Источники возбудителя дифтерии

Диагностика дифтерии: методы лабораторного подтверждения диагноза

Так как дифтерия может протекать в скрытой и бессимптомной форме, при подозрении на заболевание проводится бактериологическое исследование слизи и пленок с миндалин на палочку дифтерии (Corinebacterium diphtheriae).

Результаты общего (клинического) анализа крови, как правило, готовы на следующий день. При необходимости можно заказать срочный анализ — в течение 2 часов.

Бактериологическое исследование слизи и пленок с миндалин на палочку дифтерии (Corinebacterium diphtheriae) можно сдать как в государственных клиниках, так и в частных лабораториях.

Многие коммерческие лаборатории время от времени предлагают клиентам различные акции, скидки и программы лояльности.

При выборе лаборатории стоит обращать внимание на уровень сервиса и ценовую политику.

При подозрении на дифтерию не стоит откладывать визит к врачу.

Некоторые считают дифтерию проблемой из прошлого, болезнью-рудиментом, с которой повсеместно удалось успешно справиться. Но расслабляться еще рано. До сих пор регистрируются случаи этого заболевания, среди детей и взрослых циркулируют бактерии дифтерии. Поэтому о том, когда и какие анализы нужно сдавать на дифтерию, должен знать каждый.

Характеристика заболевания и особенности диагностики дифтерии

Дифтерия — это инфекционная болезнь, которой можно заразиться только от человека. Однако опасным может быть не только заболевший, но и носитель токсигенного (то есть производящего токсины) штамма. Такое носительство протекает без каких-либо признаков, и его можно обнаружить только с помощью лабораторного обследования.

Бактерии дифтерии — бациллы Леффлера — могут передаваться по воздуху с мельчайшими частичками влаги или пыли. Также бактерии могут передаваться при контакте с зараженными предметами обихода и изредка через зараженную еду.

При контакте с заболевшим или с носителем токсичного штамма вероятность заболеть примерно 15–20% [1] . Первые симптомы появляются через 2–10 дней. Повышается температура до 38–39°С, появляется боль в горле, становится сложно глотать. Признаки дифтерии сходны с ангиной, но при этом возникают и специфические симптомы.

Главная отличительная особенность — это тип поражения миндалин. На них образуется налет в виде плотных пленок. Свежие пленки снимаются достаточно легко, но они быстро утолщаются и становятся плотными. Если такую пленку с силой снять с миндалины, то под ней чаще всего образуется кровоточащая эрозия.

Такая типичная клиническая картина с высокой температурой, выраженной интоксикацией, ознобами, головной болью и бледностью кожи развивается у непривитых и имеющих слабый противодифтерийный иммунитет людей. При более высоком уровне иммунитета вместо пленок может образовываться рыхлый налет, а само заболевание протекает менее остро. Поэтому атипичные формы дифтерии легко можно спутать с обычной ангиной [2] .

Однако дифтерия страшна не только сама по себе, но и своими осложнениями.

Среди них выделяют:

  • инфекционно-токсический шок;
  • миокардит — поражение сердечной мышцы;
  • полинейропатию — поражение периферических нервов;
  • нефрозы — дистрофические процессы в почках;
  • ДВС-синдром — нарушение свертываемости крови;
  • круп — осложненное стенозом гортани воспаление дыхательных путей [3] .

Еще в середине XX века дифтерия была распространенной проблемой, вызывавшей осложнения, связанные с риском для жизни, у каждого пятого взрослого пациента и у каждого десятого заболевшего ребенка [4] .

В 1955 году в СССР было официально зарегистрировано около 321 000 случаев дифтерии [5] . В 2015 году, 60 лет спустя, на всей территории России было зарегистрировано только 2 заболевших [6] . То есть заболеваемость снизилась практически в 160 000 раз.

Так как в России регистрируются только единичные случаи дифтерии, далеко не все молодые врачи за свою практику сталкивались с этим заболеванием. Тем более что она может протекать в стертой или бессимптомной форме, маскируясь под ангину и менее опасные заболевания. Поэтому своевременная лабораторная диагностика играет значительную роль в выявлении этого заболевания.

Кроме обследования пациентов с подозрением на дифтерию проводится регулярный серомониторинг — определение уровня иммунитета среди группы населения. Например, среди детей 3–4 лет, 16–17 лет и взрослых. Это помогает оценить коллективный иммунитет, вероятность возникновения вспышек и распространения заболевания [7] .

В лабораторной диагностике дифтерии существует несколько проблем. Если заболевший уже начал принимать антибиотики, то количество микробов на поверхности горла или носа будет минимальным. Из-за этого не всегда удается выявить микроб, особенно если пациент без консультации со специалистом «назначает» себе противомикробные препараты.

Еще одна проблема — это генетическая структура бактерии. Метод ПЦР позволяет выявлять токсигенные и нетоксигенные штаммы. Но у некоторых «безопасных» штаммов бактерии дифтерии есть скрытый ген, который отвечает за производство токсина. По данным молекулярного анализа таких бактерий может быть до 40%. При некоторых условиях этот ген может активироваться и бактерии внезапно становятся опасными для человека [8] .

Какие анализы на дифтерию могут быть назначены?

Для диагностики дифтерии используются несколько методов — бактериологический, серологический и ПЦР-анализ, а также клинический анализ крови.

Основным методом, который позволяет установить диагноз, является микробиологическая диагностика дифтерии. Ее проводят при ангине с характерным выпотом на миндалинах, при подозрении на инфекционный мононуклеоз, паратонзиллярный абсцесс или ларинготрахеит. Это позволяет на самом раннем этапе исключить дифтерию.

С профилактической целью бактериологическое исследование проводят для поступающих на лечение или на работу в психоневрологические стационары, противотуберкулезные учреждения, дома ребенка. Такое обследование проводится, чтобы предотвратить вспышки инфекции в закрытом учреждении [9] .

Для проведения бактериологического исследования с пораженной поверхности забирают мазок и помещают его в транспортную питательную среду. Примерно через 5–7 дней из лаборатории приходит ответ, есть ли в биоматериале рост дифтерийной палочки и обнаружены ли у нее токсигенные свойства. В норме роста быть не должно. Если в результатах исследования указан нетоксигенный штамм, это тоже в большинстве случаев не страшно. Достаточно провести профилактику по назначенной врачом схеме. А вот если выявлен токсигенный штамм, придется пройти полный курс лечения и обследовать всех контактировавших с пациентом лиц.

Как дополнение к бактериологическому методу могут использовать ПЦР-диагностику. Показания к ее проведению те же, что и для бактериологического метода. Но для установления диагноза она уже не является обязательной. Материал для ПЦР-исследования забирают из очага поражения и помещают в специальную среду. В лаборатории выделяют гены дифтерийной бактерии, в том числе отвечающие за ее токсичность. Интерпретируют результат так же, как и при бактериологическом методе: в лучшем случае следы присутствия бактерии не должны обнаружить. Если же выявлен токсигенный штамм, придется срочно проходить лечение.

Анализы на антитела к дифтерии, такие как РПГА или ИФА, позволяют оценить уровень иммунитета, защищенность от инфекции. Рост титров противодифтерийных антител более чем в 4 раза в течение двух недель является дополнительным критерием для установления диагноза. В качестве серомониторинга определение уровня антител проводится у «индикаторных» групп, о которых мы говорили выше. Для проведения серологических исследований забирают кровь из вены. В лаборатории из нее выделяют сыворотку и определяют в ней содержание антител. Это занимает примерно 2–5 рабочих дней.

При расшифровке результатов действует правило «чем больше, тем лучше». Если уровень антител ниже 1:10 или меньше 0,01 МЕ/мл в зависимости от метода исследования, иммунитета против дифтерии нет. Есть опасность заболеть и желательно провести вакцинацию, даже если раньше прививку уже делали. Если уровень иммунитета выше 1:1280 или больше 1,0 МЕ/мл — иммунитет против этой инфекции достаточно высок [10] .

Еще один вспомогательный метод — клинический анализ крови. С его помощью нельзя отличить, например, дифтерию от ангины, но можно сказать, что воспаление вызвано бактериальной инфекцией. Для проведения этого анализа также берут кровь из вены. Этот анализ занимает всего 1–2 рабочих дня. При бактериальной инфекции повышается уровень СОЭ, количество лейкоцитов и нейтрофилов.

Где можно сдать биоматериал на исследование

Анализы на дифтерию можно сдать как в государственных клиниках, так и в частных лабораториях. Анализ крови можно сдать в любой лаборатории и, чаще всего, для этого даже не нужно будет направление врача. А вот специфические анализы на дифтерию проводят уже не все, поэтому лучше заранее уточнить этот момент.

Забор материала лучше сдавать в клинике с собственной лабораторией, особенно это касается бактериологического и ПЦР-исследования. Результаты этих анализов во многом зависят от того, насколько точно соблюдали правила забора мазков, хранения и транспортировки материала. При нарушении на любом из этих этапов можно получить ложный отрицательный результат.

Другие публикации:  Возможным источником возбудителя гриппа может быть

В государственном учреждении по направлению все эти исследования можно пройти бесплатно. В частной лаборатории придется заплатить как за само исследование, так и за взятие биоматериала. Но и уровень сервиса при этом обычно выше. Например, некоторые лаборатории высылают результаты исследований на электронный адрес или публикуют их в личном электронном кабинете пациента, так что возвращаться за бланками уже не нужно. Их можно распечатать самостоятельно в любой момент.

Несмотря на то, что дифтерия стала практически забытой проблемой, бактерия–возбудитель все еще представляет опасность, особенно для тех, чей иммунитет не может сопротивляться заболеванию. Поэтому стоит сдать анализы на дифтерию при ангине и подобных заболеваниях, исследовать кровь, а в идеале — заранее узнать свой уровень иммунитета против заболевания. Лучше перестраховаться, чем потом оказаться среди тех самых «единичных случаев» дифтерии, которые все еще регистрируются в России.

Дифтерию вызывают токсигенные штаммы Corynebacterium diphtheriae или палочки Леффлера, не токсигенные штаммы заболевания не вызывают. Дифтерийный токсин по своим свойствам относится к сильнодействующим ядам, уступая лишь ботулитическому и столбнячному. Под воздействием токсина нарушается синтез белков во внутренних органах больного, что приводит к структурным и функциональным нарушениям, демиелинизация нервных волокон – к параличам и парезам. Способность к токсинообразованию проявляют лишь лизогенные штаммы C.diphtheriae, инфицированные бактериофагом (р-фаг), несущим ген tox, кодирующий структуру токсина дифтерии. Передача бактериофагом гена tox нетоксигенным штаммам C.diphtheriae, обитающим в носоглотке и накопление их в популяции, может сопровождаться развитием вспышки дифтерии.

Наиболее таксономически близкими к виду C.diphtheriae являются C.ulcerans и C.рseudotuberculosis, природные патогены крупного и мелкого рогатого скота, лошадей. Кроме того, на слизистой ротоглотки и носа часто встречается палочка Гофмана (C.pseudodiphtheriticum), не обладающая патогенностью и токсигенностью для человека. Поэтому основной задачей лабораторной диагностики дифтерии является выявление токсигенных штаммов дифтерии и дифференцировка возбудителя дифтерии от других коринебактерий, нормальных обитателей носо- и ротоглотки. Все микроорганизмы рода Corynebacterium – грамположительные полиморфные палочки, не образующие спор, хорошо растущие в аэробных условиях при 37°С. При окраске метиленовым синим в клетках C.diphtheriae отмечается внутриклеточная исчерченность, что объясняется наличием зерен волютина. Окраска по Граму не используется из-за вариабельности окрашивания клеток. По форме колоний и некоторым биохимическим свойствам C.diphtheriae подразделяются на культурально-биохимические варианты – gravis, mitis, intermedius, однако все они обладают способностью вырабатывать дифтерийный токсин. Тяжесть течения заболевания не связана с биохимическим вариантом C.diphtheriae. Токсигенные штаммы дифтерии более чувствительны к антибиотикам, чем не токсигенные.

Показания к обследованию

  • Профилактическое обследование – выявление источников инфекции, группы населения с повышенным риском заболевания; наблюдение за циркуляцией токсигенных штаммов в популяции; лица, поступающие в детские дома, школы интернаты, специализированные учреждения для детей и взрослых;
  • обследования по эпидемическим показаниям – лица с подтвержденным контактом с больным дифтерией или при эпидемии дифтерии в данной местности;
  • диагностические исследования – при подозрении на заболевание дифтерией (тонзиллит, назофарингит или ларингит который протекает с налетами псевдомембранозного характера).

Дифференциальная диагностика. Заболевания, сопровождающиеся тонзиллитом (инфекционный мононуклеоз, ангины стрептококковой, стафилококковой этиологии и др.).

При культуральных исследованиях возбудитель C.diphtheriae дифференцируется от других коринебактерий, в первую очередь C.pseudodiphtheriticum, C.ulcerans, C.pseudotuberculosis.

Материал для исследований

  • Мазок из ротоглотки и носа, при подозрении на дифтерию редких локализаций (глаз, рана, ухо и т.д.) – материал с пораженных участков, а также с миндалин и носа – культуральные исследования, обнаружение специфического фрагмента гена tox;
  • сыворотка крови – выявление АТ.

Этиологическая лабораторная диагностика включает посев клинического материала с изучением токсигенных свойств на среде для определения токсигенности и биохимической идентификацией возбудителя, обнаружение АГ (дифтерийного токсина), выявление специфических АТ к дифтерийному токсину, обнаружение специфического фрагмента гена tox.

Сравнительная характеристика методов лабораторной диагностики и особенности интерпретации их результатов. Микроскопические исследования выполняют только для идентификации выделенной культуры. Микроскопия биологического материала не проводится.

Для посева используют материал соответствующих локализаций. Изучение токсигенных свойств на среде для определения токсигенности выполняют при использовании метода встречной иммунодиффузии токсина и антитоксических АТ в плотной питательной среде. При отсутствии линий преципитации на среде для определения токсигенности через 48 ч инкубации культура признается не токсигенной. Для биохимической идентификации используется тест с цистиназой (среда Пизу), определение уреазной и сахаролитической (сахароза, глюкоза, крахмал) активности.

  • при обнаружении специфических линий преципитации на среде для определения токсигенности через 24–48 ч, положительной пробе на цистиназу, отрицательной пробе на уреазу, характерных культуральных и биохимических свойств дается заключение о выделении токсигенного штамма C.diphtheriae принадлежащего к культурально-биохимическому варианту gravis, mitis;
  • при отсутствии специфических линий преципитации на среде для определения токсигенности через 48 ч, положительной пробе на цистиназу, отрицательной пробе на уреазу, характерных культуральных и биохимических свойств дается заключение о выделении не токсигенного штамма C.diphtheriae принадлежащего к соответствующему культурально-биохимическому варианту;
  • при наличии линий преципитации на среде для определения токсигенности, идентичных линиям контрольного штамма дифтерии, положительных проб на цистиназу, уреазу, ферментации глюкозы и крахмала, отсутствие ферментации сахарозы, отсутствие редукции нитратов в нитриты, культуру относят к виду C.ulcerans, токсигенный вариант;
  • при выделении дифтероидов ответ выдается отрицательный.

При посеве возбудитель C.diphtheriae дифференцируется от других коринебактерий, в первую очередь C.pseudodiphtheriticum, C.ulcerans, C.pseudotuberculosis. Для выявления дифтерийного токсина используют методы РНГА или ИФА. Это исследование не является обязательным в практических бактериологических лабораториях, однако может использоваться как дополнительное для выдачи предварительного ответа. Метод также позволяет определить относительное (условное) количественное содержание токсина в исследуемой пробе.

Для выявления специфических АТ используют методы РПГА и РНГА. Метод РПГА используется для изучения напряженности противодифтерийного иммунитета. Условно-защитным титром АТ принят титр 1:20.

У больных определение титра АТ к АГ дифтерийной палочки в сыворотке крови методом РНГА проводится в двух пробах крови, собранных в начале заболевания и через 7–10 дней. Нарастание титра АТ в 3–4 раза во второй сыворотке относительно первой свидетельствует о перенесенной инфекции. Исследование используется преимущественно для ретроспективной диагностики дифтерии.

Обнаружение гена токсигенности (tox) методом ПЦР – наиболее быстрый и надежный метод лабораторной диагностики, однако он не дает информацию о способности микроорганизма к экспрессии дифтерийного токсина. Описаны случаи нетоксигенных штаммов дифтерии, несущих в себе

Для того, чтобы оценить ресурс, необходимо авторизоваться.

Методическая разработка составлена с учетом последних требований единой методической системы и предназначена для студентов заочного отделения факультета высшего сестринского образования и менеджмента. Информационный материал подробно отражает вопросы эпидемиологии, профилактики и противоэпидемических мероприятий при дифтерии. Ситуационные задачи позволяют оценить ориентировочную основу деятельности студентов и организовать самостоятельное изучение темы.

Санитарно-эпидемиологическая служба города Минска

Главное меню

Для сотрудников

Дифтерия известна еще со времен Гиппократа под названием «смертельная язва глотки», «удушающая болезнь».

Дифтерия – это острое инфекционное заболевание, характеризующееся воспалительными изменениями (образованием специфических пленок) на слизистых оболочках или коже, явлениями общей интоксикации и токсическим поражением сердечно-сосудистой, нервной систем.

Этиология. Пути передачи

Возбудитель дифтерии – палочковидная бактерия Corynebacterium diphtheriае. Заболевание вызывают только токсигенные штаммы, которые выделяют сильнодействующий токсин.

Коринебактерии крайне устойчивы во внешней среде: в дифтерийной пленке, в капельках слюны, на ручках дверей, детских игрушках сохраняются до 15 дней, в воде и молоке – в течение 6-20 дней, хорошо переносят низкие температуры.

Коринебактерии погибают под действием прямых солнечных лучей, высокой температуры (при кипячении погибают в течение 1 минуты), дезинфицирующих средств.

Источник инфекции – человек: заболевший или бактерионоситель токсигенного штамма коринебактерии дифтерии.

Возбудитель передается преимущественно воздушно-капельным, реже контактно-бытовым путем (через инфицированные поверхности и предметы).

Входные ворота для инфекции – миндалины, нос, горло, поврежденная кожа, глаза и половые органы. В этих местах дифтерийные бактерии оседают, размножаются и выделяют токсин, который всасывается в кровь и разносится по всему организму, поражая внутренние органы (сердце, почки) и нервную систему.

Это вызывает специфические осложнения дифтерии (миокардит, нефрит, полиневрит), которые определяют тяжесть заболевания и иногда становятся причиной смерти.

Симптомы заболевания

Инкубационный период при дифтерии (время от момента заражения до первых клинических проявлений) составляет от 2-10 дней (инкубационный период).

Другие публикации:  Простуда от переохлаждения лечение

Начинается заболевание как обычная ангина: с недомогания, боли в горле, ощущения дискомфорта при глотании, повышения температуры тела до 38–39°С. Затем на миндалинах и зеве появляются специфические серовато–белые налёты однородной плотной консистенции, равномерной толщины с гладкой поверхностью. В последующие дни состояние становится более тяжёлым, появляется отёк слизистой оболочки зева и шеи.

Кроме наиболее распространенной дифтерии зева, имеют место и другие формы инфекции — дифтерия ран, ожоговых поверхностей, слизистой глаз, кожи, носа, половых органов.

Диагностика

Диагноз «Дифтерия» основывается на клинических дан¬ных и результатах лабораторных исследований (исследование мазка из зева и носа для обнаружения коринебактерий, исследование крови для выявления антител к дифтерии).

Профилактика

Основным методом предупреждения болезни является вакцинация.

Вакцины от дифтерии содержат дифтерийный анатоксин (ослабленный токсин).

В Республике Беларусь прививки против коклюша начинают делать с трехмесячного возраста. Базовый курс вакцинации состоит из трех инъекций в 3, 4 и 5 месяцев. Соблюдение указанных интервалов между прививками необходимо для формирования длительного и полноценного иммунитета. Ревакцинацию для поддержания базового иммунитета проводят в 18 месяцев.

В дальнейшем детям и подросткам прививки делаются в 6, 11 и 16 лет, взрослым – в 26 лет, а затем каждые последующие 10 лет до достижения возраста 66 лет.


Санитарно-эпидемиологическая служба города Минска © Все права защищены

МИНИСТИЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

! БГЛГССЛ*. РЛУЦ ИДЕРСИТЕТ!

ДИФТЕРИЯ: ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС, ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ И ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ, ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР

3. К чему сводится патогенез дифтерии?

4. Что собой представляет клиническая классификация дифтерии?

5. Каковы основные особенности периода заразительности больного дифтерией?

6. Какие методы используются для лабораторной диагностики дифтерии?

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ

1. Каковы эпидемиологические особенности возбудителя дифтерии?

2. Какие категории источников инфекции при дифтерии Вам известны?

3. Что собой представляет механизм формирования носительства токсигенных коринебактерий дифтерии в иммунном организме? Оцените его эпидемическую значимость.

4. Что может быть причиной длительного носительства коринебактерий дифтерии?

5. Каковы возможные пути реализации аэрозольного механизма передачи инфекции при дифтерии? Какие из них имеют наибольшее значение?

6. Каковы условия, определяющие возможность заражения дифтерией при общении с источником инфекции в организованном коллективе?

7. Могут ли болеть дифтерией привитые? Свой ответ аргументируйте.

8. В чем заключаются особенности поствакцинального и постинфекционного иммунитета при дифтерии?

9. Каковы основные проявления эпидемического процесса дифтерии на современном этапе? В чем их принципиальные отличия от проявлений эпидемического процесса в допрививочный период?

10. Какие причины могут привести к возникновению эпидемии дифтерии на фоне применения массовой иммунизации населения против дифтерии?

11. В чем заключаются содержание и организация эпидемиологического надзора за дифтерией применительно к работе профильного эпидемиолога?

12. Какие направления профилактики дифтерии Вы знаете? Оцените их потенциальную эффективность.

13. Почему главным направлением профилактики дифтерии является иммунопрофилактика?

14. Каковы перспективы региональной ликвидации дифтерии? В чем состоят трудности при решении данной проблемы? Как объяснить достигнутые в ряде регионов успехи в этом направлении?

Дифтерия — острая инфекционная антропонозная болезнь, проявляющаяся интоксикацией организма, фибринозным воспалением миндалин, зева, гортани, носа, а также кожи и слизистой оболочки глаз, половых органов (экстрабуккальные формы).

‘ ИСТОРИЯ ИЗУЧЕНИЯ ИНФЕКЦИИ

Первое достоверно известное человечеству описание дифтерии принадлежит Аретею Каппадокийскому (Греция) и датируется I в. от Рождества Христова. В 1826 г. французский ученый-клиницист Бретонно (P. Bretanneou) дает первые классические описания клинической картины дифтерии и вводит термин «дифтерит» (от греч. «diphthera» — пленка, кожа).

Открытие и изучение свойств возбудителя дифтерии — следующий этап в изучении данного заболевания. В 1883 г. Клебс (Т. Klebs) обнаружил в срезах пленок, снятых со слизистых зева больных, дифтерийную палйку. В 1884 г. Леффлер (F. Loffler) выделил бактерии в чистой культуре, вьшснил их роль в этиологии болезни и описал свойства этого возбудителя. Общее название мик- роорганизмов-возбудителей дифтерии — Corynebacterium — предложили в 1896 г. Леман и Нойман (К. Lehmann, R. Neumann). В 1884-КБ88 гг. Ру и Иенсен (Е. Roux и I. Jensen) выделили токсин дифтерийной цдпочки и доказали, что стерильный фильтрат дифтерийных куЛ^тур вызывает^гибель экспериментальных животных с такими же признаками\юврежден*гя тканей и органов, как и при заражении живыми культурами. \ /

Дальнейшие исследования были посвящены^азработке средств лечения и профилактики заболевания. В 1890 г. русский /ченый Орловский обнаружил антитоксин в крови у взрослых. Несколько поюке (1894 г.) Беринг (Е. Bering) обнаружил дифтерийный антитоксин в сыворотке экспериментальных животных, которым вводили токсин в возрастающих дозах. Эти исследования явились поворотным моментом в истории изучения дифтерии и положили начало созданию противодифтерийной сыворотки для лечен^! и профилактики дифтерии. В 1892-1894 гг. Ру во Франции, Беринг в Германии и Я.Ю. Бардах в России независимо друг от друга получили противодифтерийную сыворотку. В 1901 г. Берингу была присвоена Нобелевская премия за Достижения в области медицины. / \

В 1912 г. Шик (В. Schick) предложил внутрикожную пробу с токсином коринебактерий диферии. Эта проба была названа его именем и применялась для выявления лиц, восприимчивых к данному заболеванию. В 1902 г. в России С.К. Дзержковский впервые доказал возможность осуществления специфической профилактики дифтерии/ основанной на использовании Дифтерийного токсина. Первые эксперимент/к вакцинации Дзержковский поставил на себе. В 1913 г. Беринг предложил гфименять для иммунизации смесь токсика и антитоксина. Именно такой нейтральной смесью в СССР в 1924 г. начали проводить прививки против дифтерйи. Однако этот метод страдал рядом существенных недостатков (сложности изготовления смеси, неполная стабилизация препкрата,

в результате чего из него мог высвобождаться токсин, высокая частота возникновения местных и общих реакций организма).

В 1923 г. Рамон (G. Ramon) обработал дифтерийный токсин 0,3-0,5%-ным раствором формалина при 40°С в течение четырех недель. Это привело к полному обезвреживанию препарата. Его назвали-анатоксином. Уже первые опыты по применению анатоксина показали, что он обладает высокой иммуногенно-

стью — у 90% детей, иммунизированных в 1923-1924 гг. во Франции путем трехкратной аппликации его, был^остигнут*защитный (по реакции Шика) уровень антитоксина. В последующие £вс’десятилетия (1923-1946) активно разрабатывались схемы проведения гхрйвивок-цротив дифтерии. С 1946 г. анатоксин широко применяется во всем мире для активной иммунизации населения.

ЭТИОЛОГИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВОЗБУДИТЕЛЯ ДИФТЕРИИ

Возбудители дифтерии относятся к роду Cc^neb^erium (классификация бактерий Bergy), объединяющему несколько видов, которые вызывают заболевания у людей. Однако только представители вида Coiynebacterium diphtheriae, продуцирующие^экзотоксин, вызывают дифтерию.

По морфологическим и культуральным свойствам с возбудителем дифтерии сходна большая группа микроорганизмов, относящихся к роду Corynebacterium и называемых коринеформными бактериями или дифтероидами. Причем большинство из них не патогенны, однако некоторые — патогенны для животных и растений. В частности, С. ulc£rans и С. pseudotuberculosis (С. ovis) являются возбудителями заболеваний крупного и мелкого рогатого скота, а также лошадей и способны вырабатывать дифтерйщый токсин. Известны случаи выделения С. ulcerans ррй клинической картине заболевания, сходной с таковой при дифтерии. С. xerosis и С. pseudodiphthericum (C>hofmannii) часто встречаются как норма на коже, слизистых оболочках рта, носа, глаз, урогенитального

рода Corynebacterium являются грамположитель- е

ными п а л о ч к а ^

Они окрашиваются неравномерно благо-

даря наличию метахроматических гранул (зерен волютина).

Возбудители дифтерии — факультативные анаэробы. Они хорошо растут при свободном доступе кислорода и 15-40°С (оптимальные условия — 36-37°С, рН 7,4-8,0).

Одним из характерных свойств С. diphtheriae являетдя их д^лиморфизм — разнообразие форм и размеров клеток, что может быть связано с условиями культивирования на разных средах. Факторами, влияющими на морфологию данного возбудителя, являются старение особей; содержание в питательной среде железа, фосфатов, сыворотки, крови; время года; депрессия профагов (приводит к прекращению деления клеток и появлению гигантских особей).

Популяция возбудителей дифтерии обладает выраженной гетерогенностью по ряду свойств.

По культуральным, морфологическим и ферментативным свойствам

вид С. diphtheriae подразделяется на А .биовара^ — gravis, mitis, intermedius, belfanti. Биовары коринебактерий различается по характеру р,оста на плотных питательных ср’едак, по способности ферментировать крахмал и восстанавливать нитраты в нитриты (gravis — ферментирует, intermedius, mitis — не ферментируют крахмал; b^lfanti, в отличие от mitis, не восстанавливает нитраты в нитриты).

Другие публикации:  Можно ли мочить прививка от столбняка

По антигенной структуре коринебактерии подразделяются на серовары по О- и К- антигенам. Термостабильные О-антигены дают перекрестные реак-

ции с антисыворотками к антигенам микобактерий и нокардий. Поверхностные термолабильные /С-антигены (нуклеопротеиды и белки) проявляют выраженную иммуногенность и обеспечивают видовую специфичность. По К-антигену бактерии дифтерии подразделяются на 58 сероваров (биовар mitis включает 40 сероваров, gravis — 14, intermedius — 4).

Популяция С. diphtheriae неоднородна по чувствительности к бактериофагам. Согласно основной схеме типирования, коринебактерии дифтерии подразделяются на 21 фаговариант , а дополнительной — на 14 фаговариантов.

Коринебактерии неоднородны также по антибиотикочувствительности. Например, резистентность к эритромицину детерминирует плазмида pNG2 с молекулярной массой 9,5 мД.

Дифференцируют коринебактерии и по способности вырабатывать корицины — антибиотикоподобные вещества, подавляющие рост нормальной микрофлоры.

По способности продуцировать основной фактор патогенности — экзотоксин — С. diphtheriae делятся на токеигенные и нетоксигенные варианты. Первые в свою очередь могут различай^^Тто^уровню токсйн^браЗования. Причем дифтерию вызывают лишь токеигенные штаммы; нетоксигенные — в этиологии дифтерии не имеют значения. Однако в 1951 г. Фриман (V. Freeman) описал феномен лизогенной, или фаговой, конверсии — явление превращения нетоксигенных коринебактерий в токеигенные в результате их инфицирования умеренным фагом, несущим ген, который кодирует структуру дифтерийного токсина. Это явление легко воспроизводится in vitro и in vivo на морских свинках, но в организме больного или бактерионосителя может иметь место только при одновременном наличии в нем токсигенных и нетоксигенных коринебактерий, поэтому вероятнее всего не играет роли в эпидемическом процессе дифтерии. Пока нет точных данных, позволяющих исключить значение явления фаговой конверсии в эволюции вида С. diphtheriae. Установлено, что нетоксигенные С. diphtheriae в ряде случаев десут в геноме так называемый молчащий toxген, выявляющийся в полимеразной цепной реакции (НЦР). Неспособность данных микроорганизмов продуцировать токсин, вероятно, связана с мутацией в регуляторном элементе гена дифтерийного токсина, которая отличается высокой частотой восстановления (1:10000 делений). Следовательно, обратная мутация способна обусловить полное восстановление токсинопродуцирования у фенотипически нетоксигенных, но несущих ген токсигенности С. diphtheriae.

Коринебактерии дифтерии различаются и по способности продуцировать другие факторы патогенности (нейраминидазу, гиалуронидазу, некротизирующий и диффузионный факторы), играющие существенную роль в формировании б^тещоносительства коринебактерий, так как обусловливают адгезивные свойства микроба, т.е. способность прикрепляться к слизистым оболочкам зева и носа. Нейраминидаза разжижает поверхностную слизь эпителия и содействует проникновению микроба в слизистую. Данный фермент вырабатывается и токсигенными, и нетоксигенными штаммами С. diphtheriae, обладающими сильными адгезивными свойствами. Причем у штаммов, выделяемых со слизистой носа, адгезия значительно выше, чем у выделяемых со слизистой зе-

ва. Возможно, адгезивность является важнейшим фактором патогенности С. diphtheriae и наряду с токсигенностью должна учитываться при оценке эпидемиологической значимости различных источников инфекции. Определенную роль в колонизации верхних дыхательных путей играет способность микроба вырабатывать каталазу (разрушает перекись водорода, выделяемую многими бактериями индигенной флЪры зева) и поверхностный липид — димиколат трегалозы («корд-фактор»), защищающий бактерию от переваривания фагоцитами. Некоторые штаммы С. diphtheriae способны продуцировать связанный с клетками гемолизин.

Современные молекулярно-бйологические и генетические методы внутривидового типирования микробов позволяют выявить особенности генетической структуры возбудителей инфекцйонных заболеваний, а также эпидемически значимые штаммы и наблюдать за их распространением. При типировании

С. diphtheriae широкие возможности дает метод риботипирования. Он основан на объединении штаммов в группы (риботипы) по признаку общности генов рибосомальной РНК, которые вследствие наибольшей консервативности являются надежными генетическими маркерами. С помощью различных методов типирования микроорганизмов установлена значительная внутривидовая гетерогенность коринебактерий дифтерии. Причем высокая гетерогенность вида

С. diphtheriae по ряду биологических свойств обусловливает формирование популяции со сложной клональной структурой, что облегчает адаптацию возбудителя к меняющимся факторам среды.

В динамике эпидемического процесса генетическая структура популяции коринебактерий дифтерии меняется. Накануне подъема заболеваемости она становится относительно однородной с преобладанием эпидемического варианта возбудителя. Примером может служить периодическая смена биовара: накануне каждого эпидемического подъема заболеваемости повышается удельный вес одного из них. Этот биовар, распространяясь, формирует колонизационную резистентность слизистых оболочек макроорганизма (в частности, местный антибактериальный иммунитет) к поверхностным антигенам С. diphtheriae, что может способствовать ограничению его циркуляции и готовить благоприятные условия для распространения С. diphtheriae другого биовара с иными антигенными свойствами. Установлено, что среди штаммов господствующего биовара получают преимущество штаммы определённой генетической структуры. Например, в период эпидемии дифтерии в Беларуси преобладали штаммы возбудителя дифтерии с высоким уровнем токсийопродуцирования биовара gravis определенного фаговарианта и риботипа, т.е. относящиеся к эпидемическому клону. Таким образом, каждый подъем заболеваемости вызывается распространением конкретного эпидемического варианта возбудителя. Процесс его формирования начинается задолго до подъема заболеваемости. На фоне снижения специфического антитоксического иммунитета организма хозяина (увеличение его восприимчивости к возбудителю) происходит селекция высокотоксигенных штаммов, однородных по фенотипическим признакам и генетической структуре (формирование эпидемического варианта возбудителя). Поэтому данные микробиологического мониторинга за возбудителем дифтерии по ряду признаков

(биовар, степень токсигещюсти, чувствительность к бактериофагам, риботип и др.) используются для прогнозирования эпидемической ситуации.

С.diphtheriae относительно устойчивы во внешней среде и на поверхности сухих предметов и в пыли выживают в течение до 2 месяцев, в продуктах: питания (молоко, кремы) — 12-18 дней. Под влиянием температуры в 60°С возбудитель инактивируется в течение 10 минут. С.diphtheriae обладают средней чувствительностью к дезинфектантам — под действием 1%-ной перекиси водорода погибают в течение 3 минут, 50%-ного этилового спирта — 1 минуты, 2-3%-ного раствора хлорамина — 5-10 минут.

V МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА

И с т о ч н и к и и н ф е к ц и и

Дифтерия — аэрозольная„антропонозная инфекция. Поэтому, естественной средой обитания ее возбудителя является только популяция человека. По эпидемической значимости выделяют три категории источников инфекции: больщлвН?еке1шадесщщ1^ ЙШ’ерионо^ители. Их эпидемиологии^ ское значение в различные периоды эпидемического процесса неодинаковое.

Массивность выделения возбудителя во внешнюю среду у больных дифтерией зависит от тяжести течения заболевания. Тем не менее наибольшую опасность для окружающих представляют больные легкими и стертыми’Щарг. йами в силу их высокой подвижности и поздней диагностики заболевания. Выделение у них возбудителя во внешнюю среду начинается с первого дня заболевания и в среднем в 73% случаев заканчивается к 20-25-му дню болезни.

Период выделения у реконвалесцентов может составлять 2-7 недель, крайне редко — до 3 месяцев.

Эпидемическая опасность одного больного в 10 раз превышает таковую бактерионосителя. Однако при эпидемическом благополучии и отсутствии регистрации заболеваемости дифтерией бактерионосители становятся единственным резервуаром возбудителя и главным источником инфекции, обеспечивая постоянную циркуляцию возбудителя среди населения.

Бактедио^сиуеть^тво представляет собой колонизацию возбудителями эпителия слизистой оболочки верхних дыхательных путей. В результате формируется динамическое равновесие между макро- и микроорганизмом. Эпидемиологическое значение носителей определяют три взаимосвязанные фактора: массивность очага, продолжительность носительства и токсигенность бактерий.

Бактерионосителей дифтерии классифицируют по следующим критери-

По токсигенности микроба различают:

— носителей токсигенных коринебактерий (являются источниками ин-

— носителей нетоксигенных коринебактерий (их эпидемиологическое значение не установлено);

По длительности бактерионосительства различают:

— транзиторных носителей (выделяется возбудитель 1 — 7 дней);