников в физическом и умственном развитии. В школу пошёл с 7-ми лет, учился удовлетворительно, физкультурой занимался в основной группе. По окончании школы был призван в армию на флот. Женат, имеет одного ребёнка (дочь). Детские заболевания (корь, краснуха, скарлатина, дифтерия) отрицает. Отмечает наследственную предрасположенность к заболеваниям суставов: у матери были суставные боли. Есть реакция на введение никотиновой кислоты — кожная сыпь, язвы на слизистых оболочках. Туберкулез, гепатит, малярию, венерические заболевания отрицает. Гемотрансфузий не было. За пределы области последние 6 месяцев не выезжал. Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет в ограниченных количествах. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное.

Настоящее состояние (Status preasens) Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели активное, больной контакту доступен. Телосложение нормостеническое. Внешний вид больного соответствует возрасту и полу. Рост 164 см, вес 64 кг. Кожа сухая, чистая, окраска кожных покровов бледная, эластичность кожи сохранена, видимые слизистые розовые, влажные. Ограничение движения в лучезапястных, пястно-фаланговых, плечевых, коленных суставах. Синовиты лучезапястных, пястно-фаланговых суставов обеих рук: припухлость, повышение температуры кожи над областью сустава, болезненность при пальпации. Сыпи, расчёсов, петехий, рубцов нет. Оволосение по мужскому типу. Волосы секутся. Ногтевые пластинки правильной формы, ногти ломкие, ногтевые пластинки не слоятся. Подкожная жировая клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно. Отёков, акроцианоза нет. Осмотр по системам органов:

Система органов дыхания: Нос не деформирован, дыхание через нос, свободное. Грудная клетка цилиндрической формы, ключицы на одном уровне, ход рёбер косо вниз, межрёберные промежутки не выбухают и не западают. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания, проводят голосовое дрожание. Частота дыхания 16 в минуту. Перкуторно над лёгочными полями ясный лёгочный звук. Локальных изменений звука нет. Данные топографической перкуссии: высота стояния верхушек лёгких — спереди — 3 см. с обеих сторон, сзади — на уровне остистого отростка 7-ого шейного позвонка. Ширина полей Кернига 5 см с обеих сторон. Подвижность нижнего края лёгких по среднеключичной линии 5 см. с обеих сторон. Дыхание везикулярное, хрипов, шума трения плевры нет. Нижние границы лёгких. Правое Ориентиры Левое 6-ое межреберье парастернальная линия 6-ое межреберье срединно-ключичная линия 7-ое межреберье передне-подмышечная линия 7-ое межреберье 8-ое межреберье средне-подмышечная линия 8-ое -\-\-\-\\-\-\\\-\ 9-ое межреберье задне-подмышечная линия 9-ое -\-\-\-\-\-\-\-\ 10-ое межреберье лопаточная линия 10-ое -\-\-\-\-\\-\-\- 11-ое межреберье паравертебральная линия 11-ое -\-\-\-\\-\-\-\

Сердечно-сосудистая система: Область сердца не изменена. Патологической пульсации сосудов нет. Цианоза, периферических отёков, одышки нет. Пульс ритмичный, артериальное давление на правой руке 110/70 мм. рт. ст., на левой 110/70 мм. рт. ст. Пульсация сосудов нижних конечностей симметричная, хорошая. Верхушечный толчок в V межреберье слева, кнутри от l. medioclavicularis sinistra на 1 см, шириной 1,5 см, умеренной силы и высоты. Границы относительной сердечной тупости: ПРАВАЯ ЛЕВАЯ 2 межреберье — по краю грудины 2-ое межреберье — край грудины 3-е межреберье — 1см кнаружи от правого края грудины 3-е межреберье — 1см от края грудины влево 4-ое межреберье — 1,5 см кнаружи от правого края грудины 4-ое межреберье -1,5 см от края правого грудины влево 5 -ое межреберье -2 см от края грудины влево Границы абсолютной сердечной тупости Правая — 4-ое межреберье 1 см. от грудины слева. Левая — 5-ое межреберье 2,5 см от грудины слева. Верхняя — по верхнему краю 4 -ого ребра по парастернальной линии.

Система органов пищеварения. Губы розового цвета. Слизистая ротовой полости чистая, влажная, розовая. Язык влажный, слегка обложен белым налётом у корня. Живот обычной формы и величины, равномерно участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации. Асцита и висцероптоза нет. Сигмовидная кишка пальпируется в виде плотного цилиндра, шириной 2 см., безболезненная. Слепая кишка пальпируется в виде мягкого цилиндра, шириной 3 см., безболезненная. Поперечно-ободочная кишка пальпируется на 2 см. ниже пупка в виде мягкого цилиндра, шириной 3 см., безболезненная. Край печени ровный, эластической консистенции, безболезненный. Размеры печени по Курлову 10 х 8 х 7 см. Пальпация точек желчного пузыря безболезненна. Стул, со слов больного, оформленный, один раз в сутки.

Мочевыделительная система: Почки не пальпируются. Точки почек и мочевыводящих путей безболезненны. Болевых ощущений при поколачивании по поясничной области нет. Моча светло-жёлтого цвета, прозрачная. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 5-6 раз в сутки. Суточный диурез около 1200 мл. Ночью не мочится.

Система органов кроветворения: На коже кровоизлияний, геморрагической сыпи нет. Слизистые оболочки бледно — розового цвета. Лимфатические узлы не увеличены. Селезёнка не пальпируется; перкуторно определяется с IX по XI ребро по l. axillaris media sinistra. Поколачивание над плоскими костями безболезненно. Размеры селезёнки по Курлову: поперечник 4 см., длинник 6 см.

Эндокринная система: Рост 164 см., вес 64 кг. Волосяной покров соответствует полу. Общее развитие соответствует возрасту. Лицо округлой формы, бледное. Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. При осмотре контуры шеи ровные. Щитовидная железа не увеличена. Тремор рук, языка, век отсутствует.

Костно-мышечная система: Ограничение движения в лучезапястных, пястно-фаланговых, плечевых, коленных суставах. Отмечается хруст в этих суставах при движении; утренняя скованность до обеда. Синовиты лучезапястных, пястно-фаланговых суставов обеих рук: припухлость, повышение температуры кожи над областью сустава, болезненность при пальпации.

Центральная нервная система: Больной контактен, эмоционально лабилен. Речь внятная, внимание сохранено. Болевая чувствительность не снижена. Парезов и параличей нет. Интеллект средний. Бессонница за счет выраженных болей в суставах. К заболеванию больной относится адекватно, легко вступает в контакт. Пульс 62 в минуту. Мышечная сила соответствует возрасту. Потоотделение при физической нагрузке. Патологических симптомов нет. болезнь диагноз анамнез ревматоидный артрит

Лабораторно-инструментальные исследования: ОАК: показатели 18 февраля 2003 28 февраля 2003 норма эритроциты 4,46*10 /л 4,66*10 /л 4,0 — 5,0*10 /л гемоглобин 131г/л 119г/л 130 — 160г/л цветной показатель 0,88 0,85 0,85 — 1,05 лейкоциты 5,3*10 /л 6,0*10 /л 4,0-7,0 /л Палочко ядерн. 3% 3% 2 — 4% Сегменто ядерн. 86% 85% 40 — 70% Моноциты 4% 5% 2 — 8% Эозинофилы 0,50% 0,5% 0-1% Тромбоциты 400*10 /л 219*10 /л 180 — 320*10 /л СОЭ 32мм/ч 30мм/ч 1 -15мм/ч

Заключение: ускоренная СОЭ. ОАМ: показатели 18 февраля 2003 норма цвет светло-желтая светло-желтая плотность 1014 1004 — 1024 клетки эпителия 0-1 в п/з 0-3 в п/з лейкоциты 0-1 в п/з до 4 в п/з эритроциты отсутствуют 0-1 в п/з реакция слабокислая нейтр-слабокислая белок отсутствуют до 0,033%

Заключение: в пределах нормы. Биохимический анализ крови: 16.04.02г. общий белок 79 г/л норма: 65 г/л альбумины 47% норма: 50-70% глобулины 35% норма:20-30% фибриноген 15,000мг/л норма: 10,000мг/л мочевина 4,56 норма: общий билирубин 13,9 норма: АлАТ 0,05 норма: до 0,42 АсАт 0,020

Заключение: диспротеинемия: гипоальбуминемия, гиперглобулинемия; повышенное содержание фибриногена. Иммунологическое исследование: 18.02.03г. ревматоидный фактор — слабоположительный (+) С реактивный белок — слабоположительный (+) Рентгенологическое исследование: 21.02.03г. На предоставленных снимках обеих кистей в прямой проекции отмечается диффузный остеопороз, кистевидные просветления в головках средних пальцев пястных костей, мелких костей запястья, сужены суставные щели в лучезапястных суставах, больше слева. Контуры суставных поверхностей нечеткие. Заключение: ревматоидный артрит II стадия.

Клинический диагноз и обоснование: Ревматоидный артрит: полиартрит, серопозитивный, медленно прогрессирующее течение, активность IIстепени (средняя активность), II рентгенологическая стадия, функциональные нарушения I. Ш Диагноз «ревматоидный артрит: полиартрит» можно поставить вследствие наличия следующих диагностических критериев: утренняя скованностьдо обеда лучезапястных, пястно-фаланговых, плечевых, коленных суставов; артрит более трех суставов; артрит суставов кисти; симметричный артрит- области лучезапястных, пястно-фаланговых, плечевых, коленных суставов имеют припухание периартикулярных мягких тканей; наличие ревматоидного фактора в сыворотке крови; рентгенологические изменения:на снимках обеих кистей в прямой проекции отмечается диффузный остеопороз, кистевидные просветления в головках средних пальцев пястных костей, мелких костей запястья, сужены суставные щели в лучезапястных суставах, больше слева, контуры суставных поверхностей нечеткие. Ш Серопозитивный , т.к. в сыворотке крови обнаруживается ревматоидный фактор Ш На медленно прогрессирующее течение указывают данные анамнеза заболевания и рентгенологического исследования: за время течения заболевания (3 года) не обнаруживается значительной деформации поврежденных суставов, в процесс были вовлечены 2 новых сустава (плечевой, коленный). Ш За IIстепень активности (среднюю) следующие признаки: боли в суставах не только при движениях, но и в покое, скованность продолжается до полудня, выраженное болевое ограничение подвижности в суставах, умеренные стабильные экссудативные явления. Гипертермия кожи над пораженными суставами умеренная. СОЭ — повышена до 32мм/ч (норма= 15мм/ч), диспротеинемия: альбумины крови — 47% при норме=50-70%, количество глобулинов — увеличено до 35% (норма=20-30%). Ревматоидный фактор — сл. положительный (+); С — реактивный белок — сл. положительный (+). Ш IIрентгенологическая стадия определяется по данным рентгенологического обследования: На предоставленных снимках обеих кистей в прямой проекции отмечается диффузный остеопороз, кистевидные просветления в головках средних пальцев пястных костей, мелких костей запястья, сужены суставные щели в лучезапястных суставах, больше слева. Контуры суставных поверхностей нечеткие. Ш Функциональные нарушения I- незначительное ограничение движений в суставах, ощущение скованности по утрам; профессиональная пригодность сохранена, но несколько ограничена.

Другие публикации:  Уход и лечение ногтей на ногах

Дифференциальная диагностика: симптом Ревматоидный артрит Ревматический полиартрит Деформирующий остеоартрит температура Повышенная в период обострения Высокая при остром течении нормальная Выраженность суставных болей значительная Резкие боли в остром периоде Незначительная Характер поражения суставов Симметричное поражение преимущественно мелких суставов Поражение преимущественно крупных суставов Более частое поражение одного сустава Воспалительные изменения в суставах стойкие Летучие, проходящие через несколько дней Отсутствуют Нарушение функции суставов Выражено, прогрессирует с развитием болезни Только в остром периоде Незначительное Поражение сердца непостоянно типично Отсутствует СОЭ ускоренная Ускоренная в остром периоде Не ускорена гипергаммаглобулинемия выражена Выражена только в остром периоде Отсутствует С-реактивный белок Определяется во всех стадиях болезни Определяется только в остром периоде Не определяется Титры стрептококковых антител Незначительно повышены у части больных Значительно повышены у большинства больных нормальные.

Этиология: 1. Генетические факторы. У больных ревматоидным артритом установлена наследственная предрасположенность к нарушению иммунологической реактивности. Доказана тесная корреляция между развитием ревматоидного артрита и антигенами системы гистосовместимости HLA DR1, DR4, DRW4, DW4, DW14. Наличие этих антигенов, кодирующих иммунный ответ организма, может видоизменять клеточный и гуморальный иммунный ответ на различные инфекционные агенты и способствовать развитию ревматоидного артрита. Семейно- генетическая предрасположенность доказывается повышенной частотой заболевания среди родственников больных, особенно монозиготных близнецов. 2. Инфекционные агенты: вирус Эпштейн-Бара, ретровирусы, вирус краснухи, герпеса, парвовирус В19, цитомегаловирус, микоплазма. Факторы риска: ь Женский пол; ь Возраст 45лет и старше; ь Наследственная предрасположенность; ь Сопутствующие заболевания (носоглоточная инфекция, врожденные дефекты костно-суставной системы); ь Частые переохлаждения.

Патогенез: В основе патогенеза ревматоидного артрита лежат генетически детерминированные аутоиммунные процессы, возникновению которых способствует дефицит Т-супрессорной функции лимфоцитов. Неизвестный этиологический фактор вызывает развитие иммунной ответной реакции. Характерно образование антител к иммунноглобулину — так называемых ревматоидных факторов. Повреждение сустава начинается с воспаления синовиальной оболочки (синовит), приобретающего затем пролиферативный характер (паннус) с повреждением хряща и костей. В этих условиях образуется самовоспроизводящая система иммунных комплексов, индуцирующих иммунное воспаление не только в синовиальной оболочке, но и в микрососудистом русле кожи, легких, почек, сердца и т.д. Интенсивность и клинический тип воспалительного процесса определяется генами иммунного ответа.

Лечение: 1. санация инфекционного очага: ь тонзилэктомия, аппендэктомия, лечение кариозных зубов и т.д.; ь антибактериальная терапия: пеннициллин — 600 000 ЕД в сутки; ампициллин — 2-3 г. в сутки; стрептомицин — 250 000 — 500 000 ЕД в сутки; биомицин — 400 000 ЕД в сутки Пример: Rp.: Tab. Ampicillini 0,25 N. 20 D.S.: Принимать по 2 таблетки 4 раза в день (независимо от приема пищи) 7дней Механизм действия: активен в отношении грамположительных микроорганизмов, сальмонеллы, шигеллы, протей, кишечной палочки, бацилл Фридлендера, палочки инфлюэнцы, поэтому рассматривается как антибиотик широкого спектра действия и применяется при заболеваниях, вызванных смешанной микрофлорой. 2.Противовоспалительная терапия: ь нестероидные противовоспалительные препараты: ацетилсалициловая кислота — 2-3 г. в сутки; бутадион — 0,3 — 0,6 г. в сутки; ибупрофен — 0,6 — 0,8 г. в сутки; диклофенак — натрий (ортофен) — 0,075 — 0,3 г. в сутки; напроксен — 0,5 — 0,75 г. в сутки; индометацин — 0,075 — 0, 1 г. в сутки; Пример: Rp.: Tab. Ibuprofeni 0,2 N.30 D.S.: Принимать по 1 таблетке 3 раза в день после еды 2 недели.

Механизм действия: относительно сильный ингибитор синтеза простогландинов — биогенных веществ, играющих важную роль в развитии воспаления и болевого синдрома; оказывает стабилизирующее влияние на мембраны лизосом — торможение клеточной реакции на комплекс антиген — антитело, торможение высвобождения протеаз; предотвращают денатурацию белков. ь кортикостероиды: преднизолон — 0,005 — 0,01 г. в сутки, мазь; триамцинолон — 0,004 — 0,008 г. в сутки; бетаметазон — мазь. Пример: Rp.: Tab. Prednisoloni 0,005 N.20 D.S.: Принимать по 1 таблетке 2 раза в день 10 дней.

Механизм действия: является синтетическим аналогом кортизона — глюкокортикостероидного гормона и обладает всеми его действиями, в частности, противовоспалительным, десенсибилизирующим, антиаллергическим действием. ь разные препараты, оказывающие противовоспалительное действие: димексид обладает способностью проникать через биологические мембраны, в том числе и через кожные барьеры, обладает анальгетическим и противовоспалительным действием, умеренным антисептическим и фибринолитическим эффектом; желчь медицинская консервированная. Пример: Rp.: Chole conservata medicata 100ml D.S.: Для компрессов на коленные суставы. Применять 6 дней. Механизм действия:содержит протеолитические ферменты; обладает местным противовоспалительным, обезболевающим, рассасывающим действием. 3.десенсибилизирующая терапия: ь кортикостероиды; ь антигистаминные препараты: дипразин — 0,0075 — 0,01 г. в сутки; диазолин — 0,05 — 0,4 г. в сутки; Пример: Rp.: Tab. Diprazini 0,025 N. 10 D.S.: по 1 таблетке 2 раза в день после еды 7дней.

Механизм действия:является мощным блокатором Н1-рецепторов; уменьшает реакцию организм на гистамин — снимает спазм гладкой мускулатуры, уменьшает проницаемость капилляров, предупреждает отек тканей. 4.физиотерапия: ь десенсибилизирующая терапия: ультрафиолетовая эритема; рентгенотерапия; сероводородные ванны; радоновые ванны; Пример: В ФТК направляется больной x С диагнозом ревматоидный артрит: полиартрит На лечение УФО на область лучезапястных суставов Методика местная — на область лучезапястных суставов; Интенсивность — слабая (1-2 биодозы) эритемная доза; Длительность курса — 8 процедур; Периодичность — 2 раза в неделю. ь ускорение регенерации: микроволновая терапия; Пример: В ФТК направляется больной x С диагнозом ревматоидный артрит: полиартрит На лечение микроволнами сантиметрового диапазона на область кистей и коленных суставов Дистанционной методикой (аппарат «Луч-58»); Средней дозой (40-60 Вт), зазор — 5 см; Время воздействия — по 10 мин, через день; Курс лечения — 12 процедур. ь лечебная физкультура повышается сопротивляемость организма.

Прогноз: В последствии — стойкая деформация суставов с подвывихами, резкое ограничение и отсутствие движений в пораженных суставах вследствие анкилозов.

Эпикриз: Больной x был госпитализирован в ревматологическое отделение ОКБ с диагнозом: «Ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный, медленно прогрессирующее течение, активность II степени». При поступлении предъявлял жалобы на ноющие боли в пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных и плечевых суставах, которые возникают не только при движении, но и в покое; выраженное болевое ограничение подвижности и повышение температуры кожи над этими суставами. Отмечается хруст в этих суставах при движении; их припухлость; утреннюю скованность до обеда; общую слабость; потерю аппетита, головокружения. Из анамнестических данных известно, что в 1999 году впервые возникла резкая боль в левом лучезапястном и пястно-фаланговых суставах обеих рук, непродолжительная скованность в этих суставах, отмечал общее недомогание. Был госпитализирован в ЦРБ Асекеевского р-на, где был поставлен диагноз ревматоидного артрита. После 2-хнедельного лечения (диклофенак, дозировку указать не может) боли стихли. Весной 2000 г. областной поликлиникой был направлен в ОКБ, где был назначен преднизолон. 18.02.03г. повторно госпитализирован в ревматологическое отделение ОКБ, в связи с обострением заболевания: ноющие боли в пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных и плечевых суставах, которые возникают не только при движении, но и в покое; выраженное болевое ограничение подвижности и повышение температуры кожи над этими суставами. Отмечается хруст в этих суставах при движении; их припухлость; утреннюю скованность до обеда; общую слабость; потерю аппетита, головокружения.

Объективно: Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели активное, больной контакту доступен. Телосложение нормостеническое. Внешний вид больного соответствует возрасту и полу. Рост 164 см, вес 64 кг. Кожа сухая, чистая, окраска кожных покровов бледная, эластичность кожи сохранена, видимые слизистые розовые, влажные. Ограничение движения в лучезапястных, пястно-фаланговых, плечевых, коленных суставах. Синовиты лучезапястных, пястно-фаланговых суставов обеих рук: припухлость, повышение температуры кожи над областью сустава, болезненность при пальпации. Данные лабораторных исследований: в ОАК (18.02.03 и 28.02.03)- ускоренная СОЭ; биохимический анализ крови (18.02.03)- диспротеинемия: гипоальбуминемия, гиперглобулинемия; повышенное содержание фибриногена; иммунологический анализ крови (18.02.03): ревматоидный фактор — слабоположительный (+); С-реактивный белок — слабоположительный (+); рентгенологическое исследование (21.02.03): диффузный остеопороз, кистевидные просветления в головках средних пальцев пястных костей, мелких костей запястья, сужены суставные щели в лучезапястных суставах, больше слева. Контуры суставных поверхностей нечеткие. Заключение: ревматоидный артрит II стадия.

На основании выше приведенного был поставлен диагноз: «Ревматоидный артрит: полиартрит, серопозитивный, медленно прогрессирующее течение, активность II степени, II рентгенологическая стадия, функциональные нарушения I». Была проведена интенсивная противовоспалительная (диклофенак-натрий, преднизолон), десенсибилизирующая (преднизолон, физиотерапия: УФО, микроволны) терапия. Rp.: Tab. Prednisoloni 0,005 N.20 D.S.: Принимать по 1 таблетке 2 раза в день 10 дней Rp.: Tab. Ortopheni 0,025 N.20 D.S.: Принимать по 1 таблетке 2 раза в день сразу после еды не разжевывая, 14 дней. В ФТО направляется больной 47 лет.

С диагнозом ревматоидный артрит: полиартрит На лечение микроволнами сантиметрового диапазона на область кистей и коленных суставов Дистанционной методикой (аппарат «Луч-58»); Средней дозой (40-60 Вт), зазор — 5 см; Время воздействия — по 10 мин, через день; Курс лечения — 12 процедур. За время пребывания в стационаре наметилась положительная динамика — пропали признаки синовитов (боль, малая подвижность, отек, локальное повышение температуры, покраснение в области лучезапястных, пястно-фаланговых, плечевых и локтевых суставов), продолжительность утренней скованности уменьшилась на 3часа. Рекомендации: необходимо исключить возможность переохлаждения как местного так и общего; повышать сопротивляемость организма с помощью физической культуры, витаминотерапии; употреблять в пищу продукты, богатые клетчаткой — овощи, фрукты, ягоды и т.д.

1. Комаров Ф.И., Кукес В.Г., Сметнева А.С., «Внутренние болезни», М.:Медицина,1991

2. Василенко В.Х., А..Л. Гребенева; Пропедевтика внутренних болезней; М.: Медицина,1989г.

3. Чиркин А.А., Окороков А.Н., Гончарик И.И.; Диагностический справочник терапевта; Минск, «Белорусь» 1993г.

4. Окороков А.Н., Диагностика болезней внутренних органов; М. «Медицинская литература»,2000г.

5. Петровский Б.В.; Краткая медицинская энциклопедия; М.: «Советская энциклопедия», 1990г.

6. Денисов И.Н., Улумбеков Э.Г.; 2000 болезней от А до Я; М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998г.

7. В.А. Носонова «Ревматические болезни»

8. Зборовская И.А.; вопросы клинической ревматологии; Москва, АОЗТ «Велес»,1999г.