Классификация вич инфекции по стадиям

Содержание:

Стадии ВИЧ: пять этапов «чумы XXI века»

Как и всякое инфекционное заболевание, ВИЧ имеет несколько фаз развития. Стадии ВИЧ в российской классификации, составленной доктором медицинских наук Валентином Покровским в 2001 году, содержат пять основных этапов.

Как и всякое инфекционное заболевание, ВИЧ имеет несколько фаз развития. Стадии ВИЧ в российской классификации, составленной доктором медицинских наук Валентином Покровским в 2001 году, содержат пять основных этапов.

Инкубационный период

Момент от заражения до проявления первых признаков болезни называется инкубационным периодом. ВИЧ на ранней стадии не определяем для тестов. Стадия ВИЧ, при которой человек не способен узнать о своем статусе, длится от 3-х недель до 3-х месяцев.

В этот период инфекция присутствует в организме человека и способна передаваться другим. Именно поэтому врачи советуют проводить тест на наличие ВИЧ спустя как минимум 3 месяца после предположительного момента заражения.

Период острой инфекции

Вторая стадия ВИЧ делится на три вида:

  • симптомы вируса отсутствуют, ВИЧ уже определяется тестами;
  • острая стадия, без сопутствующих заболеваний. Возможно возникновение симптомов, схожих с другими заболеваниями — лихорадка, увеличение лимфатических узлов, стоматит, пятнистая сыпь, фарингит, диарея;
  • острая инфекция, с проявлением вторичных заболеваний;

Длительность второй стадии ВИЧ составляет около года.

Латентная стадия

Стадии ВИЧ продолжает латентный период. Данный период длится от 2-х до 20-ти лет. В среднем латентная стадия у людей с ВИЧ-статусом длится 6-7 лет.

В этот период продолжается стремительное снижение иммунитета за счет уменьшения Т-4 клеток. Единственным клиническим проявлением является увеличение лимфатических узлов.

Стадия вторичных заболеваний

В связи с быстрым развитием инфекции в организме пациент подвергается оппортунистическим (вторичным) заболеваниям. Третья стадия ВИЧ делится на свои подстадии:

  • характерны бактериальные, грибковые и вирусные поражения слизистых и кожных покровов, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей;
  • более тяжелые и длительные кожные поражения, саркома Капоши, потеря веса, поражения периферической нервной системы и внутренних органов;
  • тяжелые, угрожающие жизни оппортунистические заболевания:

СПИД

СПИД, который часто называют самостоятельным заболеванием, на самом деле является последней стадией ВИЧ. Количество иммунных клеток снижается до критических показателей. Организм даже при поддержке терапии не способен противостоять болезням, и СПИД, в отличие от предыдущих стадий, опасен летальным исходом.

Автор: Роман Кулинич

Смотри также

Розувастатин замедляет прогрессирование субклинического атеросклероза у больных с ВИЧ-инфекции

Биктегравир — новый ингибитор интегразы

Рандомизированное проспективное исследование бустированного дарунавира в качестве препарата постконтактной профилактики

Ускоренная нормализация соотношения CD4+/CD8+ при раннем назначении АРТ при острой ВИЧ-инфекции

Биология и медицина

СПИД: стадии болезни: классификация Покровского В.И.

Согласно классификации, предложенной В. И. Покровским в 2001 г., ВИЧ- инфекция в организме проходит 5 стадий:

Стадия инкубации (стадия 1): с момента заражения до клинических проявлений острой инфекции и/или выработки антител (в среднем от 3 недель до 3 месяцев).

Стадия первичных проявлений (стадия 2):

2″А» — бессимптомная, когда клинические проявления ВИЧ-инфекции или оппортунистических заболеваний отсутствуют, а ответом на внедрение ВИЧ является выработка антител.

2″Б» — острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний (разнообразные клинические проявления, в большинстве своем похожие на симптомы других инфекций).

2″В» — острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями (на фоне временного снижения CD4-лимфоцитов развиваются вторичные заболевания — ангина, бактериальная пневмония, кандидоз, герпес — как правило, хорошо поддающиеся лечению). Продолжительность клинических проявлений острой ВИЧ-инфекции обычно составляет 2 — 3 недели.

Стадия латентная (стадия 3): Медленное прогрессирование иммунодефицита. Единственным клиническим проявлением является увеличение лимфоузлов, которое может и отсутствовать. Длительность латентной стадии от 2 — 3-х до 20 и более лет, в среднем 6 — 7 лет. Отмечается постепенное снижение уровня CD4-лимфоцитов.

Стадия вторичных заболеваний (стадия 4): Продолжается репликация ВИЧ, приводящая к гибели CD4-лимфоцитов и к развитию на фоне иммунодефицита вторичных (оппортунистических) заболеваний, инфекционных и/или онкологических. Симптомы на этой стадии имеют обратимый характер, то есть могут проходить сами по себе или в результате лечения. В зависимости от тяжести вторичных заболеваний выделяют следующие стадии.

4″А» — для нее характерны бактериальные, грибковые и вирусные поражения слизистых и кожных покровов, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей.

4″Б» — более тяжелые и длительные кожные поражения, саркома Капоши, потеря веса, поражения периферической нервной системы и внутренних органов.

4″В» — тяжелые, угрожающие жизни оппортунистические заболевания.

Терминальная стадия (стадия 5): Поражение органов и систем носят необратимое течение. Даже адекватно проводимые противовирусная терапия и лечение оппортунистических заболеваний не эффективны, и больной погибает в течение нескольких месяцев.

Классификация вич инфекции по стадиям

Производится перенаправление с сайта

Всероссийской акции по тестированию на ВИЧ-инфекцию

Авторизация

Восстановление пароля

  • Главная
  • О ВИЧ-инфекции
  • Стадии развития ВИЧ-инфекции

Инкубационный период ВИЧ-инфекции

Период от момента заражения до появления клинических проявлений болезни. Продолжается от 2 недель до 6 и более месяцев. На этой стадии вирус может не определить даже тестирование, однако ВИЧ-инфекция уже может передаваться от инфицированного другим людям.

Период «острой инфекции»

Эта стадия может проходить бессимптомно, либо сопровождаться лихорадкой, увеличением лимфатических узлов, стоматитом, пятнистой сыпью, фарингитом, диареей, увеличением селезенки, иногда явлениями энцефалита. Обычно это длится от нескольких дней до 2 месяцев.

Латентная стадия

Болезнь может ничем себя не проявлять, но ВИЧ продолжает размножаться (увеличивается концентрация ВИЧ в крови), и организм уже не в состоянии производить необходимое количество Т-лимфоцитов – их число медленно снижается. Латентная стадия может длиться от 2–3 до 20 и более лет, в среднем – 6–7 лет.

Стадия вторичных заболеваний

За счет продолжающегося активного увеличения концентрации вируса в крови и снижения Т-лимфоцитов, у пациента начинают возникать разнообразные оппортунистические заболевания, которым уже не в состоянии противостоять иммунная система в силу быстро снижающегося числа Т-лимфоцитов.

Продвинутая стадия ВИЧ-инфекции. Число клеток-защитников (Т-лимфоцитов) достигает критически малого количества. Иммунная система больше не может сопротивляться инфекциям, и они быстро истощают организм. Вирусы и бактерии поражают жизненно важные органы, включая опорно-двигательный аппарат, систему дыхания, пищеварения, головной мозг. Человек может умереть от оппортунистических заболеваний.

Клиническая классификация ВИЧ-инфекции

Стадия 1 – «стадия инкубации» – период от момента заражения до появления реакции организма в виде клинических проявлений острой инфекции и/или выработки антител. Продолжительность ее обычно составляет от 3-х недель до 3-х месяцев, но в единичных случаях может затягиваться и до года. В этот период идет активное размножение ВИЧ, однако клинических проявлений заболевания нет и антитела к ВИЧ еще не выявляются. Следовательно, диагноз ВИЧ-инфекции на данной стадии традиционным лабораторным методом установить нельзя. Его можно лишь заподозрить на основании эпидемиологических данных и подтвердить при лабораторном исследовании обнаружением в сыворотке пациента вируса иммунодефицита человека, его антигенов, нуклеиновых кислот.

Стадия 2 – «стадия первичных проявлений», связана с проявлением первичного ответа организма на внедрение и репликацию ВИЧ в виде клинических проявлений и/или выработки антител. Стадия первичных проявлений ВИЧ-инфекции может иметь нескольких вариантов течения:

2А – «бессимптомная», характеризуется отсутствием каких-либо клинических проявления ВИЧ-инфекции. Ответ организма на внедрение ВИЧ проявляется лишь выработкой антител.

2Б – «острая инфекция без вторичных заболеваний», проявляется разнообразной клинической симптоматикой. Наиболее часто регистрируются лихорадка, высыпания на коже и слизистых (уртикарные, папулезные, петехиальные), увеличение лимфатических узлов, фарингит. Могут отмечаться увеличение печени, селезенки, диарея.

Иногда развивается асептический менингит, проявляющийся менингиальным синдромом. В этом случае при люмбальной пункции обычно получают неизмененный ликвор, вытекающий под повышенным давлением, изредка в нем отмечается небольшой лимфоцитоз. Подобная клиническая симптоматика может отмечаться при многих инфекционных болезнях, особенно при так называемых детских инфекциях.

Иногда такой вариант течения называют мононуклеозоподобный или краснухоподобный синдром. В крови больных в этот период могут обнаруживаться широкоплазменные лимфоциты – мононуклеары, что еще больше усиливает сходство такого варианта течения ВИЧ-инфекции с инфекционным мононуклеозом.

Яркая мононуклеозоподобная или краснухоподобная симптоматика отмечается у 15-30% больных. У остальных имеют место 1-2 из вышеперечисленных симптомов в любых сочетаниях. У отдельных больных могут отмечаться поражения аутоиммуной природы. При таком течении стадии первичных проявлений часто отмечается транзиторное снижение уровня СD4-лимфоцитов.

2В – «острая инфекция с вторичными заболеваниями», характеризуется значительным снижением уровня CD4-лимфоцитов. В результате на фоне иммунодефицита появляются вторичные заболевания различной этиологии (кандидозы, герпетическая инфекция и т.д.). Их проявления, как правило, слабо выражены, кратковременны, хорошо поддаются терапии, но могут быть тяжелыми (кандидозный эзофагит, пневмоцистная пневмония) в редких случаях возможен даже смертельный исход.

В целом стадия первичных проявлений, протекающая в форме острой инфекции (2Б и 2В), регистрируется у 50-90% больных ВИЧ-инфекцией. Начало стадии первичных проявлений, протекающей в форме острой инфекции, как правило, отмечается в первые 3 месяца после заражения. Она может опережать сероконверсию, то есть появление антител к ВИЧ. Поэтому при первых клинических симптомах в сыворотке больного антител к белкам и гликопротеидам ВИЧ можно не обнаружить.

Продолжительность клинических проявлений во второй стадии может варьировать от нескольких дней до нескольких месяцев, однако обычно они регистрируются в течение 2-3 недель. Клиническая симптоматика стадии первичных проявлений ВИЧ-инфекции может рецидивировать.

В целом продолжительность стадии первичных проявлений ВИЧ-инфекции составляет один год с момента появления симптомов острой инфекции или сероконверсии. В прогностическом плане бессимптомное течение стадии первичных проявлений ВИЧ-инфекции является более благоприятным. Чем тяжелее и дольше (более 14 дней) протекала эта стадия, тем больше вероятность быстрого прогрессированияВИЧ-инфекции.

Стадия первичных проявлений ВИЧ-инфекции у подавляющего большинства больных переходит в субклиническую, но у некоторых пациентов она может сразу переходить в стадию вторичных заболеваний.

Стадия 3 – «субклиническая стадия» характеризуется медленным нарастанием иммунодефицита, что связано с компенсацией иммунного ответа за счет модификации и избыточного воспроизводства CD4-клеток. Скорость размножения ВИЧ в этот период, по сравнению со стадией первичных проявлений, замедляется.

Основным клиническим проявлением субклинической стадии является персистирующая генерализованная лимфоаденопатия (ПГЛ). Для нее характерно увеличение не менее двух лимфоузлов, не менее чем в двух не связанных между собой группах (не считая паховых), у взрослых до размера в диаметре более 1 см, у детей – более 0,5 см, сохраняющихся в течение не менее 3-х месяцев. При осмотре обычно лимфатические узлы эластичные, безболезненные, не спаяны с окружающей тканью, кожа над ними не изменена. вирус инфекция социальное заболевание

Увеличение лимфоузлов в этой стадии может и не соответствовать критериям ПГЛ или вообще не регистрироваться. С другой стороны, такие изменения со стороны лимфатических узлов могут отмечаться и на более поздних стадиях ВИЧ-инфекции, в отдельных случаях они имеют место на протяжении всего заболевания, но в субклинической стадии увеличенные лимфатические узлы являются единственным клиническим проявлением.

Длительность субклинической стадии составляет от 2-3-х до 20 и более лет, но в среднем она продолжается 6-7 лет. Скорость снижение уровня CD4-лимфоцитов в этот период в среднем составляет 0,05-0,07×10 9 /л в год.

Стадия 4 – «стадия вторичных заболеваний», связана с истощением популяции СD4-клеток за счет продолжающейся репликации ВИЧ. В результате на фоне значительного иммунодефицита развиваются инфекционные и/или онкологические вторичные заболевания. Их наличие обусловливает клиническую картину стадии вторичных заболеваний.

В зависимости от тяжести вторичных заболеваний выделяют стадии 4А, 4Б, 4В:

4А обычно развивается через 6-10 лет с момента заражения. Для нее характерны бактериальные, грибковые и вирусные поражения слизистых и кожных покровов, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей. Обычно стадия 4А развивается у пациентов с уровнем CD4-лимфоцитов 0,5-0,35×10 9 /л (у здоровых лиц число CD4-лимфоцитов колеблется в пределах 0,6-1,9х10 9 /л).

4Б чаще возникает через 7-10 лет с момента заражения. Кожные поражения в этот период носят более глубокий характер и склонны к затяжному течению. Начинают развиваться поражения внутренних органов. Могут отмечаться потеря веса, лихорадка, локализованная саркома Капоши, поражение периферической нервной системы. Обычно стадия 4Б развивается у пациентов с уровнем CD4-лимфоцитов 0,35-0,2×10 9 /л.

4В преимущественно выявляется через 10-12 лет с момента заражения. Она характеризуется развитием тяжелых, угрожающих жизни вторичных заболеваний, их генерализованным характером, поражением ЦНС. Обычно стадия 4В имеет место при уровне CD4-лимфоцитов менее 0,2×10 9 /л. Несмотря на то, что переход ВИЧ-инфекции в стадию вторичных заболеваний является проявлением истощения защитных резервов организма зараженного человека, этот процесс имеет обратимый характер (по крайней мере, на какое-то время). Спонтанно или вследствие проводимой терапии клинические проявления вторичных заболеваний могут исчезать. Поэтому в стадии вторичных заболеваний выделяют фазы прогрессирования (в отсутствии противоретровирусной терапии или на фоне противоретровирусной терапии) и ремиссии (спонтанной, после ранее проводимой противоретровирусной терапии или на фоне противоретровирусной терапии).

Стадия 5 – «терминальная стадия», проявляется необратимым течением вторичных заболеваний. Даже адекватно проводимая противоретровирусная терапия и лечение вторичных заболеваний оказываются неэффективными. В результате больной погибает в течение нескольких месяцев. На этой стадии число CD4-клеток, как правило, ниже 0,05×10 9 /л.

Следует отметить, что клиническое течение ВИЧ-инфекции отличается большим разнообразием. Приведенные данные о продолжительности отдельных стадий заболевания носят усредненный характер и могут иметь значительные колебания. Последовательность прогрессирования ВИЧ-инфекции через прохождение всех стадий болезни не обязательна. К примеру, латентная стадия может при развитии у пациента пневмоцистной пневмонии перейти сразу в стадию 4В, минуя стадии 4А и 4Б. Известны случаи, когда латентная стадия непосредственно переходила в терминальную.

Продолжительность течения ВИЧ-инфекции колеблется в широких пределах. Средняя продолжительность заболевания от момента заражения ВИЧ до развития заключительной стадии ВИЧ-инфекции (собственно СПИДа) составляет от 5-8 до 10-12 лет, хотя отдельные пациенты живут 15 лет и более.

Описано наиболее быстрое прогрессирование заболевания от момента заражения до смерти, которое составило 28 недель.

Длительность заболевания зависит от типа вируса и индивидуальных особенностей организма человека (восприимчивость организма к вирусу, наличие сопутствующих заболеваний, привычных интоксикаций и др.). Так, при заражении ВИЧ 2-го типа заболевание прогрессирует несколько медленнее. Чем в более старшем возрасте произошло заражение ВИЧ, тем, как правило, быстрее прогрессирование болезни.

Внутривенное введение психоактивных веществ часто сопровождается развитием тяжелых бактериальных инфекций (абсцессы, флегмоны, пневмонии, эндокардит, сепсис, туберкулез и др.), которые могут иметь место и при нормальном содержании CD4-лимфоцитов. Вместе с тем, наличие этих поражений способствует более быстрому прогрессированию ВИЧ-инфекции.

Применение современных схем антиретровирусной терапии может существенно увеличить продолжительность и улучшить качество жизни больных ВИЧ-инфекцией

8. Различные стадии инфекции

Стадии ВИЧ-инфекции описываются по-разному в классификациях ВОЗ и медицинской системы США. Теперь, когда существуют эффективные методы лечения, стадии уже не являются такими важными. Классификация ВОЗ основывается только на симптомах и не учитывает результаты анализов. Классификация, используемая в США, основывается на симптомах и результатах лабораторных анализов.

Стадии ВИЧ-инфекции, определенные ВОЗ:
Категории ВОЗ, как указано выше, не учитывают количество CD4. Перечень клинических проявлений находится в Приложении II. Он используется для определения следующих стадий ВИЧ-инфекции:

Стадия 1: бессимптомная, нормальная активность.
Стадия 2: наличие симптомов, но почти полностью амбулаторных.
Стадия 3: проводит больше времени в постели, чем обычно, но 50% обычной дневной активности на протяжении предыдущего месяца.

Другие публикации:  Симптомы вич спид гепатит

Классификация ВИЧ-инфекции (CDС 1994 года), используемая в США:

1 = 500 или выше

*Менее серьезные или ранние симптомы включают: кандидоз (афтозный стоматит) во рту или вагине, если не является реакцией на лечение, жар (выше 38.5°C) или диарея, продолжающаяся больше одного месяца, цервикальные нарушения или рак, воспалительные заболевания в области таза.

**К СПИД-индикаторным инфекциям относятся все наиболее серьезные инфекции, включая: кандидозное воспаление пищевода, цитомегаловирус, многие активные лимфомы, легочный туберкулез, Саркома Капоши, микобактериозные инфекции, пневмоцистная пневмония, прогрессирующая множественная лейкоэнцефалопатия, снижение веса более чем на 10% за короткий период (2-3 месяца) без диеты, бактериальная пневмония, токсоплазмоз.

В США (но не в Европе) при количестве CD4 ниже 200 клеток/мм3 диагностируется СПИД.
До появления эффективных методов лечения категоризация производилась на основе того, насколько плохо чувствовал себя человек, а также какова была его ожидаемая продолжительность жизни. Как правило, человеку не становилось лучше, поэтому продвижение по стадиям А, В и С происходило исключительно в одном направлении.

Внимание, Внимание!! Говорит Ленинградский Центр СПИД: С 1 го марта 2019 года продолжает работу программа «В Центре Внимания»

Обучающий видеоролик о ВИЧ/СПИДе популярным языком в картинках.

Cоздан при поддержке ЧГБОФ «Береги себя»
Авторы: Гришин Михаил и Павел Лопарев

Какие существуют стадии ВИЧ-инфекции?

Стадия инкубации или также “период окна” – период от момента заражения до появления реакции организма в виде клинических проявлений “острой инфекции” и/или выработки антител. Продолжительность: от 3 недель до 3 месяцев, в единичных случаях – до года. В этот период идет активное размножение ВИЧ, однако клинических проявлений заболевания нет и антитела к ВИЧ еще не выявляются тестом.

Стадия первичных проявлений. В этот период проявляется первичный ответ организма на внедрение вируса в виде клинических проявлений и/или выработки антител. Стадия ранней ВИЧ-инфекции может протекать в нескольких формах:

Стадия 2А: “Бессимптомная”, когда отсутствуют какие-либо клинические проявления ВИЧ-инфекции или оппортунистических заболеваний. Начинают вырабатываться антитела.

Стадия 2Б: “Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний” может проявляться лихорадкой, высыпаниями на коже и слизистых, увеличением лимфатических узлов, фарингитом и пр. Может отмечаться увеличение печени, селезенки, появление диареи. В целом острая инфекция отмечается у 50­-90% зараженных в первые 3 месяца.

Стадия 2В: “Острая ВИЧ-инфекция со вторичными заболеваниями”. В 10%-15% случаев у больных острой ВИЧ-инфекцией на фоне снижения уровня CD4-лимфоцитов появляются вторичные заболевания (ангина, бактериальная пневмония, кандидозы, герпес и др.). Эти проявления слабо выражены, кратковременны, хорошо поддаются терапии, но могут быть тяжелыми. Продолжительность клинических проявлений острой ВИЧ-инфекции варьирует от нескольких дней до нескольких месяцев, однако обычно она составляет 2­3 недели. У подавляющего большинства пациентов стадия начальной ВИЧ-инфекции переходит в латентную стадию, но у некоторых может, минуя ее, сразу переходить в стадию вторичных заболеваний.

Латентная стадия (бессимптомная) характеризуется медленным ухудшением иммунитета. В крови обнаруживаются антитела к ВИЧ, скорость размножения вируса, в сравнении со стадией первичных проявлений, замедляется. Единственным клиническим проявлением заболевания является увеличение лимфатических узлов, которое может и отсутствовать. Длительность латентной стадии может варьировать от 2 до 20 и более лет, в среднем ­ 6-7 лет. В этот период отмечается постепенное снижение уровня CD4-лимфоцитов, в среднем со скоростью 50­-70 CD4/мм3 в год.

Стадия вторичных заболеваний. Продолжающееся размножение ВИЧ, приводящее к гибели CD4-клеток, ведет к развитию сопутствующих заболеваний, инфекционных и/ или онкологических. В зависимости от тяжести заболеваний выделяют стадии А,Б,В:

Стадия 4А обычно развивается у пациентов с уровнем 350-500 CD4/мм3 через 6­10 лет от момента заражения. Для нее характерны бактериальные, грибковые и вирусные поражения слизистых и кожи, воспалительные заболевания дыхательных путей.

Стадия 4Б (через 7-­10 лет от момента заражения) ­ кожные поражения носят более глубокий характер и склонны к затяжному течению. Развиваются поражения внутренних органов. Кроме того, могут отмечаться локализованная саркома Капоши, умеренно выраженные симптомы потери веса и лихорадки. Обычно эта стадия развивается у пациентов с уровнем CD4-лимфоцитов 200-250 CD4/мм3.

Стадия 4В характеризуется развитием тяжелых, угрожающих жизни заболеваний, поражением ЦНС у пациентов с уровнем CD4-лимфоцитов менее 200 CD4/мм3.

Терминальная стадия. В этой стадии имеющиеся у больных вторичные заболевания приобретают необратимое течение. Даже проводимая АРВ-терапия и терапия вторичных заболеваний не эффективны, и больной может погибнуть в течение нескольких месяцев. Для этой стадии типично снижение количества CD4-клеток ниже 50 CD4/мм3.

Течение ВИЧ-инфекции отличается большим разнообразием. Приведенные данные о продолжительности отдельных стадий заболевания носят усредненный характер. Последовательность прогрессирования ВИЧ-инфекции через прохождение всех стадий болезни не обязательна. Известны случаи, когда болезнь оставалась бессимптомной в течение более 20 лет.

Стоит не забывать что на сегодняшний день существует эффективное лечение антиретровирусной терапией, которое позволяет избежать неприятных проявлений заболевания.

Клиническая характеристика терминальной стадии ВИЧ-инфекции с летальным исходом Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Веревщиков В. К., Борзунов В. М.

На основании комплексных клинико-лабораторных исследований представлены основные клинические симптомы терминальной стадии ВИЧ-инфекции , изучена структура и частота оппортунистических заболеваний. Продолжающееся потребление инъекционных наркотических средств, не обращение за медицинской помощью и, как следствие, позднее начало антиретровирусной терапии, обуславливает неуклонное прогрессирующее течение ВИЧ-инфекции с быстрым летальным исходом.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Веревщиков В.К., Борзунов В.М.,

Clinical feature of the terminal stage of HIV-infection with the lethal outcome

On the grounds of the complex clinic-laboratory studies the clinical symptoms of terminal stage of HIV-infections are presented. Last ing consumption of injection narcotics, not addressing for the medical aid and, as result, later beginning antiretroviral treatment, cause progressing of HIV-infection with the rapid lethal outcome.

Текст научной работы на тему «Клиническая характеристика терминальной стадии ВИЧ-инфекции с летальным исходом»

70,1±14,3; почек — 45,3±37,7; тонкого кишечника — 44,5±14,4; поджелудочной железы — 124,5±16,8; щитовидной железы — 54,4±9,4; и синовиальной оболочки суставов — 50,6±9,6.

Таким образом, полученные данные позволяют говорить о том, что у больных ХВГС отмечаются глубокие изменения в клеточном и гуморальном звене иммунной системы, а так же цитокиновом статусе. Выявленные

нарушения в работе системы иммунитета по-видимому и обуславливают стойкую хронизацию инфекционного процесса, отражая наибольшую степень ослабления противовирусной защиты. Кроме этого отмечены и внепеченочные проявления, выражающиеся в аутоиммунных сдвигах, приводящие к развитию аутоагрессии к тканевым структурам, которые проявляются в нарушениях функционировании этих органов и систем.

1. Апросина З.Г., Серов В.В. Внепеченочные проявления хронического гепатита В (ХГ-В) и С (ХГ-С) // Новое направление в гепатоло-гии: Тез. междунар. Фальк Симпозиума № 92. — СПб., 1996. -С. 28.

2. Бондаренко А.Л. Клинико-иммунологический и генетический анализ ГВ // Эпидемиол. и инф. болезни.— 1999.— № 1.— С. 42-46.

3. Буеров А.О. Иммунологические механизмы повреждения печени// Росс. журн. гастроэнтерол., гепатолог. и колопроктологии.— 1998.— № 5.— С. 18-21.

4. Гендон Ю.З. Проблемы гепатита В и программа ВОЗ борьбы с этой инфекцией // Успехи гепатологии.— Рига, 1990.— Вып. 15.— С. 4-15.

5. Горбаков В.В. Хронические вирусные гепатиты.// Новый мед. журн. — 1996. — № 5-6. — С. 24-27.

6. Доценко М.Л. Закономерности циркуляции и клиническое

значение маркеров аутоиммунитета при различных хронических формах вирусных гепатитов В,С и дельта. Автореф. дис. . канд. мед. наук. — Минск, 1992.— 21 с.

7. Жданов В.М., Ананьев В.А., Стаханова В.М. Вирусные гепатиты. — М.: Медицина, 1986. -С. 255-256.

8. Cacciola I., Pollicino T., Squadrito G., et al. Occult hepatitis B virus infection in patients with chronic hepatitis C liver disease// New Engl. J. Med. — 2006. — Vol. 341. — P. 22-26.

9. Estaban J., Comer J., Martell M. Hepatitis C. //Viral Hepatitis / Ed. R. Willson. — Markel Decker, 1997. — P.174-216.

10. Janeway C.A., Travers P. Immunobiology. The immun system in Health and Disease // Current biology Limited/Carland Publishing Inc., 1997.

Адрес для переписки: 700060, Узбекистан, Ташкент, ул Я. Гулямова, 74; тел. (9987) 2335922; e-mail: inf-ledi@mail.ru Набиева Умида Пулатджановна — к.м.н., старший научный сотрудник лаборатории иммуноцитокинов Института иммунологии АН РУз

© ВЕРЕВЩИКОВ В.К., БОРЗУНОВ В.М. — 2008

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕРМИНАЛЬНОЙ СТАДИИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ С ЛЕТАЛЬНЫМ ИСХОДОМ

В.К. Веревщиков, В.М. Борзунов (Уральская государственная медицинская академия, г. Екатеринбург)

Резюме. На основании комплексных клинико-лабораторных исследований представлены основные клинические симптомы терминальной стадии ВИЧ-инфекции, изучена структура и частота оппортунистических заболеваний. Продолжающееся потребление инъекционных наркотических средств, не обращение за медицинской помощью и, как следствие, позднее начало антиретровирусной терапии, обуславливает неуклонное прогрессирующее течение ВИЧ-инфекции с быстрым летальным исходом.

Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, оппортунистические инфекции.

CLINICAL FEATURE OF THE TERMINAL STAGE OF HIV-INFECTION WITH THE LETHAL OUTCOME

V.K. Verevshchikov, V.M. Borzunov (Urals State Medical Academy, Yekaterinburg, Russia)

Summary. On the grounds of the complex clinic-laboratory studies the clinical symptoms of terminal stage of HIV-infections are presented. Last ing consumption of injection narcotics, not addressing for the medical aid and, as result, later beginning antiretroviral treatment, cause progressing of HIV-infection with the rapid lethal outcome.

Key words: HIV-infection, opportunistic disease.

Эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфекции в России остается достаточно напряженной [4]. Сохраняются высокие темпы инфицирования ВИЧ, ежегодно возрастает количество вовлеченных в болезнь женщин фертильного возраста, медленно и неоднозначно разрешаются определенные проблемы в проведении высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ), особенно у лиц, продолжающих потребление инъекционных наркотических средств (ПИН) [3].

Вместе с тем клиническая картина ВИЧ-инфекции на продвинутых стадиях (1УА-В и У-СПИД по классификации В.И. Покровского с соавт., 2001) ввиду обширного спектра оппортунистических инфекций и злокачественных новообразований многообразна, что к вызывает трудности в своевременной и правильной диагностике заболевания, наиболее характерным для первичного звена медицинской помощи (участковые терапевты, врачи общей практики, служба скорой медицинской помощи). В отечественной литературе имеются работы, описывающие клинико-лабораторные проявления ВИЧ-инфекции на стадии первичных проявлений (II А-В) [2], тогда как стадия вторичных забо-

леваний представлена еще недостаточно [5], особенно в категории пациентов с поздними сроками постановки истинного диагноза от момента возможного инфицирования. В связи с несвоевременным обращением ВИЧ-инфицированных за квалифицированной и адекватной медицинской помощью, поздним началом ВААРТ, прогноз в отношении не только сохранности функций по самообслуживанию, но и жизни у данных больных чаще всего неблагоприятный.

Цель исследования — проанализировать спектр вторичных инфекционных поражений и выявить закономерности клинических проявлений ВИЧ-инфекции на терминальной стадии, завершившейся летальным исходом у стационарных больных.

Материалы и методы

Клинический, лабораторно-инструментальный мониторинг и протоколы патологоанатомических вскрытий 128 больных ВИЧ-инфекцией в 1У-У стадиях, госпитализированных в клинику инфекционных болезней УГМА. Диагноз ВИЧ-инфекции и вторичных заболева-

ний верифицировался положительными результатами в соответствующих ИФА, ПЦР, бактериологических исследованиях биологических субстратов больных.

Среди больных преобладали мужчины — 85,3%, женщины составили 14,7%. Подавляющее большинство было представлено лицами трудоспособного возраста (21-35 лет) — 88,2 %. По данным эпидемиологического анамнеза у 82,4% был хотя бы единичный эпизод внутривенного введения наркотиков, либо больные продолжали употреблять психоактивные вещества на момент госпитализации, у 5,9% прослеживался возможный половой путь передачи (промискуитет), так же в 5,9% случаев были сведения об оперативных вмешательствах, в 2,9% — выполнение стоматологических пособий. Ранее диагностируемую ВИЧ-инфекцию имели только 55,9% больных: в сроке до 1 года 17,6%, от 1 до 3 лет — 11,8%, от 3 до 5 лет — 17,6%, от 5 до 10 лет — 2,9%, более 10 лет — 2,9%. В остальных случаях (44,1%) диагноз был поставлен впервые в стационаре. В 47,1% регистрировалась IV стадия болезни, в остальных случаях — стадия СПИДа. В 42,2% случаев больные были доставлены в стационар бригадами скорой медицинской помощи, причем в подавляющем большинстве (92,3%) в направительных диагнозах не было упоминания о ВИЧ-инфекции.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета прикладных программ Microsoft Office Excel 2003 и Biostat [1].

Результаты и обсуждение

Среди сопутствующих заболеваний отмечались: хронические вирусные гепатиты (76,5%), среди которых ХВГВ+С составил 64,7%, ХВГВ — 5,9%, ХВГС — 2,9%, ХВГВ+С+D — 2,9%; язвенная болезнь желудка и ДПК — 8,8%, хронический панкреатит — 41,2%, хронический холецистит — 8,8%, хронический гастрит — 11,8%, гипертоническая болезнь — 2,9%, острая дизентерия Флекснера — 2,9%.

Структура оппортунистических инфекций была представлена: атипичным микобактериозом (32,4%), туберкулёзом лёгких (21,8%), генерализованным туберкулёзом (5,9%), генерализованным кандидозом (24,8%), кандидозом слизистых (8,9%), пневмоцистной пневмонией (11,8%), цитомегаловирусной инфекцией (9,3%), токсоплазмозом (6,9%), хроническим лимфолейкозом (5,9%), лимфомой головного мозга (2,9%).

В клинической картине наблюдалось развитие и дальнейшее нарастание симптомов общей интоксикации: общая слабость (55,9%), диффузная головная боль (32,4%), повышенная утомляемость (5,9%), нарушение ритма сна (5,9%). Повышение температуры тела регистрировалось у 85,3% больных. Из диспепсических жалоб отмечались: снижение аппетита (23,5%), тошнота периодического или постоянного характера (29,4%), рвота (26,5%), кашицеобразный стул до 2-3 раз в сутки (20,6%). Наблюдались болевой синдром и/или чувство тяжести или дискомфорта в правом подреберье или эпигастральной области (64,7%). Суставные и мышеч-

ные боли беспокоили 17,6% больных, потеря массы тела отмечалась в процессе нахождения в стационаре у 25,7%. Желтушность кожи и видимых слизистых оболочек отмечалась в 32,4% случаев и развилась за время нахождении в стационаре еще в 41,2%, полиморфная сыпь регистрировалась у 29,4% больных, проявления геморрагического синдрома различной степени выраженности — у 14,7% с последующим прогрессированием в 20,6%, периферические отёки выявлялись в 26,5% случаев. Генерализованная лимфаденопатия отмечалась только в 38,2%. При осмотре больных выявлялись ге-патомегалия (91,2%) и спленомегалия (5,9%). Кашель при поступлении отмечали 32,4% больных с последующим увеличением встречаемости данного симптома до 38,2%. Менингеальные симптомы определялись в 52,9%, очаговые неврологические расстройства — 14,7%. Усугубление степени нарушения сознания отмечалось у 82,4% больных (без учета агональной стадии), причём при поступлении данный синдром регистрировался только в 23,5% с последующим нарастанием к финалу патологического процесса.

В 73,3% случаев наблюдалось развитие анемии, в 44,4% — тромбоцитопении. У всех наблюдаемых больных отмечались лейкопения и лимфопения в соответствии со стадией ВИЧ-инфекции по классификации CDC, причем в 62,2% — инверсия иммунорегуляторно-го индекса CD4/CD8 не только за счет снижения лимфоцитов с хелперным фенотипом, но и увеличения в процентом отношении цитотоксических клеток.

У 57,8% больных выявлялось умеренное повышение активности АсАТ, в 37,8% — АлАТ. Изменения на электрокардиограммах имели 84,4% ВИЧ-инфицированных, преимущественно в виде дистрофических и дисметабо-лических изменений в миокарде (34,4%), блокады правой ножки пучка Гиса (26,7%), нарушений внутрипред-сердной и внутрижелудочковой проводимости (22,4%).

Продолжительность госпитализации составила от 1 до 52 дней, в среднем 12,9±1,1 сут. В 76,5% случаях больные находились в отделении реанимации для оказания интенсивной терапии и реанимационного пособия вплоть до наступления летального исхода.

Таким образом, на догоспитальном этапе диагноз ВИЧ-инфекции был определен чуть более в половине случаев (55,9%), что свидетельствует о недостаточной осведомленности врачей первичного звена в вопросах клиники и диагностики заболевания. В структуре путей инфицирования по-прежнему отмечается преобладание потребителей инъекционных наркотических средств. ВИЧ-инфекция в группе инъекционных наркопотребителей протекает скоротечно, и при продолжающемся введении психоактивных веществ и отсутствии ВААРТ средняя продолжительность жизни с момента возможного инфицирования составляет 4,1 года. В спектре вторичных инфекционных заболеваний доминируют микобактериозы, вызванные как атипичными, так и типичными штаммами, причем их прижизненная диагностика позволила подтвердить диагноз только в 60% случаев.

1. Гланц С. Медико-биологическая статистика. — Пер. с англ. — М.: Практика, 1999. — 459 с.

2. Кравченко А.В., Мирошниченко А.В., Канестри В.Г. и др. ВИЧ-инфекция на стадии первичных проявлений: особенности клинической картины и диагностики. // Инфекционные болезни. — 2005. — том 3, №3. — С. 18-22.

Другие публикации:  Куры определение возраста

3. Кравченко А.В., Юрин О.Г. Антиретровирусная терапия в России: новые лекарственные средства и мониторинг эффективности. // Матер. Второй Конференции по вопросам ВИЧ/СПИДа в Восточной Европе и Центральной Азии. — М., 2008. — С. 76.

4. Онищенко Г.Г. Достижения в противодействии эпидемии ВИЧ/СПИДа в Восточной Европе и Центральной Азии. //Доклад на Второй Конференции по вопросам ВИЧ/СПИДа в Восточной Европе и Центральной Азии. — М., 2008.

5. Рахманова А.Г., Яковлев А.А., Виноградова Е.Н. и др. Вторичные заболевания у больных тяжелыми формами ВИЧ-инфекции и перспективы их диагностики и лечения. // Матер. Второй Конференции по вопросам ВИЧ/СПИДа в Восточной Европе и Центральной Азии. — М., 2008. — С. 77.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему: ВИЧ-инфекция на стадии первичных проявлений: особенности клинической картины, диагностики и антиретровирусной терапии

Автореферат диссертации по медицине на тему ВИЧ-инфекция на стадии первичных проявлений: особенности клинической картины, диагностики и антиретровирусной терапии

На правах рукописи

МИРОШНИЧЕНКО АНДРЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ НА СТАДИИ ПЕРВИЧНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ: ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ, ДИАГНОСТИКИ И АНТИРЕТРОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ

14.00.10 — инфекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

доктор медицинских наук КРАВЧЕНКО Алексей Викторович

доктор медицинских наук, профессор КОЖЕВНИКОВА Галина Михайловна

доктор медицинских наук ПОЛЯКОВА Алла Марковна

Ведущая организация: ГОУВПО Московская медицинская

академия им. И.М. Сеченова Росздрава

Защита диссертации состоится «28» октября 2005 г. в ЗОч&соъ на заседании Диссертационного совета Д 208.114.01 в ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора (111123, Москва, ул. Новогиреевская, д. За)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора

Автореферат разослан сентября 2005 г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Горелов Александр Васильевич

В настоящее время ВИЧ-инфекция широко распространена как во всем мире, так и на территории России, наносит существенный социальный и экономический ущерб для общества и является одной из наиболее актуальных проблем для системы здравоохранения (Покровский В.В. и соавт., 2003).

ВИЧ-инфекция на стадии первичных проявлений до сих пор остается малоизученной проблемой. Острая ВИЧ-инфекция с клиническими проявлениями встречается, по данным разных авторов, в 53-93% случаев (Fox R., 1987, Pedersen С., 1989, Tindall В., 1988). Однако полиморфизм и неспецифичность клинических симптомов этой стадии заболевания, как правило, не позволяют своевременно поставить диагноз Наиболее частыми заболеваниями, с которыми приходится дифференцировать острую ВИЧ-инфекцию, являются инфекционный мононуклеоз, стрептококковый фарингит и вирусные инфекции респираторного тракта (Rosenberg Е., 1997). Кроме того, острая ВИЧ-инфекция может протекать бессимптомно

Вопрос о связи вирусологических, иммунологических и других лабораторных параметров с клинической картиной острой ВИЧ-инфекции также изучен недостаточно.

Несмотря на значительные успехи в изучении этиопатогенеза, клиники и течения ВИЧ-инфекции, до настоящего времени в мировой практике не накоплено достаточного опыта в отношении прогноза прогрессирования течения ВИЧ-инфекции в зависимости от клинической картины и лабораторных параметров у больных в периоде острой ВИЧ-инфекции.

Проблема терапии пациентов на стадии острой ВИЧ-инфекции требует дальнейшего изучения. Мн01ие исследователи считают, что различные комбинации противоретровирусных препаратов и режимы

терапии могут эффективно снижать вирусную нагрузку даже у лиц с высоким уровнем инициальной виремии (Berrey М.М., 2001, Markowitz М.Н.,2002, Rosenberg E.S , 1997). Однако данных о клинической пользе ранней терапии в сравнении с отсроченной пока еще недостаточно.

Изучение особенностей течения острой ВИЧ-инфекции с последующей разработкой подходов для применения ВААРТ на данной стадии заболевания.

1. Определить особенности клинических проявлений и эпидемиологического анамнеза у больных острой ВИЧ-инфекцией.

2. Изучить особенности клинической картины и течения острой ВИЧ-инфекции в зависимости от пути заражения.

3. Оценить влияние короткого курса высокоактивной антиретровирусной терапии на динамику уровня РНК ВИЧ и количества С04-лимфоцитов у больных острой ВИЧ-инфекцией.

4. Установить прогностические критерии эффективности короткого курса ВААРТ у больных острой ВИЧ-инфекцией.

Впервые в России проведено комплексное обследование больных инфекцией ВИЧ в остром периоде заболевания. Изучены и обобщены особенности клинической симптоматики на стадии острой ВИЧ-инфекции.

Установлено, что выраженность клинической симптоматики острой ВИЧ-инфекции зависела от концентрации РНК ВИЧ и количества С04-4—лимфоцитов. Выраженное снижение числа

С04+лимфоцитов у 1/4 пациентов обусловило развитие вторичных заболеваний. Выявлены особенности течения острого периода инфекции в зависимости от пути инфицирования ВИЧ.

Определены клинические и лабораторные критерии установления диагноза острой ВИЧ-инфекции.

Впервые в России была применена ВААРТ в остром периоде инфекции ВИЧ. Получены данные, что антиретровирусная терапия в максимальной степени эффективна при назначении ее в течение первых 3 месяцев от начала острой ВИЧ-инфекции.

В результате проведенного исследования определены клинические и эпидемиологические критерии установления диагноза острой ВИЧ-инфекции. Разработаны показания к назначению ВААРТ у больных острой инфекцией ВИЧ. Оценка динамики уровня РНК ВИЧ и количества СП)4^лимфоцитов в процессе ВААРТ у больных острой инфекцией ВИЧ позволила установить, что длительность терапии должна быть не менее 6 месяцев.

Внедрение в практику Результаты исследования внедрены в практику работы Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом, а также используются при подготовке лекций для врачей-инфекционистов и эпидемиологов при проведении учебных семинаров на базе Российского научно-методического центра профилактики и борьбы со СПИДом.

Материалы диссертации доложены на: • 3-й Всероссийской научно-практической конференции по

проблемам ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов 14-16 октября

• 9-й Европейской конференции по СПИД 25-29 октября 2003 (Варшава),

• Российской научно-практической конференции «Узловые вопросы борьбы с инфекцией» 1 — 2 декабря 2004 г. (С.-Петербург). Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 работы. Объем и структура работы

Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, обсуждения результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 6 отечественных и 204 зарубежных источников литературы. Работа иллюстрирована 13 рисунками, 27 таблицами и 4 клиническими примерами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Собственные клинические наблюдения

За период с сентября 2002 года по май 2004 года из территориальных центров СПИД в Федеральный центр СПИД было направлено 112 больных.

Нами были установлены следующие критерии включения в исследование:

1. Наличие эпидемиологических факторов, свидетельствующих о вероятном заражении в течение предшествующих 12 месяцев (парентеральное введение наркотиков, половые контакты с большим количеством партнеров, половые контакты мужчин с мужчинами, половые связи с наркоманами, половые контакты с ВИЧ-инфицированными лицами).

2. Наличие клинических признаков острой ВИЧ-инфекции в течение предшествующих 12 месяцев: общих симптомов (лихорадка, фарингит, лимфоаденопатия и др.), неврологических симптомов, дерматологических проявлений, гастроинтестинайьных, а также респираторных симптомов.

3. Наличие лабораторных признаков острой ВИЧ-инфекции: наличие подтвержденного отрицательного теста на антитела к ВИЧ в течение предыдущих 12 месяцев и/или лабораторных признаков сероконверсии (методом иммунного блотгинга).

4. Наличие подписанного информированного согласия на участие в

Не было включено в исследование 45 человек по следующим причинам:

1. Отсутствовал документированный отрицательный результат обследования на антитела к ВИЧ — 5 больных;

2. Отрицательный результат обследования на антитела к ВИЧ был получен при анонимном обследовании -12 больных;

3. Отсутствовала сероконверсия — неопределенный результат в ИБ имел неспецифический характер -13 человек;

4. Отказ от исследования — 15 больных.

67 больных ВИЧ-инфекцией соответствовали критериям включения и были включены в исследование. Пациенты с сентября 2002 года по июнь 2005 находились под наблюдением в Федеральном научно-методическом центре профилактики и борьбы со СПИДом (Руководитель центра академик РАМН, профессор В.В. Покровский).

Среди пациентов было 35 женщин (52,2%) и 32 мужчины (47.8%). Средний возраст больных составил 28,6 + 6,9 лет.

42 пациента (62,7%) проживают в Москве и Московской области, остальные прибыли из различных городов Центрального Федерального округа России.

У всех пациентов ВИЧ-инфекция была диагностирована на основании эпидемиологических данных и была подтверждена обнаружением специфических антител к белкам вируса иммунодефицита человека I типа методами ИФА и иммунного блотгинга.

У 48 больных имелся документированный отрицательный результат на антитела к ВИЧ не более чем за 12 месяцев до положительного результата, а у 19 пациентов регистрировали лабораторные признаки сероконверсии.

В соответствии с Российской классификацией ВИЧ-инфекции (В.И. Покровский, 2001), среди обследованных больных 11 человек (16,4%) имели бессимптомный вариант течения острой ВИЧ-инфекции 2А и у 56 человек (83,6%) — наблюдали различной степени выраженности клиническую симптоматику.

Все больные были обследованы на первоначальном визите и в динамике через 1,3 месяца, а далее 1 раз в 3 месяца.

За период наблюдения 22 пациента (32,8%) обращались за амбулаторной помощью по поводу заболеваний, не связанных с ВИЧ-инфекцией (острый пиелонефрит, обострение болезни Рейтера, псориаз, фурункулез, конъюнктивит, ОРВИ, гинекологические заболевания), а 5 из них (7,5%) были госпитализированы в профильные стационары.

В качестве сопутствующих заболеваний вирусные гепатиты различной этиологии имели место у 13 обследованных больных (19,4%). Из них у 76,9% (10 человек) был выявлен хронический гепатит С. В основном, эту группу составили лица молодого возраста (22-28 лет). Все пациенты находились вне обострения хронического гепатита.

42 больных на стадии острой ВИЧ-инфекции амбулаторно получали высокоактивную антиретровирусную терапию (В A APT) в течение 3, 6 или более месяцев в Федеральном научно-методическом центре профилактики и борьбы со СПИДом. Группа сравнения, включающая в себя больных без лечения, составила 25 человек. Пациенты были рандомизированы в вышеуказанные группы в зависимости от тяжести клинической симптоматики острой ВИЧ-инфекции, концентрации РНК ВИЧ и количества СЭ4-лимфоцитов.

С больными, у которых имела место потенциальная опасность употребления наркотических препаратов во время лечения (10 человек), была проведена индивидуальная беседа о нежелательном их сочетании с противоретровирусными препаратами. К моменту начала лечения срок отказа от употребления психоактивных веществ составлял не менее 3 месяцев.

О предстоящем исследовании были проинформированы территориальные центры СПИД ЦФО, а также проведен семинар с представителями центров СПИД.

Сбор анамнестических данных производился на основании:

1. Эпидемиологического анамнеза (использовали данные эпидрасследований, проведенных региональными центрами СПИД; данные о причинах обследования и заражения ВИЧ были взяты из базы данных территориальных центров СПИД, с дальнейшим подтверждением в Федеральном центре СПИД);

2. Клинической картины заболевания (наличие клинической симптоматики, ее выраженность и продолжительность за период 12 месяцев до положительного результата в иммунном блотгинге на антитела к ВИЧ).

Клинический осмотр больных, включенных в исследование, производился в течение 9-12 месяцев от момента включения.

Для лабораторного подтверждения ВИЧ-инфекции использовали методы ИФА (Дженскрин-ВИЧ-аг/ат) и иммунного блотгинга (тест-система New Lowe Blot 1, BIORAD) в лаборатории Федерального центра СПИД.

У всех пациентов, включенных в исследование, определяли концентрацию РНК ВИЧ в плазме крови методом ПЦР (тест-система АмплиСенс ВИЧ-Монитор, нижний порог чувствительности составляет 400 копий в 1 мл) на первоначальном визите и в динамике через 1, 3 месяца, а далее 1 раз в 3 месяца (исследование было проведено в лаборатории ЦНИИЭ под руководством Г.А. Шипулина).

Параметры периферической крови определяли при помощи гематологического анализатора. Абсолютное и процентное содержание CD4- и С08-лимфоцитов определяли с помощью моноклональных антител методом проточной цитометрии (проточный цитометр «Epics XL» и моноклональные антитела «Cytostat» CD45/CD3/CD4, CD45/CD3/CD8 компании «Becton Coulter»). Исследования иммунного статуса проведены совместно со с.н.с. ЦНИИЭ МЗ РФ к.м.н. Л.В.Серебровской.

Всем больным проводили биохимический анализ крови. Активность аланинаминотрансферазы (АпАТ), аспартатаминотрансферазы (АсАТ). щелочной фосфатазы (ЩФ) и гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТ) определяли на анализаторе ОЛЛИ-ЗООО (Финляндия) с использованием наборов фирмы «Копе» (Финляндия). Концентрацию общего билирубина и его фракций регистрировали спектрофотометрическим методом.

Пациентам проводили тестирование на маркеры вирусных гепатитов В (HbsAg) и С (a-HCV IgG) методом ИФА в сыворотке крови.

Комплексное обследование у нескольких больных включало также ультразвуковое исследование органов брюшной полости (по показаниям).

Для сравнения показателей системы иммунитета и кроветворения были обследованы здоровые лица (24 человека).

Группы исследуемых пациентов формировали методом рандомизации и по результатам клинико-лабораторного обследования.

Статистическую обработку полученных данных и построение таблиц и графиков осуществляли на персональном компьютере IBM PC Pentium с использованием программ Microsoft Office Word и Microsoft Office Excel для Windows XP Professional, версия 2002 года. Применялись параметрические методы статистики с использованием t-критерия Стьюденга.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В нашем исследовании большинство обследованных (51 человек) были лица от 21 до 35 лет (76,1%). Полученные результаты согласуются с эпидемиологической ситуацией по ВИЧ-инфекции в России: в основном, впервые выявленные пациенты относятся к категории лиц молодого и среднего возраста.

Среди обследованных больных 11 человек (16,4%) имели бессимптомный вариант течения острой ВИЧ-инфекции 2А, а у 56 человек (83,6%) регистрировали различной степени выраженности клинические проявления, из них вариант течения 2Б установлен у 37 человек (55,2%) и вариант течения 2В — у 19 человек (28,4%). По данным зарубежной литературы, клинические симптомы в фазе сероконверсии, регистрируются в 53-93% случаев (Fox R., 1987, Pedersen С., 1989).

Одним из основных путей передачи ВИЧ-инфекции является половой путь, который в последние 2-3 года приобретает все большее

значение (РПсЬег С.П.. 2002). Из анамнестических данных известно, что подавляющее большинство обследованных пациентов (83,6%) инфицировались половым путем. Из них более чем 2/3 — при гетеросексуальных контактах (62,7%). У остальных причиной заражения явилось употребление психоактивных веществ внутривенно (14,9%) или гемотрансфузии. При анализе зависимости пути передачи вируса от пола в нашем исследовании было установлено, что у женщин основным путем инфицирования были гетеросексуальные контакты (91,4%), тогда как у мужчин на первое место выходит гомосексуальный путь (43,8%).

Таким образом, у больных острой ВИЧ-инфекцией половой путь передачи вируса доминирует среди причин заражения, а роль инфицирования при внутривенном введении психоактивных веществ существенно снижается, что согласуется с общей тенденцией для ВИЧ-инфекции в России (ВИЧ-инфекция, «Информационный бюллетень», 2005, №27).

Бессимптомный вариант течения острой ВИЧ-инфекции мы наблюдали только в группе больных, употребляющих наркотики внутривенно и в группе гетеросексуалов. По нашему мнению, это связано с тем. что пациентов из вышеуказанных контингентов обычно выявляют по факту контакта с лицом, инфицированным ВИЧ Лица же из группы МСМ (мужчины, имевшие сексуальные контакты с мужчинами), напротив, обращаются за амбулаторной помощью или для профилактического обследования в связи с появлением тех или иных клинических симптомов.

Основными причинами обследования на антитела к ВИЧ у лиц, инфицировавшихся ВИЧ при гетеросексуальных контактах, были, наличие клинической симптоматики (40,5%), сексуальные связи с инфицированными ВИЧ (28,6%), многочисленные случайные сексуальные контакты (16,6%). Среди МСМ и ПИН (потребителей

инъекционных наркотиков) основными причинами обследования на антитела к ВИЧ были: клинические показания (50% и 40%, соответственно), наличие инфицированных ВИЧ лиц среди половых партнеров (50% МСМ) и партнеров по совместному введению наркотиков (50% ИИН). Таким образом, по такой причине обследования на антитела к ВИЧ, как клинические показания достоверных различий между группами больных обнаружено не было.

Достоверных различий в частоте выявления того или иного варианта течения острой ВИЧ-инфекции по половому признаку нами также не было обнаружено. Более половины пациентов в группе мужчин (53,1%) и в группе женщин (57,1%) имели стадию первичных проявлений без вторичных заболеваний 2Б.

По данным многих авторов, разрушение слизистого барьера и возникающие при этом воспалительные явления, например, язвенное поражение половых органов, уретриты и цервициты, облегчают проникновение ВИЧ (Cohen M.S., 1999. Lawn S.D., 2000). Результаты нашего исследования показали, что у 28,1% женщин инфицированию половым путем предшествовали различные гинекологические заболевания, сопровождающиеся нарушением целостности слизистых оболочек половых органов (кандидоз влагалища, гарднереллез, уреаплазмоз, остроконечные кондиломы).

Время от начала клинических проявлений до обнаружения антител к специфическим белкам ВИЧ колебалось от 22 до 111 дней и в среднем составляло 56,9+21,8 дней, что согласуется с результатами зарубежных исследований. Общепризнанным является тот факт, что в фазе сероконверсии стандартные тесты на антитела остаются отрицательными, несмотря на выраженную репликацию вируса, а первую генерацию антител к ВИЧ можно обнаружить не ранее чем через 2-3 месяца после инфицирования и не ранее 30 дней после клинических

Другие публикации:  Как лечит энтеробиоз у взрослых

симптомов (Busch М.Р., 2000, Lindback S., 2000). Причинами поздней диагностики ВИЧ-инфекции у ряда больных чаще было несвоевременное обращение пациентов для лабораторного обследования, трудности в постановке диагноза ВИЧ-инфекции среди врачей общего профиля (учитывая неспецифическую клиническую симптоматику стадии острой инфекции) и недостаточная информированность населения об этом заболевании.

Время от регистрации сомнительного иммунного блотгинга до появления антител к специфическим белкам ВИЧ было установлено у 19 человек (28,4%) Этот показатель варьировал от 7 до 78 дней (медиана 16 дней). По данным некоторых авторов, этот период составляет 2-3 недели (Busch М.Р., 1995).

При детальной расшифровке иммунного блотгинга у обследуемых больных первыми появлялись белки оболочки вируса gp)60, белки сердцевины р55, р24, р25 и р68. Позже регистрировали белки gpl20, gp41, р40, р34, р18, р52, р17 и ферменты ВИЧ — pol.

При клиническом обследовании пациентов чаще всего имели место лихорадка (74,6%), повышенная утомляемость (74,6%), полиморфная сыпь (50,7%), явления фарингита (50,7%), лимфоаденопатия (80,6%), ночная потливость (46,3%) и головные боли (34,3%). Длительность лихорадки составляла в среднем 5 дней (по медиане). При этом у 70% пациентов, лихорадящих более 10 дней, обнаруживали высокую вирусную нагрузку (более 100 тысяч копий/мл) Полученные результаты не противоречат литературным источникам (Кравченко A.B., 1995. Dolin R., 2003, Schacker Т., 1997). В исследовании Veugclcrs P.J. (1997) было установлено, что у пациентов, лихорадящих на стадии острой инфекции в течение недели и более, в 2 раза чаще развивался СПИД в последующие 6 лет. Однако, по некоторым данным, лица с медленно

прогрессирующей инфекцией также могут иметь выраженную клиническую симптоматику (Rosenberg E.S., 1997).

Вторичные заболевания были диагностированы нами в 28,4% случаев. В основном, имел место кандидоз ротовой полости (17,9%), герпетическая инфекция (6,0%) (в одном случае herpes zoster), а у двух больных был поставлен диагноз туберкулеза легких (3,0%). Реактивацию туберкулезного процесса на стадии острой ВИЧ-инфекции мы наблюдали в одном случае. Отдельные исследователи сообщают о возникновении оппортунистических инфекций, чаще всего, орального кандидоза в 10-37% случаев, и связывают его с транзиторной иммуносупрессией, возникающей при острой ВИЧ-инфекции (Кравченко А.В., 1995. Покровский В.В., 2001).

Многие исследователи склоняются к мнению, что пропорция пациентов с клиническими симптомами острой ВИЧ-инфекции не зависит от пути заражения, штамма вируса и его географической локализации (Bollinger R.C., 1997, Lavreys L., 2000, Montessori V., 2000). Однако проведенный нами анализ клинических проявлений у пациентов с различными путями передачи ВИЧ-инфекции выявил некоторые особенности. Так, у больных, употребляющих наркотики внутривенно, почти все описанные симптомы встречались реже, чем в других группах, тогда как у 100% МСМ регистрировали лихорадку, повышенную утомляемость, ночную потливость и лимфоаденопатию (в сравнении с 71,4%, 71,4%, 33,3% и 81,0% у гетеросексуалов соответственно, р 0,05), но обнаружена корреляция при сравнении групп больных, обследованных на разных сроках от начала ВИЧ-инфекции. Так, у пациентов, которым проводили скрининг в первые 3 месяца, зафиксировали достоверно более высокие значения уровня CD8-лимфоцитов (940 клеток/мкл по медиане), чем при скринировании

больных на сроках от 3 до 6 месяцев и от 6 до 12 месяцев (743 и 736 клеток/мкл по медиане, соответственно).

Нами обнаружена также инверсия коэффициента СВ4/С1)8 и зависимость его изменений от стадии острой инфекции (р-‘0,001).

При анализе вирусологических и иммунологических показателей в группах больных с разными путями передачи инфекции обнаружено, что наиболее высокие значения уровня РНК ВИЧ и низкий иммунный статус наблюдали в группе МСМ, а самое легкое течение стадии острой инфекции — в группе внутривенных потребителей наркотиков

Так, медиана вирусной нагрузки у наркоманов была существенно ниже, чем у гетеросексуалов и МСМ (20600 копий/мл, 33400 копий/мл и 31150 копий/мл, соответственно), несмотря на то, что 60% внутривенных потребителей психоактивных веществ обследованы на ранних сроках инфекции. 40% лиц, употребляющих наркотики имели низкую вирусную нагрузку (менее 10 тысяч копий/мл), а высокий уровень РНК ВИЧ (более 100 тысяч копий/мл) обнаружили лишь в одном случае. Хотя сроки обследования у гетеросексуалов и МСМ отличались, мевду ними не выявили достоверных различий в концентрации РНК ВИЧ (р>0,05). Среднее количество С04-лимфоцитов в группе наркоманов было достоверно больше (6364 51 клеток/мкл) в сравнении с больными, заразившимися половым путем (467+191клеток/мкл при гетеросексуальных и 435+217клеток/мкл при гомосексуальных контактах, р 500 клеток/мкл) в сравнении с 40,0% в контрольной группе. В немногочисленных исследованиях было показано, что ВААРТ во время острой фазы инфекции помогает сохранить ВИЧ-специфические СD4-клетки: у всех

пациентов, независимо от степени снижения вирусной нагрузки, обнаружена активность ВИЧ-специфичных С04-лимфоцитов (Rosenberg E.S., 2000).

На 9 месяце наблюдения у больных 1 группы медиана уровня РНК ВИЧ несколько увеличилась (4,3 lg) и практически не изменилась у пациентов 2 группы (4,0 lg). Снижение вирусной нагрузки более чем на 1 lg от исходного уровня обнаруживали у 40,0% больных 1 группы и у 27,3% — 2 группы. На момент окончания наблюдения 90% пациентов 1 группы имели более 500 С04-лимфоцитов/мкл, в то время как до лечения этот показатель составлял 69,2%, а в группе 2 — только 54,5%. Число С04-лимфоцитов увеличилось по сравнению со скринингом у 40% больных 1 группы, у 63,6% — 2 группы.

Таким образом, 3-х месячный курс ВААРТ, назначенный пациентам, не имевшим выраженных клинических проявлений в остром периоде инфекции ВИЧ, не оказал существенного влияния на дальнейшую динамику уровня РНК ВИЧ и числа CD4-лимфоцитов. В исследовании Niu М.Т. и соавт. (1998) были получены сходные результаты. Через 48 недель наблюдения в группе больных, получавших зидовудин в течение 6 месяцев, и в группе больных без терапии не наблюдали различий по уровню РНК ВИЧ и по степени прогрессии заболевания.

До начала лечения у пациентов 3 группы средний уровень РНК ВИЧ был выше, чем в 1 и 2 группах и составил 5,3+5,3 lg копий/мл (медиана 5,2 lg). У 52% больных вирусная нагрузка превышала 100 000 копий/мл. 82,8% пациентов имели количество С04-лимфоцитов менее 500 клеток/мкл. Среднее количество СП4-лимфоцитов составляло 356+200 клеток/мкл (медиана- 302 клетки/мкл).

Через 3 месяца ВААРТ уровень РНК ВИЧ снизился до 3,3±3,6 lg копий/мл (р<0.01 с уровнем до лечения) и на 2,6 lg (по медиане). У

Спустя 6 месяцев лечения средние значения вирусной нагрузки не отличались от данных, полученных через 3 месяца терапии Медиана уровня РНК ВИЧ составляла 2,6 lg копий/мл (менее 400 копий/мл). В тоже время снижение вирусной нагрузки ниже порога определения зарегистрировали у 94,4% пациентов. В исследовании Benson СЛ. и соавт. (2005) у 52% больных, получавших лечение в течение 48 недель, вирусная нагрузка снизилась менее 50 копий/мл. Среднее количество С04-лимфоцитов и их медиана также существенно не отличались от показателей, которые были получены после 3 месяцев лечения. Прирост числа СЭ4-лимфоцитов по медиане составил 110 клеток/мкл по сравнению с данными до лечения.

Через 3 месяца после окончания лечения (9 месяцев наблюдения) отметили нарастание средних значений и медианы вирусной нагрузки до 4,8+4,2 lg копий/мл (медиана 4,5 lg).

Однако при детальном анализе изменений вирусной нагрузки у пациентов 3 группы нами были выделены две подгруппы. Пациенты, у которых после отмены терапии уровень РНК ВИЧ вновь возрастал (практически до исходных значений) были отнесены к быстрой прогрессии заболевания — 27,8%. У 72,2% больных 3 группы после отмены лечения уровень РНК ВИЧ возрастал незначительно (был менее 20 тысяч копий/мл) составили группу пациентов с медленной прогрессией. Если до начала лечения уровень РНК ВИЧ достоверно не отличался у пациентов обеих подгрупп, то в конце наблюдения концентрация РНК ВИЧ (по медиане) достоверно отличалась и

составила, соответственно, 3,13 и 4,89 (р0,01). Медиана количества СП4-лимфоцитов у пациентов 3 группы в целом практически не изменилась (419 клеток/мкл, прирост по сравнению с исходным значением — 117 клеток/мкл). Средние показатели и медиана количества СТ)4-клеток у пациентов обеих подгрупп практически не отличались.

Таким образом, при 6-месячном применении ВААРТ у больных с выраженными клиническими симптомами острой ВИЧ-инфекции отметили значительное снижение вирусной нагрузки и улучшение иммунологических показателей у 72% больных. В то же время, у 28% пациентов после отмены терапии вышеуказанные показатели вновь ухудшаются. Вероятно, у таких пациентов длительность ВААРТ должна составлять более 6 месяцев.

Для выявления прогностических факторов, влияющих на результаты терапии острой ВИЧ-инфекции у больных, получавших ВААРТ в течение 6 месяцев, был проведен анализ результатов терапии в зависимости от исходного уровня вирусной нагрузки (более или менее 100 тысяч копий/мл) и количества СП4-лимфоцитов (менее 350 и более 350 клеток/мкл).

Результаты анализа показали, что исходная вирусная нагрузка не является безусловным фактором прогноза эффективности терапии. Однако можно предположить, что низкий и средний уровень РЖ ВИЧ не достигнет высокого уровня при своевременно начатом лечении. Возможно также, что 9 месяцев наблюдения недостаточно для оценки прогноза течения заболевания. Ранее опубликованные результаты исследований сотрудников нашего центра показывают, что у больных без лечения присоединение вторичных заболеваний возникает не ранее чем через 1-3 года (Кравченко А.В., 1994).

У больных с исходным количеством 004-лимфоцитов менее 350 клеток/мкл через 9 месяцев наблюдения вирусная нагрузка снизилась на

0,3 ^ и на 1,0 у больных с количеством С04-клеток более 350 в мкл, при этом достоверной разницы в иммунологических показателях получено не было.

Для оценки влияния сроков начала лечения на эффективность ВААРТ больные, получавшие ВААРТ 6 месяцев, были разделены на 2 подгруппы: раннее начало лечения (до 3 месяцев от клинических проявлений или начала сероконверсии) и отсроченная терапия (от 3 до 12 месяцев).

На 9 месяце наблюдения мы обнаружили снижение вирусной нагрузки при раннем начале лечения на 0,9 копий/мл и ее повышение при отсроченной терапии на 0,7 Через 3 месяца после окончания ВААРТ прирост абсолютного количества С04-лимфоцитов (по медиане по сравнению с исходным числом) отличался у пациентов обеих подгрупп не существенно (44 и 31 клетка/мкл). Вместе с тем, средние значения СГ)4-лимфоцитов в конце наблюдения были значительно выше у больных, получавших лечение на ранних сроках острой инфекции (452+178 и 297+48 клеток/мкл, р<0.05). Таким образом, раннее начало ВААРТ более благоприятно влияло на изменение уровня ВН и количество С04-лимфоцитов у больных острой ВИЧ-инфекцией.

В исследовании Веггеу М.М. и соавт. (2001) было показано, что применение ВААРТ на стадии острой ВИЧ-инфекции уменьшает прогрессию заболевания в последующие 3 года, в сравнении с лицами, не получавшими терапию. В нашем исследовании ни у одного больного за 9 месяцев наблюдения не развились вторичные заболевания.

Переносимость проводимого лечения у большинства пациентов была хорошая. Лишь у 8 больных имели место аллергические реакции, связанные с применением невирапина. В этих случаях замена невирапина нелфинавиром позволяла купировать указанные симптомы. Также у некоторых больных было зарегистрировано снижение

количества эритроцитов в процессе лечения, которое восстанавливалось после окончания терапии. Эти побочные явления допустимы и указаны в описании применяемых нами противоретровирусных препаратов. В процессе лечения наблюдали незначительное увеличение средних уровней активности АлАТ и АсАТ. Однако после отмены терапии уровни этих показателей вернулись к исходным значениям. Ни у одного пациента лечение не было отменено из-за развития нежелательных явлений.

Таким образом, вопрос о терапии на стадии острой ВИЧ-чнфекции должен решаться индивидуально с учетом клинической картины, вирусной нагрузки, иммунологических показателей и переносимости назначаемых препаратов.

1. Характерными клиническими проявлениями острого периода ВИЧ-инфекции были: лимфоаденопатия (80,6%), лихорадка (74,6%), повышенная утомляемость (74,6%), полиморфная сыпь (50,7%), явления фарингита (50,7%),, ночная потливость (46.3%) и головные боли (34,3%). Длительность клинической симптоматики в среднем составляла 5 дней.

2. Вторичные заболевания в остром периоде ВИЧ-инфекции были диагностированы у 28,4% больных. Выраженность клинической симптоматики острой ВИЧ-инфекции зависела от концентрации РНК ВИЧ и количества С04+-лимфоцитов.

3. У абсолютного большинства пациентов (83,6%) инфицирование ВИЧ произошло при сексуальных контактах. У 15% больных причиной заражения ВИЧ было внутривенное введение психоактивных веществ.

4. У мужчин, имеющих сексуальные контакты с мужчинами, достоверно чаще, по сравнению с лицами, заразившимися ВИЧ

при гетеросексуальных контактах или внутривенном введении психоактивных веществ, наблюдали выраженную клиническую симптоматику острого периода ВИЧ-инфекции.

5. 3-х месячный курс ВААРТ не оказал существенного влияния на течение острой инфекции. Увеличение продолжительности терапии до 6 месяцев обусловило у 72% пациентов более медленное прогрессирование заболевания после ее отмены.

6. ВААРТ была наиболее эффективной при ее назначении в течение первых 3 месяцев острой ВИЧ-инфекции.

1. Всем пациентам, госпитализируемым в стационары, имеющим симптомокомплекс, на основании которого можно предположить наличие острой инфекции ВИЧ (лихорадка от субфебрильных до фебрильных цифр, повышенная утомляемость, полиморфная сыпь, фарингит, увеличение периферических лимфатических узлов, ночная потливость и головная боль), необходимо рекомендовать обследование на антитела к ВИЧ.

2. Для установления диагноза острого периода ВИЧ-инфекции необходима динамика обнаружения антител к белкам и гликопротеинам ВИЧ методом иммунного блотинга. В начале периода сероконверсии можно определить антитела к гликопротеину оболочки вируса §р160 и белкам сердцевины р55, р24, р25 и р68. Появление в последующем антител к поверхностным антигенам ВИЧ (§р120, £р41), подтверждает факт инфицирования ВИЧ. Наличие документированного отрицательного результата исследования на антитела к ВИЧ не более чем за 12 месяцев до получения положительного результата тестирования также указывает на недавнее заражение ВИЧ, т.е. острый период заболевания.

3 Назначение ВААРТ на стадии острой ВИЧ-инфекции следует решать индивидуально с учетом выраженности клинической картины заболевания, уровня вирусной нагрузки, количества ГГ)4+лимфоцитов и переносимости назначаемых препаратов. При наличии у пациента в остром периоде ВИЧ-инфекции клинической симптоматики вторичных заболеваний (стадия ВИЧ-инфекции 2, вариант течения В) или снижении количества СП44лимфоцитов менее 350 клеток в 1 мкл, либо повышении уровня РНК ВИЧ более 100 ООО копий/мл показано назначение ВААРТ. Продолжительность терапии должна быть не менее 6 месяцев.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Strategy for increasing adherence among patients treated with HAART at the acute stage of HIV-infection / V. Belyaeva, A. Kravchenko, A. Miroschnichenko // 9,h European AIDS Conference (F.ACS), October 25-29, 2003, Warsaw, Poland. Abstr. 10.1/3. Warsaw, 2003. P. 84.

2. Антиретровирусная терапии острой ВИЧ-инфекции / А.В. Кравченко, А.В. Мирошниченко, В.В. Беляева и др. // Терапевтический архив. 2004. Т. 76. № 4. С. 15-18.

3. The efficiency of short course of HA ART in patients with primary HIV-infection / A.V. Kravchenko, A.V. Miroshnichenko // 7th International Congress on Drug Therapy in HIV Infection, 14-18 November. 2004, Glasgow, UK, Abstr. P61. Glasgow, 2004. P. 32.

4. Эффективность ВААРТ у больных острой ВИЧ-инфекцией / А.В. Мирошниченко, В.Г. Канестри, А.В. Кравченко // Узловые вопросы борьбы с инфекцией: Материалы Российской научно-практической конференции, Санкт-Петербург, 1 -2 декабря 2004 г. СПб., 2004. С. 162.