Инфицирование ребёнка туберкулёзом

Как выявить туберкулез у детей?

Что такое туберкулез

Туберкулез (ТБ) — это воздушно-капельная инфекция, которая в первую очередь поражает легкие человека.

Кто находится в группе риска

Несмотря на то, что туберкулез сейчас встречается реже, некоторые дети больше, чем остальные, рискуют им заразиться.

В группе риска находятся:

  • дети, живущие в семье, где есть взрослый с открытой формой туберкулеза или имеющий высокий риск заражения ТБ из-за низкого иммунитета;
  • дети, инфицированные ВИЧ или страдающие другими заболеваниями, которые значительно ослабляют иммунную систему;
  • дети, рожденные в стране, где широко распространен ТБ;
  • дети, посещавшие страны, для которых туберкулез эндемичен, или имевшие длительный контакт с людьми, которые в таких странах живут постоянно;
  • дети из мест, где медицинское обслуживание находится на низком уровне;
  • дети, живущие в интернате или в семье, один из членов которой ранее отбывал наказание в тюрьме.

Пути распространения туберкулеза

Обычный путь распространения этой инфекции — воздушно-капельный: больной взрослый кашляет, и бактерии попадают в воздух. Их вместе с воздухом вдыхает ребенок и таким образом инфицируется. Дети младше десяти лет, страдающие туберкулезом легких, редко заражают других людей, потому что у них, как правило, очень небольшое количество бактерий в выделяющейся слизи и относительно непродуктивный кашель.

К счастью, большинство детей, имевших контакт с возбудителями туберкулеза, не заболевают. Когда бактерии достигают легких ребенка, иммунная система организма разрушает «врага» и предотвращает дальнейшее распространение инфекции. У этих детей развивается бессимптомная инфекция, которая выявляется только положительной реакцией на кожный тест. Тем не менее дети с бессимптомными формами туберкулеза все же должны быть пролечены, чтобы предотвратить дальнейшее развитие болезни.

Симптомы

Время от времени у небольшого количества детей, оставшихся без надлежащего лечения, инфекция начинает активно развиваться, вызывая повышение температуры, усталость, раздражительность, постоянный кашель, слабость, тяжелое и/или учащенное дыхание, ночную потливость, воспаление лимфоузлов, потерю веса и замедление роста.

У некоторых детей (в основном младше четырех лет) возбудители туберкулеза могут распространяться через кровоток, поражая практически любой орган. В этом случае болезнь потребует гораздо более сложного лечения, и чем раньше оно будет начато, тем лучшим окажется результат. У таких детей с высокой степень вероятности может развиться туберкулезный менингит — опаснейшая форма этого заболевания, которая влияет на мозг и центральную нервную систему.

Диагностика

Детям, которые постоянно подвергаются риску заражения ТБ, регулярно должна проводиться кожная проба на туберкулез.

Вашему ребенку может понадобиться проведение кожного теста, если вы ответили положительно по крайней мере на один из вопросов:

  • Был ли у кого-то из членов семьи или у тех людей, с которыми контактировал ваш ребенок, туберкулез?
  • Был ли у кого-то из членов семьи положительный туберкулиновый кожный тест?
  • Был ли ваш ребенок рожден в стране с высоким уровнем риска по туберкулезу (все страны, кроме США, Канады, Австралии, Новой Зеландии и стран Западной Европы)?
  • Посещал ли ваш ребенок страны с высоким уровнем риска по туберкулезу на срок более одной недели и имел ли контакт с местными жителями?

Проба проводится в кабинете педиатра (или в манипуляционном кабинете поликлиники) путем инъекции туберкулина (смеси из органических веществ разной степени сложности, полученной из микобактерий туберкулеза) в кожу предплечья. Если состоялось инфицирование, кожа вашего ребенка припухнет и покраснеет в месте инъекции. Ваш педиатр обязательно проверит место инъекции в течение 48–72 часов после проведения пробы и измерит диаметр покраснения и припухлости. Эта кожная проба покажет, было ли инфицирование бактериями, даже если у ребенка нет никаких симптомов и его организм успешно поборол болезнь.

Лечение

  • Если кожная проба вашего ребенка окажется положительной, нужно будет сделать рентген грудной клетки, чтобы определить наличие/отсутствие активной или перенесенной инфекции в легких. Если проведенное рентгенологическое исследование легких укажет на возможное наличие активной инфекции, педиатр направит вашего ребенка на обследование для выявления микобактерий туберкулеза в выделениях при кашле или в желудке. Это делается для того, чтобы определиться с дальнейшим лечением.
  • Если кожная проба вашего ребенка оказывается положительной, но у него нет симптомов или признаков активной инфекции туберкулеза, то это значит, что ребенок все равно инфицирован и нуждается в лечении. Чтобы процесс не стал активным, ваш педиатр назначит изониазид (INH). Этот препарат следует принимать перорально — один раз в день по таблетке ежедневно в течение как минимум девяти месяцев.
  • При активной инфекции туберкулеза педиатр назначит три или четыре лекарства. Вы должны будете давать их вашему ребенку в течение 6–12 месяцев. Иногда на начальном этапе лечения ребенок находится в больнице, хотя на самом деле большинство лечебных мероприятий может быть проведено в домашних условиях.

Борьба с распространением туберкулеза

Если ваш ребенок был инфицирован туберкулезом (независимо от того, развились у него симптомы или нет), очень важно попытаться выяснить, от кого он мог заразиться. Для этого следует выяснить, нет ли симптомов ТБ у всех, кто находился в тесном контакте с заболевшим ребенком. Необходимо провести кожную пробу на ТБ и обследовать всех членов семьи, нянь, домработниц, работников дошкольных и школьных учреждений. Наиболее распространенным симптомом туберкулеза у взрослых считается постоянный кашель, особенно тот, который сопровождается кровохарканьем. Любой, у кого положителен кожный тест, должен быть осмотрен врачом и тщательно обследован, включая проведение рентгена грудной клетки, исследование мокроты и др. При необходимости такому человеку должно быть назначено лечение с приемом определенных препаратов.

При активной инфекции, найденной у взрослого человека, он будет изолирован в максимально возможной степени (особенно от маленьких детей) до окончания полного курса лечения.

Все члены семьи, которые были в контакте с этим человеком, как правило, также проходят профилактические лечебные мероприятия — принимают изониазид независимо от результатов собственных кожных проб. Любого, кто заболел или имеет характерные изменения на рентгенограмме грудной клетки, следует рассматривать в качестве носителя активного туберкулеза.

Туберкулез очень распространен среди асоциальных групп населения, которые более восприимчивы к болезням из-за неблагоприятных условий жизни, плохого питания и отсутствия надлежащего медицинского обслуживания. Больные СПИДом тоже подвергаются большему риску заболеть туберкулезом из-за пониженной сопротивляемости их организма различным инфекциям.

При отсутствии лечения возбудители туберкулеза в организме ребенка могут находиться в состоянии покоя в течение многих лет и начнут активизироваться только в особые периоды — в подростковом возрасте, при беременности или в период стресса во взрослой жизни.

Главная опасность туберкулеза состоит в том, что человек не только сам тяжело заболевает, но и может распространять инфекцию на окружающих. Поэтому так важно, чтобы ваш ребенок своевременно проходил обследование на туберкулез, если он находится в тесном контакте с любым взрослым с положительным результатом кожной пробы или перенесшим туберкулез, даже если он получил своевременное и адекватное лечение.

опубликовано 24/03/2016 06:08
обновлено 30/09/2018
— Болезни органов дыхания

«Детский туберкулез умело маскируется»

По статистике, каждый год в России 250–280 тыс. детей заражаются микобактериями туберкулеза. Велика ли для вашего ребенка опасность заболеть и как ее контролировать? Об этом корреспондент «Pro Здоровье» беседует с Еленой ОВСЯНКИНОЙ, известным российским фтизиатром, руководителем детско-подросткового отдела Центрального

– Елена Сергеевна, многие родители считают: угроза детского туберкулеза явно преувеличена, мол, в нормальной семье с ребенком такого случиться не может.

– Туберкулез, в том числе и детский, в какой-то мере опаснее ВИЧ-инфекции, потому что заразиться ВИЧ можно при определенных обстоятельствах, а туберкулезом – где угодно: в метро, в поезде, лифте, магазине. Бактерии в буквальном смысле висят в воздухе и находятся под ногами. Они очень живучи – даже в высохшей мокроте надолго сохраняют свои свойства. Конечно, если человек инфицирован микобактериями туберкулеза – это не значит, что он болен: многое зависит от силы иммунитета, образа жизни, питания и так далее. Но риск заболеть у инфицированных детей в 5–7 раз выше.

– Как могут проявляться первые симптомы заболевания?

– Это тяжелое инфекционное заболевание умело маскируется на начальном этапе. Туберкулез – это практически всегда «маски». Например, ребенок начинает быстрее уставать, хуже учиться, чаще простужаться, выглядит бледным, иногда держится субфебрильная температура (около 37–37,5 градусов). Поводом для обращения к врачу являются жалобы на длительный кашель, на изменения со стороны различных органов и систем, которые носят функциональный характер. Могут быть увеличение периферических лимфатических узлов, конъюнктивит. Это синдром общих нарушений, которым в значительной части случаев характеризуется начало заболевания. После первичного инфицирования, когда проба Манту стала впервые положительной, это может произойти через полгода-год.

– Есть ли какие-то возрастные особенности заболевания?

– У детей младшего возраста чаще выявляются поражения внутригрудных лимфатических узлов, а не легочной ткани, как у взрослых. Однако если заболевание выявляется поздно, то процесс может распространиться не только на легочную ткань, но и на другие органы. Именно в этой возрастной группе чаще, чем в других, диагностируется милиарный туберкулез легких, генерализованные процессы, когда поражаются несколько органов, и самая тяжелая форма туберкулеза – туберкулезный менингит. У подростков болезнь чаще поражает легкие, как и у взрослых: процесс развивается бурно, часто с распадом легочной ткани и бактериовыделением. Именно поэтому так важно определить то состояние ребенка, когда инфекция впервые попала в организм, оценить, как она себя «ведет» с точки зрения активности.

– У нас для этого используют туберкулиновую пробу Манту. И если ее результат положительный – ребенка направят на консультацию к фтизиатру в тубдиспансер. А потом оказывается: тревога ложная. Какие еще существуют методы?

– Методы контроля над туберкулезной инфекцией разные. Но нужно знать: у каждого – свое назначение. Кожная проба с препаратом Диаскинтест, о котором сейчас так много говорят, не альтернатива туберкулиновой пробе Манту. Такая проба отражает активность микобактерий туберкулеза и поэтому может быть отрицательной как при первичном инфицировании, так и у инфицированных микобактериями туберкулеза лиц при их минимальной активности. Эти тесты очень хорошо дополняют друг друга. Дают возможность принять правильное решение при диагностике активного туберкулеза и дифференцированно подходить к проведению предупредительного лечения в группах риска, которые, кстати, формируются только по пробе Манту. Анализ крови методом ПЦР не может использоваться для скрининга, так как и у больных активным туберкулезом он достаточно часто бывает отрицательным. Квантифероновый тест по содержанию практически соответствует кожной пробе, но для диагностики берется венозная кровь. Таким образом, проба Манту, оцениваемая при динамическом наблюдении по годам, дает больше возможностей следить за поведением, и прежде всего за активностью туберкулезной инфекции в организме ребенка, позволяет выявить первичное инфицирование микобактериями туберкулеза (сложный период адаптации организма ребенка и микроорганизма). Да, этот тест может давать усиление положительной реакции, например, из-за аллергии, недавно перенесенного инфекционного заболевания и прочих причин. Но все-таки лучше перестраховаться, чем потом жалеть о не замеченной вовремя болезни.

– В какой ситуации необходима консультация ребенка в противотуберкулезном диспансере и какие обследования нужно будет пройти?

– Есть три основные ситуации, когда по результатам пробы Манту ребенка необходимо проконсультировать у фтизиатра. Первая – положительная реакция, вторая – обнаруженное впервые резкое увеличение папулы (бляшки на месте пробы) в течение года, третья – если папула оказалась в диаметре больше 17 мм или меньшего размера, но в зоне введения туберкулина есть дополнительные изменения (язва, некроз, везикулы и т.д.). Каким будет дальнейшее обследование, решает врач. Например, если он полагает, что на результат теста могло оказать влияние какое-то заболевание, возможно, назначит повторную пробу на другой руке через определенный временной интервал с соответствующей подготовкой ребенка (например, назначит курс приема антигистаминного препарата до проведения новой пробы). Иногда необходимы дополнительные тесты и анализы, рентгенологическое обследование. Последнее время при проведении рентгенологического обследования у детей чаще используется компьютерная томография. Это связано с тем, что туберкулезные изменения у детей чаще всего локализуются во внутригрудных лимфатических узлах, которые при обычных рентгенологических методах обследования закрыты тенью сердца. Если после обследования у ребенка будет установлено, что он входит в группу повышенного риска, врач предложит родителям провести курс предупредительного лечения и диспансерное наблюдение у фтизиатра, как правило, в течение года.

– Однако нередко родители отказываются от такого лечения – препараты серьезные и имеют много побочных действий. Так ли уж это необходимо, если ребенок хорошо себя чувствует?

– Поверьте, ни один врач не будет рекомендовать предупредительное лечение ради перестраховки. Если обследование показало, что у ребенка пограничное состояние, то есть бактерии активно размножаются, это может в течение полугода-года привести к развитию туберкулеза, тут риск высок. У вас серьезные сомнения? Проконсультируйте ребенка у другого фтизиатра. Это можно сделать в городском, областном противотуберкулезных диспансерах, в консультативно-поликлинических отделениях институтов фтизиопульмонологии и т.д. Профилактический курс лечения недолог: три месяца, в отличие от самого минимального курса лечения активного туберкулеза (6–9 месяцев). Все препараты назначаются с учетом возрастных показаний, условий назначения препарата и доз из расчета на массу тела ребенка, а также с учетом его соматической патологии. Лечение проходит под контролем врача: раз в месяц делают общий и биохимический анализ крови, анализ мочи. Если у ребенка есть какие-то хронические заболевания, используют прерывистую схему лечения – когда препарат дается чуть больше по сроку, но через день. При этом ребенок должен находиться на учете в противотуберкулезном диспансере не менее года.

Ребёнку поставили туберкулёз. Что делать?

Когда педиатр объявляет родителям, что их ребенок инфицирован туберкулезом, родители испытывают подлинный шок. Что значит.

На вопросы растерянных родителей отвечает доктор медицинских наук, профессор Владимир Таточенко.

– Тубинфицирован – значит болен?

– Нет, ребенок не болен, он не может заразить других детей, просто он впервые встретился с туберкулезной палочкой. Теперь у него образовался небольшой очаг в легких или лимфатическом узле, который обычно не виден даже на рентгеновском снимке. Иногда этот очаг обнаруживают на снимке после того, как в нем отложатся соли кальция. Никаких других симптомов инфицирования может не быть, лишь у некоторых детей наблюдается субфебрильная температура, они теряют аппетит, становятся бледными и вялыми.

Наличие «немого», покрытого кальцием очага дает ребенку даже некоторую защиту от повторного заражения. Но. Если у ребенка резко снизится иммунитет из-за того, что он перенес тяжелую болезнь, или из-за гормональной подростковой перестройки, если жизнь ребенка резко ухудшится: плохое питание, отсутствие свежего воздуха, сырое и холодное жилье. у него может вспыхнуть вторичный туберкулез. Вот тогда уже можно будет сказать, что он болен.

– Где он мог заразиться?

– Туберкулезная палочка очень устойчива к внешним воздействиям, она неделями сохраняется в высохшей мокроте больного туберкулезом, выдерживает температуру под 80°С. И хотя вероятность заразиться при разовом контакте не очень велика, но тем не менее она есть, а сейчас вокруг нас – в транспорте, в магазинах, на рынках много больных туберкулезом: бывших заключенных, бомжей, алкоголиков. Известен случай, когда инфекцию получил ребенок, поселившийся в квартире, где за два месяца до этого жил туберкулезный больной. Но чаще всего инфекцию детям передают родственники, у которых туберкулез проявляется лишь «привычным» кашлем, по поводу которого они к врачу не обращаются. Так что, отправляя ребенка летом «на деревню к дедушке», узнайте, не кашляет ли он и когда последний раз был на рентгене. Это, кстати, будет полезно и самому дедушке.

Другие публикации:  Профилактика гепатита у детей дошкольного возраста

– Как врач по пробе Манту определяет, инфицирован ребенок или нет?

– О том, что инфицирование туберкулезом произошло, врачи узнают по положительной реакции на введение туберкулина. Методика была разработана сто лет назад и названа в честь ее автора реакцией Пирке, сейчас пробу ставят в модификации, предложенной мадам Манту. Ребенку вводят внутрикожно 2 единицы туберкулина.

Если красная папула, возникшая на месте укола (дети называют ее пуговкой), разрастается свыше 15 мм в диаметре или нарастает больше чем на 6 мм по сравнению с прошлой пробой, врачи считают, что ребенок получил туберкулезную инфекцию. Надо сразу же начать профилактическое лечение, тогда инфекционный очаг можно «задавить» настолько, что вероятность его активации в будущем снизится в десятки раз.

– Но ведь еще в роддоме всем детям делают прививку БЦЖ. Разве она не защищает от инфекции?

– До того как в 60-е годы ввели внутрикожную вакцину БЦЖ, дети в 10-15 раз чаще, чем теперь, заболевали туберкулезом при первой же встрече с туберкулезной палочкой. Причем заболевали тяжело: с поражением легких и лимфатических узлов, с высоким риском распространения туберкулезной палочки по всему организму, с возникновением менингита. А «дочерние» туберкулезные очаги поражали кости, в том числе и позвоночник, где развивался горб, поражали глаза, почки и другие органы.

БЦЖ защищает от заражения туберкулезом хоть и не на 100%, но на 80-85. А если ребенок и заболевает, то болезнь протекает в более легкой форме. От менингита БЦЖ защищает почти на все 100%!

– Но если ребенку с БЦЖ ввели туберкулезную палочку, значит, реакция Манту у него всегда будет положительной?

– Да, через 8-10 недель после прививки БЦЖ реакция на туберкулиновую пробу будет положительной. Но выраженность ее у здорового ребенка обычно незначительна. А инфицирован ребенок или нет, мы узнаем по значительному нарастанию папулы – больше чем на 6 мм. Конечно, как всякая биологическая проба, реакция Манту имеет довольно широкий диапазон колебаний, связанный с так называемой экспериментальной ошибкой, – препарат в разных сериях может немного отличаться, различной может быть техника вакцинации или точность измерения, да и состояние ребенка в момент проб может быть разным.

То есть папула может увеличиться, хотя никакого заражения не произошло. Сейчас за ребенком с недостаточными признаками инфицирования, если у него нет контакта с туберкулезным больным, устанавливают наблюдение. И считают его инфицированным только тогда, когда появляются симптомы болезни или проба Манту растет и дальше.

В США и Германии прививку БЦЖ отменили: в этих странах положительная реакция Манту точно свидетельствует о том, что ребенок инфицирован. Но в России отменять вакцинацию БЦЖ пока нельзя. Да и в развитых странах БЦЖ продолжают делать детям эмигрантов, детям из бедных районов, из различных групп риска.

– Родители боятся тубдиспансеров, не хотят туда вести инфицированного ребенка, считают, что он там может заразиться…

– Маловероятно. Заразиться можно от больного с открытой формой туберкулеза, а в детское отделение тубдиспансера приходят на консультацию такие же инфицированные, но незаразные дети.

– Не принесет ли лекарство, которое прописывают инфицированным детям, ребенку вред, если произошла ошибка и он на самом деле не инфицирован?

– Не принесет. Инфицированных детей лечат амбулаторно противотуберкулезными препаратами в течении трех, реже – шести месяцев. Пропишут, скорее всего, фтивазит, который убивает туберкулезную палочку, и витамин В6. Ну, пропьет он фтивазит зря – ничего страшного, только аппетит улучшится. Я понимаю сложное положение врача, который ставит диагноз. Если не считать ребенка с увеличенной пробой Манту инфицированным, он может не получить необходимого ему лечения. А если считать, он, возможно, будет лечиться без надобности. Но тут уж лучше перестраховаться. Потому что хотя сейчас лечение туберкулеза и оканчивается благополучно, длится оно долго – до года и более, и лекарственных препаратов придется принимать много. Так что лучше эту болезнь предупредить.

Туберкулезная инфекция у детей раннего возраста

Туберкулез — инфекционное заболевание, вызываемое различными микобактериями (МБТ) — M.humanus, M.bovis, M.avium. Однако и другие виды микобактерий могут вызывать заболевание, которое принято называть микобактериозами. Микобактериоз может разв

Туберкулез — инфекционное заболевание, вызываемое различными микобактериями (МБТ) — M.humanus, M.bovis, M.avium. Однако и другие виды микобактерий могут вызывать заболевание, которое принято называть микобактериозами. Микобактериоз может развиваться при заражении M.xenopi, M.kasasii, M.ulcerans и др.

Сегодня можно констатировать, что туберкулез поражает все слои общества, все возрастные группы и особенно опасен для детей первых трех лет жизни. По нашему мнению, при инфицировании ребенка на первом году жизни практически в 100% случаев развивается заболевание.

Наряду с ростом заболеваемости значительно возросло число осложненных форм туберкулеза у детей (особенно раннего возраста), что является следствием его поздней выявляемости.

Дети чаще всего заражаются микобактериями человеческого типа от взрослых членов семьи, обычно от близких родственников. В сельской местности, неблагополучной по туберкулезу крупного рогатого скота, происходит заражение младенцев от животных (употребление парного молока) микобактерией бычьего типа.

Преимущественно МБТ проникает в организм человека аэрогенным путем при ингаляции мельчайших капелек мокроты больного, выделяемых при кашле, чихании, разговоре. Гораздо реже отмечается инфицирование через высохшую мокроту. Возможно заражение алиментарным или контактным путями (через поврежденную кожу или слизистые оболочки). Крайне редко наблюдается внутриутробное заражение с развитием так называемого врожденного туберкулеза.

Наряду с перечисленными путями проникновения туберкулезной палочки в организм существует “ятрогенное” заражение в результате вакцинации и ревакцинации БЦЖ. Наши наблюдения за 420 детьми раннего возраста позволяют считать, что дальнейшее течение туберкулезной инфекции у детей раннего возраста и особенно первого года жизни обусловлено рядом факторов:

  • социальным фактором;
  • анатомо-физиологическими особенностями, характерными для данной возрастной группы;
  • трудностями выявления и диагностики заболевания.

Социальный фактор обусловлен семейным окружением ребенка. Как правило, в 78-85% случаев дети инфицируются МБТ от родителей или ближайших родственников. В этом случае отмечается массивное по количеству и длительное по времени (постоянно в течение нескольких недель и даже месяцев) воздействие туберкулезной палочки на организм ребенка. Причем чем младше дети, тем чаще они заражаются от матерей и отцов: в первый год жизни — 85%, во второй год — 67,7%, в третий год — 49,5% [5]. Установлено, что чем ниже информированность педиатров о контактных детях и данных их туберкулиновой чувствительности, тем чаще туберкулез выявляется по заболеванию. Так, туберкулез органов дыхания по заболеванию на первом году жизни выявляется у 68,9% детей, на втором — у 37,5% и на третьем — только у 21,6% заболевших [5].

Анатомо-физиологические особенности, предполагающие и определяющие развитие и течение туберкулеза, заключаются в незрелости бронхолегочного аппарата, недифференцированности лимфатической системы, незрелости иммунной системы для локализации и уничтожения МБТ и в первую очередь реакции гиперчувствительности замедленного типа, превалировании экссудативно-альтеративного компонента в воспалительных реакциях. Существенную роль в этой возрастной группе играет склонность к частым острым респираторным инфекциям, развитию рахита и дефицита железа, аллергическая настроенность организма. Все это способствует возникновению тотального казеозного поражения внутригрудных лимфатических узлов, ранней лимфогематогенной диссеминации, быстрому прогрессированию процесса с развитием осложнений. Самоизлечение туберкулеза в этой возрастной группе, в отличие от других возрастных групп, наблюдается крайне редко. Известны лишь единичные случаи частичной регрессии процесса и переход его в хронически текущий первичный туберкулез с развитием обширных кальцинированных очагов в легких и лимфоузлах.

Диагностика туберкулеза в этом возрасте весьма затруднена, особенно на первом году жизни. Клинические проявления туберкулеза не имеют специфических черт, могут протекать под масками различных заболеваний — ОРВИ, бронхита, пневмонии и т. д. — или бессимптомно.

Туберкулинодиагностика на первом году жизни в массовом порядке еще не проводится. При проведении туберкулинодиагностики среди вакцинированных детей в первые 6-8 месяцев жизни возникают трудности в дифференциальной диагностике инфекционной и поствакцинальной аллергии. При инфицировании ребенка в первые дни и недели жизни идет параллельное формирование специфической аллергии. Только к концу первого года жизни и старше туберкулинодиагностика позволяет более четко констатировать инфекционный характер аллергии (формирование высокого уровня чувствительности к туберкулину или гиперэргическая реакция).

При генерализации туберкулезного процесса (милиарный туберкулез, туберкулезный менингит) в 30-50% формируется анергия к туберкулину. Незнание этого феномена нередко приводит к диагностическим ошибкам.

При проведении рентгенодиагностики можно столкнуться с рядом трудностей, которые обусловлены особенностями рентгеносимеотики неосложненного и осложненного первичного туберкулеза и с анатомо-физиологическими особенностями рентгенограммы органов грудной клетки ребенка первых лет жизни.

Особенности рентгеносимеотики определяются патофизиологическими механизмами первичного туберкулеза. Высокая реактивность тканей к микробактериям туберкулеза проявляется в виде обширных перифокальных реакций в легочной ткани, сегментарных и лобарных легочных поражений. Склонность к генерализации и лимфотропность приводит к увеличению внутригрудных лимфатических узлов.

Анатомо-физиологические особенности заключаются в том, что в малой по размерам грудной клетке ребенка относительно большое место занимает срединная тень, образуемая сердцем и сосудами, за которыми скрываются корни легких, особенно на первом году жизни. Большая вилочковая железа прикрывает зону верхнего средостения, что также затрудняет визуализацию внутригрудных лимфатических узлов. К тому же во время исследования маленький ребенок ведет себя беспокойно, и заставить его сделать глубокий вздох невозможно. Все это очень затрудняет диагностику поражения внутригрудных лимфатических узлов. В итоге рентгенологически локальный внутригрудной туберкулез подтверждается иногда лишь при динамическом наблюдении и целенаправленном рентгенотомографическом исследовании.

Бактериологические методы лечения в педиатрии, в отличие от терапии для взрослых, менее информативны, так как дети редко выделяют МБТ, да и получение мокроты представляет большие трудности.

Поэтому диагноз устанавливается на основании многих показателей: подробно собранный анамнез — сведения о вакцинации БЦЖ, контактах с больным туберкулезом, факторами риска по развитию туберкулеза; динамическое наблюдение за течением заболевания, рентгенотомографической картины; туберкулинодиагностика.

При развитии первичного туберкулеза у детей раннего возраста в 90-92% случаев диагностируется внутригрудной процесс.

Внутригрудной туберкулез проявляется в виде бронхоаденита — 89,3% и первичного туберкулезного комплекса соответственно — 10,7%. По результатам рентгенотомографического исследования бронхоаденит протекает преимущественно в виде туморозной и инфильтративной форм. Редко встречается “малая” форма (3,2%). При этом нередко поражаются все группы внутригрудных лимфатических узлов.

Первичный туберкулезный комплекс характеризуется развитием воспалительных изменений в легочной ткани, поражением регионарных внутригрудных лимфатических узлов и лимфангитом. Легочный компонент у 96,6% детей локализуется в верхних долях (сегменты 2, 3, 4, 5), реже в зоне 6-го сегмента и крайне редко в сегментах 8, 9, 10, чаще справа, как правило в пределах одного или двух сегментов. В отличие от других возрастных групп у детей раннего возраста поражение лимфоузлов редко бывает регионарным, а характеризуется вовлечением нескольких, а то и всех групп внутригрудных лимфоузлов и зачастую по туморозному типу.

Туберкулезная интоксикация выявляется крайне редко, и при отсутствии локальных туберкулезных поражений требуется поиск других причин интоксикации.

Характерным проявлением туберкулезной инфекции в раннем детском возрасте является высокий удельный вес осложнений — 55,4%, а у детей первого года жизни частота осложнений доходит до 80%. В структуре осложнений наиболее часто встречаются бронхолегочные поражения — 55,6% (ателектатически-инфильтративный процесс в пределах одного или нескольких сегментов, доли или всего легкого), милиарный туберкулез — 19,3%, генерализованные формы — 13,9%, туберкулезный менингит (менингоэнцефалит) — 11,2%.

Развитие осложнений дает нередко более яркую клиническую картину, в отличие от неосложненных форм первичного туберкулеза, что в 38,4% случаев является поводом для госпитализации ребенка в общесоматический стационар и требует проведения дифференциальной диагностики. При этом необходимо отметить, что среди детей с осложненным течением первичного туберкулеза 70-72% — дети из семей мигрантов. Этот факт имеет важное значение в диагностике туберкулеза для врачей-педиатров соматических и инфекционных больниц.

Клинические проявления туберкулеза не имеют специфических черт. В 81,8% случаев туберкулез начинается постепенно [5]. Первые признаки заболевания проявляются в виде умеренно выраженных симптомов интоксикации: снижении аппетита, изменении поведения ребенка. При осмотре обращает внимание бледность кожных покровов, понижение массы тела, тургора, эластичности тканей, увеличение периферических лимфатических узлов. На ранних этапах можно выявить увеличение печени и селезенки, эпизодические подъемы температуры до субфебрильных цифр. В гемограмме отмечается гипохромная анемия, не поддающаяся лечению препаратами железа и коррекции питанием. В формуле крови при нормальном уровне лейкоцитов — нейтрофильный сдвиг с развитием лимфопении. С присоединением осложнений (милиарный туберкулез, менингит, бронхолегочные поражения) нарастает интоксикация, значительно снижается масса тела, температура становится субфебрильной-фебрильной, нарастает одышка, появляется непродуктивный кашель, а при менингите развивается менингеальная симптоматика.

Учитывая эти факторы, врач-педиатр может своевремено провести обязательный диагностический минимум для подтверждения или исключения специфического процесса.

Более чем 37-летние результаты использования для вакцинации и ревакцинации внутрикожного введения БЦЖ, а затем и БЦЖ-М свидетельствуют о ее благоприятном влиянии на течение первичной туберкулезной инфекции у привитых. Противотуберкулезная вакцинация уменьшает развитие таких тяжелых форм заболевания, как милиарный туберкулез, туберкулезный менингит. Отмечено, что первичное инфицирование и первичные формы туберкулеза у вакцинированных при рождении детей по сравнению с невакцинированными протекают более доброкачественно, без осложнений и приводят к сравнительно быстрому благоприятному исходу [5]. Наряду с этим необходимо отметить два важных положения.

Первое — в условиях раннего инфицирования (первые дни и недели жизни ребенка) противотуберкулезная вакцинация, проведенная на четвертый—шестой день жизни, не может предупредить развитие туберкулеза и его осложнений, так как еще не сформировался поствакцинальный иммунитет. Отсюда следует вывод о необходимости обязательного обследования всех членов семьи перед выпиской ребенка из родильного дома, независимо от того, была проведена вакцинация в родильном доме или нет.

Второе — БЦЖ-инфекция. Частота поствакцинальных осложнений на отечественную вакцину БЦЖ — 0,02% после вакцинации и 0,003% — после ревакцинации [3]. После внедрения в практику вакцины БЦЖ-М частота осложнений уменьшилась до 0,004% к числу привитых новорожденных.

Проявления БЦЖ-инфекции также многообразны, как и проявления первичного туберкулеза, но в отличие от последних протекают менее агрессивно.

В большинстве случаев осложнения после вакцинации БЦЖ носят местный характер. Это подкожные холодные абсцессы; язвы величиной 10 мм и более в диаметре на месте внутрикожного введения вакцины; лимфадениты регионарных лимфатических узлов (подмышечные, шейные, над- и подключичные) при увеличении узла до 1,5 см и более в фазе инфильтрации, абсцедирования и кальцинации. Редко, но встречаются БЦЖ-оститы и диссеминированная БЦЖ-инфекция как следствие врожденного иммунодефицита (хроническая гранулематозная болезнь).

В условиях массовой вакцинации БЦЖ высокая частота поствакцинальных осложнений привела к тому, что довольно большое количество детей, в основном первого, реже второго года жизни требует длительного консервативного, а нередко и хирургического лечения.

Таким образом, в настоящее время в окружающей среде накоплен значительный резервуар туберкулезной инфекции. Туберкулез ведет себя агрессивно, поражая все возрастные и социальные группы населения. Наиболее негативно во всех своих проявлениях он действует на детей раннего возраста и особенно первого года жизни, приводя нередко к летальному исходу.

Литература

1. Аксенова В. А., Олянишин В. Н. Сборник резюме. Екатеринбург, 1997. № 186. С. 57.
2. Митинская Л. А. Противотуберкулезная вакцинация БЦЖ. М., 1975.
3. Митинская Л. А., Юхименко Н. В., Камаева В. Ф. Вакцинация БЦЖ и укороченные курсы лечения поствакцинальных осложнений с применением раствора рифампицина с димексидом. Педиатрия, 1986. № 6. С. 94-95.
4. Хоменко А. Г. Сборник резюме. Екатеринбург, 1997. С. 5-7.
5. Чугаев Ю. П. Диагностика и лечение туберкулеза у детей раннего возраста. Автореф. дис. док. мед. наук. М., 1988.

Другие публикации:  Что такое мультирезистентный туберкулёз

Туберкулёз у детей

А. Лобанихин:

Добрый вечер, дорогие друзья, в эфире канал Медиадоктор, экспертный взгляд на недетские вопросы в программе «Здоровое детство». В студии ее ведущие: я, Александр Лобанихин, и Мария Рулик. Здравствуйте, Мария.

М. Рулик:

А. Лобанихин:

Сегодня у нас в гостях врач-педиатр детского инфекционного отделения центральной клинической больницы с поликлиникой и детской клиники «Ребенок» Мария Александровна Маслова. Здравствуйте, Мария Александровна.

М. Маслова:

А. Лобанихин:

Сегодня тема нашего эфира достаточно нетривиальна – это туберкулез у детей. Мы поговорим о ранних симптомах, о вопросах, которые возникают у родителей и у врачей. Почему мы сегодня должны об этом заболевании рассказать родителям, насколько этот вопрос сейчас актуален?

М. Маслова:

Скажем так, туберкулез был актуален всегда. Всего лишь 100 лет назад туберкулез был абсолютно смертельным заболеванием, и очень много великих людей от этого умерли. Заболеваемость туберкулезом остается высокой в связи с тем, что начальные проявления туберкулеза довольно стерты, и многие люди могут быть источником инфекции. Об этом все-таки стоит говорить. У нас заболеваемость туберкулезом, конечно, падает, но очень медленно, и на данный момент остается довольно высокой.

М. Рулик:

Считалось, что туберкулез – заболевание неблагоприятных слоев населения. И поэтому очень многие родители, живущие в городах, имеющие доступ к врачам, относятся к нему постольку-поскольку, это нас не коснется. Может быть, Вы опровергнете или подтвердите их уверенность в этом?

М. Маслова:

Мы ни в чем не можем быть уверены. Если посмотреть по заболеваемости туберкулезом по странам мира, то мы увидим, что в странах с высоко развитой экономикой – США, Европа – заболеваемость туберкулезом ниже, чем в странах с низким социальным уровнем. То есть на первом месте у нас по туберкулезу Индия, Пакистан, страны Африки. Но мы, на самом деле, не сильно от них отошли. С другой стороны, если по каким-то причинам организм человека остается ослабленным, то есть это необязательно алкоголизм, это необязательно наркотики, много разных причин, много разных заболеваний, ослабляющих иммунитет. Мы все знаем, что приезжих у нас сейчас очень много в Москве, и никто их не обследует, и живут они в крайне неблагоприятных условиях, являются источником инфекции. И сталкиваться с ними даже людям с хорошим социальным статусом все равно приходится. Те же самые дворники, официанты, уборщицы, все равно мы с ними сталкиваемся. Поэтому туберкулез не щадит никого. И сказать, что если я живу хорошо, то меня это не коснется, это неправильно.

М. Рулик:

Те же дети посещают школы, кружки, и там точно так же могут контактировать с детьми приезжих, имеющих то или иное заболевание, необследованных, непривитых. То есть это может произойти где угодно, правильно я понимаю?

М. Маслова:

Это может произойти где угодно. Особенно, если у нас многие родители считают, что ребенка прививать необязательно, и ранних симптомов могут не заметить, и приведут такого ребенка в коллектив, соответственно, все остальные остаются под угрозой.

А. Лобанихин:

Надо помнить, что в социально благополучных слоях населения могут быть хронические заболевания, аутоиммунные процессы, иммунодефициты, сахарный диабет. Это может быть везде. Эти люди при равных условиях более подвержены заражению, даже в том же общественном транспорте, на улице.

М. Маслова:

Считается, что треть населения земного шара инфицированы микобактериями туберкулеза, но им не болеют по тем или иным причинам. Заболеть может каждый человек в любой момент.

Считается, что треть населения земного шара инфицированы микобактериями туберкулеза, но им не болеют по тем или иным причинам. Заболеть может каждый человек в любой момент.

А. Лобанихин:

Если говорить о ранних проявлениях, когда стоит родителям задуматься, что здесь что-то не то, и неплохо было бы обследоваться, потому что ранние симптомы могут быть настолько латентны и скрыты, что вообще могут к врачу с этим не идти.

М. Маслова:

Действительно, даже специалисты не всегда подумают про туберкулез. Скажем так, классические симптомы, которые все знают, – длительный, кашель с мокротой или с кровавой мокротой это уже самый разгар заболевания.

А. Лобанихин:

Длительный – это сколько? Родители – существа мнительные, если ребенок неделю все еще кашляет, это уже длительно, прибегут все к Вам с подозрением на туберкулез.

М. Маслова:

Начал ребенок кашлять, в легких, скорее всего, доктор ничего не услышит, назначит стандартные отхаркивающие препараты. Потом родители заметят, что, например, он стал хуже учиться, больше уставать, меньше сил будет на тренировки. Что родители подумают? Авитаминоз – осенний, весенний, зимний, у нас вечно авитаминоз в стране.

А. Лобанихин:

М. Маслова:

Недоедает, недосыпает, сидит в планшете по ночам, то есть все, что угодно, но только не туберкулез. Если и будут подъемы температуры тела, то невысокие, 37-37,2-37,5. Родители даже не побегут мерить температуру. Если мама с таким ребенком придет на прием к врачу, доктор скажет, что ОРВИ, трахеит, ларинготрахеит. Назначит обычное лечение, обычный антибиотик, ребенок будет продолжать кашлять. И только месяцу к третьему начнут уже задумываться о том, что там, наверное, что-то не то.

А. Лобанихин:

И сделают снимок.

М. Маслова:

Когда ребенок уже похудел, выглядит совсем не хорошо, бледненький, и давайте мы его пообследуем. Период от инфицирования микобактериями туберкулеза до активной формы туберкулеза, то есть с клиническими проявлениями, проходит разное количество времени. Это как минимум полгода должно пройти. А у нас по стандартам все дети ежегодно проходят туберкулинодиагностику, что позволяет если не на раннем этапе, то хотя бы увидеть тубинфицирование и за этими детьми хотя бы проследить, если вдруг что-то подозрительное появится, назначить дополнительное обследование либо уже полечить.

А. Лобанихин:

Сейчас мы перейдем к диагностике, но перед этим мне хотелось бы акцентировать внимание, что у детей первичная форма туберкулеза – это не всегда туберкулез легких, который проявляется кашлем. Какие первичные формы у детей бывают чаще всего?

М. Маслова:

В отличие от взрослых, немножко по-другому. Конечно, у них внелегочных форм туберкулеза побольше, чем у взрослых, хотя тоже есть свой определенный процент. Туберкулез может поражать практически любые органы и системы. То есть может быть туберкулез костей, туберкулез лимфоузлов, туберкулез почек, туберкулез сердца, туберкулезный менингит, туберкулезный сепсис. Но менингит и сепсис больше характерны для детей совсем раннего возраста, для грудничков. Поэтому тут обращает на себя внимание, когда заболевание протекает длительно. Будут изменения в анализах, ребенок, неспецифические симптомы в виде усталости, вялости, бледности.

Туберкулез может поражать практически любые органы и системы. То есть может быть туберкулез костей, туберкулез лимфоузлов, туберкулез почек, туберкулез сердца, туберкулезный менингит, туберкулезный сепсис.

А. Лобанихин:

Но кашля может не быть. Тогда никто и не задумается.

М. Маслова:

Про туберкулез подумают в последнюю очередь, когда уже все исключат, потом уже начнут думать про туберкулез.

М. Рулик:

Вакцина не является гарантией того, что этого не произойдет с моим ребенком?

М. Маслова:

Нет, гарантию она дает, потому что БЦЖ вакцинация проводится перед выпиской из роддома, она спасает от тяжелых форм туберкулеза. То есть вероятнее всего Ваш ребенок не умрет от туберкулеза, его можно будет спасти, потому что туберкулезный менингит и туберкулезный сепсис – это довольно серьезные заболевания, от которых практически стопроцентная смертность. И от этого БЦЖ вакцинация спасает.

Часто многие спрашивают: нам делали БЦЖ, почему же такая большая заболеваемость туберкулезом в стране? Потому что иммунитета после вакцинации БЦЖ хватает всего-навсего на 7 лет, максимум на 10. А дальше уже взрослые слои населения не защищены. И более того, дети не защищены от инфицирования туберкулезом. К ним может попасть вот эта палочка туберкулеза, и когда иммунитет ослабнет, она может развить болезнь.

М. Рулик:

Если приходит родитель с непонятными симптомами, врач не задается вопросом вакцинирован, не вакцинирован, чтобы исключать, не исключать туберкулез. Все равно ищется все, что угодно, только не туберкулез, если только это не явная картина.

М. Маслова:

Если доктор все-таки подозревает, что это не просто стандартный кашель, что идет вялотекущая инфекция, то назначит большой спектр обследований на разные инфекции, в том числе и туберкулез. По крайней мере, так должно быть.

А. Лобанихин:

Родитель может не видеть некоторых симптомов, которые при обследовании увидит доктор, даже при обычном ощупывании лимфоузлов. И родитель может это воспринимать, как авитаминоз, усталость, надо побольше спать, получше кушать. Доктор с высокой степенью вероятности по совокупности признаков задумается об этом диагнозе.

М. Рулик:

Но, к сожалению, даже если родители придут к доктору, то они не всегда способны воспринимать то, что происходит с ребенком, как важное и как то, что нужно указать врачу. То есть мы приходим с конкретной проблемой: мой ребенок кашляет. Когда тебе начинают задавать вопросы сколько спит, не сильнее ли устает, а ты сидишь и повторяешь: нет, но он кашляет. Потому что для родителей сейчас важно то, что он кашляет, а не то, какие другие вещи у него происходят. Я боюсь, что в этом тоже есть проблема, на что мы не обращаем внимания.

М. Маслова:

Когда ребенок кашляет в соседней комнате, родителей это беспокоит, а то, что ребенок устает – это дети у нас сейчас очень сильно загружены, они все устают.

М. Рулик:

Родители у нас тоже загружены, тоже устают, поэтому они считают, что это норма жизни.

М. Маслова:

Все вечно хотят спать.

М. Рулик:

Просто чтобы определить, что именно говорить врачу, когда ты приходишь, на что стоит обратить внимание. Вы меня прямо расстроили, что это не спасает. А что спасает?

М. Маслова:

Вести здоровый образ жизни, не курить, хотя дети у нас с 11 лет могут уже начать курить. Хорошо питаться, поменьше контактов с асоциальными людьми, это люди без определенного места жительства.

А. Лобанихин:

Диагностика у нас в стране так и построена, чтобы защитить своего ребенка, других людей. Может быть, не до конца защищает вакцинация, но те организационные моменты, которые предприняты, в принципе, помогают снизить риск заболеваемости, если все выполнять правильно. И давайте теперь мы перейдем к нашей любимой пробе Манту, которую ежегодно всем детям нужно делать, не все сейчас, к сожалению, это делают.

М. Рулик:

Обязуют в школах, в садах это является обязательным.

А. Лобанихин:

Для чего делается проба Манту, и какие могут быть у нее последствия?

М. Маслова:

Наверное, уже всем известно, для чего делают пробу Манту.

А. Лобанихин:

На самом деле, нет. Никто не понимает, что это массовая диагностика.

М. Маслова:

Я один раз слышала, что Манту – это типа прививки от туберкулеза, то есть ежегодная ревакцинация. На самом деле, Манту – это туберкулинодиагностика, она отражает выраженность иммунного ответа к туберкулезу. Манту не различает иммунитет против БЦЖ вакцинации и иммунитет к туберкулезу. Если, например, у ребенка положительная проба Манту, и он был привит БЦЖ в роддоме, это нормально. Есть определенный критерий, то есть ставится Манту, она должна быть вот такого размера, в этом году она должна быть другого размера, она должна постепенно угасать, и к седьмому году жизни она должна стать отрицательной. Если такого не происходит, либо она нарастает, либо появляются пузыри, некрозы, то это повод отправить ребенка в тубдиспансер.

Если в прошлом году у ребенка проба Манту была отрицательной, например, сантиметр, а в этом году у ребенка положительная, либо 15 см, большой прирост, это повод для того, чтобы пойти в тубдиспансер. Мамочки иногда сидят в садах либо в школах, все друг с другом общаются, все сверяют: а у Вас какая, у Вас какая, у нас какая. А потом удивленно спрашивают: почему у Петрова было 11 мм, и он продолжает ходить в школу, а у моего ребенка 10 мм, его тут же отправляют в тубдиспансер. Не надо сравнивать, есть определенные регламенты у медицинских работников школ и детских садов, по которым они отправляют. То есть нарастание пробы Манту либо какие-то аномальные реакции – это повод для того, чтобы отправить в тубдиспансер. Если у ребенка стабильно 10, 11, 12 мм ежегодно, проба Манту не больше, не меньше, то это говорит о том, что, скорее всего, ребенок тубинфицирован, но не болеет, за ним просто наблюдение. А если у ребенка была в том году 3 мм, а в этом году 10 мм, ему надо показаться.

Манту не различает иммунитет против БЦЖ вакцинации и иммунитет к туберкулезу. Если у ребенка положительная проба Манту, и он был привит БЦЖ в роддоме, это нормально.

М. Рулик:

А что там с ним будут делать?

М. Маслова:

Это уже следующие обследования. Фтизиатр, скорее всего, назначит такому ребенку анализы крови, мочи, рентген грудной клетки, возможно, назначит Диаскин-тест, у нас еще новые диагностические тесты, Т-спот, квантифероновый тест, есть еще экспресс-тесты, но они у нас крайне редко применяются, которые помогут врачу-фтизиатру убедиться в том, что ребенок просто тубинфицирован, или он уже начинает болеть.

А. Лобанихин:

Тубинфицирование не равно заболевание?

М. Маслова:

Да. Так как я уже сказала, что у нас треть населения мира инфицированы, но не болеют, то есть они не изолируется от общества.

М. Рулик:

Они могут заражать других?

М. Маслова:

Нет, они не болеют.

М. Рулик:

Пока не болеет ребенок или взрослый, пока ты являешься только носителем, ты не можешь заразить других?

М. Маслова:

Да, ты не можешь заразить, даже если у тебя туберкулез, например, внутригрудных лимфоузлов или туберкулез костей, и ты не выделяешь микобактерии туберкулеза в окружающую среду, ты не являешься источником инфекции. Чаще всего источником инфекции являются люди, которые кашляют. У них открытая форма туберкулеза легких. Бывает туберкулез мочевыводящих путей, но чисто теоретически такой человек может выделять микобактерии, но вероятность, что он появится рядом и передаст, крайне маловероятна.

А. Лобанихин:

Я бы хотел коснуться отличий Диаскин-теста, который проводится после пробы Манту уже для верификации диагноза. В чем его отличия, поскольку технически он выполняется так же?

М. Маслова:

Манту и Диаскин-тест выглядят абсолютно одинаково, даже дозы те же самые. Единственное, в чем отличие, Манту не различает БЦЖ вакцинацию и туберкулез, а Диаскин-тест различает. И неважно, проводилась ли ребенку БЦЖ вакцинация, не проводилась, Диаскин-тест должен быть всегда отрицательный.

Есть определенный ряд детей, у которых бывают гипераллергические реакции на Манту, особая чувствительность на туберкулин при проведении пробы Манту. Диаскин-тест реже дает таких реакций, ложно положительных, и чтобы не гонять детей в тубдиспансер, потому что все боятся контактов с больными открытой формы туберкулеза и очень сопротивляются походу в тубдиспансер, сейчас многие поликлиники и платные клиники предлагают Диаскин-тест. В принципе, если у ребенка нарастание пробы Манту, его отправляют в тубдиспансер, можно провести Диаскин-тест. Его достоверность порядка 98 %. То есть если Манту положительная, а Диаскин-тест отрицательный, то, скорее всего, у ребенка туберкулеза нет.

Другие публикации:  Куры деньги не клюют что значит

Если Манту положительная, а Диаскин-тест отрицательный, то, скорее всего, у ребенка туберкулеза нет.

М. Рулик:

То есть он не болен?

М. Маслова:

Он не болен. Это может быть индивидуальная реакция на Манту, плюс какая-то гипераллергическая реакция. То есть у каждого иммунная система по-разному реагирует. У кого-то, например, после БЦЖ вакцинации очень выраженный иммунный ответ, у кого-то не очень выраженный иммунный ответ. У кого-то после БЦЖ вакцинации может быть Манту вообще отрицательная сразу же. Для таких детей показано ежегодно проводить Диаскин-тест вместо пробы Манту.

М. Рулик:

Вы сказали, что Диаскин-тест должен быть обязательно отрицательным, но проговорились, что бывают все-таки ложноположительные случаи.

М. Маслова:

Да, если у нас Диаскин-тест тоже положительный, это говорит о том, что у ребенка имеется инфицирование микобактериями туберкулеза. Если мы предполагаем, что это аллергическая реакция, мы можем назначить дополнительный диагностический тест. Но, как правило, если уж и Манту положительная, и Диаскин-тест положительный, все-таки это не дело педиатров, не дело поликлиник, этим должен заниматься фтизиатр. Он назначает дополнительные тесты, рентген, анализы, смотрит ребенка. Как мы уже сказали, тубинфицирование – это еще не заболевание. Если у нас впервые положительная либо нарастание пробы Манту, и после этого Диаскин-тест положительный, при этом нет клинических симптомов заболевания, мы говорим о том, что у ребенка произошло, может быть, месяц назад, может быть, полгода назад инфицирование микобактериями туберкулеза, но ребенок не болеет. У нас действуют регламенты, ребенок отправляется к фтизиатру. Фтизиатр, в большинстве своем, назначает профилактическое лечение.

М. Рулик:

Я, как мама спрашиваю, от чего лечить моего ребенка, который инфицирован, но не болен в данный момент? А вдруг ему это не надо, заболеет и будете лечить?

М. Маслова:

М. Маслова:

Тут палка о двух концах. Есть еще обследования, они новые, в широкой массе не применяются. Есть микобактерии, которые хорошо чувствительны к антибиотикам, а есть микобактерии, которые не чувствительны к антибиотикам, вот тут все гораздо сложнее. То есть считается у фтизиатров, по крайней мере в нашей стране, потому что в разных странах свои регламенты по лечению или по профилактике туберкулеза, что лучше подавать профилактический курс этих препаратов и предотвратить развитие болезни, нежели потом лечить болезнь. Потому что мы знаем, что в ребенке сидит эта микобактерия, что ее лучше убить. А если, например, ребенок инфицирован устойчивыми штаммами, то тут уже все сложнее, потому что эффективность лечения значительно снижается. Если такой ребенок развивает активную форму туберкулеза, то тут уже 50 на 50 вылечится он или не вылечится.

А. Лобанихин:

А метода диагностики чувствительности к антибиотикам конкретно этих микобактерий не существует.

М. Маслова:

У нас применяются тесты по оценке чувствительности к самым распространенным, потому что появляются новые антибиотики к микобактериям. И существуют тесты к самым распространенным, к ниазиду и рифампицину. Если к ним микобактерии не чувствительны, то считается, что туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью.

М. Рулик:

Чем лечат, что назначают? Я понимаю, что препараты разные, есть инфицированность, есть зараза, которая живет и которая рано или поздно на благополучной почве все-таки начнет свое развитие.

М. Маслова:

Но тут не факт, просто она может не развиться вообще.

М. Рулик:

Но мы предполагаем худшее, что если она разовьется, лечить будет сложнее, поэтому мы хотим ее сейчас пролечить. И мы выясняем, устойчивая она, неустойчивая, если она устойчивая, то это совсем сложные случаи.

М. Маслова:

Если она устойчивая, и у нас нет признаков заболевания, то тут применяется выжидательная тактика.

М. Рулик:

А если она неустойчивая?

М. Маслова:

М. Рулик:

М. Маслова:

Антибактериальные препараты, специфические, которые действуют непосредственно на микобактерии туберкулеза.

М. Рулик:

М. Маслова:

Длительно, есть курсы на 3 месяца, на 6 месяцев, есть комбинированная терапия.

М. Рулик:

Это вредно для ребенка?

М. Маслова:

М. Рулик:

М. Маслова:

Много побочных эффектов, это довольно тяжелое лечение, тем более, оно очень длительное.

М. Рулик:

Насколько оно эффективно?

М. Маслова:

Оно эффективно. Если ребенок инфицирован микобактериями туберкулеза, мы знаем, что он инфицирован, что они чувствительны, мы даем курс, предположим, три месяца конкретных препаратов. И через три месяца мы знаем, что этих микобактерий уже в организме ребенка не будет.

М. Рулик:

Мы дальше проверяем, делаем тестирование, будь то Манту, Диаскин или какие-то специфические исследования?

М. Маслова:

Если произошло инфицирование, то есть организм ответил на внедрение этих бактерий, сказать о том, что мы пролечились, и у нас все стало хорошо, скорее всего, не можем. Пройдет год, и Диаскин-тест станет отрицательным, уйдет микобактерия, иммунитет будет ослабевать, который вырабатывался в тот момент, когда они внедрились, и тогда Диаскин-тест станет отрицательным.

М. Рулик:

Но фактом выздоровления ребенка считается то, что он перестает реагировать на это тестирование. Когда я могу сказать, что мы вылечили ребенка?

М. Маслова:

Это стандартная схема, то есть если ребенок инфицирован, но он не болеет, у нас нет таких четких критериев, по которым мы могли бы сказать, что мы давали препарат и стало хорошо. Потому что ребенок не болеет, он просто инфицирован. Мы предполагаем, что, пройдя трехмесячный, четырехмесячный курс препаратами, мы убьем эту микобактерию.

М. Рулик:

Вы же проверяете, убита она или нет. Я, как мать, представляю себе, что прихожу, мне рассказывают, что сейчас мой ребенок не болеет, у него нет симптомов, он нормально себя чувствует. И мы ему будем 3-6 месяцев давать сильный антибиотик, ему будет нехорошо, у него точно будут побочные эффекты. И в конце всего этого мне доктор не может сказать, он здоров или нет. Я первая убегу вместе с ребенком.

М. Маслова:

Каким образом мы можем судить о том, насколько эффективно лечение. То есть мы предполагаем, что, если ребенок инфицирован, у нас будет Манту, Диаскин-тест всегда положительный. Если после проведенного лечения мы делаем Диаскин-тест, и он положительный, это еще не говорит о том, что лечение неэффективно. Мы в любом случае заканчиваем этот курс, приглашаем ребенка на повторный осмотр через 3-6 месяцев, повторно делаем Диаскин-тест, и, скорее всего, он будет уже отрицательным или размер уменьшится.

М. Рулик:

В любом случае, будет видно, что это помогает?

М. Маслова:

М. Рулик:

А если устойчивые штаммы?

М. Маслова:

Как я уже сказала, тут другая тактика. Тактика наблюдения.

М. Рулик:

Ждем, пока заболеет.

М. Маслова:

Да, ждут, пока заболеет. У него есть шанс того, что он не заболеет все-таки.

М. Рулик:

Но это значит, что ребенок должен с помощью родителей постоянно наблюдаться фтизиатром. А будучи взрослым, если ему повезло в детском возрасте не заболеть, продолжать наблюдения за собой.

М. Маслова:

Считается, что тот период, когда он с большей вероятностью реализует болезнь, это первый год. В течение двух лет он наблюдается у фтизиатра. В дальнейшем ему говорят: у тебя сидят эти устойчивые штаммы, конечно, нам не надо тебя наблюдать регулярно, раз в полгода, но ты помни, что, если вдруг у тебя появится определенная симптоматика, беги к фтизиатру.

А. Лобанихин:

Плюс флюорография один раз в год, ее никто не отменял, именно для этого она и делается.

М. Маслова:

Подождите, а как же диспансеризация раз в 3 года?

А. Лобанихин:

Про диспансеризацию не знаю, но флюорография, насколько я помню, так и идет ежегодно. Мне каждый год поликлиника звонит и говорит.

М. Рулик:

Вы – врачи, Вы ходите, а обычные стандартные статистические взрослые ходят только при симптомах, и то, когда уже не могут ходить на работу, тогда идут в поликлинику. До всего этого есть таблеточки, фармацевты, которые услужливо рассказывают, чем лечат влажный кашель, чем лечат сухой кашель. Вот придешь, прямо как на исповедь, все расскажешь, тебя сразу вылечат.

А. Лобанихин:

Это опять к вопросу о том, что самолечение ни до чего хорошего не доводит.

М. Маслова:

Это как я недавно наблюдала, как в аптеке бабушка сказала фармацевту, что у нее насморк и кашель, и та начала услужливо предлагать всевозможные лекарства, выставила целую батарею лекарств. Я, честно говоря, не могла удержаться, просто вмешалась и говорю: «Что же Вы делаете, ну как Вы можете?» Она на меня наругалась, я говорю: «Извините, если завтра у женщины пневмония или бронхит, кто будет виноват?»

А. Лобанихин:

Правомочно ли, что детям, которым не делают пробу Манту и Диаскин-тест, отказывают в посещении организованных коллективов, в частности, детских садов.

М. Маслова:

Если ребенку не сделали БЦЖ вакцинацию, это родители берут на себя ответственность за жизнь и здоровье своего ребенка. Но если ребенку не делают пробу Манту, родители должны помнить, что по правилам в детские коллективы их пускать не будут. Конечно, многие мамочки начинают топать ногами и бить себя в грудь: как же так, я имею право на отказ от вакцинации.

Если ребенку не сделали БЦЖ вакцинацию, это родители берут на себя ответственность за жизнь и здоровье своего ребенка. Но если ребенку не делают пробу Манту, родители должны помнить, что по правилам в детские коллективы их пускать не будут.

М. Рулик:

Но это же не вакцинация.

М. Маслова:

Это не вакцинация, но родители не понимают разницы. Мне как-то одна мамочка заявила, что Манту заражает детей туберкулезом.

М. Рулик:

М. Маслова:

На попытке вставить хоть какое-то слово в ее многозначительную речь, что туберкулин не имеет никакого отношения к туберкулезу, там нет бактерий вообще, она просто меня не слушала и говорила, что это не доказано, как Вы можете говорить, вот я знаю такие случаи, в интернете прочитала. Но, по сути дела, проба Манту – это доказательство того, что ребенок не болеет туберкулезом.

А. Лобанихин:

И никого не подвергает риску.

М. Маслова:

И никого не подвергает.

М. Рулик:

Но есть четкое правило: Вы не можете водить в бассейн ребенка, если не приносите справку о том, что у ребенка нет того, того, того и допуск от врача. Почему нельзя ввести четкое правило, что и в школу нельзя?

А. Лобанихин:

Есть такое правило, потому что родители его все время пытаются оспаривать, но оно есть.

М. Рулик:

Я, как мать, имею право отказаться от любой вакцинации. Но я не имею права отказаться от справки от врача, я ухожу на больничный с ребенком, и не примет ни школа, ни сад моего ребенка, если не будет справки о том, что он здоров и может посещать.

М. Маслова:

Вы пришли к врачу, врач Вас перекрестил, в горло заглянул, штамп поставил, отпустил. Правильно? А тут это страшное вмешательство в организм, мы же убиваем ребенка, Манту – это так опасно, что это просто смерть всем сразу наступит завтра.

А. Лобанихин:

Это, конечно же, сарказм. А то кто-то только подключился на этом этапе.

М. Рулик:

Давайте проговорим и объясним родителям, что это такая же проверка, как врач заглянул в горло Вашему ребенку. Не надо бояться, что если он ему туда заглянул, то он ему туда стафилококковые палочки накидает. И если Вашему ребенку делают Манту или Диаскин-тест, это не значит, что ему что-то туда вводят страшное.

М. Маслова:

Диагностически это не страшнее, чем забор крови из вены. Например, детям-аллергикам проводят скарификационные пробы на аллергены, то же самое и здесь, то есть это аллергия к туберкулезу в организме.

А. Лобанихин:

Хорошая аналогия, кстати, она работает, это действительно примерно то же самое.

М. Рулик:

Но это не страшно, это не вакцина, она не убивает иммунитет.

М. Маслова:

По крайней мере, это доказывает, что ребенок не болеет туберкулезом, и он может посещать. Потому что никто же не хочет, чтобы какой-нибудь ребенок с туберкулезом пришел в коллектив и всех заражал. Наверное, даже те мамочки, которые отказываются от вакцинации, тоже не хотят, чтобы рядом за партой сидел какой-нибудь ребенок и кашлял на ее ребенка туберкулезом.

А. Лобанихин:

Вот именно, поэтому надо донести родителям, что это делается не только как защита всех вообще, но и как защита собственного ребенка, чтобы понять и не упустить тот момент, когда лично Вам нужна будет помощь.

М. Маслова:

В общем, мы объяснили, что в пробе Манту ничего страшного нет. Другой вопрос, если родители все равно говорят: не хочу и все, вот хоть Вы режьте, Вы мне можете говорить все, что угодно, Вас подкупили все фармкомпании, и вообще, ни за что в жизни своему ребенку ничего не дам ничего вколоть. Тогда они идут к фтизиатру, фтизиатр назначает рентген, назначает кровь, мочу, осматривает ребенка и дает справку о том, что ребенок на данный момент не болеет туберкулезом.

М. Рулик:

То есть можно обойти и решить таким образом?

А. Лобанихин:

Только более массивным обследование.

М. Рулик:

Это выбор уже родителей.

М. Маслова:

Если родители очень переживают, что ребенку что-то вводят в организм, они могут сдать кровь. У нас есть квантифероновый тест, Т-спот тест, который тоже может показать инфицированность микобактериями туберкулеза.

А. Лобанихин:

По анализу крови.

М. Маслова:

По анализу крови. Еще такой момент, если, например, вообще ничего не хотят, ни Т-Спот, ни кровь сдавать ребенку, ни Манту проводить, но хотят в школу. И школа не имеет права отказать в приеме такого ребенка, но с одной оговоркой: школа должна сама решить о том, каким образом она будет проводить обучение такого ребенка. То есть она не может принять необследованного, непривитого ребенка в класс, но вполне может организовать дистанционное обучение.

А. Лобанихин:

У всего есть выход, главное – не в окно. На этом мы заканчиваем сегодняшний эфир, спасибо большое, Мария Александровна, всем всего хорошего, до свидания.