История болезни нижнедолевая левосторонняя пневмония

Правосторонняя нижнедолевая пневмония

Главная > История болезни >Медицина, здоровье

ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДНИЕ


СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ САРАТОВСКОЙ ОБЛАСТИ «САРАТОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ БАЗОВЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»

ПО ПРЕДДИПЛОМНОЙ ПРАКТИКЕ

Ф.И.О. студента ________________

Раздел практики – преддипломная

Дата окончания практики _______

Домашний адрес: город Саратов, улица Рабочая 29/39 кв36

Место работы: пенсионер

Дата курации: 22мая 2012(11:30)

Жалобы в момент осмотра

При осмотре больная предъявляет жалобы на головокружение при вставании, слабость, головные боли.

При поступлении больная предъявляла жалобы на слабость, лихорадку, потливость, кашель с мокротой

История настоящего заболевания

(Anamnesis morbi)

Считает себя больной с октября 2007 года, когда появился сухой изнурительный кашель, ежедневное повышение температуры тела до 38 – 39 0 C, отвращение к мясу, снижение веса. Обратилась к участковому врачу в октябре, была сделана флюорография, но изменений не было выявлено. Состояние ухудшалось, температура тела к вечеру ежедневно повышалась до 39 0 C. В январе был проведен курс лечения пенициллином и гентамицином, не смотря на это состояние ухудшалось, усилился кашель с трудноотделямой мокротой, появилось учащенное сердцебиение, отеки на нижних конечностях. Больная была госпитализирована участковым врачом в больницу 02.09.2008.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ


(Anamnesis vitae)

Родилась в г. Саратове. Росла и развивалась нормально. Окончила

среднюю школу. По окончании школы работала в аптеке, гостинице, на железной дороге.

Профессиональные вредности отсутствуют. Материально-бытовые условия хорошие, питается 3 раза в день, принимает горячую пищу.

Перенесенные заболевания и операции: ИБС, стенокардия, хронический бронхит, аппендэктомия (1990 г.).

Привычные интоксикации: отрицает.

Семейная жизнь: замужем, есть дочка.

Гинекологический анамнез: Менструации начались с 12 лет,

регулярные, безболезненные. Начала половую жизнь в 22 года. Беременности в 24, 27, 30 лет. Менопауза с 50 лет. Гинекологические заболевания отрицает.

Наследственность не отягощена.

Аллергологический анамнез: на запахи, пищевые продукты, лекарственные препараты и химические вещества аллергические реакции отрицает.

туберкулез, гепатит, тифы, малярию, дизентерию и венерические заболевания отрицает. Контакта с лихорадящими больными не имела.

За последние 2 года за пределы Саратова и Саратовской области не выезжала. Операций по переливанию крови не было. Контакта с ВИЧ-инфицированными не имела.

СОСТОЯНИЕ В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ


(Status praesens universalis)

Состояние больной средней — тяжести. Состояние оглушенности. Положение пассивное. Телосложение правильное, по внешнему виду соответствует паспортному возрасту.

Волосы густые, сухие, блестящие, не секутся. Тип оволосения соответствует полу и возрасту.

Кожные покровы: землисто-серой окраски, чистые, сухие. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Имеются отеки на правой и левой голени, холодные, твердые. Толщина подкожно-жировой складки в области пупка 1 см, в области лопаток 0,3 см.

Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, над и подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные – не увеличены, безболезненны, обычной плотности, подвижны.

Зев чистый, миндалины не увеличены, их слизистая розовая.

Мышечный корсет развит умеренно, тонус и сила мышц ослаблены, одинаковы с обеих сторон. Кости не деформированы. Суставы правильной формы, движения в полном объеме, безболезненные. Ногтевые фаланги пальцев не изменены. Череп округлой формы, средних размеров. Позвоночник имеет физиологические изгибы. Щитовидная железа: при пальпации не увеличена. При аускультации сосудистые шумы над ее поверхностью не выслушиваются.

Система органов дыхания.

Грудная клетка правильной формы, нормостенического типа, симметричная. Обе половины ее равномерно и активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания — грудной. Дыхание ритмичное с частотой 28 дыхательных движений в минуту, средней глубины.

Грудная клетка безболезненная, ригидная. Голосовое дрожание ослаблено с обеих сторон.

Топографическая перкуссия легких.

Нижние границы легких.

Верхний край 6-го ребра

Нижний край 6-го ребра

l. axillaris anterior

l. axillaris media

Верхний край 9-го ребра

l. axillaris posterior

Нижний край 9-го ребра

на уровне остистого

отростка 11 грудного

Высота стояния верхушек легких: спереди на 5 см. выше ключицы, сзади на уровне остистого отростка 6 шейного позвонка. Ширина перешейков полей Кренига 6 см. Активная подвижность нижнего края легких по linea axilaris media 4 см. справа и слева. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется коробочный звук. Аускультация: над поверхностью легких выслушивается ослабленное дыхание, справа на верхушке жесткое дыхание. Сухие хрипы.

Система органов кровообращения.

Осмотр области сердца.

Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально и пальпаторно определяется в 5-ом межреберье, на 1.5 см. кнаружи от linea medioclavicularis sinistra, усиленный, разлитой, площадью 3.0 см. Сердечный толчок не пальпируется. Кошачье мурлыканье во втором межреберье справа у грудины и на верхушке сердца не определяется. «Пляска каротид» отсутствует. Пальпируется физиологическая эпигастральная пульсация. При пальпации пульсация на периферических артериях сохранена и одинакова с обеих сторон.

При пальпации лучевых артерий пульс одинаковый на обеих руках, синхронный, аритмичный, частотой 105 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, напряженный, форма и величина пульса не изменены. Варикозного расширения вен нет.

Границы относительной сердечной тупости.

Правая граница определяется в 4-ом межреберье — на 3 см. кнаружи от правого края грудины; в 3-ем межреберье на 2 см. кнаружи от правого края грудины.

Верхняя граница определяется между linea sternalis и linea parasternalis sinistra на уровне 2-го ребра.

Левая граница определяется в 5-ом межреберье на 1.5 см. кнаружи от linea medioclavicularis sinistra; в 4-ом межреберье на 1.5 см. кнаружи от linea medioclavicularis; в 3-ем межреберье на 2 см. кнаружи от линии parasternalis sinistra.

Границы абсолютной сердечной тупости.

Правая граница определяется в 4-ом межреберье на 1 см. кнаружи от левого края грудины.

Верхняя граница определяется на 3-ом ребре, между linea sternalis и parasternalis.

Левая граница определяется на 0.5 см. кнутри от левой границы относите льной сердечной тупости.

Сосудистый пучок распологается — в 1 и 2-ом межреберье, не выходит за края грудины.

При аускультации на верхушке сердца первый тон ослаблен, выслушивается систолический шум. На основании сердца второй приглушен, акцент II тона на легочной артерии. Артериальное давление на момент осмотра 160/80

Система органов пищеварения и органы брюшной полости.

Слизистые щек, губ, твердого неба розового цвета. Десны розовые, обычной влажности. Осмотр языка: язык обычных размеров, розовый, влажный, обложен белым налетом, сосочки сохранены. Полость рта санирована.

Живот округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Глубокая пальпация. В левой подвздошной области определяется безболезненная, эластичная, смещающаяся, слегка урчащая, с ровной поверхностью сигмовидная кишка диаметром 2 см. Слепая кишка диаметром 2.5 см пальпируется в правой подвздошной области, безболезненная, подвижная, слегка урчащая.

Поперечно-ободочная определяется на уровне пупка в виде мягкого, эластичного цилиндра, диаметром 3 см, не урчащая, легко смещается, безболезненная, с ровной поверхностью.

Большая кривизна желудка методом баллотирующей пальпации определяется на 3 см. выше пупка.

Печень при пальпации не выходит из под края реберной дуги. Край ее ровный, острый, безболезненный. Размеры печени по Курлову 11*9*8 см.

Селезенка не пальпируется. Безболезненная. Перкуторно верхний полюс по linea axillaris media на уровне 9 ребра, нижний полюс по linea axillaris media на уровне 11 ребра.

Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Пальпация по ходу мочеточника безболезненна. Мочевой пузырь не пальпируется, пальпация в области его проекции безболезненная.

Психическое состояние без особенностей. Зрачковые и сухожильные рефлексы сохранены, одинаковы с обеих сторон. Кожная чувствительность сохранена. Патологические рефлексы отсутствуют. Тремор конечностей отсутствует.

Потоотделение не усилено, дрожания конечностей нет. Волосяной покров распределён равномерно. Оволосение на лобке по женскому типу. Щитовидная не увеличена, не спаяна с окружающими тканями. Глазные симптомы не наблюдаются. Молочные железы без изменений, уплотнений нет.

Исходя из полученных данных, можно сделать вывод, что в патологический процесс вовлечена система органов дыхания, так как голосовое дрожание ослаблено с обеих сторон. Высота стояния верхушек легких: спереди на 5 см. выше ключицы, сзади на уровне остистого отростка 6 шейного позвонка. Ширина перешейков полей Кренига 6 см. Активная подвижность нижнего края легких по linea axilaris media 4 см. справа и слева. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется коробочный звук. Аускультация: над поверхностью легких выслушивается ослабленное дыхание, справа на верхушке жесткое дыхание. Сухие хрипы

Обоснование диагноза

Правосторонняя нижнедолевая пневмония.

Учитывая наличие жалоб больной: на головокружение при вставании, слабость, головную боль, озноб.

Данные анамнеза заболевания: в октябре 2007 года, когда появился сухой изнурительный кашель, ежедневное повышение температуры тела до 38 – 39 0 C, отвращение к мясу, снижение веса. Обратилась к участковому врачу в октябре, была сделана флюорография, но изменений не было выявлено. Состояние ухудшалось, температура тела к вечеру ежедневно повышалась до 39 0 C. В январе был проведен курс лечения пенициллином и гентамицином, не смотря на это состояние ухудшалось, усилился кашель с трудноотделямой мокротой, появилось учащенное сердцебиение, отеки на нижних конечностях. Больная была госпитализирована участковым врачом в больницу 02.09.2008. Данные объективного осмотра: перкуторно в легких коробочный звук, справа на верхушке жесткое дыхание. Сухие хрипы.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Клинический анализ крови – проводится с целью обнаружения лейкоцитоза, повышения СОЭ, анемии.

2. Общий анализ мочи

3. ЭКГ – для выявления поражения миокарда, нарушения проводимости, ритма, возбудимости.

Другие публикации:  Новости о менингите в ростове-на-дону

5. Измерение t тела каждые 3 часа

6. Рентгенограма грудной клетки – для подтверждения клинического диагноза, для выявления воспалительных инфильтратов в легких и туберкулезных очагов.

История болезни нижнедолевая левосторонняя пневмония

Med-books.by — Библиотека медицинской литературы . Книги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.

История болезни: Внебольничная левосторонняя пневмония средней степени тяжести

1. Возраст, пол – 26 лет, женский.
2. Национальность – русская.
3. Образование –
4. Место работы –
5. Дата поступления –
6. Кем направлен – на машине скорой медицинской помощи.
7. Диагноз при направлении – внебольничная пневмония.
8. Диагноз приемного отделения – внебольничная левосторонняя пневмония средней степени тяжести.
9. Клинический диагноз – внебольничная левосторонняя пневмония средней степени тяжести.
10. Дата курации –

Жалобы при поступлении

Повышение температуры до 38С, кашель с мокротой, одышка при физической нагрузке, боли за грудиной нет, АД120/80.

Anamnes morbi:
Больная считает себя больной 4.04.10. Ранее заболевание не выявлялась – болеет впервые. Сопутствующих заболеваний не выявлено.

Anamnes vitae
Больная родилась 1984 году в городе Красноярске. Родилась 7 месяцев. Росла и развивалась соответственно возрасту и полу. Образование среднее специальное – Технологический техникум. Из детских инфекций отмечает грипп, ОРЗ. Менструации начались с 15 лет. Вышла замуж в 23 года, родила дочь. Акушерский анамнез не отягощен. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические и психические заболевания отрицает.
Травм не было. Аллергологический анамнез не отягощен.
Status praesens
На момент осмотра – состояние стабильное, сознание ясное, положение активное. Голова правильной формы, среднего размера. Шея обычной формы. Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, затылочные, над и подключичные, подмышечные, кубитальные) не пальпируются. Телосложение – астеническое, рост – 170 см, вес – 58 кг, температура 36.8.
Кожные покровы.
Кожные покровы нормальной окраски, умеренной влажности, чистые, шелушения не наблюдается. Кожа эластичная. Цианоза нет. Видимые слизистые бледно-розового цвета, без особенностей, миндалины не увеличены, пальпация их безболезненна.
Костно-мышечная система.
Деформаций скелета не выявлено. Суставы обычной конфигурации, гиперемии кожи над ними нет. Движения в суставах полном объеме. Мышечный тонус не снижен, болезненность мышц при пальпации не наблюдается.
Органы чувств.
Обоняние и вкус не изменены. Глазные щели равномерные, реакция на свет прямая. Подвижность глазных яблок не нарушена, двоения нет; острота зрения не снижена. Слух не снижен. Координация движений в норме.
Органы дыхания.
Затрудненности дыхания нет, голос нормальный. Тип дыхания грудной. Грудная клетка цилиндрической формы, ассиметрии грудной клетки и искривления позвоночника нет. Болезненность при пальпации отсутствует. Обе половины грудной клетки не равномерно участвуют в акте дыхания. ЧДД – 20 в минуту.
Данные перкуссии – усиление голосового дрожания слево, притупление перкуторного звука слево. Высота стояния верхушек правого и левого легких – 4 см над ключицей спереди, сзади соответствует уровню 7 шейного позвонка и равна 3 см. ширина полей Кренинга – 5 см для обоих легких.

Нижние границы легких
Опознавательная линия слева Справа
l.parasternalis 5 ребро —
l.mediaclavikularis 6 ребро —
l.axilaris anterior 7 ребро 7 ребро
l.axilaris media 8 ребро 8 ребро
l.axilaris posterior 9 ребро 9 ребро
l.scapularis 10 ребро 10 ребро
l.paravertebralis Остистый отросток
11 грудного позвонка Остистый отросток
11 грудного позвонка

Пищеварительная система.
При осмотре полости рта: язык нормальной величины, налета нет. На слизистой изъязвлений, геморрагий не выявлено. При исследовании живота увеличений нет, конфигурация обычная, живот симметричен. Средняя линия живота, область пупка, паховая область без изменений. Видимая перистальтика отсутствует. Брюшная стенка принимает участие в акте дыхания. При ориентировочной поверхностной пальпации напряженности брюшной стенки не выявлено. Живот мягкий, при пальпации безболезненный, зон гиперстезии нет, расхождения прямых мышц живота нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. при перкуссии печени по Курлову размеры – по срединноключичной линии справа 15 см, по передней срединной линии 13 см, по левой реберной дуге 9 см. Желчный пузырь, селезенка не пальпируются. Стул регулярный, без патологических примесей.
Система органов мочевыделения.
При осмотре поясничной области припухлости, выбухания, гиперемии кожи не выявлено. Почки не пальпируются. В болевых точках мочеточников болезненность отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обоих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание безболезненное, регулярное.
Эндокринная система.
Нарушений роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела нет. Истончений, огрублений, гиперпигментации кожи нет. Щитовидная железа не пальпируется и не видна. Глазные симптомы (экзофтальм, симптомы Грефе, Мебиуса, Кохера, Штельвага) отсутствуют. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту и полу.

1. общий анализ крови.
2. общий анализ мочи.
3. анализ крови на ВИЧ, RW.
4. рентгенография органов грудной клетки.
5. биохимический анализ крови.
6. анализ мокроты.

1. стол №15.
2. режим палатный. разрешено ходить.
tab. Bromgexini 0.08 1т * 2 р
Aprofloxacini 500 * 2 р
Kalii iodidum 2%-30ml per os. Реrtussinum 100ml (смягчает кашель)
Sol. Bicillini-5 600000 ЕД
Novocaini 5%-2ml
D. в/м введении медленно

История болезни нижнедолевая левосторонняя пневмония

Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:

Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный ле-гочный звук. Определяется притупление перкуторного звука слева в подло-паточной области.

Дыхание жесткое. Ослабление дыхания слева в подлопаточной области. Тамже выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы и слабый шум трения плевры.

Живот правильной формы, симметричный, не участвует в акте дыхания, пупок втянут.

Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный.

Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной об-ласти в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной по-верхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Попе-речно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.

Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из-под края реберной дуги; поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус- отрицатель-ные. Селезенка не пальпируется.

Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 10 см, по передней срединной линии 9 см, по левой реберной дуге 7 см. Верхняя граница селезенки по левой среднеоксилярной линии на 9 ребре, нижняя на 11 ребре.

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не паль-пируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ (ПЕРВИЧ-НОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О БОЛЬНОМ)

Больная-женщина средних лет без особых конституциональных особен-ностей, вид соответствует возрасту и нормальному социальному положению. Ведущими симптомами у нее являются постоянные, не интенсивные, колющие боли слева в подлопаточной области, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле, и уменьшающиеся при сдавлении левой половины грудной клетки, су-хой кашель и слабость. При поступлении ведущими симптомами были высокая температура тела (39С)-не снижающаяся несколько дней, постоянные, интен-сивные, колюще-режущие боли в левой половине грудной клетки, усиливаю-щиеся при глубоком дыхании и кашле и ослабляющиеся при сдавлении левой половины грудной клетки, кашель с выделением мокроты с прожилками крови, одышка, сильная слабость, тошнота. Из анамнеза заболевания обращает на себя внимание острое развитие всех симптомов, высокая лихорадка (39-40С),не проходящая несколько дней, нарастание болей в левой половине грудной клетки (с 2 по 5 октября) от слабых до интенсивных, учащение кашля и появление большого количества мокроты с прожилками крови, нарас-тающая одышка, слабость и тошнота; причем проводимое лечение (бромгек-син, ингаляции, аспирин) не помогало. Из объективных данных интерес представляет неравномерное участие в акте дыхания правой и левой половин грудной клетки, поверхностное дыхание, усиление голосового дрожания сле-ва в нижней части грудной клетки, преобладание тамже притупленного пер-куторного звука, уменьшение активной подвижности нижнего края левого легкого, жесткое дыхание, ослабление дыхания и влажные, мелкопузырчатые хрипы слева в подлопаточной области. Перечисленный симптомокомплекс по-зволяет заподозрить у больной левостороннюю нижнедолевую пневмонию. Это-му способствуют и сведения из анамнеза жизни: длительный контакт с ре-бенком, болеющим гриппом, и курение больной. Так как у больной присутст-вуют сильные боли, усиливающиеся при глубоком дыхании и ослабляющиеся при сдавлении грудной клетки, и шум трения плевры, можно говорить, что в процесс задействована плевра, то есть пневмонии сопутствует сухой плев-рит. Диагноз будет звучать: «Острая левосторонняя нижнедолевая пневмо-ния. Паропневмонический левосторонний фибринозный плеврит». Для оказания первой помощи больной необходима антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия (карбенициллин 1,0), дезинтоксикационная тера-пия (применение гемодеза, обильного питья, лазикса, кальция глюконата, натрия тиосульфата), для уменьшения болей-применение анальгетиков (анальгина с димедролом). Для уточнения диагноза и дифференцировки с другими патологическими состояниями (очаговая пневмония, сливная пневмо-ния, выпотной плеврит, инфаркт легкого) необходимо проведение лаборатор-но-инструментальных исследований: клинического анализа крови, биохимиче-ского анализа крови, микроскопического исследования мокроты, посева мок-роты для установления микрофлоры и чувствительности ее к антибиотикам, рентгенографии грудной клетки в 3-х проекциях, бронхоскопии.

1. Клинический анализ крови. Назначаем для выявления в крови признаков острого воспаления: выраженного лейкоцитоза с преобладанием в лейкоци-тарной формуле нейтрофилов, в том числе юных форм, повышенного СОЭ.

2. Биохимический анализ крови. В нем нас интересуют показатели количества общего белка, белковых фракций, активности аминотрансфераз (они могут изменяться под действием интоксикации). Так как больная перенесла ге-патит обязателен показатель билирубина.

3. Анализ мочи. Назначаем для оценки дезинтоксикационной функции почек.

4. Микроскопическое исследование мокроты и посев мокроты. Назначаем для установления этиологии заболевания и определения чувствительности мик-рофлоры к антибиотикам.

1. Рентгенография грудной клетки в 3-х проекциях. Позволит по форме за-темнения уточнить диагноз пневмонии (ожидаем диффузное затемнение ниж-ней левой доли), оценить корни легких и не пораженную ткань легкого.

Другие публикации:  Высокие титры цитомегаловируса

2. Фибробронхоскопия. Назначаем для выявления заинтересованности трахеи и главных бронхов в патологическом процессе.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Левосторонняя нижнедолевая пневмония

Сведения о пациенте, симптомы внебольничной левосторонней нижнедолевой пневмонии. Перенесенные заболевания и оперативные вмешательства. Обследование систем организма. Инструментальные методы исследования. Разработка схемы лечения, необходимые препараты.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://allbest.ru

левосторонний нижнедолевой пневмония

5.Должность в настоящее время: тракторист.

Дата поступления в стационар:15.12.2016 г.

1.Жалобы на момент поступления:

— острую боль в грудной клетке в левом боку при дыхании и кашле;

-кашель с трудно отделяющейся вязкой мокротой желто-зеленого цвета(около 10-20 мл,без примесей крови)

— инспираторную одышку в покое, стихающую самостоятельно;

— на повышение температуры тела (до 38,5°С). Снижение температуры происходит самостоятельно или под действием жаропонижающих препаратов и сопровождается обильным потоотделением;

-отеки на нижних конечностях до средней трети голени.

Второстепенные жалобы: общая выраженная слабость, утомляемость, головная боль, отсутствие аппетита.

2. Жалобы на момент курации:

-кашель с выделение вязкой мокроты желто-зеленого цвета( около 20-30 мл.,без примесей крови);

— инспираторную одышку при незначительной физической нагрузке( ходьба по коридору на расстоянии 50-100 м.), стихающую в покое при остановке спустя 2-3 минуты;

— повышение температуры тела до 37,0-37,8 С 0 .

Второстепенные жалобы: слабость, утомляемость.

3. История настоящего заболевания

Считает себя больным с 2.12.2016 года, когда без видимых провоцирующих факторов у больного, впервые появилась слабость во всем теле, снизилась работоспособность, а к вечеру повысилась температура тела до 39 0 С. Лихорадка сохранялась в течение последующих 2-х суток с колебаниями от 37.6єС до 39°С и сопровождалась слабостью и одышкой при небольшой физической нагрузке. К врачам не обращался, лечился самостоятельно, принимал парацетамол и аспирин, после которого общее состояние улучшилось и температура тела на короткое время снижалась примерно на 1,0-1,5єС.

В конце 3-го дня болезни появились и нарастали острые колющие боли в левой подлопаточной области, которые резко усиливались на высоте глубокого вдоха и кашле. Одновременно появился кашель, вначале сухой, а в последующие дни — с небольшим отделением слизистой мокроты.На 4-5 день болезни стала нарастать одышка с затрудненным вдохом, из-за чего заметно снизилась переносимость физических нагрузок.

5.12.2016 года больной обратился в поликлинику по месту жительству. В тот же день была произведена госпитализация в терапевтической отделение в связи с тяжестью состояния больного. Были проведены соответствующие лабораторные и инструментальные исследования и на основании них был выставлен диагноз:»внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония, тяжелой степени тяжести, ДН 1 степени».Больной получал антибактериальную терапию(со слов больного).Терапия не дала должного положительного эффекта(состояние больного ухудшалось, температура не снижалась, одышка нарастала, нарастала дыхательная недостаточность).

14.12.2016 г. было принято решение о переводе больного в ГАУЗ РКБ в пульмонологическое отделение для дальнейшего обследования и подборе рационального лечения. 3.История жизни больного

Перенесенные заболевания и оперативные вмешательства.

-ветряная оспа в детстве.

-аппендоэктомия в возрасте 12 лет.

TBC, вирусные гепатиты, ВИЧ, ЗППП отрицает.Гемотрансфузий не было .Вхождение в контакт с инфицированными больными отрицает. В течение последних 6 месяцев за пределы региона не выезжал.

Непереносимости пищевых продуктов ,парфюмерных изделий , запахов растений не отмечает.

Материально обеспечен.Живет в собственном доме. Питание нерегулярное 2-3 раза в день, неполноценное.

С 1980 года работает трактористом «ООО Сульча».

-курит по одной пачке в день,стаж более 20 лет;

— алкоголем не злоупотребляет, наркотические вещества не употребляла (со слов пациента).

1.Общий наружный осмотр.

Общее состояние: средней степени тяжести.

Температура тела: 37,5С..

Положение тела: активное.

Антропометрические данные: Рост 178 см,вес — 57 кг.ИМТ- 18,3кг/м 2 . Дефицит массы тела.

Телосложение правильное. Конституционный тип -астенический.

2.Система органов дыхания.

Форма грудной клетки правильная, левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Частота дыхательных движений 25 в минуту. Тип дыхания-смешанный. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Одышка в покое с затрудненным вдохом. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются. Пальпация грудной клетки. При пальпации V- межреберных промежутков слева по лопаточной линии отмечается умеренная болезненность. Эластичность грудной клетки снижена. Голосовое дрожание ослаблено в подлопаточной и аксиллярной области слева. На остальных симметричных участках грудной клетки одинаково. При сравнительной перкуссии определяется коробочный перкуторный звук над симметричными участками легких, за исключением подлопаточной и аксилярной области слева, где выявляется отчетливое притупление в нижних долях.

История болезни нижнедолевая левосторонняя пневмония

Med-books.by — Библиотека медицинской литературы . Книги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.

Med-books.by — Библиотека медицинской литературы » Истории: Пульмонология » История болезни: Внегоспитальная острая левосторонняя нижнедолевая пневмония, средней степени тяжести. ДН0

История болезни: Внегоспитальная острая левосторонняя нижнедолевая пневмония, средней степени тяжести. ДН0

Дата заболевания 28.11.2013
Дата поступления в стационар 1.12.2013
Фамилия, имя, отчество: _____________
Возраст (полных лет): 58 лет (28.09.1955)
Семейное положение: женат
Место жительства, (адрес) ______________
Место работы, профессия: Витебское вагонное депо, рабочий.
Диагноз при поступлении: ОРВИ: острый трахеобронхит средней тяжести, ДН 0-1
Клинический диагноз (2.12.2013): Внегоспитальная острая левосторонняя нижнедолевая пневмония, средней степени тяжести. ДН0.
Осложнения: нет
Сопутствующие заболевания: нет

На момент курации пациент жалоб не предъявляет.
Анамнез настоящего заболевания

Пациент заболел остро 28.11.12, когда повысилась температура тела до 39,00С, появилась головная боль, общая слабость, сухой редкий кашель. Самостоятельно ничего не принимал. Кашель усилился, стало наблюдаться отхождение небольшого количества слизистой мокроты. 1.12.13 поднялась температура до 400С, в связи с чем пациент вызвал скорую помощь. Был госпитализирован в УЗ «ВОКИБ» в пятое отделение, с диагнозом ОРВИ: острый трахеобронхит средней тяжести, ДН 0-1. При поступлении пациент предъявлял жалобы на частый кашель с отхождением небольшого количества слизистой мокроты, повышенную температуру, головную боль, общую слабость; при объективном обследовании было выявлено — при сравнительной перкуссии слева в нижнем отделе лёгкого притупление легочного звука, при аускультации везикулярное дыхание в нижнем отделе левого легкого ослаблено. В связи с этим пациенту было назначено рентгенологическое исследование легких. После чего был выставлен диагноз: Внегоспитальная острая левосторонняя нижнедолевая пневмония, средней степени тяжести, ДН — 0. Пациент проходит лечение (Sol. Ceftriaxoni 1,0* 2 раз в день в-в, Tab. Ambroxoli 30,0 mg*3 раза в сутки, Инфузионная терапия- NaCl 0,9% 800 мл, Глюкоза 5% 400мл (+Vit.C 10,0)). На фоне проводимого лечения наблюдается положительная динамика: 5.12. температура тела нормализовалась (36,8 ºС), отсутствуют симптомы общей интоксикации (головная боль, общая слабость), кашель становился редким и к 10.12 полностью прекратился. На момент курации пациент жалоб не предъявляет.

Отмечает контакт с инфекционными больными: на работе двое коллег в ноябре болели инфекциями дыхательных путей. Раньше пневмонией пациент не болел.

Пациент родился в Витебске в 1955 году. Единственный ребенок в семье. Рос и развивался соответственно возрасту и полу. В психическом и физическом развитии от сверстников не отставал.
Из перенесённых заболеваний отмечает ОРВИ.
Туберкулез, вирусный гепатит, онкологические и венерические заболевания отрицает.
Из вредных привычек: курение (3-5 сигарет в день).
Условия жизни пациента хорошие: проживает с женой в квартире.
Наследственные заболевания отрицает.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Травмы, операции отрицает.
Переносимость лекарственных веществ: побочных реакций не отмечает.
Трансфузиологический анамнез не отягощён.

Настоящее состояние больного

Общее состояние больного средней степени тяжести. Температура тела 36,7ºС. Сознание ясное. Положение больного в постели активное.
Конституциональный тип — нормостенический. Рост 175, вес 80 кг. Телосложение правильное. Отклонения в росте и физическом развитии отсутствуют.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Кожные покровы бледно розового цвета. Элементы сыпи отсутствуют. Влажность, эластичность кожи соответствуют норме. Расчёсов, объёмных образований не определяется. Отёков не выявлено.
Лимфатические узлы, доступные пальпации, не увеличены. Щитовидная железа не увеличена.
Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен, сила достаточная. Суставы обычной конфигурации, симметричные, безболезненные, движения в них в полном объеме. Кости не деформированы.

Система органов дыхания
Дыхание через нос свободное, ритмичное. Частота дыхания 20 в минуту.
Болей в груди и одышки нет. Миндалины, задняя стенка глотки не гиперемированы.
Грудная клетка симметричная, обе половины участвуют в акте дыхания. Грудная клетка при пальпации безболезненная. При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук.
При топографической перкуссии высота стояния верхушек спереди 3 см слева и 3 см справа, сзади на уровне остистого отростка CVΙΙ с обеих сторон.
Нижние границы легких

Топографические линии Левое легкое Правое легкое
Окологрудинная — V межреберье
Среднеключичная VI ребро VI ребро
Передняя подмышечная VII ребро VII ребро
Средняя подмышечная VIII ребро VIII ребро
Задняя подмышечная IX ребро IX ребро
Лопаточная X ребро X ребро
Околопозвоночная Остистый отросток Th XI Остистый отросток Th XI

Подвижность нижних границ легких по лопаточной линии при форсированном дыхании справа 4 см, слева 4 см.
При аускультации по всем полям лёгких выслушивается везикулярное дыхание, в нижнем отделе левого легкого везикулярное дыхание ослаблено. Хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система
Пульс ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения, одинаковый на обеих руках. Частота 88 ударов в минуту. Дефицита пульса нет.
Артериальное давление 120/80 мм. рт. ст..
Видимой пульсации в области сердца не определяется. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, умеренной силы, резистентный.
При перкуссии границы сердца в пределах нормы.
При аускультации тоны сердца ритмичные, приглушены, шумов нет.
Частота сердечных сокращений 88 ударов в минуту.

Другие публикации:  Интоксикационный синдром характеризуется

Система органов желудочно-кишечного тракта
Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют.
Язык розового цвета, влажный, обложен белым налетом.
Живот обычной формы, мягкий, не вздут, участвует в акте дыхания, при поверхностной и глубокой пальпации безболезненный. Перистальтика обычная. Перитонеальные симптомы отсутствуют.
Печень не увеличена, безболезненна. Селезенка не пальпируется. Симптомов раздражения брюшины нет. Желчный пузырь не определяется.
Стул ежедневный, обычный, 1 раз в день.

Система органов мочевыделения
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Диурез достаточный.

Нервная система и органы чувств
При осмотре пациента парезы, параличи, мышечная атрофия, фибриллярные подёргивания, судороги отсутствуют. Менингеальные симптомы не определяются. Мышечная сила, сухожильные рефлексы одинаковые со всех сторон. Глотание не нарушено, тазовых расстройств не отмечается. В позе Ромберга устойчив, пальценосовую пробу выполняет хорошо. Обоняние и вкус не нарушены. При пальпации по ходу нервных стволов болезненность не определяется.

Обоснование предположительного диагноза

На основании жалоб больного (на повышение температуры тела мах. до 40ºС, , интенсивную головную боль, общую слабость, частый кашель с небольшим отделением слизистой мокроты), данных эпидемиологического анамнеза(контакт с инфекционными больными), анамнеза заболевания (заболел остро 28.11. 13, когда повысилась температура тела до 39,00С, отмечалась невысокой интенсивности головная боль, общая слабость, сухой редкий кашель; 1.12. 13 состояние ухудшилось: температура тела повысилась до 40ºС, интенсивная головная боль, общая слабость, частый кашель с небольшим отделением слизистой мокроты. Бригадой СМП был доставлен в ВОКИБ. При объективном обследовании было выявлено — при сравнительной перкуссии слева в нижнем отделе лёгкого притупление легочного звука, при аускультации везикулярное дыхание в нижнем отделе левого легкого ослаблено) можно выставить предварительный диагноз: Внегоспитальная острая левосторонняя нижнедолевая пневмония, средней степени тяжести. ДН0

План обследования и лечения
План обследования:
1. Общий анализ крови (смотрим наличие анемии, лейкоцитоз или лейкопению, повышение СОЭ).
2. Общий анализ мочи (смотрим наличие белка, гематурии, лейкоцитурии).
3. Рентгенография органов грудной клетки.
4. ЭКГ.
5. Посев мокроты на микрофлору.
6. Бактериоскопическое исследование мокроты на туберкулёз.
7. Анализ крови на RW.

План лечения
1. Режим палатный
2. Лечебное питание: стол Б.
3. Этиотропная терапия:
Sol. Ceftriaxoni 1,0* 2 раз в день в-в
4. Патогенетическая терапия:
Tab. Ambroxoli 30,0 mg*3 раза в сутки
7. При повышении температуры выше 38,0 0С
Tab. Paracetamoli 0.5
8. Инфузионная терапия
Sol. NaCl 0,9% 800 мл, Глюкоза 5% 400мл (+Vit.C 10,0)

Данные лабораторных, инструментальных
и специальных методов исследования

Общеклинический анализ крови от 1.12.13
Эритроциты 5,1 * 1012 /л
гемоглобин 170 г/л
ЦП – 1,0
лейкоциты 11,2 * 109 /л
базофилы – 1%
эозинофилы 3%
палочкоядерные 9 %
сегментоядерные 45 %
лимфоциты 36 %
моноциты 6 %
СОЭ 38 мм/час
Заключение: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Повышение СОЭ.

Общеклинический анализ крови от 10.12.13
Эритроциты 4,9 * 1012 /л
гемоглобин 160 г/л
ЦП – 1,0
лейкоциты 4.3 * 109 /л
базофилы – 2%
эозинофилы 4%
палочкоядерные 3 %
сегментоядерные 50 %
лимфоциты 34 %
моноциты 7 %
СОЭ 15 мм/час

Общий анализ мочи от 2.12.13
цвет соломенно-желтый
прозрачность — прозрачная
реакция кислая
удельный вес 1016
белок, сахар нет
плоский эпителий 0-1 в поле зрения
лейкоциты 2-4 в поле зрения
эритроциты 0-1 в поле зрения

ЭКГ от 1.12.13
Заключение: Умеренная синусовая тахикардия, 91 в мин., горизонтальное положение эос.

Рентгенография органов грудной клетки от 2.12.13
На фоне усиленного легочного рисунка в нижней доле слева (S6 ) определяются участки очаговой воспалительной инфильтрации. Справа легочной рисунок не изменен. Тень средостения не смещена.
Заключение: Левосторонняя нижнедолевая пневмония.

Рентгенография органов грудной клетки от 12.12.13
Легочные поля без инфильтративных теней. Легочной рисунок не изменен.
Заключение: Левосторонняя нижнедолевая пневмония в стадии разрешения.

Посев мокроты на микрофлору от 3.12.13
Заключение: патогенная и условно-патогенная микрофлора не выделена.

Бактериоскопическое исследование мокроты на туберкулёз от 3.12.13
Заключение: кислотоустойчивые микобактерии не обнаружены.

Анализ на RW от 3.12: отриц.

Динамическое наблюдение за больным

Дата 12.12.
Время 11.30
T0С 36,7
ЧСС 75 в мин.
АД 125/80 мм.рт.ст.
Состояние пациента удовлетворительное.
Жалоб не предъявляет.
Объективно: кожный покров и видимые слизистые без особенностей. Язык влажный, обложен белым налётом.
Дыхание везикулярное, изменено в нижнем отделе левого лёгкого. Хрипов нет. ЧД 19 в мин.
Тоны сердца ритмичные, приглушены.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, не затруднено. Стул один раз с сутки, изменения консистенции стула и патологических примесей нет.
Отёки не определяются.
Режим палатный,
стол Б
Sol. Ceftriaxoni 1,0* 2 раз в день в-в;
Tab. Ambroxoli 30,0 mg*3 раза в сутки

Дата 13.12.
Время 10.30
T0С 36,6
ЧСС 70 в мин.
АД 120/80 мм.рт.ст.
Состояние пациента удовлетворительное.
Жалоб нет.
Объективно: кожный покров и видимые слизистые без особенностей. Язык влажный, обложен белым налётом.
При аускультации по всем полям лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет. ЧД 17 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, не затруднено. Стул один раз с сутки, изменения консистенции стула и патологических примесей нет.
Отёки не определяются.
Отмечается положительная динамика.
Режим палатный,
стол Б
Sol. Ceftriaxoni 1,0* 2 раз в день в-в;
Tab. Ambroxoli 30,0 mg*3 раза в сутки

Обоснование клинического диагноза
На основании жалоб больного (на повышение температуры тела мах. до 40ºС, , интенсивную головную боль, общую слабость, частый кашель с небольшим отделением слизистой мокроты), данных эпидемиологического анамнеза(контакт с инфекционными больными), анамнеза заболевания (заболел остро 28.11. 13, когда повысилась температура тела до 39,00С, отмечалась невысокой интенсивности головная боль, общая слабость, сухой редкий кашель; 1.12. 13 состояние ухудшилось: температура тела повысилась до 40ºС, интенсивная головная боль, общая слабость, частый кашель с небольшим отделением слизистой мокроты. Бригадой СМП был доставлен в ВОКИБ. При объективном обследовании было выявлено — при сравнительной перкуссии слева в нижнем отделе лёгкого притупление легочного звука, при аускультации везикулярное дыхание в нижнем отделе левого легкого ослаблено); данных лабораторных, инструментальных и специальных методов исследования (в общем анализе крови лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ, при рентгенографии органов грудной клетки выявлена левосторонняя нижнедолевая пневмония) можно выставить следующий диагноз: Внегоспитальная острая левосторонняя нижнедолевая пневмония, средней степени тяжести. ДН0

Пациент Домбровский Валерий Валерианович, 58 лет, заболел 28.11.13, когда появилось повышение температуры до 39,00С, общая слабость, головная боль и сухой редкий кашель. Кашель усилился, стало наблюдаться отхождение небольшого количества слизистой мокроты. 1.12.13 поднялась температура до 400С, в связи с чем пациент вызвал скорую помощь. Был госпитализирован в УЗ «ВОКИБ» в пятое отделение. При поступлении пациент предъявлял жалобы на частый кашель с отхождением небольшого количества слизистой мокроты, повышенную температуру, головную боль, общую слабость; при объективном обследовании было выявлено — при сравнительной перкуссии слева в нижнем отделе лёгкого притупление легочного звука, при аускультации везикулярное дыхание в нижнем отделе левого легкого ослаблено. В связи с этим пациенту было назначено рентгенологическое исследование легких. После чего был выставлен диагноз: Внегоспитальная острая левосторонняя нижнедолевая пневмония, средней степени тяжести. ДН0.. В пятом отделении были проведены следующие исследования: ОАК, ОАМ, ЭКГ, посев мокроты на микрофлору, бактериоскопическое исследование мокроты на туберкулёз. Исходя из жалоб, данных анамнеза заболевания, эпидемиологического анамнеза, объективного исследования, данных лабораторных и инструментальных методов исследования был выставлен диагноз: Внегоспитальная острая левосторонняя нижнедолевая пневмония, средней степени тяжести. ДН0
и назначено лечение:
1. Режим палатный
2. Лечебное питание: стол Б.
3. Этиотропная терапия:
Sol. Ceftriaxoni 1,0* 2 раз в день в-в
4. Патогенетическая терапия:
Tab. Ambroxoli 30,0 mg*3 раза в сутки
7. При повышении температуры выше 38,0 0С
Tab. Paracetamoli 0.5
8. Инфузионная терапия
Sol. NaCl 0,9% 800 мл, Глюкоза 5% 400мл (+Vit.C 10,0)
За время лечения состояние пациента заметно улучшилось.
Прогноз для жизни и труда благоприятный.