Фиброзно-кавернозный туберкулез на рентгене

Фиброзно-кавернозный туберкулез: рентгенологическая характеристика

При рентгенологическом исследовании туберкулезные каверны чаще обнаруживают в верхних отделах легких ( рис. 18-66 ), где локализуются полости распада при многих клинических формах, предшествующих развитию кавернозного туберкулеза. Наиболее информативным методом диагностики каверны и сопровождающих ее изменений в легких считают КТ.

При кавернозном туберкулезе обычно выявляют одну каверну округлой формы не более 4 см в диаметре. Толщина стенки каверны 2-3 мм. внутренний контур стенки четкий, наружный — чаще неровный и размытый, особенно при сохраняющемся перифокальной воспалении. При формировании каверны из очагового туберкулеза или туберкулемы изменения в окружающей легочной ткани незначительны. Тени фиброзных рубцов и очагов чаще выявляются вокруг каверн, развившихся из инфильтративного туберкулеза легких или диссеминированного туберкулеза легких . Рубцующаяся каверна имеет неправильную форму с тяжами к корню легкого и плевре ( рис. 18-67 ).

При фиброзно-кавернозном туберкулезе легких рентгенологическая картина многообразна и зависит от исходной формы туберкулеза, давности заболевания, распространенности поражения и его особенностей. Обнаруживают одну или несколько кольцевидных теней, фиброзное уменьшение пораженных отделов легкого, полиморфные очаговые тени бронхогенного обсеменения ( рис. 18-68 ). Диаметр кольцевидных теней варьирует от 2-4 см до размера доли легкого, форма может быть округлой, но чаще она неправильная или полициклическая (при объединении нескольких каверн). Очертания внутреннего контура стенки каверны резкие, наружный контур на фоне уплотненной легочной ткани менее четкий. Иногда в просвете каверны определяют секвестр или уровень жидкости ( рис. 18-69 ).

При верхнедолевой локализации каверны в нижних отделах легких обнаруживают полиморфные очаги и фокусы бронхогенного обсеменения. В зоне поражения бывает локальная или диффузная фиброзная тяжистость с участками повышенной прозрачности. Уменьшение объема пораженного легкого приводит к смещению органов средостения в сторону поражения. Межреберные промежутки суживаются, купол диафрагмы поднимается. В средних и нижних отделах обоих легких видны очаги бронхогенного обсеменения, которые при прогрессировании превращаются в фокусы и полости распада.

При двустороннем фиброзно-кавернозном туберкулезе, сформировавшемся из гематогенного диссеминированного, каверны и фиброзные изменения локализуются в верхних отделах легких довольно симметрично. В нижних отделах прозрачность легочных полей бывает повышена.

В процессе лечения фиброзно-кавернозного туберкулеза положительными изменениями считают рассасывание инфильтративных и очаговых изменений в легких, уменьшение толщины стенки каверны. Однако обычно каверны остаются и хорошо визуализируются на рентгеновском снимке и КТ ( рис. 18-70 ).

Фиброзно-кавернозный туберкулез на рентгене

2 . Диагностика туберкулеза

2 .9. Рентгенологические методы исследования туберкулеза легких. Radiographic methods of tuberculosis diagnosis.

2.9.8. Кавернозный туберкулез легких

2.9.8. Cavernous lung tuberculosis.

На обзорной рентгенограмме кавернозный туберкулез легких характеризуется наличием сформированной полости распада, без выраженной перифокальной зоны воспаления и ограниченным очаговым обсеменением. Эта форма туберкулеза является промежуточной между инфильтративным туберкулезом с распадом и фиброзно-кавернозным туберкулезом.

On chest x-ray cavernous lung tuberculosis is characterized by presence of the formed cavity of disintegration, without expressed perifocal zone of inflammation and surrounded by semination of focuses. This form of tuberculosis is intermediate between infiltrative lung tuberculosis with disintegration and fibrous cavernous lung tuberculosis.

В зависимости от степени выраженности воспалительных изменений в стенке каверны, ее толщины и характера контуров различают каверны пневмонические, эластические, ригидные и фиброзные.

Depending on a degree of inflammation changes in the wall of a cavity, its thickness and character of contours distinguish the following cavities: pneumonic, elastic, rigid and fibrous.

Пневмоническая каверна образуется из инфильтрата с распадом и отличается довольно четкими внутренними и нечеткими наружными контурами. Толщина стенки каверны зависит от величины инфильтрата и зоны перифокального воспаления. Иногда на внутренней поверхности стенки каверны могут определяться неотторгнувшиеся секвестры казеоза.

The pneumonic cavity is formed from infiltration with disintegration and differs by rather precise internal and indistinct outside contours. The thickness of the wall of a cavity depends on size of infiltration and a zone of perifocal inflammation. Sometimes not discharged sequestrums of caseosis can be defined on an internal surface of the cavity wall.

Эластическая каверна формируется из пневмонической при благоприятном течении процесса, когда происходит дальнейшее отторжение казеоза и уменьшение перифокальной инфильтрации. Толщина стенки каверны при этом уменьшается, а контуры становятся более четкими.

The elastic cavity is formed from pneumonic cavity at favorable current of the tubercular process, when occurs further discharge of caseosis and reduction of perifocal infiltration. The thickness of a cavity wall decreases, and contours become more precise.

Дальнейшая регрессия процесса при хорошей дренажной функции бронха может идти в направлении формирования гранулирующей каверны с последующим образованием звездчатого или линейного рубца или небольшого очага. При нарушении дренажной функции бронха, закупорке его казеозными массами или вследствие воспалительного стеноза бронха возникает вентильный механизм и каверна как бы раздувается, увеличиваясь в размере. Толщина ее стенки при этом уменьшается.

The further regress of process at good drainage function of bronchus can go in a direction of formation granulating cavity with the subsequent formation of either a scar or a small focus. The cavity can inflate, its size increases at distortion of bronchus drainage function, its obturation by caseous mass or owing to inflammative stenosis bulb mechanism. The thickness of its wall thus decreases.

При длительном существовании полости, чередовании вспышек и затиханий процесса формируется рубцовая ткань в окружающей легочной ткани, появляются грубые радиарно расположенные тяжи, каверна приобретает вид ригидной и фиброзной.

The scarring and fibrous tissue is forming at long existence of a cavity, interchange of outbrakes and process subside in surrounded lung tissue, the cavity gets a kind of rigid and fibrotous.

Фиброзно-кавернозный туберкулез на рентгене

2 . Диагностика туберкулеза

2 .9. Radiographic methods of tuberculosis diagnosis. Рентгенологические методы исследования туберкулеза легких.

2.9.9. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких.

2.9.9. Fibrous cavernous lung tuberculosis.

Рентгенологически определяются: картина фиброза и сморщивания легкого, старая фиброзная каверна (одна или несколько), плевральные наслоения.

On chest x-ray the picture of fibrosis of shrinking of a lung, old fibrous cavity (one or several), pleual depositions are defined

При фиброзно-кавернозном процессе каверна располагается среди грубого фиброза легких, стенки ее деформированы, плотны, чаще всего толсты. Нередко на дне каверны определяется небольшой уровень жидкости. При обострении и прогрессировании процесса вокруг каверны видны участки инфильтрации.

At fibrous cavernous lung tuberculosis the cavity settles down among rough lung fibrosis, its walls are deformed, are dense, are thick more often. Quite often at the bottom of the cavities the small level of a liquid is defined. At an aggravation and progressing of the process, the sites of infiltration are visible around a cavity.

Иногда фиброзная каверна выявляется только при томографии, так как на обычной рентгенограмме тень каверны может быть закрыта наслаивающимися тенями очагов, фиброза и плевральных наслоений.

Sometimes fibrous cavity comes to light only at tomography, as on chest x-ray the shadow of a cavity can be closed by layering shadows of the focuses, fibrosis and pleural stratifications.

Картина фиброза и сморщивания легкого чаще всего обнаруживается в верхних долях, с преимущественным поражением одной из них.

The picture of fibrosis and shrinking of lungs are found out in the upper lobes, with a predominant defeat of one of them.

Средостение и трахея смещены в сторону большего поражения.

Mediastinum and trachea are shifted to the site of biggest defeat.

Верхние доли уменьшены в объеме, прозрачность их резко понижена за счет гиповентиляции.

The upper lobes are reduced in volume, their transparency is sharply lowered because of hypoventilation.

Рисунок легочной ткани резко деформирован вследствие развития грубого фиброза. В нижних отделах легких прозрачность часто повышена из-за их вздутия. Обычно в обоих легких видны группы очагов различной величины и интенсивности.

Architecture of the lung tissue is sharply distorted because of rough fibrosis. The transparency of lungs is often increased owing to inflation. Usually in both lungs groups of focuses of various intensity are visible.

Корни, как правило, смещены кверху. Крупные сосуды определяются в виде прямых, ровных теней—так называемый симптом «натянутой струны».

The roots, as a rule, are displaced up. The large vessels are defined as direct, equal regular — a so-called symptom « of the tense string ».

Блокнот фтизиатра – туберкулез

Все, что Вы хотите знать о туберкулезе

Фиброзно-кавернозный туберкулез

В.А. Кошечкин, З.А. Иванова

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких — хроническое заболевание, протекающее длительно и волнообразно, с интервалами затихания воспалительных явлений.

Для него характерно наличие одной или нескольких каверн большой давности с резко выраженным склерозом окружающих тканей, фиброзных перерождений легких и плевры.

Патогенез. Патогенетически эта форма не возникает самостоятельно, а является следствием инфильтративного туберкулеза. Гематогенно-диссеминированная форма также служит источником фиброзно-кавернозных процессов в легких.

Конечно, при далеко зашедшей фиброзно-кавернозной форме не всегда легко определить, что послужило причиной ее развития.

Протяженность изменений в легких может быть различной. Процесс бывает односторонним и двусторонним, с наличием одной или множества каверн.

Для фиброзно-кавернозного туберкулеза характерны очаги бронхогенного отсева различной давности. Как правило, поражается дренирующий каверну бронх. Развиваются и другие морфологические изменения в легких: пневмосклероз, эмфизема, бронхоэктазы.

Анамнез больных с фиброзно-кавернозным поражением легких характерен жалобами на длительность заболевания туберкулезом, на его волнообразное течение.

Интервалы между вспышкой и клиническим благополучием могут быть очень длительными или, напротив, может наблюдаться частое повторение вспышек. В некоторых случаях больные субъективно не чувствуют тяжести заболевания.

Клинические проявления фиброзно-кавернозного туберкулеза многообразны, они обусловлены самим туберкулезным процессом, а также развившимися осложнениями.

Различают два клинических варианта течения фиброзно-кавернозного туберкулеза легких:

  1. ограниченный и относительно стабильный, когда благодаря химиотерапии наступает определенная стабилизация процесса и обострение может отсутствовать в течение нескольких лет;
  2. прогрессирующий, характеризующийся сменой обострений и ремиссий, с разными периодами между ними.

В периоды обострений отмечается подъем температуры, что объясняется специфическими вспышками процесса, развитием инфильтрации вокруг каверны. Температура может быть высокой в тех случаях, когда к заболеванию присоединяется вторичная инфекция.

Поражение бронхов сопровождается затяжным «надсадным» кашлем, во время которого вязкая слизисто-гнойная мокрота отделяется с трудом.

Другие публикации:  Болезни кур отекают глаза

Частыми осложнениями являются:

  1. кровохарканье;
  2. легочные кровотечения, вызванные перфорацией крупных сосудов вследствие казеозно-некротического процесса.

Внешний облик больного с длительно протекающим фиброзно¬кавернозным туберкулезом весьма характерен и носит название habitus phthisicus. Больного отличает резкое похудание, вялая сухая кожа, легко собирающаяся в морщины, атрофия мышц, главным образом верхнего плечевого пояса, спины и межреберных групп.

Больные страдают от постоянной интоксикации. При частых вспышках туберкулезного процесса развивается дыхательная недостаточность II и III степени. Отмечаются застойные явления, акроцианоз. В дальнейшем увеличивается печень. Могут появиться отеки.

При прогрессировании процесса наблюдается специфическое поражение гортани и кишечника, что приводит к резкому снижению сопротивляемости организма. При развитии кахексии, амилоидного нефроза и легочно-сердечной недостаточности прогноз становится тяжелым.

Перкуссия дает отчетливо выраженные симптомы: укорочение звука в местах утолщения плевры и массивного фиброза. Во время вспышек при значительной протяженности и глубине пневмонических и инфильтративных процессов также можно отметить укорочение перкуторного звука. Закономерности в распространении этих процессов нет, поэтому нельзя говорить об их преимущественной топографии.

Аускультативно в местах фиброза и утолщения плевры улавливается ослабленное дыхание. При наличии инфильтративно-пневмонических обострений можно обнаружить бронхиальное дыхание, мелкие влажные хрипы.

Над кавернами больших и гигантских размеров выслушиваются бронхиальное и амфорическое дыхание и крупнопузырчатые звонкие, влажные хрипы. Над малыми кавернами хрипы менее звонкие, не обильные и лучше выслушиваются при покашливании. Над старой каверной прослушивается «скрип телеги», «писк», вызванные циррозом стенки каверны и окружающей ткани.

Таким образом, при фиброзно-кавернозном процессе можно обнаружить обилие стетоакустических симптомов. Однако бывают «немые» и «псевдонемые» каверны, которые не дают ни перкуторных, ни аускультативных симптомов.

На рентгенограмме обычно определяются картина фиброза и сморщивания легкого, старая фиброзная каверна (одна или несколько), плевральные наслоения.

Рентгенологически картина фиброза и сморщивания легкого чаще всего обнаруживается в верхних долях с преимущественным поражением одной из них. Средостение и трахея смещены в сторону большего поражения.

Верхние доли уменьшены в объеме, прозрачность их резко понижена за счет гиповентиляции. Рисунок легочной ткани резко деформирован в результате развития грубого фиброза. В нижних отделах легких прозрачность часто повышена, что свидетельствует об эмфиземе.

Корни, как правило, смещены кверху. Крупные сосуды определяются в виде прямых, ровных теней — так называемый симптом «натянутой струны». Обычно в обоих легких видны группы очагов различной величины и интенсивности.
При фиброзно-кавернозном процессе каверна располагается среди грубого фиброза легких, стенки ее деформированы, плотны, чаще всего утолщены. Нередко на дне каверны определяется небольшой уровень жидкости.

При обострении и прогрессировании процесса вокруг каверны видны участки инфильтрации. В процессе лечения отмечаются медленное рассасывание этих изменений, частичное уменьшение и сморщивание каверны.

Иногда фиброзная каверна выявляется только при томографии, так как на обычной рентгенограмме тень каверны может быть закрыта наслаивающимися тенями очагов, фиброза и плевральных наслоений.

При лабораторном исследовании мокроты обнаруживается постоянное бацилловыделение, иногда массивное, а также коралловидные эластические волокна.

Кровь. Состояние крови у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом зависит от фазы заболевания. При вспышке оно такое же, как и при активном туберкулезе, но с изменением формулы в сторону лимфопении, левого сдвига и ускоренной СОЭ до 30-40 мм/ч.

При тяжелых кровотечениях выявляется анемия, иногда очень резко выраженная.

При вторичной инфекции наблюдается более высокий лейкоцитоз — до 19 000-20 000 и увеличение нейтрофилов.

В моче при амилоидозе почек, который нередко развивается у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, содержание белка обычно высокое.

Лечение. До начала применения химиотерапии средняя продолжительность жизни таких больных ограничивалась 2-3 годами.

В настоящее время есть все возможности для предупреждения развития фиброзно-кавернозного процесса.

Для этого в самом начале той или иной формы заболевания должен быть налажен хороший контакт врача с больным. Не менее важно, чтобы врач добился полного выполнения его назначений и предписаний по поводу режима, времени приема лекарств.

Авторитетный врач может и должен убедить больного бросить вредные привычки (злоупотребление алкоголем, курение и др.).

Больные, у которых своевременно не был предотвращен фиброзно-кавернозный туберкулез, также могут эффективно лечиться. Лечение их должно быть комплексным, непрерывным и длительным.

Если у пациентов отмечается устойчивость к основным препаратам или их непереносимость, следует тщательно подобрать антибактериальные препараты 2-го ряда.

Заживление каверн с фиброзной стенкой всегда протекает очень медленно. При необходимости общую терапию дополняют хирургическим вмешательством.

При одностороннем процессе и хороших функциональных показателях производится различного объема резекция легкого.

В настоящее время операции при двустороннем процессе также дают в большинстве случаев вполне удовлетворительные результаты: больной сохраняет трудоспособность, продолжительность его жизни значительно удлиняется, прекращается выделение микобактерий.

Блокнот фтизиатра – туберкулез

Все, что Вы хотите знать о туберкулезе

Фиброзно-кавернозный туберкулез: симптомы

Иванов А.К., Сологуб Т.В., Гельберг И.С.

Фиброзно-кавернозный туберкулез является следствием хронического прогрессирующего течения деструктивного процесса и может возникнуть из любой формы легочного туберкулеза через формирование каверны с фиброзной стенкой. Чаще всего эта форма развивается из инфильтративного или диссеминированного туберкулеза легких, реже — очагового или туберкулемы. Частота фиброзно-кавернозного туберкулеза среди впервые выявленных больных составляет около 1-2%, а среди лиц, состоящих на учете в противотуберкулезном диспансере, до 10%.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких представляет собой завершающую форму любого исходного прогрессирующего туберкулезного процесса. Характеризуется наличием каверны, имеющей плотную фиброзную стенку с ее особенностями (наличием фиброза в зоне поражения и в отдаленных участках легкого, бронхогенными метастазами в результате поражения по специфическому и неспецифическому типу бронхиального дерева, вовлечением в процесс плевры, которая порой является частью стенки фиброзной полости, постоянным массивным бактериовыделением с множественной лекарственной устойчивостью).

Клинически выделяют четыре варианта течения фиброзно-кавернозного туберкулеза легких: стабильный (ограниченный), прогрессирующий, с наличием выраженных осложнений и «разрушенное» легкое. Позднее выявление не является основным фактором при развитии туберкулеза, а главное — это неэффективное химиотерапевтическое лечение предшествующих форм туберкулеза органов дыхания и, второе, недисциплинированность больных во время лечения, а порой и отказ от него, что у 80,1% больных способствует неблагоприятному течению заболевания.

Существенный фактор, способствующий хроническому течению впервые выявленного туберкулеза — сопутствующие заболевания, алкоголизм, наркомания, которые значительно отягощают туберкулезный процесс. За последние годы при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких увеличилось количество сопутствующих заболеваний с 15,7 до 27 %. Среди них первое место занимают сердечнососудистые заболевания, хронические неспецифические заболевания легких и болезни пищеварения.

Придается большое значение лекарственной непереносимости и устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам. На протяжении длительного времени считалось, что основная причина неудач в химиотерапии фиброзно-кавернозного туберкулеза легких — лекарственная устойчивость МБТ, которая значительно ограничивает возможность лечения. При фиброзно-кавернозном туберкулезе создаются особенно неблагоприятные условия, способствующие развитию лекарственной устойчивости. По данным Т. А. Худушиной, лекарственная устойчивость к 2-3 препаратам выявлена у 71,3% больных. Ф. П. Пак и Ю. С. Керцели выявили лекарственную устойчивость к двум препаратам у половины больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких.

Ведущим симптомом у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких является кашель. Примерно у 2/3 больных отмечают одышку. Этот симптом чаще наблюдается у больных, когда фиброзно-кавернозный туберкулез развивался из диссеминированного процесса. Именно у них больше выражена слабость и повышенная утомляемость. При физикальном обследовании отмечают асимметричность грудной клетки при дыхании, усиление голосового дрожания. Над большими полостями перкуторный тон с тимпаническим оттенком, а в зоне основного туберкулезного поражения, дыхание чаще бронхиальное, иногда амфорическое.

В зоне указанных изменений при аускультации количество влажных мелкопузырчатых и среднепузырчатых хрипов практически не зависит ни от распространенности процесса, ни от числа и наличия каверн. Катаральные явления связаны в основном с неспецифическими метатуберкулезными изменениями. Крупнопузырчатые хрипы зависят от распространенности процесса, числа каверн и в большей степени от их размеров.

Рентгенологическая картина фиброзно-кавернозного туберкулеза легких отличается большим полиморфизмом. Каверны при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких могут быть одиночными и множественными, различных размеров, могут занимать всю долю, а иногда почти все легкое. Форма каверн чаще неправильная — округлая, а иногда бобовидная. При фиброзно-кавернозном туберкулезе легких часто в процесс вовлекается вначале висцеральная, а затем париетальная плевра.

Прорыв каверны в плевральную полость ведет к развитию спонтанного пневмоторакса с последующим развитием эмфиземы. Летальность достигает 40-46%. Спонтанный пневмоторакс у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких развивается чаще во время обострения туберкулезного процесса в осенне-зимний период. Развитию его способствуют физическое перенапряжение, дыхательное напряжение во время кашля, травма плевры.

Частота легочных кровотечений и кровохарканья при фиброзно-кавернозном туберкулезе составляет 30-50%, профузные кровотечения встречаются в 8-12% случаев. Кровохарканье на фоне кажущегося здоровья может манифестировать начало очередного обострения фиброзно-кавернозного туберкулеза легких. Учащение кровотечений и кровохарканья в условиях противотуберкулезной терапии может быть связано с более выраженным развитием фиброзно-цирротических и бронхоэктатических изменений в зоне основного туберкулезного поражения.

По мере прогрессирования пневмосклеротических изменений, истощения резервных возможностей дыхательного аппарата развивается дыхательная недостаточность, которая первоначально компенсируется усилением кровотока и увеличением минутного объема крови. На дыхательную недостаточность наслаивается сердечная недостаточность. Так формируется у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легочно-сердечная недостаточность, которая со временем начинает доминировать в клинической картине и нередко является причиной смерти больных.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких характеризуется наличием фиброзной каверны, развитием фиброзных изменений в легочной ткани, окружающей каверну, очагов бронхогенного обсеменения различной давности в той же и (или) противоположном легком, постоянным или периодическим бактериовыделением, хроническим волнообразным, как правило, прогрессирующим течением.

Течение фиброзно-кавернозного туберкулеза легких длительное; ему предшествуют другие формы туберкулеза. Чаще всего он развивается после инфильтративной, очаговой и диссеминированной форм, реже — после казеозной пневмонии и первичного комплекса. Если в первый заболевшего туберкулезом диагностируется фиброзно-кавернозная форма, то это квалифицируется как позднее выявление (запущена форма туберкулеза). Среди заболевших впервые фиброзно-кавернозный туберкулез легких проявляется в 1% случаев. Деструкция легочной ткани и образование полости распада может наблюдаться при любой форме туберкулеза легких. Но переход в фиброзно-кавернозный туберкулез легких определяется при наличии морфологических изменений в каверне и легочной ткани.

Каверна образуется вследствие расплавления казеозных масс в пневмонический фокусе и отхождения их через дренирующий бронх. Под действием протеолитических ферментов казеоз разжижается, сухие казеозные массы становятся жидкими, и при наличии сообщения с бронхами этот жидкий казеоз постепенно отторгается, образуя полость. В своих исследованиях К. Ф. Чернушенко указывает на то, что образование деструкции следует рассматривать как феномен аутоагрессии.

Каверны, развившиеся вследствие инфильтративной формы туберкулеза, казеозной пневмонии, прогрессирующего первичного туберкулезного комплекса, подострого гематогенно-диссеминированного туберкулеза, называются пневмониогенным. Для этих каверн характерно сравнительно быстрое прогрессирование туберкулезного процесса и раннего возникновения очагов бронхогенного обсеменения.

Другие публикации:  Ветрянка вирус в воздухе

Альтернативные каверны возникают вследствие распада старого очага и, как правило, прогрессируют значительно медленнее по сравнению с пневмониогенным. Каверны, образовавшиеся из бронхиальных лимфатических узлов или в стенке бронха, называются бронхогенными. Очень часто они образуются на фоне туберкулеза бронхов.

Патоморфология

Каверна — это полость, имеет три слоя. Внутренний (первый слой) образован казеозными массами, неровный, иногда на нем могут быть небольшие беловато-серые образования, диаметром несколько миллиметров (линзы Коха), которые являются скоплением колоний МБТ. Второй слой (грануляционный) — тесно переплетается с пиогенной оболочкой. При неблагоприятном течении процесса грануляционная ткань превращается в пиогенную (гнойную) оболочку. Третий слой — фиброзный. Только при наличии фиброзного слоя полость считается каверной; если он отсутствует, то деструкцию трактуют как фазу распада.

Каверна в основном имеет шаровидную или эллипсоидную форму, а на рентгенограмме она изображена кольцеобразной тенью. Это объясняется тем, что стенка каверны растягивается вследствие эластичности легкого. Определенное значение имеет наличие нулевого или положительного давления в бронхах, тогда как в плевральной полости давление остается отрицательным.

В начальной фазе распада казеозные массы отделяются неравномерно, и поэтому может развиваться бухтоподобная форма каверны. В случаях прогрессирования туберкулезного процесса или когда еще не закончено формирование полости распада, каверна также может иметь бухтоподобную форму.

Свежая каверна имеет тонкую эластичную соединительнотканную капсулу с незначительным слоем грануляционной ткани и широко-казеозно-некротическим. Впоследствии в связи с фиброзным процессом стенка каверны деформируется, приобретает неправильной округлой формы, утолщается — образуется толстостенная, фиброзная каверна. Впоследствии стенка может принимать хрящевой консистенции. Толщина стенки каверны обусловлена ​​фиброзной капсулой и перифокальных воспалением. Для дифференциации фиброза с перифокальным воспалением проводят специфическое антимикобактериальное лечение. Если нет выраженной фиброзной капсулы, то стенка каверны истончается после лечения вследствие рассасывания инфильтрации. Вокруг старых каверн оказывается очаговое обсеменение, а также сужение легочного поля за счет фиброза.

Каверна сочетается с бронхом, через который отходит мокрота, содержащая микобактерии туберкулеза. При нарушении дренажной функции бронхов в каверне может скапливаться жидкость (рентгенологически определяется горизонтальный уровень). В бронха, еще дренирует каверну, часто развивается специфический эндоперибронхит с наличием лимфангита. Рентгенологически образуется «дорожка» к корню легкого.

Большинство больных фиброзно-кавернозным туберкулезом сначала могут не иметь жалоб, потому что после отделения казеозных масс уменьшается туберкулезная интоксикация и наступает клинически удовлетворительном состоянии. В дальнейшем, при снижении реактивности организма, происходит прогрессирование туберкулезного процесса, сопровождается увеличением туберкулезной интоксикации, кашлем с выделением мокроты, нарушением функции сердечной и дыхательной системы. Фиброзно-кавернозный туберкулез —конечный этап в ходе прогрессирующего деструктивного туберкулеза легких.

При длительном течении фиброзно-кавернозного туберкулеза у больных во время обзора определяется деформация грудной стенки: западение над- и подключичных ямок, уплощение половины грудной клетки на стороне поражения и ее отставание при дыхании. Пальпаторно на стороне поражения выявляется усиленное голосовое дрожание, поскольку фиброзная ткань имеет хорошую проводимость звука. Перкуторно над каверной в основном отмечается укороченный или притупленный звук: легочная ткань вокруг каверны плотная, с фиброзной тканью, перифокальным воспалением и очаговым обсеменением.

Только большие каверны, прилегающие непосредственно к грудной стенке, или гигантские могут перкуторно давать тимпанический звук. Каверны у большинства больных локализуются в верхних отделах легких и поэтому тут оказывается тупость или укорочение перкуторного звука. Аускультативно над каверной может определяться бронхиальное дыхание и ограниченный участок влажных хрипов. Над старыми толстостенными или гигантскими кавернами удается выслушать амфорическое дыхание. Обычно над каверной выслушивается жесткое или смутное дыхание и фокус мелкопузырчатых хрипов после покашливания.

За ходом фиброзно-кавернозный туберкулез легких подразделяют на три формы:

— Ограниченный с относительно стабильным течением — характеризуется ограниченным фиброзом. При лечении процесс стабилизируется, и увеличиваются интервалы между обострениями.

— Прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез легких характеризуется сменой обострений и ремиссий с короткими или длинными интервалами между ними. Во время обострений ярко выраженные клинические симптомы, возникают новые участки воспаления с появлением дополнительных каверн. Иногда наблюдается полное разрушение легкие. В случае неэффективного лечения прогрессирующее течение заболевания завершается развитием казеозной пневмонии.

— Фиброзно-кавернозный туберкулез легких с осложнениями характеризуется присоединением осложнений (кровохарканье и легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, амилоидоз, хроническое легочное сердце).

Бронхогенное очаговое обсеменение происходит путем аспирации мокроты через бронхи в нижние отделы легких. С каверны, через дренирующий бронх, мокроты подходит к бифуркации трахеи и откашливается в связи с рефлекторным кашлевым толчком. Но после кашлевого толчка происходит интенсивный вдох, во время которого остальные мокроты попадает в нижние отделы легких. Вследствие этого могут образовываться очаги, которые, сливаясь, вызывают инфильтративную, а иногда аспирационную пневмонию. Клинически это проявляется в виде вспышек туберкулезного процесса.

Также у больного с фиброзно-кавернозной форме туберкулеза может развиться поражение бронха, трахеи и так называемая спутогенная (от лат. — мокроты) форма туберкулеза гортани. До применения антимикобактериальной терапии туберкулез гортани был частым и тяжелым осложнением фиброзно-кавернозного туберкулеза. Теперь эта форма встречается довольно редко и хорошо поддается лечению. При бактериоскопическом исследовании мокроты у большинства больных фиброзно- кавернозным туберкулезом выявляют МБТ.

Диагностика

Рентгенологически каверна имеет вид кольцевидной тени с прояснением внутри, а вокруг тени определяется фиброзная тяжистость и очаговое обсеменение, причем очаги находятся на разных фазах развития: наряду с мягкими могут быть туберкулезные очаги, которые уплотняются, а также плотные. При исследовании крови обнаруживается нормальное количество гемоглобина и эритроцитов, и только в случаях истощения или кровохарканье могут быть признаки гипохромной анемии.

Как правило, характерно повышение СОЭ и нормальное количество лейкоцитов, а при обострении процесса наблюдается незначительный лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В моче изменения (белок, гиалиновые цилиндры) определяются в случаях амилоидоза или туберкулеза почек.

Антимикобактериальную терапию больных фиброзно-кавернозным туберкулезом следует сочетать с хирургическим лечением, которое применяют как при односторонних, так и при двусторонних процессах.

Прогноз. Благоприятный: в отличие от толстостенных фиброзных, тонкостенные каверны могут спадаться и рубцеваться. Иногда рубцы рассасываются после лечения противотуберкулезными препаратами. Относительно благоприятный:

а) заживление открыто негативным синдромом — на месте каверны образуется кистоподобная полость («санированная каверна»). По данным А. И. Струкова, такая каверна свидетельствует о переходе процесса в менее активную форму, но не в анатомическое заживления;

б) образование «псевдотуберкулемы» — возникает при закрытии просвета дренирующего бронха. Каверна заполняется казеозными массами.

Неблагоприятный. При прогрессировании процесса образуются новые каверны, нарастают фиброзные изменения в легочной ткани и деформация бронхов и сосудов. У больных возникают осложнения.

Дифференциальная диагностика

У лиц, которые в течение длительного времени находятся под наблюдением в противотуберкулезном диспансере, диагноз фиброзно-кавернозного туберкулеза несложен. Сложности возникают, когда у пациента в легких впервые обнаруживают сложившуюся полость (или несколько полостей). В таких случаях для подтверждения диагноза нужно обратить внимание на контакт с больным туберкулезом, постепенное начало заболевания, локализацию одной или нескольких полостей распада в верхних отделах легких, наличие вокруг них или в других участках легких очаговых теней, умеренные изменения гемограммы, выявление МБТ в мокроте. При отсутствии бактериовыделения у впервые выявленных больных с наличием полости в легких диагноз туберкулеза всегда сомнительный.

Дифференциальная диагностика фиброзно-кавернозного туберкулеза проводится с:

  • абсцессом легкого,
  • кистозной гипоплазией легких (поликистоз легких, врожденные бронхоэктатическая кисты, множественные воздушные кисты, кистовидное легкое, врожденный аденоматозный порок развития),
  • бронхоэктатической болезнью,
  • кавернозной формой рака легкого,
  • бронхогенными костями эмфизематозных булл.

Абсцесс легкого — ограниченное, локальное гнойное расплавление легочной паренхимы с образованием полости. Острый абсцесс — неспецифическое воспаление полости с клинико-рентгенологическими признаками активного воспалительного процесса и давностью заболевания не более 3-х месяцев. Хронический абсцесс характеризуется давностью заболевания более 3-х месяцев.

Хронический абсцесс, как и фиброзно-кавернозный туберкулез легких, протекает с периодами обострений и ремиссий. Однако из анамнеза пациента часто можно узнать острое начало заболевания в прошлом с высокой температурой тела, ознобом, выделением значительного количества гнойной мокроты с неприятным запахом, иногда с примесью крови. Во время обострения процесса эти симптомы восстанавливаются. В анализе крови отмечают выраженные изменения. В мокроте МБТ отсутствуют. Лица, долго болеют, пониженного питания, их кожа бледная, с сероватым оттенком, ногтевые фаланги пальцев приобретают вид «барабанных палочек», редко наблюдается при туберкулезе.

На рентгенограмме обнаруживают полость абсцесса с инфильтрированными стенками и горизонтальным уровнем жидкости преимущественно в нижних отделах легких. Вокруг полости могут быть фиброзные изменения, но нет очаговых теней, присущих туберкулеза. При бронхоскопии видны гнойные выделения из дренирующего бронха, неспецифический эндобронхит, тогда как при туберкулезе возможно туберкулезное поражение бронха. Нужно провести посев мокроты для выделения микробной флоры и определения ее чувствительности к антибиотикам.

Диагностические критерии абсцесса легкого:

• болеют преимущественно мужчины 20-50 лет;

• в анамнезе — пневмонии, травмы грудной полости, обтурация бронха, злоупотребление алкоголем, длительное курение;

• острое начало с повышенной температурой тела до фебрильных цифр, выраженная озноб, слабость, потливость, боль в грудной клетке;

• при дыхании или кашле изо рта больного ощутимо неприятный запах, МБТ отсутствуют;

• после прорыва абсцесса в бронх мокроты выделяется в значительном количестве (иногда до 0,5 л в сутки), гнойного характера, имеет неприятный запах. При отстаивании образуется два слоя мокроты: верхний — жидкий, пенистый, беловатого цвета, а нижний — густой, гнойный. В гнойном осадке лейкоциты могут отсутствовать вследствие расплавления их протеолитическими ферментами;

• в анализе крови — выраженный лейкоцитоз (15 х 109 / л и более), сдвиг палочкоядерных нейтрофилов и значительное повышение СОЭ;

• рентгенологически — абсцесс может размещаться в любых участках легкого, но чаще в 32 правой и 86 левого легкого, очаговые тени в легочной ткани вокруг каверны отсутствуют;

• острый абсцесс — наличие кругловатой полости с горизонтальным уровнем жидкости. Стенки полости толстые, неравномерные по толщине. Внешний контур нечеткий, размытый, а внутренний — четкий, но неровный (бухтоподобный) за счет пристеночных секвестров и гнойных масс. После отторжения некротических масс стенки становятся одинаковой толщины с равным внутренним контуром;

• хронический абсцесс — внешний контур образован фиброзными тяжами, расходящимися от полости к окружающей легочной паренхиме, в которой оказывается зона склеротических изменений;

• бронхографически — характерно, что контрастная масса попадает в полость через 2 или несколько дренирующих бронхов; бронхи деформированы;

Другие публикации:  Можно ли во время беременности делать прививку от гриппа

• быстрое улучшение общего состояния при адекватном применении антибиотиков, уменьшение перифокальной инфильтрации вокруг полости.

Кистозная гипоплазия (поликистоз, врожденные бронхоэктатическая кисты, множественные воздушные кисты, кистовидное легкое, врожденный аденоматозный порок развития) — врожденное недоразвитие респираторного отдела и стенок воздухоносных путей легкого или его части с формированием многочисленных кистоподобных расширений на различных уровнях бронхиального дерева, дистальнее субсегментарных бронхов.

В уменьшенной гипоплазированной доле или легких находят множественные тонкостенные полости. Паренхима легких недоразвита. Чаще кистозная гипоплазия локализуется в верхней доле правого легкого (подобно туберкулеза) или поражает всю левое легкое.

В молодом возрасте кистозную гипоплазию обнаруживают преимущественно при профилактической флюорографии, так как клинические симптомы болезни появляются только после присоединения вторичной инфекции. Постепенно болезнь приобретает хроническое течение с медленным прогрессированием, периодами обострений и ремиссий, напоминающий фиброзно-кавернозный туберкулез легких. При обострении появляются симптомы интоксикации, кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, изменения в гемограмме (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ). Постепенно развивается дыхательная недостаточность, хроническое легочное сердце.

У молодых лиц порой внешний вид не изменен, перкуторных и аускультативных изменений нет. На поздних этапах, как и при туберкулезе, обнаруживают цианоз губ, отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания, укорочение перкугорного звука, смещение органов средостения в пораженную сторону. При аускультации слышны сухие и влажные хрипы.

На рентгенограмме наблюдают уменьшение пораженного легочного поля, на этом фоне множественных кольцеобразные тени диаметром 1-5 см. При бронхографии выявляют контрастированные полости различной величины, напоминающие гроздья винограда. Кисты не всегда удается заполнить контрастным веществом. Большую помощь для установления диагноза дает компьютерная томография. В отличие от туберкулеза; нет очагов бронхогенной диссеминации, МБТ в мокроте не обнаруживают.

Диагностические критерии кистозной гипоплазии:

  • первые признаки могут появляться как вскоре после рождения, так и в последующие годы жизни; на начальных этапах ее течение бессимптомно;
  • относительно благоприятное течение, не соответствует значительным морфологическим изменениям;
  • ухудшение состояния обусловлено присоединением вторичной инфекции. Появляются симптомы интоксикации, кашель, мокрота, одышка;
  • показатели исследования функции внешнего дыхания — значительные обструктивные изменения при незначительном объеме поражения легкого и минимальных изменениях со стороны бронхов
  • бронхоскопия — повышенная дыхательная подвижность мембранозной части бронхов, экспираторный коллапс, признаки бронхита;
  • МБТ в мокроте отсутствуют.

Бронхоэктатическая болезнь — приобретенное заболевание, для которого характерен локализированный хронический гнойный процесс в бронхоэктазах. Бронхоэктазы — патологическое, необратимое расширение бронхов (в 2 раза и более просвета нормального бронха). Протекает с периодами обострений и ремиссий, локализуется преимущественно в нижних долях.

Бронхоэктатическая болезнь развивается преимущественно в детском или юношеском возрасте после перенесенных бронхолегочных инфекций. При длительном течении больные имеют характерный вид: бледное одутловатое лицо, ногтевые фаланги пальцев напоминают «барабанные палочки». Дальнейший ход с периодами обострений и ремиссий. Инфекционно-воспалительный процесс происходит в основном в бронхиальном дереве, так и обострения протекают по типу гнойного бронхита без значительного инфильтрации легочной ткани, возможно кровохарканье.

Для бронхоэктатической болезни характерно выделению значительного количества гнойной мокроты, иногда с неприятным гнилостным запахом, не свойственно туберкулеза. Бактериологическое исследование выявляет в нем смешанную микрофлору. Микобактерий туберкулеза не находят. Аускультативно преимущественно над задне-нижними отделами легких прослушивают звучные средне- или большепузырчастые влажные хрипы, количество которых уменьшается после откашливания мокроты.
Гемограмме в период ремиссий нормальная, при обострениях отмечают лейкоцитоз, повышенную СОЭ.

При рентгенологическом исследовании обнаруживают грубопетлистые и полосатые уплотнения легочной ткани, с наличием множественных тонкостенных разного размера кольцеобразных теней, расположенных в основном в нижних отделах легких. В отличие от фиброзно-кавернозного туберкулеза, нет толстостенных, иногда многокамерных или деформированных полостей и очаговых теней бронхогенной диссеминации. Для подтверждения диагноза широко использовали бронхографию, ныне — компьютерную томографию.

Диагностические критерии бронхоэктатической болезни:

  • диагностируется, как правило, у больных в возрасте от 7 до ЗО лет;
  • в анамнезе — перенесенные корь, коклюш, грипп, вирусная или бактериальная пневмония, хронический бронхит;
  • постепенное начало болезни;
  • основной жалобой и клиническим симптомом является кашель с выделением значительного количества слизисто-гнойного (гнойного) мокроты (до 300-500 мл в сутки);
  • может появляться кровохарканье, легочное кровотечение;
  • характерным признаком бронхоэктатической болезни является симптом «барабанных палочек» и «часовых стекол»;
  • аускультативно — обилие разнокалиберных влажных хрипов в нижних отделах легких;
  • рентгенологически, преимущественно в нижних отделах, обнаруживают признаки пневмосклероза или фиброза в виде грубого усиление легочного рисунка, огнем ща обсеменения отсутствуют.

На этом фоне обнаруживают:

а) цилиндрические бронхоэктазии в виде с мужем прояснения от корня легкого к периферии;

б) мешочастые бронхоэктазы — в виде множественных кольцеобразных теней, которые напоминают кисты, диаметрол 1-4 см;

  • бронхография — основной метод диагностики бронхоэктазов и бронхоэктатической болезни. Выявляют расширение бронхов 4-6 порядка, их сближение и отсутствие заполнения ветвей бронхов ниже бронхоэктазов.

Кавернозная форма рака легкого. Возникает при распаде периферического или центрального рака легкого. Аналогично туберкулеу, рак легких начинается постепенно, но при нем преобладают бронхолегочные симптомы — безудержный кашель, кровохарканье, боль в груди; одышка. Субфебрильная температура тела, потливость, общая слабость, похудание также могут быть проявлением опухолевой интоксикации и очень напоминают туберкулез. Перкуторные и аускультативные симптомы, как и при туберкулезе, выражены умеренно.

В гемограмме изменения подобны тем, которые бывают при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких:

  • умеренный лейкоцитоз,
  • сдвиг лейкоцитарной формулы влево,
  • повышенная СОЭ.

Гипохромную анемию чаще обнаруживают у больных раком легких. Требуются многократные поиски МБТ и раковых клеток в мокроте. При рентгенологическом исследовании раковая полость имеет некоторые характерные признаки. Она размещена чаще в переднем сегменте или в нижней части, толщина ее стенок неравномерная, большая со стороны корня легких. Внутренний контур полости бухтоподобный, внешний — порой холмистый, от него к периферии отходят смужкоподибни тин: лимфангита. Обязательно следует выполнять томографию корня для выявления увеличенных лимфатических узлов, сужение просвета бронха. Иногда на рентгенограмме обнаруживают деструкцию прилегающих к опухоли ребер.

Следует отметить, что очаговые тени в окружении полости или в других отделах легких, которые при туберкулезе является признаком бронхогенной диссеминации, иногда обнаруживают и при раке легких — как следствие метастазирования опухоли. Это затрудняет диагностику.

При бронхоскопии при раке легких обнаруживают признаки опухоли, при туберкулезе—специфический эндобронхит. Если во время этого исследования не получено надежной ин формации, необходимо осуществить катетеризацию бронха и исследовать полученный материал цито логично и бактериологически. Реакция на пробу Манту чаще отрицательная, хотя положительные результаты не дают оснований исключить диагноз рака легких.

Диагностические критерии кавернозной формы рака:

  • постепенное прогрессирующее ухудшение самочувствия: появляется лихорадка неправильного типа, назойливый надрывный нарастающий сухой кашель, не приносящая облегчения, кровохарканье, одышка, боль в грудной клетке вне акта дыхания;
  • в анамнезе — длительный стаж курения, профессиональные вредности;
  • объективное обследование: бледность кожи, увеличение внутригрудных лимфатических узлов, наличие плеврита и других осложнений;
  • изменения крови: прогрессирующая анемия, высокая СОЭ, стойкое повышение уровня фибриногена в сыворотке крови;
  • рентгенотомография: при рентгенологическом исследовании раковая полость имеет некоторые характерные признаки:

— Локализация чаще в третьем и шестом сегментах;

— Наличие затемнения неправильной кругловатой формы, толщина его стенок неравномерная, большая со стороны корня легких;

— Внутренний контур полости бухтоподобный, внешний — порой холмистый, от него к периферии отходят линиеподобные тени лимфангита. Обязательно следует выполнять томографию корня для выявления увеличенных лимфатических узлов, сужение просвета бронха. Иногда на рентгенограмме обнаруживают деструкцию прилегающих к опухоли ребер;

— Стенки полости сначала неравномерной толщины, внутренний контур имеет неправильные бухтоподобные очертания, нечеткие, но при отторжении гнойно-некротических масс опухоль приобретает четкую, правильно кругловатой формы;

— Распад чаще появляется эксцентрично на латеральном полюсе затмения;

— Жидкости в полости нет; имеются метастазы в лимфатические узлы корня легкого;

при бронхографическом исследовании видно «культю» бронха («ампутация» бронха), полость не контрастируется;

  • отсутствует положительный результат от лечения противотуберкулезными препаратами.

Бронхогенная киста (бронхолегочная, бронхиальная, воздушная бронхогенная киста) — это круглое полостное образование, устлано изнутри эпителием, которое является следствием аномалии одного из мелких бронхов. Кисты бывают настоящие (аномалия развития) и ложные (приобретенные), одиночные и множественные (поликистоз).

Диагностические критерии бронхогенных кист:

  • истинные кисты обнаруживают в детском возрасте;
  • течение бессимптомно или симптомы скудны, поэтому часто их обнаруживают при профилактическом рентгенологическом обследовании;
  • нагноение кисты возникает без видимых предварительных признаков, протекает без выраженных клинических признаков;
  • прорыв кисты в бронх сопровождается одномоментным выделением значительного количества мокроты. В дальнейшем выделение мокроты мизерное, температура не достигает высоких цифр;
  • характерны длительные ремиссии;
  • рентгенологически — кисты имеют вид шаровидной полости с чрезвычайно четкими (прочерченными) тонкими контурами и небольшим уровнем жидкости на ее дне;
  • даже при наличии жидкости в кистозной полости, воспалительных изменений в виде периваскулярных и перибронхиальных тяготел к корню легкого нет.

Эмфизематозные буллы (альвеолярные кисты) — это тонкостенные полости, которые являются результатом разрыва и атрофии альвеолярной перегородки. Стенки таких полостей — спрессованные альвеолы ​​и фиброзная ткань.

Диагностические критерии эмфизематозных булл:

  • не имеют клинических проявлений;
  • рентгенологически:

— Тонкостенные, неправильной овальной формы, чаще множественные, располагаются в периферических отделах.

— Стенки были четкие, ровные, равномерной толщины;

— Верхняя и внешняя стенки буллы сливаются с висцеральной плеврой, имеющийся тупой или прямой угол между внешней стенкой буллы и внутренней поверхностью грудной стенки

— Отсутствие вкраплений извести в стенке буллы;