Гистологическое исследование при туберкулезе

Гистологическое исследование при туберкулезе

Одной из причин недостаточной эффективности противотуберкулезной химиотерапии является туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий [1]. В 2016 году сохраняется рост распространенности МЛУ МБТ среди контингентов, состоящих на учете на окончание года: 20,5 на 100 000 населения в 2009 году, 25,5 на 100 000 населения в 2015 году и 25,8 на 100 000 населения в 2016 году [Форма ФСН № 8].

В большинстве противотуберкулезных учреждений наиболее часто используемым диагностическим материалом для бактериологического исследования при туберкулезе легких является мокрота и смывы с бронхов больного, но результаты используемых традиционных методов выявления МБТ в этом диагностическом материале в настоящее время уже не удовлетворяют клиницистов [2].

Бактериоскопическое подтверждение диагноза в Российской Федерации отмечено у 17,5% впервые выявленных пациентов с туберкулезом легких в 2015 году, у 16,8% в 2016 году [Форма ФСН № 8]. В большинстве случаев, среди впервые зарегистрированных пациентов с туберкулезом легких, бактериовыделение редко фиксируется и культуральным методом: 2005 год – в 15,2%; 2015 год – в 29,2%; 2016 год — в 34,1% случаев [3]. То есть лечение туберкулеза начинается, в большинстве случаев, без знаний о наличии или отсутствии лекарственной устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам.

Учитывая высокую встречаемость лекарственно устойчивого туберкулеза в настоящее время, адекватный режим лечения у впервые выявленных больных может быть подобран только после получения результатов теста на чувствительность МБТ как минимум к рифампицину — как маркеру МЛУ [4; 5]. При туберкулезе ткань пораженного участка легкого может быть непосредственно материалом для лабораторных исследований [6]. Одним из наиболее безопасных для пациента и доступных для медицинского персонала способов биопсии легкого, по мнению ряда авторов, принято считать чрезбронхиальный [7]. Последующее лабораторное исследование биоптата легкого может включать в себя: микроскопию мазка, посев на плотные и жидкие питательные среды, исследование методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), морфологическое изучение и определение лекарственной устойчивости МБТ к ПТП. Всё вышеизложенное явилось основанием для планирования настоящего исследования.

Цель исследования. Оценить возможность определения спектра лекарственной устойчивости МБТ у больных туберкулезом (МКБ-10, А16.0) путем бактериологического анализа образца ткани, полученного при ЧББЛ.

Материалы и методы. В соответствии с целью исследования выполнена ЧББЛ 246 больным с впервые выявленным туберкулезом лёгких, которые поставлены на диспансерный учет в ГБУЗ «Республиканский клинический противотуберкулезный диспансер» МЗ Кабардино-Балкарской Республики в 2016 году. В данную категорию вошли больные, получающие противотуберкулезное лечение стационарно и амбулаторно в условиях противотуберкулезного диспансера, а также больные, получающие лечение в туберкулезном отделении психоневрологического диспансера.

Обязательными условиями включения больных в исследование являлись: двукратное отрицательное бактериоскопическое исследование мокроты на кислотоустойчивые микобактерии (КУМ), отрицательные результаты культурального (посев на BACTEC) и молекулярно-генетического (ПЦР) исследования мокроты на МБТ, установленный диагноз впервые выявленного туберкулеза легких и контролируемое лечение пациента.

До проведения ЧББЛ большинству обследуемых (74%) была выполнена бронхоскопия и взятие смывов из трахеобронхиального дерева для проведения бактериологического исследования. У всех пациентов были получены отрицательные результаты молекулярно-генетического, микроскопического и культурального исследования смывов с бронхов на МБТ.

Абсолютными противопоказаниями к выполнению ЧББЛ считали: единственное функционирующее легкое, выраженные нарушение свертывающей системы крови и легочно-сердечную недостаточность III степени.

Всем больным было проведено комплексное лучевое обследование органов грудной клетки, которое включало аналоговую рентгенографию и многосрезовую компьютерную томографию. Классическая рентгенография выполнялась по стандартной методике в двух проекциях (прямой и боковой) на рентгеновском диагностическом комплексе «Диакомп» («Севкаврентгент-Д», Россия). Компьютерная томография органов грудной клетки была проведена всем обследованным больным на спиральном компьютерном томографе Optima CT520 («ДжИ Ханвэй Медикао Системз Ко., ЛТД», Китай) с толщиной среза 1 мм. Исследование проводилось в положении больного на спине, начиналось с уровня яремной ямки и достигало плевральных синусов.

На основании изучения рентгенограмм и томограмм грудной клетки, данных, полученных при постпроцессинговой обработке компьютерных томограмм, определяли субсегментарное расположение затенения в легком и сегменты, наиболее пораженные при диссеминированном и двухстороннем поражении легких. Подробно изучали данные виртуальной бронхоскопии, при этом определяли анатомическое строение бронхов «зоны интереса» и расположение дренирующего эту зону бронха.

ЧББЛ осуществлялась с использованием бронхоскопов Olympus-BF тип 1T180 и тип 1Т60 (Olympus, Япония) с внешним диаметром как дистального конца, так и вводимой части тубуса 5,9 мм и инструментальным каналом 3,0 мм, стандартных одноразовых биопсийных щипцов типа «Аллигатор» с механизмом SwingJaw (Olympus, Япония).

Все процедуры выполнены под местной инстилляционной и аэрозоль-анестезией. Полученный биопсийный материал направляли на гистологическое и бактериологическое исследования во всех случаях, независимо от количества полученного материала. Во время одного исследования производилось взятие от 1 до 8 кусочков ткани, в зависимости от переносимости больным процедуры и наличия осложнений.

Для обнаружения возбудителя в биопсийном материале были применены микробиологические методы исследования, такие как люминесцентная микроскопия, посев на жидкую питательную среду Мидлбрука 7Н9 для культивирования с последующей радиометрической (BACTEC MGIT-460) оценкой роста культуры, ПЦР для обнаружения ДНК МБТ.

Определение резистентности МБТ к ПТП проводили двумя способами: на системе GeneXpert MTB/RIF (Cepheid, США), представляющей собой молекулярный тест на наличие ДНК микобактерий туберкулеза и устойчивости к рифампицину, а также методом абсолютных концентраций, после выделения культуры МБТ на жидкой питательной среде в автоматизированной системе BACTEC MGIT 460 (Becton Dickinson, США), что позволяло получить сведения о наличии лекарственной устойчивости к ПТП 1-го и 2-го ряда.

Результаты и обсуждение. Обследованию подверглись преимущественно больные с диагнозом инфильтративный туберкулёз лёгких – 107 человек (43,5%) и диссеминированный туберкулез легких – 71 человек (28,9%). Третьим по частоте был диагноз очагового туберкулеза легких — 22 человека (9,0%). Почти одинаково редко встречались больные с диагнозами: туберкулема легких — 19 человек (7,7%) и кавернозный/фиброзно-кавернозный туберкулез – 18 человек (7,3%), а также с диагнозами цирротического туберкулеза – 5 человек (2,0%) и казеозной пневмонии – 4 человека (1,6%).

Срок наблюдения за больными в противотуберкулезном диспансере и лечения ПТП колебался от 1 до 10 месяцев и в среднем составил 2,5 месяца.

У 170 больных (69,1%) туберкулезный процесс был односторонний и локализовался в правом лёгком у 93 из них (37,8%), у 77 больных (31,3%) — в левом. У 76 пациентов (30,9%) процесс в легких был двухсторонним. Продолжительность ЧББЛ в среднем составила 11,9 минуты (минимальная – 6 мин., максимальная – 21 мин.). Началом процедуры считали момент проведения бронхоскопа в гортаноглотку, окончанием процедуры – извлечение бронхоскопа из дыхательных путей.

Осложнения биопсии наблюдались в 5 случаях (2,0%). В трех случаях (1,2%) развился ятрогенный пневмоторакс, в одном случае (0,4%) биопсия осложнилась развитием субмассивного легочного кровотечения, еще в одном случае (0,4%), у больного с эпилепсией, при проведении ЧББЛ возник эпилептический припадок. Летальных исходов после проведения биопсии не наблюдалось, все осложнения купированы использованием консервативных мероприятий.

Следует отметить, что во всех случаях проведения ЧББЛ, при которых возникли осложнения, удалось выполнить биопсию и получить адекватный по количеству и качеству диагностический материал. Применение в комплексе микроскопии, молекулярно-генетического, культурального и гистологического методов исследования биоптата легкого позволило в 41,9% случаев подтвердить диагноз туберкулеза легких. Методы бактериологической диагностики, использованные при исследовании биопсийного материала, а также их результаты представлены в табл. 1.

Результаты исследования биопсийного материала, полученного при ЧББЛ

Диагностические критерии туберкулеза легких.

Мотивация.

Установление диагноза туберкулез — последовательный про­цесс, требующий от медицинского работника способности ком­плексно оценить анатомические, клинические (субъективные и объективные) данные, лабораторные показатели и результаты специальных исследований. Для диагностики туберкулеза важ­но выявить неспецифические признаки воспаления, учесть их значимость и, применяя методы специфической диагностики, подтвердить туберкулезную этиологию заболевания. Медицинской сестре отводится важная роль в подготов­ке пациентов к основным и дополнительным методам обсле­дования.

Другие публикации:  Чем смыть зеленку после ветрянки у ребенка

Диагностические критерии туберкулеза легких.

— Указание в анамнезе на контакт с туберкулезным больным.

— Перенесенные заболевания (плеврит, лимфаденит).

— Клинические признаки: длительный продуктивный кашель (свыше 3-х и более недель), кровохарканье, длительная субфе-брильная температура (более 3-х недель), необъяснимые боли в грудной клетки (свыше 3-х недель), потеря аппетита.

Физикальные признаки: бронхиальное или амфорическое дыхание на ограниченном участке, локализованные постоянные влажные хрипы.

— При рентгенологическом исследовании: картина полости распада и каверны.

— При исследовании патологического материала (мокрота, слизь из гортани, промывные воды трахеи, бронхов) — обнару­жение микобактерий туберкулеза.

— Гистологическое исследование биопсийного материала — определение измененных, специфичных для туберкулеза тканей.

— Получение положительных результатов туберкулинопрово-кационного теста.

Обнаружение МБТ бактериологическим методом в исследу­емом материале и выявление характерных для туберкулеза мор­фологических изменений в органах и тканях при гистологиче­ском исследовании следует отнести к достоверным диагности­ческим критериям туберкулеза.

Относительно достоверными критериями считаются кон­статация положительной динамики клинических проявлений за­болевания и патологических изменений в легких (др. органах), выявляемых с помощью инструментальных методов обследова­ния под влиянием противотуберкулезной тест-терапии.

К косвенными диагностическим критериям туберкулеза можно отнести указание в анамнезе на контакт с туберкулезным больным, перенесенные заболевания (плеврит, лимфаденит), вы­шеперечисленные клинические признаки и изменения в общем и биохимическом анализах крови.

В общем анализе крови при туберкулезе возможно увеличе­ние СОЭ, часто при нормальном количестве лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. При прогрессировании болез­ни — лимфоцитоз, лимфопения, лейкопения, эозинофилия. При биохимическом исследовании крови у больных отмечают по­вышенный уровень глобулинов, сиаловой кислоты, гипоальбу-минемию, появление С-реактивного белка.

Важным диагностическим и эпидемиологическим критерием является выявление микобактерий туберкулеза в исследуемом ма­териале, что осуществляется с помощью лабораторных методов. В обязанности медицинской сестры входит инструктаж и подго­товка пациента к сбору анализов по определенным правилам.

Основными методами обследования являются опрос паци­ента(анализ жалоб, тщательно собранный анамнез), осмотр больногои проведение физикальных методов исследования(пальпация, перкуссия, аускультация).

Клинико-диагностический минимум:

1) тщательный сбор анамнеза, изучение жалоб больного;

2) физикальное обследования: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация;

3) анализ флюорографического обследования за предыдущие годы;

рентгенография легких в двух проекциях.

5) исследование мокроты на микобактерии туберкулеза (бак­териоскопия);

6) проведение туберкулиновых проб;

7)общие клинические анализы крови и мочи.
При подозрении на наличие туберкулезного процесса, вы­явленного при флюорографическом обследовании, необходимо проводят клинико-диагностический минимум,который является важной составной частью обязательного диагности­ческого метода (ОДМ).

Дополнительные методы исследования.
Рентгенологические методы: рентгеноскопия, рентгено­
графия, томография, компьютерная томография.

рентгеноскопия легких-за экраном;

рентгенография — рентгеновские снимки легких в прямой и боковой проекциях, а также суставов, костей, почек

томография — послойное продольное ренологическое
исследование, дающее дополнительную информацию о каракте-
ре и локализации очагов, распаде легочной ткани, образовании
каверн, изменении в бронхах;

компьютерная томография — обеспечивает получение
изображения поперечных слоев человеческою тела с интерва-
лом 1—10 мм; метод представляет ценность при выявлении па­
тологических процессов в плевре, внутригрудных лимфоузлах,
головном мозге и паренхиматозных органах.

Эндоскопические методы обследования осмотреть слизистую внутренних органов и взять материли на исследова­ние (биопсия) с дальнейшим гистологическим и (умением. При необходимости применяются диагнослп’нтын- операции: видеоторакоскопия, плевроскопия.

Функциональные методы обследования — определение функ­ции внешнего дыхания (ФВД). Позволяют определить на­чальные нарушения дыхания и назначим, адекватное лечение и реабилитацию больных.

Лабораторные методы Существует несколько групп методов, 1)микроско­пия, 2)культуральное исследование, 3)биологические (биопроба, опре­деление вирулентности штаммов МБТ), 4)автоматические системы (MGIT, ВАСТЕС, МВ/ВасТ и др.), 5)иммунологические (ИФА) и молекулярно-генетические методики (PCR, LCК, NASBA и лр.)

Исследуемым материалом на наличие МБТ может быть любая биологический среда мокрота, моча,отделяемое свищей, экссудат, спинномозговая жидкость, ре­зекционный материал, пунктат л/у, секрет предста­тельной железы, менструальная кровь.

Бактериоскопическое исследование образца с окраской мазка по Цилю-Нильсену для выявления кислотоустойчивых микобактерии (КУБ) является наиболее быстрым, до­ступным и экономически эффек­тивным. Низкая чувствительность метода.

Разрешаюшая способность данного метода составляет 50 000—100 000 бактерий в 1 мл образца и существенно зависит от ряда факторов: правильности сбора мокроты, подготовлен­ности лабораторного персонала и разрешающей способности используемых микроскопов. Проводится в лаборатории любого медицинского учреждения.

Метод окраски по Цилю-Нильсену наиболее часто исполь­зуется при бактериоскопическом выявлении микобактерии: маз­ки образца окрашивают фуксином при нагревании, затем обес­цвечивают солянокислым спиртом и докрашивают метиленовым синим. В результате микобактерии окрашиваются в крас­ный цвет, а фон — в синий. Это специфическое окрашивание обусловлено способностью микобактерии удерживать краситель при обработке кислотой или спиртом. На способности стойко сохранять воспринятую окраску даже после воздействия кислот, щелочей и спиртов базируется окраска мазков для микроскопии кислотоустойчивых бактерий (КУБ)по Цилю-Нильсену.После подогревания фиксиро­ванного на пламени мазка из исследуемого материала больного туберкулезом размягчается липидная составляющая бактериальной стенки и краситель (фуксин Циля) проникает в клет­ку, удерживаясь в ней даже при последующей обработке пре­парата кислотой. Поэтому кислотоустойчивые микобактерий (КУБ)остаются окрашенными в красный цвет. Остальные микробы обесцвечиваются под действием кислоты и при дополнительной окраске метиленовым синим становятся синими.

В бактериологических лабораториях, выполняющих большое количество исследования (100 и более ежедневно), использует­ся люминесцентная микроскопия. Данный метод основан на способности липидов микобактерии воспринимать люминес­центные красители (акридиновый оранжевый, аурамин, родамин и др.) и затем светиться при облучении их ультрафиолетовыми лучами. Метод обладает большей чувствительностью, чем све­товая микроскопия, особенно в сочетании с методом обогащения диагностического материала. Этот метод позволяет обнаружить МБТ при концентрации 500—100 в 1 мл исследуемого образца.

Результат микроскопического исследования позволяет сде­лать заключение только о наличии или отсутствии в препарате кислотоустойчивых бактерий (КУБ). Достоверно диагноз тубер­кулез можно установить только после выделения из клиническо­го материала культуры МБТ с помощью культурального (бак­териологическое исследование) метода и ее идентификации. Бактериологическое исследование считается ведущим методом диагностики туберкулеза, поскольку обладает достаточно высо­кой чувствительностью (10—100 жизнеспособных микробных клеток в 1 мл исследуемого материала) и специфичностью. Ма­териал для данного вида исследования собирают асептически. Около 1 мл разжиженного и деконтаминированного клиническо­го образца засевают в пробирки со средой и инкубируют при 37 градусах Цельсия в течение 10 недель. Для культивирования микобактерий используют плотные и жидкие питательные среды.

К биологическим методам диагностики туберкулеза отно­сятся биологическая проба (биопроба) и определение вирулентности штаммов микобактерий. Чувствительность биологическо­го метода выявления микобактерий высока (1—10 клеток МБТ на пробу).

1)При проведении биологической пробы чувствительных к ту­беркулезу животных (морских свинок) заражают патологическим материалом, взятым от больного, и в течение 3 месяцем наблюда­ют за их весом, поведением, местными изменениями. После гибе­ли животных их вскрывают и оценивают туберкулезные измене­ния, произошедшие в органах, степень их выраженности.

2)Определение вирулентности штаммов микобактерий тубер­кулеза оценивается по продолжительности жизни лабораторных животных, зараженных МБТ, по степени пораженности их вну­тренних органов (по М. В. Триус) и по индексу пораженности (Mitchison).

С помощью лабораторных исследований не только выявляют микобактерий туберкулеза, но и определяют жизнеспособность возбудителя, болезнетворность, его реакцию на лекарственные препараты.

Полимеразная цепная реакция — ПЦР(RCК). В основе ме­тода лежит умножение нуклеиновых кислот (метод амплифика­ции), что позволяет определить наличие возбудителя заболевания, даже если в пробе присутствует всего несколько участков ДНК микобактерий туберкулеза.

Существуют другие амплификационные методики

— ТМА — изотермальный синтез РНК;

— SDA — изотермальный синтез одно и двухцепочечной ДНК;

-NASBA — изотермальный синтез РНК и ЦП

Иммуноферментный анализ — ИФАопределение нали­чия антител к МБТ

Однако с помощью молекулярно-генетических и иммуноло­гических методов нельзя определить активность туберкулезного процесса, поэтому их необходимо интерпретировать с учетом клинико-рентгенологических данных и использовать как допол­нительный диагностический метод в комплексе с другими ме­тодами лабораторной диагностики туберкулеза.

При этом значительно сокращаются сроки определения воз­будителя, и диагностируется наличие лекарственной устойчиво­сти микобактерий туберкулеза, что особенно актуально во фти­зиатрии. К сожалению, использование этих методов ограничено из-за их высокой стоимости.

Для ускоренной культуралыюй диагностики и определения лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза от­носится система ВАСТЕС MG1T 960 (mycobacteria growth in­dicator tube). Культивирование микроорганизмов производится в специальных пробирках с жидкой питательной средой, кото­рые вставляются в прибор ВАСТЕС MGIT 960. Для стимуляции роста микобактерий и подавления роста посторонней микро­флоры используются добавки роста MGIT Growth Supplement и смесь антибиотиков PANTA. Регистрация роста микроорганизмов осуществляется оптиче­ски. В ее основе лежит флюоресценция, возникающая при по­треблении кислорода в процессе роста микобактерий. Флюорес­ценция автоматически регистрируется фотодатчиками, встро­енными в прибор ВАСТЕС MGIT 960. Интенсивность свечения регистрируется в единицах роста (GU — growth units).

Другие публикации:  Деревянные сараи для кур

Специфическим диагностическим тестом при туберкулезе является туберкулинодиагностика.

Схема лабораторного обследования больных туберкулезом для выявления МБТ.

Перед началом лечения больных туберкулезом, в процессе лечения, при переводе из группы в группу диспансерного учета и при снятии с учета проводится комплексное микобактериальное исследование.

Первый день обследования — микроскопия мокроты и дру­гого патологического материала по Цилю-Нильсену или люми­несцентная микроскопия, посев на МБТ.

Второй день — повторение микроскопии и посева.

Третий день обследования: при отрицательных бактерио-скопических исследованиях первых двух дней материал засева­ют на жидкие питательные среды с целью подращивания, затем осуществляют посев на плотные питательные среды и проводят биопробы в лаборатории НИИ туберкулеза или укрупненных лабораториях. В сложных случаях используют дополнительные методы ПЦР, ИФА.

При выявлении МБТ традиционным методом бактериоскопическое исследование назначается через каждые 10—15 дней с целью определения: 1) эффективности химиотерапии; 2) пре­кращения бактериовыделения.

В процессе антибактериальной терапии весь комплекс обсле­дования повторяется через каждый месяц после начала химио­терапии с последующим определением лекарственной устойчи­вости микобактсрий туберкулеза.

В амбулаторных условиях микробиологическое обследование проводится через каждые 3 месяца после начала химиотерапии, при наступлении стойкого абациллирования — через каждые 6 месяцев на протяжении всего курса лечения. При этом очень важно помнить, что в момент сбора материала на 1- 2 ДНЯ от­меняют антибактериальные препараты.

Раннее выявление туберкулеза предусматривай полноцен­ное лечение, снижает риск развития осложнении, позволяет своевременно провести комплекс противоэпидемических меро­приятий в очаге и предотвратить распространение туберкулез­ной инфекции.

Своевременное выявление туберкулеза является определяю­щим фактором для благоприятного исхода заболевания и пре­дупреждения его распространения. В нашей стране Постанов­лением Совета Министров Республики Беларусь утверждена Государственная Программа «Туберкулез», направленная на раннее выявление и эффективное лечение больных туберкулезом.

Необходимость проведения диагностических мероприятий для выявления туберкулеза регламентирована приказом Мини­стерства здравоохранения Республики Беларусь «от 04.07.2002 г. № 106 «О совершенствовании диспансерного наблюдения и вы­явления больных туберкулезом в Республике Белapycь», а также дополнена приказом № 303 от 13.О6.20О7 г. Комитета по здраво­охранению.

Туберкулинодиагностика— диагностический тест для определения специфической сенсибилизации организма к ми-кобактериям туберкулеза (МБТ). Как специфический тест при­меняется при массовых обследованиях населения на туберкулез (массовая туберкулинодиагностика) и для индивидуального обследования (индивидуальная туберкулинодиагностика).

Массовая туберкулинодиагностика— постановка туберкули­новых проб населению (прежде всего детям и подросткам) с целью раннего выявления туберкулеза, выявления инфицированных ту­беркулезом лиц и определение показаний к ревакцинации БЦЖ.

Массовую туберкулинодиагностику проводят с помощью пробы Манту с 2 ТЕ PPD-JI. При этом выявляют факт первич­ного инфицирования и виража туберкулиновых проб. Вираж— впервые положительная проба Манту после предыдущих отри­цательных.

Индивидуальная туберкулинодиагностика— постановка туберкулиновых проб больным туберкулезом или при подозре­нии на болезнь с целью дифференциальной диагностики, оцен­ки активности процесса и динамического наблюдения.

В зависимости от конкретной ситуации используют пробу Манту с различной дозой туберкулина, пробу Коха, градуиро­ванную пробу Пирке.

Туберкулинодиагностика основана на определении туберку­линовой аллергии — повышенной чувствительности оранизма к туберкулину, наступившей вследствие заражения вирулентными микобактериями туберкулеза или вакцинацией БЦЖ. Туберку­линовая аллергия относится к феномену повышенной чувстви тельности замедленного типа (ПЧЗТ)и является иммунологи-чески специфичной. Туберулинодиагностика проводится с применением препара­тов туберкулина и осуществляется путем постановки туберку­линовых проб.

Существует множество туберкулиновых проб: накожные (Пирке, Моро, Петрушки), внутрикожные, подкожные, уколочная проба Гиффа.

Чаще всего применяется внутрикожная проба Манту и на­кожная проба Пирке.

В настоящее время проба Манту с 2 ТЕ (туберкулиновыми единицами) играет многофункциональную роль и является од­ним из наиболее часто применяемых диагностических тестов. Туберкулинодиагностика отражает чувствительность орга­низма к туберкулину, который получают из белковых фракций микобактерий туберкулеза.

Туберкулин— белковый продукт жизнедеятельности мико­бактерий туберкулеза.

Сухой очищенный туберкулин— это фильтрат убитой на­греванием культуры микобактерий туберкулеза, очищенный пу­тем ультрацентрифугирования, отмытый спиртом и высушеный в вакууме в замороженном состоянии.

Ценным свойством туберкулина является его специфичность. Специфичность обусловлена тем, что белковые молекулы, со­держащиеся в туберкулине, не обладают свойством полноценно­го антигена и не могут сенсибилизировать не инфицированный МБТ организм и вызывать в нем образование антител.

Поэтому при проведении туберкулиновой пробы челове­ку, не зараженному туберкулезом (не иммунизированному вак­циной БЦЖ), туберкулин не вызывает реакции. Зараженный туберкулезом или вакцинированный БЦЖ организм на введе­ние туберкулина может ответить местной (туберкулиновая реакция на месте введения) или общей (повышение темпера­туры, недомогание, появление слабости, мышечных болей) ре­акцией.

В весенние месяцы чувствительность к туберкулину повы­шается, а в осенние понижается. Для исключения влияния се­зонности и других факторов на этот показатель при постановке туберкулиновых проб детям и подросткам с целью выявления виража туберкулиновых реакций и гиперчувствительности к ту­беркулину повторное исследование должно проводиться в одно и то же время и через 4—6 недель после проведенной иммуни­зации или после перенесенного заболевания.

Туберкулинодиагностика является основным методом вы­явления первичного туберкулезного инфицирования у детей. Кроме того она широко применяется и у взрослых при необхо­димости выявить внелегочной туберкулез и подтвердить спе­цифическую природу поражения органов (почки, глаза и др.). В качестве провокации туберкулиновые пробы применяются при диагностике впервые заподозренного туберкулезного по­ражения внелегочной локализации, для оценки эффективности проведенного специфического лечения и контроля активности

Таким образом, туберкулинодиагностика проводится с целью:

— своевременного выявления больных туберкулезом и инфи­цированных микобактериями туберкулеза лиц; отбора контингента, подлежащего ревакцинации БЦЖ; выявления «виража» туберкулиновых проб; определения инфицированности туберкулезом населения определенной территории; дифференциальной диагностики туберкулеза и других за­болеваний; оценки эффективности лечения туберкулеза; дифференциальной диагностики аллергии поствакциналь­ной и аллергии вследствие спонтанного инфицирования.

Показания к проведению пробы Манту:при отборе контингентов для ревакцинации БЦЖ;

для определения инфицированности туберкулезом; для выявления гиперергических реакций на туберкулин у инфицированных туберкулезом лиц.

Противопоказания к проведению пробы Манту:индивидуальная непереносимость туберкулина с выраженными проявлениями; аллергические состояния;кожные заболевания; острые и хронические инфекционные заболевания в п

Дата добавления: 2015-02-09 ; просмотров: 253 ; Нарушение авторских прав

Диагностика туберкулеза: инструментальные методы

Инструментальные методы исследования имеют важное значение в диагностике туберкулеза. Среди них самые распространенные эндоскопическое исследование бронхов.

Фибробронхоскопия

Проводят с диагностической целью в случаях, когда подозревают туберкулез или рак трахеи и бронхов, полипы, аденому, язву и стеноз бронха. При диагностической бронхоскопии можно брать смыв и проводить биопсию слизистой оболочки бронхов, делать пункцию лимфатических узлов корня легкого и средостения. С лечебной целью бронхоскопию проводят в случае незавершенных ателектазов, а также для удаления из бронхов слизи, инородных тел, прижигание кровоточащих сосудов, санации бронхов, лаважа, есть промывание бронхов.

При бронхоскопии под местной анестезией удается осмотреть трахею, ее бифуркацию, главные и долевые бронхи, отверстия сегментарных бронхов.

Методика бронхоскопии под местной анестезией такая. Бронхоскопию проводят натощак. С гортанного шприца каплями 10% раствора лидокаина смазывают корень языка, заднюю стенку горла, надгортанник и голосовые связки. Затем 1 мл 10% раствора лидокаина вливают в трахею. После этого вводят бронхоскоп, постепенно осматривая гортань, трахею и бронхи.

При бронхоскопии можно выполнять бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) для получения бронхоальвеолярной жидкости, в которой изучают легочные клетки. БАЛ проводят на уровне сегментарных и субсегментарных бронхов средней доли или 83 дело. Через тубус бронхоскопа проводят катетер к бронхам 5-6 порядка, обуславливающий их окклюзию. Через катетер 5-8 раз вливают по 20 мл (всего 100,0 мл) изотонического раствора натрия хлорида. Бронхоальвеолярный смыв (БАЗ) аспирируют через катетер. БАЗ исследуют хроматографическим методом на содержание липидов и фосфолипидов. У больных туберкулезом отмечено значительные изменения в содержании основных липидных фракций.

Другие публикации:  Как сделать клетки для куры несушки

Методы биопсии

В настоящее время широко применяют различные методы биопсии при проведении бронхоскопии. Прямая (щипцовая) биопсия осуществляется скушиванием щипцами пораженного участка в крупных бронхах. Манипуляция проводится с целью подтверждения диагноза:

  • туберкулеза,
  • новообразований,
  • саркоидоза,
  • неспецифических заболеваний,
  • лимфогранулематоза и др.

Для выполнения биопсии бронхоскоп подводят к пораженному участку слизистой оболочки бронха. Перед биопсией слизистую оболочку бронха орошают 5-10% раствором новокаина.

Катетеризацонная биопсия — выполняется с целью диагностики бронхолегочных патологических образований, локализованных периферически: округлые, очаговые, инфильтративные изменения в легких, полости, легочная диссеминация.

Исследование можно проводить под местной анестезией или под наркозом. Как инструмент используют рентгенконтрастные сердечные катетеры и металлические проводники-направляющие с углом изгиба дистального конца 20 ° и 45 °, что позволяет направить катетер к бронхов I-II-IV сегментов и III-V, VII-Х сегментов соответственно. Исследование проводят в рентгенкабинете. Достигнув патологического образования, его несколько раз травмируют кончиком катетера, двигая им вперед-назад. Канюля катетера присоединена к специальной ловушке, которая в свою очередь соединена с электроаспиратором.

Щеточная или браш-биопсия — это один из вариантов катетеризационной биопсии. В отверстии сердечного катетера находится струна с капроновой щеткой на конце. Когда катетер подходит к бронхолегочному поражению, щеточку выдвигают на 1-2 см. После окончания биопсии щеточка заводится в катетер и вынимается вместе с ним. После этого материал с щеточки наносят на предметные стекла.

Трансбронхиальная внутрилегочная биопсия — метод получения легочной ткани через бронхи. Этот метод применяют для диагностики туберкулеза, саркоидоза, диссеминированных процессов и поражений легких при коллагенозах, опухолях, подозрении на метастазирование опухоли. Фибробронхоскоп подводят к нужному участку (после местной анестезии) и выдвигают щипцы, которые открывают на вдохе (при этом разрушаются бронхиолы), проходят чуть дальше и на выдохе закрывают бранши. За одну бронхоскопию осуществляют 2-3 биопсии, что достаточно для проведения гистологического исследования.

Трансбронхиальная пункционная биопсия внутригрудных лимфатических узлов — применяют для проведения дифференциальной диагностики туберкулеза, саркоидоза. опухолей, аденопатий лимфатических узлов. Для исследования используют иглы из нержавеющей стали длиной 55-60 см и шприц (20 см3). Полученный материал шприцом выдувают на предметное стекло и готовят мазки.

Губчатая или спонг-биопсия — используется при патологических образованиях в бронхах. Стерильная губка (0,5 х 0,5 х 0,5 см) из поролона держится бронхоскопическими щипцами. При бронхоскопии ее подводят к измененному участку слизистой оболочки и держат 30-50 сек. Щипцы извлекают из чаги готовят гистологические препараты.

Пункция плевры. Ее проводят для диагностики плеврита и выяснения характера плеврального экссудата. Например, при плевральных наслоениях наличие экссудата можно распознать только после пункции. В случаях гнойного плеврита или гемоторакса плевральную пункцию проводят для аспирации экссудата и последующего введения лекарственных веществ, а иногда для промывания плевральной полости. В случаях спонтанного пневмоторакса плевральную пункцию применяют для аспирации воздуха, а лечебную — для очередного введения воздуха. Также ее применяют для манометрии плевральной полости, введение антибиотиков или метиленового синего для диагностики бронхиальной свищи.

Плевральную пункцию проводят в положении больного сидя. Сначала делают местную анестезию 0,5% раствором новокаина, который вводят через тонкую иглу в IV-VII межреберье между средней аксиллярной и лопаточной линиями. Обезболивают кожу и межреберные мышцы. Затем длинной толстой иглой делают прокол кожи и париетальной плевры по верхнему краю ребра, чтобы не повредить сосуды и нерв, проходящий вдоль нижнего края. При этом направление иглы должен быть перпендикулярным к грудной стенке, а ее продвижению должно предшествовать введение раствора новокаина. При проколе плевры ощущается ее плотность, а после этого — «провал». Игла должна быть соединена и: шприцем с помощью краника, который закрывают перед отсоединением шприца. Это делается для того, чтобы воздух не попал в плевральную полость.

Пункция лёгкого. Трансторакальная игольная биопсия (ТОБ) — метод, который широко применяется для исследования периферически расположенных образований в легких или поражений плевры, которые не удается диагностировать обычными методами.

Противопоказаниями к ТОБ являются:

  • эмфизема,
  • нарушение свертываемости крови,
  • легочно-сердечная недостаточность,
  • поражение единого легкого,
  • эхинококк.

Существуют два метода ТОБ легких — аспирационный и пункционный. Первый метод позволяет получить материал для цитологического исследования, а второй — еще и для гистологического исследования.

Для проведения аспирационной биопсии используют иглы длиной 20-25 см и диаметром 0,9-1,1 мм, а для пункционной — специальную иглу Сильверман, которая имеет направляющий троакар (игла диаметром 1,5-2,5 см), через канал которого и проводят биопсию ТОБ осуществляют под местной анестезией 0,25% раствором новокаина в горизонтальном положении больного на столе рентгеновского аппарата или компьютерного томографа. Прокол делают по верхнему краю нижележащего ребра. Иглой прокалывают очаг поражения, извлекают мандрен, присоединяют шприц и проводят аспирацию содержания. После этого иглу вынимают, а материал исследуют цитологически.

При пункционной биопсии после введения в пораженный участок легочной ткани иглы Сильвермана выполняют сначала аспирационную биопсию, а затем пункционную. В троакар вводят специальную расщепленную иглу, которой берут материал для гистологического исследования.

Медиастиноскопия принадлежит к эндоскопическим диагностических операций. Показания: изменения лимфатических узлов в средостения невыясненной этиологии. Медиастиноскопию применяют в тех случаях, когда предыдущая бронхоскопия и транстрахеобронхиальная пункция оказались безрезультатными. Операцию проводят под общим наркозом. Над яремной вырезкой грудины делают небольшой разрез, затем доходят пальцем до трахеи и разделяют ткани к бифуркации. В образованный канал вводят медиастиноскоп, осматривают клетчатку и лимфатические узлы (паратрахеальные и бифуркационные) и делают пункцию.

Медиастинотомия. Диагностическая операция, которую используют с той же целью что и медиастиноскопию. Доступ к переднему средостению достигается за счет удаления кусочков хряща (3 см) второго или третьего ребра как справа, так и слева.

Прескаленная биопсия. Также является методом диагностического и хирургического вмешательства. Показания: диагностика поражения увеличенных лимфатических узлов. Суть метода заключается в удалении клетчатки и увеличенных лимфатических узлов на передней поверхности переднего лестничного мышцы. Операцию проводят под местной анестезией. Разрез кожи длиной 4-6 см, делают параллельно над ключицей. Выделяют жировую клетчатку, в которой размещаются увеличенные лимфатические узлы. Последние удаляют вместе с клетчаткой.

Открытая биопсия легких. Метод получения биоптата легкого, плевры или лимфатического узла, который заключается во вскрытии грудной полости (торакотомии). Показанием к операции являются диссеминированные процессы в легких неясной этиологии. Преимуществом открытой биопсии легких является получение крупных биоптатов. Операцию проводят под общей анестезией.

Плевроскопия. Применяется с целью осмотра плевральной полости, легких и выполнения биопсии. Для выполнения этого исследования нужно за 1-2 дня наложить искусственный пневмоторакс. Поэтому этот метод применяется крайне редко.