Диагностика коклюша взрослых

Коклюш у взрослых: симптомы и лечение

Коклюш – это инфекционное заболевание, имеющее острое течение и передающееся воздушно-капельным путем. Болезнь получила название от французского слова coqueluche, что переводится как «приступообразный кашель». Именно этот симптом является ведущим при заражении человека коклюшной палочкой (бактерией бордетелла).

Коклюш требует госпитализации лишь в том случае, когда заболевание имеет тяжелое течение. В остальных случаях возможно лечение в домашних условиях.

Коклюш имеет широкое распространение. В условиях городской жизни люди сталкиваются с этой болезнью гораздо чаще, чем жители деревень. На это существуют объективные причины: в мегаполисах воздух имеет в своем составе больше вредных примесей, да и в целом, экологическая обстановка большинства городов остается неблагополучной. Более того, в деревне зачастую отсутствует возможность провести качественную диагностику и выявить болезнь. Это также отражается на статистике распространения коклюша.

Содержание статьи:

Больше всего заболевших регистрируется в осенне-зимний и весенне-летний периоды. Каждые 3-4 года врачи указывают на подъем заболеваемости, который они называют мини-эпидемиями.

Ежегодно во всем мире коклюшем заражается около 10 миллионов человек, причем 600 тысяч из них погибают от болезни. Ранее, когда прививка от коклюша не была разработана, в Советском Союзе каждый год оказывались зараженными 600 тысяч людей, а 5000 из них умирали. Болезнь представляла особую опасность для детей 1 года жизни. От коклюша в те времена умирал каждый второй заболевший малыш.

Благодаря разработанной вакцине, заболеваемость коклюшем во всем мире пошла на спад. Однако риск заразиться паракоклюшем все-таки остается. Тем не менее, болезнь будет протекать очень легко и практически незаметно для человека.

Коклюш относится к детским инфекциям, так как в 95% случаев от нее страдают именно дошкольники в возрасте 1-7 лет. Но полностью исключить риск заражения бордетеллой взрослого человека нельзя. Если в семье появляется инфицированный ребенок, то вероятность заболевания окружающих родственников составляет 30%.

Как правило, когда у взрослого человека наблюдается затянувшийся кашель, он не обращается к врачу за помощью, а лечит «длительный бронхит» своими силами. В этом заключается опасность коклюша для людей в зрелом возрасте.

В последние годы ученые отмечают рост числа подростков, заболевших коклюшем. Это связано с ослаблением иммунитета к болезни, а также с нарушением сроков вакцинации. Зачастую в болезни своих детей оказываются виноватыми сами родители, которые пренебрегают необходимостью введения прививки.

После того как человек однажды переболел коклюшем, у него формируется пожизненный иммунитет, но риск заражения паракоклюшем сохраняется.

Формы коклюша

Принято рассматривать 3 формы коклюша, среди которых:

Типичная, при ней заболевание развивается по стандартной схеме.

Атипичная, когда основные признаки заболевания ярко не проявляются. Человек периодически страдает от приступообразного кашля, который то затихает, то появляется вновь.

Носительство бактерии коклюша. При этом человек является источником распространения инфекции, но сам не страдает от симптомов болезни.

Легкую степень течения болезни. Частота приступов кашля при этом не превышает 15 раз за сутки, количество кашлевых толчков приравнивается к 5, но не более. Общее состояние больного не нарушено.

Среднетяжелую степень течения болезни. Частота ежедневных приступов составляет около 25, количество кашлевых толчков – не менее 10. Выделение рвоты сопровождает каждый приступ кашля. Общее самочувствие больного нарушено: температура тела выше нормы, аппетит отсутствует.

Тяжелую степень течения болезни. Частота приступов кашля приближается к 50 в стуки. Приступы длятся долго, сопровождаются сбоями в дыхании, часто завершаются судорожными припадками. Подобное состояние сопряжено с высокими рисками развития серьезных осложнений.

Как передается инфекция?

Коклюш передается от больного человека к здоровому воздушно-капельным путем. Вызывает инфекционный процесс бордетелла, или палочка Борде-Жангу, которую назвали по фамилиям ее первооткрывателей. Ученым также известна бордетелла паракоклюша, которая провоцирует развитие легкой формы болезни.

Инфекция распространяется при непосредственном контакте с больным человеком, при разговоре с ним на расстоянии ближе 1,5 метров . Заражение происходит при вдыхании слизи из воздуха, в которой содержатся бактерии.

В условиях внешней среды коклюшная палочка очень быстро погибает. Если на нее попадает солнечный свет, то она теряет свою жизнеспособность уже спустя час. Под воздействием низких температур бордетелла разрушается за несколько секунд. Поэтому предметы обихода не представляют опасности в плане передачи инфекции. Более того, помещение, в котором находится больной коклюшем человек, не требует санитарной обработки с использованием специализированных средств.

Опасаться необходимо людей, которые первую неделю болеют коклюшем и страдают от приступообразного кашля. В этом случае бацилла, готовая к инфицированию, выделяется с мокротой в 100% случаев.

В дальнейшем опасность заражения уменьшается в геометрической прогрессии:

2 неделя: выделение коклюшной палочки происходит в 60% случаев;

3 неделя: выделение коклюшной палочки происходит в 30% случаев;

4 неделя: выделение коклюшной палочки происходит в 10% случаев.

Что касается носителей бактерии, то чаще всего такие люди не представляют опасности для окружающих, так как носительство очень кратковременно, а иммунитет справляется с патологией самостоятельно. Эпидемиологическую значимость в этом плане имеют люди, у которых болезнь протекает в стертой форме, и при этом они не изолированы от коллектива.

Патогенез коклюша

После того как вирус попадает на слизистую оболочку дыхательных путей (гортань, бронхи и трахея) взрослого человека, его организм начинает вырабатывать иммуноглобулины класса А. Они запускают активную борьбу с патогенными агентами, не дают им закрепиться на поверхности дыхательных путей, вследствие чего коклюшные палочки погибают.

Чем меньше ребенок, тем слабее его иммунитет, поэтому особенно тяжело заболевание протекает у детей в возрасте младше 2 лет.

Когда бактерия закрепляется на слизистой оболочке органов, она начинает активно размножаться, выделяя токсические вещества. Это провоцирует развитие воспаления с поражением бронхов и бронхиол. Они отекают, возможно даже отмирание их клеток. Если коклюш осложняется иными заболеваниями, то внутренняя поверхность бронхов покрывается эрозиями.

Сильный кашель при коклюше объясняется рядом факторов:

Раздражение эпителиальных рецепторов бронхов токсинами, которые выделяет бактерия, как причина кашля на начальных этапах развития болезни.

Аллергическая реакция организма на попадание бактерии внутрь бронхов, как причина кашля по мере размножения микроорганизмов.

Постоянное раздражение блуждающего нерва с дальнейшим формированием в области дыхательного центра очага возбуждения, как причина кашля при длительном течении болезни. В дальнейшем кашель будет возникать при воздействии на организм самых разнообразных раздражителей: сильного света, громкого звука и пр.

Из области дыхательного центра очаг нервного возбуждения может перейти на рядом расположенные центры, например, на рвотный. Это приведет к тому, что каждый приступ кашля будет завершаться рвотными позывами, либо рвотой.

Опасны приступы кашля тем, что провоцируют увеличение артериального давления в сосудах шеи и головы. Это влечет за собой частые глазные кровоизлияния, появление отеков на лице, его посинение. Если давление повышается до значительных пределов, то возникает риск разрыва сосудов в головном мозге.

Симптомы коклюша

Инкубационный период болезни от момента инфицирования и до появления первых симптомов коклюша составляет 5-14 дней. В это время бактерия заселяет дыхательные пути.

Следующий период носит название продромального или катарального, когда появляются предвестники болезни. Средняя продолжительность этого периода составляет 7-14 дней.

Для него характерны следующие симптомы:

У человека появляется сухой кашель, который не слишком сильно беспокоит его в дневные часы, но усиливается к вечеру.

Возможен незначительный насморк.

В целом человек чувствует себя удовлетворительно, состояние здоровья сильно не нарушено.

Продромальный период коклюша напоминает развитие обычного ОРЗ, поэтому на этом этапе диагностика крайне затруднена.

Следующий этап болезни носит название спазматического периода.

Он характеризуется следующими симптомами:

Кашель становится приступообразным.

Он всегда завершается судорожными подергиваниями тела.

Кашлевые толчки сопровождаются отделением мокроты.

Возможно появление рвоты в конце приступа.

Во время кашля часто наблюдается изменение цвета лица, оно становится синюшно-красным. Язык высунут наружу.

Количество приступов в сутки: 5-40.

Кашель чаще беспокоит во время ночного отдыха.

Для приступа характерно апноэ, когда на срок от 30 до 60 секунд у человека останавливается дыхание.

Тяжелый приступ может завершаться непроизвольным отделением мочи и кала.

Характерным признаком коклюша является формирование язвочки на уздечке языка, так как во время кашля больной травмирует ее нижним резцами.

Завершающим этапом болезни является период обратного развития. Он характеризуется постепенным угасанием симптомов, стабилизацией температуры тела.

Следует учесть, что даже после того как организм полностью победит болезнь, кашель будет преследовать его на протяжении некоторого времени. Средний срок полного исчезновения кашля составляет 3 недели.

Еще в течение 6 месяцев у человека может сохраняться повышенная раздражительность и утомляемость. Иммунитет во время заболевания значительно снижается, поэтому наблюдается восприимчивость организма к различным респираторно-вирусным заболеваниям.

Осложнения коклюша

Осложнения коклюша можно выделить следующие:

Нарушение кровоснабжения головного мозга на фоне постоянного бронхоспазма и затруднения дыхания. В результате это может привести к развитию энцефалопатии. При тяжелой форме течения болезни не исключено кровоизлияние в головной мозг.

Сильный кашель, который возникает на фоне спазма в бронхах, может привести к формированию в них эмфиземы и ателектазы легочной ткани. Тяжелое течение болезни грозит возникновением пневмоторакса и подкожной эмфиземы.

Кашель всегда провоцирует повышение внутрибрюшного давления, что может привести к формированию пупочной или паховой грыжи, а также к геморрою.

Снижение иммунитета грозит присоединением вторичной инфекции. Чаще всего пациенты страдают гнойным отитом и пневмонией.

Аутоиммунные реакции, проходящие в организме, оборачиваются развитием бронхита или бронхиальной астмы.

Диагностика коклюша

Диагностика начинается с осмотра больного и выслушивания его жалоб. У пациентов с коклюшем обнаруживается приступообразный сухой кашель, свисты в грудине, высокая температура тела, нельзя исключать насморк. Врач выясняет, имели ли место контакты с людьми, болеющими коклюшем, а также есть ли у пациента соответствующая прививка.

Проведение анализа крови выдает следующую картину: СОЭ остается в пределах нормы на фоне повышения уровня лейкоцитов и лимфоцитов.

Следующим этапом диагностики является сбор мокроты на БАК посев. Результат будет известен не ранее, чем через 5 суток.

Вспомогательные методы диагностики:

Все эти способы исследования крови или иных биологических жидкостей человека являются информативными и позволяют с высокой точностью выявить болезнь даже при ее скрытом течении.

Лечение коклюша

Если болезнь имеет легкое или среднетяжелое течение, то госпитализация пациента не требуется. Кашель является самым изматывающим спутником коклюша, потому необходимо его устранять с помощью приема различных препаратов.

Схема лечения выглядит следующим образом:

Прием бронхолитиков. Действие этих лекарств направлено на расширение бронхиального просвета и устранение спазма бронхов.

Прием муколитиков. Эти препараты позволяют сделать мокроту менее вязкой, что облегчает ее отхождение. Возможно выполнение ингаляций с муколитиками.

Прием противокашлевых средств. Препараты, подавляющие соответствующий нервный центр, врачи назначают пациентам при коклюше крайне редко, так как эти лекарства имеют слабую эффективность в плане купирования приступов.

Прием сосудорасширяющих и седативных препаратов. Они направлены на улучшение мозгового кровоснабжения и призваны предупредить развитие осложнений болезни.

Если заболевание имеет тяжелое течение, то необходима госпитализация больного с проведением следующих лечебных мероприятий:

Кислородотерапия, когда в организм с помощью специальной аппаратуры подается воздух, обогащенный кислородом.

Прием ноотропов, которые направлены на нормализацию обменных процессов в головном мозге.

Прием гормональных препаратов. Они позволяют быстро устранить приступы кашля, дают возможность не допустить развития апноэ. Как правило, курс лечения глюкокортикостероидами (преднизолон) не превышает 2 дней. Для терапии коклюша этого бывает достаточно.

При необходимости пациентам назначают антигистаминные лекарственные средства, которые позволяют устранить аллергические проявления болезни, например, Супрастин или Пипольфен.

Для улучшения отхождения мокроты эффективен массаж и выполнение дыхательных упражнений. Возможно посещение кабинета физиотерапевта.

Чтобы помочь организму быстрее справиться с болезнью, необходимо принимать витаминно-минеральные комплексы, в состав которых входят витамины группы В и витамин А. Также пациент должен как можно больше проводить времени на свежем воздухе, вблизи лесов и водоемов. Температура в помещении не должна превышать 20 градусов, так удастся легче переносить приступы кашля. При необходимости воздух в комнате увлажняют с применением соответствующего прибора.

Специальной диеты во время лечения коклюша не требуется. Рекомендуется пить как можно больше жидкости, делая упор на щелочное питье: минеральная вода, молоко, чай, морс, сок. Безусловно, следует отказаться от жирной и жареной пищи, которая нагружает организм. Употребление алкоголя во время лечения недопустимо.

Негативным образом на течении болезни сказываются:

Недостаточность времени, отведенного на ночной отдых;

Чрезмерные физические нагрузки, поэтому во время прогулок нужно больше сидеть и дышать свежим воздухом, чем ходить.

Лечение антибиотиками допустимо только в первые 10 дней от начала болезни, либо при присоединении осложнений в виде пневмонии или бронхита. То есть, когда больной обращается за помощью на спазматической стадии болезни и чувствует себя при этом удовлетворительно, прием антибактериальных средств не является целесообразным. В это время организм уже самостоятельно начал выводить бактерию из дыхательных путей, и скоро наступит выздоровление. Приступы кашля объяснимы наличием очага нервной возбудимости в головном мозге.

Что касается того, какие именно антибиотики используют при коклюше, то препаратами выбора являются Ампициллин и Эритромицин. Возможно использование лекарственных средств из группы тетрациклинов.

Другие публикации:  Спид родить здорового ребенка

Профилактика коклюша

Чтобы защитить ребенка от коклюша, необходимо сделать прививку.

Ее ставят детям три раза:

В некоторых областях еще один раз вакцину ставят в 6 лет. В целом, схема введения прививки может быть изменена в зависимости от ситуации в конкретном регионе.

Когда заражение все-таки случается, то больной должен быть изолирован от общества на месяц. Если это ребенок, который посещал детский сад, то в дошкольном учреждении устанавливается карантин сроком на 14 дней.

Хотя коклюш является заболеванием, с которым современной науке удалось справиться, но медицинский контроль над выполнением профилактических мероприятий по нераспространению инфекции все-таки необходим.

Образование: в 2008 году получен диплом по специальности «Лечебное дело (Лечебно-профилактическое дело)» в Российском исследовательском медицинском университете имени Н. И. Пирогова. Тут же пройдена интернатура и получен диплом терапевта.

Коклюш – симптомы у взрослых

Сегодня коклюш считается редким заболеванием. Однако причина этого может крыться в недостаточном опыте молодых медиков, ведущих больных. К сожалению, имеются случаи, когда пациент переносит коклюш на ногах, так как ему диагностировали банальное ОРВИ. Поэтому нелишним будет ознакомиться, каковы симптомы коклюша у взрослого человека.

Признаки коклюша у взрослых

Заболевание относится к инфекционным и вызывается Bordetella pertussis. Ее развитие отличается цикличностью. Замечено, что в истории человечества были периоды, когда о коклюше практически не встречается упоминаний, а затем наблюдались настоящие эпидемии, уносящие тысячи жизней. В основном патология опасна для детей, но могут ли болеть коклюшем взрослые?

На самом деле инфекция легко поражает человека в любом возрасте. Взрослые болеют реже из-за сформированного иммунитета, который подавляет активность коклюшной палочки. При этом стоит помнить, что микроорганизм быстро становится нежизнеспособным в окружающей среде и заражение происходит при непосредственном контакте с больным.

К симптомам коклюша у взрослого человека относят пароксизмальный кашель, опасный тем, что может привести к спазму бронхов. В клинической картине болезни выделяют 3 этапа.

Катаральный занимает примерно 2 недели. Именно в этот период проявляются первые симптомы:

  • сухой, достаточно сильный кашель, мучащий пациента постоянно:
  • общее недомогание без повышения температуры.

На данном периоде часто путают заболевание с бронхитом или ОРВИ. В результате лечение является неэффективным. Если врач сумеет распознать первые признаки коклюша у взрослых на катаральном этапе, лечение проходит быстро. При отсутствии грамотного подхода кашель приобретает приступообразный характер.

Пароксизмальный период характеризуется несколькими симптомами, по которым уже несложно определить патологию:

  • специфические приступы кашля, состоящие из 5-10 бронхиальных спазмов;
  • во время приступа спазмы возникают практически без передышки;
  • по окончании приступа больной делает судорожный вдох, так как во время кашля дышать не может;
  • вдох нередко сопровождается свистом;
  • не исключена судорога голосовой щели;
  • при восстановлении нормального дыхания приступ часто повторяется;
  • приступ протекает с выделением мокроты, ее сглатывание способно привести к рвоте;
  • кашлевый приступ вызывает напряжение мышц лица, в результате краснеет кожа;
  • язык во время кашля может сильно высовываться наружу, что порой приводит к травмированию органа.

Если врач не распознал первые симптомы коклюша у взрослых, лечение затягивается. Пароксизмальные приступы могут продолжаться до 3-х месяцев, практически выматывая больного.

Заключительный этап означает ремиссию, во время которой кашлевые приступы постепенно ослабевают.

Диагностика коклюша у взрослых

При подозрении на коклюш проводят лабораторную диагностику. Бактериологический посев не отличается высокой результативностью, подтверждая диагноз лишь в 15-20% случаев. Серологические методы хороши при поздних стадиях. Современный анализ на антитела позволяет выявить болезнь благодаря присутствию в крови на ранней стадии антител Ig М и в поздней стадии Ig G.

Существуют методы экспресс-диагностики с определением корпускулярных антигенов B. Преимущество метода в том, что уже через несколько часов можно опровергнуть или подтвердить предварительный диагноз. Метод выявления латексной микроагглютинации позволяет спустя 30-40 минут обнаружить антигены в слизи, взятой с поверхности задней стенки гортани.

Лабораторная диагностика коклюша и паракоклюша

Комплексное исследование, направленное на диагностику коклюша и паракоклюша, а также на оценку эффективности вакцинации против коклюша.

Синонимы русские

Возбудители коклюша, паракоклюша; комплексное обследование.

Синонимы английские

Bordetella pertussis, Bordetella parapertussis; comprehensive examination.

Метод исследования

Реакция непрямой гемагглютинации (РНГА), полимеразная цепная реакция в режиме реального времени.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Венозную кровь, мазок из носоглотки, мазок из зева (ротоглотки).

Как правильно подготовиться к исследованию?

  • Не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

Коклюш представляет собой острую антропонозную бактериальную инфекцию. Возбудитель – Bordetella pertussis (палочка Борде-Жонгу), мелкая неподвижная грамотрицательная коккобацилла, строгий аэроб. Инфекция передается воздушно-капельным путём. Источником инфекции является больной человек с любой формой инфекционного процесса.

В течении заболевания выделяют следующие периоды: инкубационный период (длительностью от нескольких дней до двух недель), катаральный (от 5-8 до 11-14 дней), пароксизмальный или спазматический (2-8 недель), разрешения (2-4 недели) и реконвалесценции (2-6 месяцев). Наиболее характерными для коклюша являются проявления, характеризующие пароксизмальный период заболевания. К ним относятся сухой спастический кашель, цианоз носогубного треугольника, акроцианоз, возможна рвота, лихорадка, слабость, в гемограмме – лейкоцитоз, лимфоцитоз. Следует отметить, что наиболее тяжело заболевание протекает у детей раннего возраста, возможно развитие осложнений со стороны бронхолегочной и нервной систем. У взрослых и лиц после вакцинации коклюш чаще протекает в легкой, атипичной форме, как правило, без осложнений.

Паракоклюш – это острая бактериальная инфекция респираторного тракта, поражающая детей и взрослых. Возбудителем инфекции является аэробная палочка Bordetella parapertussis. Клинические проявления данного заболевания схожи с картиной коклюша, характерна более стертая смена периодов, легкое течение, редкое развитие осложнений, преимущественно у детей.

Диагностика коклюша и паракоклюша основана на клинико-эпидемиологических данных, результатах изменений в клиническом анализе крови и подтверждается лабораторными методами. В клинической лабораторной диагностике данных заболеваний применяют несколько методов: бактериологический метод для выявления роста колоний возбудителей коклюша/паракоклюша; серологический метод, направленный на определение суммарных антител к данным возбудителям; метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) – для выявления генетического материала возбудителя коклюша.

Бактериологическое обследование является первым этапом диагностики, но позволяет выявлять возбудителей только на ранних сроках заболевания, в первые 2-3 недели.

Метод ПЦР является высокоэффективным в диагностике коклюша, позволяет выявлять фрагменты ДНК возбудителя B. pertussis в исследуемом биоматериале, обладает высокой диагностической специфичностью, достигающей 100 %. Использование данного метода рекомендовано в первые три недели от начала клинических проявлений заболевания, то есть в катаральный и ранний пароксизмальный период. В более поздние сроки заболевания диагностическая чувствительность метода падает. Следует отметить, что в отличие от других лабораторных методов, ПЦР является эффективным на фоне лечения антибактериальными препаратами. Также он используется при обследовании детей раннего возраста, в отличие от более старших детей и взрослых, когда возможно возрастание числа ложноположительных результатов. У лиц, вакцинированных против коклюша, положительный результат данного метода может свидетельствовать о транзиторном носительстве патогена, а не об активной форме заболевания.

Серологическое обследование позволяет выявлять в сыворотке крови специфические антитела, направленные к антигенам возбудителей B. pertussis и B. parapertussis. Они могут быть обнаружены с помощью реакции непрямой гемагглютинации (РНГА).

При выборе РНГА в качестве диагностического теста при подозрении на коклюш и паракоклюш следует учитывать клинический период заболевания, возраст пациента и наличие предшествующей вакцинации. Для подтверждения диагноза необходимо определение нарастания титра антител в четыре и более раза в парных сыворотках, взятых с интервалом 10-14 дней. Реакцию ставят параллельно с коклюшным и паракоклюшным антигеном. Серологическое обследование рекомендовано применять в период 3-6 недель от начала первых клинических симптомов заболевания, характеризующий пароксизмальный период коклюша. Данный метод не рекомендуется применять детям до 3 месяцев, так как иммунная система новорожденных в данный период ещё не зрелая и могут быть обнаружены материнские антитела в низких титрах. Также не рекомендуется проводить серологическое исследование лицам в течение 1 года после вакцинации против коклюша вследствие невозможности различить иммунный ответ на вакцинацию или на первичную инфекцию. Титр антител к B. pertussis может быть определtн для оценки эффективности прививки против коклюша у детей.

Рекомендуемая схема клинической лабораторной диагностики коклюша/паракоклюша

КОКЛЮШ: клиника, диагностика, лечение

Коклюш — острое инфекционное заболевание, вызываемое B. Pertussis , передающееся воздушно-капельным путем и характеризующееся циклическим течением, а также наличием судорожного приступообразного кашля. Многие отечественные педиатры, в том числе и инфек

Коклюш — острое инфекционное заболевание, вызываемое B. Pertussis, передающееся воздушно-капельным путем и характеризующееся циклическим течением, а также наличием судорожного приступообразного кашля.

Многие отечественные педиатры, в том числе и инфекционисты, рассматривают коклюш как проблему вчерашнего дня. И это неудивительно, если вспомнить, что еще в середине 20-го столетия заболеваемость коклюшем в СССР составляла 428 человек на 100 тыс. населения при очень высокой летальности (0,25%). Но спустя десятилетия, благодаря начатой и постоянно проводимой вакцинопрофилактике, заболеваемость уменьшилась в 25 раз, а количество летальных случаев — в тысячу раз. В дальнейшем динамика заболевания приобрела ровный характер — без резких подъемов и спадов. В последние годы продолжается дальнейшее снижение заболеваемости коклюшем. Так, в Российской Федерации в 2004 г. заболели 11 099 человек (7,7 на 100 тыс. населения), среди них 10 315 детей (44,6 на 100 тыс. детского населения). В мегаполисах, таких, как Москва и Санкт-Петербург, число зарегистрированных случаев коклюша традиционно выше, нежели в целом по России. Заболеваемость коклюшем составила в 2004 г. в Санкт-Петербурге 29,1 случая на 100 тыс. населения и 214,4 на 100 тыс. детского населения. Это обусловлено рядом объективных причин, в том числе миграционными процессами, высокой плотностью населения, что увеличивает интенсивность эпидемического процесса с воздушно-капельным механизмом передачи. Обращает на себя внимание произошедшее в последние годы увеличение заболеваемости коклюшем среди детей в возрасте 7–14 лет (в основном речь идет о легких и атипичных формах), которые являются источником инфекции для младшей возрастной группы. Эпидемическая настороженность врачей в отношении данной инфекции оказывается сниженной, что приводит к поздней диагностике коклюша как у детей, так и у взрослых и отягощает как ближайшие, так и отдаленные исходы заболевания.

Возбудитель коклюша — аэробная, неподвижная, грамотрицательная бактерия Bordetella pertussis. Возбудитель прихотлив, и его культивируют на специальных средах (казеиново-угольный, картофельно-глицериновый агар). На кровяном агаре бактерии растут медленно, образуя к 3-му дню небольшие сероватые блестящие колонии. В среду в настоящее время добавляют цефалексин — для подавления роста конкурентной микрофлоры.

B. pertussis весьма неустойчива во внешней среде, поэтому посев на среду необходимо делать сразу после взятия материала. Под воздействием дезинфицирующих средств B. pertussis быстро погибает, однако в сухой мокроте может сохраняться на протяжении нескольких часов.

B. pertussis имеет восемь агглютиногенов, ведущим из которых является 1.2.3. В зависимости от наличия ведущих агглютиногенов, принято выделять четыре серотипа (1.2.0; 1.0.3; 1.2.3 и 1.0.0). Причем в последнее десятилетие преобладающими являются серовары 1.2.0 и 1.0.3, выделяющиеся от привитых детей, имеющих легкие и атипичные формы заболевания. В то же время серовары 1.2.3 выделяются от непривитых детей прежде всего раннего возраста, у которых болезнь протекает чаще в тяжелой и реже — в среднетяжелой форме.

Основными компонентами бактериальной стенки возбудителя коклюша являются: коклюшный токсин — экзотоксин, а также филаментозный гемагглютинин (FHA) и протективные агглютиногены, аденилатциклазный токсин, трахеальный цитотоксин, дермонекротоксин, BrKa — белок наружной мембраны, эндотоксин (липополисахарид), гистаминсенсибилизирующий фактор.

Резервуар и источник инфекции — больной человек, представляющий опасность с конца инкубационного периода; максимально заразен больной с момента развития клинических проявлений болезни. Считается, что в предсудорожном периоде, а также в течение первой недели спастического кашля 90–100% больных выделяют возбудитель болезни. В дальнейшем частота выделения возбудителя стремительно уменьшается и не превышает к 3–4-й неделе спазматического периода 10%. Большую опасность для детских организованных коллективов представляют дети и взрослые, переносящие заболевание в стертой форме. Носительство возбудителя коклюша, как правило, кратковременно и не имеет существенного эпидемиологического значения.

Механизм передачи — аэрозольный; путь передачи — воздушно-капельный.

Несмотря на массивное выделение возбудителя во внешнюю среду, благодаря крупнодисперсному характеру выделяемого аэрозоля передача микроба возможна только при тесном общении с больным. При этом заражение происходит на расстоянии не более 2 м от источника инфекции. Из-за нестойкости возбудителя во внешней среде передача через предметы обихода, как правило, не происходит.

Восприимчивость к инфекции высокая — индекс контагиозности колеблется от 0,7 до 1,0. Для коклюша характерен осенне-зимний подъем заболеваемости с пиком в декабре–январе. Типичны периодические подъемы и спады с интервалом в 3–4 года. Повторные случаи регистрируются обычно у лиц пожилого возраста либо являются результатом ошибочной диагностики у детей. Летальность в настоящее время в развивающихся странах составляет 1–2%, в развитых — 0,04%.

Входными воротами инфекции являются слизистые оболочки дыхательных путей. Возбудитель колонизирует клетки цилиндрического реснитчатого эпителия гортани, трахеи и бронхов. При этом он не проникает в клетки и не диссеминирует с кровотоком. Решающую роль в механизме поражения дыхательных путей играют экзотоксин (А и В его компоненты) и эндотоксин (липополисахарид). Последний, образующийся после гибели B. pertussis, вызывает развитие спастического кашля, обусловливает лимфоцитоз, гипогликемию, повышенную чувствительность к гистамину. Снижение порога чувствительности к гистамину сохраняется значительно дольше, чем присутствие возбудителя на слизистой оболочке, что объясняет развитие бронхоспазма в течение нескольких недель. Кашлевой рефлекс постепенно закрепляется в дыхательном центре продолговатого мозга, приступы кашля становятся более частыми и интенсивными. Это обусловлено раздражением рецепторов афферентных волокон блуждающего нерва, импульсы от которых направляются в область дыхательного центра. Все это приводит к формированию в области продолговатого мозга застойного очага возбуждения, характеризующегося признаками доминанты (по А. А. Ухтомскому). Основными признаками доминантного очага являются: возможность ирритации возбуждения на соседние подкорковые вегетативные центры (рвотный, сосудодвигательный и центр тонической иннервации скелетной мускулатуры), а также стойкость очага возбуждения с длительным сохранением активности и вероятность перехода в состояние задержки и остановки дыхания.

Другие публикации:  Компрессионные синдромы стоп

В отличие от других острых детских инфекций, при коклюше отсутствует первичный токсикоз с выраженной температурной реакцией и яркими первичными признаками болезни. Характерно медленное циклическое течение болезни, достигающее своей кульминации лишь спустя 2–3 нед после появления первых симптомов заболевания. Принято выделять типичные и атипичные формы коклюша. К типичным следует относить варианты болезни, при которых кашель имеет приступообразный характер, вне зависимости от того, сопровождается ли он репризами или нет.

Осложнения типичного коклюша следующие.

    Связанные с коклюшной инфекцией:

а) поражение бронхолегочной системы:

пневмококлюш; ателектаз легких;

б) поражение сердечно-сосудистой системы: легочное сердце; субконъюнктивальные кровоизлияния; кровоизлияние в дно IV желудочка;

Связанные со вторичной флорой:

а) бронхит и бронхиолит;

Критерии и формы тяжести типичного коклюша отражены в таблице 1.

Атипичными являются формы, при которых коклюш не носит спастического характера. К ним относят абортивную, стертую и бессимптомную формы.

В типичных случаях выделяют следующие периоды: инкубационный, предсудорожный (катаральный), судорожный (спазматический), период обратного развития — ранней (2–8 нед) и поздней (2–6 мес) реконвалесценции. Критериями тяжести типичных форм коклюша являются:

  • длительность продромального периода;
  • частота приступов кашля;
  • наличие цианоза лица при кашле;
  • появление цианоза лица в ранние сроки болезни (1-я неделя);
  • сохранение явлений гипоксии вне приступов кашля;
  • нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы;
  • энцефалические расстройства.

К легким формам типичного коклюша относят заболевания, при которых число приступов кашля не превышает 15 в сутки, а общее состояние нарушается в незначительной степени.

Инкубационный период продолжается от 3 до 14 дней (в среднем 7–8 дней). Предсудорожный период начинается незаметно и постепенно. На фоне удовлетворительного состояния и нормальной или субфебрильной температуры появляется сухой навязчивый кашель, который усиливается перед сном, в первые ночные часы, несмотря на проводимую симптоматическую терапию. Самочувствие ребенка и его поведение существенно не меняются. К симптомам, позволяющим заподозрить коклюш в катаральный период, следует отнести:

  • кашель — упорный, непрерывно прогрессирующий, несмотря на проводимую симптоматическую терапию;
  • при наличии кашля — в легких жесткое дыхание, хрипы не выслушиваются, перкуторно — небольшой тимпанит;
  • бледность кожных покровов из-за спазма периферических сосудов, небольшая отечность век;
  • в периферической крови может быть лейкоцитоз (15–40х10 9 /л), абсолютный лимфоцитоз при нормальной СОЭ.

Длительность предсудорожного периода колеблется в среднем от 3 до 14 дней (в среднем составляет 10–13 дней), наибольшая — у привитых детей, наименьшая — у детей первых месяцев жизни.

В период спазматического кашля приступообразный кашель становится доминирующим, клиническая симптоматика достигает максимального развития. Короткие кашлевые толчки следуют один за другим на протяжении одного выдоха, за которым следует интенсивный и внезапный вдох, сопровождаемый свистящим звуком (реприз). Число таких циклов за один период может колебаться от 2 до 15 и более. В этих случаях перед врачом предстает хорошо знакомая безрадостная картина — положение ребенка вынужденное, лицо его красное или становится синюшным, глаза «наливаются кровью», слезятся, язык как бы выталкивается до предела и свисает, при этом кончик его загнут кверху. Набухают вены шеи, лица, головы. В результате травматизации уздечки языка о нижние резцы (или десны) у части детей наблюдаются надрыв и образование язвочек, являющиеся патогномоничными для коклюша симптомами. Заканчивается приступ отхождением вязкой, густой, стекловидной слизи, мокроты или рвотой. Сочетание приступов кашля с рвотой настолько характерно, что коклюш следует всегда предполагать даже при отсутствии репризов. Возможна концентрация приступов кашля на небольшом отрезке времени, т. е. возникновение пароксизмов. Репризы, рассматриваемые в прежние годы как обязательный симптом типичного коклюша у детей старше года, в настоящее время регистрируются лишь у каждого второго ребенка. В промежутках между приступами при внимательном осмотре врач обращает внимание на одутловатость и пастозность лица, отечность век, бледность кожных покровов, периоральный цианоз, признаки эмфиземы легких. Возможны субконъюнктивальные кровоизлияния, петехиальная сыпь на лице и шее. Типичным является постепенное развитие симптоматики с максимальным учащением и утяжелением приступов судорожного кашля на 2-й неделе судорожного периода. На 3-й неделе наблюдаются специфические, а на 4-й — неспецифические осложнения на фоне развития вторичного иммунодефицита.

В судорожный период наиболее выражены изменения в легких: тимпанический оттенок перкуторного звука, укорочение его в межлопаточном пространстве и нижних отделах, над всей поверхностью легких выслушиваются сухие и влажные (средне-, крупнопузырчатые) хрипы. Характерные изменения в легких — исчезновение хрипов после приступа кашля и появление вновь через короткий промежуток времени над другими легочными полями. Рентгенологически выявляются признаки эмфиземы легких: горизонтальное стояние ребер, повышенная прозрачность легочных полей, низкое расположение и уплощение купола диафрагмы.

Период обратного развития (ранней реконвалесценции) продолжается от 2 до 8 нед и отмечается постепенным исчезновением основных симптомов. Кашель утрачивает типичный характер, возникает реже и становится легче. Самочувствие и состояние ребенка улучшаются, прекращается рвота, сон и аппетит ребенка нормализуются.

Период поздней реконвалесценции длится от 2 до 6 мес. В этот период у ребенка сохраняется повышенная возбудимость, возможны проявления следовых реакций («рецидив» судорожного приступообразного кашля при значительной физической нагрузке и при наслоении интеркуррентных респираторных заболеваний).

В последнее время все чаще встречаются атипичные формы заболевания.

Абортивная форма: за катаральным периодом наступает кратковременный (не более 1 нед) период судорожного кашля, вслед за чем наступает выздоровление.

Стертая форма: характеризуется отсутствием судорожного периода заболевания. Клинические проявления ограничиваются наличием сухого навязчивого кашля у детей. Наблюдается у ранее неполноценно иммунизированных либо получавших в периоде инкубации иммуноглобулин. Эта форма наиболее опасна в эпидемиологическом отношении.

Бессимптомная форма: характеризуется отсутствием всех клинических симптомов, но при этом имеют место высев возбудителя и/или значимое нарастание титров специфических антител либо обнаруживаются IgM-ассоциированные антитела.

Необходимо подчеркнуть, что атипичные формы заболевания, как правило, регистрируются у взрослых и привитых детей.

По степени тяжести принято выделять легкие, среднетяжелые и тяжелые формы коклюша.

Кроме того, выделяют гладкое и негладкое течение болезни. Во втором случае подразумевается наличие осложнений, наслоение вторичной инфекции, обострение хронических заболеваний.

Особенности коклюша у детей раннего возраста

Высокий уровень заболеваемости детей раннего возраста, тяжесть течения болезни диктуют необходимость остановиться на особенностях клинических проявлений у данной категории детей.

  • Преобладают тяжелые и среднетяжелые формы заболевания, высока вероятность летальных исходов и тяжелых резидуальных явлений (хронических бронхолегочных заболеваний, задержки психомоторного развития, неврозов и др.).
  • Инкубационный и катаральный периоды укорочены до 1–2 дней и нередко остаются незамеченными.
  • Период судорожного кашля удлинен до 6–8 нед.
  • Приступы кашля могут быть типичными, репризы и высовывание языка отмечаются существенно реже и выражены нечетко.
  • У новорожденных, особенно недоношенных детей, кашель слабый, малозвучный.
  • Для детей первых месяцев жизни характерны не типичные случаи кашля, а их эквиваленты (чихание, икота, немотивированный плач, крик).
  • При кашле мокроты выделяется меньше, поскольку дети ее заглатывают в результате дискоординации различных отделов дыхательных путей. Слизь, таким образом, выделяется из полостей носа, что часто расценивается как проявление насморка.
  • У подавляющего большинства детей наблюдается цианоз носогубного треугольника и лица.
  • Геморрагический синдром проявляется кровоизлияниями в ЦНС, в то время как субконъюнктивальные и кожные проявления, напротив, встречаются реже.
  • В межприступном периоде общее состояние больных нарушено: дети вялые, хуже сосут, снижается прибавка в весе, утрачиваются приобретенные к моменту заболевания моторные и речевые навыки.
  • Характерна высокая частота специфических, в том числе угрожающих жизни осложнений (апноэ, нарушение мозгового кровообращения), причем как задержка, так и остановка дыхания могут отмечаться и вне приступа кашля — часто во сне, после еды.
  • Типичным является раннее развитие неспецифических осложнений (преимущественно пневмоний, как вирусного, так и бактериального генеза).
  • Проявления вторичного иммунодефицита отмечаются в ранние сроки — уже со 2–3-й недели спазматического кашля, выражены значительнее и длительно сохраняются.
  • Своеобразные гематологические изменения выражены отчетливо и сохраняются длительно.
  • Чаще отмечается высев возбудителя коклюша, принадлежащего к серотипу 1.2.3.
  • Серологические сдвиги менее выражены и появляются в более поздние сроки (4–6-я неделя периода судорожного кашля). При этом титр специфических антител может быть ниже диагностического (ниже 1:80 в РПГА).

У привитых детей могут наблюдаться свои особенности коклюша. В настоящее время заболеваемость среди привитых детей в 4–6 раз ниже, чем среди непривитых. Привитые против коклюша дети могут заболеть из-за недостаточной выработки иммунитета или снижения его напряженности. Так, установлено, что риск развития заболевания у привитого ребенка значительно возрастает спустя 3 и более лет после последней прививки. Чаще отмечаются легкие, в том числе стертые, формы заболевания (не менее 40%), среднетяжелые формы регистрируются менее чем в 65% случаев. Среди привитых детей тяжелых форм заболевания, как правило, не встречается. Специфические осложнения со стороны бронхолегочной и нервной систем у привитых пациентов отмечаются в 4 раза реже, чем у непривитых, и не носят угрожающего жизни характера. Летальные исходы не наблюдаются. В противоположность непривитым детям, инкубационный и катаральный периоды удлиняются до 14 дней, а период спазматического кашля, напротив, укорачивается до 2 нед. Репризы, рвота отмечаются значительно реже. Геморрагический и отечный синдромы для ранее привитых детей не характерны (не более 0,4%). В периферической крови определяется только незначительный («изолированный») лимфоцитоз. При бактериологическом подтверждении чаще выявляются серотипы 1.2.0 и 1.0.3. Благодаря феномену бустер-эффекта рост титра специфических антител характеризуется как более интенсивный и выявляется уже в начале 2-й недели периода судорожного кашля.

Осложнения могут быть следующие.

  • Эмфизема легких.
  • Эмфизема средостения, подкожной клетчатки.
  • Сегментарные ателектазы.
  • Коклюшная пневмония, характеризующаяся наличием продуктивного процесса в интерстициальной ткани легких и расстройством гемодинамики.
  • Нарушение ритма дыхания (задержка дыхания — апноэ до 30 с и остановки — апноэ более 30 с). В последнее время принято выделять два вида апноэ: 1) спазматическое — возникшее во время приступа судорожного кашля (длительность 30 с – 1 мин); 2) синкопальное (паралитическое) — не связанное с приступом кашля, возникающее на фоне вялости, общей гипотонии, бледности кожных покровов, сменяющейся цианозом, с отсутствием дыхания 1–2 мин. Факторами риска развития апноэ служат недоношенность, перинатальное поражение ЦНС, наличие внутриутробной инфекции.
  • Нарушение мозгового кровообращения.
  • Энцефалопатия.
  • Кровотечение (из полости носа, заднеглоточного пространства, бронхов, наружного слухового прохода).
  • Кровоизлияния (под кожу, в слизистые оболочки, склеру, сетчатку глаза, головной мозг, субарахноидальные и внутрижелудочковые, эпидуральные гематомы спинного мозга).
  • Грыжи (пупочные, паховые).
  • Выпадение слизистой оболочки прямой кишки.
  • Надрыв или язвочка уздечки языка.
  • Разрывы барабанной перепонки.

Неспецифические осложнения обусловлены наслоением вторичной бактериальной флоры. Ведущей причиной осложнений при коклюше являются сопутствующие инфекционные заболевания, главным образом острые респираторные вирусные инфекции. Наслоение ОРВИ приводит к усилению вентиляционных нарушений и появлению расстройств ритма дыхания, учащению приступов кашля, развитию бронхолегочных осложнений — распространенных бронхитов и пневмоний, появлению энцефалических расстройств. Помимо ОРВИ, большое значение в развитии осложнений имеет микоплазменная, а у детей раннего возраста — цитомегаловирусная инфекция.

Диагностика коклюша

Диагностика коклюша основывается на клинико-эпидемиологических данных (рассмотренных выше) и результатах лабораторных исследований.

Лабораторная диагностика

Бактериологический метод — выделение B. pertussis из слизи задней стенки глотки, которую забирают натощак или спустя 2–3 ч после еды. Применяют два способа: метод «кашлевых пластинок» и «заднеглоточного тампона». Посев осуществляют на казеиново-угольный агар. Предварительный ответ может быть получен на 3–5-е сутки, окончательный — лишь на 5–7-е сутки. С диагностической целью обследуют лиц с подозрением на коклюш и кашляющих свыше 7 дней, но не более 30 дней. Процент случаев, когда коклюш получает бактериологическое подтверждение, например, в Санкт-Петербурге не превышает 15–25%, во многих территориальных округах он еще ниже.

Серологические методы (РПГА, РА, РНГА) могут быть использованы для диагностики коклюша на поздних сроках заболевания или для эпидемиологического анализа (при обследовании очагов инфекции). Диагностический титр при однократном обследовании составляет 1 : 80 у непривитых и неболевших детей.

У привитых и взрослых положительные результаты РА учитывают только при исследовании парных сывороток с нарастанием титров не менее чем в 4 раза.

Иммуноферментный анализ (ИФА) позволяет определить содержание антител класса Ig М (в ранние сроки) и Ig G (в поздние сроки заболевания).

В настоящее время благодаря интенсивным исследованиям разработаны экспресс-методы диагностики коклюша (иммунофлюоресцентный, латексной микроагглютинации). Иммунофлюоресцентный (РНИФ) метод позволяет обнаружить наличие корпускулярных антигенов B. pertussis в гортанно-глоточном смыве с задней стенки глотки. Врач получает возможность уже через 2–6 ч подтвердить диагноз коклюша и провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями со схожими симптомами. Метод латексной микроагглютинации (ЛМА) позволяет выявить антигены возбудителя коклюша в слизи задней стенки глотки уже через 30–40 мин. Сравнительная оценка общепринятого номенклатурного и методов экспресс-диагностики выявила несомненные преимущества последних, поскольку они позволяют в несколько раз увеличить процент лабораторно подтвержденных случаев коклюша.

Другие публикации:  Чесотка головыкак от неё избавиться

Молекулярный метод (ПЦР) обладает высокой специфичностью, он нашел широкое применение в лабораторной диагностике коклюша в большинстве зарубежных стран. В настоящее время ПЦР внедряют в ряде лабораторных комплексов России.

Гематологический метод: в крови обнаруживается лейкоцитоз с лимфоцитозом (или изолированный лимфоцитоз) при нормальной СОЭ. Особенно четко данные изменения выявляются у непривитых детей.

Таким образом, исходя из вышеизложенного можно сделать вывод, что современные клиницисты имеют все возможности для ранней лабораторной диагностики коклюшной инфекции, в какой бы она форме не протекала.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика проводится в зависимости от периода болезни. В катаральном периоде она представляет наибольшие трудности. Приходится дифференцировать коклюш с группой ОРВИ, корью, паракоклюшем и др. Чаще всего ошибочно диагностируют ОРВИ. Между тем для коклюша типичны стойкость кашлевого синдрома, невыраженность других катаральных явлений, скудность физикальных данных, отсутствие выраженной температурной реакции; нередко типичные гематологические изменения. Решающая роль может принадлежать лабораторным экспресс-методам диагностики (РНИФ, реакции латекс-агглютинации) или выделению возбудителя при бактериологическом обследовании. В период спазматического кашля коклюш необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями:

ОРВИ с обструктивным синдромом; респираторно-синцитиальная инфекция; респираторный микоплазмоз; туберкулезный бронхоаденит; аспирация инородного тела; опухоль средостения; бронхолегочная форма муковисцидоза.

При паракоклюше дифференциальная диагностика усложняется, когда коклюш протекает в легкой, стертой или абортивной формах. В этих случаях необходимо помнить, что паракоклюш протекает в целом значительно легче, коклюшеподобный кашель продолжается от нескольких дней до 2 нед. Гемограмма чаще всего без изменений. Решающее значение приобретают результаты бактериологического обследования, данные РНИФ и ПЦР. Менее значимы данные серологических методов исследования.

Таким образом, диагностика и дифференциальная диагностика коклюша с заболеваниями со схожими симптомами требуют тщательного клинико-эпидемиологического мониторинга с привлечением как традиционных, так и новых лабораторных технологий.

В настоящее время подавляющее число детей лечатся в амбулаторных условиях. Это, как правило, дети старшего возраста, привитые и переносящие коклюш в легкой форме.

Обязательной госпитализации подлежат: дети раннего возраста (первых 4-х мес); больные с тяжелыми формами коклюша; пациенты с угрожающими жизни осложнениями (нарушением мозгового кровообращения и ритма дыхания); больные среднетяжелыми формами с негладким течением, неблагоприятным преморбидным статусом, обострением хронических заболеваний.

Поскольку в коклюшных отделениях более половины детей переносит коклюш в виде микст-инфекций (ОРВИ, микоплазменная, хламидийная, цитомегаловирусная), необходимо строго соблюдать противоэпидемические мероприятия с целью предотвращения развития внутрибольничных инфекций.

Режим для пациентов с нетяжелыми формами коклюша щадящий (с уменьшением отрицательных психоэмоциональных и физических нагрузок). Обязательными являются индивидуальные прогулки. Благоприятным считается пребывание больного в атмосфере свежего чистого прохладного и влажного воздуха. Оптимальной для прогулок является температура от +10 до –5°С. Продолжительность — от 20–30 мин до 1,5–2 ч. Прогулки при температуре ниже –10. –12°С нежелательны.

Диета должна включать продукты, богатые витаминами, и соответствовать возрасту. При тяжелых формах коклюша пищу дают в небольших количествах и с меньшими интервалами, желательно после приступа кашля. Если рвота возникает после приема пищи, следует докармливать ребенка небольшими порциями через 10–15 мин после рвоты. Детям грудного возраста рекомендуется давать за 15 мин до кормления препараты барбитуратов. В остром периоде болезни, при симптомах выраженной гипоксии, используют сцеженное грудное молоко, которое дают ребенку с помощью пипетки.

При коклюше основные терапевтические воздействия должны быть направлены на борьбу с дыхательной недостаточностью и ликвидацию последствий, вызванных гипоксией. Коклюш является заболеванием, патофизиологический симптомокомплекс которого обусловлен прежде всего многообразным воздействием на организм коклюшного токсина. В силу этого, показания к проведению этиотропной терапии, вопреки бытующему среди врачей мнению, должны быть четко обоснованы и весьма ограничены.

Этиотропная терапия

Терапевтическая эффективность антибиотикотерапии при коклюше ограничивается ранними сроками заболевания: для макролидов это первые 10 дней, для ампициллина и пр. — 7 дней от начала болезни. Из антибактериальных препаратов, препятствующих колонизации B. pertussis на цилиндрическом эпителии верхних дыхательных путей, предпочтение отдается препаратам макролидов. При легких и среднетяжелых формах назначают эритромицин, мидекамицин (макропен), азитромицин (сумамед, азитрал, азитрокс, хемомицин), рокситромицин (рулид, роксид, роксилор), кларитромицин (клацид, клабакс, клеримед). Кроме того, используют антибиотики пенициллинового ряда (амоксиклав, аугментин и др.).

При тяжелых формах и при отсутствии возможности приема препаратов через рот (дети грудного возраста, повторные рвоты и др.) предпочтение следует отдавать прежде всего карбенициллину и аминогликозидам. Можно также назначать ампициллин, левомицетина натрия сукцинат.

Проведение антибактериальной терапии в спазматический период кашля с целью предупреждения осложнений нецелесообразно, поскольку это способствует более частому осложненному течению коклюша в связи с отрицательным влиянием антибиотиков на микроэкологические системы организма и усилением колонизации дыхательных путей вторичной микрофлорой. Показаниями к назначению антибиотиков в спазматический период коклюша являются бронхолегочные осложнения, вызванные вторичной микрофлорой, наличие сопутствующих хронических заболеваний легких. При распространенных бронхитах антибиотикотерапия назначается в том случае, если они сопровождаются отделением гнойной мокроты и при других признаках, говорящих о причастности вторичной микрофлоры в их происхождении. Пневмонии, осложняющие коклюш, лечатся антибиотиками в любом случае. Перечисленным группам детей назначаются антибиотики широкого спектра действия — с учетом воздействия на грамотрицательную флору.

Недостаточная эффективность антибиотикотерапии при коклюше побудила клиницистов использовать в острой фазе болезни препараты иммуноглобулинов. Однако практический опыт использования этих средств как в нашей стране, так и за рубежом показал, что они не оказывают сколько-нибудь существенного терапевтического эффекта, даже при раннем применении.

В структуре методов патогенетической терапии для улучшения бронхиальной проходимости, а также для понижения венозного давления в малом круге кровообращения в лечении коклюша используется эуфиллин внутрь либо парентерально в суточной дозе 4–5 мг/кг. Перорально этот препарат применяется в виде микстуры в сочетании с йодистым калием, который обладает выраженным муколитическим эффектом. Парентеральное введение эуфиллина оправдано при обструктивном синдроме, при отеке легких, если появляются признаки нарушения мозгового кровообращения. Эуфиллин является важным патогенетическим средством при коклюше, так как препятствует накоплению ц-АМФ в клетках, которое наблюдается при воздействии коклюшного токсина. При наличии индивидуальной непереносимости микстуры, можно использовать препараты амброксола (амброгексал, лазолван, амбробене) и др.

В то же время такие средства, как адреналин, эфедрин, атропин, солутан, применять нецелесообразно: хотя они и устраняют бронхоспазм, но одновременно вызывают гипертензию в малом круге кровообращения и повышают возбудимость ЦНС, что может привести к усилению приступообразного кашля. Применяемые в прежние годы производные фенотиазина (аминазин) в настоящее время оказались вытеснены препаратами бензилдиазепинового ряда (седуксен, реланиум, сибазон и др.). Они используются как дополнение к базовой терапии при среднетяжелых формах и входят в круг основных патогенетических препаратов при тяжелых формах коклюша. Доза реланиума составляет 0,5% 0,5–1,0 мг/кг в сутки. Длительность курса — 6–7 дней.

Значение противокашлевых средств относительно невелико в связи с их малой эффективностью. В качестве противокашлевого средства применяют синекод, пакселадин, колдрекс бронхо, туссин, синетос и др. Помимо аэрокислородной терапии, повышению резистентности клеток мозга к гипоксии способствует применение фенобарбитала и дибазола. Представленная выше базисная терапия, однако, оказывается несостоятельной при тяжелых формах коклюша, развивающихся у детей первого года жизни. В этом случае главной задачей клинициста становится борьба с дыхательной недостаточностью путем проведения аэрокислородотерапии, восстановления проходимости дыхательных путей, стимуляции аэробного типа тканевого дыхания, использования средств, повышающих резистентность ЦНС к гипоксии. Возникает необходимость в проведении оксигенотерапии в кислородных палатках. Причем содержание чистого кислорода во вдыхаемой смеси не должно превышать 40%. Некоторые клиницисты рекомендуют переводить больных детей на пролонгированную автоматическую ИВЛ. При тяжелых формах коклюша, сопровождающихся частыми и длительными апноэ, целесообразно назначение пирацетама или его аналогов. Пирацетам в качестве психотропного средства улучшает обменные процессы мозга, препятствует кариолизису нервных клеток в условиях гипоксии. Использование глюкокортикоидов (ГК), в частности гидрокортизона, вызывает прекращение апноэ, уменьшает частоту и длительность кашля, улучшает показатели гемодинамики, предотвращает развитие энцефалических расстройств. Гидрокортизон применяется в суточной дозе 5–7 мг/кг, преднизолон — 2 мг/кг. Эта доза используется до получения терапевтического эффекта, как правило, на протяжении 2–3 дней. Снижение доз ГК должно быть постепенным, так как при быстрой отмене препарата возможно возобновление на короткое время тяжелых приступов кашля. Показанием для назначения ГК-гормонов в случаях тяжелого коклюша являются:

  • наличие приступов кашля с апноэ;
  • наличие разлитого цианоза лица при приступах кашля у детей первых месяцев жизни;
  • наличие энцефалических расстройств.

Наряду с дыхательными расстройствами, у больных коклюшем необходимость в проведении неотложной терапии может возникнуть при развитии энцефалопатии. При начальных и нерезко выраженных признаках мозговых расстройств назначаются ГК-гормоны, диуретические средства — лазикс (из расчета 1 мг/кг/сут), диакарб 10 мл/кг/сут, противосудорожные средства, преимущественно седуксен (в дозе 0,3–0,4 мг/кг), ноотропные средства — пирацетам 30–50 мг/кг массы тела ежедневно в 2 приема, кавинтон внутрь по 5–10 мг 3 раза в сутки, пантогам 0,75–3 г/сут.

В случае повторных и непрекращающихся судорог больные должны переводиться в отделение реанимации, где комплексное лечение может быть проведено в наиболее полном объеме.

При тяжелых проявлениях энцефалопатии необходимо усиление как противосудорожной, так и дегидратационной терапии. С целью купирования судорожного статуса наряду с седуксеном, вводимым внутривенно, хороший результат дает введение оксибутирата натрия в виде 20% раствора из расчета 50 мг/кг (в 10% растворе глюкозы). В случае необходимости препарат может быть введен повторно. Усиление дегидратационной терапии осуществляется путем назначения дексазона, обладающего более выраженным в сравнении с другими ГК противоотечным действием. Дексазон применяется парентерально в дозе 0,25 мг/кг каждые 6 ч в течение 4 дней с последующим переходом на преднизолон и постепенной отменой гормональных препаратов. Более выраженный дегидратирующий эффект достигается путем увеличения дозировки и кратности введения лазикса (до 2 мг/кг в сутки каждые 6 ч). Использовать осмотические диуретики при гипоксическом отеке мозга следует с осторожностью, так как они увеличивают объем циркулирующей крови (ОЦК) и сердечный выброс; при этом расширяются сосуды мозга, что приводит к транзиторному, но опасному повышению внутричерепного давления. С целью улучшения утилизации кислорода и стимуляции окислительных процессов в тканях применяется кокарбоксилаза, которая вводится внутривенно, добавляется к капельно вводимым жидкостям в дозах 25–50 мг 1–2 раза в сутки. Внутрь вводятся аскорбиновая кислота и витамины группы В. Инфузионная терапия назначается только при осложненном течении коклюша, обусловленным присоединением массивной пневмонии или острых кишечных инфекций. Показаниями к ее использованию являются: наличие токсикоза, расстройство гемодинамики, снижение ОЦК, вероятность развития ДВС-синдрома.

Симптоматическая терапия включает в себя назначение витаминов, антигистаминных препаратов, биопрепаратов и др. В периоды ранней и поздней реконвалесценции показано применение иммунореабилитационных методов.

Диспансерному наблюдению подлежат:

  • реконвалесценты тяжелых форм коклюша независимо от возраста;
  • дети первого года жизни с неблагоприятным преморбидным статусом (поражение ЦНС и др.);
  • реконвалесценты осложненных форм коклюша (бронхолегочной системы, ЦНС и др.).

Регламентирована следующая схема осмотров детей врачами-специалистами:

  • педиатр-инфекционист — через 2, 6 и 12 мес после выписки;
  • врач-пульмонолог — через 2 и 6 мес;
  • врач-невролог — через 2, 6 и 12 мес (по показаниям проводится параклиническое обследование — ЭЭГ, ЭхоЭГ).
Литература
  1. Бабаченко И. В., Каплина Т. А., Тимченко В. Н. Особенности клинического течения коклюшно-хламидийной инфекции: Материалы третьего конгресса педиатров-инфекционистов России. М., 2004. С. 29.
  2. Герасимова А. Г., Петрова М. С., Тихонова Н. Т. и др. Клинико-эпидемиологическая характеристика современного коклюша//Вакцинация. 2004. № 5 (35). С. 4–5.
  3. Лыткина И. Н., Чистякова Г. Г., Филатов Н. Н. Заболеваемость коклюшем в Москве и организация мероприятий по его снижению//Вакцинация. 2004. № 5 (35). С. 8–9.
  4. Озерецковский Н. А., Чупринина Р. П. Вакцинопрофилактика коклюша — итоги и перспективы //Вакцинация. 2004. № 5 (35). С. 6–7.
  5. Попова О. П., Петрова М. С., Чистякова Г. Г. и др. Клиника коклюша и серологические варианты коклюшного микроба в современных условиях//Эпидемиология и инфекционные болезни. 2005. № 1. С. 44–46.
  6. Селезнева Т. С. Эволюция инфекционных болезней в России в XX веке/Под ред. В. И. Покровского, Г. Г. Онищенко, Б. Л. Черкасского. М., 2003.

А. Н. Сиземов, кандидат медицинских наук
Е. В. Комелева
НИИ детских инфекций, Санкт-Петербург