Инфильтративный туберкулез с распадом лечение

Инфильтративный туберкулез

Одной из самых распространенных форм чахотки является инфильтративный туберкулез, при котором зона поражения альвеол и бронхов достигает от 2-3 см до целой доли, но некроз не имеет очагового характера. Этот вид туберкулеза имеет и другие особенности.

Симптомы инфильтративного туберкулеза легких

Здоровый организм противостоит бактериям туберкулеза, органы дыхания от них защищены специальной слизью, которая скапливается в верхних дыхательных путях и предотвращают инфицирование. Это вещество перестает вырабатываться при простуде, воспалениях, или химическом поражении слизистой оболочки и бронхов.

Первичное заражение микобактериями туберкулеза незаметно для посторонних глаз. Попав в организм человека, они поражают наиболее слабые органы. Обычно дислоцируются в альвеолах легких и бронхах из-за высокой влажности. Это благоприятная среда для их жизнедеятельности. Со временем скопление бактерий растет и вот уже мы можем наблюдать на инфильтративный участок размером в несколько сантиметров.

Очень часто инфильтративный туберкулез легких в начале болезни проходит бессимптомно. В редких случаях заболевание начинается, подобно ОРВИ:

  • температура повышается до 37-37,5 градусов;
  • появляется кашель с легким отхождением мокрот;
  • ощущается слабость в мышцах, вялость;
  • пациент быстро утомляется.

Все эти признаки довольно быстро проходят и единственной возможностью обнаружить болезнь является рентгенологическое обследование и флюорография. Иногда заметить туберкулез удается на осмотре во время перкуссии и выслушиваний, но в этом случае его легко перепутать с пневмонией. Заразен ли инфильтративный туберкулез, можно определить только после проведения анализа мокроты на БК (бациллу Коха).

Лечение инфильтративного туберкулеза легких

Лечение инфильтративного туберкулеза, в зависимости от стадии болезни, может включать от 4 месяцев до нескольких лет. Большую часть этого времени больной проведет в стационаре тубдиспансера, строго соблюдая правила гигиены и диету. Многие медикаментозные средства применяются внутривенно, некоторые можно употреблять в виде таблеток, но в любом случае необходимо постоянное наблюдение врачей и контроль.

В последнее время хорошо зарекомендовала себя химиотерапия, но она возможна только при первичном заражении. При рецидивирующем туберкулезе эта методика не применяется. Осложнения, такие как инфильтративный туберкулез с распадом, очень опасны, так как некроз тканей может привести к общей интоксикации организма и даже смерти. Часто необходим пневмоторакс. Именно поэтому больному не рекомендуется покидать территорию медицинского учреждения. Еще одним фактором выступает минимизация заражения туберкулезом в открытой форме других людей.

Очагово-инфильтративный туберкулез характеризуется наличием нескольких очагов поражения и также является одним из осложнений болезни.

После выписки из стационара больному назначают специальные медикаментозные средства, которые призваны предотвратить рецидив. В целом, прогноз при инфильтративном туберкулезе может быть как благоприятным, так и неблагоприятным. В первом случае наступает полное выздоровление с образованием рубца на месте очага болезни или без него. В случае негативного результата больному придется пройти повторный курс лечения и всю дальнейшую жизнь употреблять лекарства, сдерживающие инфекцию и ее распространения. Также показан ежемесячный осмотр и сдача мокрот на анализ.

А чтобы предупредить нежелательный исход болезни, не забывайте вовремя делать флюорографию.

Инфильтративный туберкулёз

Инфильтративный туберкулёз

Причины возникновения

Туберкулёз — инфекционное заболевание, возбудителем которого является микроорганизм Mycobacterium tuberculosis complex (микобактерии туберкулеза). Данная бактерия может проникать в организм человека алиментарным, аэрогенным или контактным путём. Однако зачастую одного лишь проникновения возбудителя недостаточно для того, чтобы заболеть туберкулёзом. Для развития заболевания необходимо наличие дополнительных факторов, среди которых:

  • сниженный иммунитет;
  • наличие хронических воспалительных заболеваний;
  • ослабленность организма вследствие эндокринных причин;
  • частые стрессы;
  • недостаточное питание;
  • алкоголизм.

Инфильтративный туберкулёз возникает вследствие прогрессирования очагового туберкулёза лёгких, то есть является его вторичной формой. Он возникает при появлении свежей быстрорастущей зоны инфильтрации вокруг старого очага.

Симптомы инфильтративного туберкулёза

Для инфильтративной формы туберкулёза лёгких характерны общие симптомы туберкулёза, а это в первую очередь:

Однако при развитии инфильтрата возникают признаки сильной интоксикации организма, и появляется влажный кашель. В некоторых случаях в отделяемом из лёгких может обнаруживаться кровь (кровохарканье). При усугублении патологического процесса и вовлечении в него плевры возможно появление болей в грудной клетке, которые усиливаются при совершении дыхательных движений.

Диагностика

Диагностика инфильтративного туберкулёза включает в себя сбор анамнеза, физикальное обследование, анализ крови и рентгенологическое обследование. При проведении аускультации, как правило, характерные изменения можно определить лишь на стадии распада инфильтрата. При этом обнаруживается притупление перкуторного звука в области поражения, а также влажные и звучные хрипы. При помощи рентгенологического обследования определяется локализация инфильтрата (наиболее часто это I, II и VI сегменты). При проведении анализа крови обнаруживается незначительный сдвиг в лейкоцитарной формуле и небольшое ускорение СОЭ.

Виды заболевания

Инфильтративный туберкулёз бывает двух вариантов течения — инволютивный и прогрессирующий.

Инволютивное течение инфильтративного туберкулёза характеризуется исчезновением бактерией из отделяемого лёгких в первые три месяца, быстрым исчезновением симптомов и полным восстановлением поражённой лёгочной ткани в течение 90 дней.

При прогрессирующем варианте течения распад ткани лёгкого и образование негативных изменений происходит быстро, а процесс выздоровления длителен. Также для этого типа инфильтративного туберкулёза характерно мнимое выздоравливание.

Кроме того, инфильтративный туберкулёз классифицируется по типу и локализации инфильтрата. Различают следующие виды инфильтратов:

  • бронхолобулярный инфильтрат — располагается в I или II сегменте верхней доли лёгкого, имеет неправильную округлую форму, его диаметр равен 1-3 см;
  • округлый инфильтрат — обладает округлой овальной формой, располагается в I-II или VI сегменте;
  • облаковидный инфильтрат — затемнение неравномерной формы с расплывчатыми контурами;
  • лобит — воспалительный процесс во всём лёгком с множественными казеозными очагами;
  • перисциссурит — представляет собой облаковидный инфильтрат, который располагается возле междолевой борозды.

Действия пациента

При обнаружении у себя симптомов, описанных в соответствующем разделе, настоятельно рекомендуется обратиться к специалисту (фтизиатру). Важно начать лечение как можно раньше и не допустить ухудшения воспалительного процесса и развития осложнений.

Лечение инфильтративного туберкулёза

Лечение туберкулеза проводится в условиях стационара. Применяются антибактериальные лекарственные средства первого ряда и противотуберкулёзные препараты (изониазид, рифампицин, этамбутанол). Приём препаратов осуществляется до полного рассасывания инфильтративных образований. Также проводится патогенетическая терапия. В некоторых случаях (при распаде инфильтрата) применяется методика искусственного пневмоторакса (коллапсотерапия). В редких случаях может проводиться хирургическое вмешательство.

Осложнения

Осложнением инфильтративного туберкулёза может стать казеозная пневмония, пневмоторакс, ателектаз, туберкулёзный менингит или плеврит.

Профилактика инфильтративного туберкулёза

Специфической профилактикой туберкулёза является вакцинация БЦЖ.

Также в качестве профилактики рекомендуется избегать контактов с больными туберкулёзом, а в случае необходимости данных контактов применять меры химиопрофилактики.

Инфильтративный туберкулез с распадом лечение

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения

Клинический
противотуберкулёзный диспансер

министерства здравоохранения Краснодарского края

Краснодар, ул. Айвазовского, 95

Горячая линия диспансера:
8 (861) 233-75-73

Инфильтративный туберкулез легких

Если очаговый туберкулез характеризуется ограниченным распространением в легком, скудной симптоматикой и достаточно благоприятным течением, но склонным к хронизации, то инфильтративный туберкулез не ограничивается каким-то одним участком легочной ткани – это могут быть мелкие инфильтраты или инфильтраты, захватывающие целый сегмент, долю, одно легкое или даже оба легкого. Естественно, от объема поражения легкого напрямую зависят проявления клинической симптоматикиинфильтративного туберкулеза. Инфильтрат – фокус воспаления, в котором преобладает экссудативная фаза воспалительного процесса. А раз преобладает экссудация, то бурно растет инфильтрация – то есть вокруг этого фокуса воспаления идет приход лимфоцитов и лейкоцитов. Фтизиатры выделяют несколько форм таких инфильтратов – они могут быть:

  1. округлые (как правило, подключичные инфильтраты);
    • В 20-х годах описал Асманн. В подключичной области выявляют округлый инфильтрат, но в отличие от очагового туберкулеза он всегда больше 10 мм (как правило, в пределах 15-25 мм). Инфильтрат имеет округлую форму, без четких границ – что говорит о свежем воспалительном процессе.
  2. облаковидные – негомогенные, захватывающие 1 или 2 сегмента;
  3. могут занимать целую долю легкого – лобит;
  4. располагаются в одном или двух сегментах легких, но по ходу межтканевой щели (то есть ограничиваются границей плевры) – перифиссуриты.

В данной форме отчетливо прослеживается зависимость клинической картины от объема инфильтрата. Поскольку здесь идет инфильтрация, то и клиника характеризуется проявлениями обычной пневмонии. В отличие от неспецифической пневмонии, вся симптоматика имеет зависимость между размером инфильтрата. Эту форму туберкулеза нередко называют инфильтративно-пневмонической, а до 1973 года эта форма была в классификации. Нередко клинические проявления инфильтративного туберкулеза начинаются остро, у больного за 1-2 дня температура повышается до 39 градусов. Больной находится в постели, лежит, ограничен в активности, состояние порой тяжелое. Данная форма инфильтративного туберкулеза, в отличие от очагового туберкулеза, очень быстро подвергается деструкции – скоропостижно в инфильтратах формируются распады легочной ткани, образуя полость с распадом. При инфильтративном туберкулезе легких состояние организма – гиперергическое – больной высоко гиперсенсибилизирован к этой инфекции, поэтому преобладает в процессе экссудативная фаза. Клетки фагоцитируют микобактерии и разрушаются, выделяя большое количество протеолитических ферментов, которые лизируют казеозные массы. Казеозные массы разжижаются, а эти очаги дренируются 1-3 бронхами, больной эти жидкие массы откашливает и на этом месте образуется полость. Такие больные являются массивными бактериовыделителями. Это опасные для окружающих больные.

Другие публикации:  У меня вич положительный у мужа отрицательный

Особенно они опасны, если выявляют инфильтративный туберкулез в форме лобита, где казеозных масс большое количество, происходит лизирование этих казеозных масс и больные закашливают эти массы в другое легкое (бронхогенное распространение) – очень быстро обсеменяется оба легких. И в таком случае, если не принята адекватная терапия, такого больного можно быстро потерять.

Дифференциальная диагностика при легочном инфильтрате

Под инфильтратом понимается участок ткани, характеризующийся скоплением обычно не свойственных ему клеточных элементов (воспалительных, эозинофильных, опухолевых), увеличенным объемом и повышенной плотностью. В соответствии с этим различают следующие основные группы инфильтратов в легких: инфекционно-воспалительные, например, при пневмонии и туберкулезе, аллергические и инфильтраты при опухолях (раковые, лейкозные, при злокачественных лимфомах и т. д.).

Дифференциально-диагностический поиск существенно различается в зависимости от того, имеется ли у больного долевое (сегментарное, полисегментарное) или недолевое поражение. В связи с этим дифференциальную диагностику целесообразно освещать раздельно при инфильтратах долевого и недолевого характера.

На первом этапе врач должен удостовериться, что у больного действительно имеется легочный инфильтрат. Выявление инфильтрата проводится по клинико-рентгенологическим данным. В зависимости от характера легочного инфильтрата (преимущественно экссудативного или преимущественно продуктивного характера) наблюдаются различные физикальные изменения в легких. Наиболее яркие клинические изменения наблюдаются при инфекционно-воспалительных легочных инфильтратах, преимущественно при неспецифической пневмонии: локальное усиление голосового дрожания, притупление перкуторного звука (или тупость), жесткое или бронхиальное дыхание, крепитация. При легочном инфильтрате преимущественно продуктивного характера, например, при опухолях, а также при воспалительных инфильтратах с нарушением бронхиального дренажа, усиление голосового дрожания, крепитация и хрипы не определяются, выслушивается ослабленное дыхание. В таких случаях на основании клинических данных определить легочный инфильтрат не представляется возможным.

Рентгенография

Основным методом рентгенологического исследования органов дыхания, а также инструментом при проведении комплексной диагностики инфильтрации внутренних органов лёгочной и костных тканей является рентгенография в двух проекциях — прямой и боковой, позволяющая получать объективную и документированную информацию о состоянии органов грудной клетки.

Анализ рентгенограмм каждый раз должен проводиться в определенной последовательности. Вначале целесообразно оценить состояние скелета грудной клетки: определить положение ключиц, ребер, нижних шейных и верхних грудных позвонков, грудинно-ключичных сочленений, грудины и лопаток. Это необходимо не только для выявления патологических изменений скелета, имеющих самостоятельное диагностическое значение, но и для правильного определения топографии найденных патологических изменений в легких. Наиболее надежными анатомическими ориентирами при этом служат ключицы и ребра, подсчет которых обычно проводят по передним концам ребер. Последние направлены сверху вниз, от наружного края грудной клетки к внутренней, и выпуклостью обращены книзу (рис. 1).

Рис. 1. Рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции (а) и схематическое изображение органов грудной клетки (б) Вначале находят тень I ребра, которая обычно пересекает ключицу, затем II-го, III-го ребер и т. д. Следует помнить, что передние концы ребер на рентгенограммах не доходят до тени органов средостения, поскольку реберные хрящи слабо поглощают рентгеновское излучение. Затем, внимательно прослеживая ход тел I и II ребер, находят их задние концы, прикрепляющиеся к позвонкам. При необходимости подсчитывают задние концы остальных ребер. Тени позвонков при обычном режиме рентгеновского исследования в прямой проекции не видны, за исключением тел III–IV грудных позвонков.

Далее определяют положение диафрагмы, которая в прямой проекции образует дугу, направленную выпуклостью кверху, от тени средостения к стенкам грудной клетки (рис. 1 и 2). Оценивают также сердечно-диафрагмальный и реберно-диафрагмальный углы (рис. 2). Последний в прямой проекции соответствует наружной части, а в боковой проекции — передней и задней частям реберно-диафрагмального синуса.

Рис. 2. Сердечно-диафрагмальный и реберно-диафрагмальный углы (заштрихованы красным цветом) на рентгенограммах в прямой (а) и боковой (б) проекциях.

После этого приступают к исследованию легочных полей, каждое из которых разделяют на 3 зоны: верхнюю, среднюю и нижнюю. Условные границы между зонами проходят соответственно по нижнему краю переднего конца II и IV ребер (см. рис. 1, б). В средней зоне легочных полей (между передними концами II и IV ребер) проецируется изображение корней легких, образованное тенями ветвей легочной артерии и легочных вен, а также крупных бронхов. В зависимости от своего расположения по отношению к плоскости экрана они представлены на рентгеновском снимке в виде ветвящихся полосок или четких округлых или овальных образований.

Тени сосудов, формирующих корень легкого, продолжаются и за его пределами в легочных полях, образуя так называемый легочный рисунок (см. рис. 1). В норме он хорошо заметен в центральной прикорневой зоне, а на периферии представлен лишь немногочисленными очень мелкими сосудистыми веточками.

Далее приступают к тщательному анализу рентгеновского изображения легочных полей и диагностике основных патологических бронхолегочных синдромов. При этом необходимо по возможности оценить не только характер патологического процесса, но и точно определить его локализацию, соответствующую проекции той или иной доли легкого и легочных сегментов (см. рис. 3).

Рис. 3. Проекции долей легких на рентгенограммах в прямой (а), правой боковой (б) и левой боковой (в) проекциях. На прямой рентгенограмме (а) проекции нижних долей частично наслаиваются на проекции верхних и средней долей легких. Рентгенодиагностика любых патологических бронхолегочных синдромов основана на выявлении трех типов изменений легочных полей (Л. Д. Линденбратен и Л. Б. Наумов):

  • распространенного или ограниченного затемнения, свидетельствующего об уплотнении легочной ткани (воспалительная инфильтрация, отек, ателектаз, опухоль и т. п.);
  • ограниченного или диффузного просветления легочной ткани при повышении ее воздушности (полость в легком, киста, распадающаяся опухоль, обструктивный синдром, пневмоторакс и др.);
  • изменений легочного рисунка.

В клинической практике чаще встречается сочетание двух или трех типов изменений рентгенологической картины. По мнению Л. Д. Линденбратена, Н. Р. Палеева и др. все многообразие рентгенологических изменений при различных заболеваниях органов дыхания можно представить в виде нескольких патологических рентгенологических синдромов (рис. 4):

  • Патология легочного рисунка;
  • Очаги и ограниченные диссеминации;
  • Округлая тень в легочном поле;
  • Кольцевидная тень в легочном поле;
  • Тотальное или субтотальное затемнение легочного поля;
  • Ограниченное (пристеночное) затемнение легочного поля;
  • Диффузная диссеминация;
  • Патология корней легких и внутригрудная аденопатия;
  • Обширное просветление легочного поля.

Особенности рентгенологической картины легочных полей при каждом из этих синдромов подробно рассматриваются в специальных руководствах по медицинской рентгенологии. В настоящем руководстве мы ограничимся лишь кратким изложением наиболее распространенных из них.

Рис. 4. Схематическое изображение основных патологических рентгенологических синдромов (по Л.Д. Линденбратену и Л. Б. Наумову в модификации).

  • изменение легочного рисунка;
  • очаги и ограниченные диссеминации;
  • округлая тень в легочном поле;
  • кольцевидная тень в легочном поле;
  • тотальное и субтотальное затемнение легочного поля;
  • ограниченное (пристеночное) затемнение легочного поля;
  • диффузная диссеминация;
  • патология корней легких и внутригрудная аденопатия;
  • обширное просветвление легочного поля

Изменения легочного рисунка

Основными причинами усиления легочного рисунка являются (рис. 5):

  • увеличение кровенаполнения сосудов легких, например при некоторых врожденных или приобретенных пороках сердца, ИБС и других заболеваниях сердца (рис. 5, а);
  • воспалительный отек междольковых перегородок и перибронхиальных пространств (пневмонии, бронхиты, альвеолиты и т. п.), ведущий к усилению интерстициального компонента легочного рисунка (рис. 5, б);
  • развитие соединительной ткани в интерстиции легкого (пневмосклероз). Изображение легочных полей в этих последних случаях отличается выраженной сетчатостью и тяжистостью (рис. 5, в).

Рис. 5. Усиление легочного рисунка при застое крови в малом круге кровообращения у больных с недостаточностью клапана аорты (а), пневмонией (б) и пневмосклерозом (в). В последнем случае усиление легочного рисунка сочетается с участками его деформации Обеднение легочного рисунка (рис. 6) наблюдается:

  • при снижении кровотока в легочных сосудах у больных с врожденными пороками сердца со сбросом крови справа налево;
  • при легочной артериальной гипертензии и стенозе легочной артерии;
  • при выраженных нарушениях бронхиальной проходимости (инородное тело, опухоль бронхов, хронический обструктивный бронхит и др.), нередко сопровождающихся развитием микроателектазов. В этих случаях обеднение легочного рисунка обусловлено одновременно возникающим компенсаторным перерастяжением легочной ткани в ограниченной зоне, расположенной непосредственно по соседству с участком микроателектаза (7).

Рис. 6. Обеднение легочного рисунка у больного с обструктивной эмфиземой легких.

Рис. 7. Одна из причин обеднения легочного рисунка при обструктивном синдроме. Участки микроателектазов сочетаются с локальным ограниченным повышением воздушности легочной ткани.

Деформация легочного рисунка — это изменение нормального хода и формы элементов легочного рисунка, который образует беспорядочно ветвящуюся сеть. Деформация легочного рисунка, часто в сочетании с его усилением, наблюдается при многих заболеваниях органов дыхания: хронических бронхитах, туберкулезе легких, пневмокониозах, фиброзирующем альвеолите, пневмосклерозах различной этиологии (рис. 5, в).

Другие публикации:  Простуда на губе опасна ли она

Очаги и ограниченные диссеминации

Сравнительно небольшие (от 0,3 до 1,5 см в диаметре) и разнообразные по форме очаги в легочном поле — наиболее часто встречающийся рентгенологический синдром. Такие очаговые образования в легком чаще всего могут быть обусловлены воспалительной инфильтрацией легочной ткани при острой пневмонии, очаговом туберкулезе и других заболеваниях легких.

Рис. 8. Рентгенограмма легких при острой очаговой пневмонии. Очаги воспалительной инфильтрации при острой пневмонии характеризуются множественностью, различной величиной, малой интенсивностью тени, нерезкими очертаниями и, как правило, сопровождаются усилением легочного рисунка (рис. 8). Корни легких часто расширены, малоструктурны, с нечеткими контурами. Нередко обнаруживаются несколько увеличенные бронхолегочные лимфатические узлы. Под влиянием противовоспалительного лечения обычно наблюдается положительная динамика рентгенологической картины.

Рис. 9. Рентгенограмма легких при очаговом туберкулезе легких. Очаги инфильтрации расположены в верхушке правого легкого. Очаги воспалительной инфильтрации локализуются в нижней доле правого легкого и сочетаются с расширением корня легкого и усилением легочного рисунка. При очаговом туберкулезе небольшие участки воспаления локализуются преимущественно в верхушках и подключичных отделах легочных полей (рис. 9). При этом для свежих туберкулезных очагов характерны нерезкие, «размытые» контуры и малоинтенсивная тень, тогда как более старые очаги отличаются более четкими, ровными контурами и более интенсивным затемнением. Со временем нередко происходит обызвествление туберкулезных очагов и они становятся особенно плотными. Так, у многих пациентов, перенесших в прошлом первичный очаговый туберкулез, на рентгенограммах можно обнаружить старый обызвествленный очаг в легком (очаг Гона) и обызвествленные лимфатические узлы в корне легкого (рис. 10).

Важной особенностью очагов бронхогенной туберкулезной диссеминации является склонность их к слиянию (см рис. 9). Очаги инфильтрации занимают практически все легочное поле, становятся крупнее, их тени более интенсивны.

Рис. 10. Рентгенограмма легких больного, перенесшего первичный туберкулез легких. Заметны обызвествленные очаги Гона в верхушке и корне правого легкого.

Округлое образование в легком

Несколько десятков заболеваний легких могут сопровождаться появлением на рентгенограммах одиночных или множественных округлых теней диаметром не менее 1 см. Важнейшими из этих заболеваний являются:

  • острая пневмония;
  • туберкулезный инфильтрат;
  • туберкулома;
  • первичный рак легкого;
  • метастазы опухолей в легкие;
  • ретенционная киста легкого;
  • эхинококк легкого;
  • осумкованный плеврит (костный, медиастинальный, диафрагмальный, междолевой);
  • эозинофильный инфильтрат;
  • киста средостения;
  • опухоль средостения и др.
    • метастазы опухоли;
    • периферический рак легкого;
    • жидкостьсодержащая киста;
    • туберкулома;
    • инфильтративный туберкулез;
    • шаровидная пневмония
  • Абсцесс легкого;
  • Туберкулезная каверна;
  • Периферический рак легкого в стадии распада;
  • Одиночные воздушные кисты легкого.
  • Жидкость в плевральной полости (экссудативный плеврит или гидроторакс);
  • Массивные плевральные наложения (шварты);
  • Фиброторакс;
  • Диафрагмальная грыжа с проникновением органов брюшной полости (кишечника и желудка) в плевральную полость.
  • Ателектазом легкого (рак легкого с закупоркой главного бронха, инородное тело в главном бронхе или его травматический отрыв);
  • Массивным воспалением легкого (крупозная пневмония, стафилококковая пневмония, творожистая пневмония, гангрена легкого);
  • Циррозом легкого (туберкулезного или нетуберкулезного происхождения).
  • смещение органов средостения в ту или другую сторону;
  • увеличение или уменьшение размеров пораженной половины грудной клетки;
  • однородная или неоднородная структура затемнения.
  • Воспаление легкого (острые пневмонии, инфильтративный туберкулез);
  • Ограниченный ателектаз доли или сегмента (бронхогенный рак легкого, инородное тело долевого, сегментарного бронха);
  • Цирроз легкого (туберкулезной и нетуберкулезной этиологии);
  • Жидкость (умеренное количество) в плевральной полости (экссудативный плеврит, гидроторакс при застойной недостаточности кровообращения, гемоторакс), в том числе осумкованный плеврит;
  • Плевральные шварты, фиброторакс;
  • Опухоль легкого (без развития ателектаза);
  • Инфаркт легкого.
  • милиарный тип диссеминации (размер очагов 1–2 мм);
  • мелкоочаговый тип диссеминации (3–4 мм);
  • среднеочаговый тип диссеминации (5–8 мм);
  • крупноочаговый тип диссеминации (9–12 мм).
  • туберкулез легкого (милиарный,
    гематогенно-диссеминированный, лимфогематогенный);
  • острые вирусные и бактериальные пневмонии;
  • метастазы злокачественных опухолей (метастатический карциноматоз легких);
  • отек легких (гемодинамический или токсический);
  • пневмокониозы; саркоидоз;
  • вторичные поражения легких при болезнях соединительной ткани.
  • ателектазе легкого (рак и др.);
  • циррозе легкого;
  • фибротораксе;
  • массивных плевральных наложениях.

Запомните!
Дифференцируя по рентгенограммам эти патологические состояния, следует помнить, что множественные округлые образования (обычно 2–3 тени и более) чаще всего указывают на наличие метастазов злокачественных опухолей в легких (рис. 11). Гораздо реже они могут быть связаны с наличием 2–3-х содержащих жидкость кист легкого или туберкуломы.

Рис. 11. Множественные метастазы в легкие саркомы кости Чаще врач имеет дело с одиночной округлой тенью в легком. В этих случаях следует прежде всего установить, откуда исходит это округлое образование — из легочной ткани или из грудной стенки, средостения или из диафрагмы. В том случае, если на рентгенограммах в прямой и боковой проекциях округлое образование со всех сторон окружено легочной тканью, речь идет либо о патологическом очаге, который исходит из легкого, либо об осумкованном междолевом плеврите. В последнем случае тень обычно бывает очень интенсивной и однородной, относительно больших размеров с резкими выпуклыми в сторону легочного поля границами.

Сложнее обстоит дело с определением источника тенеобразования при пристеночной локализации тени (рис. 12). В этих случаях округлая тень, вероятнее всего, исходит из легочной ткани, если наибольший ее диаметр расположен в легочном поле (рис. 12, а). Если же максимальный диаметр как бы выходит за пределы легочного поля (рис. 12, б, в, г), скорее всего речь идет о патологическом очаге, исходящем из грудной стенки (опухоль ребра), средостения (опухоль или киста средостения) или диафрагмы (диафрагмальная грыжа, поддиафрагмальный абсцесс, эхинококк или опухоль печени).

Рис. 12. Схематическое изображение теней округлых образований, обусловленных патологическим процессом в легочной ткани (а), грудной стенке (б), средостении (в) и диафрагме (г).

Dmax — максимальный диаметр округлого образования В тех случаях, когда складывается впечатление, что одиночная округлая тень исходит из легкого, необходимо прежде всего оценить ее контуры. Нерезкие «размытые» контуры тени, плавно переходящей в окружающую легочную ткань, и усиление легочного рисунка вокруг очага (рис. 13, а, б) характерны для острого воспалительного процесса (шаровидная пневмония, эозинофильный инфильтрат, инфильтративно-пневмонический туберкулез). Наличие просветления внутри очага свидетельствует о распаде легочной ткани (абсцедирующая шаровидная пневмония, инфильтративно-пневмонический туберкулез в фазе распада). Такого просветления в центре округлой тени не бывает при эозинофильном инфильтрате, что является важным дифференциально-диагностическим признаком.

Более резкие и четкие контуры круглой тени характерны для содержащей жидкость кисты, туберкуломы (рис. 13, в), периферического рака легкого (13, г), солитарного метастаза опухоли в легкое и эхинококка. При этом в окружающей легочной ткани не обнаруживается признаков сопутствующего воспаления и усиления легочного рисунка при наличии кисты, метастаза в легкое, тогда как при туберкуломе нередко можно обнаружить в легочной ткани крупные и мелкие очаги специфического воспаления как результат туберкулезного обсеменения легкого (рис. 13, в).

Следует помнить также, что киста легкого чаще бывает овальной или грушевидной формы, периферический рак — округлой и бугристой, а туберкулома или солитарный метастаз — правильной округлой формы. Просветление в центре патологического очага обнаруживают иногда при распадающемся периферическом раке легкого и туберкуломе, но это не характерно для метастаза опухоли. В ряде случаев возможно обызвествление очага (туберкулома, погибший эхинококк легкого).

Увеличение лимфатических узлов в корне легкого в сочетании с круглой тенью почти всегда у взрослых свидетельствует о наличии периферического рака легкого (рис. 13, г).

Рис. 13. Ретгенограммы легких с одиночной округлой тенью. а — округлая (шаровидная) пневмония, б — инфильтративный туберкулез, в — туберкулома, г — периферический рак легкого с распадом.

На рис. 14 схематически показаны некоторые важные рентгенологические признаки патологических процессов, вызывающих образование на рентгенограммах округлой тени. Метастазы опухолей в легкие характеризуются наличием множественных или (реже) одиночной округлой тени с четкими контурами, без признаков воспаления и усиления рисунка в окружающей легочной ткани. Просветление в центре тени не характерно (рис. 14, а).

Периферический рак легкого отличается четкими резкими контурами округлой бугристой тени, которая может быть однородной или иметь просветление в центре (распадающаяся опухоль). Нередко от круглой тени к корню тянется так называемая «сосудистая дорожка», а в корне легкого имеются увеличенные лимфатические узлы (рис. 14, б).

Жидкостьсодержащая киста легкого характеризуется четкими резкими (четко различимыми) контурами тени, которая имеет овальную или грушевидную форму, без просветления в центре и изменения окружающей ткани (рис. 14, в).

Туберкулома также отличается резкими контурами, правильной округлой формой и может быть однородной или с просветлением в центре. Вокруг тени туберкуломы могут обнаруживаться крупные или мелкие очаги туберкулезной инфильтрации и так называемая «бронхиальная дорожка» к корню легкого (рис. 14, г).

Округлая тень при инфильтративно-пневмоническом туберкулезе характеризуется размытыми нечеткими контурами, усилением легочного рисунка вокруг зоны специфического воспаления (рис. 14, д). При распаде в центре округлого образования появляется просветление.

Шаровидная пневмония также характеризуется размытыми контурами и усилением легочного рисунка (рис. 14, е). При абсцедировании в центре тени появляется просветление с горизонтальным уровнем жидкости (рис. 14, е).

Другие публикации:  Сайт центра спид в белгороде

Рис. 14. Схематическое изображение основных рентгенологических признаков патологических процессов, cопровождающихся появлением округлой тени в легком. Объяснение в тексте.

Инфильтративный туберкулез легких

Инфильтративный туберкулез легких – вторичная туберкулезная инфекция, характеризующаяся распространенным поражением легких с экссудативным типом воспалительной реакции и формированием очагов казеозного распада. В клинической картине преобладает интоксикационный синдром, гипертермия, продуктивный кашель, боли в боку, кровохарканье. В диагностике инфильтративного туберкулеза легких информативны данные физикального, рентгенологического, лабораторного обследования, результаты туберкулиновых проб. Лечение стационарное, с проведением специфической химиотерапии противотуберкулезными препаратами.

Инфильтративный туберкулез легких

Инфильтративный туберкулез легких – клинико-морфологическая форма туберкулеза органов дыхания, протекающая с образованием экссудативно-пневмонических очагов в легких с казеозным распадом в центре. Среди всех форм туберкулеза легких инфильтративная форма встречается наиболее часто — в 60-70% случаев. В этой связи организованное выявление более ранних форм туберкулеза является приоритетной задачей пульмонологии и фтизиатрии. Инфильтративный туберкулез легких относится к числу социально-опасных заболеваний. Болеют в основном взрослые (чаще — лица молодого возраста), имеющие неблагоприятные бытовые условия и низкие гигиенические навыки, страдающие вредными привычками. В структуре смертности от туберкулезной инфекции инфильтративная форма занимает около 1%.

В основе возникновения инфильтративного туберкулеза легких лежит один из двух механизмов: эндогенная реактивация либо экзогенная суперинфекция. Реактивация характеризуется прогрессированием старых или свежих очагов туберкулеза, появлением вокруг них зоны инфильтрации и развитием экссудативной тканевой реакции. Экзогенная суперинфекция, как причина инфильтративного туберкулеза легких, связана с наличием участков гиперсенсибилизации в легких (т. е. зон, ранее контактировавших с туберкулезной инфекцией). При повторном массивном попадании микобактерий туберкулеза в этих очагах развивается гиперергическая реакция, сопровождающаяся инфильтративным воспалением. В обоих случаях обязательным условием заболеваемости выступает наличие специфического противотуберкулезного (вторичного) иммунитете на момент заражения.

Категорию повышенного риска по развитию инфильтративного туберкулеза легких составляют лица, перенесшие контакт с бацилловыделителем, нервно-психическую травму; страдающие алкоголизмом, никотиновой зависимостью, ВИЧ-инфекцией, наркоманией; ведущие асоциальный образ жизни; имеющие хронические заболевания (сахарный диабет, ХНЗЛ и др.) и профессиональные заболевания; подвергающиеся гиперинсоляции и т. д.

Первоначально в легочной ткани образуется инфильтрат диаметром около 3 см, границы которого имеют тенденцию к расширению вплоть до поражения нескольких сегментов или целой доли легкого. Инфильтрат представляет очаг полиморфной экссудации, состоящей из фибрина, мононуклеаров, макрофагов, полиморфноядерных лейкоцитов, альвеолярного эпителия. При слиянии и расширении инфильтратов возникает специфическая долевая пневмония или бронхопневмония.

На следующем этапе участки инфильтрации подвергаются казеозному расплавлению. Лечение инфильтративного туберкулеза легких может способствовать полному рассасыванию инфильтрата, рубцеванию участков, инкапсуляции зоны инфильтрата с образованием туберкуломы легкого. В случае дальнейшего прогрессирования инфильтративного туберкулеза возможны два варианта развития: переход в казеозную пневмонию (устар. – «скоротечная чахотка») либо распад легочной ткани с формированием каверн (кавернозный туберкулез).

Классификация

В современной фтизиатрии принято выделять пять клинико-рентгенологических вариантов инфильтративного туберкулеза легких:

  • Облаковидный инфильтрат – рентгенологически определяется в виде слабоинтенсивной гомогенной тени, имеющей расплывчатые контуры. Имеет склонность к быстрому распаду и формированию свежих каверн.
  • Круглый инфильтрат – на рентгенограммах имеет вид округлого гомогенного фокуса (иногда с участком распада в виде просветления) с четко очерченными границами; чаще локализуется в подключичной области.
  • Дольковый (лобулярный) инфильтрат – при рентгеновском исследовании выявляется негомогенное затемнение неправильной формы, образованное слиянием нескольких очагов, часто с распадом в центре.
  • Краевой инфильтрат (перисциссурит) – обширная облаковидная инфильтрация, снизу ограниченная междолевой бороздой. Имеет треугольную форму с углом, обращенным в сторону корня легкого, а основанием – кнаружи. Нередко возникает поражение междолевой плевры, иногда с развитием туберкулезного плеврита.
  • Лобит – обширный инфильтрат в легком, занимающий целую долю. Рентгенологически характеризуется негомогенным фокусом с наличием в нем полостей распада.

По размеру различают малые (1-2 см), средние (2-4 см), крупные (4-6 см) и распространенные (более 6 см) инфильтраты. Отдельно выделяют казеозную пневмонию, характеризующуюся инфильтративной реакцией с преобладанием некротических процессов. Казеозно-пневмонические очаги поражают долю или все легкое. Казеозная пневмония чаще развивается на фоне сахарного диабета, беременности, легочных кровотечений, сопровождающихся аспирацией крови, обсемененной микобактериями.

Симптомы инфильтративного туберкулеза легких

Вариант клинического течения зависит от типа инфильтрата. Острое начало характерно для лобита, перисциссурита, некоторых случаев облаковидного инфильтрата. Бессимптомное и малосимптомное течение наблюдается при наличии круглого, лобулярного и облаковидного инфильтратов. В целом же острая манифестация отмечается 15-20% пациентов, постепенная — у 52-60%, бессимптомная – в 25% случаев.

В большинстве наблюдений первым неспецифическим симптомом инфильтративного туберкулез легких служит подъем температуры тела до 38-38,5°С, которая держится 2-3 недели. Гипертермия сопровождается потливостью, болезненностью мышц, разбитостью, кашлем с выделением мокроты. В целом клиника напоминает грипп, бронхит или острую пневмонию. Иногда заболевание манифестирует с кровохарканья или легочного кровотечения. Среди наиболее распространенных жалоб следует отметить боли в груди на стороне поражения, снижение аппетита, нарушение сна, общую слабость, сердцебиение. Бессимптомные и малосимптомные формы инфильтративного туберкулеза легких, как правило, выявляют во время диспансеризации или профилактического медосмотра по результатам флюорографии.

В числе осложнений инфильтративного туберкулеза легких можно встретить казеозную пневмонию, ателектаз легкого, пневмоторакс, плеврит, легочное кровотечение, туберкулезный менингит, реактивный миокардит, сердечную недостаточность. Начало казеозной пневмонии всегда острое: лихорадка достигает 40-41°С, типичны перепады между дневной и вечерней температурой, резко выражена туберкулезная интоксикация. Больных беспокоит одышка, кашель с гнойной мокротой, боли в грудной клетке, прогрессирующее похудание.

Диагностика

Поскольку клинические признаки инфильтративного туберкулеза легких малоспецифичны или отсутствуют совсем, основное значение в диагностике имеют объективные, инструментальные и лабораторные данные. Аускультативная картина характеризуется наличием звучных хрипов; перкуссия обнаруживает притупление звука над областью инфильтрата. Особенно эти изменения выражены при лобите и наличии распада инфильтрата с формированием каверны. Воспалительные изменения крови (сдвиги в лейкоформуле, ускорение СОЭ) незначительны.

Туберкулиновая проба у больных чаще положительная. Рентгенография легких позволяет не только обнаружить инфильтративные изменения, но и оценить характер тени, проследить динамику лечения. Выявить МБТ можно как с помощью микроскопического исследования, так и методом бактериологического посева мокроты или смывных вод бронхов, полученных при проведении бронхоскопии.

Дифференцировать инфильтративный туберкулез легких приходится с очаговым туберкулезом, ОРВИ, неспецифической пневмонией, раком легкого, актиномикозом, эхинококкозом и кистами легкого, лимфогранулематозом.

Лечение инфильтративного туберкулеза легких

Пациенты с инфильтративным туберкулезом легких немедленно госпитализируются в противотуберкулезное учреждение, где находятся под наблюдением фтизиатра. Больным назначается патогенетическая терапия специфическими химиопрепаратами (изониазид, пиразинамид, рифампицин, этамбутол). Лечение продолжается в течение нескольких месяцев; критерий прекращения терапии — полное рассасывание инфильтративных изменений по рентгенологическим данным; в дальнейшем в амбулаторных условиях проводятся противорецидивные курсы противотуберкулезной терапии.

Одновременно назначаются иммуномодуляторы, антиоксиданты, кортикостероиды. В условиях рационального лечения клиническая симптоматика исчезает в среднем через 3-4 недели; бактериовыделение прекращается в сроки от 1 до 4-х месяцев; уменьшение и рассасывание инфильтрации, закрытие полостей происходит к 3-4 месяцу. При инфильтративном туберкулезе легких в фазе распада может ставиться вопрос о хирургическом лечении – оперативной коллапсотерапии.

Вариантом прогноза инфильтративного туберкулеза может быть благоприятный исход — рассасывание инфильтрата с остаточными фиброзноочаговыми изменениями легких; реже – полное рассасывание инфильтративного очага. К неблагоприятным исходам причисляют формирование туберкуломы легкого, переход в казеозную пневмонию или фиброзно-кавернозный туберкулез, смерть от нарастающей туберкулезной интоксикации или других осложнений. В современных условиях, при проведении противотуберкулезной терапии, неблагополучные исходы встречаются редко.

Профилактика инфильтративного туберкулеза легких не отличается от мер предупреждения заболеваемости другими формами туберкулезной инфекции. Поскольку больные с инфильтративной формой являются бацилловыделителями, необходимо как можно более раннее их выявление, изоляция и лечение.