История болезни гепатит с хронический

История болезни гепатит с

Вирусный гепатит — болезнь, возникающая при контакте организма с зараженной кровью. Как любые болезни печени, гепатит вызывает нарушение ее клеточного строения и функций. В зависимости от длительности заболевания выделяют острое и хроническое течение.

Вирус и его распространенность

Инфекционные болезни вызываются внедрением в организм человека вирусов, в данном случае — гепатита С. По своему строению он относится к РНК-типу вирусов семейства Flaviviridae. Основная особенность вирусной частицы – генетически заложенная изменчивость, которая позволяет ей постоянно подвергаться мутациям. Современная медицина выделяет 6 главных генотипов, но высокая изменчивость и активность вируса позволяет ему образовывать разнообразные подвиды с различной генной структурой. Такой фактор позволяет вирусу персистировать длительное время и вызывать хронические формы болезни печени. По последним данным, заболеваемость вирусным гепатитом в развитых государствах составляет не более 2 %. При этом, в России число инфицированных достигает 5 миллионов человек. Невысокие показатели распространенности заболевания в 20 веке говорят не о низком уровне заболеваемости, а об отсутствии корректных методов диагностики патологии. Ежегодно число пораженных вирусом людей растет, что связано с увеличением потенциальных способов инфицирования. К их числу относится наркомания, которая составляет около 40% от общих случаев инфицирования.

Причины заражения

  • Использование донорской крови для переливания. В среднем около 2% доноров крови по всему миру являются инфицированными вирусом. Такие цифры связаны с неправильной диагностикой или ее отсутствием. В настоящее время в развитых странах отдается большое значение исследованию крови на наличие вируса перед ее переливанием.
  • Наиболее распространенным способом является применение единой иглы для проведения инъекций разным людям. Заражение происходит при нанесении татуировок, прокалывании ушей, иглоукалывании и других инвазивных процедурах, проводимых без соблюдения правил асептики и антисептики.
  • Передача вируса в процессе полового акта считается имеет низкую вероятность, кроме случаев, при которых имеются повреждения слизистых оболочек половых органов партнеров. Вертикальный путь передачи вируса от матери к ребенку составляет небольшой процент, что связано с проведением обязательных обследований беременных. Риск повышается при активной форме или перенесенном гепатите С в третьем триместре. Передача вируса через молоко матери не возможна.

История болезни пациента начинается с инкубационного бессимптомного периода длительностью 2-26 недель. После этого периода заболевание проявляет себя рядом симптомов:

  • повышение температуры;
  • головные и суставные боли;
  • потеря аппетита;
  • боли в области правого подреберья, увеличение размеров печени; ·
  • тошнота и рвота;
  • потемнение цвета мочи и обесцвечивание стула;
  • повышение билирубина, трансаминаз и появление маркеров вирусного гепатита С.

Заболевание может протекать даже без возникновения симптомов. Бессимптомное течение болезни распространено у 20% зараженных людей. Болезнь «хронический гепатит с» имеют около 70% людей, инфицированных вирусом.

К числу признаков хронического заболевания относят повышенную утомляемость и снижение работоспособности. Помимо этого отмечаются:

  • стойкая желтушность кожных покровов;
  • кожный зуд;
  • повышенная кровоточивость;
  • снижение массы тела;
  • увеличение размера печени и селезенки.

Диагностика

Инфекционные болезни, гепатиты, в том числе, диагностируют специальными и общими методами. Первоначально проводят биохимический анализ крови, в котором обнаруживается увеличение активности печеночных проб – АЛТ, АСТ, билирубин. Профильным является анализ крови на антитела к вирусу гепатита С — анти-HCV, HCV-РНК и генотипирование. При выполнении анализов определяется уровень Ig класса M и G, что позволяет установить стадию заболевания. Кроме этого, необходимо выполнение ультразвукового исследования печени и селезенки, с оценкой их размеров и структуры. После выполнения полного обследования, врачом в истории болезни выставляется полный диагноз и назначается схема лечения.

К счастью, в настоящее время медицина располагает обширными знаниями про гепатит С: что это за болезнь и как ее лечить. Современная терапия направлена на полное удаление вируса из организма, благодаря чему исключается риск прогрессирования вирусного гепатита С. Для обеспечения стойкого результата лечения болезни печени необходим правильный выбор схем лечения, которые не допускают самостоятельного применения препаратов. Элиминацию вируса можно считать успешной на основании отрицательных результатов анализов, проведенных через 12 и 24 недели после окончания лечения. Также следует отметить, что противопоказаниями к проведению лечения являются острые нарушения психического состояния, период беременности и лактации, декомпенсированные состояния соматических заболеваний, Мировым стандартом терапии гепатита С является применение комбинированной схемы лечения. В состав схемы включены рибавирин и пегилированные интерфероны, которые проявляют высокую активность в отношении 1-4 генотипов. Длительность проведения терапии напрямую зависит от генотипа и составляет 24 недели для 2 и 3 генотипов и 48 недель для 1 и 4. На территории РФ распространены схемы с применением рибавирина, стандартного и пегилированного интерферона. Одним из препаратов пегилированного интерферона, применяемых в современной терапии является Альгерон. История болезни, гепатит С в которой значится основным диагнозом, требует индивидуального подхода с учетом возраста пациента, его состояния и генотипа вируса. Наилучшим способом элиминации вируса считается применение базисной терапии в сочетании с иммуномодуляторами, которые способны повысить сопротивляемость организма.

Болезнь «хронический гепатит С» требует комплексного и современного лечения, которое направлено на достижение полного уничтожения вируса и устранение последствий поражения им органов.

Хронический вирусный гепатит С, реактивация

Анамнез заболевания, жизни, эпидемиологический. Результаты общего осмотра больного. Предварительный и клинический диагноз. Результаты лабораторно-инструментальных исследований. Проведение дифференциальной диагностики. План лечения, прогноз для жизни.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Алтайский государственный медицинский университет

ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ

Хронический вирусный гепатит С, реактивация.

Зав. Кафедрой: д.м.н., проф. В.М. Гранитов.

Ассистент: к.м.н., ______________.

Куратор: студент 517 ГР. ______________.

Начало курации: 24.01.2005.

Окончание курации: 28.01.2005.

Барнаул 2005 год

Дата рождения: 2.09.1973

Место жительства: г. ______________.

Место работы: ______________.

Семейное положение: ______________.

Дата госпитализации: 24.01.05

Дата курации: 24.01.05 — 28.01.05

Диагноз при поступлении: Хронический вирусный гепатит С, реактивация.

Клинический диагноз: Хронический вирусный гепатит С, реактивация.

Жалобы: на повышение температуры тела до 37.6 0C, на тяжесть в правом подреберье, тошноту по утрам, на головную боль, возникающую к вечеру, слабость, быструю утомляемость, отсутствие аппетита, потемнение мочи.

Считает себя больной с начала ноября 2003 года, когда появились ухудшение аппетита, снижение массы тела, слабость, недомогание потемнение мочи. Повысилась температура до 37.4 ,больная подумала, что простыла, но симптомы усиливались, в связи с этим больная обратилась в АККБ.В АККБ в январе 2004 года был установлен диагноз хронический вирусный гепатит С. Периодически в течении года беспокоила слабость, быстрая утомляемость, субфибрилитет, ухудшение аппетита, снижение массы тела. В феврале в кале выявлены яйца описторхиев, в апреле пролечена по поводу описторхоза (Экорсол в составе патогенетической терапии). После лечения в течении 2 месяцев чувствовала себя хорошо. Последняя госпитализация в сентябре 2004 года. Ухудшение состояния наступило в последнюю неделю, когда появились вышеперечисленные жалобы. Госпитализирована.

Сан-эпид. ситуация места жительства больной — удовлетворительная. Сан-эпид. обстановка на рабочем месте — удовлетворительная. Контактов с больными вирусными гепатитами не выявлено. Прививок от вирусных гепатитов не проводилось.

За шесть месяцев до появления клинической картины заболевания кровь не переливалась, инъекции не производились, больная наркотики не употребляет. За 4 месяца до начала заболевания проходила лечение в частной стоматологической клинике. За 3 месяца до начала заболевания больной был произведен искусственный аборт в условиях больницы стройгаза. Вышеперечисленные медицинские манипуляции укладываются в пределы инкубационного периода вирусного гепатита С и вполне могли привести к заражению больной.

Родилась в 1973 году в Алтайском крае, в семье рабочих 1-м ребенком. Физическое и интеллектуальное развитие соответственно возрасту, от сверстников не отставала. С 7-ми лет пошел в школу. Училась хорошо. Материально обеспечена, проживает в благоустроенной квартире с дочерью и мужем. Питание регулярное-3 раза в день, полноценное, разнообразное, горячее.

Условия труда — удовлетворительные, профессиональные вредности отсутствуют.

Менструации с 14 лет, продолжительность 5 дней. У больной было 6 беременностей, 1 роды (в 1999г) и 5 абортов. После родов было произведено выскабливание полости матки. Аборты — без осложнений.

Перенесенные заболевания: В 19 лет фиброма молочной железы. В 2004 г — острая пневмония. Туберкулез, венерические заболевания, инфекционные заболевания, переливания крови отрицает.

Аллергологический анамнез не отягощен. Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.

Вредные привычки: курит, алкоголь и наркотики не употребляет.

STATUS PRAESENS COMMUNIS

Общий осмотр: Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического типа телосложения, пониженного питания. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровы обычного цвета с желтушным оттенком, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, толщина складки на уровне пупка 1,5 см. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые.

Склеры иктеричные. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовой окраски, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десны не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены.

Лимфатические узлы не увеличены, эластической консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, безболезненные.

Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. Рост 178 см, вес 54 кг.

CCC: осмотр: Верхушечный толчок визуально не определяется.

При пальпации: пульс симметричный, частотой 62 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. Верхушечный толчок в норме.

При перкуссии: Границы относительной сердечной тупости: Правая-в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины Верхняя-на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae Левая-в 5-м межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии.

Границы абсолютной сердечной тупости: Правая-по левому краю грудины Верхняя-на уровне 4-го ребра Левая-на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости

Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях

При аускультации: Тоны сердца ритмичные, ясные, звучные.

Артериальное давление 90/60 мм рт. ст.

Дыхательная система: Дыхание через нос, свободное, ритмичное. Частота дыхательных движений 16 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.

При пальпации: Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное, не изменено.

При перкуссии: Топографическая перкуссия.

Нижние границы правого легкого: по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра по l. axillaris anterior- 7 ребро по l. axillaris media- 8 ребро по l. axillaris posterior- 9 ребро по l. scapuiaris- 10 ребро по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Нижние границы левого легкого: по l. parasternalis- ——- по l. medioclavicularis- ——- по l. axillaris anterior- 7 ребро по l. axillaris media- 9 ребро по l. axillaris posterior- 9 ребро по l. scapuiaris- 10 ребро по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Верхние границы легких: Спереди на 3 см выше ключицы. Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии: на вдохе 4 см на выдохе 4 см

Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии: на вдохе 4 см на выдохе 4 см

Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук.

При аускультации: Над всеми аускультативными точками выслушивается везикулярное дыхание с жестким оттенком. Хрипов нет.

Другие публикации:  Куры несушки разведение на даче

Осмотр: Язык обложен белым налетом. Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, пупок втянут.

Пальпация: Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный. Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.

Нижний край печени закруглен, ровный, эластичный, по краю реберной дуги, умеренно болезненный; Поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус — отрицательные. Селезенка не пальпируется.

Перкуссия: Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 10 см, по передней срединной линии 9 см, по левой реберной дуге 8 см.

Стул 1 раз в день, кашицеобразный.

Мочеполовая система: В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Мочеиспускание не нарушено.

Нервно-психический статус: Сознание ясное, речь не изменена. Чувствительность не нарушена. Походка без особенностей. Глоточный, брюшной и сухожильно-периостальные рефлексы сохранены. Оболочечные симптомы отрицательные. Глазное яблоко, состояние зрачков и зрачковые рефлексы в норме.

Щитовидная железа без изменений. Признаков эндокринных расстройств не выявлено.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании жалоб больной (повышение температуры тела до 37.6 0C, на тяжесть в правом подреберье, тошноту по утрам, на головную боль, возникающую к вечеру, слабость, быструю утомляемость, отсутствие аппетита, потемнение мочи.); данных анамнеза болезни, которые свидетельствуют об установленном год назад диагнозе вирусный гепатит С и отражают последующие периодические обращения больной к мед работникам с характерными для вирусного гепатита жалобами; кроме того, из эпидемиологического анамнеза известно, что за 4 месяца до начала заболевания больная проходила лечение в частной стоматологической клинике. За 3 месяца до начала заболевания больной был произведен искусственный аборт (поскольку данные манипуляции связаны с кровью и укладываются в пределы инкубационного периода гепатита С, они могли привести к заражению больной); а также, учитывая данные объективного обследования: выявление иктеричности склер, желтушного оттенка видимых слизистых и кожных покровов, обложенного белым налетом языка, болезненности при пальпации правого подреберья, можно предположить наличие у больной вирусного гепатита С, который имеет хроническое течение (т.к. длится уже больше года с сочетанием периодов ремиссий и обострений), в данный же момент времени имеет место обострение (реактивация) процесса (это можно установить из жалоб больной).

Таким образом, мы выставляем диагноз: Хронический вирусный гепатит С, реактивация.

Клинический анализ крови.(тромбоциты и лейкоцитарная формула) Назначаем для выявления симптомов характерных для вирусного поражения, то есть лейкопении, может быть увеличение моноцитов, ускоренная СОЭ.

Биохимический анализ крови (Общий белок, мочевина, креатинин, тимоловая проба, АлАТ, АсАТ, K+, Na+, сахар.)

Анализ мочи. Так как мы подозреваем патологию печени в моче могут быть желчные пигменты и уробилин.

Анализ кала на яйца глистов.

Анализ крови на RW и ВИЧ.

8. Анти HCV cor. Yg M.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты лабораторных исследований:

Клинический анализ крови от 25.01.05г. Эритроциты- 4,0х10^12/л Hb- 132 г/л Цвет. показатель- 0,95 Лейкоциты- 7.4х10^9/

эозиноофилы-2% палочкоядерные- 3% сегментоядерные- 55%

Лимфоцитов- 36% Моноцитов- 4% CОЭ- 2 мм/ч

2. Биохимический анализ крови от 25.01.05г.

АсАТ 0,3. АлАТ 0,5. Билирубин: общ. 459 мкмоль/л

Na+ 144 Мочевина 5 Сахар 5,6

3. Анализ мочи от 25.01.05г Цвет темно-желтый Прозрачность — Прозрачная Сахар 0 Реакция кислая Относительная плотность 1020 Лейкоциты 1-2 в поле зрения Эпителий плоский 3-4 в поле зрения

4. Исследование кала от 25.01.05г Яйца глистов не обнаружены

5. РНК HCV от 28.12.2004. пол +++

Весь симптомокомплекс у данной больной позволяет поставить нам диагноз вирусного гепатита С. Но для постановки окончательного диагноза требуется проведение дифференциальной диагностики между сходными заболеваниями, как инфекционными (желтушные формы лептоспироза, псевдотуберкулеза), так и неинфекционными (токсические гепатиты, механическая желтуха).

Проведем дифференциацию между вирусным гепатитом и желтушной формой лептоспироза, так как при этих заболеваниях выявляется желтуха, болезненная увеличенная печень, высокая билирубинэмия. Но для лептоспироза важны данные эпидимиологического анамнеза: купание в загрязненных водоемах, контакт с животными где-то за 30 дней до заболевания, что больная отрицает. У нее в эпидимиологическом анамнезе обращает на себя внимание лечение у стоматолога и аборт у гинеколога. Различны и преджелтушные периоды. При лептоспирозе токсические проявления выражены ярче и имеют особенности: больные жалуются на высокую температуру тела, сильную головную боль, большую слабость; очень характерно — миалгии, особенно икроножных мышц; температура держится весь преджелтушный период, при этом могут выявляется герпетические высыпания, полиморфная сыпь, увеличение лимфатических узлов. При гепатите С (и у данной больной), выраженной лихорадки может не быть, выявляются более выраженные астенические симптомы (ухудшение аппетита, недомогание, слабость, головная боль). С возникновением желтухи симптомы интоксикации при лептоспирозе уменьшаются. При вирусном гепатите С, наоборот — усиливаются, что мы и видим у больной. Но при лептоспирозе в желтушном периоде мы можем выявлять геморрагии и поражение почек (анурию, болезненность в поясничной области, протеинурию, азотэмию), чего мы не видим у данной больной. Для последнего не характерна и брадикардия, имеющаяся у больной, и патогмоничная для гепатита. Окончательно отдеффиринцировать эти заболевания позволят лабораторные методы. В клиническом анализе крови при гепатите вирусной этиологии выявляем лейкопению, замедление СОЭ, может быть небольшой моноцитоз (такие же изменения у больного). При лептоспирозе в крови определяется нейтрофильный лейкоцитоз и ускоренная СОЭ. Очень важны биохимические показатели: при высоком уровне билирубина при лептоспирозе умеренно повышена активность АлАТ и АсАТ, в отличии от гепатита. При лептоспирозе же наблюдается повышение активности щелочной фосфотазы, небольшое снижение протромбинового индекса, белково-осадочные пробы обычно не изменяются. У больного высокая активность АлАТ при высоком уровне билирубина, щелочная фосфатаза в пределах нормы, протромбиновый индекс значительно снижен, изменены белковоосадочные пробы, что дает еще один «плюс» в пользу вирусного гепатита. И, наконец, лабораторные исследования показывают: РНК HCV пол +++, что позволяет окончательно поставить диагноз вирусного гепатита C и исключить лептоспироз.

Очень трудна дифференциальная диагностика у данной больной вирусного гепатита и механических желтух, так как начало заболевания постепенное, присутствует умеренная желтуха, потемнение мочи, высокий уровень общего билирубина, что характерно для обоих заболеваний. Механическая желтуха развивается в результате частичной или полной непроходимости желчевыводящих путей с нарушением пассажа желчи в кишечник. Она чаще обусловлена холедохолитиазом, стриктурой большого дуоденального сосочка, опухолью головки поджелудочной железы и желчевыводящих путей. В отличие от гепатита для механической желтухи не характерен особенный эпидемиологический анамнез. Заболевания развиваются постепенно, но для гепатита характерна цикличность (преджелтушный период, желтуха (хотя она и не сильно выражена у данной больной), период реконвалесценции, что и видим у больной), для механической желтухи — медленное, прогрессирующее нарастание симптомов. Так при подпеченочной желтухе кожный покров приобретает желтовато-зеленую окраску, а при обтурирующих желчевыводящие пути опухолях — характерный землистый оттенок. При очень длительной механической желтухе кожный покров приобретает черновато-бронзовую окраску. При вирусных гепатитах цвет кожи желтый с шафрановым оттенком, меняется только его интенсивность (у данной же больной желтуха вообще выражена очень слабо). При надпеченочной желтухе, обусловленной желчекаменной болезнью, в начале заболевания появляются, характерные приступообразные боли по типу печеночной колики, иногда желтуха появляется на фоне острого холецистита. Боли же при гепатите носят постоянный, тянущий характер, или больной чувствует тяжесть в правом подреберье (как и данная больная). А вот при опухолях панкреатодуоденальной зоны желтуха появляется без предшествующих болевых ощущений, что затрудняет дифференциальную диагностику. Но при них выявляют положительный симптом Курвуазье, что для гепатитов не характерно и не выявляется у больной. Кожный зуд при механических желтухах выражен, при гепатитах он может быть только при явлениях холестаза, и не наблюдается у больного вовсе(как и у нашей больной). Печень при обтурационных желтухах чаще не увеличена, безболезненная и эластической консистенции. У данной больной он умерено болезненна, плотноэластическая — что характерно для гепатита. В анализе крови отмечают увеличение СОЭ, лейкоцитоз (при остром холецистите в сочетании с холелитиазом). При гепатите и больной — лейкопения, СОЭ в норме или снижено. Никогда у больного механической желтухой при биохимическом исследовании не выявляется гипо- и диспротеинэмия, как это бывает при гепатитах, так как нарушается белковообразовательная функция печени . Трансаминазы повышены очень незначительно при механической желтухи, а вот активность щелочной фосфатазы увеличена в несколько раз, белково-осадочные пробы не изменены. При гепатитах и у больной наоборот. Решающими в дифференциальной диагностики этих заболеваний будут инструментальные методы (для подтверждения механической желтухи) и серологические (для подтверждения вирусного гепатита и его идентификации). Данные за поражение паренхимы печени и нахождение (РНК HCV пол +++) позволяет отвергнуть механическую желтуху у данной больной.

Следует дифференцировать вирусный гепатит С от псевдотуберкулеза. Несмотря на ряд сходств в клинических проявлениях этих двух заболеваний (слабость, недомогание, повышение температуры, головная боль, пожелтение кожных покровов и боли в правом подреберье, снижение аппетита), все же нельзя не обратить внимание на сильные различия в этих заболеваниях. При псевдотуберкулезе температура обычно имеет высокие цифры, особенно в начале заболевания (до 39-40,0)и держится весь период заболевания с небольшим снижением, чего не наблюдается при вирусном гепатите С, когда температура достигает 37,5 в преджелтушный период, а с появлением желтухи температура снижается до обычных цифр. При псевдотуберкулезе желтуха достигает максимума в разгар болезни(10-12день) и затем быстро угасает. Язык так же обложен белым налетом, но первые 5 дней, а затем очищается и становится малиновым (чего не наблюдается у данной больной). И наконец, при псевдотуберкулезе возможно появление розеолезных и псевдопятнистых высыпаний. Всех этих клинических проявлений мы не отмечаем у нашей больной. Что касается лабораторной диагностики, то обращает на себя внимание лейкоцитоз, ускорение СОЭ, нейтрофилез, эозинофилия, которые являются характерной чертой псевдотуберкулеза (при вирусном гепатите эти показатели противоположны). И наконец, точку в этой дифференцировки может поставить выяснение эпиданамнеза. Для псевдотуберкулеза характерно употребление в пищу не мытых овощей и сырой воды из открытых водоемов, что больная отрицает, а указывает на медицинские вмешательства, связанные с кровью. Серологические исследования позволяют окончательно поставить точку в этой дифференцировке.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Учитывая предварительный диагноз(Хронический вирусный гепатит С, реактивация), а так же результаты проведенного анализа РНК-вирусная реакция ПЦР: РНК HCV пол +++, мы полностью подтверждаем диагноз: Хронический вирусный гепатит С, реактивация.

Клинический диагноз: Хронический вирусный гепатит С, реактивация.

При лечении хронического вирусного гепатита С важно соблюдение больным диеты N 5: питание должно быть полноценным, содержать достаточное количество белка(100-200 г/сут.), жиров (80 г/сут.), углеводов (450-600 г/сут) и быть калорийным 3000-3500 ккал. Больной должен получать достаточно витаминов и минеральных веществ. Полезно употребление минеральных вод (Ессентуки N4,N2,N17.), фитотерапия печеночными сборами.

На сегодняшний день возможно проведение противовирусной терапии препаратом Реоферон C — по 3 млн.ЕД. через день в течение 6-12 месяцев. Для усиления эффекта интерферонотерапии применяют нуклеозидные и ненуклеозидные аналоги ингибиторов обратной транскриптазы — Хивид 2.25 г/сут., Зовиракс (Ацикловир) от 1 до 2 г/сут., Ламивудин 200 мг/сут. Применяют ингибиторы протеаз: Инверазе 2 г/сут. Ребетол до 1000 мг/сут.

В Периоды обострения применяют дезинтоксикационную терапию, желчегонные и гепатопротекторные препараты (Гептрал, Хофетон, Рибоксин, Силибор.), Имуномодуляторы (Шиповник, Зверобой, Календула.). При необходимости применяют ферментные препараты (Креон, Мезим, Фестал), эубиотики (Бифиформ).

Больная Ракитная Елена Анатольевна поступила в инфекционное отделение городской больницы N 5 24 января 2005 года, с жалобами на повышение температуры тела до 37.6 0C, на тяжесть в правом подреберье, тошноту по утрам, на головную боль, возникающую к вечеру, слабость, быструю утомляемость, отсутствие аппетита, потемнение мочи с предварительным диагнозом: «Хронический вирусный гепатит С, реактивация» в состоянии средней степени тяжести. Больная была обследована и ей были проведены лабораторные исследования (клинический и биохимический анализы крови, анализ мочи, РНК-вирусная реакция ПЦР. При этом выяснено, что больная страдает вирусным гепатитом С с начала ноября 2003 года. При физикальном обследовании выявлено: желтушный оттенок кожных покровов и видимых слизистых, иктеричность склер, брадикардия, гипотония, нижний край печени закруглен, ровный, эластичный, по краю реберной дуги, умеренно болезненный, поверхность печени гладкая, лейкопения, умеренный моноцитоз, повышение активности АлАТ-0,5, РНК HCV пол +++, что позволило подтвердить и уточнить диагноз хронического вирусного гепатита С, в стадии реактивации. Больной было назначено лечение: дезинтоксикационная терапия, желчегонные средства и гепатопротекторы, начата противовирусная терапия Реофероном С. На фоне лечения, самочувствие больной улучшилось: уменьшились симптомы интоксикации. Больная будет выписана из стационара после проведения противовирусной терапии Реофероном С. Больной рекомендовано наблюдение у врача-инфекциониста и соблюдение диеты с исключением алкоголя, острого, жирного, жаренного.

Другие публикации:  Что такое неосложненная гонорея

ПРОГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Прогноз для жизни относительно благоприятный, так как уже есть морфологические изменения печеночной ткани, хотя и воспалительного характера, и процесс носит хронический характер. Учитывая возраст больной (31 год), адекватное поведение больной, отсутствие у нее сопутствующей патологии, удовлетворительные бытовые условия, можно предполагать, что при соблюдении диеты, своевременной и адекватной терапии, постоянном наблюдении врачей, процесс можно приостановить и добиться стойкой ремиссии. Но у больной гепатит С, который может привести к развитию в дальнейшем цирроза печени и первичного рака, при влиянии неблагоприятных факторов (курение, несоблюдение диеты, употребление алкоголя даже в небольших количествах). После клинического и морфологического выздоровления возможно полное восстановление работоспособности.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Схема клинической истории болезни и практические навыки по инф.бол./ В.М. Гранитов. Барнаул 2004 г.

2. Лекции по инфекционным болезням.

3. Инфекционные болезни и эпидемиология /В.И.Покровский. М.2004 г.

4. Инфекционные болезни /Е.П. Шувалова. 2001.

История болезни: Вирусный гепатит В

Диагноз при поступлении: Вирусный гепатит.

Клинический диагноз: Вирусный гепатит В, средней степени тяжести.

STATUS PRAESЕNS SUBJECTIVUS

Жалобы: на тяжесть в правом подреберье, на головную боль, возникающую к вечеру, нарушение аккомодации, на сухость во рту, тошноту, слабость, на потемнение мочи и посветление кала, на пожелтение кожных покровов.

Считает себя больным с 27 января 1997 года, когда появились отвращение к курению, ухудшение аппетита, нарушение аккомодации, ломота в коленных суставах, потемнение мочи. 30 января обратил внимание на пожелтение кожных покровов. 31 января желтушность кожи усилилась, стала темней моча, стул стал светлым и кашицеобразным. В связи с этим обратился в участковую поликлинику. После обследования больной с предварительным диагнозом: «Вирусный гепатит» направлен в больницу им. Боткина. За время пребывания в больнице самочувствие больного ухудшилось: усилилась желтуха, появились жалобы на головные боли, на сухость во рту, тошноту, слабость, тяжесть в правом подреберье.

Венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, инъекции не производились, выезжал в Белоруссию. В декабре 1996 года и начале января 1997 года лечился у стоматолога. В своем окружениии инфекционных больных не отмечает. Контактов с животными не имел. Работа связана с длительным пребыванием в транспорте.

Родился в 1952 году в городе Косово Брестской области в семье рабочих 1-м ребенком. Физически и интеллектуально развивался нормально, от сверстников не отставал. С 7-ми лет пошел в школу. Учился хорошо. По окончании школы учился в техникуме. После окончания которого служил в армии. После службы работал по специальности — строителем. Сейчас работа связана с длительным пребыванием в транспорте. Материально обеспечен, проживает в двухкомнатной квартире один. Питание регулярное-3 раза в день, полноценное, разнообразное.

ОРВИ, ангины. В 15 лет был перелом предплечья.

Холост, детей не имеет.

Курит с 18-ти лет. Алкоголь не употребляет. Наркотики не употребляет.

Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.

Последний больничный лист с 31 января 1996 года.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

8 день болезни. 4 день пребывания в стационаре. Температура тела 36,8° С.

Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического типа телосложения, умеренного питания. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровы желтые, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Дермагрофизм белый нестойкий. Выявляются единичные телеангиоэктазии, расположенные на груди; пальмарная эритема. Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, толщина складки на уровне пупка 1,5 см. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые.

Слизистая глаз желтая, влажная, чистая. Склеры иктеричные. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек желтая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десна не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены.

Пальпируются подчелюстные и подбородочные лимфоузлы овальной формы, размерами 1 на 0,5 см, эластической консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, безболезненные.

Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. Рост 172 см, вес 70 кг.

Верхушечный толчок визуально не определяется.

Пульс симметричный, частотой 54 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. Верхушечный толчок не пальпируется.

Границы относительной сердечной тупости:
Правая-в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины
Верхняя-на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Левая-в 5-м межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии

Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая-по левому краю грудины
Верхняя-на уровне 4-го ребра
Левая-на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости

Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях

Тоны сердца ритмичные, ясные, звучные.

Артериальное давление 110/70 мм рт. ст.

Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания- брюшной. Частота дыхательных движений 16 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.

Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное, не изменено.

Нижние границы правого легкого:
по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра
по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 8 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Нижние границы левого легкого:
по l. parasternalis- ——-
по l. medioclavicularis- ——-
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 9 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Верхние границы легких:
Спереди на 3 см выше ключицы.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см

Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см

Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук.

Над всеми аускультативными точками выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет.

Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, пупок втянут.

Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный. Выявляется болезненность при пальпации правого подреберья.

Глубокая:Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.

Нижний край печени острый, ровный, плотноэластичный, болезненный, выходит из под края реберной дуги на 3 см; Поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус — отрицательные. Селезенка не пальпируется.

Размеры печени по Курлову: по правой седнеключичной линии 13 см, по передней срединной линии 10 см, по левой реберной дуге 8 см. Верхняя граница селезенки по левой среднеоксилярной линии на 9 ребре, нижняя на 11 ребре.

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом покалачивания по поясничной области отрицательный.

Сознание ясное, речь не изменена. Чувствительность не нарушена. Походка без особенностей. Глоточный, брюшной и сухожильно-периостальные рефлексы сохранены. Оболочечные симптомы отрицательные. Глазное яблоко, состояние зрачков и зрачковые рефлексы в норме.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании жалоб больного (головные боли, возникающие вечером, нарушение аккомодации, сухость во рту, слабость, тошнота, потемнение мочи и посветление кала, желтушность кожных покровов, тяжесть в правом подреберье), данных анамнеза болезни, которые отражают характерное развитие заболевания с цикличностью: постепенное начало, наличие преджелтушного периода, протекающего по смешанному (астено-вегетативному-отвращение к курению, ухудшение аппетита, нарушение аккомодации, и артралгическому-ломота в коленных суставах) типу на протяжении 4 дней с симптомами интоксикации, последующего желтушного периода, причем при появлении желтухи самочувствие больного ухудшается, эпидемиологического анамнеза (в декабре 1996 года и начале 1997 года лечился у стоматолога) и данных объективного обследования: выявление иктеричности склер, желтушности видимых слизистых и кожных покровов, единичных телеангиоэктазий на груди, пальмарной эритемы, обложенного белым налетом языка, брадикардии, болезненности при пальпации правого подреберья, увеличения размеров печени на 3 см, ее болезненности при пальпации, можно заподозрить вирусный гепатит у больного, а смешанный характер преджелтушного периода, нарастание тяжести состояния после появление желтухи и предшествующее лечение у стоматолога позволяют думать о вирусном гепатите с парэнтеральным механизмом передачи (В, С или G).

  1. Клинический анализ крови. Назначаем для выявления симптомов характерных для вирусного поражения, то есть лейкопении, может быть увеличение моноцитов, ускоренная СОЭ.
  2. Биохимический анализ крови. В нем нас интересуют показатели количество общего белка, белковых фракций, показатели белковых осадочных проб, активности аминотрансферраз (они должны быть повышены). Обязателен показатель билирубина. Так как нарушается функция печени обязательно смотрим уровень протромбина.
  3. Анализ мочи. Так как мы подозреваем патологию печени в моче могут быть желчные пигменты и уробилин.
  4. Анализ кала на яйца глистов.
  5. Вирусологическое исследование. ИФА для выявления HAV IgM, HEV IgM, HBsAg, HCV At, HDV At.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты лабораторных исследований:

  1. Клинический анализ крови.
    Эритроциты- 4,8х10^12/л
    Hb- 157 г/л
    Цвет. показатель- 0,98
    Лейкоциты- 6х10^9/л
    палочкоядерные- 2%
    сегментоядерные- 49%
    Лимфоцитов- 18%
    Моноцитов- 12%
    CОЭ- 7 мм/ч
    В периферической крови выявляется лейкопения, обусловленная вирусным поражением организма, и умеренный моноцитоз, который может наблюдаться при вирусном гепатите, преимущественно В.
  2. Биохимический анализ крови.
    Общ. белок 66,3 г/л
    Альбумины 49,3%
    Глобулины: a 1-6,0%, a 2-7,1%, b -10,8%, g -27,0%
    Тимоловая проба 11,6 ВСЕ
    Сулемовая проба 1,5
    АлАТ 1421 ЕД/л
    Билирубин общ. 202 мкмоль/л
    Протромбиновый индекс 80%
    Фибриноген 2,9 г/л
    Вирус гепатита поражает гепатоциты, поэтому биохимические показатели будут характерны для цитолитического, холестатического и мезенхимально-воспалительного синдромов, с нарушением многих функций печени. Выявляются гиподиспротеинэмия с преобладанием гамма-глобулинов, повышение активности АлАТ, снижение сулемовой пробы и повышение тимоловой пробы, гипербилирубинэмия, снижение протромбинового индекса.
  3. Анализ мочи.
    Цвет насыщено-желтый Белок 0
    Прозрачность Прозрачная Сахар 0
    Реакция кислая Уробилиноиды 2
    Уд. вес 1,026 Билирубин 2
    Лейкоциты 3-4 в поле зрения
    Эпителий плоский 0-1 в поле зрения
    Изменения в моче обусловлены гипербилирубинэмией и поражением печени. Находим уробилин и желчные пигменты, которые и дают темный цвет мочи.
  4. Исследование кала.
    Яйца глистов не обнаружены
  5. Серологическое исследование.
    Геп. А — HAV IgM (-) отрицательный
    Геп. С — НCV диаплюс (-) отрицательный
    Геп. В — HBsAg (+) положительный
    Нахождение HBsAg подтверждает диагноз вирусного гепатита В и говорит, что больной находится в начальной фазе болезни.

Жалобы на тяжесть в правом подреберье, сухость во рту, тошноту, слабость. Состояние средне-тяжелое. Сознание ясное. Кожные покровы желтые. Склеры иктеричные. Видимые слизистые желтые, влажные, чистые. Язык обложен белым налетом. Единичные телеангиоэктазии на груди. Пальмарная эритема. Пульс 58 уд/мин. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Отмечается болезненность в правом подреберье при пальпации. В остальных областях живот мягкий, безболезненный. Край печени плотноэластической консистенции, острый, выходит из-под края реберной дуги на 3 см, поверхность печени гладкая. Моча темная. Стул светлый, кашицеобразный — 1 раз в день.

Другие публикации:  Срок обнаружения гепатита с

Режим 1-2
#
Диета № 5
#
Щелочное питье
#
Tab. Ascorutini
по 1 таблетки 3 раза в день
#
Sol. NaCl 0,9%-500,0
Sol. Acidi ascorbinici 5%-5,0
внутривенно капельно 1 раз в день.

Жалобы на тяжесть в правом подреберье, слабость, сухость во рту. Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожа и видимые слизистые желтые. Склеры иктеричные. Выявляются пальмарная эритема и единичные телеангиоэктазии на груди. Пульс 60 уд/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Край печени плотноэластической консистенции, острый, выходит из-под края реберной дуги на 3 см. Селезенка не пальпируется. Моча темно-желтая, стул светлый оформленный.

Режим 1-2
#
Диета № 5
#
Щелочное питье
#
Tab. Ascorutini
по 1 таблетки 3 раза в день
#
Sol. Glucosi 5%-500,0
Sol. Acidi ascorbinici 5%-5,0
внутривенно капельно 1 раз в день.

Весь симптомокомплекс у данного больного позволяет поставить нам диагноз вирусного гепатита с парэнтеральным механизмом передачи. Но для постановки окончательного диагноза требуется проведение дифференциальной диагностики между сходными заболеваниями, как инфекционными (желтушные формы лептоспироза, псевдотуберкулеза), так и неинфекционными (острый алкогольный гепатит, токсические гепатиты, механическая желтуха).

Проведем дифференциацию между вирусным гепатитом и желтушной формой лептоспироза, так как при этих заболеваниях выявляется желтуха, болезненная увеличенная печень, высокая билирубинэмия. Но для лептоспироза важны данные эпидимиологического анамнеза: купание в загрязненных водоемах, контакт с животными где-то за 30 дней до заболевания, что больной отрицает. У него в эпидимиологическом анамнезе обращает на себя внимание лечение у стоматолога. Различны и преджелтушные периоды. При лептоспирозе токсические проявления выражены ярче и имеют особенности: больные жалуются на высокую температуру тела, сильную головную боль, большую слабость; очень характерно — миалгии, особенно икроножных мышц; температура держится весь преджелтушный период, при этом могут выявляется герпетические высыпания, полиморфная сыпь, увеличение лимфатических узлов. При гепатите В или С (и у больного), выраженной лихорадки может не быть, выявляются более астенические симптомы (отвращение к курению, ухудшение аппетита, нарушение аккомодации), артралгические — ломота в коленных суставах. С возникновением желтухи симптомы интоксикации при лептоспирозе уменьшаются. При вирусном гепатите В или С, наоборот — усиливаются, что мы и видим у больного: присоединение новых жалоб на головные боли, сухость во рту, тошноту. Но при лептоспирозе в желтушном периоде мы можем выявлять геморрагии и поражение почек (анурию, болезненность в поясничной области, протеинурию, азотэмию), чего мы не видим у больного. При объективном обследовании у него выявлены телеангиоэктазии и пальмарная эритема, что не часто встретишь при лептоспирозе. Для последнего не характерна и брадикардия, имеющаяся у больного и патогмоничная для гепатита. Окончательно отдеффиринцировать эти заболевания позволят лабораторные методы. В клиническом анализе крови при гепатите вирусной этиологии выявляем лейкопению, замедление СОЭ, может быть небольшой моноцитоз (такие же изменения у больного). При лептоспирозе в крови определяется нейтрофильный лейкоцитоз и ускоренная СОЭ. Очень важны биохимические показатели: при высоком уровне билирубина при лептоспирозе умеренно повышена активность АлАТ и АсАТ, в отличии от гепатита. При лептоспирозе же наблюдается повышение активности щелочной фосфотазы, небольшое снижение протромбинового индекса, белково-осадочные пробы обычно не изменяются. У больного высокая активность АлАТ при высоком уровне билирубина, щелочная фосфатаза в пределах нормы, протромбиновый индекс значительно снижен, изменены белковоосадочные пробы, что дает еще один «плюс» в пользу вирусного гепатита. И, наконец, лабораторные исследования, направленные на выявление возбудителя (бактериологический, серологический) дают выявление у больного HBsAg, что позволяет окончательно поставить диагноз вирусного гепатита В и исключить лептоспироз.

Очень трудна дифференциальная диагностика у данного больного вирусного гепатита и механических желтух, так как начало заболевания постепенное, без выраженных симптомов интоксикации, присутствует желтуха, посветление кала, потемнение мочи, высокий уровень общего билирубина, что характерно для обоих заболеваний. Механическая желтуха развивается в результате частичной или полной непроходимости желчевыводящих путей с нарушением пассажа желчи в кишечник. Она чаще обусловлена холедохолитиазом, стриктурой большого дуоденального сосочка, опухолью головки поджелудочной железы и желчевыводящих путей. В отличии от гепатита для механической желтухи не характерен особенный эпидемиологический анамнез. Заболевания развиваются постепенно, но для гепатита характерна цикличность (преджелтушный период, желтуха, период реконвалесценции, что и видим у больного), для механической желтухи — медленное, прогрессирующее нарастание симптомов. Так при подпеченочной желтухе кожный покров приобретает желтовато-зеленую окраску, а при обтурирующих желчевыводящие пути опухолях — характерный землистый оттенок. При очень длительной механической желтухе кожный покров приобретает черновато-бронзовую окраску. При вирусных гепатитах цвет кожи желтый с шафрановым оттенком, меняется только его интенсивность. При надпеченочной желтухе, обусловленной желчекаменной болезнью, в начале заболевания появляются, характерные приступообразные боли по типу печеночной колики, иногда желтуха появляется на фоне острого холецистита. Боли же при гепатите, если возникают, носят постоянный, тянущий характер, или больной чувствует тяжесть в правом подреберье (как данный больной). А вот при опухолях панкреатодуоденальной зоны желтуха появляется без предшествующих болевых ощущений, что затрудняет дифференциальную диагностику. Но при них выявляют положительный симптом Курвуазье, что для гепатитов не характерно и не выявляется у больного. Кожный зуд при механических желтухах выражен, при гепатитах он может быть только при явлениях холестаза, и не наблюдается у больного. Печень при обтурационных желтухах чаще не увеличена, безболезненная и эластической консистенции. У больного она увеличина, болезненна, плотноэластическая — что характерно для гепатита. В анализе крови отмечают увеличение СОЭ, лейкоцитоз (при остром холецистите в сочетании с холелитиазом). При гепатите и больного — лейкопения, СОЭ в норме или снижено. Никогда у больного механической желтухой при биохимическом исследовании не выявляется гипо- и диспротеинэмия, как это бывает при гепатитах, так как нарушается белковообразовательная функция печени и явно выявляется у пациента. Трансаминазы повышены очень незначительно при механической желтухи, а вот активность щелочной фосфатазы увеличена в несколько раз, белково-осадочные пробы не изменены. При гепатитах и у больного наоборот. Решающими в дифференциальной диагностики этих заболеваний будут инструментальные методы (для подтверждения механической желтухи) и серологические (для подтверждения вирусного гепатита и его идентификации). Данные за поражение паренхимы печени и нахождение HBsAg позволяет отвергнуть механическую желтуху у данного больного.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Учитывая жалобы больного: на головные боли, возникающие вечером, нарушения аккомодации, сухость во рту, на тяжесть в правом подреберье, слабость, потемнение мочи и посветление кала; учитывая сведения из истории заболевания, которые отражают цикличность заболевания (постепенное начало, наличие преджелтушного периода, протекающего по смешанному (астено-вегетативному и артралгическому) типу на протяжении 4 дней с умеренными симптомами интоксикации, последующий желтушный период с ухудшением самочувствия больного); учитывая эпидимиологический анамнез: лечение в декабре 1996 года и начале января 1997 года у стоматолога; особо обращая внимание на данные объективного обследования: выявление у больного при общем осмотре желтушности кожных покровов и видимых слизистых, иктеричности склер, единичных телеангиоэктазий в области груди, пальмарной эритемы, при исследовании сердечно-сосудистой системы выявление брадикардии, пониженного артериального давления, при исследовании пищеварительной системы обнаружение острого, ровного, плотноэластического, болезненного края печени, выходящего из под края реберной дуги на 3 см, гладкой поверхности печени, увеличения размеров печени по Курлову ( 13х10х8см ); и на данные лабораторных исследований: на нормальное СОЭ, лейкопению, умеренный моноцитоз в периферической крови, на выявление гиподиспротеинэмии с преобладанием гамма-глобулинов, высокого уровня общего билирубина, повышения активности АлАТ, снижения сулемовой пробы и повышения тимоловой пробы, снижение протромбинового индекса при биохимическом исследовании крови, на наличие в моче уробилина и желчных пигментов, и наконец на обнаружение HBsAg при серологическом исследовании — мы можем с определенной точностью сказать, что у больного вирусный гепатит В. А умеренные симптомы интоксикации (головные боли, сухость во рту, слабость, нарушение аккомодации), уровень билирубина свыше 200 мкмоль/л, снижение сулемовой пробы до 1,5 и снижение протромбинового индекса ниже 75% позволяет поставить больному средне-тяжелую форму течения заболевания.

Клинический диагноз: Вирусный гепатит В, средней степени тяжести.

ПРОГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Прогноз для жизни относительно благоприятный, так как уже есть морфологические изменения печеночной ткани, хотя и воспалительного характера. Учитывая возраст больного (44 года), средне-тяжелую форму заболевания, поддающуюся терапии, адекватное поведение больного, отсутствие у него пристрастия к алкоголю и наркотическим веществам, отсутствие сопутствующей патологии, удовлетворительные бытовые условия, можно сказать, что процесс может полностью регрессировать, вплоть до полного клинического выздоровления больного, при соблюдении им должной диеты. Но у больного гепатит В, который часто может переходить в хронические формы, с развитием в дальнейшем цирроза печени, при влиянии неблагоприятных факторов (курение, несоблюдение диеты, употребление алкоголя даже в небольших количествах). Не исключено, что у больного в периоде выздоровления может развиться постгепатитный синдром, с астено-вегетативными жалобами. После клинического и морфологического выздоровления возможно полное восстановление работоспособности.

Больной поступил в больницу 31 января 1997 года на 5-й день болезни, 2-й день желтухи с жалобами на тяжесть в правом подреберье, слабость, нарушение аккомодации, потемнение мочи, посветление кала, пожелтение кожных покровов, с предварительным диагнозом: «Вирусный гепатит» в состоянии средней тяжести. В больнице при нарастании желтухи самочувствие больного ухудшалось. Больной был обследован и ему были проведены лабораторные исследования (клинический и биохимический анализы крови, анализ мочи, серологическое исследование). При этом выяснено, что больной 2 месяца назад лечился у стоматолога — подтверждение эпидемиологии, выявлены желтушность кожных покровов и видимых слизистых, иктеричность склер, единичные телеангиоэктазии в области груди, пальмарная эритема, брадикардия, гипотония, острый, ровный, плотноэластический, болезненный край печени, выходящий из под края реберной дуги на 3 см, лейкопения, умеренный моноцитоз, гиподиспротеинэмия с преобладанием гамма-глобулинов, высокий уровень общего билирубина-202 мкмоль/л, повышение активности АлАТ-1421 ЕД/л, снижение сулемовой пробы-1,5 и повышение тимоловой пробы-11,6, снижение протромбинового индекса до 70%, наличие в моче уробилина и желчных пигментов, HBsAg при серологическом исследовании, что позволило подтвердить и уточнить диагноз вирусного гепатита В, средней степени тяжести. Больному было назначено лечение: диетотерапия, щелочное питье, аскорутин, внутривенное капельное введение глюкозы с витаминами. На фоне лечения самочувствие больного улучшилось: уменьшились симптомы интоксикации и желтуха. Больной будет выписан из стационара при нормализации биохимических показателей. Больному рекомендовано наблюдение у врача-инфекциониста в поликлиники минимум 6 месяцев и соблюдение диеты с исключением алкоголя, острого, жирного, жареного.

Ошибка в тексте? Выдели её мышкой и нажми

Остались рефераты, курсовые, презентации? Поделись с нами — загрузи их здесь!