Инструментальные методы исследования при туберкулезе

Инструментальные методы диагностики туберкулеза

Инструментальные методы исследования находят все большее распространение в диагностике и дифференциальной диагностике туберкулеза с другими заболеваниями легких и бронхов. Среди них ведущее место занимают эндоскопические исследования бронхов, сочетающиеся в большинстве случаев с комплексом дополнительных микрохирургических вмешательств биопсийного характера. Современная бронхология располагает большим количеством разнообразных эндобронхиаль-ных диагностических манипуляций для своевременного распознавания различных патологических процессов как в бронхах, так и непосредственно в легочной ткани. С помощью этих исследований можно достаточно эффективно визуально оценить изменения как крупных, так и более мелких бронхов, а также получить для морфологического и бактериологического исследования биопсийный материал из любого участка терминальных бронхов или легкого.

Успех инструментальной диагностики заболеваний органов дыхания и средостения в каждом конкретном случае зависит от правильного выбора метода исследования. При этом необходимо помнить, что инструментальные методы диагностики не являются безобидными и атравматичными для больного, поэтому всегда следует руководствоваться принципом: от простого диагностического вмешательства к сложному.

Бронхоскопия. Оптическая бронхоскопия — единственный метод, позволяющий осмотреть внутреннюю поверхность бронхов, изучить состояние слизистых оболочек крупных бронхов, определить наличие в них различных по своему происхождению патологических изменений. Успешное проведение бронхоскопии в значительной степени зависит от того, насколько хорошо проведено обезболивание.

Для анестезии слизистой оболочки глотки, гортани, трахеи и бронхов используют различные местные анестетики как в чистом виде, так и в различных смесях: 3—5% растворы кокаина, 2—3% растворы дикаина, 5—10% растворы новокаина, смесь Гирша и др. Однако слабые растворы анестетиков часто недостаточно эффективны, а концентрированные могут вызывать опасную интоксикацию. При использовании местных анестетиков применяют анестезию слизистых оболочек верхних дыхательных путей смазыванием, распылением, а также аспирацией. Следует заметить, что местная анестезия не может полностью снять болевые ощущения, кашлевой рефлекс, а также психические переживания, связанные с бронхоскопией, особенно если эндоскопия бронхов сочетается с различными эндобронхиаль-ными манипуляциями биопсийного характера. Более щадящий метод обезболивания — внутривенный барбитуровый наркоз в сочетании с мышечными релаксантами и управляемым дыханием. Для проведения такого общего обезболивания широко используют соли барбитуровой кислоты: гексенал, тиопентал-натрий или небарбитуровый кратковременный анестетик сом-бревин (эпонтол). Из мышечных релаксантов чаще применяют листенон, миорелаксин, дитилин. Для проведения поднаркозной бронхоскопии необходим дыхательный бронхоскоп системы Фриделя.

Бронхоскопическое исследование производят натощак. Пре-медикация обычно состоит из внутримышечного (за 20—40 мин) или внутривенного (за 5—7 мин) введения атропина или мета-цина в дозе 0,5—1 мл 0,1% раствора в зависимости от массы тела и состояния больного. При различных сопутствующих заболеваниях проводят специальную подготовку больного различными медикаментозными средствами и антигистаминными препаратами.

Введение в наркоз осуществляют 1—2,5% раствором гексе-нала или тиопентал-натрия в дозе 150—300 мл ребенку и 500—700 мл взрослому. Сомбревин (эпонтол), выпускаемый в виде раствора, вводят, как и растворы барбитуратов, внутривенно в дозе 10—15 мл. В период введения анестетиков больные дышат чистым кислородом через маску. Анестетики вводят медленно до наступления наркоза I3—III1 стадии, что характеризуется потерей сознания с сохранением ровного дыхания. Для предотвращения мышечных болей после исследования внутривенно вводят 3—5 мл антпдеполяризующего релаксанта тубокурарин-хлорида (тубарин), а затем через 30—50 с инъецируют 100—120 мл дитилина (сукцинилхолин, листенон, миорелаксин и др.). После внутривенного введения каждого медикаментозного средства систему или микроирригатор промывают изотоническим раствором натрия хлорида. После наступления мышечной релаксации через наркозную маску осуществляют в течение 5—10 с насыщение организма больного кислородом и с помощью ларингоскопа вводят тубус дыхательного бронхоскопа через голосовую щель в трахею. Искусственную вентиляцию легких поддерживают в течение всего исследования ритмичным сокращением дыхательного мешка, соединенного с баллоном кислорода, лучше методом эжекци-онной подачи кислородно-воздушной смеси через специальную иглу, вмонтированную в головку бронхоскопа. Удаляют брон-хоскоп после восстановления самостоятельного дыхания больного. Проведение искусственной вентиляции методом эжекции дает возможность во время бронхоскопии широко использовать дополнительные инструменты для эндобронхиальных манипуляций при открытом визирном окне с одновременным хорошим насыщением крови кислородом и адекватным выведением углекислоты.

Фибробронхоскопия. Стремление к усовершенствованию медицинской аппаратуры и, в частности, эндоскопических приборов привело к созданию гибких фибробронхоскопов. Особенностью этих эндоскопических аппаратов является то, что в основе тубуса бронхоскопа заложена стекловолоконная оптика, снабженная головкой бронхоскопа, свободным каналом для проведения дополнительных инструментов, специальным устройством, обеспечивающим движение управляемого дис-тального конца, и фотокамерами.

Холодное освещение фибробронхоскопа, небольшие параметры гибкого тубуса, а также устройство для управления аппаратом позволяют хорошо осматривать бронхи — сегментарные и субсегментарные, а в случае необходимости производить и биопсию очага поражения специальной капроновой щеткой или небольшими кусачками.

Фибробронхоскопы используют в диагностической практике в разнообразных вариантах. Фибробронхоскопия как самостоятельное исследование может проводиться в условиях местной анестезии с введением фиброскопа через нос, рот, через интубационную трубку. Фибробронхоскоп часто применяют как дополнительный телескоп во время проведения бронхоскопии жестким тубусом для более детального и глубокого осмотра мелких бронхов зоны бронхолегочного поражения. Наши собственные наблюдения показывают, что фибробронхоскопия позволяет получать дополнительную информацию по сравнению с обычной оптической эндоскопией бронхов в 52% случаев. Получают распространение методы фпброскопии бронхов через интубационную трубку во время операции, в реанимационной практике при длительной искусственной вентиляции, при торакоскопии для осмотра плевральной полости и выполнения биопсии легкого и плевры.

Бронхоскопию как диагностический и лечебный метод производят по общим, расширенным и жизненным показаниям. Эндоскопия бронхов показана при наличии симптомов туберкулеза бронхов — упорном кашле, боли в груди, одышке, ателектазе части легкого и др. Учитывая современный патомор-фоз туберкулеза и бессимптомность специфического поражения крупных бронхов (до 20—40% случаев), бронхоскопию следует считать показанной при всех деструктивных формах вторичного туберкулеза легких, первичном туберкулезе, реактивации внутригрудного туберкулеза. Бронхоскопия показана при кровохарканья и легочных кровотечениях неясной этиологии или неясной локализации источника геморрагии, при выкашлива-нии бронхолитов и аспирации инородных тел; при опухолях крупных бронхов — доброкачественных и злокачественных; перед операцией на легких и бронхах, а также в послеоперационном периоде — для контроля за состоянием культи резецированного бронха; при саркоидозе Бека, силикотуберкулезе, микозах бронхов и легких, микролитиазе и т. п.

Бронхоскопия противопоказана в тех случаях, когда риск эндоскопического исследования бронхов превышает риск самого заболевания: аневризме аорты, декомпенсированном пороке сердца, гипертонической болезни III стадии, нарушении мозгового кровообращения и др. По жизненным показаниям бронхоскопию производят независимо от наличия сопутствующих заболеваний и состояния других органов и систем.

Бронхография — метод рентгенологического контрастного исследования крупных и периферических бронхов, позволяющий получать дополнительную информацию о состоянии органов дыхания. Бронхографию выполняют как в условиях местной анестезии, так и под наркозом; самостоятельно и в сочетании с бронхоскопическим исследованием — одномоментно или последовательно.

При контрастном исследовании бронхов под местной анестезией используют управляемые катетеры фабричного производства, а в условиях внутривенного наркоза в сочетании с бронхоскопией — обычные резиновые неуправляемые катетеры-зонды, при последовательном вмешательстве — трубки Карленса. В качестве контрастного вещества при бронхографии можно применять 20—60% растворы сульфоидола, но целесообразнее использовать водорастворимые препараты — отечественный пропилйодон и визотраст Б производства ГДР. Трансназальную катетеризацию осуществляют после предварительной анестезии гортани, трахеи и бронхов по описанной выше методике. Дозу контрастного вещества подбирают индивидуально в зависимости от запланированного объема исследования, но не более 20 мл готового препарата на бронхи одного легкого взрослого человека. Недостатками бронхографии под местной анестезией являются невозможность предварительной подготовки бронхов к исследованию (удаление слизи и патологического отделяемого) и невозможность удаления контрастного вещества после процедуры.

Условия внутривенного наркоза с управляемым дыханием позволяют одновременно с бронхоскопией выполнить и тотальную двустороннюю или селективную бронхографию. Целесообразность одномоментного исследования оправдывается следующими тремя факторами:

  • а) предварительная бронхоскопия влечет за собой получение иногда важной диагностической информации, влияющей на дальнейший ход исследования;
  • б) бронхографии предшествует тщательный туалет бронхиального дерева с удалением слизи, гноя и т. п., что имеет значение при контрастном изучении бронхов;
  • в) после бронхографии контрастное вещество максимально удаляют из бронхов.

Бронхография во время бронхоскопии может быть выполнена в двух вариантах: с введением контрастного вещества под контролем рентгеновского или рентгенотелевизионного экрана или без рентгеновского контроля — с выполнением только снимка в одной или двух проекциях. Бронхография может быть выполнена последовательно: тотчас же после удаления бронхоскопа в трахею вводят двухканальную трубку Кар-ленса с последующим контрастированием бронхов одного легкого и сохранением искусственной вентиляции другого. Управляемое дыхание во время бронхографии трубкой Карлен-са и эжекционная система вентиляции при сочетанном исследовании обеспечивают хорошее насыщение крови кислородом и элиминацию углекислоты. По окончании комплексного эндоскопического и бронхографического исследования больного контрастное вещество удаляют из бронхов с помощью электрического аспиратора.

Показаниями к бронхографии являются сочетанные поражения органов дыхания при туберкулезе, нагноительные заболевания легких, врожденные аномалии развития легких и бронхов, а также определение объема предстоящей операции у больных туберкулезом и хроническими неспецифическими заболеваниями легких, контроль за послеоперационным состоянием бронхов, диагностика послеоперационных бронхиальных свищей и т. п.

Противопоказания к бронхографии те же, что и к бронхоскопии.

Эндотрансбронхиальные методы биопсии. В настоящее время бронхологическое исследование предусматривает комплекс различных эндобронхиальных и трансбронхиальных микрохирургических вмешательств биопсийного характера. Методы ка-тетеризационной, щеточной, или браш-биопсии, прямой или трансбронхиальной внутрилегочной биопсии, трансбронхиальной пункционной биопсии лимфатических узлов средостения, губчатой, или спонг-биопсии, направлены на биопсию патологического очага, расположенного в бронхах, легочной ткани или в средостении.

Прямая, или щипцовая, биопсия скусыванием осуществляется под контролем глаза в крупных бронхах. Манипуляцию проводят кусачками, имеющимися в наборе бронхоскопа. При выборе места биопсии тубус бронхоскопа максимально близко подводят к месту вмешательства или лучшего обозрения и захвата патологически измененной слизистой оболочки. Прямая, или щипцовая, биопсия, как правило, выполняется однократно, так как возникающее после скусывания ткани эндобронхиальное кровотечение часто мешает выполнить биопсию вторично. Во время скусывания патологической ткани следует избегать захватывать кусачками некротизировавшиеся части измененной слизистой оболочки, ибо при гистологическом исследовании обнаружение тканевого детрита не помогает установлению диагноза. Непосредственно перед биопсией измененную слизистую оболочку орошают или смачивают тампоном, пропитанным 5—10% раствором новокаина. При возникновении выраженного кровотечения после выкусывания ткани прежде всего аспирируют кровь из бронхов, местно применяют адреналин, растворы крепких кислот (ТХУК) для коагуляции кровоточащей слизистой оболочки, механическое прижатие тампоном кровоточащего места, крайне редко прибегают к тугой тампонаде бронха.

Другие публикации:  Можно ли овсянку при кандидозе

Показаниями к щипцовой биопсии являются изменения бронхов пролиферативного характера при туберкулезе, неспецифических заболеваниях, доброкачественных и злокачественных опухолях, саркоидозе, лимфогранулематозе, ксантоматозе и т. д. (рис. 16).

Катетеризационная биопсия легких выполняется в диагностических целях при биопсии периферически расположенного очага бронхолегочного поражения. Исследование может производиться самостоятельно под местной анестезией с использованием управляемых резиновых катетеров типа Метра и сердечного катетера. Чаще катетеризационная биопсия сочетается с бронхоскопией под наркозом. В качестве инструмента применяют рентгеноконтрастные сердечные катетеры от № 6 до № 8 и металлические проводники-направители с углом изгиба дистального конца 20 и 45°. Проводник с углом 45° позволяет направить сердечный катетер в устья Б1 Б2, Б6 как правого, так и левого легких, проводник с углом 20° способствует продвижению катетера в Б3, Б4, Б5, Б7, Б8, Б9 и Б10. Исследование осуществляют в рентгеновском кабинете. Предварительная бронхоскопия позволяет оценивать состояние бронхов и прежде всего того сегментарного, который предстоит катетеризовать. Клюв тубуса бронхоскопа устанавливают непосредственно над устьем или вблизи долевого бронха. Затем, сохраняя искусственную вентиляцию легких, лучше методом эжекции, визирную планку смещают и металлический проводник с введенным в него сердечным катетером под контролем глаза вводят непосредственно в искомое устье сегментарного бронха. С этого момента контроль за последующим продвижением катетера по более мелким бронхам осуществляют через рентгенотелевизионный экран. Поиск необходимого сегментарного, субсегментарного бронха проводят при постоянной коррекции положения как металлического проводника, так и сердечного катетера.

По достижении патологического очага кончиком катетера производят его травматизацию путем маятникообразных движений (взад-вперед несколько раз). Одновременно канюлю катетера присоединяют к ловушке, соединенной с электрическим аспиратором. После выполнения поставленной задачи катетер извлекают и промывают таким же путем стерильным раствором натрия хлорида. Полученный материал почти всегда окрашен кровью, поэтому необходимо оценить опасность геморрагии. Кровь, излившуюся в крупные бронхи, немедленно аспирируют до тех пор, пока ее выделение из исследуемого бронха прекратится. Только после этого при восстановления самостоятельного дыхания может быть произведено извлечение бронхоскопа из трахеи.

Показанием к катетеризационной биопсии являются периферически расположенные солитарные патологические образования неясной природы (рис. 17), в частности, округлые и шаровидные, очаговые и инфильтративные, полостные изменения в легких, легочные диссеминации пролиферативного характера, сегментарные и долевые ателектазы и т. д.

Щеточная, или браш-биопсия, может рассматриваться как один из вариантов катетеризационного зондирования легких. Исследование выполняют также во время бронхоскопии, вводя металлический направитель с сердечным катетером № 8, в просвете которого находится струна с нейлоновой или капроновой щеточкой на конце. Зондирование очага брон-холегочного поражения осуществляется под контролем рентге-нотелевизионного экрана. По достижении катетером периферического патологического образования щеточку выдвигают из катетера на 1—2 см, при этом она оказывается в центре очага поражения. Двигая нейлоновой или капроновой щеточкой, берут патологический материал. После выполнения биопсии щеточку вновь погружают в катетер как бы в футляр и извлекают вместе с катетером. Для приготовления цитологического препарата щеточку выдвигают из дистального конца катетера и полученный материал наносят на предметные стекла. Иногда для этого щеточку помещают между двумя предметными стеклами, которые легко сжимают. Число препаратов при щеточной биопсии не превышает, как правило, 3—5. Щеточную биопсию можно выполнить и при работе с фибробронхоскопом, когда через канал аппарата металлическую гибкую струну с капроновой щеточкой на конце направляют в зону поражения с помощью непосредственно управляемого дистального конца фибробронхоскопа. Щеточная, или браш-биопсия, обеспечивает получение более качественного материала, чем кате-теризационная биопсия. Если материал травматической аспи-рационной катетеризационной биопсии содержит, помимо патологической ткани, примесь крови, содержимое бронхов, то материал щеточной биопсии представляет собой как бы соскоб или отпечаток с очага поражения с минимальным содержанием различных примесей. Показания к щеточной, или браш-биопсии, во фтизиопульмонологии не отличаются от показаний к катетеризационной биопсии (рис. 18).

Трансбронхиальная внутри легочная биопсия направлена на получение непосредственно легочной ткани через бронхи. Биопсия легочной ткани в периферических отделах легких (субгшеврально) выполняется под местной анестезией фибробронхоскопом или во время поднаркозной бронхоскопии жестким бронхоскопом.

Трансбронхиальная внутрилегочная щипцовая биопсия под местной анестезией осуществляется через фибробронхоскоп, который проводится через нос при хорошей проходимости носовых ходов и отсутствии искривления носовой перегородки. Если при предварительном осмотре оториноларингологом выявлены изменения, препятствующие введению фибробронхоско-па через нос, последний вводят через рот.

Слизистую оболочку носоглотки анестезируют, повторно закапывая через нос 2—4% раствор лидокаина либо 2% пиро-мекаин или распыляя ксилостезин и др. (1—1,5 мл), при этом больной должен втягивать воздух через нос и периодически откашливаться. По мере наступления анестезии в горле появляется ощущение «комка» при глотании. Больной должен высунуть язык и удерживать его своей рукой через марлевую салфетку. Далее через биопсийный канал фибробронхоскопа проводят дополнительную анестезию голосовой щели и бифуркации трахеи 3—5 мл одного из перечисленных анестетиков. Дальнейшая техника выполнения внутрилегочной биопсии такая же, как при жесткой бронхоскопии.

Внутрилегочная биопсия во время поднаркозной бронхоскопии жестким бронхоскопом позволяет сочетать ее с эндоскопией и другими эндобронхиальными диагностическими манипуляциями: прямой и спонг-биопсией, пункционной биопсией внутригрудных лимфатических узлов, катетер- и браш-биопсией, бронхографией. План производства эндоскопических вмешательств составляют заранее по данным клинико-рентгенологического исследования; в ходе бронхоскопии план может меняться.

Для увеличения поля видимости и обеспечения полноценной вентиляции легких при введении инструментов в просвет бронхоскопической трубки во время внутрилегочной биопсии пользуются тубусами больших диаметров — № 11 и 12. Использование меньших размеров тубусов возможно, но поле визуального контроля при этом ограничивается, что приводит к неуправляемости манипуляции и ограничению области ее производства. В процессе обзорной бронхоскопии тщательно осматривают устье долевого и сегментарного бронхов, выбранных для проведения кусачек.

Тубус бронхоскопа устанавливают на расстоянии 1—1,5 см выше шпоры долевого бронха и фиксируют так, чтобы устье выбранного бронха находилось в зоне видимости. Лишь после этого под контролем зрения в долевой бронх вводят тот или иной направитель микрокусачек. Наилучшим вариантом при Зтом является использование в качестве направителя фибро-бронхоскопа, гибкий конец которого сгибается на 65° вверх и 35° вниз. Для упрощения выполнения внутрилегочной биопсии можно использовать в качестве направителя металлические полые трубки с изогнутым дистальным концом, а также сердечный рентгеноконтрастный катетер № 12.

Фибробронхоскоп может быть введен практически в любой субсегментарный бронх, обеспечивая дополнительную визуальную информацию о состоянии бронхов, осмотр которых с помощью оптики жесткого бронхоскопа невозможен. Визуальный контроль за продвижением микрокусачек в устье субсегментарного бронха позволяет позже включать рентгеновский аппарат для контроля продвижения инструмента в кортикальную зону легкого. Применение в качестве направителей металлических полых трубок из набора дыхательного бронхоскопа Фриделя позволяет проводить исследование с не меньшей эффективностью; рентгеноконтрастный гибкий сердечный катетер №12 как направитель более приспособлен для управляемой биопсии за счет определенной упругости и небольшого изгиба его ди-стального конца. Главное преимущество этих двух направителей микрокусачек заключается в их доступности и малой стоимости по сравнению с фибробронхоскопом.

Направление микрокусачек в кортикальную зону легкого выбранного сегмента осуществляется уже под контролем рентгенотелевизионного экрана. Не доходя до висцеральной плевры 1 —1,5 см и убедившись в правильном положении щипцов, их на вдохе открывают, разрушая при этом бронхиолы, продвигают немного вперед (в пределах 0,5 см) и на выдохе закрывают бранши щипцов, захватывая легочную ткань. При извлечении микрокусачек рентгенотелевизионный контроль позволяет зафиксировать эффективность проведенной биопсии по смещению легочного рисунка в момент отрыва кусочка паренхимы легкого.

Биопсия легочной ткани осуществляется многократно (2—4—5) за одну бронхоскопию из разных сегментов только одного легкого, предпочтительно из SIII, SIV, SV, SVIII, SIX сегментов. Двустороннее распространенное поражение легочной ткани и отсутствие легочных изменений при медиастинальной форме саркоидоза позволяет выбирать область биопсии, руководствуясь в основном удобством ее производства и количеством необходимых для исследования биоптатов. Предпочтительно производить внутрилегочную биопсию из правого легкого, что обусловлено анатомическими особенностями отхождения крупных бронхов. Бронхи правого легкого, занимая более вертикальное положение, более доступны обзору, они больше по своим размерам, позволяя свободнее манипулировать инструментом. Базальные сегменты, и в частности SVII, SX, а также SVI, как слева, так и справа менее удобны для биопсии, так как в прямой проекции в положении больного на спине на рентгенотелевизионном экране субкортикальные области этих зон наслаиваются на изображение купола диафрагмы, в связи с чем контроль за продвижением микрокусачек в этой области затруднен, особенно при ограниченной подвижности диафрагмы.

Сразу по окончании биопсии и через 24—48 ч после исследования необходим рентгенотелевизионный контроль больного для выявления возможного травматического пневмоторакса.

С кусочка легочной ткани (размером не более 3×2 мм), полученного в результате биопсии, снимают отпечатки на предметное стекло для цитологического исследования, а сам кусочек погружают в формалин и направляют для гистологического исследования. Цитологическое изучение материала повышает эффективность метода трансбронхиальной внутрилегочной биопсии (рис. 19).

Другие публикации:  Народные средства лечения вирусов гриппа

Показаниями к трансбронхиальной внутрилегочной биопсии служат диссеминированные легочные процессы неясной природы и патологические образования, расположенные в кортикальном отделе легких.

Помимо общеизвестных противопоказаний, исключающих возможность жесткой бронхоскопии под наркозом, выявлены специфические для внутрилегочной биопсии противопоказания — нарушения в системе гемостаза.

Трансбронхиальная пункционная биопсия внутригрудных лимфатических узлов или других патологических образований средостения производится во время бронхоскопии, выполняемой как под местной анестезией, так и в условиях наркоза. Для исследования применяют иглы из нержавеющей стали длиной 55—60 см с острым режущим концом и наружным диаметром рабочей части 1—2 мм. Мандрен плотно обтурирует просвет иглы и имеет срез, идентичный срезу иглы, что исключает возможность закупорки инструмента во время прокола стенки крупного бронха. Для ограничения движения иглой во время исследования на ее дистальном конце имеется ограничительная шайба, позволяющая заранее устанавливать необходимую глубину погружения иглы в средостение.

При наличии рентгенологических признаков аденопатии внутригрудных лимфатических узлов наиболее целесообразными для пункции являются следующие анатомические точки трахеи и бронхов:

  • а) по правой стенке трахеи на 3—4 см выше шпоры бифуркации трахеи;
  • б) по правому скату бифуркации трахеи на 1—2 см ниже от ее шпоры;
  • в) строго по шпоре бифуркации трахеи кзади от ее центра.

При пункции бронхо-пульмональных лимфатических узлов следует учитывать следующие точки: шпора верхнедолевого бронха на 2—3 мм кпереди или на то же расстояние ниже; шпора среднедолевого бронха. При пункции бифуркационных лимфатических узлов глубина прокола не должна превышать 3—4 см, оптимальной глубиной при пункции этой группы узлов является 2—2,5 см. Бронхопульмональные лимфатические узлы пунктируют не более чем на 0,5—1 см. Бифуркационную группу лимфатических узлов пунктируют 2—3, реже 3—4 раза, бронхопульмональные, как правило, — один раз. После извлечения иглы место пункции обрабатывают 20% раствором нитрата серебра. Для получения разрежения в игле используют шприц вместимостью 20 мл или шприц Жане вместимостью 100 мл с соответствующим резиновым переходником. Полученный при пункции патологический материал (пунктат) выдувают шприцем на предметные стекла с последующим приготовлением мазков. Показаниями к пункции лифматических узлов средостения являются аденопатии внутригрудных узлов неясной природы при дифференциальной диагностике туберкулеза, саркоидоза I—II стадии, опухолевых процессов в средостении, определении метастазов рака легкого (рис. 20).

Губчатая, или спонг-биопсия, — наименее травматичный, но в то же время и высокорезультативный метод биопсии. Предложен в 1951 г. Carter, Nesbit, Piper. Авторы считают, что этот метод не уступает по своей результативности методу щипцовой биопсии в диагностике рака крупных бронхов. Метод довольно прост, атравматичен и заключается в следующем: поролоновую губку размером 0,5×0,5×0,5 см, предварительно стерилизованную кипячением в течение 45 мин и зафиксированную бронхоскопическими щипцами, подводят во время бронхоскопии к месту патологически измененной слизистой оболочки и плотно удерживают в течение 30—45 с. Затем щипцы извлекают и губку, впитавшую в себя клеточный субстрат бронхов, помещают в формалин; далее ее обрабатывают как гистологический препарат: блоки заливают в парафин и из них приготавливают срезы в необходимом количестве. Материал окрашивают гематоксилин-эозином. В препаратах, как правило, определяются комплексы клеток, что способствует лучшей верификации процесса.

При использовании метода губчатой, или спонг-биопсии, кровотечения в бронхах не возникает, поэтому его можно использовать в детской практике — при бронхоскопии у детей, у которых травматические способы биопсии (прямая, катетеризационная, брашбиопсия и др.) не применяются из-за опасности повреждения нежной структуры бронхов, как крупных, так и периферических.

Как показали наши наблюдения, в дифференциальной диагностике специфических и неспецифических поражений бронхов у детей метод спонг-биопсии позволяет получать диагностический материал в 95% случаев с последующей верификацией специфических изменений в 32% и неспецифических — в 29% случаев. В. И. Стручков и С. Б. Лохвицкий (1972) использовали спонг-биопсию для гистологической характеристики неспецифических эндобронхитов у взрослых больных, отмечая преимущества этого метода перед взятием материала путем мазка тупфером.

Оценивая эффективность комплексных бронхологических методов исследования в дифференциальной диагностике туберкулеза и других заболеваний легких и бронхов, следует заметить, что эти наименее травматичные и наиболее распространенные методы высокорезультативны в диагностике и дифференциации трех наиболее часто встречающихся заболеваний органов дыхания: нагноительных поражений бронхов и легких, опухолей как крупных, так и периферических бронхов и туберкулеза органов дыхания.

Во время бронхоскопии оценка различных изменений бронхов осуществляется по следующим признакам:

  • 1) характер бронхиального секрета и патологического отделяемого в трахее и бронхах;
  • 2) вид слизистой оболочки, степень воспалительных изменений;
  • 3) эластичность и ригидность стенок крупных бронхов и трахеи;
  • 4) состояние бифуркации трахеи;
  • 5) наличие пролиферативных изменений слизистой оболочки крупных бронхов;
  • 6) сосудистый рисунок слизистой оболочки с учетом его локализации;
  • 7) характер продольной складчатости слизистой оболочки;
  • 8) вид и характер опухолевых образований в крупных бронхах;
  • 9) другие изменения как бронхов, так и слизистой оболочки.

Бронхоскопический метод исследования высокорезультативен при туберкулезных изменениях слизистой оболочки крупных бронхов: в условиях широкой химиотерапии и патоморфоза туберкулеза бронхоскопия позволяет обнаружить специфические изменения слизистой оболочки крупных бронхов в 16,6% случаев при первичном туберкулезе, в 13,6% — при фиброзно-кавернозном, в 9,2% — при диссеминированном, в 8,4% — при кавернозном, в 6% — при очаговом, в 4,1% — при инфильтративном туберкулезе.

Бронхоскопия у больных с бронхитами неспецифического характера позволяет эндоскопически верифицировать его характер, степень, распространенность и определить катаральный эндобронхит в 26,6% случаев, атрофический эндобронхит — в 37,4%, гипертрофический — в 29% и гнойный — в 6,1% случаев. При хронических неспецифических заболеваниях легких бронхоскопия определяет не только степень воспаления слизистой оболочки и характерэн-добронхита, но также дистонический синдром трахеи и крупных бронхов в 26—35% случаев.

При раке крупных бронхов бронхоскопия определяет прямые признаки опухоли бронха в 82—86% случаев при экзо-фитном и эндофитном росте ее и косвенные признаки в 14—18% случаев при перибронхиальном распространении опухолевой ткани.

Эффективность бронхоскопического исследования с использованием фибробронхоскопа увеличивается на 52—63% за счет визуального осмотра сегментарных и субсегментарных бронхов. Применение же в комплексе бронхологического исследования различных дополнительных микрохирургических эндобронхиальных и трансбронхиальных манипуляций и исследований значительно повышает общую диагностическую ценность метода бронхоскопии в дифференциальной диагностике различных заболеваний легких и бронхов. Так, метод прямой, или щипцовой, биопсии патологически измененной ткани, крупных бронхов влечет за собой морфологическую верификацию туберкулезных изменений в 45—53% случаев, неспецифических поражений бронхов — в 70—90%, опухолей крупных бронхов — в 86—91% случаев.

Метод диагностического зондирования легких, или катете-ризационной биопсии, эффективен при труднодиагностируемом туберкулезе в 47% случаев, при хронических неспецифических заболеваниях легких — в 60%, периферическом раке легкого — в 86—91%. Наши наблюдения показывают, что метод катете-ризационной биопсии легких эффективен при доброкачественных опухолях легких в 72% случаев, аспергиллезе — в 87%, саркоидозе — в 57%. Этот метод позволяет диагностировать поражения легких при лимфогранулематозе, ксантоматозе, аденоматозе, гемосидерозе, карциноматозе у большинства обследованных больных.

Метод щеточной, или браш-биопсии, как вариант катетери-зационной биопсии не уступает по эффективности основному методу, однако позволяет получать высокоинформативный материал непосредственно из очага бронхолегочного поражения.

Метод трансбронхиальной внутрилегочной биопсии дает возможность получать для цитологического, бактериологического, гистохимического исследования непосредственно легочную ткань. Эффективность этого метода в дифференциальной диагностике диффузных диссеминированных процессов колеблется от 55,8 до 79%. Результативность метода транстрахеобронхиальной иункдионной биопсии лимфатических узлов средостения колеблется от 15 до 94% в зависимости от техники выполнения игловой пункции, диаметра иглы, а также показаний и кратности выполнения самого исследования.

Диагностический бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ). В 1961 г. Myrvik и соавт. посредством лаважа получили у кроликов альвеолярные макрофаги, чем положили начало новой эры в изучении биологии легочных клеток. Метод диагностического бронхоальвеолярного лаважа нашел широкое распространение и развитие с усовершенствованием бронхологической техники, что позволило получить воспалительные и иммунные клетки и ряд биохимических компонентов бронхоальвеолярной жидкости у человека.

Получение клеток из нижних отделов дыхательного тракта у человека производилось с помощью ригидного бронхоскопа или большого баллонного катетера, направленных в бронхи I—II порядка.

В настоящее время БАЛ проводят чаще с применением фи-бробронхоскопа, что делает эту процедуру менее инвазивной.

Обычно БАЛ проводят на уровне сегментарных и субсегментарных бронхов средней доли или Sin справа. Возможно использование и других долей, однако проведение лаважа верхних сегментов Si,и более сложно в связи с их анатомическим положением, которое затрудняет введение катетера и аспирацию жидкости.

Сегментарный и субсегментарный БАЛ проводят во время комплексного бронхологического исследования больных под барбитуровым наркозом с использованием дыхательного бронхоскопа системы Фрибеля или Шторца. Через тубус бронхоскопа и металлический направитель под небольшим углом осуществляют катетеризацию рентгеноконтрастным сердечным катетером сегментарных и субсегментарных бронхов до окклюзии бронхов 5—6-го порядка (рис. 21).

Используя морфологический метод исследования, Н. Э. Тарковская (1982) рассчитала, что площадь смываемого участка легкого при субсегментарном лаваже колеблется от 338 до 711 см 2 в зависимости от возраста и конституции человека. Во время бронхоальвеолярного лаважа смывается достаточное количество альвеол, так как общее число клеток, получаемых во время этой процедуры, составляет 5—10 • 10 6 на 100 мл лаважа. Через катетер в 5—8 приемов под давлением струйно инстиллируют дробно по 20 мл до объема 100—150 мл стерильный изотонический раствор натрия хлорида, подогретый до 37 °С, рН которого скорригирован до 7—7,2. Бронхоальвеоляр-ный смыв (БАС) аспирируют в силиконированную емкость через тот же катетер электроотсосом сразу же после некоторого выведения катетера из окклюзированных бронхов, что создает благоприятные условия для аспирации указанного раствора. Количество аспирируемой жидкости при этом достигает 40—60% от вводимой. Жизнеспособность альвеолярных макрофагов определяют с помощью окраски 1 % трипановым синим.

Другие публикации:  Ифа сифилис при беременности

При хроматографическом исследовании определено, что БАС содержит все фракции липидов и фосфолипидов. По данным изучения бронхоальвеолярных смывов у больных туберкулезом легких независимо от формы поражения отмечены значительные сдвиги в процентном соотношении содержания основных липидных компонентов. Диспропорция отдельных липидных фракций при этом характеризуется снижением содержания фосфолипидов (в относительных процентах), составляющих основу внеклеточного слоя эпителиальной альвеолярной выстилки, и значительным увеличением содержания нейтральных липидов и жирных кислот.

Диспропорция отдельных липидов бронхоальвеолярных смывов зависит от фазы специфического процесса, распространенности его и степени выраженности симптомов интоксикации.

Исследование липидного спектра бронхоальвеолярных смывов у больных туберкулезом легких может служить дополнительным тестом для определения активности специфических изменений в легких при малых формах. При этом тонкослойная хроматография липидов бронхоальвеолярных смывов — достаточно информативный метод, применяемый для выявления характера и степени диспропорции липидного спектра при легочном туберкулезе и хроническом бронхите.

Переносимость БАЛ, как правило, хорошая: пневмопатиче-ские осложнения наблюдаются очень редко — у 0,17% больных, бронхоспастические — у 0,6%, повышение температуры до 37,5—38 °С в день комплексного бронхологического исследования и производства БАЛ — у 19% больных.

Бронхоальвеолярный лаваж является новым диагностическим методом исследования и может быть использован при изучении патологии легких. Эндопульмональная цитограмма различных заболеваний легких характеризуется неоднородным клеточным составом, что можно применить при дифференциальной диагностике и оценке клинического течения ряда заболеваний легких.

Хирургические методы биопсии. Трансторакальная игловая биопсия легких была описана еще в конце прошлого столетия, однако наибольшее распространение получила в послевоенные годы. Многие авторы весьма сдержанно относятся к распространению этого метода в повседневной практике. Различают две методики игловой биопсии легкого — аспирационную и пункционную. Первая позволяет получать материал для цитологического изучения, вторая — по существу истинная биопсия с получением кусочка легочной ткани.

Показаниями к игловой биопсии легкого являются периферически расположенные патологические образования опухолевого или воспалительного характера, которые требуют морфологической идентификации и которые не удается диагностировать комплексным обследованием больного. Противопоказаниями к игловой биопсии легкого являются сосудистые образования, эхинококк, легочно-сердечная недостаточность, эмфизема, отсутствие одного легкого.

Для пункции легкого используют иглы Дальгрена и Сильвермена. Наружный диаметр иглы для пункционно-аспирационной биопсии легкого 0,9—1,1 мм, длина 20—25 см, но не менее 10—15 см. Специальная игла Сильвермена имеет направляющий троакар — иглу диаметром 1,5—2,5 см, через канал которой и производят биопсию.

Пункционную биопсию легкого выполняют под местной анестезией 0,25% раствором новокаина в положении больного лежа. Предварительно подкожно больному вводят 1 мл 2% раствора промедола или пантопона и 0,8—1 мл атропина. Исследование осуществляют под постоянным контролем через-рентгенотелевизионный экран. Кожу, подкожную клетчатку, мышцы, межреберные мышцы анестезируют последовательно! Прокол иглой осуществляют медленно по верхнему краю нижележащего ребра. По достижении очага поражения, что документируется на телеэкране, очаг прокалывают, мандрен извлекают, подсоединяют шприц и производят неоднократную аспирацию. Иглу извлекают при сохранении небольшого разрежения. Полученный материал выдувают на предметные стекла. В случае получения большого количества патологического содержимого из очага поражения производят бактериологическое, цитологическое и другие виды исследования.

При пункционной биопсии иглой Сильвермена после введения в легочную ткань иглы-троакара производят сначала аспирационную, а затем пункционную биопсию. В троакар вводят специальную расщепленную иглу, поворачивая которую в очаге, удается взять материал для гистологического изучения.

Эффективность метода трансторакальной игловой биопсии легкого колеблется, по данным различных авторов, от 60 до 96,1% в зависимости от характера легочной патологии.

После проведения пункционной биопсии легкого могут наблюдаться различные осложнения: кровохарканье, травматический пневмоторакс, эмболия, легочное кровотечение и др. Описаны и летальные исходы после пункционной биопсии легкого

Медиастиноскопия была разработана в 1959 г. Carlens. В дальнейшем это диагностическое исследование получило свое развитие благодаря работам как зарубежных так и отечественных авторов. Показанием к этой диагностической операции служат медиастинальные аденопатии неясной природы при самых различных бронхолегочных заболеваниях: раке саркои-дозе, туберкулезе и др. Медиастиноскопия производится самостоятельно и в тех случаях, когда предшествующая бронхоскопия с транстрахеобронхиальной пункцией оказалась безрезультатной.

Операцию производят под интубационным газовым наркозом. Через небольшой разрез шеи над яремной вырезкой после пересечения platisma, подкожных вен тупым путем — пальцем — проникают до трахеи, образуя таким образом канал. В него вводят медиастиноскоп, через который осматривают клетчатку и лимфатические узлы переднего средостения. При необходимости на исследование берут не только лимфатические узлы, но и клетчатку средостения. После проведенной операции в рану вводят антибиотики и на одни сутки дренаж.

Результативность медиастиноскопии очень высокая, однако операция требует особой осторожности при манипулировании в средостении, ибо повреждение крупных сосудов весьма опасно.

Медиастинотомия — диагностическая операция, применяемая при тех же показаниях, что и медиастиноскопия: изучение состояния лимфатического аппарата средостения. Доступ к средостению при этом вмешательстве осуществляется через иссечение кусочков хряща до 2,5—3 см II или III ребра как справа, так и слева. В случае необходимости через этот подход возможно осуществить и биопсию легкого.

Медиастиноскопия и медиастинотомия дают возможность •определить характер внутригрудных аденопатий различной лрироды: при туберкулезе, саркоидозе, раке и других заболеваниях органов дыхания, сопровождающихся увеличением лимфатических узлов средостения.

Прескаленная биопсия по Даниельсу показана при увеличении лимфатических узлов, расположенных в прескаленной клетчатке, при саркоидозе, раке, лимфогранулематозе. Прескаленная биопсия лимфатических узлов и клетчатки производится и при наличии противопоказаний к медиастиноскопии и бронхоскопии. Операцию осуществляют, как правло, под местной анестезией. Разрез кожи длиной 3—4 см производят параллельно ключице и несколько выше нее. Далее ткани разделяют тупо и остро до появления жировой клетчатки, в которой расположены увеличенные лимфатические узлы. Последние иссекают вместе с клетчаткой. В рану вводят антибиотики и резиновый выпускник с последующим ушиванием ее. При выполнении этой операции следует помнить, что правые надключичные лимфатические узлы являются коллектором лимфатических сосудов, идущих от правого легкого, а также нижней доли левого легкого; левые надключичные лимфатические узлы собирают приток лимфы от верхней доли слева.

Результативность операции по Даниельсу ниже, чем при других диагностических операциях, и колеблется от 14,5 до 70% в зависимости от характера патологии и пальпации надключичных лимфатических узлов. Наиболее результативна эта операция при саркоидозе и определении метастазов рака.

Открытая биопсия легкого заключается в торако-томии и биопсии легочной ткани для последующего цитологического, бактериологического, гистохимического и электронно-микроскопического исследования. Показанием к этой операции служат чаще всего диссеминированные легочные процессы неясной природы. Открытую биопсию легкого выполняют под интубационным наркозом из бокового доступа справа в третьем, слева — в четвертом межреберье. Легочную ткань иссекают с применением механического танталового шва аппаратом УКЛ-40 или др. [Оржшковский О. В., 1983]. После введения интраплеврально антибиотиков рану грудной стенки ушивают послойно, иногда на несколько дней оставляют дренаж в плевральной полости. Разрешающие возможности этой диагностической операции довольно высокие при саркоидозе, канцерома-матозе, атипично протекающем туберкулезе, альвеолярном протеиназе и многих других заболеваниях легких, характеризующихся диссеминированным характером поражения легочной ткани. По данным Ю. Н. Левашова с соавт. (1983), диагностическая информативность открытой биопсии легких при диссеминированных процессах приближается к 100%.

Плевроскопия. Операция торакоскопии, предложенная Jacobeus в 1910 г. для пережигания спаек у больных туберкулезом, в настоящее время модернизирована и рассматривается как диагностическое вмешательство с целью осмотра плевральной полости, легкого и выполнения биопсии. Плевроскопию выполняют в условиях как местного, так и общего обезболивания. Предварительно за 1—2 дня накладывают искусственный пневмоторакс, а при наличии плеврита экссудат заменяют воздухом. Торакоскоп вводят, как правило, в четвертом или пятом межреберье, в положении больного на здоровом боку. Для выполнения биопсии измененной плевры или легкого вводят второй торакоскоп. При наличии фибробронхоскопа биопсию можно осуществить через один торакоскоп, так как фиброскоп имеет свой внутренний канал для проведения биопсийных щипцов. После осмотра плевры и легкого, а также выполнения биопсии торакоскоп извлекают с предварительным максимальным удалением воздуха из плевральной полости. Рану ушивают послойно.

Диагностическая ценность плевроскопии при экссудативных плевритах неясной природы, рецидивирующих спонтанных пневмотораксах, саркоидозе и других поражениях плевры и легочной ткани довольно высокая.