История болезни по инфекционным болезням хронический гепатит в

Вирусный гепатит С

Жалобы на слабость, недомогание, ухудшение аппетита и покалывание в правом подреберье, расстройство стула. Гепатоспленомегалия со стороны желудочно-кишечного тракта. Хронический гепатит В и С, в стадии репликации. Увеличение размеров печени и селезенки.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Зав. кафедрой: доцент, к.м.н. Притулина Ю.Г.

Диагноз: Хронический гепатит С, в стадии репликации

студент педиатрического факультета групп№508

Преподаватель: доцент, к.м.н

Воронеж 2007 год

Возраст 23 года

Дата рождения: 1.05.1983 г.

Дата поступления в клинику 26.03.2007

Место жительства г. Воронеж,

Место работы/учёбы: кладовщик;

-при направлении: Хронический гепатит С

-при поступлении: Хронический гепатит С

-клинический диагноз: Хронический гепатит С, в стадии репликации.

Жалобы при поступлении в клинику: предъявлял жалобы на слабость, недомогание, ухудшение аппетита, тяжесть и покалывание в правом подреберье.

Жалобы на день курации (12.04.07): предъявлял жалобы на слабость покалывание в правом подреберье, расстройство стула.

Считает себя больным в течении 5 лет, когда в 2002 году попал в аварию, находился на лечении в стационаре, где проводились гемотрансфузии, переливание плазмы. Также больной употреблял наркотики эпизодически с 1998 года. В 2002 году почувствовал недомогание, появилась желтушность покровов, иктеричность склер, обратился к участковому терапевту по месту жительства. Был направлен в ГУЗ ОКИБ с диагнозом гепатит. В стационаре поставлен диагноз: микс инфекция. Хронический гепатит В, хронический гепатит С. Проводилось базисное лечение, выписан с улучшением. Проходит несколько раз в год обследование: ПЦР, исследования крови на антигены HCV, HBV, биохимический анализ крови: АлАТ, АсАТ. В настоящее время диагноз хронического гепатита В снят -отрицательные анализы ПЦР. Направлен на повторное лечение.

За пределы города, области, страны не выезжал, контактов с больными людьми не было, с животными в контакт не вступал.

С 1998 года эпизодически употреблял наркотики, в 2002 году попал в автомобильную аварию, получил ЧМТ, проводились гемотрансфузии, переливание плазмы и кровезаменителей.

Родился в г. Воронеже, рос и развивался соответственно возрасту. Образование среднее.

Мать больного здорова, отец здоров. Наличие в семье туберкулёза, венерических, психических заболеваний больной отрицает.

Наличие наследственной патологии в семье больной отрицает.

Аллергологический анамнез не отягощён.

Социально-бытовые условия нормальные. Не женат. Курит 3-5 сигарет в день. Алкоголь не употребляет.

Перенесенные заболевания: ветряная оспа в возрасте 4 лет;

ОРЗ 2 раза в год, вирусный гепатит В.

Данные объективного обследования

Общее состояние удовлетворительное.

Сознание ясное, реакция на окружающих адекватная. Настроение спокойное, положение активное. Изменений со стороны черепно-мозговых нервов не выявлено.

Менингеальные симптомы отсутствуют. Потливости нет. При внешнем осмотре глаз и ушей патологических изменений не выявлено.

Бледно-розового цвета, умеренно влажная (в местах физиологической влажности — ладони, подмышки — влажная), сухая в местах физиологической сухости (локти, колени). Эластичность нормальная, рубцов нет, сыпь, участки гиперпигментации и депигментации, кровоизлияния отсутствуют.

Волосы блестящие, неломкие. Форма концевых фаланг пальцев кистей рук не изменена.

Подкожная жировая клетчатка

Питание полноценное, подкожно-жировой слой умеренно выражен, распределен равномерно. Пастозность и отеки отсутствуют.

Толщина подкожно-жировой складки над бицепсом -1,5см., над трицепсом — 1,0см., над остью подвздошной кости — 1,8см., над лопаткой 1,5см.

Тургор тканей не изменен.

Пальпируются тонзиллярные, одчелюстные, шейные, подмышечные, паховые лимфоузлы единичные, подвижные, безболезненные, мягкоэластической консистенции, размером до 0,5см в диаметре, кожа над ними не изменена.

Развитие мышц хорошее, видимых атрофий и гипертрофий нет. Тонус мышц нормальный. Болезненность при ощупывании, активных и пассивных движениях отсутствует. Сила мышц нормальная.

Форма головы нормальная, деформаций костей нет. Болезненность при надавливании и поколачивании отсутствует.

Болезненность и искривления позвоночника отсутствуют.

Форма грудной клетки нормостеническая.

Эпигастральный угол 90. Выбухание надключичных ямок не отмечается.

Система органов дыхания

Носовое дыхание сохранено, тип дыхания смешанный.

Частота дыхания 19 в минуту, ритм правильный, в акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки, дыхание жесткое.

Пальпация: резистентность грудной клетки не изменена, болезненность отсутствует, межреберные промежутки не расширены, голосовое дрожание не изменено.

Перкуссия: при сравнительной перкуссии над всеми легочными полями легочный звук.

на уровне остистого отростка XII грудного позвонка

Подвижность нижних легочных краев в норме.

Аускультация: над всеми легочными полями выслушивается ясный легочный звук. Бронхофония не изменена.

При осмотре сердечной области видимых выпячиваний и пульсаций не визуализируется.

Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в V межреберье, не усилен, область толчка не расширена. Симптом «кошачьего мурлыканья» отсутствует.

Аускультация: ритм сердечных сокращений правильный, тоны сердца ясные, звучные.

Границы относительной сердечной тупости.

Правая — в 4 межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины, в

3 межреберье у правого края грудины.

Верхняя — между левой окологрудинной и грудинной линиями на уровне3 ребра.

Левая — в 5 межреберье на 1,5см кнаружи от левой среднеключичной линии, в 4 межреберье на том же уровне.

Границы сосудистого пучка в 1 и 2 межреберьях не выходят за пределы грудины.

А.Д одинаково на руках и ногах, без отклонений.

Пульсация сосудов шеи, височных артерий, артерий конечностей, в надчревной области не визуализируется. Пульс лучевой артерии: 82 /мин. Дыхательная аритмия, пульс средний, одинаковый на обеих руках, среднего напряжения, нормальный. А/Д = 130/90 мм рт.ст.

Губы бледно-розового цвета, слегка влажные, трещин и изъязвлений нет. Слизистые оболочки бледно-розовые, влажные, патологических изменений не обнаружено. Язык розовый, влажный, с беловатым налетом, сосочки развиты хорошо трещин, язв, отпечатков зубов и девиаций нет. Зубы: зубной ряд сохранён. Десны розового цвета, без кровоточивости и язв.

Глотка: слизистая оболочка бледно-розовая, миндалины и зев спокойны. Налетов нет. Задняя стенка без патологических изменений.

Слюнные железы не увеличены, безболезненны, кожа в области желез неизменена, боли при жевании и открывании рта нет.

Живот нормальной формы, симметричен, не вздут, выпячиваний,

западаний, видимой пульсации нет. Брюшная стенка участвует в акте дыхания, рубцов нет, видимой перистальтики нет. При перкуссии и поколачивании над всей поверхностью — тимпанический звук, болезненность, напряжение стенки живота, флюктуация отсутствуют.

При поверхностной пальпации напряжение брюшной стенки отсутствует, болезненность не отмечается, уплотнений нет. Симптом Щёткина Блюмберга отрицательный. При пальпации расхождения прямых мышц живота нет. Аускультация: перистальтика кишечника в норме. Стул 2 раза в день, кашищеобразный.

Печень и желчный пузырь.

Визуальных изменений в области печени нет.

При перкуссии: границы печени

верхняя — 7 межреберье по среднеключичной линии

нижняя — на 1 см ниже реберной дуги

Болезненность при перкуссии и поколачивании отсутствует.

Определение размеров по Курлову:

При пальпации край печени острый, безболезненный, мягкоэластический, поверхность ровная, гладкая.

Селезенка: увеличена, пальпируется.

Выпячивания над лобком, в области почек не отмечаются. Болезненность при поколачивании над лобком отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Мочеиспускание не учащено, безболезненное. Цвет мочи — соломенно-желтый, порции средние.

Заключение по анамнезу и данным объективного исследования

Со стороны желудочно-кишечного тракта: гепатоспленомегалия.

Предварительный диагноз: на основании данных анамнеза — наличие в анамнезе эпизодического употребления наркотиков, переливания крови и плазмы, на основании анамнеза заболевания — проходил лечение по поводу хронического гепатита В и С в 2002 году; на основании данных объективного осмотра — увеличение размеров печени и селезенки можно поставить предварительный диагноз — микст инфекция. Хронический гепатит В и С .

1) План обследования.

2) Обший анализ крови и мочи.

3) Биохимический анализ крови (свободный и связанный билирубин крови,

4) осадочные пробы, протромбиновый индекс, холестерин, амилаза, АлАТ, АсАТ белок и белковые фракции, углютамилтранспептитаза, щелочная фосфотаза).

5) Серологические методы (анализ крови): ИФА (иммуноферментный метод) с определением как вирусных антигенов, так и антител к ним с учетом класса выявленных или IgG), при этом титр антител, как правило, не определяется. Это ведущий метод диагностики.

6) Полимеразная цепная реакция (ПЦР), выявляющая ДНК (ВГВ) или РНК

7) вирусов в крови или биоптате печени, а также позволяющая определить вирусную нагрузку (число копий вируса в 1 мл крови) и генотип вируса (прежде всего при ВГС : генотипы)

9) Пункционная биопсия печени.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Общий анализ крови

Эритроциты 4,5*10 12 /л

Лейкоциты 4,6*10 9 /л

Биохимический анализ крови

Общий белок 80г/л

Билирубин общий 13,7мкмоль/л

АлАТ -1223 нмоль/с.л

АсАТ- 1350 нмоль/с.л

Тимоловая проба- 15

Мочевина 5.3 н.моль/л

Креатинин- 0.068 н.моль/л

Заключение: повышение печеночных проб

Эпителиальные клетки полиморфные ед. в п/зр.

Лейкоциты ед. в п/зр.

Заключение: нет патологии

ПЦР- репликации вируса гепатита В нет

ПЦР — 3 генотип вируса гепатита С

Заключение : признаки гепатоспленомегалии, диффузные изменения печени и поджелудочной железы, лимфоаденопатия.

Жалобы на слабость, чувство покалывания в правом подреберье.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное,положение активное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Пульс 82/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 130/80. Тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД=20. Живот мягкий, при поверхностной пальпации безболезненный. Печень безболезненная, плотная, из-под края реберной дуги выступает на 1 см, селезенка выступает из-под края реберной дуги на 1 см, безболезненная. Стул кашицеобразный, 2 реза в сутки.

Другие публикации:  Гонорея женских половых органов

Жалобы на слабость, легкое недомогание, небольшую тошноту. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Пульс 80/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120/80. Тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД=20. Живот мягкий, при поверхностной пальпации безболезненный. Печень безболезненная, плотная, из-под края реберной дуги выступает на 1 см, селезенка выступает из-под края реберной дуги на 1 см, безболезненная. Физиологические отправления в норме.

Жалобы на слабость, легкое недомогание, небольшую тошноту, легкое покалывание в правом подреберье.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Пульс 82/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120/80. Тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД=20. Живот мягкий, при поверхностной пальпации безболезненный. Печень безболезненная, плотная, из-под края реберной дуги выступает на 1 см, селезенка выступает из-под края реберной дуги на 1 см, безболезненная. Стул кашицеобразный 2 раза в сутки.

В начальном (преджелтушном) периоде заболевания, то есть до появления ВГ дифференцируют в зависимости от клинической картины и ведущего симптомокомплекса с другими остролихорадочными заболеваниями, протекающими, помимо лихорадки, с интоксикацией (грипп, ОРВИ, ОРЗ, орнитоз и т.д.).

При преобладании диспепсических расстройств дифференциальная диагноз проводится с холециститами и панкреатитами разной этиологии.

Для постановки диагноза «вирусный гепатит» необходим тщательно собрать эпиданамнез, потемнение мочи, ахолия кала.

В разгар болезни (в желтушном периоде) ВГ дифференцируют с:

надпеченочными желтухами (гемолитические и аутоиммунные анемии, В12-деф анемия, малярия), с синдромом Жильбера;

подпеченочными желтухами (желчекаменная болезнь, опухоли панкреато-дуоденальной зоны), гельминтозы (эхинококкоз, альвеококкоз);

другими паренхиматозными желтухами (иерсиниоз, псевдотуберкулез, сепсис, инфекционный мононуклеоз, вызванный вирусами Эпштейна-Барра или цитомегаловирусом, лептоспироз), с рядом пигментных гепатозов (синдром Криглера-Найяра, Дабина-Джонсона).

Сходство лептоспироза с течением гепатита у данного больного в наличии общетоксического синдрома слабость, недомогание, повышение температуры, протекающие с ознобом, головная боль.Отличает лептоспироз от данного заболевания:более выраженные миалгии по интенсивности и распространенности (не только икроножные мышцы, как в данном случае, но и в поясничных мышцах, мышцах брюшной стенки). Часто при лептоспирозе появляются герпетические высыпания на губах и крыльях носа, чего нет при гепатите. При лептоспирозе на 3-6 день заболевания появляется полиморфная сыпь (кореподобная, мелкоточечная), заканчивающаяся шелушением. Ничего этого не наблюдалось у данного больного. Желтуха при лептоспирозе носит яркий, шафрановый оттенок, часто сопровождается кровоизлияниями в кожу и слизистые, становится положительным симптом щипка, манжеты. Этого мы не наблюдаем при гепатите. Лептоспироз протекает с поражением почек, ЦНС, что проявляется изменениями в моче (протеинурия, азотемия, гемотурия, лейкоцитурия) -таких изменений у данного больного нет. Поражение ЦНС: наличие менингиального симптомокомплекса. Чего так же нет у больного. Поражение печени при лептоспирозе не сопровождается изменением белково-осадочных проб, а у данного пациента эти изменения имеют место.

Сходство инфекционного мононуклеоза с гепатитом заключается в наличии у обоих заболеваний симптомов интоксикации(слабость, недомогание), а также снижения аппетита, мышечных болей, головных болей, увеличении печени. Различает эти заболевания наличие при мононуклеозе симптомов ангины, боль в горле, усиливающаяся при глотании, гиперемия и отек миндалин, увеличение подчелюстных, заушных лимфоузлов. Описанных симптомов мы не наблюдали у данного больного. Кроме того специфичным для инфекционного мононуклеоза является нахождение в крови специфических мононуклеаров, чего нет у больного. Продромальный период данного заболевания протекал по гриппоподобному типу, поэтому необходимо его дифференцировать с гриппом.

Сходство с гриппом заключается в наличии головной боли, слабости. Но отличает присоединение катаральных явлений, температуры, возможно появление геморрагической сыпи.

Дифференциальную диагностику следует проводить также с алкогольными и токсическими гепатитами. Острые алкогольные гепатиты характеризуются развитием клинической картины спустя 1-3 дня после злоупотребления спиртным, с появлением желтухи, лихорадки, болей в эпигастрии. У данного больного сведений о употреблении алкоголя нет, начало заболевания нерезкое.

Токсическое поражение связано с контактом с ядами или лекарственными препаратами, таких данных у больного нет.

Клинический диагноз и его обоснование

На основании жалоб больного (слабость, недомогание, ухудшение аппетита, тяжесть и покалывание в правом подреберье), данных анамнеза (больной принимает эпизодически наркотики, проводились гемотрансфузии, переливание плазмы), данных анамнеза заболевания (проходил лечение в ОКИБ по поводу микст инфекции(В+С), результатов физикального обследования увеличенная печень (+ 1см), при пальпации плотная, край ее заострен, увеличенная селезенка (+1см), можно поставить диагноз хронического гепатита. Хронический характер заболевания подтверждается также характерными лабораторными данными: повышение АлАТ=1223 нмоль/с.л, повышенная АсАТ=1350 нмоль/с.л, сывороточной холинэстеразы 55 мкмоль/с.л, лимфоцитоз; и данным УЗИ печени (признаки гепатоспленомегалии, диффузные изменения печени и поджелудочной железы, лимфоаденопатия), серологических исследований крови ( RW- отриц, HBsA- отриц, aHBe -полож, HBeAg — отриц, aHCVIgC- полож, aHBs — отриц), ПЦР- диагностика(ПЦР- репликации вируса гепатита В нет,ПЦР — 3 генотип вируса гепатита С) можно поставить диагноз: Хронический гепатит С, в стадии репликации.

1) Режим общий, стол №5;

2) Противовирусная терапия: интрон-а по 3 млн. МЕ 3 раза в неделю;

3) Гепатопротекторы- эсенциале-Н, в/в по 5-10 мл;

4) Ферментные препараты- креон по 1 драже 3 раза в день во время еды;

5) Дюфалак- по 30-50 мл сиропа 3 раза в сутки внутрь.

Больной ФИО, 23 лет, поступил 26.04.07г. в ОКИБ с диагнозом: хронический гепатит С. При поступлении предъявлял жалобы на слабость, недомогание, ухудшение аппетита, тяжесть и покалывание в правом подреберье. Данные физикального исследования: гепатоспленомегалия (печень +1 см). Заболевания подтверждается также характерными лабораторными данными: повышение АлАТ=1223 нмоль/с.л, повышенная АсАТ=1350 нмоль/с.л, сывороточной холинэстеразы 55 мкмоль/с.л, лимфоцитоз; и данным УЗИ печени (признаки гепатоспленомегалии, диффузные изменения печени и поджелудочной железы, лимфоаденопатия), серологических исследований крови ( RW- отриц, HBsA- отриц, aHBe -полож, HBeAg — отриц, aHCVIgC- полож, aHBs — отриц), ПЦР- диагностика(ПЦР- репликации вируса гепатита В нет,ПЦР — 3 генотип вируса гепатита С) можно поставить диагноз: Хронический гепатит С, в стадии репликации. Проводится лечение:

· Противовирусная терапия: интрон-а по 3 млн. МЕ 3 раза в неделю;

· Гепатопротекторы- эсенциале-Н, в/в по 5-10 мл;

· Ферментные препараты- креон по 1 драже 3 раза в день во время еды;

· Дюфалак- по 30-50 мл сиропа 3 раза в сутки внутрь.

В настоящий момент больной получает терапию, отмечает улучшение общего состояния. Продолжает лечение в стационаре ОКИБ.

Сомнительный — вероятность развития цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы составляет 20%, темпы прогрессирования ВГС зависят от пути передачи, и от возраста пациента. При посттрансфузионном заражении наблюдается преимущественно прогрессирующее течение, при бытовом заражении — замедленное течение. Клинически выраженный ХГС развивается в среднем через 14 лет после перенесенной инфекции, цирроз- через 18 лет.

Подобные документы

Особенности диагностирования хронического вирусного гепатита С. Жалобы больного на общую слабость, недомогание, периодически возникающую тошноту, боли и тяжесть в правом подреберье и эпигастральной области. Вероятность трансформации в цирроз печени.

история болезни [36,4 K], добавлен 20.09.2012

Общая слабость и повышение температуры тела. Снижение аппетита и головные боли. Ухудшение общего состояния, пожелтение глаз. Острый вирусный гепатит В желтушная форма с холестазом, тяжелым течением, реактивным холециститом. Хронический вирусный гепатит С.

история болезни [24,7 K], добавлен 25.03.2014

Жировая дистрофия печени. Хронический гепатит. Серологические маркёры вирусного гепатита в разные фазы. Инструментальная диагностика хронического гепатита. Дифференциальный диагноз с циррозом. Дисфункция желчного пузыря. Острый и хронический холангит.

реферат [26,9 K], добавлен 10.01.2009

Заболевание желтухой, ее симптомы и причины. Вирусный гепатит и его последствия. Гепатит А, В, и D, гепатит ни А ни В, их инкубационный период. Показания к госпитализации при вирусном гепатите, его профилактика. Острое поражение печени, его лечение.

реферат [38,9 K], добавлен 04.05.2009

Жалобы на слабость, головокружение, отсутствие аппетита, тошноту и головную боль. Лептоспироз в безжелтушной форме, хронический холецестит и энтерит в фазе обострения. Морфологические изменения печеночной ткани. Особенности иммунологической реактивности.

история болезни [34,3 K], добавлен 15.04.2015

Инфекционный гепатит плотоядных — острая форма контагиозной болезни, ее лечение и профилактика. Симптомы: лихорадка, катаральное воспаление слизистой оболочки дыхательного и пищеварительного тракта, поражение глаз, печени и центральной нервной системы.

реферат [18,3 K], добавлен 26.09.2009

Жалобы на повышение температуры, слабость и снижение аппетита. Желтушность склер, темный цвет мочи и светлый кал при хорошем самочувствии. Обоснование клинического диагноза. Противоинтоксикационное и общеукрепляющее лечение при вирусном гепатите А.

история болезни [21,0 K], добавлен 04.10.2012

Основные симптомы при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Боли.Диспепсические расстройства. Желтуха. Гастрит острый. Гастрит хронический. Гепатит.Желчнокаменная болезнь. Кровотечение желудочное и кишечное. Цирроз печени. Язвенная болезнь.

реферат [61,7 K], добавлен 09.09.2008

Необратимые изменения в структуре печени, при вирусном гепатите. Клинические проявления гепатита. Искусственный путь передачи инфекции. Причины заболевания токсическим гепатитом. Расстройство пищеварения, боли в суставах, слабость. Лекарственный гепатит.

презентация [4,1 M], добавлен 11.04.2015

Основные симптомы при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Причины возникновения и специфика лечения рвоты. Признаки, диагностика и особенности лечения гастрита, гепатита, желчекаменной болезни, цирроза печени и язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

реферат [29,5 K], добавлен 29.11.2009

Кафедра инфекционных болезней.

Зав. кафедрой: д.м.н. доцент Симакова А.И.

Преподаватель: к.м.н. доцент Перевертень Л.Ю.

Больной Г.И.В., 46 лет.

Клинический диагноз: Хронический вирусный гепатит C, умеренной степени активности, фаза репликации (ПЦР РНКHCVположительный 4,75 *10 5 копий/мл от 05.11.12), фиброзF1-F2 поMETAVIR.

Другие публикации:  Как вылечить ребенка за два дня от простуды

Сопутствующий диагноз: Хронический гастрит, ремиссия. Хронический холецистит, ремиссия.

Выполнила: студентка 508 группа

ФИО больного: Г. Ирина Викторовна

Дата рождения: 46лет, 03.12.1967г.

Профессия: Технический работник

Место жительства: Приморский край, г. Владивосток

Время поступления в клинику: 19.12.2013г.

На момент поступления: на умеренную слабость, повышенную утомляемость, недомогание, тяжесть и боль в правом подреберье.

На момент курации: на слабость, повышенную утомляемость, боль в правом подреберье.

Впервые гепатит был выявлен во время донорской кампании в 1998 году. Предварительно был выставлен диагноз гепатит В. После проведения обследования и лабораторных анализов был выставлен диагноз гепатит С. После постановки диагноза встала на учет к врачу инфекционисту по месту жительства (поликлиника №8), где наблюдается и по настоящий момент. В течение болезни получала: Фосфоглиф, Урсосан, Гептран, Фолиевую кислоту; курс ПВТ не получала. Была направлена на госпитализацию в ККБ №2 в связи с ухудшением лабораторных показателей крови.

Ιv. Anamnesis vitae.

Родилась в гор. Владивостоке в 1967 году.

Перенесенные заболевания: ОРВИ 2 раза в год. В 2006 г – перелом в области лучезапястного сустава слева. 2012г – пломбирование зуба в частной стоматологической клинике.

Оперативные вмешательства: Кесарево сечение в 1995 году. 2011г – удаление полипа носа.

Наследственность: Наследственный анамнез не отягощен.

Аллергологический анамнез: Наблюдается аллергическая реакция на запах краски.

Вредные привычки: Злоупотребление алкоголем, курение, употребление наркотиков отрицает.

Трансфузионный анамнез: Гемотрансфузий не проводилось.

Гинекологический анамнез: Беременность 1, роды путем кесарево сечение в 1995 году.

V. Эпидемиологический анамнез.

Проживает в трехкомнатной квартире с коммунальными удобствами. В семье 3 человека.

Контакт с инфекционными больными в течение последних двух месяцев отрицает.

Гемотрансфузий не проводилось.

Парентеральное введение наркотиков отрицает, пирсинг, татуаж, татуировки отрицает.

Наследственный анамнез: не отягощен.

Травмы, операции: 1995 год — кесарево сечение. В 2006 г – перелом в области лучезапястного сустава слева. 2011г – удаление полипа носа. 2012г – пломбирование зуба в частной стоматологической клинике.

Половой партнер постоянный, случайные половые связи отрицает. Использует барьерный метод контрацепции.

Сведения о прививках: От гепатита В не привита.

VI. Status praesens.

Состояние больной средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Больная адекватна. T о тела = 36,7 о С

Тип телосложения гиперстенический.

Рост = 160, вес = 90; ИМТ = 35,16.

Система кожных покровов и видимых слизистых:

Кожа розовая, чистая. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Патологической пигментации не обнаружено. Эластичность и тургор кожи снижен. Влажность кожи нормальная.

Сыпь, шелушения, рубцы, ксантомы, «сосудистые звездочки» отсутствуют.

Подкожная жировая клетчатка сильно выражена.

Затылочные, шейные, околоушные, над- и подключичные, подколенные лимфоузлы не пальпируются.

Подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы прощупываются, мягкие, размером в диаметре до 1 см, подвижные, безболезненные, не спаяны ни между собой, ни с окружающими тканями.

Мышцы развиты средне, болезненности при пальпации нет.

Искривления в позвоночнике нет, суставы без видимой патологии. При пальпации безболезненные. Объем активных и пассивных движений в полном объеме. Деформаций нет. Болезненности при поколачивании нет. Утолщения концевых фаланг пальцев рук и ног в виде «барабанных палочек» нет.

Гиперстеническая форма грудной клетки. Эпигастральный угол больше 90 о . Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Ключицы выявляются хорошо, надключичные и подключичные ямки одинаково выражены с обеих сторон. Искривления позвоночника, асимметрий нет.

Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный, с преобладанием грудного. Глубина дыхания средняя, ритм правильный. Частота дыхания 16 в минуту. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют.

Грудная клетка эластичная, при пальпации безболезненная. Ширина межреберных промежутков одинакова. Голосовое дрожание на симметричные участки грудной клетки проводится равномерно.

На симметричных участках грудной клетки, над всей лёгочной поверхностью определяется ясный лёгочный звук.

Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Хрипы не выслушиваются. Бронхофония над всей лёгочной поверхностью на симметричных участках проводится равномерно.

Патологической пульсации артерий и вен не выявлено.

Область сердца визуально не изменена. Сердечный горб отсутствует. Верхушечный толчок визуально не определяется. Сердечный толчок при осмотре не определяется. Патологических, атипических пульсаций не видно.

Верхушечный толчок пальпируется на уровне V межреберье по левой срединно-ключичной линии, площадью 1,5 см 2 , нормальной силы, средней высоты. Сердечный толчок отсутствует. Диастолическое и систолическое дрожание (симптом «кошачьего мурлыканья») в области верхушки и основания сердца не обнаружено.

Границы относительной тупости сердца.

Правая граница — в IVмежреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины.

Верхняя граница – проходит по нижнему краю III ребра.

Левая граница — на уровне нижнего края V ребра по левой срединно-ключичной линии.

Ритм сердца нормальный. ЧСС 78 ударов в минуту. Тоны сердца ритмичные, ясные.

Шумы и патологические ритмы не выслушиваются. Расщепление и раздвоение тонов не обнаружено. Шум трения перикарда отсутствует.

Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях по наполнению и времени появления пульсовых волн. Частота пульса – 78 в минуту. Ритм правильный. Пульс среднего напряжения и наполнения, средней величины, правильной формы. Дефицит пульса отсутствует. Стенка лучевой артерии эластичная, без уплотнений. Капиллярный пульс отрицательный. Артериальное давление на обеих руках 130/85 мм. рт. ст.

Слизистая рта и зева бледно-розовая, достаточной влажности, целостность не нарушена. Десна не кровоточат, не изъязвлены. Язык розовый, увлажнен, не обложен, трещин, язв, отёчности нет. Слизистая зева ярко розовая, небные миндалины не увеличены, без налета.

Живот увеличен за счет выраженного подкожножирового слоя, симметричный, участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудка и кишечника не выявлено. Подкожная венозная сеть на боковых стенках живота и вокруг пупка не выражена. Грыжи, расхождение прямых мышц живота визуально не определяются.

Передняя брюшная стенка при пальпации чувствительна в эпигастральной области и в обасти правого подреберья, мягкая, грыжевых выпячиваний, а также расхождений мышц живота не обнаружено. Симптом «мышечной защиты», Щеткина — Блюмберга, флюктуации отрицательные.

Поджелудочная железа не пальпируется.

Выпячивания правого подреберья и подложечной области не наблюдаются. Расширенная венозная сеть, сосудистые «звездочки» на передней брюшной стенке отсутствует.

Верхняя граница определяется на уровне V ребра по правой срединно-ключичной, окологрудинной, передней подмышечной линиям.

Нижняя граница печени расположена

по правой срединно-ключичной линии на уровне нижнего края реберной дуги,

на передней срединной линии – на границе верхней и средней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком,

по левой реберной дуге – на уровне VII ребра.

Край печени закругленный, плотной консистенции, при пальпации болезненна.

Границы печени по Курлову:

Первый размер – 14 см.

Второй размер – 9 см.

Третий или косой размер – 7 см.

Желчный пузырь пальпаторно не прощупывается.

При осмотре левого подреберья в области проекции селезенки на левую боковую поверхность и левое подреберье выбуханий не обнаружено.

Длинник селезенки – 10,5 см, располагается вдоль X ребра слева.

Поперечник – 6 см, определяется по линии перпендикулярной к середине длинника.

Селезенка не пальпируется.

Визуально в поясничной области патологических изменений (выбуханий и гиперемий) не выявлено.

Почки не пальпируются, болевые точки не определяются.

Болезненности при поколачивании поясничной области справа и слева нет.

Исследование нервно-психической системы.

Сознание ясное. Интеллект нормальный. На вопросы пациент отвечает правильно, своевременно. Память на прошлые и ближайшие события хорошая. Ночной сон не нарушен. Нарушений речи не отмечено. Больной сдержан, проявляет интерес к беседе, общительный. В пространстве и времени ориентирован. Координация движений не нарушена. Походка нормальная, судороги, параличи отсутствуют. Реакция зрачков на свет сохранена, глоточные, коленный рефлексы сохранены.

Щитовидная железа визуально не определяется. Пальпируется её перешеек: однородной мягкой эластичной консистенции, безболезненный, гладкий, смещаемый при глотании. Щитовидная железа не увеличена.

Изменения лица и конечностей (как при акромегалии), гигантизма, не наблюдается.

Патологическая пигментация кожных покровов отсутствует.

Вторичные половые признаки выражены соответственно полу и возрасту.

История болезни по инфекционным болезням. Диагноз: Обострение хронического гепатита В.

Диагноз:Обострение хронического гепатита В.

Жалобы на момент курации: нет.

Жалобы на момент поступления: на периодически тянущие тупые боли в правом подреберье, возникающие не зависимо от приема пищи, дня и ночи, проходящие самостоятельно. На тошноту, частый стул (до 5 раз в сутки), снижение аппетита, общую слабость, снижение трудоспособности.

История настоящего заболевания

Считает себя больным с декабря 1995 года, когда впервые перенес острый гепатит В. По поводу которого лечился в ИКБ №1. В последующие годы стал отмечать за собой снижение аппетита, слабость. Через полгода стали появляться незначительные боли в правом подреберье. Больной ничего не принимал, боли проходили самостоятельно. Последующее время чувствовал себя хорошо. 23 октября 2001 года, боли приняли более интенсивный характер, появилась тошнота, была однократная рвота, частый не оформленный стул (до 3-4 раз в сутки). Утром обратился в поликлинику по месту жительства. Где были сделаны: осмотр, анализы крови, мочи, УЗИ. Выявлено увеличение печени, умеренное окрашивание кожи в желтый цвет, повышение уровня гаммаглутаминпептидазы. В плановом порядке больной был госпитализирован в Медсанчасть №1 в гастроэнтерологическое отделение, с предварительным диагнозом обострение хр. гепатита.

История жизни

Родился в 1959 году в городе Москве, единственным ребенком в семье. В школу пошел в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал, после окончания 8 классов средней школы работал на заводе грузчиком. С 1972 года по 1993 работал грузчиком в магазине, затем работал сентехником.

Семейный анамнез: женат с 1973 года, имеет сына 22 лет.

Наследственность: Отец и мать умерли от инсульта (страдали гипертонической болезнью).

Другие публикации:  Чем лечить беременных при гриппе

Профессиональный анамнез: трудовую деятельность начал в 15 лет. Рабочий день был всегда нормирован, работа всегда была связана с тяжелой физической нагрузкой, плохими условиями труда (холод, сырость, сквозняки) Последнее место работы сантехник на водоканале. Отпуск предоставлялся ежегодно, как правило, в летнее время.

Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечен относительно удовлетворительно. Питается 3 раза в день не регулярно.

Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит в 1995 году. Брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции заболевания отрицает. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает.

Привычные интоксикации: курит с 15 лет по одной пачке сигарет в день, после начала заболевания ограничивает себя в курении (одна пачка на 2-3 дня), алкоголь употребляет умеренно.

Аллергологический анамнез: непереносимости лекарственных средств нет.

Настоящее состояние

Состояние больного удовольтворительное. Положение активное. Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 175 см, вес 69.5 кг. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно (толщина подкожно-жировой складки над пупком 2 см). Кожные покровы бледные с желтушным оттенком. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета.

Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Форма грудной клетки правильная.

Лимфатические узлы: затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются.

Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.

Сердечно-сосудистая система. Пульс 75 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения, одинаковый на правой и левой руке.

Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы), а также на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная артерия) не ослаблен. АД 110/70 мм. Рт. Ст.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок справа на 1 см отступя от среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, не усиленный, не приподнимающий.

Сердечный толчек не определяется. Эпигастральная пульсация ослабевает на высоте вдоха.

Пульсация в области восходящей части дуги аорты, легочной артерии нет.

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации, ослаблены на верхушке, ритмичные. Систолического шума на верхушке и точке Боткина нет. На сосуды шеи и в подмышечную область не проводится.

При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.

Система органов дыхания. Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, неэластичная, голосовое дрожание проводится над всей поверхностью легких.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия легких:

11 грудного позвонка

11 грудного позвонка

Высота стояния верхушек легких:

Подвижность легочных краев

Аускультация легких: дыхание жесткое, ослабленное в нижних отделах легких. Хрипов нет.

Бронхофония определяется одинаково с обеих сторон.

Система органов пищеварения.

Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

ЖИВОТ. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания участвует. При поверхностной пальпации живот мягкий, чувствителен в правом подреберье.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.

Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска, видимой перистальтики не отмечается. Кишечник. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется.

Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из подреберной дуги выходит

на 2см. Границы печени по Курлову 11,9,8. При пальпации печень слегка болезненна, плотная, край тупой. Желчный пузырь не прощупывается. Симптомы Мюсси, Мерфи, отрицательный. Френикус симптом отрицательный. Поджелудочная железа не прощупывается.

Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.

Мочеполовая система. Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, покалачивание по поясничной области безболезненно. Наружные половые органы развиты правильно, в мошонке пальпируются яички, плотноэластической консистенции.

Нервно-психический статус. Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии.

План обследования больного.

  1. клинический анализ крови
  2. клинический анализ мочи
  3. анализ крови ВИЧ и на RW
  4. биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, холестерин, липопротеиды, креатинин, билирубин, натрий, хлор, калий.
  5. УЗИ органов брюшной полости (тщательно печень, селезенка)
  6. Консультация хирурга.
  7. ЭКГ

Данные лабораторных исследований:

Клинический анализ крови.

гемоглобин 146 г\л

эритроциты 4.7 х 10 в 12 степени на литр

цветной показатель 0.96

количество лейкоцитов 11 х 10 в 9 степени на литр

Анализ мочи

удельный вес 1012

лейкоциты 1-2 в поле зрения

эритроциты свежие 0-2 в поле зрения

эпителий плоский 1-3 в поле зрения

Биохимический анализ крови:

Альбумины 39 % К – 5,3

Альфа 1 – 1,7 Натрий — 143

Альфа 2 – 9,9 Глюкоза – 4,2

Бета 21 Протромбиновый индекс 65%

Гамма 14 Тимоловая проба 13,1

Общий белок 91 г\л

мочевина 5.4 ммоль\л

билирубин общ. 30,5 мкмоль\л

УЗИ органов брюшной полости

Печень увеличена (левая доля толщина 111 мм, правая 106мм)

Контуры ровные, четкие. Структура неоднородная, диффузная. Эхогенность повышена. Внутрипеченочные протоки не расширенны. Воротная вена не расширенна. Нижняя полая в. не расширенна. Сосудистый рисунок в норме.

Заключение: Гепатомегалия. Диффузные изменения печени.

План лечения:

Режим постельный — для уменьшения физической нагрузки и, вследствие этого, расхода глюкозы и гликогена печени. Стол — 5-й (белка 80-100 г, жиров 80 г, углеводов 450-500 г; 3000-3500 ккал). Необходимо обеспечить достаточный уровень жидкости в организме путем обильного питья или внутривенных инфузий растворов NaCl, глюкозы и др. при необходимости.

  1. Раствор глюкозы (5% — 500 мл) — внутривенно. Данное назначение необходимо для улучшения обменных процессов в печени, улучшения ее энергетического снабжения.
  2. Реополиглюкин (400 мл) — внутривенно. Данное назначение необходимо для улучшения микроциркуляции в тканях, в том числе в печени, а также для увеличения объема жидкости в организме для уменьшения концентрации токсических веществ, как выделяющихся при развитии патологического процесса, так и обезвреживаемых в норме печенью, для создания условий для скорейшего выведения токсинов из организма.

При недостаточном диурезе (не соответствующем объему вводимой жидкости и потерям ее другими путями) можно назначить мочегонные, в частности, лазикс для поддержания диуреза.

  1. Рекомендуется назначить гепатопротекторы, такие, как эссенциале, Лив-52, силимарин для улучшения обменных процессов в клетках печени, ускорения репаративных процессов в печеночных клетках.
  2. Также показана витаминотерапия, так как из-за патологического процесса в гепатоцитах способность печени накапливать витамины или синтезировать их уменьшена. Наибольшая потребность у печени имеется в аскорбиновой кислоте, которую назначают в дозе до 1 г в сутки. Также имеют значение витамин В1, способствующий детоксикационной функции печени, витамин РР, участвующий в гликогенообразовании.
  3. Для улучшения обменных процессов можно назначить рибоксин по 1-2 таблетки в сутки.
  4. Для профилактики потери калия, особенно в случае использования диуретиков, рекомендуется использовать препараты калия, такие, например, как панангин внутривенно 10 мл в резинку капельницы или его же в таблетках.
  5. По показаниям симптоматически стоит назначить но-шпу при болях в области печени, вызванной спастическим состоянием желчных путей, а так же перерастяжением капсулы печени, анальгин и димедрол при сильных болях или бессоннице.

Клинический диагноз: Обострение хронического гепатита В.

За недостаточность функции гепатоцитов говорит: лабораторные данные (диспротеинемия, снижение холестерина, протромбиновый индекс 65), а также о повреждении гепатоцитов говорит повешение уровня аминотрансфераз в крови.