Антибиотики при лечении орз и гриппа

Когда при ОРЗ нужны антибиотики?

Причинами острых респираторных заболеваний (ОРЗ) могут быть вирусы или бактерии. В последнее время все чаще среди возбудителей заболеваний дыхательной системы встречаются «атипичные» бактерии, которые могут жить не только на клетках, но и внутри них подобно вирусам.

Антибиотики применяются только при бактериальных инфекциях и не назначаются при:
  • ОРВИ и гриппе, т.к. эти болезни вызываются вирусами, на которые антибиотики не действуют;
  • повышенной температуре тела, т.к. антибиотики не являются жаропонижающими;
  • воспалительных процессах, т.к. антибиотики не оказывают прямого противовоспалительного действия;
  • кашле, т.к. он может иметь различные причины (вирусные инфекции, аллергия, бронхиальная астма и многие другие).

Нужно ли применять антибиотики при ОРЗ и в какой их период решает врач. При этом он учитывает ряд факторов:

  • Со стороны возбудителя:
  1. какой вероятнее всего микроорганизм вызвал заболевание дыхательной системы;
  2. к каким антибиотикам устойчив тот или иной возбудитель в данном регионе.
  • Со стороны больного:
  1. возраст пациента;
  2. беременность;
  3. кормление грудью;
  4. состояние почек, печени и иммунной системы;
  5. была ли раньше аллергия и на какие антибиотики;
  6. где произошло заражение – в больнице или в другом месте (на работе, в школе, дома и т.д.);
  7. как проявляет себя респираторное заболевание (типично или нетипично);
  8. как оно протекает;
  9. насколько было эффективно ранее проведенное лечение;
  10. какой антибиотик и в какой минимальной дозе окажет действие, и в то же время будет самым безопасным.

Зачастую антибиотики врач назначает эмпирически, т.е. предполагая вид возбудителя болезни, который чаще всего вызывает эту болезнь. При необходимости (например, при отсутствии эффекта от лечения или атипичной клинической картине) определяется вид возбудителя с помощью бакпосева мокроты.

В связи с большим разнообразием антибиотиков на современном этапе грамотное их назначение требует от врача глубоких знаний. Прогресс фармакологии в разработке все новых поколений и групп этих препаратов обусловлен быстрой приспособляемостью бактерий. Если долго или неправильно применять одно и то же антибактериальное средство, у микробов вырабатывается к нему устойчивость (невосприимчивость). Поэтому самолечение антибиотиками кроме побочных эффектов, может привести еще и к тому, что опасные инфекции лечить будет нечем. Кроме того, профилактическое применение антибиотиков не имеет позитивного влияния на процесс выздоровления при ОРЗ и даже приносит вред: снижает иммунитет, вызывает аллергию, дисбактериоз, желудочно-кишечные заболевания и др.

Лечение острых респираторных заболеваний у детей

Острые респираторные заболевания (ОРЗ) — большая группа инфекций, которые имеют много общего в патогенезе и путях передачи: речь идет в основном о воздушно-капельных инфекциях, хотя и контактный (через грязные руки) путь передачи играет не меньшую роль.

Острые респираторные заболевания (ОРЗ) — большая группа инфекций, которые имеют много общего в патогенезе и путях передачи: речь идет в основном о воздушно-капельных инфекциях, хотя и контактный (через грязные руки) путь передачи играет не меньшую роль. Этим термином принято объединять острые неспецифические инфекции вне зависимости от их локализации — от ринита до пневмонии. Однако как клинический диагноз ОРЗ требует расшифровки: должно быть указание либо на органное поражение (отит, бронхит, фарингит и т. д.), для которого известен спектр возбудителей, либо на возможную этиологию заболевания (вирусное, бактериальное ОРЗ). Поскольку до 90% ОРЗ вызваны респираторными вирусами и вирусами гриппа в отсутствие признаков бактериальной инфекции оправдан термин «острая респираторно-вирусная инфекция» (ОРВИ) и назначение противовирусной терапии.

По данным авторов серии работ, выполненных под эгидой ВОЗ, в разных странах — как развитых, так и развивающихся — дети раннего возраста ежегодно переносят 5–8 ОРЗ, причем в сельской местности они болеют реже, чем в городах, где ребенок может переносить 10–12 инфекций в год. Дети, которые в раннем детстве реже контактируют с источниками инфекции и поэтому меньше болеют в этот период, «добирают недостающие инфекции» в начальной школе. Констатация этого факта, конечно, не должна быть причиной развития фатализма в отношении ОРВИ — детей следует закалять и по возможности ограждать от источников заражения, полноценно кормить и лечить заболевания (хронический тонзиллит, аллергию), на фоне которых ОРЗ развивается особенно часто. В то же время необходимо всемерно ограждать заболевших детей от излишних терапевтических вмешательств, поскольку именно ОРЗ являются поводом для необоснованного лечения и наиболее частой причиной побочного действия лекарств.

Противовирусные средства

Строго говоря, противовирусная терапия показана при любом респираторно-вирусном заболевании. К сожалению, противовирусные средства, имеющиеся в нашем распоряжении, часто не дают выраженного эффекта, да и легкость большинства эпизодов ОРВИ, ограничивающихся 1–3 лихорадочными днями и катаральным синдромом в течение 1–2 нед, не оправдывает проведения химиотерапии. Но в более тяжелых случаях, особенно при гриппе, противовирусные средства дают определенный эффект и должны применяться шире, чем это считается целесообразным сегодня.

Основное правило применения противовирусных химиопрепаратов — их назначение в первые 24–36 ч болезни, в более поздние сроки их эффект не виден. Основным противогриппозным средством, действующим также и на ряд других вирусов [1], является римантадин, который подавляет репродукцию всех штаммов гриппа типа А. Римантадин также ингибирует репродукцию респираторно-синцитиальных (РС) и парагриппозных вирусов. Рекомендуется; 5-дневный курс из расчета 1,5 мг/кг/сут в 2 приема детям 3–7 лет; по 50 мг 2 раза детям 7–10 лет — 3 раза в сутки — старше 10 лет [2]. В раннем возрасте римантадин используют в виде альгирема (0,2% сироп): у детей 1–3 лет по 10 мл; 3–7 лет — по 15 мл: 1-й день 3 раза, 2–3-й дни — 2 раза, 4-й — 1 раз в день. Эффективность римантадина увеличивается при его приеме с препаратом но-шпа (дротаверином) перорально, в дозе 0,02–0,04 г — у детей 4–6 лет и 0,04–0,1 г — для пациентов 7–12 лет, особенно при нарушении теплоотдачи (холодные конечности, мраморность кожи) [3].

Сходным противовирусным действием обладает арбидол, ингибирующий слияние липидной оболочки вирусов гриппа с мембраной эпителиальных клеток. Он также является индуктором интерферона. Этот малотоксичный препарат можно назначить и при среднетяжелой ОРВИ с 2-летнего возраста: детям 2–6 лет по 50 мг на прием, 6–12 лет по 100 мг, старше 12 лет — по 200 мг на прием 4 раза в сутки. И римантадин, и арбидол сокращают лихорадочный период в среднем на 1 день как при гриппе А2, смешанных инфекциях, так и при не гриппозных ОРВИ [1].

Рибавирин (рибамидил, виразол) — противовирусный препарат, первоначально использовавшийся (в основном в США) как обладающий активностью в отношении РС-вируса при бронхиолитах у наиболее тяжелых больных с неблагоприятным преморбидным фоном (недоношенные, с бронхолегочной дисплазией). Препарат применяется для этой цели в виде постоянных (до 18 ч в сутки) ингаляций через специальный ингалятор в дозе 20 мг/кг/сут; из-за высокой цены и побочных явлений в Европе практически не применяется. Оказалось также, что этот препарат активен в отношении вирусов гриппа, парагриппа, простого герпеса, аденовирусов, а также коронавируса — возбудителя тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС — SARS). При гриппе у подростков старше 12 лет его применяют внутрь в дозе 10 мг/кг/сут в течение 5–7 дней. При ТОРС рибавирин вводят внутривенно.

Прогресс в отношении лечения гриппа, вызываемого вирусами как типа А, так и типа В, может быть связан с использованием ингибиторов нейраминидазы озельтамивир — тамифлю и занамивир — реленца. Эти препараты при раннем приеме уменьшают длительность лихорадки на 24–36 ч и обладают профилактическим действием, но опыта их применения у детей (с 12 лет) в России мало, да и в справочниках последних лет о них практически не пишут. Реленца применяется в виде ингаляций порошка (в США с 7 лет) — по 2 ингаляции (5 мг каждая) в день с интервалом не менее 2 ч (в 1-й день) и 12 ч (со 2-го по 5-й день лечения). Тамифлю (капсулы по 75 мг и суспензия 12 мг/мл) у взрослых и детей с 12 лет используется по 75 мг 1 раз в день в течение 5 дней (в США дозы для детей 1–12 лет: весом до 15 кг — 30 мг 2 раза в день, 15–23 кг — 45 мг 2 раза в день, 23–40 кг — 60 мг 2 раза в день). Этот препарат — единственный, к которому чувствителен птичий грипп H5N1, и в настоящее время ряд стран производят его накопление на случай эпидемии, что, видимо, ограничивает его применение при относительно небольшом производстве (Хоффман-Ля Рош, Швейцария, выпускает 7 млн доз тамифлю в год).

Используемые местно (в нос, в глаза) препараты флореналь 0,5%, оксолиновая мазь 1–2%, бонафтон, локферон и другие обладают некоторой противовирусной активностью; они показаны, например, при аденовирусной инфекции. Хотя их эффект оценить трудно, низкая токсичность оправдывает применение этих средств.

Протеолитические процессы, происходящие при синтезе вирусных полипептидов, а также слияние вирусов с мембранами клеток способны ингибировать апротинины — контрикал, гордокс и др., а также амбен. Эти препараты могут использоваться при тяжелых формах респираторных инфекций с высокой активностью воспаления, обычно при признаках ДВС-синдрома (как ингибиторы фибринолиза) и расстройствах микроциркуляции. Амбен входит в состав гемостатических губок. Контрикал используют в дозе 500–1000 ЕД/кг/сут. Применяемые у взрослых олифен и эрисод, входящие в состав препаратов этой группы, у детей пока не апробированы.

Интерфероны и их индукторы обладают универсальными противовирусными свойствами, подавляя репликацию как РНК, так и ДНК, стимулируя одновременно иммунологические реакции макроорганизма. Раннее применение интерферонов способно если и не оборвать течение инфекции, то смягчить ее проявления.

Другие публикации:  Цитомегаловирус при беременности последствия

Нативный лейкоцитарный интерферон α (1000 МЕ/мл — 4–6 раз в день в нос в общей дозе 2 мл в 1–2-й день болезни) менее эффективен, чем препараты рекомбинантных интерферонов [4] . Из числа последних перспективно использование гриппферона — интерферона α-2β (10 000 МЕ/мл) с загустителями; его вводят в виде капель в нос — 5 дней, детям до года — по 1 капле 5 раз в день (разовая доза 1000 МЕ, суточная доза — 5000 МЕ), детям от 1 до 3 лет по 2 капли 3–4 раза в день (разовая доза 2000 МЕ, суточная — 6000–8000 МЕ), от 3 до 14 лет — по две капли 4–5 раз в день (разовая доза — 2000 МЕ, суточная — 8000–10 000 МЕ). Введение препаратов интерферона парентерально, практикуемое, например, для лечения хронического гепатита, вряд ли оправдано при подавляющем большинстве респираторных инфекций. Однако в ряде работ показана эффективность при гриппе и ОРВИ ректальных свечей виферон — интерферон α-2β + витамины Е и С. Виферон-1 (150 000 МЕ) применяют у детей до 6 лет, виферон-2 (500 000 МЕ) у детей старше 7 лет — их назначают по 2–3 раза в сутки в течение 5 дней. Виферон применяют и профилактически — у часто болеющих детей [3].

Лаферон — порошок интерферона α-2β — используют в виде капель в нос, а у детей старше 12 лет его вводят внутримышечно по 1–3 млн МЕ.

Помимо арбидола, в качестве индукторов интерферона используют ряд препаратов. Наибольшую популярность у детей старше 7 лет завоевал амиксин (тилорон) — его вводят при первых симптомах ОРЗ или гриппа внутрь после еды по 60 мг 1 раз в день на 1-й, 2-й, и 4-й день от начала лечения. Детский анаферон — гомеопатические дозы афинно очищенных антител к интерферону α, его применяют по 1 таблетке каждые 30 мин в течение 2 ч, далее 3 раза в сутки, однако убедительных данных о его эффективности пока собрано мало.

У детей, больных ОРВИ, часто приходится лечить первичную герпесвирусную инфекцию, протекающую как тяжелый фебрильный стоматит. У детей с атопическим дерматитом часто развивается экзема Капоши — герпесвирусная инфекция пораженной кожи, также протекающая тяжело. У старших детей ОРВИ — самая частая причина реактивации герпес-вирусов в виде специфических высыпаний на губах, крыльях носа, реже — на гениталиях. Эта инфекция хорошо поддается лечению ацикловиром — его применяют по 20 мг/кг/сут в 4 приема, в тяжелых случаях — до 80 мг/кг/сут или внутривенно по 30–60 мг/кг/сут. Валацикловир не требует дробного введения, его доза для взрослых и подростков старше 12 лет составляет 500 мг 2 раза в день.

Для лечения ОРВИ на практике применяется значительно большее число средств, в том числе растительного происхождения (адаптогены, БАД, настойки и т. д.). В отношении эффективности подавляющего большинства из них данных не существует, однако с побочными их воздействиями сталкиваться приходится часто.

Антибактериальные средства

Бактериальные ОРЗ у детей, как и у взрослых, относительно немногочисленны, но именно они представляют наибольшую угрозу в плане развития серьезных осложнений. Постановка диагноза бактериального ОРЗ у постели остро заболевшего ребенка представляет большие трудности ввиду сходства многих их проявлений с таковыми при ОРВИ (повышение температуры, насморк, кашель, боли в горле), а экспресс-методы этиологической диагностики практически недоступны. Да и выявление микробного возбудителя в материале дыхательных путей еще не говорит о его этиологической роли, поскольку большинство бактериальных заболеваний вызываются возбудителями, постоянно вегетирующими в дыхательных путях.

В этих условиях, естественно, врач при первом контакте с ребенком склонен переоценивать возможную роль бактериальной флоры и использовать антибиотики чаще, чем это необходимо. Наши данные показывают, что в Москве антибиотики назначают 25% детей с ОРВИ, в некоторых городах России эта цифра достигает 50–60%. Та же тенденция характерна и для других стран: антибиотики при ОРВИ используют у детей в 14–80% случаев [6, 7]. Близкие к нашим данным показатели приводят авторы из Франции (24% [8]) и США (25% [9]). В развивающихся странах антибактериальные препараты при ОРЗ применяются также излишне широко, хотя этот процесс сдерживается более низкой их доступностью. В Китае антибиотики получают 97% детей с ОРЗ, обратившихся за медицинской помощью [10]. Очевидно, что при вирусной этиологии заболевания антибиотики по меньшей мере бесполезны и, скорее всего, даже вредны, поскольку они нарушают биоценоз дыхательных путей и тем самым способствуют заселению их несвойственной, чаще кишечной, флорой [11].

Антибиотики у детей с ОРВИ чаще, чем при бактериальных заболеваниях, вызывают побочные действия — различные сыпи и другие аллергические проявления. При бактериальных процессах в организме происходит мощный выброс ряда медиаторов (например, циклического аденозина монофосфата), препятствующих манифестации аллергических проявлений. При вирусных инфекциях этого не происходит, поэтому аллергические реакции реализуются намного чаще.

Другая опасность избыточного применения антибиотиков — распространение лекарственно-устойчивых штаммов пневмотропных бактерий, отмечающееся во многих странах мира. Очевидно, что неоправданное применение антибиотиков ведет и к излишним расходам на лечение.

Не следует игнорировать и влияние антибиотиков на становление иммунной системы ребенка. Характерное для новорожденного преобладание иммунного Т-хелперного ответа 2-го типа (Тh-2) уступает более зрелому Т-хелперному ответу 1-го типа (Тh-1) в значительной степени под влиянием стимуляции эндотоксинами и другими продуктами бактериального происхождения. Такая стимуляция происходит как во время бактериальной инфекции, так и во время ОРВИ, поскольку и вирусная инфекция сопровождается усиленным (хотя и неинвазивным) размножением пневмотропной флоры [11]. Естественно, применение антибиотиков ослабляет или вообще подавляет эту стимуляцию, что, в свою очередь, способствует сохранению Тh-2-направленности иммунного ответа, повышающей риск аллергических проявлений и снижающей интенсивность противоинфекционной защиты.

Показания к антибактериальному лечению ОРЗ

В рекомендациях профессиональных обществ педиатров большинства стран подчеркивается важность отказа от применения антибактериальных средств у детей с неосложненной респираторно-вирусной инфекцией. В рекомендациях Академии педиатрии США подчеркивается, что антибиотики не используют не только при неосложненной ОРВИ, но и слизисто-гнойный насморк также не является показанием к назначению антибиотиков, если он длится менее 10–14 дней [8]. Французский консенсус допускает применение антибиотиков при ОРВИ лишь у детей с рецидивами отита в анамнезе, у малышей в возрасте до 6 мес, если они посещают ясли и при наличии иммунодефицита [9].

В рекомендациях Союза педиатров России указано, что при неосложненных ОРВИ системные антибиотики в подавляющем большинстве случаев не показаны [4]. В этом документе перечисляются наблюдающиеся в первые 10–14 дней проявления болезни, которые не могут оправдать введения антибиотиков.

Вопрос о назначении антибиотиков у ребенка с ОРВИ возникает, если у него в анамнезе есть рецидивирующий отит, неблагоприятный преморбидный фон (выраженная гипотрофия, врожденные пороки развития) или при наличии клинических признаков иммунодефицита.

Ниже приведены признаки бактериальной инфекции, требующие антибактериального лечения:

  • гнойные процессы (синусит с отеком лица или глазницы, лимфаденит с флюктуацией, паратонзиллярный абсцесс, нисходящий ларинготрахеит);
  • острый тонзиллит с высевом стрептококка группы А;
  • анаэробная ангина — обычно язвенная, с гнилостным запахом;
  • острый средний отит, подтвержденный отоскопией или с гноетечением;
  • синусит — при сохранении клинических и рентгенологических изменений в пазухах через 10–14 дней от начала ОРВИ;
  • респираторные микоплазмоз и хламидиоз;
  • пневмония.

Чаще, чем эти явные очаги, педиатр видит лишь косвенные симптомы вероятной бактериальной инфекции, среди которых наиболее часто выявляются стойкая (3 дня и более) фебрильная температура, одышка в отсутствие обструкции (частота дыхания выше 60 в 1 мин у детей 0–2 мес жизни, более 50 в 1 мин в возрасте 3–12 мес и более 40 — у детей 1–3 лет), асимметрия аускультативных данных в легких. Такая симптоматика заставляет назначить антибиотик, который, в случае если диагноз при последующем обследовании не подтвердился, следует тут же отменить.

Для стартовой терапии бактериальных ОРЗ используют небольшой набор антибиотиков. При отите и синусите для подавления основных возбудителей — пневмококка и гемофильной палочки назначают амоксициллин внутрь 45–90 мг/кг/сут. У недавно получавших антибиотики детей используют амоксициллин/клавуланат 45 мг/кг/сут, подавляющий рост вероятно устойчивых у этих больных гемофильной палочки и моракселлы.

Острый тонзиллит требует дифференциальной диагностики между аденовирусной ангиной, инфекционным мононуклеозом и стрептококковым тонзиллитом. Для вирусной ангины характерен кашель, катаральный синдром, для стрептококковой — отсутствие кашля, для мононуклеоза — изменения крови. Антибиотики (пенициллин фау, цефалексин, цефадроксил) показаны при стрептококковом тонзиллите; применение амоксициллина нежелательно, поскольку при мононуклеозе он способен вызывать токсические сыпи. Хотя аденовирусная ангина не требует назначения антибиотика, наличие выраженного лейкоцитоза (15–25х10 9 /л) и повышение уровня С-реактивного белка оправдывают их применение во многих случаях.

Бронхит, как правило, представляет собой вирусное заболевание, не требующее антибактериального лечения. Исключение составляют бронхиты, вызванные микоплазмой, при их выявлении показано использование макролидов (азитромицин, мидекамицин и др.). Клиническими признаками микоплазменного бронхита являются:

  • возраст (дошкольный и старше);
  • высокая температура без выраженного токсикоза;
  • обилие крепитирующих хрипов (как при бронхиолите у грудных детей);
  • асимметрия хрипов;
  • неяркий «сухой» катар верхних дыхательных путей;
  • гиперемия конъюнктив («сухой конъюнктивит»);
  • локальное усиление бронхо-сосудистого рисунка на рентгенограмме.

Выбор антибактериальных средств для стартового лечения внебольничной пневмонии также не очень велик, поскольку бoльшая часть «типичных» пневмоний вызывается пневмококком или гемофильной палочкой (исключение — первые месяцы жизни, когда возбудителем могут быть стафилококки и кишечная флора), тогда как «атипичные» формы поддаются лечению макролидами. Выбор стартового антибиотика при пневмонии определяется с учетом вероятного возбудителя заболевания.

Другие публикации:  Синдрома хронической усталости психология

При типичной пневмонии (фебрильная, с очагом или гомогенным инфильтратом) применяют:

  • 1–6 мес (наиболее вероятные возбудители — E. coli, стафилококк) — амоксициллин/клавуланат внутрь, внутривенно; цефуроксим, цефтриаксон или цефазолин + аминогликозид внутривенно, внутримышечно;
  • 6 мес–18 лет: нетяжелая (наиболее вероятные возбудители — пневмококк, H. influenzae) — амоксициллин внутрь; тяжелая (наиболее вероятные возбудители — пневмококк, у детей до 5 лет — H. influenzae типа b) — цефуроксим, цефтриаксон или цефазолин + аминогликозид внутривенно, внутримышечно.

При атипичной (с негомогенным инфильтратом) пневмонии:

  • 1–6 мес (наиболее вероятные возбудители — C. trachomatis, U. urealyticum, редко P. carinii) — макролид, азитромицин внутрь, ко-тримоксазол;
  • 6 мес–15 лет (наиболее вероятные возбудители — М. pneumoniae, C. pneumoniae) — макролид, азитромицин, доксициклин (> 12 лет) внутрь.

Патогенетические методы лечения

К этим методам можно отнести вмешательства, применяемые при остром ларингите и обструктивных формах бронхита.

Острый ларингит, круп представляют собой состояния, требующие оценки степени стеноза, о чем судят по интенсивности инспираторных втяжений грудной клетки, частоте пульса и дыхания. Круп 3-й степени требует неотложной интубации, круп 1-й и 2-й степени лечится консервативно. Больному с ларингитом антибиотики не вводят, согласно всемирному консенсусу наиболее эффективно введение дексаметазона внутримышечно 0,6 мг/кг, что останавливает прогрессирование стеноза. Дальнейшее лечение продолжают ингаляционными стероидами (дозированными или через небулайзер — пульмикорт) в комплексе со спазмолитиками (сальбутамол, беротек, беродуал в ингаляциях).

Стеноз гортани может быть вызван эпиглоттитом (в его этиологии основная роль принадлежит H. influenzae типа b) — для него характерны высокая температура и усиление стеноза в положении на спине; назначение антибиотика (цефуроксим, цефтриаксон) в данном случае обязательно.

Затруднение дыхания и экспираторная одышка часто наблюдаются при бронхиолите и обструктивном бронхите, а также при приступе астмы на фоне ОРВИ. Поскольку бактериальная инфекция в таких случаях — редкость, назначение антибиотиков не оправдано. Лечение — ингаляции симпатомиметиков (у маленьких детей лучше в комбинации с ипратропия бромидом) и применение стероидов в рефрактерных случаях — дает возможность справиться с обструкцией за 1–3 дня.

Симптоматическая терапия ОРЗ

Как указано выше, ОРЗ — наиболее часто встречающаяся причина применения лекарств, в частности симптоматических средств, которые занимают бoльшую часть аптечных полок. Важно, однако, четко представлять себе, что одно лишь наличие того или иного симптома не должно быть основанием для вмешательства, надо прежде всего оценить, в какой степени этот симптом нарушает жизнедеятельность и не окажется ли лечение опаснее симптома.

Лихорадка сопровождает большинство ОРЗ и является защитной реакцией, так что снижение ее уровня жаропонижающими средствами оправдано лишь в определенных ситуациях. К сожалению, многие родители да и врачи считают лихорадку наиболее опасным проявлением болезни и стремятся нормализовать температуру во что бы то ни стало. Согласно проведенным нами исследованиям [12], жаропонижающие получают 95% детей с ОРВИ, в том числе 92% детей с субфебрильной температурой. Такую тактику нельзя считать рациональной, поскольку лихорадка как компонент воспалительного ответа организма на инфекцию во многом носит защитный характер.

Жаропонижающие не влияют на причину лихорадки и не сокращают ее длительность, они увеличивают период выделения вирусов при ОРЗ [12, 13]. При большинстве инфекций максимум температуры редко превышает 39,5°. Такая температура не таит в себе какой-либо угрозы для ребенка старше 2–3 месяцев; обычно, чтобы наступило улучшение самочувствия, бывает достаточно понизить ее на 1–1,5°. Показания для снижения температуры [4]:

  • Ранее здоровым детям в возрасте старше 3 мес — при температуре > 39,0°–39,5°, и/или при дискомфорте, мышечной ломоте и головной боли.
  • Детям с фебрильными судорогами в анамнезе, с тяжелыми заболеваниями сердца и легких, а также от 0 до 3 мес жизни — при температуре > 38°–38,5°.

Наиболее безопасным жаропонижающим для детей является парацетамол, его разовая доза составляет 15 мг/кг, суточная — 60 мг/кг. Ибупрофен (5–10 мг/кг на прием) чаще дает побочные эффекты (при сходном жаропонижающем эффекте), его рекомендуют использовать в случаях, когда требуется противовоспалительный эффект (артралгии, мышечные боли и т. д.).

При ОРЗ у детей не применяются ацетилсалициловая кислота (аспирин) — в связи с развитием синдрома Рея, метамизол натрия (анальгин) внутрь (опасность агранулоцитоза и коллаптоидного состояния), амидопирин, антипирин, фенацетин. Нимесулид гепатотоксичен; к сожалению, его детские формы были зарегистрированы в России, хотя они не применяются больше нигде в мире.

Лечение насморка сосудосуживающими каплями улучшает носовое дыхание лишь в первые 1–2 дня болезни, при более длительном применении они могут усиливать насморк, а также вызывать побочные явления. В раннем возрасте из-за болезненности используют только 0,01% и 0,025% растворы. Удобны (после 6 лет) назальные спреи, позволяющие при меньшей дозе равномерно распределить препарат (длянос, виброцил). Но наиболее эффективно очищает нос и носоглотку, особенно при густом экссудате, физиологический раствор (или его аналоги, в том числе приготовленный дома раствор поваренной соли: на 1/2 стакана воды добавить соли на кончике ножа) — по 2–3 пипетки в каждую ноздрю 3–4 раза в день в положении лежа на спине со свешивающейся вниз и назад головой. Орально применяющиеся средства от насморка, содержащие симпатомиметики (фенилэфрин, фенилпропаноламин, псевдоэфедрин) используют после 12 лет, с 6 лет назначают фервекс для детей, не содержащий этих компонентов. Противогистаминные препараты, в том числе второго поколения, эффективные при аллергическом рините, ВОЗ не рекомендует применять при ОРЗ [15].

Показанием для назначения противокашлевых средств (ненаркотические центрального действия — глауцин, бутамират, окселадин) является только сухой кашель, который при бронхитах обычно быстро становится влажным. Отхаркивающие средства (их действие, стимулирующее кашель, аналогично рвотному) имеют сомнительную эффективность и у маленьких детей могут вызывать рвоту, а также аллергические реакции — вплоть до анафилаксии. Их назначение скорее дань традиции, чем необходимость, дорогие средства из этой группы не имеют преимуществ перед обычными галеновыми, ВОЗ вообще рекомендует ограничиться «домашними средствами» [15].

Из числа муколитиков наиболее активен ацетилцистеин, но при острых бронхитах у детей нужды в его применении практически нет; карбоцистеин назначают при бронхите — в расчете на его благоприятное влияние на мукоцилиарный клиренс. Амброксол при густой мокроте применяют как внутрь, так и в ингаляциях. Аэрозольные ингаляции муколитиков используют при хронических бронхитах; аэрозольные ингаляции воды, физраствора и прочее при ОРЗ не показаны.

При длительно сохраняющемся кашле (коклюш, упорный трахеит) показаны противовоспалительные средства: ингаляционные стероиды, фенспирид (эреспал). Смягчающие пастилки и спреи при фарингите обычно содержат антисептики, их применяют с 6 лет; начиная с 30 мес используют антибиотик местного действия фюзафюнжин, выпускаемый в аэрозоле (биопарокс) и применяемый как назально, так и орально.

Все еще популярные в России при бронхитах горчичники, банки, жгучие пластыри у детей применяться не должны; при ОРЗ редко возникают показания для физиотерапии. Удивление вызывает популярность галокамер, пребывание в которых имеет целью «ингаляцию паров поваренной соли», как в соляной шахте. Но в соляной шахте на пациента воздействует не соль (которая к летучим субстанциям никак не относится), а чистый воздух, свободный от пыли и других аллергенов; кроме того, находятся там не по 15 мин. Лечение в галокамере не значится и в консенсусе по астме, тем не менее многие поликлиники тратят огромные деньги на их сооружение.

Указанные в этом разделе средства, за немногими исключениями, нельзя считать обязательными при ОРВИ; более того, мы сплошь и рядом сталкиваемся с побочными явлениями, возникшими в результате такого лечения. Поэтому следует взять за правило минимизацию лекарственных нагрузок в случаях нетяжелых ОРВИ.

Проблема ОРЗ в детском возрасте остается актуальной не только из-за их распространенности, но и в связи с необходимостью пересмотра и оптимизации лечебной тактики. Накопленные данные показывают, что преобладающие в практике педиатров подходы по меньшей мере не способствуют становлению иммунной системы ребенка, поэтому пересмотр тактики должен быть в первую очередь направлен на модификацию терапевтической активности, в частности на снижение случаев неоправданных назначений антибактериальных и жаропонижающих средств.

Литература
  1. Дриневский В. П. Оценка безвредности и эффективности новых препаратов для этиотропного лечения и специфической профилактики гриппа у детей. М., 1999.
  2. Дриневский В. П., Осидак Л. В., Нацина В. К. и др. Химиопрепараты в терапии гриппа и других ОРВИ у детей//Антибиотики и химиотерапия. М., 1998. Т. 43. Вып. 9. С. 29–34.
  3. Минздрав РФ, РАМН, НИИ гриппа. Стандартизированные принципы диагностики, лечения и экстренной профилактики гриппа и других острых респираторных инфекций у детей. СПб, 2004.
  4. Союз педиатров России, Международный Фонд охраны здоровья матери и ребенка: Научно-практическая программа «Острые респираторные заболевания у детей. Лечение и профилактика». М., 2002.
  5. Mainous A., Hueston W., Love M. Antibiotics for colds in children: who are the high prescribers? Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 1998; 52: 349–352.
  6. Pennie R. Prospective study of antibiotic prescribing for children. Can. Fam. Physician 1998; 44: 1850–1855.
  7. Nyquist A., Gonzales R., Steiner G. F., Sande M. A. Antibiotic prescribing for children with colds, upper respiratory infections, and bronchitis. JAMA 1998; 279: 875–879.
  8. Chalumeneau M., Salannave B., Assathiany R. et al. Connaissance et application par des pediatres de ville de la conference de concensus sur les rhinopharyngites aigues de l’enfant. Arch. Pediatr. 2000; 7 (5), 481–488.
  9. Jacobs R. F. Judicious use of antibiotics for common pediatric respiratory infections. Pediatr. Infect. Dis. J. 2000; 19 (9): 938–943.
  10. Li Hui, Xiao–Song Li, Xian–Jia Zeng et al. Pattern and determinants of use of antibiotics for acute respiratory tract infections in children in China. Pediatr. Infect. Dis J. 1997; 16 (6): 560РЗР–564.
  11. Острые пневмонии у детей/Под ред. В. К. Таточенко. Чебоксары: Изд. Чувашского университета, 1994.
  12. Шохтобов Х. Оптимизация ведения больных с острыми респираторными инфекциями на педиатрическом участке: Дис. . канд. мед. наук. М., 1990. 130 с.
  13. Романенко А. И. Течение и исходы острых респираторных заболеваний у детей: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1988.
  14. Stanley E. D., Jackson G. G., Panusarn C. et al. Increased virus shedding with aspirin treatment of rhinovirus infection. JAMA 1975; 231: 1248.
  15. World Health Organization. Cough and cold remedies for the treatment of acute respiratory infections in young children. WHO/FCH/CAH/01.02. WHO. 2001.
Другие публикации:  Синдром мендельсона симптомы

В. К. Таточенко, доктор медицинских наук, профессор
НЦЗД РАМН, Москва

Почему нельзя принимать антибиотики при простуде

Все, кто учился в медицинских институтах, твердо знают и помнят, что антибиотики при простуде, ОРВИ и гриппе не помогают. Об этом знают и врачи в поликлиниках, и практикующие доктора в стационарах. Зачастую, антибиотики назначаются просто профилактически. Потому что при обращении к врачу при ОРВИ пациент требует лечения.

Более чем в 95% случаев причина ОРЗ — вирусы, а не бактерии. Антибиотики не воздействуют на вирусы, не могут их разрушить и убить. Поэтому назначение антибиотиков в большинстве случаев ОРЗ не эффективно и опасно.

Чем антибиотики опасны

Неоправданное назначение антибиотиков ведет к развитию устойчивых к ним штаммам. Появляется необходимость каждый раз назначать все более сильные антибиотики. Это со временем развивает устойчивость микробов к сильным антибиотикам, и в случаях, когда они действительно необходимы, антибиотики просто перестают работать. В России число устойчивых штаммов велико в связи с бесконтрольным и неправильным применением антибиотиков, их свободной продажей без рецепта, а также добавлением в корма для скота и моющие средства.

Антибиотики обладают серьезными побочными действиями, такими как угнетение функции печени и почек, аллергические реакции, снижение иммунитета, вызывают дисбаланс микрофлоры кишечника и слизистых оболочек в организме.

Антибиотики не должны назначаться профилактически или для снижения риска бактериальных инфекций. Они не могут назначаться потому, что вы уже долго болеете, не можете больше ждать выздоровления, долго держится температура, а также антибиотики не могут быть назначены по телефону. Они назначаются только после очного осмотра и постановки бактериального диагноза с указанием предполагаемого очага инфекции.

В каких случаях при ОРЗ назначают антибиотики?

  • Изначально это было не ОРВИ. У больного есть симптомы не характерные для ОРВИ: головная боль, сыпь на теле, рвота, одышка, жалобы на боли в ухе, частое болезненное мочеиспускание, боли в суставах, налет на миндалинах, плохое самочувствие после снижения температуры жаропонижающими и др.
  • Появились осложнения. Присоединилась бактериальная инфекция, локализовалась в полости рта, носа, бронхов или легких.
  • Когда человек не может самостоятельно справится с заболеванием.

Самолечение гриппа антибиотиками без назначения врача бессмысленное издевательство над собственным организмом. Более того, подрывая с помощью антибиотиков свой иммунитет, вы рискуете превратить обычный грипп — в затяжной, с серьезными последствиями и осложнениями.

Уважаемые читатели!
Спасибо, что читаете наш блог! Получайте самые интересные публикации раз в месяц оформив подписку. Новым читателям предлагаем попробовать нашу воду бесплатно, при первом заказе выберите 12 бутылок (2 упаковки) минеральной воды BioVita или питьевой воды Stelmas. Операторы свяжутся с Вами и уточнят детали. Тел. 8 (800) 100-15-15

* Акция для Москвы, МО, Санкт-петербурга, ЛО

Ошибки при лечении ОРВИ и гриппа

С приходом холодов риск «подхватить» ОРВИ или грипп стремительно возрастает. Попасть под атаку вируса можно во время поездки в автобусе, в душном рабочем кабинете или в торговом центре — уже к вечеру начинает чувствоваться недомогание, слабость, головная боль.

В первую очередь стоит адекватно оценить самочувствие: если есть ломота в теле, першение в горле и резь в глазах — лучше остаться дома и отменить дела, поскольку процесс заболевания уже начался. Если попытаться перенести этот период на ногах, то состояние только ухудшится: грипп дает достаточно тяжелые осложнения, начиная от пневмонии и воспаления мозга, заканчивая смертельным исходом. Кроме того, следует понимать, что вы сами являетесь носителем вируса, и при общении с другими людьми заражаете и их.

К основным ошибкам в лечении гриппа относят, конечно, самолечение. Вирус мутирует с каждым годом: и то средство, которое помогло вам в прошлый раз, в этом случае может оказаться бесполезно. А значит, вы потеряете время и рискуете получить осложнения. Вывод — нужно своевременно обращаться к врачу.

Не спешите пить антибиотики при первом чихе. Антибиотики помогают при бактериальных, а не при вирусных инфекциях. Но если к гриппу «присоединился» отит или ангина, тогда целесообразно пропить антибиотик, но только курсом и в соответствии с назначениями лечащего врача, иначе можно спровоцировать дисбактериоз.

Не рекомендуется налегать на чай с лимоном, морс из клюквы и прочие кислые напитки, поскольку избыток кислоты в организме тоже может спровоцировать осложнения — бактерии хорошо множатся в кислой среде. Во время болезни рекомендуется пить минеральную воду, чай с малиной и молоко с медом.

Не бойтесь холода: каждый час проветривайте комнату в течение 5−10 минут, чтобы очистить воздух от бактерий. И самое главное: не спешите сбивать температуру, если она не выше 38 градусов, ведь организм таким образам побеждает инфекцию.

Антибиотики при ОРВИ

Заразившись гриппом или другой вирусной инфекцией, люди начинают активно лечиться, чтобы избежать любых осложнений. При этом даже терапевты, помимо стандартных мероприятий, зачастую назначают антибиотики при ОРВИ. Но, несмотря на ежегодное усовершенствование данной группы препаратов, они могут принести больше вреда, чем пользы, особенно если используются без реальной необходимости.

Можно ли лечить ОРВИ антибиотиками?

Ответить на поставленный вопрос проще, если разобраться в происхождении патологии.

Возбудителями любых ОРВИ являются вирусы. Примечательно, что в 99,9% случаев острых респираторных заболеваний причиной воспаления также являются данные патогенные клетки. Они являются белковым соединением, содержащим генетический материал в виде РНК или ДНК.

Антибиотики предназначены только для борьбы с бактериями. Микробы представляют собой примитивный, но полноценный микроорганизм. При этом он не содержит ни ДНК, ни РНК.

Таким образом, принимать антибиотики от ОРВИ бессмысленно, на вирусы такие медикаменты не производят никакого эффекта. Более того, подобный терапевтический подход может нанести организму вред, ведь антибактериальные средства губительно воздействуют не только на патогенные микробы, но уничтожают и полезную микрофлору, снижая активность иммунной системы.

Нужны ли антибиотики при ОРВИ и когда начинать их пить?

Как следует из предыдущего абзаца, противомикробные препараты не следует использовать от вирусных инфекций. Но в терапевтической практике до сих пор продолжают назначать антибиотики при ОРВИ, начиная с первых дней развития патологии. Такой подход объясняется попыткой врача предупредить присоединение вторичного бактериального воспаления, которое может осложнить течение вирусной инфекции.

Целесообразность рассмотренной профилактики не доказана. Прием антибиотиков приводит к гибели как болезнетворных, так и полезных бактерий. Из-за этого происходит подавление иммунной системы, которая является главным средством борьбы с вирусами. В результате ослабленный организм оказывается не в состоянии справиться с ОРВИ, и одновременно не защищен от присоединения бактериальной инфекции.

Из всего вышеперечисленного следует вывод, что антибиотики не нужны и даже опасны при вирусных патологиях, в таких случаях вообще не следует их принимать.

Когда лечение ОРВИ антибиотиками оправдано?

Показаниями к назначению противомикробных средств при терапии вирусных инфекций могут быть только следующие патологии:

  • пневмонии;
  • анаэробная, стрептококковая ангина;
  • гнойные осложнения (синусит, лимфаденит);
  • нисходящий ларинготрахеит;
  • острый средний отит;
  • паратонзиллярный абсцесс;
  • воспаление придаточных пазух носа более 14 дней.

Иногда допускается применение антибиотиков в случае развития рецидивирующего хронического отита, а также присутствии явных клинических проявлений иммунодефицита.

Какой антибиотик пить при ОРВИ при наличии показаний?

Перед началом антибактериального лечения желательно сдать анализ, который покажет, какие именно микробы стали причиной воспаления и насколько они чувствительны к различным препаратам.

В большинстве случае при ОРВИ назначают один антибиотик широкого спектра действия с хорошими показателями усвояемости и низкой токсичностью. Также важно, чтобы препарат минимально воздействовал на полезную микрофлору в кишечнике и не вызывал дисбактериоз. Предпочтительны следующие медикаменты:

  • Ампиокс;
  • Флемоксин-Солютаб;
  • Амоксициллин;
  • Сумамед;
  • Юнидокс-Солютаб;
  • Аугментин.