Грипп парагрипп микробиология

Грипп парагрипп микробиология

ЛЕКЦИЯ № 14. Острые респираторные заболевания. Грипп. Парагрипп. Этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение

1. Острые респираторные заболевания

Острые респираторные заболевания (ОРЗ, острые респираторно-вирусные инфекции, ОРВИ) широко распространены, характеризуются общей интоксикацией и преимущественным поражением слизистых оболочек дыхательных путей. Относятся к антропонозным инфекциям с воздушно-капельным механизмом передачи. Чаще болеют дети. Встречаются в виде спорадических случаев и эпидемических вспышек.

Этиология. ОРЗ вызываются:

1) вирусами гриппа различных антигенных типов и вариантов;

2) вирусами парагриппа – четыре типа;

3) аденовирусами – тридцать два типа;

4) реовирусами – три типа;

5) риновирусами – свыше ста типов;

6) коронавирусами – четыре типа;

7) респираторно-синцитиальным вирусом;

8) энтеровирусами – около семидесяти типов;

9) вирусом простого герпеса.

Основными бактериальными возбудителями ОРЗ являются условно-патогенные пневмотропные микроорганизмы (стрептококки, стафилококки, микоплазмы, хламидии и др.).

Патогенез. Входные ворота инфекции – различные отделы респираторного тракта, где и возникают воспалительные изменения.

Клиника характеризуется умеренно выраженными симптомами общей инфекционной интоксикации, лихорадкой, синдромом поражения верхних отделов респираторного тракта на различных его уровнях и местными воспалительными изменениями в виде ринита, фарингита, ларингита, трахеита, бронхита и их сочетаний. Локализация наиболее выраженных изменений рес-пираторного тракта зависит от вида возбудителя. Например, риновирусные заболевания характеризуются преобладанием ринита, аденовирусные – ринофарингита, парагрипп проявляется преимущественным поражением гортани, грипп – трахеи, рес-пираторно-синцитиальное вирусное заболевание – бронхов. Некоторые этиологические факторы, кроме поражения респираторного тракта, приводят к возникновению других симптомов. Следствием аденовирусных заболеваний могут быть конъюнктивиты и кератиты, при энтеровирусных заболеваниях – признаки эпидемической миалгии, герпангины, экзантемы. Длительность ОРЗ, не осложненных пневмонией, обычно колеблется от 2—3 до 5—8 дней. При наличии воспалительных изменений в легких болезнь может затянуться на 3—4 недели. Ринит субъективно ощущается в виде насморка, чувства заложенности носа и зуда, чи-ханья. При риноскопии обнаруживаются гиперемия, отечность слизистой оболочки полости носа, наличие серозного, слизистого или слизисто-гнойного отделяемого в носовых ходах. Фарингит проявляется сухостью, саднением в горле, покашливанием, болью при глотании. При фарингоскопии выявляются гиперемия слизистой оболочки задней и боковой стенок глотки, слизистое или слизисто-гнойное отделяемое по задней стенке глотки, гиперплазия или гипертрофия миндалин. Типичны гиперемия, зернистость и инъецированность сосудов слизистой мягкого неба. Ларингит характеризуется жалобами на осиплость голоса, грубый, «лающий» кашель, першение и саднение в горле, которые усиливаются при кашле. При ларингоскопии выявляются разлитая гиперемия слизистой оболочки гортани, гиперемия и инфильт-рация голосовых связок, неполное смыкание голосовых связок при фонации, наличие вязкой слизи в гортани. Трахеит характеризуется субъективно больным как саднение и жжение за грудиной, усиливающиеся при кашле. Кашель в начале заболевания сухой, непродуктивный и мучительный, не приносящий облегчения больному, через некоторое время появляется мокрота. При аускультации жесткого дыхания могут выслушиваться хрипы, которые быстро исчезают при откашливании мокроты. Бронхит характеризуется наличием сухого или влажного кашля с отхождением слизистой или слизисто-гнойной мокроты. При аускультации по всем легочным полям выслушиваются жесткое дыхание и влажные или сухие хрипы. При рентгенологическом обследовании органов грудной полости можно обнаружить усиление легочного рисунка.

Дифференциальная диагностика случаев ОРЗ трудна, по-этому в работе практического врача этиологическая характе-ристика заболевания часто остается нераскрытой. Во время эпидемических вспышек характерная клиническая картина позволяет предположить наличие болезни. Подтверждением диагноза является увеличение титра специфических антител в парных сыворотках. Первая сыворотка берется до 6-го дня болезни, вторая – через 10—14 дней.

Диагноз подтверждается нарастанием титров в 4 раза и больше. Используют РСК и РТГА. Обнаружение возбудителей при помощи иммунофлюоресцентного метода является быстрым методом расшифровки этиологии заболеваний. Сходные клинические проявления перенесенных заболеваний оставляют после себя лишь типоспецифический иммунитет. Из-за этого один и тот же человек может переносить ОРЗ 5—7 раз в течение года. Особенно часто это наблюдается в детских коллективах.

Лечение. При неосложненных ОРЗ больных лечат в домашних условиях. Госпитализации подлежат больные с тяжелыми и осложненными формами болезни, а также лица из организованных коллективов. Антибактериальные препараты назначают лишь при присоединении бактериальной инфекции и наличии микробных осложнений (отитов, пневмоний, синуситов и др.). Во время лихорадочного периода больной должен соблюдать постельный режим. Назначают витаминотерапию (витамин С – до 300 мг). Для уменьшения кашля используют паровые ингаляции, отхаркивающие средства. При выраженном рините в нос закапывают галазолин, нафтизин, санорин и др. В случае необходимости назначают другие симптоматические средства. Можно использовать антигриппин, представляющий собой комплекс симптоматических препаратов. При тяжелых формах болезни возможно введение в первые дни болезни нормального человеческого иммуноглобулина (гамма-глобулина) по 6 мл м/в. При развитии синдрома ложного крупа у детей необходимо увлажнять воздух в помещении (развешивать мокрые простыни, ставить посуду с теплой водой), накладывать теплые или горячие компрессы на область шеи.

Прогноз благоприятный. Средняя продолжительность нетрудоспособности – 5—7 дней.

Профилактика. Изоляция больного от окружающих, выделение индивидуальной посуды, которую следует продезинфицировать. Мероприятия в очагах инфекции такие же, как при гриппе. К профилактическим мерам относятся также закаливание, общеукрепляющие процедуры, полноценный летний отдых, здоровый образ жизни (соблюдение режима дня, регулярные прогулки, соответствующий возрасту сон, употребление свежих фруктов, чеснока и лука).

Грипп – антропонозное заболевание вирусной природы. Характеризуется острым началом, лихорадкой, симптомами общей интоксикации и поражением респираторного тракта, передается воздушно-капельным путем.

Этиология. Возбудители гриппа – РНК-содержащие вирусы, которые относят к семейству ортомиксовирусов, которые вклю-чают род вирусов гриппа А, род вируса гриппа В и С. Вирусы гриппа рода А подразделяются на многие серотипы. Постоянно возникают новые антигенные варианты. Вирус гриппа имеет сферическую оболочку, покрытую шипиками, образованными двумя гликопротеинами: нейраминидазой, представляющей собой белковый энзим, способствующий проникновению вируса в клетку хозяина, и гемагглютинином – белком. Вирус гриппа быстро погибает при нагревании, высушивании и под влиянием различных дезинфицирующих агентов.

Патогенез. Воротами инфекции являются верхние отделы рес-пираторного тракта. Вирус гриппа избирательно поражает цилиндрический эпителий дыхательного тракта, в особенности трахеи. Размножаясь в клетках цилиндрического эпителия, вызывает их дегенеративные изменения, используя содержимое эпителиальных клеток для построения новых вирусных частиц. Также выход зрелых вирусных частиц сопровождается гибелью эпителиальных клеток, а некроз эпителия и связанное с этим разрушение естественного защитного барьера приводит к вирусемии. Токсины вируса одновременно с продуктами распада эпителиальных клеток оказывают токсическое действие на сердечно-сосудистую, нервную и другие системы организма. К поражению различных органов и систем при гриппе зачастую приводят циркуляторные расстройства, которые являются следствием нарушений тонуса, эластичности и проницаемости со-судистой стенки. Повышение проницаемости стенок сосудов приводит к нарушению микроциркуляции и возникновению геморрагий (кровохаркания, носовых кровотечений, геморрагической пневмонии). Грипп способствует снижению иммунологической реактивности. Это приводит к обострению различных хронических заболеваний – ревматизма, хронической пневмонии, пиелита, холецистита, дизентерии, токсоплазмоза, а также к возникновению вторичных бактериальных осложнений. Вирус сохраняется в организме больного на протяжении 3—5 дней от начала заболевания, а при осложнении пневмонией – до 10—14 дней.

Эпидемиология. Заболевание встречается повсеместно. Резервуаром инфекции является больной человек, который опасен для окружающих начиная с конца инкубационного периода и весь лихорадочный период. Инкубационный период продолжается от 12 до 48 ч. Путь передачи – воздушно-капельный. Восприимчивость к гриппу – всеобщая. После перенесенной инфекции формируется типоспецифический иммунитет. Классификация: типичное течение и атипичное течение; по тяжести течения: легкая, среднетяжелая, тяжелая формы.

Клиника. Типичный грипп начинается остро, нередко с озноба или познабливания, быстро повышается температура тела, и уже в первые сутки лихорадка достигает максимального уровня (38—40 °С). Появляются признаки общей интоксикации (слабость, адинамия, потливость, боль в мышцах, сильная головная боль, боль в глазах) и симптомы поражения дыхательных путей (сухой кашель, першение в горле, саднение за грудиной, осиплость голоса). При обследовании отмечаются гиперемия лица и шеи, инъекция сосудов склер, повышенная потливость, брадикардия, снижение АД. Выявляется поражение верхних дыхательных путей в виде ринита, фарингита, ларингита, трахеита. Чаще поражается трахея, тогда как ринит может отсутствовать. Характерны гиперемия и своеобразная зернистость слизистой оболочки зева. Язык обложен, может наблюдаться кратковременный жидкий стул. Осложнения со стороны ЦНС выражаются в виде менингизма и энцефалопатии. Характерны лейкопения, нейтропения, СОЭ в обычных случаях не повышена. Легкие формы гриппа иногда могут протекать без повышения температуры (афебрильная форма гриппа). Осложнения связаны с присоединением бактериальной флоры (пневмонии, фронтиты, гаймориты, отиты, синуситы, токсические миокардиты).

Диагностика. Во время эпидемии гриппа диагностика не представляет трудностей. В межэпидемическое время это заболевание встречается редко и протекает в виде легких и стертых форм. В этих случаях грипп трудно отличить от ОРЗ другой этиологии. Для подтверждения диагноза гриппа используют обнаружение вируса в материале из зева и носа, а также выявление нарастания титра специфических антител при исследовании парных сывороток: первая сыворотка берется до 6-го дня заболевания, вторая через 10—14 дней. Диагностическим является нарастание титров антител в 4 раза и более.

Лечение. Больных гриппом лечат в домашних условиях. На стационарное лечение направляются больные с тяжелыми формами гриппа, с осложнениями и тяжелыми сопутствующими заболеваниями, а также по эпидемилогическим показаниям (из общежитий, интернатов и др.). Лечащихся на дому помещают в отдельную комнату или изолируют от окружающих посредством ширмы. Для них выделяют отдельную посуду, которая обеззараживается посредством крутого кипятка. Лица, ухаживающие за больным, должны носить четырехслойную маску из марли и менять ее каждые 4 ч. Во время лихорадочного периода больному рекомендуют постельный режим, обильное щелочное питье. Для профилактики осложнений, особенно пожилым людям с повышенным АД, необходимо включать в рацион зеленый чай, варенье или сок черноплодной рябины, цитрусовые, а также витамины группы Р (рутин) в сочетании с 500 мг аскорбиновой кислоты в сутки. Эффективным средством является противогриппозный донорский гамма-глобулин, который применяют при тяжелых формах гриппа в самые ранние сроки (взрослым по 6 мл, детям по 0,15—0,2 мл/кг). Можно использовать нормальный человеческий иммуноглобулин, который вводят в/м в тех же дозах. Антибактериальная терапия показана лишь при осложнениях. Чаще используют синтетические пенициллины и препараты широкого спектра действия. Широко используют патогенетические и симптоматические препараты. Для уменьшения головной и мышечных болей применяют анальгетики и др. Терапевтическое действие оказывают антигистаминные препараты (пипольфен, супрастин, димедрол) для снятия сенсибилизации. Для улучшения дренажной функции бронхов применяют щелочные ингаляции, отхаркивающие средства и бронходилататоры. При симптомах ринита местно используют нафтизин, галазолин, санорин и др. Реконвалесцентам назначают банки, горчичники. При крайне тяжелых, гипертоксических формах гриппа (с температурой выше 40 °С, одышкой, цианозом, резкой тахикардией, снижением АД) больных лечат в палатах интенсивной терапии с проведением дезинтоксикационной терапии. Этим больным в/м вводят противогриппозный иммуноглобулин (6—12 мл), назначают антибиотики широкого спектра действия (оксациллин, метициллин, цепорин по 1 г 4 раза в сутки). Вводят 2 раза в сутки в/в смесь, содержащую 200—300 мл гемодеза или 40%-ного раствора глюкозы, 0,25—0,5 мл 0,05%-ного раствора строфантина, 2 мл 1%-ного раствора лазикса, 250—300 мг преднизолона, 10 мл 2,4%-ного раствора эуфиллина, 10 мл 5%-ного раствора аскорбиновой кислоты, 10 мл 10%-ного раствора хлорида кальция, 400 мл реополиглюкина, 10 000—20 000 ЕД контрикала. При учащении дыхания (свыше 40 дыхательных движений в 1 мин), нарушениях ритма дыхания больного переводят на искусственную вентиляцию легких.

Прогноз. При гриппе без осложнений трудоспособность восстанавливается через 7—10 дней, при присоединении осложнений – не ранее 3—4 недель. Прогноз в отношении жизни благоприятный, тяжелые формы с энцефалопатией или отеком легких встречаются крайне редко, больные при этом (обычно во время эпидемий) госпитализируются.

Профилактика гриппа проводится с помощью специфиче-ской вакцинопрофилактики. Используется вакцинация живой (ин-траназально) или инактивированными (внутрикожно и под кожу) вакцинами. Прививка должна предшествовать началу эпидемии гриппа, поскольку вакцины создаются с учетом циркулирующих вирусов гриппа в данный сезон. Применяются специальные вакцины для детей разных возрастных групп, взрослых и пожилых людей. Иногда реакция на вакцину бывает в виде кратковременного недомогания, субфебрилитета. Она протекает значительно легче болезни, и бояться ее не следует. Формирование иммунитета происходит только против гриппа, поэтому ребенок, которому сделали прививку, вполне может заболеть другим вирусным заболеванием. Всех заболевших гриппом следует изолировать от здоровых, проветривать помещение, где находится больной, регулярно проводить влажную уборку. Всем, кто находится в контакте с больным гриппом, в течение недели рекомендуется закапывать в нос интерферон, можно давать афлубин, аскорбиновую кислоту или дибазол. Взрослым рекомендуется принимать ремантадин в соответствующих дозировках. Детям старше 1 года можно назначать альгирем. Для профилактики гриппа А можно использовать ремантадин, который дают в течение всей эпидемической вспышки. В очаге проводят текущую и заключительную дезинфекцию (посуду обдают крутым кипятком, белье кипятят). Изолируют больного от окружающих, выделяют индивидуальную посуду, которую следует ошпаривать кипятком.

Парагрипп – это заболевание респираторного тракта, характеризующееся умеренной интоксикацией с преимущественным поражением слизистых оболочек носа и гортани.

Этиология. Вирусы относятся к семейству парамиксовирусов. От вирусов гриппа их отличает стабильность антигенной структуры и отсутствие видимой изменчивости генома вириона.

Эпидемиология. Наибольшая заболеваемость регистрируется у детей первых 2 лет жизни, что можно объяснить узким просветом гортани, рыхлостью подслизистого слоя в подсвязочном пространстве, дети старше 7 лет болеют парагриппом редко. К факторам, предрасполагающим к развитию синдрома крупа, можно отнести лимфатико-гипопластический диатез. Источник инфекции – больной человек, который опасен в течение всего пе-риода болезни (до 10 дней). Путь передачи – воздушно-капельный. Инкубационный период – от 2 до 7 дней.

Патогенез. Входными воротами инфекции являются слизистые оболочки носа, глотки, гортани, где возникают воспалительные изменения. Вирус репродуцируется в клетках эпителия дыхательных путей, разрушая при этом клетки. Вирусы и продукты распада эпителиальных клеток частично проникают в кровь, что способствует развитию лихорадки и интоксикации.

Клиника. Заболевание начинается постепенно с повышения температуры тела до 38 °С, появления осиплости голоса, упорного кашля, который протекает с развитием стеноза гортани. Стенозирующий ларинготрахеит проявляется триадой симптомов: грубым, «лающим» кашлем, шумным стенотическим дыханием, сиплым голосом. Синдром крупа может возникнуть при всех ОРВИ. Он возникает вследствие отека и воспалительных изменений в дыхательных путях, предсвязочном пространстве и в об-ласти голосовых связок, что приводит к сужению просвета гортани. Стеноз гортани развивается остро, обычно ночью. Ребенок просыпается от грубого «лающего» кашля, шумного дыхания, становится беспокойным, испуганным. Выделяют четыре степени стеноза гортани. Стеноз гортани I степени проявляется грубым, «лающим» кашлем, осиплостью голоса, инспираторной одышкой при физическом напряжении. Стеноз гортани II степени проявляется бледностью кожных покровов, периоральным цианозом, тахикардией. Дети беспокойны, возбуждены, дыхание шумное с втяже-нием яремной ямки и вспомогательной дыхательной мускула-туры, кашель грубый, «лающий», голос осипший. Стеноз гортани III степени проявляется дыхательной недостаточностью, цианозом губ, акроцианозом, бледностью кожных покровов, потливостью. Дыхание шумное с резким втяжением уступчивых мест грудной клетки.

Дети беспокойны, мечутся, испытывают чувство страха. Тоны сердца приглушены, тахикардия. Стеноз гортани IV степени (асфиксия) проявляется тяжелым состоянием больного, кожные покровы бледно-серые, цианотичные, конечности холодные. Дыхание частое, поверхностное, периодически с глубокими вдохами, апноэ, брадикардия. Сознание отсутствует, может наступить смерть от асфиксии.

Лечение. Этиотропная терапия, седативная терапия, гормональная терапия, десенсибилизирующая терапия, инфузионная терапия, симптоматическая терапия. Проведение ингаляций, физиотерапия. Возможна назотрахеальная интубация.

Грипп парагрипп микробиология

18-20 о С происходит падение их биологической активности через 5-7 суток.

Источником инфекции являются больные с выраженной или стертой клинической картиной заболевания, а также вирусоносители. Механизм передачи – аэрогенный, путь – воздушно- капельный, реже вирус передается контактным путем. Отмечается осенне-летняя сезонность заболевания.

Вирусы парагриппа вызывают ОРЗ, ринит с сухим кашлем и охриплостью голоса.

Попадая в организм, вирусы внедряются в клетки слизистых оболочек верхних дыхательных путей, разрушают их, вызывая воспаление, нередко – отек гортани. Затем следует этап вирусемии. Развивается интоксикация.

Другие публикации:  Вакцинация от коклюша украина

Клинические особенности. Инкубационный период составляет 3-5 дней. Затем повышается температура, появляется кашель, охриплость голоса. Более тяжело болезнь протекает у детей, особенно – у детей до 1 года. У них возможны осложнения: пневмония, ложный круп, бронхопневмония.

У переболевших формируется постинфекционный иммунитет, гуморальный, типоспецифический. Сохраняется в течение нескольких лет.

Проводится неспецифическая профилактика. Специфическая не разработана.

Экспресс- диагностика – РИФ. Вирусологический метод предусматрива-

ет заражение исследуемым материалом культур клеток почек эмбриона человека или обезьян. Индикация проводится по цитопатическому действию и по тесту гемадсорбции. Идентификация — в РТГА или РН.

Вирусы парагриппа 1–2 типов агглютинируют эритроциты морской свинки, мышей, овец, кур. Вирусы парагриппа 3 типа не агглютинируют эритроциты кур. Вирусы 4 типа проявляют наиболее выраженное цитопатическое действие.

Серодиагностика проводится в РТГА с парными сыворотками .

Калькулятор

Сервис бесплатной оценки стоимости работы

  1. Заполните заявку. Специалисты рассчитают стоимость вашей работы
  2. Расчет стоимости придет на почту и по СМС

Номер вашей заявки

Прямо сейчас на почту придет автоматическое письмо-подтверждение с информацией о заявке.

2. Парагрипп. РС-вирусы

2. Парагрипп. РС-вирусы

Вирус парагриппа и РС-вирус относятся к семейству Paramyxoviridae.

Это вирусы сферической формы со спиральным типом симметрии. Средний размер вириона 100–800 нм. Имеют суперкапсидную оболочку с шиповидными отростками. Геном представлен линейной несегментированной молекулой РНК. РНК связана с мажорным (NP) белком.

Оболочка содержит три гликопротеида:

1) HN, обладающий гемагглютинирующей и нейраминидазной активностью;

2) F, ответственный за слияние и проявляющий гемолитическую и цитотоксическую активность;

3) М-белок, формирующий внутренний слой вирусной оболочки.

Репликация вирусов полностью реализуется в цитоплазме клеток хозяина. Вирус парагриппа человека относится к роду Paramyxovirus. Для вирусов характерно наличие собственной РНК-зависимой РНК-полимеразы (транскриптазы).

На основании различий антигенной структуры HN, F и NP-белков вирусов парагриппа человека выделяют четыре основных серотипа. Типы 1, 2 и 3 антигенно родственны и перекрестно реагируют с антигеном к вирусу эпидемического паротита. Вирусы типа 4 не имеют выраженного антигенного родства.

Возбудитель репродуцируется в эпителии верхних отделов дыхательных путей, откуда проникает в кровоток, вызывая вирусемию.

Клинические проявления у взрослых чаще всего протекают в форме катаров верхних отделов дыхательных путей. У детей клиническая картина является более тяжелой, часто с симптомами интоксикации. Наиболее тяжело заболевание протекает у детей раннего возраста.

Основной путь передачи вируса парагриппа – воздушно-капельный. Источником инфекции является больной (или вирусоноситель).

1) экспресс-диагностика – выявление антигенов в клетках носовых ходов с помощью ИФА;

2) выделение возбудителя в монослоях культур почек эмбриона человека или обезьян;

3) серодиагностика (РСК, РН, РТГА с парными сыворотками больных людей).

Лечение: средства специфической лекарственной терапии отсутствуют.

Специфическая профилактика не применяется.

PC-вирус – основной возбудитель заболеваний нижних дыхательных путей у новорожденных и детей раннего возраста. Относится к роду Pneumovirus.

Характеризуется низкой устойчивостью, вирионы склонны к самораспаду, в очищенном виде проявляют выраженный полиморфизм. Выделяют три малых типа PC-вируса, антигенные различия между которыми обуславливает специфический поверхностный антиген.

Возбудитель реплицируется в эпителии воздухоносных путей, вызывая гибель зараженных клеток, проявляет выраженные иммуносупрессивные свойства, что объясняет высокую частоту вторичных бактериальных инфекций.

PC-вирус вызывает ежегодные эпидемические инфекции дыхательных путей у новорожденных и детей раннего возраста; заражение взрослых возможно, но течение инфекции у них легкое или бессимптомное. Основной путь передачи – воздушно-капельный.

После выздоровления формируется нестойкий иммунитет.

1) экспресс-диагностика – определение антигенов вируса в носовом отделяемом с помощью ИФА;

2) специфические антигены выявляют в РСК и РН.

Грипп парагрипп микробиология

Морфология и биологические свойства. Форма вируса гриппа близка к сферической; средний диаметр его 80— 120 нм. Поверхность вириона густо покрыта ворсинками длиной 10—12 нм. Нуклеокапсид заключен в вирусную оболочку и обладает спиральной симметрией. Некоторые штаммы вирусов имеют форму палочек, а иногда и нитей (филаментозная форма) различной длины. Морфологическая структура и химический состав вируса гриппа детально изучены. Вирусные частицы состоят из 0,8—1,1% РНК, 70—75% белка, 20—24% липидов и 5—8% углеводов.

Гемагглютинин осуществляет адсорбцию вириона на сиалосодержащих рецепторах клетки-хозяина и обладает способностью агглютинировать эритроциты (реакция гемагглютинации). Гемагглютинин отвечает за штаммовую специфичность вируса гриппа. Нейраминидаза заключена в грибообразных «шипах». Она осуществляет разнообразные функции, одной из которых является отщепление нейраминовой или сиаловой кислоты от мукопротеидных субстанций (муцинов) клетки хозяина, покрывающих ее поверхность. Вирус С не обладает нейраминидазной активностью. Вирус репродуцируется в ядре и цитоплазме: нуклеопротеид формируется в ядре, нуклеокапсид собирается в цитоплазме, вирусная частица формируется полностью в процессе отпочкования и отделения от цитоплазматической мембраны клетки- хозяина.

Грипп парагрипп микробиология

Вирусологическая диагностика. Осуществляется выделением вируса из смывов носоглотки больного в культуре почек эмбриона человека, почек обезьян. Антитела выявляются при исследовании парных сывороток больного в РТГА и нейтрализации гемадсорбции. Парагриппозные вирусы в отличие от вируса гриппа обладают гемолитическими свойствами. Источником инфекции является больной человек, а возможно, и вирусоноситель. Заболевание передается воздушно-капельным путем.

Профилактика и лечение. Такие же, как при гриппе

Лабораторная диагностика гриппа и ОРВИ

Известно более 200 разновидностей вирусов, избирательно поражающих респираторный тракт человека (возбудителей ОРВИ).

У большинства возбудителей ОРВИ первичное размножение вирусов происходит в слизистой оболочке дыхательной системы, поэтому клиническая картина сходная, заболевание протекает в виде ринита, ринофарингита, как правило, в легкой форме. У детей раннего возраста вирусы могут поражать нижние отделы респираторного тракта, и болезнь протекает в более тяжелой форме в виде бронхитов, бронхиолитов, пневмоний. Наиболее тяжело протекающей острой вирусной респираторной инфекцией является грипп, который часто принимает эпидемическое распространение, характеризуется явлениями общей интоксикации, лихорадкой, поражением дыхательного тракта, нервной и сердечно-сосудистой систем. Максимальное число тяжелых форм течения инфекции наблюдается в период пандемий, обусловленных новым вариантом вируса гриппа.

Лабораторная диагностика – ранняя и ретроспективная – проводится для подтверждения клинического диагноза, дифференциации гриппа от ОРВИ другой этиологии и для эпидемиологических целей. Вирусологическая лаборатория ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Курской области», входящая в состав опорной базы Федерального центра по гриппу и острым респираторным вирусным инфекциям, проводит исследования с целью этиологической расшифровки заболеваемости гриппом и ОРВИ, в том числе в организованных коллективах детей и взрослых, проведение лабораторных исследований в целях расшифровки региональной структуры заболеваемости гриппом и ОРВИ. Лаборатория оснащена современным оборудованием, имеет необходимые диагностические препараты, укомплектована высококвалифицированными специалистами.

Лаборатория оуществляет диагностику с помощью экспресс-методов, вирусологических и серологических методов исследования. Быстрая (экспресс) диагностика гриппа и ОРВИ:

1)метод флюоресцирующих антител (МФА) — основан на выявлении вирусных антигенов в клетках эпителия носовых ходов, конъюнктивы (при явлениях конъюнктивита). Исследуемый материал: мазки из носа, конъюнктивы, взятые в первые 3 дня и не позднее 5 дня болезни. Определяемые возбудители: — вирусы сезонного гриппа типа А (H1N1) — вирусы сезонного гриппа типа А (H3N2) — вирусы гриппа типа В — вирусы парагриппа 1, 2, 3 типов — аденовирусы — респираторно-синцитиальный вирус;

2) метод полимеразной цепной реакции (ПЦР)- основан на обнаружении в клинических пробах генетического материала вирусов (РНК или ДНК)- является наиболее современным, высокочувствительным методом.

Исследуемый материал: мазки из носа и зева, взятые в первые 3 дня и не позднее 5 дня болезни, секционный материал. Определяемые возбудители:

— вирусы пандемического высокопатогенного гриппа типа А (H1N1)

— вирусы гриппа типа А

— вирусы гриппа типа В — вирусы парагриппа 1, 2, 3,4 типов

— аденовирусы — респираторно-синцитиальный вирус;

Вирусологическая диагностика — выделение вируса на чувствительной клеточной культуре с последующей идентификацией в реакции нейтрализации или ПЦР.

Этот метод отличается трудоемкостью и длительностью и используется, главным образом, для эпидемиологических и научных целей (изучается изменчивость вирусов, что помогает прогнозировать эпидемические подъемы гриппа, отбираются актуальные штаммы, пригодные для изготовления вакцин) Исследуемый материал: мазки из носа и зева (в первые 3 дня и не позднее 5 дня болезни).

— вирусы гриппа типа А (разные серотипы)

— вирусы гриппа типа В Серологическая диагностика является ретроспективной. Она выявляет прирост титров антител к возбудителям заболевания в парных сыворотках крови, что позволяет установить точную этиологию даже при отрицательных результатах других методов лабораторной диагностики, а также при бессимптомном или атипичном течении гриппа, широко применяется и для эпидемиологических целей. Исследуемый материал: сыворотки крови, взятые в начале заболевания и через 10- 14 дней.

Возбудители к которым определяется прирост титров антител:

— вирусы сезонного гриппа типа А (H1N1)

— вирусы сезонного гриппа типа А (H3N2) — вирусы гриппа типа В

— вирусы парагриппа 1, 2, 3 типов

В период подьема заболевамости гриппом и ОРВИ (в октябре- декабре 2009г.) вирусологической лабораторией обследовано методом флюоресцирующих антител (МФА) 432 человека. У 27% заболевших был выявлен аденовирус, у 8,3% — вирус парагриппа 3 типа, у 8% — респираторно-синцитиальный вирус, у 2% — вирусы парагриппа 1, 2 типов, у 0,2% — вирус сезонного гриппа типа А (H1N1).

При обследовании методом ПЦР 565 больных с подозрением на высокопатогенный грипп типа А (H1N1) РНК вируса обнаружена у 213 человек (в 38% проб). По даннным серологического обследования 67 больных ( в октябре и ноябре) заболевания гриппозной этиологии составили 4,3 % (грипп А(H1N1) сезонный — 2 человека), парагрипп 3 типа — 4,5% ( 3 человека), парагрипп 2 типа — 1,5% ( 1человек).

Вирусы гриппа и парагриппа

Изучение этиологии, эпидемиологии, патогенеза и клинических проявлений гриппа и парагриппа. Диагностика и лечение данных болезней. Антигенная изменчивость вирусов гриппа, понятие антигенного дрейфа и антигенного шифта. Клинические осложнения гриппа.

Подобные документы

Общая характеристика гриппа как острого вирусного заболевания с эпидемическим (пандемическим) распространением. Возбудитель болезни, ее этиология и эпидемиология. Патогенез гриппа. Патоморфология в организме человека. Диагностика и базовая терапия.

реферат, добавлен 18.10.2012

Характеристика птичьего гриппа у птиц и человека. Вирусологические и серологические методы диагностики птичьего гриппа. Признаки птичьего гриппа у человека. Возбудители гриппа у человека. Клиника, профилактика и лечение птичьего гриппа у человека.

контрольная работа, добавлен 26.05.2010

Описание гриппа, его протекания и риска осложнений. Симптомы гриппа, препараты для лечения гриппа у детей и взрослых, пути профилактики болезни. Виды витаминов, блокаторов и активных компонентов в препаратах, которые предотвращают развитие гриппа и ОРВИ.

доклад, добавлен 24.04.2014

Грипп — тяжелая вирусная инфекция, поражающая людей независимо от пола или возраста. Исторические сведения о вирусе гриппа и особенности его строения. Симптомы заболевания и осложнения. Способы профилактики гриппа, типы вакцин и их эффективность.

реферат, добавлен 12.11.2010

Вирусы гриппа, пути заражения, симптомы, виды осложнений, принципы лечения. Методы неспецифической профилактики. Последствия гриппа у детей. Синдром сегментарного поражения легких. Особенности вакцин против гриппа. Работа участковой медицинской сестры.

курсовая работа, добавлен 02.05.2015

Общая характеристика свиного гриппа как подтипа вируса гриппа А, механизм воздействия и развитие патологического процесса. Симптомы заболевания и методы его лечения. Пандемия гриппа A/H1N1 2009 в разных странах. Общие меры по профилактике гриппа.

реферат, добавлен 02.10.2011

Определение оптимальных параметров культивирования рекомбинантных штаммов вируса гриппа, включающих возраст куриных эмбрионов, заражающую дозу вирусов, температуру и продолжительность инкубации. Инфекционная и гемагглютинирующая активность вирусов.

статья, добавлен 20.01.2018

Пандемия гриппа. Вирус этого заболевания. Клиническая картина гриппа, осложнения. Комплексное лечение. Симптоматические средства, применяемые в комплексной терапии простуды и гриппа. Обзор ряда препаратов, их фармакологический эффект и побочное действие.

доклад, добавлен 27.10.2014

Выяснение молекулярной структуры рецепторов вирусов гриппа. Сравнение рецепторной специфичности вирусов гриппа разных хозяев, с целью выявления круга вирусов с наибольшим потенциалом перехода к людям. Обзор состава сиалосахаров – рецепторов вируса.

автореферат, добавлен 25.12.2017

Рассмотрение строения вируса гриппа и основных его симптомов. Определение основных составляющих профилактики гриппа. Использование противовирусных препаратов и симптоматического лечения в лечении гриппа. Оценка возможностей осложнения заболевания.

Грипп у детей — причины возникновения, течение и возможности лечения

Рассмотрены этиология гриппа, клиническая картина заболевания, классификация форм гриппа, возможные осложнения. Приведены подходы к диагностике, базисной и этиотропной терапии гриппа, а также антибактериальной терапии при наличии бактериальных осложнений

Flu aetiology and clinical representation of the disease were considered, as well as classification of flu forms and possible complications. Approaches to the diagnostics of flu and basic and etiotropic flu therapy were presented, as well as antibacterial therapy in the presence of bacterial flu complications.

Грипп и ОРВИ — наиболее распространенные заболевания, что обусловлено их высокой контагиозностью, а также полиэтиологичностью вызывающих их вирусов. Ситуация осложняется строгой избирательностью противогриппозных вакцин, быстрым снижением общего иммунитета в популяции и высокой плотностью населения в городах. Стабильно высокий уровень заболеваемости гриппом и ОРВИ сохраняется в настоящее время среди всех возрастных групп, однако, по данным Федерального центра гигиены и эпидемиологии ФГУ Роспотребнадзора России, у детей он значительно превосходит таковой у взрослых (дети болеют в 3–5 раз чаще) [1]. Ежегодно в России регистрируется около 20 млн инфекционных заболеваний у детей, из них на долю гриппа и ОРВИ приходится около 18 млн случаев. Частые эпизоды ОРВИ способствуют развитию бактериальных осложнений, респираторного аллергоза, задержке психомоторного и физического развития, ограничивают социальную активность детей, снижая посещаемость дошкольных учреждений и школ.

Грипп — острое инфекционное заболевание, вызываемое РНК-содержащим ортомиксовирусом с уникальной эпидемиологической особенностью: грипп относится к группе чрезвычайно заразных воздушно-капельных инфекций, способен к эпидемическому и пандемическому распространению; клинически проявляется острым началом, явлениями общей интоксикации, поражением дыхательных путей (сухой катар), имеет наклонность к осложнениям преимущественно со стороны органов дыхания. Эпидемии гриппа в России, возникающие почти каждый год, являются частью глобального эпидемического процесса, они непредсказуемы и неуправляемы. Сезонное «преодоление» эпидемического порога по гриппу и ОРВИ, как правило, начинается с возрастной группы детей дошкольного и школьного возраста. Следует отметить, что дети раннего возраста подвержены высокому риску летального исхода от осложнений гриппа.

Именно благодаря своей эпидемической агрессивности вирус гриппа получил статус самостоятельной нозологической единицы среди ОРВИ. По усредненным симптомам грипп невозможно отличить от других ОРВИ, и только массовый характер заболевания гарантирует нозологический диагноз. Вне эпидемической ситуации определенность вносят лишь специфические методы лабораторного анализа.

Слово «грипп» в значении «эпидемический или заразный насморк» используется в России с XIX века (франц. grippe — хватать, схватывать). В данном метком нозологическом определении сконцентрирована эпидемиологическая и клиническая сущность болезни: острейшее начало, не менее острое развитие и быстрое распространение среди людей. За рубежом утвердился термин «инфлюэнца», который придуман в Италии еще в средние века. В те времена наивно полагали, что вспышки гриппа возникают не без злого влияния небесных тел (в астрологии «influentia» означает эманацию энергии звезд, т. е. фантастическое влияние).

Этиология гриппа

Вирусы гриппа относятся к семейству ортомиксовирусов, его единственному роду инфлуэнца. Под электронным микроскопом имеют вид шариков среднего для вирусов размера (80–120 нм). Название «миксовирусы» отражает сродство вирусов к муцинам секретов слизистых оболочек (греч. myxa — слизь). Открытие базисных различий между вирусами гриппа и другими миксовирусами привело к выделению двух семейств — орто- и парамиксовирусов. В число последних входят вирусы парагриппа, кори, паротита, респираторно-синцитиальный вирус. Вирусы гриппа во внешней среде малостойки, при комнатной температуре погибают через несколько часов, при 56 °С — через несколько минут, а также при действии дезинфицирующих средств (формалин, спирт, сулема, кислоты, щелочи). Обладают рецепторосвязывающей, токсической, инфекционной и антигенной активностью. Проявлениями токсических свойств являются некроз эпителия дыхательных путей, брадикардия, гипотония, лейкопения и др.

Особенностью вирусов гриппа является изменчивость различных их свойств, но особо важное эпидемиологическое значение имеет изменчивость антигенной структуры, происходящая в естественных условиях через определенные сроки.

Генетическим материалом вируса гриппа является однонитчатая РНК, которая упакована в комплексе с белками в виде спирали (cor- или нуклеокапсид). Главная особенность генома — его фрагментарность, которая определяет высокую изменчивость вирусов гриппа. Геном состоит из 8 фрагментов РНК, каждый кодирует свой определенный белок: гемагглютинин, нейраминидазу, белки рибонуклеопротеида (который «одевает» РНК), мембранный белок и др. С РНК ассоциирован белок, обозначаемый как нуклеопротеин, или S-антиген (англ. soluble — растворимый), это чехол для РНК (капсид). S-антиген стабилен и определяет три вида вирусов гриппа, которые принято называть типами, или серотипами: А, В и С.

Другие публикации:  Спид как узнать болен или нет

Внешняя оболочка имеет много мелких шипов, построенных из гликопротеинов гемагглютинина (Н) и нейраминидазы (N). Это поверхностные белки вируса. Н вызывает агглютинацию эритроцитов кур, морских свинок (существует более 20 видов этого белка). N способствует проникновению вируса в клетки хозяина. N и H — изменчивые белки, особенно H, они варьируют в пределах одного и того же серотипа (чаще это бывает с вирусом серотипа А, т. е. вирус А постоянно меняет свои Н и N). Поскольку для вируса серотипа А характерна наибольшая антигенная изменчивость, вирус А — безусловный лидер по патогенности, т. е. по своим болезнетворным свойствам. Меньшая изменчивость антигенных свойств отмечается у вируса В, не выявляется у С. На внутренней поверхности суперкапсида (оболочки) расположен М-белок, являющийся стабилизирующим началом вириона, делающим его прочным, нераспадающимся.

Н и N неоднородны. Уже известны вирусы гриппа А с H от 1 до 15 и N от 1 до 9 и их различными комбинациями. Все эти вирусы изолированы из природных источников России. У вирусов гриппа человека установлено 4 подтипа H (Н1, Н2, Н3, Н4) и 2 подтипа N (N1 и N2). Вирусы одного и того же серотипа, выделенные при различных эпидемиях, отличаются по H и N. Например, пандемия гриппа 1918–1920 гг. была вызвана вирусом А с комбинацией белков по формуле Н1N1. Это была самая знаменитая эпидемия, известная человечеству, равной которой по масштабу и последствиям больше не было. «Испанкой» переболело 500 млн человек, умерло более 20 млн человек. По образному выражению А. Н. Маянского [2], «даже за чумой не числилось таких рекордов. Молодые люди умирали, захлебываясь кровью, поэтому болезнь и назвали «черной чумой». Далее вирус «смягчился», последующие эпидемии не приносили столько жертв. Тем не менее, по показателям летальности грипп продолжает лидировать среди инфекционных болезней. В 1940–1950 гг. доминировал вирус А Н1N1; в 1960-е гг. — Н2N2; в 1970-е гг. — Н3N2; в 1980-е гг. — Н1N1; далее вплоть до настоящего времени Н3N2 и Н1N1 одновременно, а также вирус В [3].

Остальные вирусы гриппа с другими Н и N широко распространены в природных биоценозах, особенно среди птиц водного комплекса, а также свиней. При определенных условиях эти вирусы в результате обмена их генов с генами вирусов гриппа человека служат источником возникновения новых высокопатогенных вирусов, и тогда возникающие пандемии поражают большую часть человечества и уносят жизни десятков и сотен тысяч людей. В последние годы появились новые варианты вирусов, такие как вирус гриппа А Н5N1, Н7N7, Н9N2, пандемический Калифорния 0409 — Н1N1v. Помимо вирусов гриппа, происходит «обновление» и других респираторных вирусов [4]. Причиной острой респираторной инфекции могут являться около 200 видов возбудителей. Помимо вирусов парагриппа, аденовирусной, риновирусной, реовирусной, коронавирусной, респираторно-синцитиальной инфекций, в последние десятилетия возникли новые этиологические агенты при развитии ОРВИ: метапневмовирусы, бокавирусы, новые коронавирусы, включая СоV SARS, энтеровирус EV71 и др. Дети имеют высокую восприимчивость ко всем вышеперечисленным инфекциям.

Максимальная заразительность гриппом наблюдается в первые дни болезни, когда при кашле и чихании с капельками слизи вирус выделяется во внешнюю среду. Выделение вируса при неосложненном гриппе заканчивается к 5-му дню от начала заболевания. Повышение заболеваемости и вспышки гриппа наблюдаются в холодное время года, но больших морозов вирус «боится». Эпидемии гриппа, вызванные вирусом гриппа типа А, имеют взрывной характер (в течение 1–1,5 мес заболевают 20–50% населения). Эпидемии гриппа В распространяются медленнее, длятся более 2 мес и поражают около 25% населения. Ввиду того, что гриппом переболевает не все население одновременно и продолжительность иммунитета у разных людей различная, периодически образовывается значительная неиммунная прослойка, особенно восприимчивая к новым заносным вариантам вируса. Грипп С не дает эпидемических вспышек, заболевание носит спорадический характер.

Ежегодные сезонные эпидемии, вызванные вирусами Н1N1, Н3N2, В и их комбинациями, возникают в связи с появлением «дрейфовых», т. е. измененных, вариантов вирусов (на уровне изменения антигенных вариантов за счет мутаций в пределах одного серотипа). Дрейф совершается непрерывно и постепенно в течение более 10 лет. Шифт — резкие изменения H и N, связанные не с мутацией, а с генетической рекомбинацией вируса. В соответствии с этим вирусы гриппа А, выделенные при разных эпидемиях, отличаются по Н и N или по Н и N одновременно. При шифтах, возникающих неожиданно, следует ждать пандемии (за счет того, что популяционный иммунитет к полученному субтипу не выработался), тяжелых форм болезни и высокой летальности не только в группах риска (т. е. у пожилых и детей раннего возраста), но и среди молодых людей [5].

Клиническая картина заболевания

Инкубационный период при гриппе длится от 12 часов до 3 дней, в среднем 1–2 дня. Заболевание начинается остро, без продромальных признаков. В первые же часы температура становится высокой (38 °С и выше). У детей быстро появляются признаки инфекционного токсикоза: вялость, отказ от еды или рвота на высоте лихорадки у детей раннего возраста, нарушение сна. Дети школьного возраста могут отчетливо указать на такие признаки болезни, как головная боль (цефалгия в результате вовлечения в процесс тройничного нерва и барорецепторов) с характерной локализацией в области лба, висков и надбровных дуг, боль в глазных яблоках, особенно при движении глаз, светобоязнь, слезотечение, ломота в суставах, мышцах и костях, головокружение.

Общая слабость, появляющаяся с самого начала болезни, прогрессивно нарастает. Ребенок выглядит апатичным и адинамичным, замкнутым, раздражительным, сонливым или, наоборот, возбужденным. Это признаки токсикоза с вовлечением центральной нервной системы (ЦНС). Лицо одутловато и гиперемировано, часто припухают нижние веки вследствие появления конъюнктивита. Наблюдаются инъекции сосудов склер. Изменение внешнего облика детей является результатом поражения шейных узлов симпатической нервной системы и сосудов головного мозга. Кожа влажная (общий гипергидроз), и это связано также с нарушением функционального состояния вегетативной НС. Головокружение и склонность к обморочным состояниям чаще всего наблюдаются у детей старшего возраста, рвота и понос — преимущественно в младшей возрастной группе. При тяжелой форме гриппа и выраженных циркуляторных расстройствах со стороны ЦНС может наблюдаться картина церебральной дисфункции: затемнение сознания, бред, галлюцинации, менингеальный симптомокомплекс при неизмененном ликворе (менингизм). У детей раннего возраста ежегодно регистрируются случаи отека-набухания головного мозга, ведущим признаком которого является церебральная недостаточность с синдромом угнетения сознания и судорог на фоне гипертермии [6].

Гриппозная интоксикация вызывает изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. Сосудистые нарушения выражены преимущественно на уровне периферического крово­обращения, что проявляется снижением тонуса мелких сосудов, повышением их проницаемости и ломкости. Отмечаются цианоз губ, слизистых оболочек, геморрагические проявления: носовые кровотечения, точечные геморрагии на мягком небе и даже на коже, кровоизлияния в конъюнктиву глаз. При тяжелой форме гриппа сосудистые расстройства наиболее выражены, что создает условия для застоя в капиллярной сети, возникновения отечного и геморрагического синдромов, развития дыхательной недостаточности вплоть до отека легких и мозга. Недостаточность кровообращения при гриппе у детей раннего возраста проявляется в виде централизации кровообращения и нарушении периферического кровотока («спазм периферии», или «белая гипертермия»). Клинически эта стадия проявляется тахикардией, артериальной гипертонией, бледностью и мраморностью кожных покровов. Применение сосудорасширяющих средств в сочетании с оксигенотерапией в этом случае приводит к нормализации периферического кровотока и температуры.

Лихорадка и симптомы интоксикации при манифестных формах гриппа имеют две очень важные для диагностики особенности. Во-первых, температура тела быстро достигает высоких цифр и в первые два дня болезни всегда выше, чем на 3–4 дни. То же касается и интенсивности интоксикационного синдрома. Во-вторых, лихорадка при неосложненном гриппе всегда кратковременна. У большинства больных температурная реакция длится до 3 суток. Продолжительность лихорадки при неосложненном гриппе свыше 5–6 дней не встречается.

Симптомы поражения дыхательных путей у детей появляются, как правило, на 1–2 дня позже начала общетоксических симптомов и выражены скудно: нос заложен, или имеются незначительные серозно-слизистые выделения, кашель сухой, болезненный. Таким образом, катаральный синдром при гриппе нередко запаздывает и из-за интоксикации как бы отступает на второй план. Нередки кровотечения из носа. Постоянным явлением при гриппе бывает гиперемия зева, легкая отечность дужек и язычка, мелкая зернистость задней стенки глотки. Дыхание, как правило, учащено даже при отсутствии осложнений. Типичным для гриппа является развитие трахеита с болями за грудиной. При аускультации характер дыхания обычно не изменяется, могут прослушиваться кратковременные сухие хрипы, иногда влажные. Это свидетельство гриппозного бронхита, и если он не гнойный, то поражения бронхов не могут рассматриваться как осложнение. Они возникают как результат гиперемии, набухания и усиления секреции слизистой оболочки бронхов. При рентгенологическом исследовании в ранние сроки бронхита наблюдается усиление сосудистого рисунка, расширение корней легких как следствие полнокровия и отека.

Для детей раннего возраста при гриппе характерно поражение всех отделов дыхательных путей, что в совокупности с несовершенством регуляторных механизмов создает условия для раннего появления дыхательной недостаточности и склонности к развитию пневмонии. Могут возникнуть явления ларингита, обусловленные отеком и спазмом гортани.

Со стороны органов пищеварения отмечаются потеря аппетита, обложенный и нередко сухой язык, тошнота, иногда рвота, запор. У маленьких детей стул, наоборот, нередко становится жидким, они быстро теряют в весе. Иногда в первые дни болезни появляется абдоминальный болевой синдром, сопровождающийся рвотой и частым стулом при отсутствии явлений раздражения брюшины. Вирус гриппа не является энтеротропным, причиной возникновения диспепсического и болевого синдромов является токсическое поражение вегетативных отделов нервной системы.

В общем анализе крови в начальном периоде гриппа не отмечается существенных изменений, число лейкоцитов может быть в норме, изредка наблюдается небольшой лейкоцитоз. С 3–4 дня заболевания появляется лейкопения, лимфоцитоз, моноцитоз, анэозинофилия и токсическая зернистость нейтрофилов. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) в пределах нормы. При бактериальных осложнениях выявляется лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ. В общем анализе мочи при манифестных формах гриппа отмечается олигурия, протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия.

Период реконвалесценции наступает после нормализации температуры, продолжается 1–2 недели. Характерны длительный астеновегетативный синдром, наклонность к осложнениям и обострению хронических заболеваний.

Классификация форм гриппа

Различают следующие клинические формы болезни: типичный или атипичный (афебрильный, акатаральный) грипп; по тяжести течения — легкий, среднетяжелый, тяжелый, гипертоксический; по наличию или отсутствию осложнений — неосложненный и осложненный. Очень важно провести четкую градацию между легкой, среднетяжелой и тяжелой формами, ибо каждая форма требует индивидуального подхода в выборе тактики лечения. Большое число врачебных ошибок в оценке степени тяжести приводит к неоправданной или, наоборот, запоздалой госпитализации, неразумному назначению антибиотиков, жаропонижающих средств, неправильным подходам в выборе способов дезинтоксикационной терапии и т. д.

Для легкой формы гриппа характерно повышение температуры до 38 °С, умеренная головная боль и катаральные явления.

При среднетяжелой форме температура в пределах 38,1–39 °С, умеренно выраженный синдром общей интоксикации. Сухой мучительный кашель, боли за грудиной.

Тяжелая форма гриппа характеризуется острейшим началом, высокой (более 40 °С) лихорадкой, резко выраженными симптомами токсикоза (к его типичным проявлениям добавляются бессонница, бред, галлюцинации, анорексия, тошнота, рвота, менингеальный и энцефалитический синдромы). Пульс частый. Приглушены тоны сердца. Тахипноэ. Болезненный мучительный кашель, боли за грудиной.

Гипертоксическая, или очень тяжелая, форма относится к атипичным, потому что при ней симптомы интоксикации развиваются настолько бурно, что катаральный синдром не успевает развиться и летальный исход наступает в первые дни болезни. Для гипертоксической формы гриппа характерна следующая триада: гипертермия, церебральная недостаточность и геморрагический синдром, которые во временном отношении развиваются очень быстро и могут привести к смерти на 1–2 сутки от начала заболевания от отека мозга или отека легких.

Осложнения гриппа

Ни при одном инфекционном заболевании не встречается такого большого процента осложнений, как при гриппе (10%), при этом может возникнуть поражение любого органа токсического либо воспалительного характера. Благодаря вторичному иммунодефициту наступает активация аутофлоры — микробов, которые сосуществуют с макроорганизмом до тех пор, пока у него работает система саморегуляции. Вирус гриппа выводит ее из-под контроля. При всем клиническом многообразии ведущее положение среди осложнений гриппа у детей занимают пневмонии (80–90%). Второе по частоте место занимают осложнения со стороны ЛОР-органов (гнойный ринит, синусит, отит, ангина и т. д.), реже — гнойный менингит, пиелонефрит и другие заболевания внутренних органов. Трахеобронхит в первые дни заболевания гриппом является его основным проявлением, но изменение характера мокроты на гнойный уже свидетельствует о присоединении вторичной бактериальной инфекции, и тогда клинический диагноз зазвучит совсем по-другому, например: «Грипп, типичная форма, средней тяжести, осложненный бактериальным трахеобронхитом». Постгриппозная пневмония как осложнение имеет бактериальную природу, развивается в конце 1-й — начале 2-й недели болезни. Ее морфологической особенностью является локализованная инфильтрация стенок альвеол с заполнением их просвета нейтрофильным или фибринозным содержимым. Клинически проявляется респираторным синдромом (кашель сухой, переходящий во влажный), локальной симптоматикой в легких, признаками дыхательной недостаточности. Кроме гнойного бронхита и пневмонии возможны любые нагноительные заболевания легких — эмпиема плевры, абсцессы и гангрена, инфицированные бронхоэктазы, особенно часто такое течение дает стафилококковая инфекция.

Кроме поздних бактериальных постгриппозных осложнений, могут иметь место ранние, первичные осложнения, связанные с действием токсина вируса, о чем было сказано ранее. К ним относят кроме отека мозга, легких, ДВС-синдрома (диссеминированное внутрисосудистое свертывание) интерстициальную пневмонию, невриты, отит, энцефалит и прочие токсические осложнения (сюда же можно отнести синдром Рея, синдром Уотерхауза–Фридериксена). Морфологической особенностью вирусной пневмонии, нередко встречающейся при гриппе у детей, является поражение интерстиция в виде воспалительно-токсического отека без строгой локализации, мало выраженными инфильтративными изменениями преимущественно мононуклеарами. Клиническими особенностями интерстициальной вирусной пневмонии являются слабая выраженность респираторного синдрома (либо присутствие сухого навязчивого коклюшеподобного кашля), отсутствие локальной симптоматики в легких, нередко малосимптомное течение с субфебрильной температурой, отсутствием или умеренной выраженностью проявлений дыхательной недостаточности [7].

При гипертоксической форме гриппа специфическим его осложнением является токсический геморрагический отек легких в результате нарушения проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны. Клинически он проявляется признаками дыхательной недостаточности — одышкой, появлением в легких большого количества влажных хрипов и пенистой кровянистой мокроты, тяжелой гипоксемией, резистентной к кислородотерапии.

Третья группа осложнений связана с аллергизирующим действием вируса антигенами, образующимися вследствие деструкции в органах и тканях, — менингоэнцефалит, миокардит, полирадикулоневрит и др. У детей возможно развитие гемолитико-уремического синдрома (синдрома Гассера), а также синдрома острой коронарной недостаточности (синдрома Гиша).

Лабораторная диагностика

Специфическая лабораторная диагностика гриппа и ОРВИ крайне ограничена из-за недостаточного числа вирусологических лабораторий. В первые дни болезни используется реакция иммунофлюоресценции. Антител в организме еще нет, поэтому задача заключается в обнаружении антигенов вируса. Исследуемый материал берется из носа. Приготовленные из него мазки обрабатываются специфическими гриппозными флюоресцирующими сыворотками. Вирус гриппа является РНК-содержащим, и поэтому специфическое свечение его антигенов при связывании со специфическими антителами флюоресцирующей сыворотки наблюдается в цитоплазме клеток цилиндрического эпителия. Ответ можно получить через 2–4 часа (экспресс-метод диагностики). Вирусологический метод с выделением вируса на куриных эмбрионах и тканевых культурах технически сложен, однако высокоинформативен. Серологические методы помогают ретроспективной диагностике гриппа. Исследуют парные сыворотки крови, взятые у больных не ранее чем на 8–10 дни болезни и повторно с интервалом в 12 дней. Наиболее показательными в серологической диагностике являются реакция связывания комплемента (РСК) и реакция торможения гемагглютинации (РТГА) с гриппозными антигенами. Диагностическим считается нарастание титра антител в 4 раза и более. Высокоинформативным современным методом верификации гриппа является полимеразная цепная реакция для выявления вирусной нуклеиновой кислоты в клетках, полученных из респираторного тракта [8].

Базисная терапия

Базисная терапия проводится до исчезновения клинических симптомов и включает:

  1. Постельный режим на период лихорадки.
  2. Молочно-растительную диету, обогащенную витаминами.
  3. Обильное питье в виде горячего чая, настоя шиповника, клюквенного или брусничного морса, щелочных минеральных вод. Суточный объем жидкости для детей раннего возраста должен составлять на период лихорадки 150 мл/кг массы тела, для детей старше 3 лет — 80 мл/кг массы тела.
  4. Жаропонижающие препараты в возрастных дозах.
Другие публикации:  Фолликулярная ангина симптомы без температуры

Острые респираторные заболевания, в том числе и грипп, часто сопровождаются лихорадкой и болевым синдромом, которые связаны с активацией фермента циклооксигеназы (ЦОГ) и повышением синтеза простагландинов. Однако необходимо помнить, что лихорадочная реакция является важным естественным защитным механизмом, при котором активируются ЦНС, симпатическая и нейроэндокринная системы, регулирующие гемодинамические и метаболические сдвиги в организме в ответ на воспаление, естественные неспецифические и специфические иммунные реакции, что способствует синтезу интерферонов, специфических иммуноглобулинов, медиаторов воспаления. По этой причине, в соответствии с рекомендациями Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) и национальными программами, жаропонижающие средства при аксиллярной температуре тела менее 38,5 °С у большинства больных детей использовать не нужно [9]. Тем не менее, лихорадка у ребенка часто становится причиной беспокойства родителей, а ее сочетание с симптомами нарушения общего состояния, интоксикации и локальных болевых реакций предполагает медикаментозную коррекцию. В таких ситуациях необходима блокировка ЦОГ и, соответственно, синтеза простагландинов не только в центральной нервной системе, но и в периферических очагах воспаления, что обеспечит антипиретическое, анальгетическое и, что важно при системных воспалительных реакциях, противовоспалительное действие. Достичь этого эффекта возможно с помощью нестероидного противовоспалительного препарата ибупрофена [10].

В педиатрической практике при выборе симптоматического средства необходимо учитывать эффективность, безопасность, удобство применения, а следовательно, наличие детских лекарственных форм. Различные формы выпуска препарата ибупрофен — Нурофен для детей, Нурофен — обеспечивают вышеперечисленные требования для использования у детей различного возраста и взрослых. Так, суспензия (100 мг ибупрофена в 5 мл), которая имеет хорошие вкусовые качества, охотно принимается детьми раннего возраста (отсутствуют сахар, алкоголь и искусственные красители). При отказе ребенка от еды, наличии тошноты, синдрома рвоты и срыгивания возможно использование препарата в форме ректальных свечей (60 мг ибупрофена в свече). Применение ибупрофена в ректальной форме исключает прямое воздействие на слизистую оболочку желудка. Нурофен в форме ректальных свечей обладает дополнительным преимуществом — возможностью безопасного применения у детей с неблагоприятным аллергоанамнезом, поскольку в данной лекарственной форме отсутствуют вкусовые добавки, входящие в состав пероральной суспензии. В старшей возрастной группе Нурофен может быть применен в виде таблеток (200 мг ибупрофена). Разовая доза препарата составляет 5–10 мг/кг массы тела ребенка, при необходимости препарат принимается 3–4 раза в сутки. Помимо лихорадки, при гриппе имеются выраженные воспалительные проявления со стороны дыхательных путей, болевой синдром в виде головной боли, миалгий, оссалгий, артралгий. Поэтому патогенетически оправдано включение в комплекс терапии гриппа противовоспалительных средств. Нурофен для детей — это антипиретик с высоким профилем эффективности, анальгетик и противовоспалительный препарат, хорошо переносимый пациентами различных возрастных групп, кратковременное применение которого относительно безопасно. Безопасность Нурофена для детей обусловлена следующими его характеристиками:

  • короткий период полувыведения (1,8–2 ч);
  • при метаболизме в печени не образуются фармакологически активные вещества, поэтому нет прямого токсического действия на паренхиматозные органы (печень, почки и др.);
  • экскреция метаболитов препарата с мочой завершается через 24 часа с момента приема последней дозы. Быстрый метаболизм и экскреция ибупрофена в некоторой степени объясняют относительно низкую его токсичность по сравнению с другими НПВП. В этой связи данный препарат может быть рекомендован как симптоматическое средство при ОРЗ в детской практике.

В настоящее время только ибупрофен и парацетамол (ацетаминофен) полностью отвечают критериям высокой эффективности и безопасности и официально рекомендуется ВОЗ и национальными программами в педиатрической практике в качестве жаропонижающих средств. Парацетамол не входит в группу нестероидных противовоспалительных препаратов, поскольку практически не обладает противовоспалительным свойством. Рекомендованная разовая доза препарата — 10–15 мг/кг. При упорной лихорадке и коротком периоде апирексии родители нередко (от отчаяния) завышают дозы парацетамола детям, желая получить более быстрый и продолжительный жаропонижающий эффект. Превышение рекомендуемых доз парацетамола может приводить к печеночной недостаточности и печеночной энцефалопатии за счет образования избытка «реактивных метаболитов». Возможна также острая почечная недостаточность (острый канальцевый некроз почек).

Более высокая эффективность ибупрофена в дозах 5–10 мг/кг в качестве жаропонижающего препарата у детей по сравнению с парацетамолом в дозах 10–12,5 мг/кг подтверждена результатами метаанализа, включавшего 17 слепых рандомизированных клинических исследований [11]. Преимущество ибупрофена было особенно выражено у детей с высокой (> 39,1 °C) температурой тела, что может иметь важное клиническое значение при гриппе и ОРВИ. По современным данным, ибупрофен при лихорадке не уступает по эффективности препаратам метамизола натрия (анальгина) для внутримышечного введения, что позволяет в педиатрии отдавать предпочтение ибупрофену как препарату для перорального применения [12].

5. Противокашлевую терапию.

Показана для снижения вязкости мокроты и повышения мукоцилиарного клиренса, что улучшает дренажную функцию бронхов. Для стимуляции отхаркивания применяют Мукалтин или корень солодки или настойку алтея.

Средства, стимулирующие отхаркивание, рефлекторно усиливают секрецию слизистых желез бронхов, увеличивают объем бронхиального секрета. Фитопрепараты традиционно широко используются в лечении заболеваний органов дыхания у детей. Лекарственные растения оказывают мягкое терапевтическое действие, усиливая эффективность комплексной терапии, имеют незначительные побочные эффекты. Следует отметить, что успех фитотерапии зависит от качества сырья и технологии его переработки. В настоящее время в России и европейских странах часто используют препараты Проспан (содержит экстракт листьев лекарственного плюща Hedera helix) и Бронхипрет, оказывающие комплексное, в том числе бронхолитическое и противовоспалительное, действие.

6. Муколитические препараты.

К муколитическим препаратам относятся бромгексин, амброксол, ацетилцистеин.

Противокашлевые средства (центрального действия) при повышенном кашлевом рефлексе, сухом непродуктивном навязчивом кашле: наркотические (кодеин) и ненаркотические (Синекод). Комбинированный препарат Коделак фито, в состав которого входят кодеин в субтерапевтической дозе и экстракты лекарственных трав (термопсис, солодка, чабрец), оказывает комплексное противокашлевое, отхаркивающее, противовоспалительное действие.

При остром фаринготрахеите и бронхите и непродуктивном навязчивом кашле применяются ингаляции (можно назначать детям старше 2 лет и взрослым в первые дни болезни), 1%-м раствором натрия бикарбоната или щелочных минеральных вод типа «Боржоми»). Небулайзерная терапия (можно назначать детям грудного и раннего возраста и старше) в первые дни болезни с изотоническим раствором хлорида натрия, т. к. при гриппе больше выражено поражение крупных бронхов; с 3–4 дня заболевания возможно ингаляционное использование муколитиков (например, Лазолвана, Амбробене).

7. Аскорбиновую кислоту или поливитамины.

Этиотропная терапия

Этиотропная терапия включает химиопрепараты (рибавирин, римантадин, осельтамивир, занамивир), индукторы интерферонов (Кагоцел, Циклоферон, Арбидол), сами интерфероны и иммуноглобулины для парентерального применения. При среднетяжелых и тяжелых формах применяют Ремантадин по 50 мг 2 раза в день (детям от 3 до 10 лет) и по 50 мг 3 раза в день (детям старше 10 лет и взрослым). Ремантадин обладает активностью только по отношению к вирусу гриппа А, не дает противовирусного эффекта в отношении вируса А Калифорния 0409. Следует помнить, что рибавирин и Ремантадин дают побочные эффекты, среди которых анемия, поражение почек и печени, поэтому назначение может быть оправдано только манифестным течением гриппа. Занамавир в ингаляциях, осельтамивир подавляют нейраминидазу вируса гриппа А и В и практически блокируют размножение вируса и попадание его в кровь и, таким образом, уменьшают выраженность токсикоза [13]. Осельтамивир рекомендуется применять для лечения гриппа у взрослых и детей старше 12 лет в дозе по 75 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней, а при тяжелых формах заболевания курс может быть продлен до 10 дней. Детям с 1 года осельтамивир назначается в суспензии (разведение в зависимости от массы тела ребенка), при тяжелой форме гриппа его можно использовать в лечении детей с 3-месячного возраста. ВОЗ рекомендует использование ингибиторов нейраминидазы для лечения гриппа у детей до 5 лет, пациентам с тяжелым и осложненным течением гриппа (при первичной вирусной пневмонии), с наличием сопутствующих заболеваний и беременным женщинам.

Донорский нормальный иммуноглобулин с высоким содержанием противогриппозных антител назначают при тяжелой форме гриппа детям младше 2 лет однократно в дозе 1,5 мл, от 3 до 7 лет — 3 мл, старше 7 лет — 4,5 мл, взрослым по 6 мл. При гипертоксической форме дозу иммуноглобулина можно повторить через 12 часов.

Аминокапроновая кислота является антиферментным препаратом. Вирус, прикрепляясь к клетке, использует специфические протеазы для снятия капсидной оболочки. Аминокапроновая кислота блокирует эти ферменты, тем самым обрывая действие вируса на первой его стадии. Действует только на первые-вторые сутки от начала болезни. Назначается по 1 чайной ложке 4–5 раз в день до еды в сочетании с закапыванием в носовые ходы (лекарство должно попадать на слизистые оболочки, очищенные от экссудата, поэтому носовые ходы предварительно необходимо промыть растворами трав) или в виде ультразвуковых ингаляций.

Иммуномодулирующая терапия оказывает как профилактическое, так и лечебное действие при гриппе и ОРВИ у детей. Имеются убедительные данные о высокой эффективности индукторов эндогенного интерферона (Арбидол, Циклоферон, Анаферон детский и др.) [14]. Анаферон детский, действие которого основано на введении сверхмалых доз антител к γ-интерферону, может использоваться в лечении и профилактике гриппа у детей, начиная с грудного возраста. Арбидол разрешен к применению у детей с 3-летнего возраста, помимо иммуномодулирующего действия (стимулирует синтез интерферона) препарат обладает противовирусным свойством (ингибирует слияние липидной оболочки вируса гриппа с мембранами эндосом, происходящее при освобождении генетического материала вируса гриппа от наружных белков и липидной оболочки, что нарушает формирование вирусного нуклеокапсида). Назначается детям в возрасте от 3 до 6 лет для лечения гриппа в дозе по 50 мг, от 6 до 12 лет — по 100 мг, старше 12 лет — по 200 мг 4 раза в сутки (каждые 6 ч) в течение 5 дней.

Кагоцел — противовирусный препарат, применяемый для профилактики и лечения гриппа и ОРВИ у детей в возрасте с 3 лет и старше. Имеет в своем составе низкомолекулярный природный полифенол, получаемый из растительного сырья (хлопчатник). Кагоцел вызывает образование в организме так называемого «позднего» интерферона, являющегося смесью альфа- и бета-интерферонов, обладающих высокой противовирусной активностью. Интерфероновый ответ организма на введение Кагоцела характеризуется продолжительной, до 4–5 суток, циркуляцией интерферона в плазме крови. В ходе клинических исследований было показано, что Кагоцел не обладает токсичностью при применении в культуре клеток человека даже в очень высоких дозах [15]. Таблетки 12 мг для лечения гриппа и других ОРВИ назначают: детям от 3 до 6 лет в первые 2 дня по 1 таблетке 2 раза в день, в последующие 2 дня по 1 таблетке 1 раз в день. Детям старше 6 лет — в первые 2 дня по 1 таблетке 3 раза в день, в последующие 2 дня по 1 таблетке 2 раза в день. Длительность курса лечения 4 дня.

Универсальное действие интерферонов объясняется подавлением репродукции вируса на начальной фазе трансляции-синтеза вирус-специфических белков. Выраженный лечебный эффект при гриппе оказывают Виферон, Генферон в свечах (разрешены к применению детям с рождения). Реаферон-ЕС-Липинт — новый представитель группы липосомальных препаратов, обладает свойствами рекомбинантных интерферонов, однако выгодно отличается от аналогичных пероральных препаратов более высокой степенью безопасности, лучшей переносимостью, более длительным нахождением интерферона в крови и способностью вызывать индукцию эндогенного интерферона. Назначается детям с 3 лет в возрастной дозировке.

Антибактериальная терапия

Назначается при наличии бактериальных осложнений или в тех случаях, когда трудно исключить возможность их возникновения (у детей раннего возраста, при наличии хронических очагов инфекции, при тяжелой форме гриппа). Обычно используют аминопенициллины, макролиды, цефалоспорины перорально или внутримышечно. При тяжелых бактериальных осложнениях назначают препараты широкого спектра действия — цефалоспорины 3-го и 4-го поколений, респираторные фторхинолоны, имипенемы в различных сочетаниях.

Лечение тяжелых форм гриппа осуществляется в специализированном стационаре, где проводится патогенетическое и посиндромное лечение, направленное на устранение неврологических, дыхательных и гемодинамических расстройств.

Литература

  1. Лыткина И. Н., Малышев Н. А. Профилактика и лечение гриппа и острых респираторных вирусных инфекций среди эпидемиологически значимых групп населения // Лечащий Врач. 2010. № 10. С. 66–69.
  2. Маянский А. Н. Микробиология для врачей. Нижний Новгород. 1999. 400 с.
  3. Приказ Роспотребнадзора от 31.03.2005 № 373. О совершенствовании системы эпидемиологического надзора и контроля за гриппом и острыми респираторными вирусными инфекциями. М.: 2005.
  4. Жданов К. В., Львов Н. И., Мальцев О. В. Грипп А (H1N1) California/04/2009: эпидемиология, клиническая картина и этиотропная терапия // Terra Medica. 2010. № 4. С. 3–8.
  5. Соминина А. А., Грудинин М. П., Еропкин М. Ю., Смородинцева Е. А., Писарева М. М., Комиссаров А. Б., Коновалова Н. И., Даниленко Д. М., Гудкова Т. М., Киселев О. И. Развитие надзора за гриппом в России в системе национального центра ВОЗ по гриппу // Вопросы вирусологии. 2012. № 6. С. 17–21.
  6. Детские инфекции. Справочник практического врача / Под ред. проф. Л. Н. Мазанковой. 2009. С. 64–68.
  7. Богомолова И. К., Чавашина С. А., Левченко Н. В. Возрастные особенности течения внебольничных пневмоний у детей в период эпидемии гриппа А/H1 N1/09 // Сибирский медицинский журнал. 2011. Т. 26. № 2–3.
  8. Суховецкая В. Ф., Дондурей Е. А., Дриневский В. П., Соминина А. А., Майорова В. Г., Писарева М. М., Гудкова Т. М., Амосова И. В., Кривицкая В. З., Голованова А. К. Лабораторная диагностика острых респираторных вирусных инфекций в условиях эволюционной изменчивости вирусов гриппа // Журнал инфектологии. 2012. Т. 4, № 1. С. 36–41.
  9. Делягин В. М. Тактика педиатра при гипертермии // Лечение и профилактика. 2012. № 3. С. 93–97.
  10. Локшина Э. Э., Зайцева О. В., Кешишян Е. С., Зайцева C. В., Семина Г. Ю. Использование жаропонижающих препаратов у детей с острыми респираторными инфекциями // Педиатрия. Журнал им. Г. Н. Сперанского. 2010. Т. 89. № 2. С. 113–120.
  11. Perrott D. A., Piira T., Goodenough B., Champion G. D. Efficacy and safety of acetaminophen vs ibuprofen for treating children’s pain or fever: a meta-analysis // Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 2004. V. 158 (6). P. 521–526.
  12. Prado J., Daza R., Chumbes O. et al. Antipyretic efficacy and tolerability of oral ibuprofen, oral dipyrone and intramuscular dipyrone in children: a randomized controlled trial // Sao Paulo Med. J. 2006. V. 124 (3). P. 135–140.
  13. Малеев В. В., Красникова Т. В., Кондратьева Т. В. Эффективность фармакотерапии гриппа и других ОРВИ в период пандемии гриппа 2009–2010 гг. // Инфекционные болезни. 2010. Т. 8. № 4. С. 62–65.
  14. Елкина Т. Н., Кондюрина Е. Г., Грибанова О. А., Лиханов А. В. Этиотропная терапия острых респираторных инфекций на педиатрическом участке. Учебное пособие. Новосибирск. 2012. 85 с.
  15. Харламова Ф. С., Учайкин В. Ф., Кладова О. В. Клиническая и профилактическая эффективность индуктора интерферона при ОРВИ у детей младшего дошкольного возраста // Педиатрическая фармакология. 2012. Т. 9. № 1. С. 81–88.

Е. И. Краснова 1 , доктор медицинских наук, профессор
С. А. Лоскутова, доктор медицинских наук
Л. М. Панасенко, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО НГМУ МЗ РФ, Новосибирск