Хронический вирусный гепатит в с дельта-агента

Вирусный гепатит D (гепатит дельта, гепатит B с дельта-агентом)

Вирусный гепатит с контактным механизмом передачи возбудителя, вызываемый дефектным вирусом, репликация которого возможна только при наличии в организме вируса гепатита В. Дополнительное инфицирование (суперинфекция) вирусом гепатита D (HDV) у пациентов с гепатитом B вызывает серьезное осложнение болезни.

Источник. Основной источник возбудителя HDV-инфекции — лица с хроническими формами HBV-инфекции, заражённые HDV.

Механизм передачи. Такой же, как и при заражении гепатитом B: через кожу или половым путем, при контакте с инфицированными кровью или продуктами крови. Передача от матери к плоду возможна, но происходит редко.

Группы риска. Риску инфицирования HDV подвергаются преимущественно хронические носители HBV. Люди, у которых нет иммунитета к HBV – полученного в результате вакцинации или после болезни – подвергаются риску инфицирования HBV, что сопряжено с риском инфицирования HDV.

Клинические проявления. Имеют ту же симптоматику, что и при гепатите B.

При острой форме: одновременное инфицирование вирусом гепатита В и D может приводить к гепатиту в умеренной или тяжелой форме, или даже к фульминантному (стремительно развивающемуся) гепатиту, но обычно наступает полное выздоровление и хронический гепатит D развивается редко (менее чем в 5% случаев острого гепатита).

При суперинфекции: HDV ускоряет развитие более тяжелой болезни в любом возрасте у 70-90% людей, катализирует развитие цирроза: он развивается почти на 10 лет раньше по сравнению с людьми с моноинфекцией HBV.

Диагностика. Инфекция HDV диагностируется путем выявления иммуноглобулина G (IgG) и иммуноглобулина M (IgM), антител к HDV, и подтверждается путем выявления HDV RNA (РНК) в сыворотке крови методом ПЦР.

Лечение. Специального лечения HDV нет. Все больные подлежат госпитализации, где проводится в основном симптоматическая терапия. Препаратом эффективного воздействия на HDV является интерферон альфа.

Профилактика. Для профилактики и контроля инфекции HDV необходимо предотвращать передачу HBV путем иммунизации против гепатита B, обеспечения безопасности крови и услуг по снижению вреда. Иммунизация против гепатита B не обеспечивает защиты от HDV для тех, кто уже инфицирован HBV.

Хронический вирусный гепатит в с дельта-агента

Что такое хронический гепатит В без дельта — агента и хронический гепатит В с дельта- агентом?

Отвечает Степанова Татьяна Владимировна, гастроэнтеролог-гепатолог

Существует гепатит Д. Вирус гепатита Д (дельта агент) может присутствовать только при наличии вируса гепатита В. Гепатит В может развиваться без присутствия вируса гепатита Д, т. е. без дельта агента. Совместно существующие вирусы в организме дают более тяжелое поражение печени.

Похожий вопрос:

Похожие вопросы

Другие вопросы

Получая ответы на задаваемые Вами вопросы, просим учесть, что эта информация не может служить адекватной заменой медицинскому диагнозу, рекомендациям по лечению, и другим сведениям и предписаниям, получаемым при очной консультации врача.

Перед использованием данной информации, как и другой информации на сайте, пожалуйста, ознакомьтесь с условиями использования.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему: Хронический гепатит Дельта (клиника, диагностика, лечение)

Автореферат диссертации по медицине на тему Хронический гепатит Дельта (клиника, диагностика, лечение)

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ИНСТИТУТ ВИРУСОЛОГИИ имени Д.И.ИВАНОВСКОГО

На правах рукописи

ЗДК 616.36-002:616.07:616-071:616-08 БЛОХИНА Наталья Петровна

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ ДЕЛЬТА (КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ)

14.00.10 — Инфекционные болезни

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Научный консультант: Заслуженный деятель науки РСФСР доктор медицинских наук профессор Е.С.Кетиладзе

Работа выполнена в Институте вирусологии им. Д.И.Ивановского АШ СССР.

член-корреспондент АШ СССР, профессор НИКИФОРОВ В.Н.

доктор медицинских наук, профессор ЗЫЫЗГОВА A.B.

доктор медицинских наук ФАРБЕР H.A.

2-ой Московский ордена Ленина медицинский институт им.Н.И.Пирогова НЗ РСФСР

Защита диссертации состоится » «___________1990 г.

в 14 часов на заседании специализированного совета (Д 001.20.02) при Институте вирусологии им. Д.И.Ивановского АШ СССР (Ыосква, 123098, ул.Гамалеи, 16).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института. Автореферат разослан » «_______ 1990 г.

Ученый секретарь специализированного совета,

кандидат медицинских наук А.Ы.Жуковский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Высокая заболеваемость вирусными гепатитами на протяжении ряда десятилетий создала предпосылки для широкого распространения хронического вирусного поражения печени (А.Ф.Блюгер,1970; С.Д.Подымова, 1975; Тареев Е.М. и др. 1977; А.С.Логинов,1978; Е.С.Кетиладзе с соавтор. 1977,1978). В современных условиях изучение хронического гепатита и цирроза печени становится социальной задачей: эти заболевания поражают работоспособное население, нередко становятся причиной инвалидности; длительное лечение больных причиняет государству значительный экономический ущерб.

На основании исследования специфических маркеров вируса гепатита В в клинической практике произошло разделение хронических гепатитов на «HB» Ag -позитивные» (вирусные) и «HB, Ag -негативные» (аутоиммунные) (А.Ф.Блюгер с соавтор. 1977).

К настоящему времени накопилось много данных, касающихся различных аспектов хронического HB« Ag -позитивного гепатита, называемого еще хронический гепатит В. Однако, имеющиеся сведения весьма противоречивы. Одна из причин, объясняющих неоднозначность оценки клинического течения, исходов и терапевтической эффективности разных препаратов при хроническом гепатите В стала ясна после открытия в 1977 году дельта-вируса (М.Rizzetto с соавтор.). Накопленные к настоящему времени результаты исследований свидетельствуют о том, что значительная часть случаев НВя Ag -позитивного гепатита, ранее диагностируемых как хронический гепатит В, является результатом инфицирования вирусом дельта (Т.В.Голосова с соавтор. 1984; Е.С.Кетиладзе с соавтор. 1986; С.0.Вязов с соавтор. 1986; Р.Parci »t. el.

1983; S.Gorindarajan tt.al. 1985, П.А.Ильинский с соавгор.1986).

Показано, что дельта-инфекция с высокой частотой обнаруживается в различных странах мира (u.Rizsttto «t.ai.igsoiHoiaenfeit »t, ai.

198?; Ë.Hacsson et.al. 1983; II. Roggendorf et. al. 1983). В СССР изучение ее начато в 1984 году. Внедрение высокочувствитель ных методов диагностики позволило определить довольно широкое,хотя и неравномерное распространение гепатита дельта в нашей стране и установить его связь с уровнем носительства НВ« А6 в различных ре гионах (С.О.Вязов с соавтор. 1987; Михайлов М.И. с соавтор. 1988).

Учитывая тот факт, что развитие дельта-инфекции часто сопровождается формирование;», самых тяжелых хронических поражений печеня хронического активного гепатита и цирроза (Е.С.Кетиладзе с соавтор 1986; S.GoTlnôarajan »t.al. 1983; J.Hoofnagl» et.al. 1986; A.V«xa« «t.al.1986) становится важным и актуальным клиническое H3j чение хронической дельта-инфекции, которая до сих пор маскируется под диагнозом хронический гепатит В. Изучение этой проблемы будет способствовать новому осмыслению вопросов клиники, течения, диагностики, дифференциальной диагностики и исходов хронических НВ» А< позитивных гепатитов. Оно имеет прежде всего практическое значение в плане возможного совершенствования системы мероприятий, направленных на лечение и профилактику хронических гепатитов.

В связи с вышеизложенным, настоящая работа посвящена изученш хронического гепатита дельта: его клинико-лабораторных особенносте вариантов течения и исхода, вопросов дифференциальной диагностики с хроническим гепатитом В и возможностей использования современны> противовирусных препаратов в терапевтической тактике.

Диссертационная работа выполнена по плану научных исследований Института вирусологии имени Д.И.Ивановского АМН СССР за 19811985 гг. и 1986-1990 гг.

Цель и задачи исследования

Целью работы являлось изучение хронического гепатита дельта: его клинико-лабораторных особенностей, вариантов течения и исхода, критериев дифференциальной диагностики, лечения препаратами интер-

Дяя достижения указанной дели были поставлены следующие задачи:

1. Исследовать клинико-биохимические и морфологические признаки хронического гепатита дельта (ХГД).

2. Выявить связь маркеров НВт — и НДТ -инфекции в крови больных хроническим гепатитом дельта со степенью активности и исходом болезни.

3. Изучить течение и исход ХГД.

4. Определить особенности хронического гепатита В (ХГВ) (при исключении дельта-инфекции).

5. Сопоставить клинико-лабораторные показатели, течение и исход у больных ХГД и ХГВ и разработать дифференциально-диагностичес-

кие критерии разграничения ХГД и ХГВ.■

6. Исследовать результаты применения рекомбинантного ^-интерферона (реаферона, СССР) и человеческого ^ -интерферона (феро-на, Япония) в комплексной терапии больных ХГД и дать оценку возможности использования их в клинической практике лечения ХГД.

Положения, выносимые на защиту

1. Хронический гепатит дельта представляет собой в преобладающем большинстве случаев тяжелое вирусное поражение печени, развивающееся у лиц молодого возраста.

2. Течение хронического гепатита дельта характеризуется тремя вариантами: чаще — медленным прогрессированием с исходом-в цирроз на протяжении десятилетий, реже- бысзрым прогрессированием в течение 1-2 лет или относительно стабильным течением на уровне хронического активного гепатита (ХАГ) в течение 3-10 и.более 10 лет. Высокий уровень прогрессирования с формированием цирроза печени является причиной неблагоприятного прогноза при хроническом гепатите дельта.

3. Наличие различных сочетаний маркеров гепатита В и гепатита Д в 1фови пациентов с хроническим гепатитом дельта указывает на су шествование двух типов заболевания, характеризуемых: I) выраженной репликацией НВ7 и ИДУ и 2) репликацией НДУ на фоне отсутствия или резко сниженного уровня репродукции НВу . Степень активности процесса и уровень летальности связаны с типом заболевания.

4. Хронический гепатит дельта обладает характерными клиническими, биохимическими, серологическими и морфологическими особенное тями, которые в комплексе могут использоваться в диагностике этогс заболевания и в качестве дифференциальных критериев разграничения хронического гепатита дельта и хронического гепатита В в клинической практике еще до проведения специфических лабораторных тестов.

5. Применение рекомбинантного интерферона (по схеме 500тыс — I идн. ЕД. в сутки дважды в неделю в течение 1-2 месяцев) или че ловеческого ^-интерферона (по 3 мл.ЕД в/венно ежедневно в течеш 34-36 дней) в комплексной терапии больных хроническим активным гег титом дельта вызывает у значительной части пациентов уменьшение ав тивной репликации НДУ , которое исчезает у большинства после прекращения -лечения. Наиболее оптимальным контингентом больных ХЦЦ дня лечения отечественным реафероном являются пациенты с ХАГ, длительность болезни у которых не превышает 1-2 года и с относительно ма-лоизменным состоянием иммунной системы, а также пациенты с Х£Г -циррозом в стадии выраженной декомпенсации.

Научная ценность иаботы

— Впервые, с помощью современных методов диагностики, позволяющих исследовать специфические маркеры НВу и дельта-инфекции и морфологический субстрат печени, проведено раздельное изучение хрс нического гепатита дельта и хронического гепатита В с оценкой их клинического течения и исходов.

— Показано, что хронический гепатит дельта в большинстве случаев представляет собой хронический активный процесс, который змеет клинико-лаборатотаые признаки, характеризующиеся яркостью

Другие публикации:  Моды для нет фор спид мост вантед русские машины

з выраженностью изменений, в отличие от хронического активного ге-гатита В.

— Пговеденнне исследования впервые определили варианты тече-1ия и исходов хпонического гепатита Д и выявили принципиальные этличия их при хроническом активном гепатите Д и хроническом актив-юм гепатите В у молодого контингента больных без других серьёэ-шх сопутствующих заболеваний. Установлено, что ХАГ Д имеет в ос-ювном прогрессирующее течение с исходом в цирроз печени, ХАГ В -1яагоприятное, с уменьшением степени активности процесса в дина-яке болезни.

— Выявлена связь степени порагвния печени и частоты деталь-юсти о уровнем активной рэшшкаппи НВТ при хроническом гепатите ¡ельта: более тяжелое поражение печени — ХАГ с выраженной степенью ютивности /с или без (^ютэгяпзования циороза печени / и высокая гетальность / 25»5^/ п’.’згт гест о у больных с низкой / или отсутст-1ием / активной реплпкагип НВ»? , когда в крови обнаруживаются ан-

— Получены новые данные о клинической ышптокатЕке, течении, [сходах хронического активного гепатита В / при исключении дельта-ифекшш/, что положено в основу дифференциальной диагностики с рснпчеекли гепатитом дельта.

— Впервые установлена воз?,огность и перспективность использо-ания отечественпого рекомбзнантного интерферона / ревферона ‘

лечении больных ГГД, в результате чего усеньсзотся прогресса-ованио болезни той ХАГ Д и явления декомпенсации пра ХАГ Д -ПррэЗО.

1. Использование вдавленных дифференциально-диагностических критериев разграничения хронического гепатита дельта и хронического гепатита В в клинической практике позволяет предварительно диагносцировать хронический гепатит дельта еде до проведения специфических лабораторных исследований.

2. Для диагностики хронического гепатита’ дельта и его стадий может быть использовано определение титров анти-НД-^и : высокий уровень титров в динамике наблюдения позволяет предполагать развитие хронического гепатита дельта; снижение уровня титров способствует диагностике стадии ремиссии, увеличение -обострения процесса.

3. Для прогнозирования течения и исхода хронического гепатита дельта информативным является исследование маркеров активной репликации НВу в крови пациента — HBQAg и анти-НВс- 1вМ : длительная /годами/ их персистенция при хроническом процессе соответствует более благоприятному прогнозу.

4. Применение активной медикаментозной терапии больным молодого возраста с хроническим гепатитом В без других серьезных сопутствующих заболеваний не показано.

5. Обоснована целесообразность назначения рекомбинантного интерферона в дозе 250 тыс. — 500 тыс.ед. в сутки дважды в неделю в течение 1-2 месяцев у больных хроническим гепатитом дельта с целью более благоприятного течения /при ХАГ/ и уменьшения явлений декомпенсации,/при ХАГ-циррозе/.

Внедрение полученных результатов

Разработанные методы дифференциальной диагностики хронического гепатита дельта к хронического гепатита В внедрены в прак-

тику работы I Клинической инфекционной больницы г.Москвы и кафедры инфекционных болезней /факультет усовершенствования врачей/ Московского медицинского стоматологического института им. Семашко.

Результаты диссертации вошли в методические рекомендации МЗ СССР по вирусным гепатитам.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях

Московского общества инфекционистов /Москва, май 1985г., май 1687г./, расширенных заседаниях проблемной комиссии по «вирусным гепатитам» /Калинин, ишь 1984г., Москва, февраль 1987г./, на конференции совместно с фирмой Эбботт /США/ /г.Тбилиси, 1965г./, на межцунородном симпозиуме по дельта-вирусному гепатиту /Сан-Винсент, Италиа, 1986г./, советско-японских симпозиумах по проблеме «Интерферонотерапия вирусных гепатитов и ЦИВИ» /Москва, октябрь 1986г..декабрь 1987г./, на научной конференции «Иммуно-коррекция при инфекционных заболеваниях» /Ленинград, июнь 1988г./, на симпозиуме по молекулярной биологии вирусов гриппа и гепатита с участием зарубежных ученых /24-26 сентября 1987 года/, на республиканской конференции по проблемам инфекционной патологии /г.Вильнюс, 23-26 ноября 1988 года/.

Структура и объем диссертация

Дисертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и указателя литературы, включающего 52 отечественных и 172 иностранных источников. Диссертация изложена на 224 страницах машинописного текста, документирована 25 таблицами, иллюстрирована 28 рисунками и 12 выписками из историй болезни.

I. МАТЕРИМЫ И МЕТОДЫ

1.1. Материалы, используемые и исследуемые в работе

Для выполнения поставленных задач в течение 1983-1989 гг. в отделе вирусных гепатитов и клинической вирусологии Института вирусологии имени Д.И.Ивановского АМН СССР (руководитель отдела — заслу женный деятель науки РСФСР, профессор Е.С.Кетиладзе, с 1988 г. -д.м.н. С.Г.Чешик), на базе инфекционной клинической больницы й I г. Москвы (главные врачи И.М.Михайлова и к.м.н. Н.А.Малышев) проведено обследование и наблюдение за 95 больными хроническим гепатитог. дельта (ХГД) и 84 больными хроническим гепатитом В (ХГВ).

При постановке диагноза хронического гепатита учитывали’длительность заболевания, которая всегда превышала 6 месяцев и данные клинико-биохимических, и особенно, морфологических исследований, (в результате биопсии печени).

Диагноз ХГД подтверждали обнаружением в сыворотке 1фови, помимо маркеров НВ-инфекции, анти-дельта (анти-НД) как суммарных, та! и 1£М , и дельта антигена (НД Ай ) в печени.

Диагноз ХГВ ставили на основании определения в 1фови маркеро] НВ-инфекции и отсутствия маркеров дельта-инфекции.

Для достижения поставленных задач, в наблюдаемые группы больных ХГД и ХГВ вошли только те лица, у которых можно с большой доле! вероятности судить о продолжительности хронического процесса. Сред выделенных 95 больных ХГД у 76 (80$) был острый вирусный гепатит в анамнезе, у 19 (20£) — желтушный эпизод болезни за 6-8 мес. — 20 л до диагностики ХГД. Из 84 пациентов ХГВ у 43 (51,252) имел место ос рый вирусный гепатит В, протекавший в легкой форме у 40 и в средне’ тяжелой — у 3 человек, остальные 41 человек (48,8%), были выявлены на донорских пунктах, по контакту с больными в детских садах, шко

ах и т.д. и много лет наблюдались как «носители НВ» Ав » в различ-ых медицинских учреждениях. По разной продолжительности ХГ были вы-елены 3 группы среди больных как ХГД, так и ХГВ: I) болеющие 1-2 ода — 45 чел. ХГД и 39 чел. ХГВ; 2) 3-10 лет — 18 чел. и 32 чел. оответственно, и 3) более 10 лет — 32 чел. и 13 чел.

При оценке степени активности ХГД и ХГВ руководствовались кри-ериями морфологической классификации хронического гепатита, предло-енной Европейской ассоциацией по изучению болезней печени (1968г.).

91 пациента ХГД был диагносцирован хронический активный гепатит ХАГ) с различной степенью активности (ХАГ с выраженной активностью —

2 чел., из них у 28 больных — с переходом в цирроз печени (ХАГ-ЦШ, АГ с умеренной активностью — 20 чел., ХАГ с минимальной активностью

чел.). У 4 пациентов ХГД был установлен диагноз хронического пер-истирующего гепатита (ХПГ). ХГВ был дифференцирован как ХАГ у 40 ольных, как ХПГ — у 35, у остальных — 9 человек — обнаружено здо-овое носительство НВ1 А к .

Среди больных ХГД было 63 мужчин (66$) и 32 женщины (34$) в озрасте от 17 до 64 лет, в среднем — 35,6-14,5 лет. При этом лица о 30 лет и 31-50 лет составили 45 и 46$ соответственно, только 8 эловек (9$) были старше 50 лет. Возраст больных ХГВ колебался от 7 до 67 лет, составив в среднем 37,1*15,0 лет. Из 84 больных было

3 мужчин (71,4$) и 24 женщины (28,6$).

Серьезных сопутствующих заболеваний (онкологических*, хроничес-нх болезней с почечной недостаточностью, тяжелых форм сахарного иабета, алкоголизма и т.д.), а также длительного и множественного риема медикаментозных препаратов не было у больных, выделенных в рушш ХГД и ХГВ.

Всем больным ХГД и ХГВ проводили общепринятые для» ХГ биохими-зские исследования, включавшие определение билирубина (фракционно), задочных проб (тимоловой и сулемовой), активности АсАГ-и АлАТ, об-

щего белка и белковых фракций 1фови (к.м.н. Д.М.Брагинский). В те же сроки изучали наличие маркеров НДУ — и НВу -инфекции: НВя Ац , анти-НД (ХеМ и суммарные), НВеАз и анти-НВе, анти-НВс- ^м (д.б.н. С.О.Вязов, д.б.н. М.И.Михайлов, к.м.н. Н.А.Сергеева, к.м.1 И.Н.Хлопова). Заборы крови для исследований проводили при поступлении больных в стационар, затем — каждые 10 дней во время пребывания в нем, в последующем — I раз в 1-2-3 месяца амбулаторно, в диспансерном отделении. При повторных госпитализациях соблюдался аналогичный ритм взятия крови. Биоптаты печени исследовались при первичном поступлении в клинику у всех больных, иногда — повторно для контроля за динамикой процесса.

1.2. Методы, применяемые в работе

Для клинической оценки состояния больного уделялось внимание характеру жалоб пациента (их специфика, активно ли они предъявлялись или выяснялись пассивно, в ходе опроса, связь их с чем-либо, нарастание или уменьшение и т.д.). При осмотре больного прежде всего фиксировалось внимание на окраске кожи и видимых слизистых (наличие «желтухи»), наличие или отсутствие вторичных печеночных знаков в виде сосудистых звездочек и пальмарной эритемы (их количество, яркость), наличие гепатоспленометалии, при этом отмечалас: консистенция печени и селезенки (плотность или эластичность, величина), отеков и/или асцита.

Биохимические показатели были исследованы следующими методами: билирубин — фракционно-количественным методом Иендрашика (норма до 17-20 мкмоль/л); сулемовая проба — реакция Таката (норма -1,8-2,4 мл); тимоловая проба — модифицированным методом Мак-Лаган; (норма — 14-15 ед); АсАТ и АлАТ — кинетическим методом с помощью непрямого оптического теста Варбурга (норма — АсАТ — 35мкмоль/мин норма АлАТ — 45 ыкмоль/мин.л); белковый спектр крови — общий бело:

эпределялся рефрактометрическим методом (норма 65-75 г/л); белковые фракции — методом электрофореза на бумаге (норма: альбумины 55-65$, глобулины: и, — 3-4$, ¿/^-глобулины — 5-7$, ^ -глобулины — 9-12$, £ -глобулины — 16,0-18,555).

Ш1 Аз определяли методом РОПГА. При этом использовали коммерческий иммунодивгностикум производства Горьковского НИИЭМ.

НВдАй и анти-НВ0 — выявляли методом РПГ по методике Оухтер-пони с предварительно концентрированными сыворотками и методом ИФА.

Анти-НВс-1зМ — определяли с помощью иммуноферментных наборов, приготовленных в институте вирусологии имени Д.И.Ивановского АМН СССР.

Выявление антител к дельта-антигену, суммарных и класса 1еМ проводили иммуноферментным методом с помощью тест-систем, разработанных в Институте вирусологии имени Д.И.Ивановского АМН СССР.

Пункционная биопсия печени выполнялась аспирационным методом под местной анестезией модифицированной иглой 11епд1.п1

Морфологические исследования проведены совместно с патоморфо-логом Келли Е.И.

Определение дельта-антигена в биоптатах печени проводили им-мунопероксидазннм методом (к.м.н. А.М.Должанский).

При оценке состояния иммунной системы определяли количественные изменения субпопуляций Т-лимфоцитов с помощью моноклональных антител 0КТ4 (хелперы/индукторы), ОКГд (супрессоры/кшшеры) (АТСС, США) и НЯК-1 — позитивных лимфоцитов, маркирующих ЕК и К-киллеры с помощью соответствующих моноклональных антител (д.м.н. Г.И.Савицкий).

Другие публикации:  Народные отхаркивающие средства от простуды

Дополнительными методами обследования больных были радиоизо-

топное исследование, в частности гепатография с Вг и

скенирование печени с ^^Тс, а также дуоденальное зондирование и рентгенологическое исследование желудка, которые помогали в диаг-

ностике дискинезии желчных путей, холециститов, гастритов и гастро дуоденитов.

Лечебная тактика при ХГ представляла собой комплексную терапи которая включала диетотерапию, медикаментозное лечение, диспансери зацию и вопросы трудоустройства. Основными принципами применяемой терапии стали отказ от кортикостероидов и других иммунодепрессив-ных препаратов и обязательная диспансеризация. Вопросы трудоспособ ности и диетотерапии решались, как правило, в пользу сохранения пе вой и полноценности второй.

Методы лечения больных зависели от стадии процесса (компенсация или декомпенсация) и от поставленных задач(апробация лечебногс эффекта препаратов интерферонового ряда). Объем медикаментозной те рапии диктовался, как правило, стадией процесса. По мере возможное ти,,при лечении больных ХГД придерживались «максимально щадящего» в медикаментозном плане режима. Бри компенсации (в ремиссии) лечение проводилось в амбулаторных условиях. Оно ограничивалось в ос новном только таблетированными формами рибоксина или эссенциале пс обычным схемам, чередующимися курсами в I месяц, при соблюдении пе рерыва между ними в 1-2 месяца.

При декомпенсации (или обострениях)лечение проводили в стацис наре. Применяли также рибоксин или эссенциале, при этом вводили ш в/венно, белковые препараты (альбумины, одногруппная плазма), по показаниям — мочегонные препараты (лазикс, триампур, верошпирон, бринальдекс) под строгим контролем диуреза, сердечно-сосудистые препараты, гипотензивные, стимулирующие лейкопоэз и другие средства, необходимые для лечения сопутствующих заболеваний, при услови: их минимальной гепатотоксичности.

В случаях отсутствия эффекта и развития подострой дистрофии печени с явлениями энцефалопатии проводили интенсивную терапию в борьбе с отеком мозга и интоксикацией, вводили ингибиторы протеаз

гемостатические средства, препараты К, соду под строгим контролем показателей диуреза, кислотно-щелочного равновесия и коагулограммы.

Методика применения препаратов интерферонового ряда /человеческого ft -интерферона /Япония/ и отечественного рекомбинантного -интерферона/ в комплексной терапии больных ХГД строилась на разделении больных в опытные /22 чел.при использовании J> -интерферона и 43 чел. — о!х-интерферона/ и контрольные /16 чел. и 40 чел.соответственно/ группы, выбранные по случайном? признаку — принципу «алфавита». Пациенты испытуемых групп получали базисную, симптоматическую терапию и какой-либо из препаратов интерферона /и^ -интерферон или £ -интерферон/, тогда как паци’енты контрольных групп получали только базисную и симптоматическую терапию.

Выработанные клинико-лабораторные критерии для оценки результатов исследования включали клинико-биохимические показатели и уровень титров специфических анти-НД- igi£ — показателей активности дельта-инфекции yfo.Caparnso etalI987/. У части больных после лечения проводили контрольную биопсию печени, результаты которой также учитывали при оценке результатов. Достигнутый эффект расценивали как «улучшение» при уменьшении гепатоспленомегалии, активности АлАТ, снижении титра анти-НД- igii, а также — улучшении данных повторной биопсии печени. «Ухудшение» /обострение или прогрессировала процесса/ фиксировали в случаях, когда отмечалось, как правило, нарастание клинической симптоматики, сопровождающееся увеличением диспротеинемии,падением сулемовой пробы, нарастанием или резким падением активности АлАТ и увеличением титра анти-дельта-igii /или он оставался неизменно высоким/ после лечения. Отсутствие изменений в выделенных клини-ко-дабораторных параметрах до и после лечения, в течение всего периода наблюдений расценивали как «без изменений».

Обработку материалов всей проделанной работы проведена с псгацыо программы «Интерэксперт» на 16-разрядной ПЭВМ «Правец» -16 класса IBM PC/XT. Для оценки значимости различий полученных результатов использованы критерии Стъюдента и X2 /хи-квадрат/.

2. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО

Исследования биохимических показателей, крови пациентов ХГД указывают на нарушение сразу нескольких функций печени. Прежде вс I0

fy, свидетельству ющих об активности /или обострений процесса.

3. ТЕЧЕНИЕ И ИСХОД ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА ДЕЛЬТА

3.1. Течение болезни при длительности процесса 1-2 года

Среди наблюдаемых больных этой группы — 45 чел. — преобладали лица молодого возраста: 28 чел. — до 30 лет и 16 чел — до 50 лет. Только I чел. был старше 50 лет.

Клиническая симптоматика болезни на этом сроке довольно многообразна, у 20-40$ больных она представлена «желтухой», повторяющимися «немотивированными» ознобами с повышением температуры до 38-39° в течение 1-2 дней, развитием отечно-асцитического и геморрагического синдромов, наличием болей в правом подреберье, плотной консистенцией печени и селезенки, потерей трудоспособности. Даже при отсутствии подобной полиморфности в клинической картине, у большинства больных имеются такие симптомы, как слабость (69$), вторичные печеночные знаки в виде сосудистых звездочек и пальмар-ной эритемы (75,6$), гепатоспленомегалия (86,7$), которые появляются в течение такого непродолжительного периода болезни, как 1-2 года.

Для биохимической картины ХТД на этом сроке заболевания характерно повышение билирубина (в ср. 33,2-19,1 мкмоль/л), гипер-ферментемия (АлАТ — 341,3-54,0 мкмоль/мин.л) и нарушение белково-синтетической функции печени, что отражается в изменении осадочных проб, снижении количества альбуминов (55,2-8,0$) и повышении £ -глобулинов крови (27,6^5,5$). Морфологические исследования у большинства больных — 91,2$ — выявили ХАТ, при этом у 13$ из них — ХАТ с формированием цирроза (ХАГ-цирроз). Только у 4 больных на сроке болезни 1-2 года обнаружен ХПГ (рис. 2).

Таким образом, ХТД у больных с длительностью процесса 1-2 года представляет собой, как правило, выраженное поражение печени -ХАТ Д, что находит отражение в клинической, биохимической и морфо-

биохимические и морфологические результаты исследований у больных хроническим гепатитом дельта с разной лродолжительнос1ъю заболевания

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ 3. 1-2 ГОЛА »-10 лет

I ХДГ-цирроз Б533ХДГ i i хпг

логической картине. Одним из возможных вариантов течения болезни при этом можно считать раннее прогрессирование заболевания до .цирроза печени, которое отмечено у 13$ больных. Учитывая такой непродолжительный срок заболевания, каким является 1-2 года от начала болезни, в клинической практике это проявляется прежде всего «отсутствием выздоровления» у больного после острого гепатита и ранним появлением признаков хронизации.

3.2. Особенности заболевания при длительности 3-10 лет

В данную группу вошли 18 больных в возрасте от 19 до 50 лет -в среднем 31,7^2,1 лет.

Клиническую симптоматику болезни на этом сроке можно охарактеризовать как довольно скудную. Больными отмечается только умеренная слабость (77,2$), кровоточивость десен (88,9$) и, значительно реже — тупые боли в правом подреберье (15,6$).

При осмотре обнаруживали почти всегда гепатоспленомегалию (88,9$)с плотной консистенцией печени и селезенки у 27,8$, и вторичные печеночные знаки (88,9$). Обострений болезни с повторяющимися «желтухами», ознобами, отечно-асцитическим синдромом при длительности заболевания 3-10 лет не было. Пациенты сохраняли трудоспособность. Биохимические показатели крови на этом этапе заболевания также изменялись не очень значительно,’что касалось, главным образом, гиперферментемии (АлАТ — 285,3^46,1 мкмоль/л).

Изменений, характеризующих нарушение белково-синтетической функции печени, не отмечали. Однако, у всех обследованных при этом имело место тяжелое поражение печени — ХАГ, о чем свидетельствовали морфологические исследования (рис. 2). Эти данные указывают на то, что в течении ХГД имеется период некоторой стабилизации процесса на уровне ХАГ, когда внешние проявления болезни создают картину относительного благополучия и трудоспособность пациентов остается сохранной.

3.3. Характеристика хронического гепатита дельта при длительности заболевания свыше 10 лет

Под наблюдением находилось 32 больных ХГД с длительностью болезни 11-15-20 лет (в ср. 15-4,9 лет), в возрасте от 17 до 56 лет — в среднем 40,9*17,0 лет.

У 60-70% клиническая симптоматика ХГ была ярко выражена. Частые обострения болезни, плохое самочувствие приводили к потере тр; доспособности у 50% больных.

Все биохимические показатели значительно изменялись и отражали наличие цитолиза гепатоцитов, нарушение желчевыделительной и белково-синтетической функции печени. Уровень билирубина в 2-3 раза превышал норму, отмечалась незначительная гиперферментемия (АлТ — 131,1*40,1 мкмоль/мин.л), более низкая, чем у больных с длительностью ХГД 1-2 года (р -¿Г 0,02) и 3-10 лет (р 0,05). Обнаружили значительное падение сулемовой пробы (1,3*0,4 мл), большее чем на более ранних сроках болезни (р • 0,05

Р2-4 >0,05 >0,05 ния имеются относительно малоизмененные иммунологические показате’ ли. Важно подчеркнуть, что среди пациентов ХГД, особенно у которы; мы отмечали эффективность лечения реафероном, количество больных нормальным уровнем иммунологических показателей (ОКТ^-, ОКГд-, НИК-1) возрастало после лечения. Возможным объяснением этому может быть непосредственное иммуномодулирующее действие реаферона, вводимого в малых дозах по нашей схеме. В литературе имеются указания на то, что небольшие дозы интерферона приводят к усилению иммунного ответа ( ш.Вгаип ей а1. 1972). Однако, правильнее, вероятно, эффективность лечения реафероном в наших исследованиях связывать с сочетанием противовирусного и иммуномодулирующего дей ствия этого препарата, свидетельством чему может быть уменьшение титров анти-НД- 1311 и улучшение показателей клеточного иммунитета, наблюдаемое нами-после лечения во всех случаях с положитель ным результатом.

Что касается лечения реафероном по описаной схеме больных ХАТ Д-циррозом (15 чел.), то мы выявили, что проведение даже неод нократных курсов (П-Ш-1У) с интервалами в 2-5 месяцев не приоста-

результаты применения редферонд у пациентов хагд с различными до лечения длительностью волеэни и иммунным статусом

ессго количество БОЛЬНЫХ КОЛИЧ|СТ»0 согъммхе помой длительностью 5саг Д до лми. Рх-п

1^2ГОЛА н9м>к 41Т

с ыи»п«-^мм шп«-.»п( ИЧК-1 №цяп> •ж-1

навливало прогрессировать процесса в целом и летальный исход. Ох нако, представляется важным отметить, что назначение этого препарата, дополнительно к базисной и симптоматической терапии, в стадии декомпенсации, включая случаи с уже начинающимися явлениями подострой дистрофии печени(с развитием энцефалопатии 1-П ст), у всех наблюдаемых нами подобных пациентов (10 чел.),сопровождало« субкомпенсацией процесса. И хотя улучшение всегда было временным, нестойким (максимально 2-6 месяцев) с последующим ухудшением, ничего подобного мы не отмечали при аналогичных тяжелых состояниях у пациентов, терапия которых была аналогичной во всем, за исключе нием введения реаферона. Наши результаты по применению рекомбинак ного ^-интерферона у больных ХАГ Д с формированием цирроза, ос бенно, в случаях уже начавшейся дистрофии печени, по-видимому, яе ляются пока единственным, т.к. в литературе, как отечественной, так и в зарубежной, мы не нашли работ, посвященных лечению этим препаратом данного контингента больных. Пирогейная реакция (28 че склонность к лейкопении и тромбоцитопении (21 чел.), наблюдались в ходе лечения больных, особенно при ХАГ-цирроз (7 и 9 чел. соответственно). В целом же’переносимость реаферона у больных ХАГ Д \ ХАГ Д-циррозом по описаной схеме была удовлетворительной. С этой точки зрения, мы считаем, что препарат может найти применение в клинической практике.

Другие публикации:  Причины корешкового синдрома при остеохондрозе

Таким образом,.проделанная работа, с определенной долей вере ятности, позволяет считать целесообразным применение отечественнс го рекомбинантного «¿^-интерферона в терапии хронического гепатита дельта, дополнительно к комплексному базисному и симптоматичес кому лечению, исключающему кортикостероиды и другие иммуносупрес-сивные препараты. Практическую значимость может иметь проделанное определение наиболее благопроятного контингента больных ХГД, при использовании описанной схемы, для достижения лучшего эффекта.

Суммируя результаты исследований по комплексному клинико-ла-бораторному изучению хронического гепатита дельта можно заключить, что проведенная работа является одним из этапов, приближающих нас к лучшему пониманию и прогрессу в решении проблем хронических гепатитов и циррозов печени, занимающих важное место в современной клинической гепатологии. Она может явиться той базой, на основе которой практические органы здравоохранения смогут совершенствовать диагностику, дифференциальную диагностику и направление поисков адекватной терапии хронических вирусных гепатитов. Это в свою очередь должно способствовать созданию необходимых условий для снижения неблагоприятных исходов, включающих потерю трудоспособности, инвалидность и летальность у лиц молодого возраста.

1. Впервые в стране на основе современных методов диагностики, изучена клинико-лабораторная картина хронического гепатита дельта. Это заболевание, наблюдающееся у лиц, как правило, молодого возраста, характеризуется полиморфизмом и выраженностью клинической симптоматики, нарушением, прежде всего, белково-синтетиче-ской функции печени, наличием НВз Ае и анти-НД-ХйМ у всех больных, а также анти-НВе у преобладающего большинства (83,1$), выраженностью фиброза в морфологическом субстрате.

2. Хронический гепатит дельта, при преобладании активного процесса (с или без признаков формирования цирроза) характеризуется стойким наличием анти-НД-1еМ в крови в высоком титре (в ср. 1:104), выраженность изменений которого связана со степенью и стадией процесса: большей активности хронического гепатита и обострениям соотвествуш высокие титры анти-НД- 1йМ | (в ср.1:10^),

меньшей активности и ремиссиям — низкие титры (в ср.1:10 ).

3. Высокий уровень летальности (25,6$) в результате развития

цирроза и кровотечений значительно чаще регистрируется среди больных хроническим гепатитом дельта с низким уровнем репликации НВ V, отражением чего является обнаружение анти-НВе, по сравнению с бол! ными (.4,1%), у которых выявлены НВеАе и/или анти-НВс-13;., (р<£0, Обнаружение маркеров активной репликации НВУ у больных хроническим гепатитом дельта может быть использовано в качестве прогностического признака.

4. У лиц молодого возраста течение хронического гепатита дел! та в целом носит прогрессирующий характер. При этом у 13$ пациенте наблюдается быстрое прогрессирование заболевания в цирроз (за 1-2 года), у 69$ — медленное — в течение более 10 лет (в ср.15*4,9 лет Высокий уровень прогрессирования в цирроз (82$ больных) сопровождается большой частотой летального исхода (23,2$). Полученные результаты указывают на то, что персистенция этой вирусной инфекции является признаком серьезного прогноза и неблагоприятного исхода

у трудоспособного контингента пациентов.

5. Анализ биохимических и морфологических результатов у больных хроническим гепатитом дельта с давностью заболевания более 10 лет выявил»достоверно меньшую активность АлАТ, большее снижение сулемовой пробы и большую частоту цирроза (69$), по сравнению с пациентами с меньшей продолжительностью заболевания (1-2 и 3-10 лет) (р-^ 0,05 — 0,001). Эти данные свидетельствуют о существовании двух фаз в течении ХГД: первой, когда преобладают воспалительные и некротические изменения и второй, когда преобладают склеротические и цирротические изменения, что может учитываться при выборе тактики лечения.

6. При хроническом гепатите В у лиц молодого возраста при отсутствии серьезных сопутствующих заболеваний и лечения иммунодеп-рессантами, частота выявления ХАГ, ХПГ и здорового носительства НВз А g находится в зависимости от длительности процесса. Через

-2 года от начала заболевания преобладает хронический активный ‘епатит (71,8$), в сроки 3-10 лет — обнаружен чаще хронический [ерсистирующий гепатит (53,1$) и фиксируется здоровое носительст-ю НВ3Ае (9,4$). С дальнейшим увеличением срока (более 10 лет) г половины больных выявлен ХПГ (54$), у друтих — здоровое носи-■ельство НВзАв (46$). Эти данные свидетельствуют о том,что хро-[ический гепатит В у выделенного контингента носит в целом благо-риятный характер, что позволяет отказаться у них от активной те-

7. На основании проведенных клинико-лабораторных сопоставле-:ий хронического гепатита дельта с хроническим гепатитом В уста-:овлено, что у лиц молодого возраста с НВ3АЕ-емией без других опутствующих серьезных заболеваний, в крови которых обнаруживайся анти-НВе, картину тяжелого поражения печени можно наблюдать олько при хроническом гепатите дельта. Полученные результаты мо-ут быть применены на практике для предварительной диагностики ронического гепатита дельта.

8. Установлена возможность оценки эффективности интерфероно-ерапии по уровню титров анти-НД- 1йМ у больных хроническим гепа-итом дельта: при лечении реафероном или фероном у всех улучшение опровождается уменьшением титра специфических анти-НД- , с ем коррелирует снижение уровня АлАТ.

9. В комплексной терапии больных хроническим активным гепати-ом дельта применение отечественного рекомбинантного ^-интерфе-она (реаферона — в/м по 500 тыс. — I млн.ед в сутки дважды в неде-ю в течение 1-2 месяцев) сопровождается значительно более редким худшением с элементами прогрессирования заболевания (19,0$), чем

пациентов не получавших его (42.8$) (р-^0,05). Полненные дан-ые указывают на целесообразность использования реаферона в лече-ии больных ХАГ Д.

10. Установлено,что рекомбинантный «^-интерферон /реаферон/, применяемый в/и по 500тыс.-1 млн.ед в сутки дважды в неделю на прот жении 1-2 месяцев в комплексной терапии больных хроническим активны гепатитом дельта наиболее эффективен у пациентов с длительностью пр цесса, не превышающим 1-2 года,и с относительно малоизмененными имм нологиче скими пока за телями.

11. Назначение реаферона в суточной дозе 250тыс.-500тыс.ед в. дважды в неделю в течение I месяца дополнительно к базисной и симпт матической терапии больным хроническим активным гепатитом дельта с исходом в цирроз в стадии выраженной декомпенсации,как правило,сопр вождается улучшением,хотя и временным,нестойким /максимально 2-6 ме сяцев/ с последующим повторным ухудшением и признаками продолжающег ся прогрессировали.Полученные результаты свидетельствуют о перепек тивности назначения реаферона этому очень тяжелому контингенту паци ентов для улучшения только ближайшего исхода,т.к. неблагоприятность прогноза в целом остается.

Считаю своим приятным долгом выразить огромную благодарность м евд научно»© консультанту заслуженному деятелю науки РСФСР,д.м.н., профессору Елене Северьяновне Кетиладзе за постоянную помощь в рабо

Выражаю сердечную благодарность старшему научному сотруднику Д.М.Брагинскому, доктору биологических наук С.О.Вязову.доктору меди цинских наук М.И.Михайлову за оказание всесторонней методической и консультативной помощи в выполнении научных исследований.

Сердечную признательность выражаю руководителю отдела вирусных гепатитов и клинической вирусологии,доктору медицинских наук С.Г.Че-шику за внимание и оказанную мне помощь.

Благодарю также кандидатов медицинских наук Н.А.Сергееву, Т.Е. ЩооожОиеву!. Г.И.Савицкого, А.М.Должанокого, Т.П.Козлову, И.Н.Хлопов; главных врачей I КИБ Г.М.Михайлову и Н.А.Малышева, врачей В.Д.Подсе-валову, Н.М.Кравченко, Е.И.Келли за содействие в выполнении научных исследований.

научных работ, опубликованных по теме диссертации

Г. Дельта-агент и НВ-вирусная инфекция /Т.В.Голосова, Е.С.Ке-иладзе, И.Н.Побединская, [Г.Е.Ворожбиева!. Н.Л.Бугаева// «Вирусные зпатиты, М, 1984, 161-166.

2. Маркеры НВ-вирусной инфекции при хроническом гепатите В Е.С.Кетиладзе, Н.П.Бугаева, М.И.Михайлов, [Г.К.БорожОиева// Вирус-ые гепатиты, М, 1984, 155-161.

3. Т,-В-,А-системы иммунитета, натуральные киллеры и интерфе-он у больных хроническим активным и персистируицим гепатитом В / ‘.И.Савицкий, Н.П.Бугаева, Е.С.Кетиладзе, Ф.И.Ершов, Н.Н.Носик, ‘.А.Матвеев, Л.А.Лаврухина, М.Н.Корнеева, А.С.Новокаменский// Ви-усные гепатиты,ХМ, 1984, 182-186.

4 Маркеры гепатита В и их клиническое значение /Е.С.Кетилад-е, ц’.ц.цорожбиева. Н.П.Бугаева, Н.Н.Жилина, Т.П.Козлова// Успехи ■епатологии, вып. XI, Рига, 1984 г., 173-187.

5. Дельта-инфекция и хронический вирусный гепатит В /Е.С.Ке-мадзе, Н.П.Бугаева, Т.П.Козлова, Т.В.Голосова, ц’.ц.дорожбиева!. 1.0.Вязов// В сб. Вирусные гепатиты, Москва-Прага, 1985, 248-254.

6. Вирусный гепатит и дельта-инфекция /Е.С.Кетиладзе, Н.П.Бу-‘аева, Т.В.Голосова, ц’.ц.дорожбиэва!. С.0.Вязов// Успехи гепатоло-?ии, ХП, Рига, 1986, 191-204.

7. Маркеры вируса гепатита В и дельта-инфекции у больных хро-шческими гепатитами Д.И.Михайлов, Н.П.Бугаева, Е.С.Кетиладзе//

3 сб. Актуальные вопросы общей и медицинской вирусологии, М, 1986, Э4-96.

8. Естественные киллеры периферической’крови у больных вирусами гепатитами А и В /Г.И.Савицкий, Е.С.Кетиладзе, Н.П.Бутаева, З.С.Выгодский// Иммунология, М, 1983, № 3, 79

9. Дельта-инфекция (клинические проявления, перспективы ле* ния) /Е.С.Кетиладзе, Н.П.Бугаева, Т.П.Козлова, М.И.Михайлов, С.( Вязов, Д.М.Брагинский, H.A.Сергеева// В сб’. Актуальные вопросы с щей и медицинской вирусологии, M, 1986, 96-99.

10. Хронический гепатит В и дельта-инфекция /Е.С.Кетиладзе, Н.П.Бугаева, Т.В.Голосова, Е.М.Келли// Терапевтический архив, IÍ № 2, 63-65.

11. Ультрасгруктурные изменения гепатоцитов при хронической вирусном гепатите В и дельта-инфекции /А.М.Должанский, Н.П.Бугае ва// В сб. Актуальные вопросы общей и медицинской вирусологии, I 1986, I0I-I04.

12. Дельта-инфекции у больных хроническим гепатитом В /Е.С. •Кетиладзе, Н.П.Бугаева, Т.П.Козлова, Т.В.Голосова, Ц’.Е.ВорожЗйё! С.О.’Вязов// Вопросы вирусологии, 1986, ¡i I, 69-73.

13. Дельта-инфекция при тяжелой форме вирусного гепатита В /Н.П.Бугаева, Е.С.Кетиладзе, М.И.Михайлова, [Г.к.лорожбиева|// Об: центров, сотрудничающих с ВОЗ по вирусным гепатитам, M, 1986, 22-25.

14. barkers of I!BV and delta-infection in different forms ( viral hepatitis В / l.S.Ketilaûze, i:.P.Bugajeva, T.P. Kozlova, T.E.Vorozhbijcva, S.O.Vjazor and ¿¡.I. llilchailov // Soc. Med. R< >;. Virol, v.2, 1987, p.203-2J4.

15. Клиника острой дельта-инфекции /Е.С.Кетиладзе, И.Н.Хло1 ва, Н.П.Бугаева// Вирусные гепатиты, M, 1987, I8I-I86.

16. Дифференциальная диагностика хронического активного reí тита Д и хронического -активного гепатита В /Н.П.Бугаева// Вирус! гепатиты, M, 1987, I9I-I95.