Адреногенитальный синдром у подростков

Адреногенитальный синдром

Общее описание

Происходит нарушение работы фермента, который отвечает за синтез гормонов коры надпочечников. Может иметь разные симптомы, в зависимости от того, в каком гене происходят нарушения.

Для того чтобы родился больной ребенок, необходимо, чтобы оба его родителя были носителями патологического гена. По статистике, в Европе и в России приходится один больной адреногенитальным синдромом на 11 900 человек и один носитель гена на 55 человек.

У больного человека нарушен синтез гормонов коры надпочечников – глюкокортикоидов. Одновременно повышается выработка мужских половых гормонов и биологически активных веществ, которые влияют на сердце и сосуды, вызывают повышение артериального давления.

Признаки адреногенитального синдрома

Симптомы заболевания могут появляться с рождения или после наступления половой зрелости.

Признаки адреногентиального синдрома, возникающие с рождения

В первую очередь у новорожденных детей заметны признаки избыточной выработки мужских половых гормонов. У мальчиков половой член и мошонка имеют большой размер. Наружные половые органы девочек напоминают мужские.

Ребенок очень быстро развивается физически. Происходит преждевременное половое созревание. Половые органы мальчиков выглядят внешне, как у взрослого мужчины, рано начинают расти волосы на лобке, в подмышечных впадинах, на лице. Девочки приобретают мужские черты внешности.

Кости больного ребенка рано прекращают расти, в итоге рост взрослого человека обычно не превышает 150 см.

У 2/3 детей болезнь протекает в тяжелой форме. Они плохо прибавляют в массе, а затем и вовсе начинают ее терять, у них часто возникает рвота, обезвоживание, они часто и помногу мочатся. Затем падает артериальное давление, нарушается работа сердца. Если не начать вовремя лечение, то через 1 – 3 месяца ребенок может погибнуть.

Признаки адреногенитального синдрома у подростков

У девушек с адреногенитальным синдромом происходит ускоренное половое созревание. У них отмечается рост волос на теле в нехарактерных для женщин местах, как у мужчин.

Женщины отличаются низким ростом, хорошим развитием мышц. Нарушаются месячные, а в зрелом возрасте выявляется бесплодие.

У юношей и мужчин симптомы обычно отсутствуют. Их яички вырабатывают мало спермы, в результате чего они также бесплодны.

Диагностика адреногенитального синдрома

Иногда в родильном доме из-за сомнений по поводу пола ребенка приходится проводить генетические анализы. При подозрении на заболевание врач может назначить обследование, включающее:

• молекулярно-генетический анализ для выявления поврежденного гена;
• анализы мочи и крови на гормоны;
• биохимический анализ крови;
• электрокардиограмму для оценки работы сердца и выявления изменений, характерных для адреногенитального синдрома;
• рентген костей, позволяющий выявить остановку их роста.

Что можете сделать вы?

Если заболевание выявлено у новорожденного в родильном доме, то лечение начинается немедленно. В дальнейшем, после выписки, родители должны соблюдать все назначения врачей. При самостоятельном обнаружении признаков заболевания нужно обратиться к эндокринологу.

Что может сделать врач?

Лечение адреногенитального синдрома начинают сразу после того, как проведено обследование и установлен диагноз. Назначают гормональные препараты. Маленьким детям с тяжелой формой заболевания необходимо экстренное лечение в стационаре. В процессе лечения врач периодически назначает анализы, контролирует состояние больного.

Обычно прогноз при адреногенитальном синдроме благоприятен, если вовремя и правильно начато лечение. Развитие ребенка, который принимает гормоны, происходит нормально. При тяжелой форме высока вероятность гибели. Если ребенок доживает до 1 года, то в будущем прогноз, скорее всего, будет благоприятным.

Адреногенитальный синдром

1. Малая медицинская энциклопедия. — М.: Медицинская энциклопедия. 1991—96 гг. 2. Первая медицинская помощь. — М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. — М.: Советская энциклопедия. — 1982—1984 гг .

Смотреть что такое «Адреногенитальный синдром» в других словарях:

адреногенитальный синдром — врожденные нарушения синтеза в оргазиме гормонов коры надпочечников. Источник: Медицинская Популярная Энциклопедия … Медицинские термины

Адреногенитальный синдром — врождённый дефект коры надпочечников с выраженным дефицитом продуцирования кортикостероидов. При отсутствии лечения быстрыми темпами и уже в первые годы жизни наступает обезвоживание организма, потеря соли, возникает преждевременное половое… … Энциклопедический словарь по психологии и педагогике

АДРЕНОГЕНИТАЛЬНЫЙ СИНДРОМ — Врожденный дефект коры надпочечников. Расстройство начинается во время внутриутробного развития и требует лечения вскоре после рождения. При отсутствии лечения в тяжелых случаях наступает смерть в результате потери соли и дегидратации. У женщин,… … Толковый словарь по психологии

Синдром поликистозных яичников — Поликистозный яичник: ультразвуковое изображение МКБ 10 E … Википедия

Синдром Ди Джоржи — Синдром Ди Джорджа … Википедия

Синдром Клайнфельтера — Кариотип … Википедия

Синдром Шихана — Синдром Шихана(шэегана) МКБ 10 E23.023.0 МКБ 9 253.2253.2 DiseasesDB … Википедия

Синдром гиперкортицизма — Синдром Кушинга МКБ 10 E24.24. МКБ 9 255.0255.0 MedlinePlus … Википедия

Синдром MELAS — Синдром MELAS … Википедия

Синдром де Тони — Дебре Фанкони МКБ 10 E72.072.0 МКБ 9 270.0270.0 DiseasesDB … Википедия

Синдром Ларона — Гормон роста МКБ 10 … Википедия

Адреногенитальный синдром (врожденная дисфункция надпочечников) — презентация

Презентация была опубликована 2 года назад пользователемAnas AbuHera

Похожие презентации

Презентация на тему: » Адреногенитальный синдром (врожденная дисфункция надпочечников)» — Транскрипт:

1 Адреногенитальный синдром (врожденная дисфункция надпочечников)

2 АДРЕНОГЕНИТАЛЬНЫЙ СИНДРОМ (врожденная дисфункция коры надпочечников, врожденная гиперплазия коры надпочечников) — группа наследственных болезней, в основе которых лежит недостаточность ферментов на различных уровнях синтеза стероидных гормонов коры надпочечников — кортизола и альдостерона. Тип наследования аутосомно-рецессивный. Частота 1: :6500, частота гетерозиготного носительства 1:20-50 человек. Распространенность адреногенитального синдрома значительно варьирует среди разных национальностей. Среди представителей европейской расы распространенность классических вариантов (сольтеряющий и простой вирильный) дефицита 21- гидроксилазы составляет примерно 1 на новорожденных. Значительно выше этот показатель у евреев (неклассическая форма дефицита 21- гидроксилазы — до 19 % евреев Ашкенази). Среди эскимосов Аляски распространенность классических форм дефицита 21-гидроксилазы составляет 1 на 282 новорожденных.

3 Патогенез: В зависимости от конкретного биохимического дефекта выделяют 5 основных форм патологии: 1) дефицит десмолазы; 2) дефицит 3-бета-ол- дегидрогеназы; 3 ) дефицит 11-бета- гидроксилазы; 4 ) дефицит или недостаточность 21- гидроксилазы; 5) дефицит 18- и 17-альфа-гидроксилаз. Наиболее часто встречается дефицит 21-гидроксилазы. Наследственный дефект в ферментативных системах приводит к снижению содержания в крови кортизола и альдостерона. Синтез половых гормонов при этом в коре надпочечников не нарушается. Низкий уровень кортизола в крови по принципу обратной связи стимулирует гипоталамо- гипофизарную систему и повышение секреции АКТГ. В свою очередь высокий уровень АКТГ способствует гиперплазии коры надпочечников именно той зоны, в которой не нарушен синтез гормонов — преимущественно андрогенов. Одновременно с андрогенами образуются промежуточные продукты синтеза кортизола.

4 В зависимости от характера ферментативного дефекта выделяют следующие формы АГС: вирильная (простая, компенсированная), сольтеряющая и гипертензивная. Также выделяют: Несмотря на врожденный характер дефицита С21- гидроксилазы, он может проявляться в различные периоды онтогенеза, в зависимости от этого выделяют врожденную, пубертатную, постпубертатную формы адреногенитального синдрома. Поздняя форма (проявляется в подростковом возрасте. У девочек наблюдается умеренное увеличение клитора, раннее развитие молочных желез, нарушения менструального цикла, избыточное оволосение кожных покровов. У мальчиков симптомы избытка мужских половых гормонов могут проявляться лишь преждевременным физическим и половым развитием).

5 Клиника: Больные с адреногенитальным синдромом при рождении обычно отличаются большой массой и длиной тела, однако уже в лет костные зоны роста у таких детей закрываются, и больные остаются низкорослыми с утрированно мужским типом фигуры: плечи значительно шире таза, туловище крупное, конечности короткие. Рано, иногда уже в период с 3 до 7 лет, у девочек обнаруживаются признаки вирилизации: понижается голос, на лице и теле появляются волосы, растущие по мужскому типу; у мальчиков с адреногенитальным синдромом в этом возрасте отмечают так называемое ложное раннее половое созревание. Иногда у больных бывают периоды резкого повышения температуры тела, что объясняют выбросом в кровь избыточного количества одного из надпочечниковых андрогенов этиохоланолона.

6 В 8-10 лет у девочек появляются стержневые волосы на лице. Анаболическое действие андрогенов стимулирует развитие мышечной и костной ткани, телосложение приобретает мужской тип. К годам длина тела достигает см, происходит окостенение зон роста костей. Костный возраст в это время соответствует 20 годам.Маленькие Геркулесы. В 16 лет полностью исчезает поперечная исчерченность в области слияния эпифизов лучевой и локтевой костей, что свидетельствует о зрелости костной ткани и соответствует возрасту старше 23 лет. Телосложение диспластическое: широкие плечи, узкий таз, короткие конечности, трубчатые кости значительно массивнее, чем у взрослых женщин. С 5-6 лет на коже лица и спины появляются acne vulgaris. Преждевременное половое созревание начинается рано (3-5 лет). Рано появляется оволосение на лобке — с 2-5 лет. Ближе к пубертату появляется гирсутизм (усы, борода, бакенбарды), увеличивается клитор, понижается тембр голоса (гипертрофия голосовых связок), увеличивается перстневидный хрящ. молочные железы отсутствуют.

7 Вирильная форма связана с частичной недостаточностью 21-гидроксилазы (превращение 17-ОН-прогестерона в кортизол). Как правило, при этом наблюдается компенсация функции коры надпочечников в результате повышенной секреции АКТГ, то есть уровень кортизола определяется на нижней границе нормы. Компенсаторное выделение АКТГ приводит к образованию значительного количества андрогенов, прогестерона, 17- гидроксипрогестерона, которые угнетают сользадерживающую активность на уровне канальцев почек, что ведет к значительному увеличению продукции альдостерона. У девочек с вириальной формой с рождения имеются признаки ложного гермафродитизма. Клитор гипертрофирован, напоминает по строению половой член, имеющий единое мочеполовое отверстие урогенитальный синус, открывающийся у корня клитора, мошонкообразные большие половые губы.

8 У мальчиков с рождения отмечается увеличение полового члена, кожа мошонки морщинистая, выражена пигментация шва полового члена, кожи мошонки, передней линии живота, ареолы сосков. В постнатальном периоде продолжается избыточная секреция андрогенов, усиливаются явления вирилизации. Дети быстрее растут, имеют развитую мускулатуру. Вначале больные обгоняют в росте сверстников, в дальнейшем же, после 9-10 лет, в связи с закрытием зон роста остаются низкорослыми. В возрасте 2–4 лет появляется преждевременное оволосение на лобке, подмышках, туловище, лице. У некоторых мальчиков значительно увеличивается половой член и появляются эрекции. Телосложение девочек мускулинного типа. В пубертатный период менструации не наступают, молочные железы не развиваются, так как повышенная секреция андрогенов надпочечниками по принципу обратной связи тормозит образование и выделение гонадотропинов. У мальчиков по этой причине угнетается развитие яичек они остаются маленькими.

9 При сольтеряющей форме дефицит 21-гидроксилазы более глубокий, дефицит 3 бета-ол-дегидрогеназы (превращение прегненолона в прогестерон)поэтому наряду с дефицитом образования кортизола происходит резкое снижение биосинтеза альдостерона. Если при вириальной форме потеря натрия, обусловленная избыточной продукцией прогестерона, 17-гидроксипрогестерона, компенсируется избыточной секрецией альдостерона, то при сольтеряющей форме снижено образование альдостерона. Результатом такого комбинированного действия является развитие клинической картины по типу острой надпочечниковой недостаточности.

10 У новорожденных при этом синдроме резко выражены симптомы вирилизации, особенно у детей женского пола полное заращение половой щели и появление мошоночноподобного образования. На 5–10-й день наступает быстрое ухудшение состояния, за счет срыгивания, упорной рвоты, потери веса, признаков эксикоза; характерно развитие коллаптоидных кризов с цианозом и бледностью, потливость, потеря сознания, иногда судороги. Характерна внезапность возникновения кризов, длительность которых может варьировать от нескольких минут до получаса. Необходимо отметить, что данные кризы, протекающие с недостаточностью кровообращения, могут приводить к гибели больного. В крови отмечается гиперкалиемия(может быть гипогликемия), метаболический ацидоз, снижается содержание натрия и хлора. Гипертоническая форма дисфункции коры надпочечников, связанная с дефицитом 11b-гидроксилазы (превращение дезоксикортикостерона в кортикостерон), встречается реже. В клинической картине, помимо признаков андрогенизации в раннем возрасте, характерно повышение артериального давления. При этой патологии отсутствует гиперплазия юкстагломерулярного аппарата почки и уровень ренина в плазме не повышен.

11 Психические расстройства при адреногенитальном синдроме В большой мере зависят от возраста больного: для детей и подростков характерна инфантильность с отсутствием непосредственности и живости эмоций при нормальном интеллектуальном развитии. Преждевременное половое развитие у мальчиков в большинстве случаев не сопровождается поведенческими сдвигами, хотя возможно повышенное сексуальное влечение (обычно при некоторой задержке интеллектуального развития). У девушек и взрослых женщин в картине адреногенитального синдрома на первый план выступают эмоциональные расстройства в виде депрессий, неврозоподобные состояния. Важной особенностью психических нарушений при адреногенитальном синдроме являются психогенные реакции (реакции на изменение внешности в связи с гирсутизмом, вирилизмом). Это выражается депрессией, античностью, аффективной напряженностью, суицидальными мыслями и т. п.

12 Так как все формы адреногенитального синдрома могут развиваться и у ребенка с мужским генетическим полом, диагноз в этом случае очень сложен. Клинически заболевание характеризуется симптомами ложного преждевременного полового созревания: половой член увеличивается в размерах, рано появляется оволосение на лобке и в подмышечных впадинах, но яички остаются маленькими. У взрослых больных наблюдается олигоспермия (пониженный объем эякулята) и бесплодие.

13 Диагностика: 1. УЗИ, компьютерная томография. Надпочечники увеличены, сохраняют треугольную форму, что свидетельствует о гиперпластическом, а не опухолевом процессе. Размеры матки отстают от нормы. 2. Повышенное содержание 17-КС в моче или тестостерона, ДЭА в крови, нормализующееся после дексаметазон новой пробы. Уровень ФСГ и ЛГ в первое десятилетие жизни при вириальной форме выше, чем у здоровых. Гонадотропная функция гипофиза активируется раньше. Патогномоничный признак — повышение 17-оксипрогестерона в крови. При пробе с АКТГ (cинактеном) — снижение кортизола и повышение 17- оксипрогестерона. 3. Результаты рентгенографии кистей рук (ускорение костного возраста).

Другие публикации:  Прививка от дифтерии и столбняка беременность

14 4. Современные генетические технологии и анализ ДНК плода в материале из ворсинок хориона позволяют поставить диагноз ВГН уже в I триместре беременности. Ранняя диагностика позволяет проводить пренатальное лечение плода женского пола с дефицитом 21-гидроксилазы- введением относительно высоких доз дексаметазона матери, начиная с раннего периода беременности, что может уменьшить маскулинизацию гениталий. Напротив, у плодов мужского пола с дефицитом 21- гидроксилазы, гермафродитизм не развивается, и не требует проведения стероидной терапии до рождения ребенка.

15 Лечение: Вирильная форма: Глюкокортикоиды пожизненно. Дозу подбирают индивидуально под контролем содержания 17-КС в суточной моче. Наиболее эффективно лечение, начатое до 7 лет. Глюкокортикоиды тормозят темп роста и процессы окостенения. При начале лечения после 10 лет молочные железы остаются гипопластичны. Гипертрихоз при этой терапии не исчезает. Психотерапия. При необходимости проводят оперативную коррекцию наружных половых органов в соответствии с биологическим полом, например, пластику влагалища, клиторэктомию. В ряде случаев решается вопрос о перемене пола. После операции

16 Сольтеряющая форма: Кроме терапии глюкокортикоидами, необходимо введение внутрь поваренной соли и минералокортикоидов (11- дезоксикортикостерона-ДОКА либо таблетированный препарат кортинеф (0,1 мг), который в 5–10 раз активнее). Обязательный контроль за весом, артериальным давлением, калием, натрием, ЭКГ. Гипертоническая форма: При присоединении интеркуррентных заболеваний дозу глюкокортикоидов увеличивают в 1,5–2 раза. В случае развития острого криза недостаточности коры надпочечников показано внутривенное капельное введение жидкости (физиологический раствор и 5%-ный раствор глюкозы мл/кг массы тела в сутки) в 4 приема, ДОКА 2–3 мг/кг массы тела в сутки. В последующие дни доза глюкокортикоидов быстро снижается и больной переводится на пероральный прием преднизолона.

Адреногенитальный синдром: причины, признаки, диагностика, как лечить, прогноз

Адреногенитальный синдром (АГС) — наследственная ферментопатия с врожденной гиперплазией коркового вещества надпочечников. В основе патологии лежит генетически обусловленное нарушение процесса стероидогенеза. АГС характеризуется гиперсекрецией андрогенов надпочечниками, подавлением продукции гонадотропных гормонов и глюкокортикоидов, нарушением фолликулогенеза.

В официальной медицине АГС получил название синдром Апера-Гаме. Он отличается гормональным дисбалансом в организме: избыточным содержанием в крови андрогенов и недостаточным количеством кортизола и альдостерона . Последствия заболевания являются максимально опасными для новорожденных детей. В их организме становится много андрогенов и мало эстрогенов — мужских и женских половых гормонов.

Первые клинические признаки заболевания появляются у детей сразу после рождения. В отдельных, крайне редких случаях, АГС выявляют у лиц в возрасте 20-30 лет. Распространенность синдрома существенно различается в этнических группах: она максимальна среди евреев, эскимосов и представителей европейской расы.

Немного анатомии

Надпочечники – парные эндокринные железы, расположенные над верхней частью почек человека. Этот орган обеспечивает слаженную работу всех систем организма и регулирует обмен веществ. Надпочечники вместе с гипоталамо-гипофизарной системой обеспечивают гормональную регуляцию жизненно важных функций организма.

Надпочечники располагаются в забрюшинном пространстве и состоят из наружного коркового и внутреннего мозгового слоя. Клетки коркового вещества секретируют глюкокортикостероидные и половые гормоны. Кортикостероидные гормоны регулируют обмен веществ и энергии, обеспечивают иммунную защиту организма, тонизируют сосудистую стенку, помогают адаптироваться к стрессу. В мозговом веществе вырабатываются катехоламины — биологически активные вещества.

Кортизол – гормон из группы глюкокортикостероидов, секретируемый наружным слоем надпочечников. Кортизол обеспечивает регуляцию углеводного обмена и кровяного давления, защищает организм от влияния стрессовых ситуаций, оказывает незначительное противовоспалительное действие и повышает уровень иммунной защиты.

Альдостерон – основной минералокортикоид, вырабатываемый железистыми клетками коры надпочечников и регулирующий водно-солевой обмен в организме. Он выводит лишнюю воду и натрий из тканей во внутриклеточное пространство, предотвращает образование отеков. Воздействуя на клетки почек, альдостерон способен увеличить объем циркулирующей крови и повысить артериальное давление.

Классификация

Существует 3 клинические формы АГС, которые основаны на различной степени недостаточности 21-гидроксилазы:

  • Полное отсутствие 21-гидроксилазы в крови приводит к развитию сольтеряющей формы. Она является довольно распространенной и жизнеугрожающей. В организме новорожденного нарушается водно-солевой баланс и реабсорбция в почечных канальцах, происходит избыточное мочевыделение. На фоне скопления солей в почках нарушается работа сердца, возникают скачки артериального давления. Уже на второй день жизни ребенок становится вялым, сонливым, адинамичным. Больные часто мочатся, срыгивают, рвут, практически не едят. Младенцы погибают от дегидратационных и метаболических нарушений. У девочек наблюдаются явления псевдогермафродитизма.
  • Частичным дефицитом 21-гидроксилазы обусловлена типичная вирильная форма синдрома. При этом на фоне нормального содержания альдостерона и кортизола в крови повышается уровень андрогенов. Данная патология не сопровождается явлениями надпочечниковой недостаточности, а проявляется лишь половой дисфункцией. У девочек клиническая картина заболевания намного ярче, чем у мальчиков. Первая симптоматика появляется сразу после родов. Увеличение клитора колеблется от его незначительной гипертрофии до полного формирования мужского полового члена. При этом яичники, матка и маточные трубы развиваются нормально. Несвоевременное выявление патологии и отсутствие лечения приводит к прогрессированию болезни. У мальчиков с АГС клиническая картина менее выражена. Их половые органы при рождении сформированы правильно. Синдром преждевременного полового созревания проявляется клинически в 3-4 года. По мере взросления мальчика прогрессирует нарушение репродуктивной функции: развивается олиго- или азооспермия.
  • Атипичная поздняя или постпубертатная форма является приобретенной. Она развивается только у женщин, ведущих активную половую жизнь и имеет скудную клиническую картину вплоть до полного отсутствия симптомов. Причиной патологии обычно становится опухоль надпочечников. У больных ускорен рост, увеличен клитор, появляется угревая сыпь, гирсутизм, дисменоррея, поликистоз яичников, бесплодие. При данной форме синдрома высок риск невынашивания плода и его ранней гибели. Атипичная форма сложно диагностируется, что связано с неясностью симптоматики и отсутствием выраженной дисфункции надпочечников.

Этиопатогенез

АГС встречается у лиц, имеющих врожденный дефицит фермента С21-гидроксилазы. Чтобы его количество в организме поддерживалось на оптимальном уровне, необходим полноценный ген, локализованный в аутосомах 6-й хромосомы. Мутация этого гена приводит к развитию патологии — увеличению размеров и ухудшению функционирования коркового слоя надпочечников.

Передача синдрома по наследству осуществляется аутосомно-рецессивным путем — сразу от обоих родителей. У носителя одного мутантного гена синдром клинически не проявляется. Манифестация заболевания возможна лишь при наличии дефектных генов в обоих аутосомах 6-й пары.

Закономерности наследственной передачи адреногенитального синдрома:

  1. Дети, рожденные от здоровых родителей, являющихся носителями мутантного гена, могут унаследовать гиперплазию надпочечников.
  2. Дети, рожденные здоровой матерью от больного отца, являются здоровыми носителями заболевания.
  3. Дети, рожденные здоровой матерью от отца-носителя мутации, в 50% случаев будут болеть АГС, а в 50% останутся здоровыми носителями пораженного гена.
  4. Дети, рожденные от больных родителей, в 100% случаев унаследуют это заболевание.

В крайне редких случаях адреногенитальный синдром наследуется спорадически. Внезапное возникновение патологии обусловлено негативным воздействием на процесс формирования женских или мужских половых клеток. В крайне редких случаях рождаются больные дети у абсолютно здоровых родителей. Причиной подобных аномалий могут стать новообразования надпочечников и гиперпластические процессы в железах.

Патогенетические звенья АГС:

  • дефект гена, кодирующего фермент 21-гидроксилаза,
  • недостаток этого фермента в крови,
  • нарушение биосинтеза кортизола и альдостерона,
  • активация системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники,
  • гиперпродукция АКТГ,
  • активная стимуляция коры надпочечников,
  • увеличение коркового слоя за счет разрастания клеточных элементов,
  • накопление предшественника кортизола в крови,
  • гиперсекреция надпочечниковых андрогенов,
  • женский псевдогермафродитизм,
  • синдром преждевременного полового созревания у мальчиков.

Факторы риска, активизирующие механизм патологии:

  1. прием сильнодействующих препаратов,
  2. повышенный уровень ионизирующего излучения,
  3. длительный прием гормональных контрацептивов,
  4. травмы,
  5. интеркуррентные заболевания,
  6. стрессы,
  7. оперативные вмешательства.

Причины АГС носят исключительно наследственный характер, не смотря на воздействие провоцирующих факторов.

Симптоматика

Основные симптомы АГС:

  • Больные дети в раннем возрасте имеют высокий рост и большую массу тела. По мере развития детского организма их внешний вид меняется. Уже к 12 годам рост останавливается, а масса тела нормализуется. Взрослые люди отличаются низкорослостью и худощавым телосложением.
  • Признаки гиперандрогении: большой половой член и небольшие яички у мальчиков, пенисообразный клитор и оволосение по мужскому типу у девочек, наличие у девочек прочих мужских признаков, гиперсексуальность, грубый голос.
  • Быстрый рост с деформацией костной ткани.
  • Нестабильное психическое состояние.
  • Стойкая артериальная гипертензия у детей и диспепсия – неспецифические признаки, присутствующие при многих заболеваниях.
  • Гиперпигментация кожных покровов ребенка.
  • Периодические судороги.

Сольтеряющая форма отличается тяжелым течением и встречается редко. Заболевание проявляется:

  1. вялым сосанием,
  2. снижением АД,
  3. диареей,
  4. сильной рвотой,
  5. судорогами,
  6. тахикардией,
  7. нарушением микроциркуляции,
  8. потерей веса,
  9. обезвоживанием,
  10. метаболическим ацидозом,
  11. нарастающей адинамией,
  12. дегидратацией,
  13. остановкой сердца вследствие гиперкалиемии.

Сольтеряющая форма характеризуется гиперкалиемией, гипонатриемией, гипохлоремией.

Простая форма АГС у мальчиков в возрасте 2 лет проявляется:

  1. увеличением полового члена,
  2. гиперпигментацией мошонки,
  3. потемнением кожи вокруг ануса,
  4. гипертрихозом,
  5. появлением эрекции,
  6. низким, грубым голосом,
  7. появлением вульгарных угрей,
  8. маскулинизацией,
  9. ускоренным формированием костей,
  10. низким ростом.

Постпубертатная форма проявляется у девушек-подростков:

  1. поздним менархе,
  2. неустойчивым менструальным циклом с нарушением периодичности и длительности,
  3. олигоменореей,
  4. ростом волос в атипичных местах,
  5. жирной кожей на лице,
  6. увеличенными и расширенными порами,
  7. мужеподобным телосложением,
  8. микромастией.

Спровоцировать развитие данной формы АГС могут аборты, выкидыши, неразвивающаяся беременность.
У девочек классическая вирильная форма АГС проявляется интерсексуальным строением наружных гениталий: большим клитором и экстензией отверстия уретры на его головку. Большие половые губы напоминают мошонку, в подмышечных впадинах и на лобке рано начинают расти волосы, скелетные мышцы быстро развиваются. Ярко выраженный АГС не всегда позволяет определить пол новорожденного. Больные девочки внешне очень похожи на мальчиков. У них не растут молочные железы, менструации отсутствуют или становятся нерегулярными.

Дети с АГС находятся на диспансерном учете у детских эндокринологов. С помощью современных терапевтических методик специалисты проводят медикаментозное и хирургическое лечение синдрома, что позволяет в дальнейшем правильно развиваться детскому организму.

АГС — не является смертельно опасным недугом, хотя некоторые его симптомы психологически угнетают больных, что нередко заканчивается депрессией или нервным срывом. Своевременное выявление патологии у новорожденных позволяет больным детям со временем адаптироваться в обществе. При обнаружении заболевания у детей школьного возраста ситуация часто выходит из-под контроля.

Диагностические мероприятия

Диагностика АГС основывается на анамнестических и фенотипических данных, а также результатах гормонального исследования. Во время общего осмотра оценивают фигуру больных, рост, состояние половых органов, степень оволосения.

Лабораторная диагностика:

  • Гемограмма и биохимия крови.
  • Исследование хромосомного набора — кариотипа.
  • Изучение гормонального статуса с помощью иммуноферментного анализа, который показывает содержание кортикостероидов и АКТГ в сыворотке крови.
  • Радиоиммунологический анализ определяет количественное содержание в крови и моче кортизола.
  • В сомнительных случаях поставить правильный диагноз позволяет молекулярно-генетический анализ.

Инструментальная диагностика:

  1. Рентгенография лучезапястных суставов позволяет установить, что костный возраст больных опережает паспортный.
  2. На УЗИ у девочек обнаруживают матку и яичники. УЗИ яичников имеет важное диагностическое значение. У больных обнаруживают мультифолликулярные яичники.
  3. Томографическое исследование надпочечников позволяет исключить опухолевый процесс и определиться с имеющейся патологией. При АГС парная железа заметно увеличена в размере, при этом форма ее полностью сохранена.
  4. Радионуклеидное сканирование и ангиография являются вспомогательными методами диагностики.
  5. Аспирационная пункция и гистологическое исследование пунктата с изучением клеточного состава выполняются в особо тяжелых и запущенных случаях.

Неонатальный скрининг проводится на 4 сутки после рождения ребенка. Из пяточки новорожденного берут каплю крови и наносят на тест-полоску. От полученного результата зависит дальнейшая тактика ведения больного ребенка.

АГС требует пожизненного гормонального лечения. Взрослым женщинам заместительная терапия необходима для феминизации, мужчинам она проводится с целью устранения стерильности, а детям для того, чтобы преодолеть психологические трудности, связанные с ранним развитием вторичных половых признаков.

Медикаментозная терапия болезни заключается в применении следующих гормональных препаратов:

  • Для коррекции гормональной функции надпочечников больным назначают глюкокортикоидные препараты — «Дексаметазон», «Преднизолон», «Гидрокортизон».
  • При невынашивании беременности назначают «Дюфастон».
  • Эстроген-андрогенные препараты показаны женщинам, не планирующим в будущем беременность — «Диане-35», «Марвелон».
  • Для нормализации функции яичников необходимо принимать оральные контрацептивы с прогестинами.
  • Из негормональных препаратов уменьшает гирсутизм «Верошпирон».

Предотвратить кризы надпочечниковой недостаточности можно путем увеличения дозы кортикостероидов в 3-5 раз. Лечение считается эффективным, если у женщин нормализовался менструальный цикл, появилась овуляция, наступила беременность.

Хирургическое лечение АГС проводят девочкам в возрасте 4-6 лет. Оно заключается в коррекции наружных половых органов — пластике влагалища, клиторэктомии. Психотерапия показана тем больным, которые не в состоянии самостоятельно адаптироваться в обществе и не воспринимают себя как полноценного человека.

Профилактика

Если в семейном анамнезе имеется гиперплазия надпочечников, всем супружеским парам необходима консультация врача-генетика. Пренатальная диагностика заключается в динамическом наблюдении за беременной женщиной из группы риска на протяжении 2-3 месяцев.

Профилактика АГС включает:

  1. регулярные осмотры у эндокринолога,
  2. скрининг новорожденных,
  3. тщательное планирование беременности,
  4. обследование будущих родителей на различные инфекции,
  5. исключение воздействия угрожающих факторов,
  6. посещение генетика.

Своевременная диагностика и качественная заместительная терапия делают прогноз заболевания относительно благоприятным. Раннее гормональное лечение стимулирует правильное развитие половых органов и позволяет сохранить репродуктивную функцию у женщин и мужчин.

Если гиперандрогения сохраняется или не поддается коррекции кортикостероидными препаратами, пациенты остаются небольшого роста и имеют характерные косметические дефекты. Это нарушает психосоциальную адаптацию и может привести к нервному срыву. Адекватное лечение дает возможность женщинам с классическими формами АГС забеременеть, выносить и родить здорового ребенка.

Другие публикации:  Прививки новорожденным в роддоме от гепатита

Видео: презентация по адреногенитальному синдрому

Видео: адреногенитальный синдром, программа «Жить здорово»

Диагностика и лечение первичной аменореи у девочек — подростков Пискорская Варвара Михайловна

Диссертация — 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат — бесплатно , доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Пискорская Варвара Михайловна. Диагностика и лечение первичной аменореи у девочек — подростков : диссертация . кандидата медицинских наук : 14.00.01 / Пискорская Варвара Михайловна; [Место защиты: ГОУВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет»].- Москва, 2007.- 129 с.: ил.

Содержание к диссертации

Глава 1. Первичная аменорея у девочек-подростков. современное состояние проблемы (Обзор литературы) 10-36

1.1. Первичная аменорея в структуре патологии репродуктивной системы девочек — подростков. Медико- социальные аспекты проблемы. 10-12

1.2. Структура и варианты классификаций первичной аменореи . 12-16

1.3. Особенности формирования репродуктивной системы у пациенток с первичной аменореей. 17-23

1.4. Особенности формирования костной ткани у пациенток

с первичной аменореей . 24-25

1.5. Терапия первичной аменореи. 25-36

Глава 2. Краткая характеристика наблюдений, методы обследования и лечения первичной аменореи у девочек- подростков . 36-51

2.1. Краткая характеристика наблюдений 36-37

2.2. Клиническая характеристика пациенток с первичной аменореей 37-44

2.3 Методы обследования пациенток с первичной аменореей. 44-49

2.4. Методы лечения пациенток с первичной аменореей. 49-51

Глава 3. Диагностика первичной аменореей у девочек — подростков (собственные наблюдения) 52-78

3.1. Диагностика первичной аменореи у пациенток с отсутствием полового развития . 52-62

3.2. Диагностика первичной аменореи у пациенток с задержкой полового развития. 62-72

3.3. Диагностика первичной аменореи у пациенток с нормальным половым развитием. 72-78

Глава 4. Лечение первичной аменореи у девочек-подростков . 79-94

4.1. Лечение пациенток с первичной аменореей и отсутствием полового развития . 79-86

4.1.1. Лечение пациенток с типичной формой дисгенезией гонад. 79-83

4.1.2. Лечение пациенток с чистой формой дисгенезии гонад. 83-86

4.2. Лечение пациенток с первичной аменореей и задержкой полового развития. 86-90

4.2.1. Лечение пациенток с синдромом Каллманна. 86-88

4.2.2. Лечение пациенток с синдромом тестикулярной феминизации 89-92

4.3. Лечение пациенток с первичной аменореей и нормальным половым развитием. 92-94

Обсуждение результатов 95-108

Практические рекомендации 110

Список литературы 111-129

Введение к работе

Актуальность. Частота гинекологических заболеваний у детей и подростков по данным ВОЗ имеет четкую тенденцию к нарастанию. В последние годы произошло заметное изменение структуры гинекологической заболеваемости девочек-подростков. Так, первое место занимают нарушения менструального цикла, среди которых преобладают аменореи, олиго — и дисменореи [10,18,99].

Процент больных с данной патологией за последние 5 лет возрос с 11 до 29%, при этом частота первичной аменореи (ПА) колеблется от 7 до 15%, достигая в некоторых наблюдениях 33%[18,74,90,99,112].

Разнообразие причин ПА долгое время ошибочно позволяло рассматривать эту патологию, как функциональное состояние и оправдывало выжидательную тактику. Последние научные изыскания не связывают ее с конституциональными особенностями подростка, а расценивают как серьезное проявление патологии репродуктивной системы, вплоть до тяжелого, нередко наследственно обусловленного заболевания[25,109,168].

Причиной позднего выявления ПА в большинстве случаев является врачебная пассивность и позднее обращение, обусловленное неграмотностью родителей и подростков в вопросе этапов полового созревания. Данный факт несомненно требует пересмотра выжидательной тактики при ПА [70,92,98].

В Европе широко распространена практика, когда врачи не выжидают исполнения девочкам 15 лет, а начинают обследование уже в 12-13 летнем возрасте, если к этому времени отсутствуют признаки полового созревания. По их мнению, только ранняя диагностика причин ПА обеспечит правильный выбор лечебной тактики, что в дальнейшем будет способствовать не только снижению гинекологической заболеваемости, но повышению качества жизни у таких больных[135,149,160].

Анализ структуры ПА свидетельствует о преобладании в ней первичных эстрогендефицитных состояний, обусловленных генетической патологией

(более 40%) и пороков развития — аплазии матки и влагалища (более 15%)[1,2,67].

На сегодняшний день проблема первичного эстрогендефицитного состояния в практике детского гинеколога вышла далеко за рамки чисто медицинской. Её решение должно быть спланировано, с учетом нескольких аспектов: восполнение гормонального дефицита, формирование женских морфотипических особенностей, достижение нормализации МПКТ, а также устранение имеющихся и предотвращение новых структурных нарушений в костях. Только длительная ЗГТ позволяет добиться не только выше указанных целей, но и подготовит ранее стопроцентно бесплодных женщин к зачатию и деторождению с помощью вспомогательной репродукции [87,88].

По-другому решается проблема лечения ПА в случае таких врожденных пороков развития, как аплазия матки и влагалища. Причем у этих больных процент диагностических ошибок достигает 30%, и как следствие -необоснованное назначение ЗГТ, либо неоправданное хирургическое вмешательство. На сегодняшний день только сочетанное использование методов растяжения тканей вульвы и хирургических методов пластики влагалища позволяет создать полноценное влагалище и обеспечит возможность нормальной половой жизни таким пациенткам [1,2,97].

Таким образом, все выше изложенное диктует необходимость пересмотра
существующих подходов в диагностике и лечении ПА у девочек-подростков.
Перспективным направлением для выработки обоснованного

дифференцированного подхода в выборе тактики лечения является создание единого алгоритма обследования таких больных.

Цель работы: оптимизация диагностики и разработка дифференцированного подхода в лечении первичной аменореи у девочек-подростков.

1.Создать единый алгоритм обследования пациенток с первичной

2.0пределить диагностическую значимость кариотипирования и

денситометрии в выборе терапии первичной аменореи.

3.Разработать дифференцированные схемы терапии первичной

4.Оценить отдаленные результаты проведенного лечения у пациенток

с первичной аменореей. Научная новизна.

Впервые на достаточном клиническом материале показано разнообразие причин первичной аменореи, среди которых наиболее значимые — генетические факторы, эстрогендефицитные состояния и врожденные пороки развития. Впервые разработан единый алгоритм обследования и доказана необходимость дифференцированного подхода в терапии первичной аменореи у девочек-подростков.

Основные положения, выносимые на защиту.

Первичная аменорея у девочек — подростков обусловлена разнообразными причинами, включающими наследственно обусловленную патологию и врожденные пороки развития.

Дифференцированный подход к терапии первичной аменореи позволяет добиться гармоничного полового развития и улучшить качество жизни больных.

Практическая значимость работы.

Созданный алгоритм обследования больных способствует ранней диагностике и своевременному адекватному лечению первичной аменореи с учетом генеза заболевания, что существенно улучшит качество жизни таких больных.

Личный вклад соискателя.

Автором детально изучены особенности диагностики и лечения первичной аменореи у девочек — подростков. В рамках проведенной работы было обследовано 98 пациенток в возрасте от 15 до 18 лет. Разработан единый алгоритм обследования, независимо от степени выраженности вторичных половых признаков, на основании которого были предложены дифференцированные схемы лечения пациенток с первичной аменореи, с учетом генеза заболевания. Определена диагностическая ценность кариотипирования и денситометрии, их значение в подборе пожизненной заместительной гормональной терапии.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследования, полученные в ходе выполнения диссертационной работы, внедрены в практику гинекологического отделения Российской детской клинической больницы и детского отделения поликлиники Минэкономразвития РФ.

Основные итоги диссертации используются в процессе преподавания на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета.

Апробация работы состоялась на совместной конференции кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета РГМУ и врачей гинекологического отделения 31ГКБ и РДКБ 22.06.07года.

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ: из них 1 — в центральной печати.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, 4 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 126

9 страницах машинописи, иллюстрирована 18 таблицами и 5 диаграммами. Указатель литературы содержит 231 источник, из них 100 на русском, 131 на иностранных языках.

Структура и варианты классификаций первичной аменореи

В последние десятилетия структура ПА претерпела значительные изменения. По мнению ряда авторов — это связано с изменением факторов и причин, способствующих возникновению ПА, а так же с широким применением генетических методов обследования, чему в определенный исторический промежуток отечественной медициной не уделялось достойного внимания [15,23].

По данным А.И.Петченко (1964) ведущее место в структуре ПА занимала аменорея, возникшая после острых и инфекционных заболеваний (тифа, скарлатины, дифтерии), после хронических истощающих заболеваний (туберкулеза, малярии), после хронических интоксикаций и отравлений свинцом и ртутью на крупных производственных предприятиях. ПА «военного времени» у подростков была хорошо изучена во время блокады Лениграда. 1943 год характеризовался ее массовым распространением — 48,2% девочек в возрасте от 15 до 18 лет[67].

Т.Я. Пшеничникова в своих работах, начиная с 80-х годов прошлого столетия, неоднократно отмечала, что ПА у большинства больных обусловлена анатомическими изменениями гипоталамо-гипофизарно-ячиниковой системы (ГГЯС) или половых органов. Из них около 30% составляют нарушения центрального звена: гипоталамо-гипофизарные формы в виде воспаления или опухоли гипоталамуса, гипофиза или эпифиза. С одинаковой частотой (около 10%) встречается адреногенитальный синдром (АТС) или гипоплазия яичников. Примерно 40% составляют генетически обусловленные заболевания, приблизительно 25% — дисгенезия гонад, из них около 5 % — смешанные формы и мозаицизм; около 10% приходится на синдром тестикулярной феминизации; примерно с одинаковой частотой (около 1%) выявляются гермафродитизм, агонадизм, синдром Каллманна; «суперженщины» ( XXX) составляют менее 1% [68]. В многочисленных работах 90- х годов акцентируется внимание на увеличение частоты (15%) анатомических изменений половых органов, проявляющихся ПА. Из них чаще всего обнаруживают аплазию влагалища (10%), атрезию девственной плевы (5%) и канала шейки матки с аплазией матки(1%). Evans и соавторы (1999) сообщают, что 90% всех случаев аплазии влагалища приходится на синдром Рокитанского-Кюстера-Майера [1]. Последние современные данные об этиологии ПА наиболее четко отражены в труде Hintz (1994), в котором причины возникновения заболевания разделены на несколько групп: 1 .Непатогенные, неболезненные причины (конституциональная, семейная, алиментарная); 2.Недостаток гормона роста, сочетающийся, как правило, с гонад отропной недостаточностью (дефицит гормона роста, синдром рефрактерности к гормону роста); 3. Гипотиреоз (истинный или транзиторный); 4.Причины, связанные с половыми гормонами (задержка пубертатного развития, гипогонадотропный гипогонадизм Каллманна); 5.Причины, обусловленные нарушением выработки глюкокортикоидов (болезнь Кушинга, применение агонистов либерина-временная « гипоталамическая кастрация»); 6.Генетические причины (синдром Шерешевского-Тернера и его варианты, синдром Свайера, болезнь Дауна, синдромы Прадера-Вилли, скелетной дисплазии) [69,160]. Итак, известно много причин ПА. Они затрагивают различные органы и отличаются своими патофизиологическими механизмами [120,121,122]. Разработано несколько классификаций ПА, отличающихся своей целью и принципами, положенными в их основу[28,31]. По данным многочисленных работ Е.А. Богдановой(1983, 1989, 2000) в нашей стране разработана классификация аменорей, построенная по патогенетическому принципу, который актуален и в случае ПА [13,14,17]. Соответственно первоначальному уровню поражения аменорея разделена на 5 форм. К центральным формам отнесена аменорея, связанная с органическими поражениями мозга, психическими заболеваниями, после психоэмоционального стресса, вследствие потери массы тела, дисфункции подкорковых структур, наследственной задержки созревания гипоталамуса, идиопатической гиперпролактинемии. Гипофизарные формы аменореи обусловлены опухолью гипофиза или его недостаточностью различной этиологии. Гонадные формы аменореи чаще всего являются следствием дисгенезии гонад, разных ее форм и разной степени выраженности. В эту же группу отнесена аменорея при склерокистозных яичниках, которые рассматривались как вариант рефрактерных гонад. Маточная форма аменореи связана с аплазией матки и влагалища, реже с туберкулезом эндометрия. И, наконец, последняя форма — аменорея, обусловленная врожденным генным дефектом синтеза гормонов в коже (тестикулярная феминизация), в коре надпочечников (адреногенитальный синдром)[12].

Мак-Лахлан и соавторы в 1990г. предложили классификацию ПА с учетом оценки степени полового созревания, учитывая синхронность его стадий. В ней выделены четыре группы. Первая группа: задержка роста, отсутствие пубертатного развития, которая разделена на две подгруппы: 1. дисгенезия яичников (синдром Шерешевского-Тернера и мозаичные варианты, синдром Свайера); 2. гипопитуитаризм (гипоталамо-гипофизарная дисфункция — опухолевая, идиопатическая или после хирургической операции, облучения травмы). Вторая группа: нормальный рост, отсутствие или минимальное пубертатное развитие (гипогонадотропный гипогонадизм — синдром Каллманна, который в свою очередь может быть идиопатическим или вследствие органического повреждения гипоталамо-гипофизарной системы; идиопатическая задержка пубертата; недостаточность питания; системные болезни; большие физические нагрузки). Третья группа: нормальный рост и пубертатное развитие. В этой группе целесообразно выделить две подгруппы, а именно: 1. при наличии адренархе — нарушение мюллеровых протоков; 2. без адренархе- синдром тестикулярной феминизации(СТФ). И, наконец, четвертая группа: вирилизация и/или аномалия гениталий (частичная тестикулярная феминизация, врожденные нарушения биосинтеза тестостерона или его конверсии в дигидротестостерон, нелеченная врожденная гиперплазия надпочечников) [69]. Недостатком этой классификации является отсутствие в ней одной из ведущих в современной структуре ПА вследствие аплазии матки и влагалища[43].

Клиническая характеристика пациенток с первичной аменореей

До настоящего времени некоторыми хирургами применяется операция сигмоидального кольпопоэза[216], которые к ее преимуществам относят возможность выполнения этого хирургического вмешательства задолго до начала половой жизни при выявлении данного вида порока в детском возрасте. Следует отметить, что негативными особенностями этого вида кольпопоэза являются его крайняя травматичность (необходимость выполнения чревосечения, выделения и низведения участка сигмовидной кишки), возникновение у большого числа оперированных больных выпадения стенок неовлагалища, осложнений воспалительного характера вплоть до перитонита, абсцессов и кишечной непроходимости, рубцового кольцевидного сужения стенок влагалища, вследствие этого — отказ от половой жизни. Психотравмирующей ситуацией для больных являются выделения из половых путей с характерным кишечным запахом и частое выпадение влагалища в процессе полового акта[ 1,166].

В современных условиях «золотым стандартом» хирургического кольпопоэза у больных с аплазией влагалища и матки является кольпопоэз из тазовой брюшины с лапароскопической ассистенцией, используя принцип «светящегося окна», методика которого модифицирована в 1992г. Л.В. Адамян и соавт. Отдаленные результаты этого метода показали, что практически все пациентки удовлетворены половой жизнью. При гинекологическом осмотре видимая граница между преддверием влагалища отсутствует, длина (11-12см), растяжимость и емкость влагалища вполне достаточны. Отмечается умеренная складчатость и незначительное отделяемое из влагалища[1,170,187,223].

Другие публикации:  Как выглядят прыщики ветрянки

Во многих клиниках в качестве предоперационной подготовки используется консервативный кольпопоэз. Впервые возможность создания нижнего отдела влагалища путем растяжения тканей вульварной области было показано J. Amussat в 1834 году. Однако полноценное влагалище методом вытяжения собственных тканей было создано лишь через столетие. Frank R.T. в 1983 году применил метод вытяжения тканей у пациенток с полной аплазией влагалища и матки, предложив серию протезов (стеклянные и пластические формы с увеличением длины и диаметра). По мнению Адамян Л.В. и соавт.(1998), у этого метода высок процент пролапса неовагины- до 30%[97Д43].Однако методика, предложенная В.В.Николаевым [97], позволяет избежать указанные осложнения, т.к. анастомоз накладывается после предварительной кольпоэлонгации выше мышц тазового дна между сигмовидной кишкой и интроитусом.

В 1969 году Б.Ф. Шерстнев усовершенствовал бескровный метод кольпопоэза, используя стационарное устройство с выдвижным бужом, названное кольпоэлонгатором. Некоторые отечественные хирурги применяли методику Шерстнева [Козбагаров А.А., 1988, Богданова Е.А., 1994], однако результаты оказались не столь оптимистичными. Создание влагалища оказалось возможным не более чем у половины пациенток, кроме того, был высок процент осложнений — до 30-40% (пролапс неовагины, воспаление вновь образованного влагалища, ущемление недоразвитой девственной плевы при оказании давления на нее)[97,152]. Эта методика была модифицирована Е.В. Уваровой (2004) и в настоящее время проводится с использованием крема «Овестин» и геля «Контрактубекс» для улучшения растяжимости тканей преддверия влагалища. В подавляющем большинстве наблюдений у пациенток с аплазией матки и влагалища при проведении кольпоэлонгации удается добиться положительного эффекта — образование хорошо растяжимой неовагины, пропускающей два поперечных пальца на глубину не менее 10 см. При неэффективности консервативного лечения показано проведение операции кольпопоэза из тазовой брюшины[83].

По мнению других отечественных авторов, несмотря на определенные достоинства неоперативного формирования влагалища, этот метод, тем не менее, позволяет рассчитывать на успех у ограниченного контингента больных. Ведущее место при аплазии матки и влагалища занимают хирургические способы лечения[97,170,199]. Анализ литературных данных показывает, что наиболее сложную проблему составляет выбор правильной тактики ведения пациенток с ПА. Перспективным направлением для выработки обоснованного дифференцированного подхода, представляется создание единого алгоритма обследования с использованием современных методов диагностики, который помог бы не только практикующим врачам, но и позволил улучшить качество жизни таких больных, вследствие грамотного и адекватного лечения.

Диагностика первичной аменореи у пациенток с отсутствием полового развития

Как уже было сказано в предыдущей главе, 43 из 98 обследованных пациенток (I группа) поступили в клинику с ПА и отсутствием полового развития: 24 — с типичной формой дисгенезии гонад (синдром Шерешевского -Тернера) и 19 — с чистой формой дисгенезии (синдром Свай ера). Все девочки были госпитализированы в РДКБ в плановом порядке.

Анализ жалоб, представленнных в таблице №5, служит подтверждением их разнообразия. У всех пациенток на момент поступления отсутствовали ВПП. Низкий и высокий рост у подростков с дисгенезиеи гонад встречались с одинаковой частотой, причем низкорослостью в сочетании с избытком массы тела отличались больные с типичной формой дисгенезии гонад (синдром Шерешевского-Тернера). Именно низкий рост в большинстве наблюдений (66%) послужил поводом для первичного обращения к врачу. Высокий рост и дефицит массы тела, который достигал 10%, был характерен для пациенток с синдромом Свайера.

Изучая семейный анамнез наблюдавшихся I группы, было установлено, что на момент рождения детей возраст родителей колебался от 18 до 54 лет. Следует отметить, что мамы 2-х из 43 девочек страдали ожирением III- IV степени, 3-х — гипертонической болезнью, у 1-й — хроническим бронхитом, 2-х — бронхиальной астмой, 4-х — заболеванием щитовидной железы. У 40% родителей имелись профессиональные вредности. В одном наблюдении, у двоюродной сестры наблюдаемой девочки (по линии матери), был ранее диагностирован синдром Шерешевского-Тернера, а в двух наблюдениях (у родных сестер) — синдром Свайера. Анализируя гинекологический анамнез матерей было выявлено, что возраст наступления менархе варьировал от 12 до 18 лет, нерегулярный менструальный цикл с момента менархе у 12 матерей, в репродуктивном периоде — у 8. Из гинекологических заболеваний у 7 мам из 43 наблюдаемых пациенток имелось подозрение на СПКЯ, 4 супружеские пары лечились по поводу бесплодия в течение 3-6 лет, у 8 пациенток беременность наступила в результате стимуляции овуляции. При исследовании акушерского анамнеза было установлено, что только 11 из 43 девочек I группы были рождены от нормально протекавшей беременности, в 18 наблюдениях отмечался ОПГ-гестоз, а в 13 — угроза выкидыша на ранних сроках, в 1 — токсикоз первой половины беременности, в 1 острая респираторная инфекция на 17-18 неделе беременности. Из 43 наблюдавшихся 20 девочек были рождены от первой беременности, 2 родились от третьей беременности и родов, 12 были рождены от второй и третьей беременности (7 из них предшествовали медицинские аборты и в 5 — самопроизвольные выкидыши до 20 недель беременности). Из 43 наблюдавшихся I группы, 39 родились на 40-42 неделе беременности, 1 — на 38 неделе. Роды протекали физиологически у 15 матерей, у 8 — они осложнились слабостью родовой деятельности, 3-х — преждевременным излитием околоплодных вод, у 3-х — повышением артериального давления. Родоразрешение путем операции Кесарева сечения отмечалось в 5 из 43 наблюдений, из них у 3 — операция произведена в плановом порядке в связи с возрастом первородящей (старше 35 лет) и у 2 — по экстренным показаниям. В головном предлежании родились 38 из 43 и в тазовом — 5. При рождении масса у 36 обследованных колебалась от 3000 до 3900гр., у 5 — от 2400 до 2900, у 2- от 4000 до 4500 гр. Как видно из таблицы №6 в структуре заболеваний пациенток I группы с одинаковой частотой встречается патология ЖКТ (п=21), синдром вегето-сосудистой дистонии (11=21) и астено-депрессивных состояний (п-25). Самый высокий индекс соматической патологии у девочек с типичной формой дисгенезии гонад. Патология щитовидной железы была выявлена у 16 пациенток, сердечно-сосудистой системы — у 8, мочевыводящих путей — у 10, сахарный диабет — у 6 наблюдавшихся с синдромом Шерешевского-Тернера. Достаточно высок показатель пороков развития в этой группе. По данным наших наблюдений он составил 41,6%.

Лечение пациенток с первичной аменореей и отсутствием полового развития

Лечение пациенток первой группы с типичной формой дисгенезии гонад и установленным кариотипом 45ХО (n = 24) начиналась с назначения малых доз (0,0125 мг) этинилэстрадиола («Микрофоллин») в течение 10-14 дней, с постепенным увеличением дозы. Начало терапии именно с микродоз эстрогенов было обусловлено закрытием зон роста по данным рентгенографии кистей рук и изначально низкий рост больных. Все пациентки были выписаны из клиники с рекомендациями продолжить прием этинилэстрадиола по 0,05мг в комбинации с 10 мг дидрогестерона («Дюфасто») в течение 10 дней в непрерывном режиме в течение 6 месяцев с последующей повторной госпитализацией. Уже через 3-4 месяца от начала ЗГТ все пациентки отмечали увеличение молочных желез и появление лобкового оволосения, а у 13 девочек (54,1%) появилась менструальноподобная реакция.

Через 6 месяцев у 18 девочек, поступивших для контрольного обследования, средние показатели полового развития соответствовали формуле АхЗ-4, МаЗ-4, РбЗ-4 и у 16 (88,8%) отмечалась в среднем по 2-3, а у 2 пациенток по 4 менструальноподобной реакции, появившейся через 2-4 месяца от начала терапии. Средний рост девочек оставался без существенной динамики. При осмотре НПО появились эстрогенизация слизистых и выделения из половых путей в виде незначительных белей со слизистым компонентом. Двуручное ректо-абдоминальное исследование позволило у всех девочек пальпаторно определить матку. УЗИ органов малого таза выявило увеличение всех размеров матки у 18 девочек в 1,5-2 раза, М-эхо — от 3 до 5 мм, в гонадах — появились единичные жидкостные включения до 2-3 мм в диаметре. При исследовании гормонального профиля определялись показатели ЛГ, ФСГ и эстрадиола. По сравнению с изначальными показателями до начала терапии, отмечалось незначительное снижение уровня ФСГ до 40,4-120,4 МЕ\л (при исходных значениях 45,4-143,7 МЕ\л) и ЛГ до 11,6-19,ЗМЕ\л (при исходных значениях 12,9-113,1МЕ\л), а концентрация эстрадиола повысилась в 1,5 раза и соответствовала 30,0-147,4 пмоль\л (при исходных значениях 23,0-121,4 пмоль\л). По данным контрольной рентгенографии кистей рук ни у одной из пациенток увеличения костного возраста до биологического отмечено не было. Увеличение костного возраста на 2 — 2,5 года было выявлено у 11 (61,1%) из 18 девочек и на 1,5 года у 7 (38,8%). Зоны роста были закрыты во всех наблюдениях. Показатели денситометрии после 6 месяцев от начала ЗГТ оставались без существенных изменений: значения Z-score колебались в пределах исходных цифр у 16 (88,8%) из 18 пациенток, которым удалось провести повторную денситометрию, что свидетельствовало об отсутствии прогрессирования нарушений МПКТ и необходимости проведения повторной денситометрии в более отдаленные сроки. Все 18 пациенток были выписаны с рекомендациями длительной ЗГТ препаратом «Дивина» в режиме 21 дня или в постоянном режиме «Фемостон 2\10» . Для выявления отдаленных результатов было проанализировано 16 историй болезни девочек с типичной формой дисгенезии гонад через 1,5-2 года от начала ЗГТ. Нас интересовали показатели денситометрии. По результатам проведенной контрольной денситометрии на фоне ЗГТ не менее 1,5 лет были выявлены следующие показатели МПКТ (диаграмма 4). Как видно из данных диаграммы 4, частота остеопороза сократилась, по сравнению с исходными значениями, почти в 2 раза, с 63,1% до 28,2%, при умеренном увеличении частоты остеопении с 36,9 до 65,3%,что следует расценивать как проявление положительной динамики. В 6,5% — отклонения МПКТ отсутствовали. Таким образом, длительная ЗГТ пациенток с типичной формой дисгенезии гонад, способствовала не только развитию ВПП и появлению менструальноподобной реакции, но и улучшению метаболизма костной ткани, что привело к снижению частоты остеопороза. 4.1.2 Лечение пациенток с чистой формой дисгенезии гонад Терапия пациенток с чистой формой дисгенезии гонад, установленным кариотипом 46 ХУ и неудаленными ранее гонадами (п=15), включала на первом этапе хирургическое лечение — двустороннее удаление гонад с маточными трубами. Гистологическое исследование операционного материала показало наличие неопластической трансформации у 4 девочек (26,6%). У 3 (20%) больных опухоль была представлена гонадобластомой, а у 1 (6,6%) -дисгерминомой. Этим пациенткам была проведена не только аднексэктомия,. но и резекция большого сальника. Девочка с дисгерминомой получала курс химиотерапии в онкологическом отделении. У 8 девочек (53,3%) дисгенезия гонад сочеталась с гипоплазией или структурной неполноценностью маточных труб, а у 4 (26,6%) было обнаружено нарушение развития мезосальпинкса. Послеоперационный период протекал гладко у всех девочек, швы сняты на 6-е сутки, заживление первичным натяжением. Все наблюдавшиеся были выписаны из клиники с рекомендациями проводить терапию эстроген-гестагенными препаратами с содержанием этинилэстрадиола не менее 50 мкг («Нон — овлон») по стандартной схеме в течение 6 месяцев с последующей повторной госпитализацией. Наш выбор проводить лечение «Нон-овлоном» обусловлен необходимостью закрытия зон роста у отличающихся высокорослостью пациенток данной группы. Через 6 месяцев от начала терапии у 14 девочек, поступивших для контрольного обследования, средние показатели полового развития соответствовали формуле АхЗ-4 МаЗ-4 РбЗ-4, и у всех отмечались по 3-4 менструальноподобной реакции, появившейся через 1-3 месяца от начала терапии. Средний рост девочек у 8 пациенток (57,2%)оставался без существенной динамики, а 6 (42,8%) — выросли в среднем на 1,5-2,0 см. У всех больных исчезли признаки гипоплазии наружных половых органов, при двуручном ректо-абдоминальном исследовании в полости малого таза можно было пальпаторно определить матку. Через 6 месяцев от начала гормональной терапии по данным УЗИ органов малого таза отмечено выраженное увеличение (в 3-3,5 раза) всех размеров матки, но особенно передне-заднего размера, показатели М-эхо колебались в пределах 5-7 мм. При исследовании гормонального профиля на фоне ЗГТ определялись показатели ЛГ, ФСГ, эстрадиола и тестостерона. По сравнению с изначальными показателями до начала терапии, значительно снизился уровень ЛГ (в 2 раза) -до 27,2-87,6 МЕ\л (при исходных значениях 46,7-134,1) и ФСГ (в 1,5-2 раза) — до 47,2 — 117,4 МЕ\л ( при исходных значениях 89,8 — 231,0), а концентрация эстрадиола повысилась в 2 раза и соответствовала 67,8-178,0 пмоль\л (при исходных значениях 30-145). Уровень тестостерона во всех наблюдениях находился в пределах допустимых возрастных значений, присущих женскому полу.