Комбинация антибиотиков пневмония

Комбинация антибиотиков пневмония

Помимо сбора анамнеза и физикального обследования, диагностический минимум должен включать исследования, позволяющие установить диагноз пневмонии и решить вопрос о тяжести течения и месте лечения пациента (терапевтическое отделение или реанимация). К ним относятся:

  • рентгенография грудной клетки в двух проекциях;
  • общий анализ крови;
  • биохимический анализ крови — мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты;
  • микробиологическая диагностика:
    — микроскопия окрашенного по Граму препарата;
    — посев мокроты для выделения возбудителя и оценки его чувствительности к антибиотикам;
    — исследование гемокультуры (оптимально проводить забор двух проб венозной крови из разных вен с интервалом 30-60 минут.

При тяжелой пневмонии целесообразно исследовать газы артериальной крови (PO2, PCO2) для уточнения потребности в проведении ИВЛ. При наличии плеврального выпота следует произвести плевральную пункцию и исследовать плевральную жидкость (цитологическое, биохимическое и микробиологическое исследование).

Критерии тяжелого течения пневмонии и необходимость проведения интенсивной терапии в реанимации

При поступлении больного с внебольничной пневмонией в стационар необходимо прежде всего оценить тяжесть состояния пациента и решить вопрос о месте его лечения (терапевтическое или реанимационное отделение).

К тяжелой внебольничной пневмонии обычно относят случаи заболевания, требующие лечения в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Данное определение не совсем точно характеризует данное состояние, так как в разных странах обычно имеются различия в критериях госпитализации больных с бронхо-легочной патологией в ОРИТ. Более точным будет следующее определение тяжелой внебольничной пневмонии:

Тяжелая внебольничная пневмония — это особая форма заболевания различной этиологии, проявляющаяся выраженной дыхательной недостаточностью и/или признаками тяжелого сепсиса или септического шока, характеризующаяся плохим прогнозом и требующая проведение интенсивной терапии.

Выделение больных с тяжелой внебольничной пневмонией в отдельную группу представляется крайне важно, учитывая высокий уровень летальности, наличие, как правило, у пациентов тяжелой фоновой патологии, особенности этиологии заболевания и особые требования к антибактериальной терапии. При внебольничной пневмонии крайне важным является проведение быстрой оценки тяжести состояния больных с целью выделения пациентов, требующих проведения неотложной интенсивной терапии.

Таблица 8. Критерии тяжелого течения пневмонии

  • Острая дыхательная недостаточность:
    — частота дыхания > 30 в мин
    — насыщение кислорода 9 /Л)
  • Гипоксемия
    — SaO2 0,18 ммоль/л, мочевина — > 15 ммоль/л)

1 Для оценки пневмонии как тяжелой необходимо наличие хотя бы одного критерия

При наличии клинических или лабораторных признаков тяжелой пневмонии или симптомов тяжелого сепсиса целесообразно проводить лечения пациента в отделении реанимации.

Выбор стартовой антибактериальной терапии

У госпитализированных больных подразумевается более тяжелое течение пневмонии, поэтому целесообразно начинать терапию с парентеральных антибиотиков. Через 3-4 дня лечения при достижении клинического эффекта (нормализация температуры, уменьшение выраженности интоксикации и других симптомов заболевания), возможен переход с парентерального на пероральный способ применения антибиотика до завершения полного курса антибактериальной терапии. При легком течении пневмонии у госпитализированных больных допускается сразу назначение антибиотиков внутрь.

Рекомендации по эмпирической терапии пневмонии у госпитализированных больных представлены в таблице 9. Режим дозирования антибактериальных препаратов представлен в таблице 13.

Таблица 9. Антибактериальная терапия пневмоний у госпитализированных больных

У госпитализированных больных с не тяжелой внебольничной пневмонией рекомендуется применение парентеральных аминопенициллинов или защищенных аминопенициллинов, парентеральных цефалоспоринов II-III поколения. Клинических данных о преимуществе какого-либо из указанных антибактериальных препаратов или о присоединении на первом этапе лечения макролидных антибиотиков нет.

При тяжелой внебольничной пневмонии средствами выбора являются парентерально вводимые защищенные пенициллины или цефалоспорины III поколения в комбинации с макролидами для парентерального введения (эритромицин, кларитромицин, спирамицин). Указанные комбинации перекрывают практически весь спектр потенциальных возбудителей (как типичных, так и атипичных) тяжелой пневмонии.

Имеются данные о высокой клинической эффективности парентеральных фторхинолонов (ципрофлоксацин, офлоксацин) при тяжелых внебольничных пневмониях. Однако эти препараты характеризуются слабой антипневмококковой активностью по сравнению с бета-лактамами, описаны случаи неуспеха терапии ранними фторхинолонами пневмококковой пневмонии. Вопрос о месте ранних фторхинолонов в лечении тяжелой внебольничной пневмонии окончательно не решен, более надежной является их комбинация с бета-лактамами. Потенциально перспективными являются новые фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) для парентерального применения, обладающие повышенной антипневмококковой активностью и перекрывающие практически весь спектр возможных возбудителей. Имеются данные контролируемых клинических исследований о возможности применения новых фторхинолонов при тяжелой внебольничной пневмонии в режиме монотерапии.

Критерии эффективности антибактериальной терапии

Первоначальная оценка эффективности антибактериальной терапии должна проводится через 48-72 часа после начала лечения. Основными критериями эффективности в эти сроки являются снижение интоксикации и температуры, отсутствие дыхательной недостаточности. Если у пациента сохраняется высокая лихорадка и интоксикация, или симптоматика прогрессирует, то лечение следует признать неэффективным и произвести замену режима антибактериальной терапии. Рекомендации по смене режима антибактериальной терапии приведены в таблице 10.

Таблица 10. Выбор антибактериального препарата при неэффективности стартового режима терапии у госпитализированных больных

Какие антибиотики пить при воспалении легких

Антибиотики при воспалении легких у взрослых являются основной составляющей терапевтического процесса. Пневмония, как правило, характеризуется острым началом, повышением температуры, сильным кашлем с выделением мокроты желтоватого или коричневого цвета, а также болями в области груди при кашле и дыхательных движениях.

Диагностику и лечение пневмонии проводят врачи Юсуповской больницы. Медицинская аппаратура высокого класса позволяет получить максимально достоверные результаты, точно выявить тип возбудителя инфекции. На основании результатов качественного исследования нашим врачам удается подобрать наиболее эффективное лечение, исключив риски развития тяжелых осложнений.

Антибиотики при пневмонии: правила применения

Больному рекомендуется соблюдение постельного режима, витаминизированная пища, употребление большого количества жидкости – чаев, соков, морсов, минеральной воды.

Ввиду того, что воспалительный процесс в легочных тканях обусловлен, как правило, проникновением в них специфических микроорганизмов, наиболее верный метод устранения возбудителя инфекции – антибактериальная терапия, которая может быть внутримышечной, внутривенной, или представлять собой пероральный прием лекарственных средств. Антибиотики при пневмонии имеют широкий спектр действия.

Лечение воспаления легких может проводиться как амбулаторно, так и в стационаре Юсуповской больницы, а при тяжелых формах заболевания – в реанимационном отделении.

Для лечения пневмонии назначается прием макролидов (азитромицина, кларитромицина, мидекамицина, спирамицина) и антибиотиков группы фторхинолов (моксифлоксацина, левофлоксацина, ципрофлоксацина). Для повышения эффективности терапии, для приема антибактериальных препаратов используют специальную схему. Сначала антибиотик при пневмонии у взрослых вводится парентеральным способом — внутримышечно, затем внутривенно (струйно или капельно). На втором этапе лечения назначается прием антибиотиков таблетированной формы.

Несмотря на доступность и широкий выбор антибиотиков в аптеках, самолечение при пневмонии не просто опасно, а смертельно опасно, так как неправильное лечение может привести к развитию непоправимых осложнений. Только квалифицированный специалист, определив тип возбудителя инфекции, может в индивидуальном порядке подобрать необходимый препарат и знает, какие антибиотики при воспалении легких у взрослых и детей способствуют лечению, а какие могут быть абсолютно бесполезными.

Антибиотики при пневмонии у взрослых: эффективные комбинации

Воспаление легких вызывают чаще всего различные бактерии, реже грибки. При назначении антибактериальной терапии для лечения пневмонии учитывается возраст больного, тяжесть его состояния, а также наличие сопутствующих заболеваний: туберкулеза, сахарного диабета, хронического бронхита и пр. На первом этапе и до конечного результата терапии пациентам назначается прием антибиотиков широкого спектра действия.

В случае, если лечение пневмонии антибиотиками не оказывает должного эффекта, до момента выявления возбудителя инфекции прием выбранного антибактериального препарата рекомендуется все же продолжать в течении минимум трех дней. Это минимальный срок для достижения максимальной концентрации препарата в крови, после чего он начнет воздействовать на очаг воспаления.

Пациентам до 60 лет назначается прием авелокса либо таваника, в комбинации с доксициклином.

При пневмонии, отягощенной основным заболеванием и другими хроническими патологиями, а также больным пожилого возраста назначается авелокс с цефтриаксоном.

При тяжелом течении пневмонии больным любого возраста назначается левофлоксацин с таваником внутривенно в комбинации с цефтриаксоном или фортумом. Проводят внутривенное введение цефепима, либо сумамеда с фортумом (внутримышечно).

Крайне тяжелое течение воспаления легких (при необходимости госпитализации больного в реанимацию) требует применения одной из следующих комбинаций: сумамед плюс таваник (лефлоцин), фортум плюс таваник, таргоцид плюс меронем, сумамед плюс меронем.

В основе лечения воспаления легких лежит не только антибактериальная терапия, но и другие ступени схемы общей терапии.

Эффективность применения тех или иных антибактериальных препаратов устанавливается лабораторно.

Антибиотики при пневмонии у взрослых: название препаратов

Для лечения воспаления легких назначают прием как синтетических, полусинтетических, так и природных антибиотиков. Некоторые препараты обладают избирательным действием на определенные виды бактерий, другие – широким спектром действия. Сразу после установления диагноза начинают антибактериальную терапию пневмонии именно с антибиотиков широкого спектра действия.

Выявление возбудителя инфекции проводят с помощью бактериального анализа мокроты, результаты которого являются основой для выбора схемы антибактериального лечения.

При выборе эффективного антибиотика учитывается тяжесть пневмонии, вероятность развития аллергических реакций и осложнений, наличие возможных противопоказаний и другие факторы.

Как правило, назначается применение двух антибактериальных препаратов, например, препаратов цефалоспоринового и фторхинолового ряда.

При госпитальной пневмонии назначают амоксициллин, цефтазидим, при отсутствии эффекта – тикарциллин, цефотаксим. Кроме того, антибиотики можно комбинировать, особенно для пациентов с тяжелыми состояниями, смешанной инфекцией, слабым иммунитетом. В подобных случаях пневмонию лечат следующими комбинациями:

  • цефуроксима с гентамицином;
  • амоксициллина с гентамицином;
  • линкомицина с амоксициллином;
  • цефалоспорина с линкомицином;
  • цефалоспорина с метронидазолом.

Внебольничная пневмония требует применения азитромицина, бензилпенициллина, фторхинолона, тяжелые случаи – цефотаксима, кларитромицина, либо их комбинаций.

Амоксиклав при воспалении легких часто назначается в сочетании с сумамедом.

Самостоятельная коррекция линии антибактериальной терапии непозволительна, так как это может вызвать устойчивость бактерий к определенным группам препаратов, вследствие чего лечение будет неэффективным.

Детям до года и пожилым людям назначается лечение в условиях стационара, поскольку им в любой момент может понадобиться использование аппаратов искусственной вентиляции легких либо других неотложных медицинских манипуляций.

Клиника терапии Юсуповской больницы предоставляет услуги по госпитализации больных с воспалением легких и другими заболеваниями дыхательных путей в круглосуточный стационар, оснащенный ультрасовременным оборудованием. В клинике работают высококвалифицированные специалисты, которые окажут профессиональную поддержку от начала лечения до полного выздоровления больного. Курс терапии проводится с применением новейших лечебных методик и лекарственных препаратов нового поколения. К услугам наших пациентов светлые, просторные и комфортабельные палаты, полноценное питание и круглосуточная помощь медицинского персонала.

Записаться на прием к врачу и получить полную информацию о госпитализации можно узнать по телефону Юсуповской больницы.

Комбинация антибиотиков при лечении пневмонии

Согласно данным ретроспективного исследования, дети старшего школьного возраста, госпитализированные по поводу внебольничной пневмонии и получавшие комбинацию бета-лактам + макролид, выписывались из стационара раньше, чем пациенты, получавшие только бета-лактамный антибиотик. При этом не наблюдалось существенных различий в длительности пребывания в стационаре при назначении монотерапии и комбинированного лечения у детей до 6 лет. Подобные различия в результатах вероятнее всего были связаны с более высокой частотой бактериальных инфекций, вызванных атипичными патогенами, у детей старшего возраста.

Согласно мнению специалистов из Медицинского центра детской больницы в Цинциннати (штат Огайо, США), проведенное исследование подтверждает целесообразность рекомендаций Общества детских инфекционных болезней (Pediatric Infectious Disease Society) и Американского общества по инфекционным болезням (Infectious Diseases Society of America) по применению комбинации бета-лактамный антибиотик + макролид у детей школьного возраста, имеющих риск того, что пневмония вызвана атипичным возбудителем, либо по проведению монотерапии бета-лактамным антибиотиком у детей дошкольного возраста, когда, как правило, нет оснований предполагать атипичную этиологию заболевания.

По мнению авторов исследования по выявлению групп, в которых монотерапия бета-лактамными антибиотиками или их комбинация с макролидами имеют наибольшие преимущества, выбор адекватной антибактериальной терапии для лечения детей, госпитализированных с внебольничной пневмонией, является сложной задачей. Используя педиатрическую медицинскую базу (Pediatric Health Information Database), исследователями были отобраны данные 20743 детей в возрасте от 1 до 18 лет, госпитализированных с внебольничной пневмонией за 3-летний период. Наиболее часто назначались цефалоспорины третьего поколения как в качестве монотерапии, так и в комбинации с макролидом. В общей сложности 4934 ребенка (24%) получали комбинированную терапию.

Другие публикации:  Куры несушки разведение на даче

Основными оцениваемыми критериями были длительность пребывания в стационаре и число повторных госпитализаций в течение 14 дней после выписки. Средняя продолжительность пребывания в стационаре в общей когорте составила 2 дня. В целом, по сравнению с получавшими только бета-лактамный антибиотик детьми, пациенты, которым при поступлении назначался бета-лактам + макролид, значительно реже нуждались в дополнительных днях госпитализации (скорректированный относительный риск — ОР— 0,80).

Возраст являлся одним из определяющих факторов. У детей в возрасте от 12 до 18 лет, получавших комбинированную терапию, потребность в дополнительных днях госпитализации была на 31% ниже по сравнению с их сверстниками, которые получали монотерапию (скорректированный ОР 0,69). У 6- и 11-летних детей вероятность удлинения стационарного лечения была на 15% ниже (скорректированный ОР 0,85). При этом у детей в возрасте от 1 до 5 лет комбинированная терапия не оказывала существенного влияния на продолжительность пребывания в стационаре (скорректированный ОР 0,96). Назначение комбинированной терапии не было связано со значимым снижением числа повторных госпитализаций в течение 14 дней после выписки.

Авторы отмечают, что результаты их исследования распространяются на детей, госпитализированных в стационары с внебольничной пневмонией, имеющей нетяжелое течение, при отсутствии сопутствующей патологии.

Пневмонии: антибактериальная терапия

Опубликовано в журнале:
В мире лекарств »» №1 1998 ПРОФЕССОР В.Е. НОНИКОВ, ЗАВЕДУЮЩИЙ ОТДЕЛЕНИЕМ ПУЛЬМОНОЛОГИИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЫ МЕДИЦИНСКОГО ЦЕНТРА УД ПРЕЗИДЕНТА РФ

Триумфальный успех применения пенициллина в значительной степени был обусловлен впечатляющим снижением летальности при пневмониях. В современной медицине используется широкий арсенал антибактериальных средств, что теоретически обеспечивает подавление любых микроорганизмов. Тем не менее клиническая практика свидетельствует, что назначение антибиотиков не является абсолютной гарантией успешного лечения. Безуспешность антибактериальной терапии может объясняться как объективными, так и субъективными причинами. Объективной реальностью является возрастание эпидемиологической значимости ранее малоизвестных возбудителей пневмонии, таких как легионелла, микоплазма, хламидия, пневмоцисты, различные микобактерии со своеобразным спектром чувствительности к антибиотикам. Серьезной проблемой является приобретенная резистентность к антибиотикам многих микроорганизмов. Наконец, к реалиям современной жизни следует отнести увеличение численности иммуноскомпрометированных лиц. Это люди пожилого и старческого возраста, страдающие серьезными хроническими заболеваниями; больные новообразованиями, диабетом, заболеваниями почек и печени, алкоголики и наркоманы; лица, получающие кортикостероиды и иммунодепрессанты. К субъективным причинам можно отнести ошибки в диагностике пневмоний и в тактике антибактериальной терапии.

При установлении диагноза пневмонии практическому врачу необходимо сразу же определить программу антибактериальной терапии, что означает выбор антибиотика первого ряда, его суточную дозу, способ применения и кратность введения препарата. В последующие дни решаются вопросы о целесообразности коррекции антибактериальной терапии и об оптимальных сроках ее применения. Для успешного выбора антибиотика первого ряда принципиальное значение имеет ориентация врача в эпидемиологической ситуации региона, включая сведения о наиболее частых возбудителях пневмоний и их антибиотикорезистентности. Существенна правильная оценка фоновой патологии, характера предшествующей терапии, особенностей аллергологического анамнеза и обстоятельств развития пневмонии. Крайне важны твердые знания спектра действия антибиотиков и особенностей их применения. Всеми отечественными исследователями ранее игнорировались фармакоэкономические вопросы, однако изменившиеся социально-экономические условия требуют и учета стоимости предполагаемого лечения.

В настоящее время пневмонии разделяют на внебольничные и внутрибольничные. Для практических целей такое деление достаточно логично, потому что этиологические агенты этих пневмоний обычно различаются и, соответственно, требуют различных подходов к лечению.

Наиболее частыми бактериальными возбудителями внебольничных пневмоний являются пневмококки, стрептококки и гемофильные палочки. У молодых лиц пневмонии чаще вызываются моноинфекцией, а у лиц старше 60 лет ассоциациями возбудителей, 3/4 которых представлены сочетаниями грамположительной и грамотрицательной флоры. Частота микоплазменных и хламидийных пневмоний значительно варьирует (4-20%) в зависимости от эпидемиологической ситуации. Микоплазменной и хламидийной инфекции более подвержены молодые люди.

Внутрибольничными называют пневмонии, развившиеся через двое и более суток после поступления пациента в стационар. Подобные пневмонии, в отличие от внебольничных, как правило, вызываются грамотрицательными палочками и стафилококками, нередко резистентными к антибиотикам.

Аспирационные пневмонии подчас осложняют такие заболевания, как инсульты, алкоголизм, и обычно вызваны грамотрицательной флорой и/или анаэробами. Пневмонии у лиц с нейтропенией и/или на фоне различных иммунодефицитов могут вызываться различными грамположительными и грамотрицательными микроорганизмами (в том числе и условно-патогенной флорой), грибами, микоплазмой. Для больных ВИЧ-инфекцией характерны пневмоцистные пневмонии и микобактериозы.

Для установления возбудителя традиционно проводят бактериологическое исследование мокроты. Количественная оценка микрофлоры считается необходимой, так как диагностически значимыми являются концентрации более 1 млн микробных тел в 1 мл мокроты. Определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам позволяет выявить резистентные штаммы, а полученная антибиотикограмма служит хорошим подспорьем клиницисту. Достоверность микробиологического исследования увеличивается, если сроки от отделения мокроты до ее посева на среду не превышают двух часов и предварительно произведено полоскание полости рта, что уменьшает контаминацию мокроты флорой верхних дыхательных путей. Результаты бактериологического исследования могут быть искажены предшествующей антибактериальной терапией. Поэтому наиболее убедительны данные посевов мокроты, взятой до начала лечения. К сожалению, чаще всего исследование проводится на фоне лечения или после безуспешной антибактериальной терапии в поликлинике, и из мокроты выделяются микроорганизмы, не имеющие отношения к этиологии пневмонии. Основным недостатком этого метода является его продолжительность во времени — результаты бактериологического исследования известны не ранее чем на 3-4-й день, поэтому выбор антибиотика первого ряда осуществляется эмпирически. Выделение гемокультуры является наиболее доказательным, однако она может быть получена только при пневмониях, протекающих с бактериемией. Это исследование еще более продолжительно по времени, заключительные результаты выдаются на 10-й день. Частота получения гемокультуры при посевах крови на стерильность выше, если забор крови осуществляется во время озноба и посевы проводятся повторно. Естественно, что при заборах крови на фоне антибактериальной терапии вероятность выделения гемокультуры снижается. Проводимое лечение почти не влияет на результаты так называемых некультуральных методов, под которыми понимают определение в сыворотке крови антигенов возбудителей и специфических антител к ним с помощью реакции непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ) или реакции связывания комплемента (РСК). Некоторые возбудители, культуральная диагностика которых сложна (легионелла, микоп-лазма, хламидия, вирусы), наиболее часто идентифицируются серологически. Выявление антигенемии считается одним из самых точных методов постановки этиологического диагноза, сопоставимым с гемокультурой. При оценке титров специфических антител доказательна 4-кратная сероконверсия, то есть увеличение титров антител в четыре раза в парных сыворотках, взятых с интервалом в 10-14 дней. Таким образом, серотипирование тоже имеет существенный недостаток, так как позволяет установить этиологический диагноз только ретроспективно.

К экспресс-методам относится определение антигенов в мокроте или мазке со слизистых с использованием прямой иммунофлюоресценции (РИФ). Не следует пренебрегать и ориентировочным методом — микроскопией мазка мокроты, окрашенного по Граму. Естественно, что этот метод следует применять до начала антибактериальной терапии. При бактериоскопии в мазке мокроты можно дифференцировать пневмококки, стрептококки, стафилококки, гемофильные палочки и, как минимум, определить преобладание в мокроте грамположительной или грамотрицательной флоры, что, собственно, и имеет значение для выбора антибиотика первого ряда. Показательно, что даже при использовании всех куль-туральных и некультуральных методов установить этиологию пневмонии удается лишь у половины больных, причем нередко это происходит ретроспективно, а не на ранних стадиях болезни. При установлении диагноза пневмонии следующим логичным шагом является назначение антибактериальных средств. Как правило, в это время достоверных данных об этиологических агентах нет, и практически всегда врач выбирает антибиотик первого ряда эмпирически, исходя из собственного опыта, эпидемиологической обстановки, особенностей клинической и рентгенологической картины болезни.

Пневмококковые пневмонии наиболее часты зимой и ранней весной. Заболеваемость отчетливо возрастает во время эпидемий гриппа. Риск пневмококковой пневмонии выше у лиц, страдающих циррозом печени, сахарным диабетом, почечной недостаточностью, заболеваниями крови. Наиболее часто поражаются нижние и задние сегменты верхних долей. Рентгенологически отчетливо видно, что пневмококковая пневмония не имеет сегментарных ограничений. Обычно заболевание начинается остро с лихорадки, потрясающего озноба, кашля со скудной мокротой, интенсивной плевральной боли. Многие больные указывают на предшествующие признаки респираторной вирусной инфекции. Кашель вначале непродуктивный, однако вскоре появляется мокрота типичного «ржавого» или зеленоватого цвета, а иногда с примесью крови. Диффузный цианоз и сосудистая недостаточность нередко развиваются у больных тяжелой ишемической болезнью сердца или лиц, злоупотребляющих алкоголем. Типичные для пневмонии клинические находки — укорочение перкуторного звука над зоной пневмонии, бронхиальное дыхание, крепитация, усиление бронхофонии. Чаще всего выявляются ослабленное дыхание и локальные влажные мелкопузырчатые хрипы. Во многих случаях выслушивается шум трения плевры. Частые в прошлом осложнения: эмпиема, менингит, эндокардит, перикардит — стали чрезвычайно редкими. У трети больных наблюдаются экссудативные плевриты. Рентгенологически выявляется долевая или многодолевая инфильтрация легочной паренхимы. При исследовании периферической крови характерен лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.

Стафилококковая пневмония часто осложняет вирусные инфекции или развивается у стационарных больных, чья резистентность нарушена тяжелым заболеванием, операцией, кортикостероидной или цитостатической терапией. Длительное пребывание в больнице или доме престарелых увеличивает риск стафилококковой инфекции. Госпитальные штаммы стафилококка обычно являются антибиотикорезистентными. Характерным для стафилококковой пневмонии является ее развитие по типу многофокусной очаговой пневмонии с образованием перибронхиальных абсцессов, которые обычно легко дренируются. Начало болезни острое: высокая лихорадка, повторные ознобы, одышка, плевральная боль, кашель с гнойной мокротой, кровохарканье. Физикальные данные включают признаки консолидации легочной ткани, бронхиальное или ослабленное дыхание, участки влажных и сухих хрипов и обычно признаки плеврального выпота. Над крупными абсцессами выслушивается амфорическое дыхание. Пневмонии часто осложняются плевритом. Экссудат может быть серозным, серозно-геморрагическим или гнойным.

Внебольничная стафилококковая пневмония может протекать относительно малосимптомно и благоприятно, но, тем не менее, с образованием абсцессов. Госпитальные стафилококковые пневмонии, как правило, принимают септическое течение, но редко осложняются плевритами. Бактериемия отмечается почти у 40% больных. Рентгенологически определяются многоочаговые инфильтративные изменения, округлые тени или полости абсцессов. При исследовании периферической крови чаще всего выявляют лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.

Пневмония, вызванная клебсиеллой, преимущественно развивается у мужчин старше 60 лет, наиболее часто — у злоупотребляющих алкоголем. Предрасполагающими факторами также являются хронические неспецифические заболевания легких и сахарный диабет. Нередко клебсиелла вызывает внутрибольничные пневмонии. Заболевание начинается остро с прострации, устойчивой лихорадки, болей при дыхании, тяжелой одышки, цианоза. Мокрота обычно желеобразная, гнойная, иногда с примесью крови. Ознобы не часты. У многих пациентов развивается сосудистая недостаточность. Чаще поражаются задние отделы верхних долей или нижние доли. Обычно пневмония правосторонняя. Характерно развитие обширного некроза с образованием крупного абсцесса легкого. Физикальные признаки обычны для уплотнения легочной паренхимы: укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, усиление шепотной речи. Наиболее часты локальные влажные хрипы. Редко бывают внелегочные осложнения: перикардит, менингит, гастроэнтерит, поражения кожи и суставов. При рентгенологическом исследовании выявляется долевая или очаговая инфильтрация легочной паренхимы и обычно полости крупных абсцессов. Картина лейкоцитарной формулы типична для бактериальных пневмоний: лейкоцитоз, нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг.

У лиц пожилого возраста часты пневмонии, вызванные гемофилмой палочкой. Они нередко развиваются на фоне хронического бронхита у лиц, переносящих инсульты или длительно обездвиженных. Подобные пневмонии иногда развиваются постепенно и протекают малосимптомно. Течение болезни обычно характерное для бактериальных пневмоний и может осложняться абсцедированием. Рентгенологически определяемая инфильтрация ограничена сегментами, реже долей (долями). Полости абсцессов обнаруживаются не часто. При исследовании периферической крови выявляется лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.

Другие публикации:  Заболел столбняком после прививки

Микоплозменные пневмонии чаше развиваются у молодых лиц. Их частота может значительно варьировать в зависимости от эпидемиологической ситуации. Нередки семейные очаги. Микоплазменную инфекцию могут переносить домашние животные. Клиническая картина микоплазменных пневмоний имеет некоторые клинические особенности. Часто наблюдается продромальный период в виде респираторного синдрома, недомогания. Развитие пневмонии быстрое, иногда постепенное с появлением лихорадки или субфебрилитета. Ознобы и одышка не характерны. Плевральные боли, крепитация и признаки консолидации легочной ткани (укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание), как правило, отсутствуют. Кашель обычно непродуктивный или с отделением скудной слизистой мокроты. При аускультации выслушиваются сухие и/или локальные влажные хрипы. Плевральный выпот развивается исключительно редко. Абсцедирования не бывает. Характерны внелегочные симптомы: миалгии (обычно боли в мышцах спины и бедер), обильное потоотделение, сильная слабость. Отмечается небольшой лейкоцитоз или лейкопения, лейкоцитарная формула, как правило, не изменена. Изредка фиксируется умеренная анемия. Посевы крови стерильны, а мокроты — неинформативны. При рентгенологическом исследовании инфильтративные изменения редки, чаще выявляется усиление легочного рисунка.

Для микоплазменных пневмоний характерна диссоциация признаков: нормальная лейкоцитарная формула и слизистая мокрота при высокой лихорадке; проливные поты и сильная слабость при низком субфебрилитете или нормальной температуре тела.

Частота хломидийных пневмоний увеличилась на протяжении последних двух лет. Чаще им подвержены люди молодого и среднего возраста. Заболевание нередко начинается с респираторного синдрома, сухого кашля, фарингита, недомогания. Развитие пневмонии подострое с появлением ознобов и высокой лихорадки. Кашель быстро становится продуктивным с отделением гнойной мокроты, а иногда мокрота не отделяется весь период болезни. При аускультации в ранние сроки выслушивают крепитацию, более стабильным признаком являются локальные влажные хрипы. При долевых пневмониях определяют укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, усиление бронхофонии. Хламидийные пневмонии могут осложняться плевритом, который проявляется характерными плевральными болями, шумом трения плевры, а при наличии выпота — клинико-рентгенологическими признаками гидроторакса. У части больных клинически и рентгенологически выявляют синуситы. Рентгенологически отмечаются инфильтративные изменения объемом от сегмента до доли. Случаев абсцедирования пока не описано. Нередко инфильтрация носит перибронхиальный характер. При исследовании периферической крови нередко отмечаются лейкоцитоз и нейтрофилез, иногда лейкоцитарная формула не изменена.

Легионеллезные пневмонии отмечаются во всех возрастных группах и развиваются как в рамках эпидемических вспышек, так и в виде спорадических случаев. Возбудитель хорошо сохраняется в воде. Внебольничные эпидемические вспышки легионеллезов обычны осенью, а внутрибольничные чаще развиваются у лиц, получающих кортикостероиды и цитостатики. Эпидемиологически часть легионеллезных пневмоний связана с кондиционерами. Инкубационный период от 2 до 10 дней. Заболевание начинается со слабости, сонливости, лихорадки. В начале болезни у большинства больных кашель сухой, у трети из них отмечаются плевральные боли. В последующие дни отделяется гнойная мокрота, иногда бывает кровохарканье. Клинически определяются все симптомы пневмонии: бронхиальное дыхание, крепитация, усиленная бронхофония, локальные влажные хрипы. При долевых поражениях и плевральном выпоте — укорочение перкуторного звука. Часто отмечается относительная брадикардия, иногда артериальная гипотония. Характерна внелегочная симптоматика: абдоминальный дискомфорт, поносы, головная боль, сонливость. Некоторые внелегочные проявления связаны с легионеллезной бактериемией. Описаны случаи пиелонефрита, синусита, парапроктита, панкреатита, абсцесса мозга. Крайне редки перикардит и эндокардит. Рентгенологические данные многообразны. В начале заболевания типичны очаговые инфильтраты, которые прогрессируют и консолидируются. Инфильтраты, прилегающие к плевре, могут напоминать инфаркт легкого. У трети пациентов рентгенологически выявляется плевральный выпот. Возможно образование абсцессов легкого, среди лабораторных данных характерны лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, гипонатриемия.

Приведенные клинические особенности характерны для пневмоний, вызванных монокультурой различных агентов. Эти особенности могут быть стерты при пневмониях, обусловленных ассоциацией микроорганизмов или протекающих на фоне серьезных предшествующих заболеваний.

Таким образом, клиническая диагностика пневмоний основываться на: остром начале болезни, повышении температуры тела, ознобе, кашле, отделении мокроты, плевральной боли, одышке, интоксикаций, спутанности сознания и выявлении при осмотре локальных влажных и/или сухих хрипов, укорочении перкуторного звука. Наличие крепитации, бронхиального дыхания и рентгенологически выявляемой инфильтрации являются наиболее надежными доказательствами диагноза пневмонии.

В клинической практике важно выделять пневмонии тяжелого течения, к которым относят (8) следующие клинические ситуации:

  • двусторонняя, многодолевая или абсцедирующая пневмония;
  • быстрое прогрессирование процесса (увеличение зоны инфильтрации на 50% и более) за 48 часов наблюдения;
  • тяжелая дыхательная недостаточность;
  • тяжелая сосудистая недостаточность, требующая применения вазопрессоров на протяжении более 4 часов;
  • лейкопения менее 4,0 или гиперлейкоцитоз более 20,0 х 1000/мкл;
  • олигурия или проявления острой почечной недостаточности.

Основой этиотропного лечения пневмоний является антибактериальная терапия. Принципиально важно, что пневмония — это процесс, характеризующийся определенной стадийностью, а роль антибиотиков ограничивается только подавлением инфекционного агента, но не решает проблем устранения воспаления как такового, не способствует улучшению иммунного ответа. Поэтому программа терапии должна строиться с учетом этапов естественного течения заболевания. В острой стадии пневмонии, которая характеризуется максимальной агрессией инфекции, наиболее значимы антибиотики, дезинтоксикационная терапия, коррекция гемореологических нарушений и вентиляционных расстройств, если они имеются. При иммунодефицитных состояниях и при тяжелом течении пневмонии на этом этапе показана иммунозаместительная терапия. После того, как инфекционный процесс подавлен (если нет нагноительных и деструктивных осложнений), наступает стадия разрешения, и дальнейшая антибактериальная терапия не имеет смысла. В этот период наиболее значимы противовоспалительные средства, симптоматическая терапия, способствующая восстановлению нарушенных функций.

При лечении пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста следует учитывать нередко наблюдающееся снижение функции почек, что может изменять фармакокинетику препаратов. У лиц пожилого возраста чаще отмечают осложнения лекарственной терапии, которые включают не только аллергические и токсические эффекты, но и суперинфекцию, нарушение клеточного иммунитета.

Первым шагом в лечении пневмонии всегда является решение о начале антибактериальной терапии. Выбор антибактериальных средств при установленной этиологии (6) пневмонии может определяться с учетом наиболее эффективных в отношении той или иной флоры антибиотиков (табл. 1).

Таблица 1. Выбор антибиотика при известном возбудителе пневмонии

Принципы антибактериальной терапии пневмонии

Л. А. Алексанян, кандидат медицинских наук А. Л. Верткин, доктор медицинских наук, профессор М. М. Шамуилова МГМСУ, Москва Каковы общие подходы к антибактериальному лечению пневмоний? Почему применяются ступенчатые схемы лечения? Как и

Каковы общие подходы к антибактериальному лечению пневмоний?
Почему применяются ступенчатые схемы лечения?
Как и в какие сроки оценивается эффективность антибактериальной терапии?
Почему необходим фармакоэкономический подход?

Проблема рациональной антибиотикотерапии пневмоний относится к числу наиболее актуальных в современной медицине. Несмотря на мощный арсенал антибактериальных средств, повсеместно отмечается рост заболеваемости пневмонией и ухудшение ее исходов [6].

Антибактериальная терапия должна быть начата немедленно после установления диагноза пневмонии. Определились две основные тенденции выбора антибиотиков: 1) использование селективных препаратов, позволяющих рационально и экономно использовать препарат, свести к минимуму воздействие на сапрофитную флору больного, уменьшить риск суперинфекции и избежать нежелательного иммуносупрессорного эффекта; 2) эмпирическое назначение антибиотиков широкого спектра действия.

Этиотропная терапия является базисной, но адекватная антибиотикотерапия часто затруднена в связи со сложностью раннего выявления возбудителя [7, 9].

Антибактериальная терапия при пневмонии должна быть ранней и адекватной (последнее относится к дозе, способу применения и длительности использования), а также корригируемой в процессе лечения в зависимости от клинического эффекта и чувствительности возбудителя к лекарственному средству. Эффективность лечения в первую очередь зависит от правильного выбора антибактериального препарата и его соответствия этиологии заболевания. В настоящее время в арсенале врача имеется огромный набор разнообразных антибактериальных препаратов, высокоэффективных при самой разнообразной этиологии пневмонии. Предположительный этиологический вариант пневмонии является важнейшим ориентиром в выборе первоначального антибиотика. Диагностика этиологического фактора является сугубо ориентировочной и базируется на таких данных, как эпидемиологическая ситуация, характер фоновой патологии, особенности клинико-рентгенологической картины. Необходимо исходить из того, что для подавляющего большинства непневмококковых пневмоний, вызываемых условно-патогенными микроорганизмами, характерны особенности клинического течения заболевания. Так, фридлендерская пневмония обычно возникает у лиц, длительно злоупотребляющих алкоголем; пневмония, вызванная гемофильной палочкой, — у страдающих хроническим бронхитом, а при развитии пневмонии у больного, находящегося на лечении в стационаре, вероятным возбудителем является грамотрицательная флора, в частности кишечная или синегнойная палочка.

На выбор лечения также влияют следующие особенности макроорганизма: возраст, аллергия в анамнезе, функция печени и почек, беременность.

Тяжесть пневмонии также является одним из клинических ориентиров в первоначальном выборе антибактериального препарата и путей его введения.

При назначении антибактериальной терапии необходимо учитывать возможные побочные эффекты препаратов и избегать назначения лекарственных средств, которые могут вызвать нежелательные эффекты и ухудшить течение основного и сопутствующих заболеваний. Необходимо учитывать повышенную чувствительность к ранее применявшимся антибактериальным средствам. В частности, у больных с аллергическими реакциями на пенициллин с особой осторожностью следует назначать другие беталактамные антибиотики из-за риска развития перекрестной гиперчувствительности. Если в анамнезе пациента есть сведения о повторных курсах лечения по поводу различных заболеваний препаратами пенициллинового ряда и другими антибиотиками, вероятность экспрессии беталактамазной активности у представителей эндогенной микрофлоры больного резко возрастает.

При выборе антибактериального препарата у больных пневмонией на фоне хронической почечной недостаточности необходимо уменьшить дозу препарата, экскретируемого почками, пропорционально величине клубочковой фильтрации или предпочесть антибактериальный препарат, метаболизирующийся в печени (эритромицин, клиндамицин, метронидазол, цефоперазон). Наоборот, при патологии печени с признаками ее функциональной недостаточности дозы препаратов, преимущественно метаболизирующихся в печени, следует уменьшить на 1/3–1/2 или отдавать предпочтение антибактериальным препаратам, элиминирующимся через почки (аминогликозиды, фторхинолоны, цефалоспорины, кроме цефоперазона). При наличии у больного сердечной недостаточности, ожирения нарушается элиминация антибактериальных препаратов из организма с повышением их концентрации в крови и риском развития побочных эффектов, что необходимо учитывать при выборе антибактериального препарата с пролонгированной фармакокинетикой (цефоперазон, цефтазидим, рокситромицин, кларитромицин).

При выборе антибактериального препарата обязательно нужно принимать во внимание возраст больного [10]. Лечение у лиц пожилого и старческого возраста сопряжено со значительными сложностями. Основным принципом лекарственной терапии в гериатрии должно быть применение только необходимых препаратов, обладающих наибольшей эффективностью при минимальном побочном действии. В то же время, кроме лекарственной терапии по поводу пневмонии, лица старше 60 лет нередко нуждаются в приеме медикаментов для лечения сопутствующих заболеваний. Необходимость проведения сочетанной терапии определяется нередким обострением фоновых заболеваний. Конечно, вынужденная политерапия может привести к увеличению частоты побочных действий. Однако борьба с полипрогмазией путем отмены антиаритмических, коронароактивных и некоторых других препаратов часто невозможна. Многонаправленность лечения при пневмонии следует воспринимать как особенность, свойственную пожилому возрасту [4]. Для лиц старше 60 лет чаще применяют антибиотики широкого спектра действия. Это оправданно из-за полиэтиологичности пневмоний у этого контингента и широкой распространенности ассоциаций грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов.

Приемлемый антибиотик должен характеризоваться оптимальными параметрами фармакокинетики: достижением высокого уровня тканевых концентраций, в том числе в очаге воспаления, максимально возможными интервалами между приемами лекарственного средства и минимальной необходимостью в мониторинге. В частности, при лечении больных пневмонией имеет значение такой фармакокинетический параметр, как способность проникновения в мокроту. У больных пневмонией преимущество следует отдавать лекарственным препаратам, создающим в мокроте высокие и стабильные концентрации. В частности, среди аминопенициллинов концентрации амоксициллина в мокроте в два раза превышают концентрации ампициллина при приеме одинаковых доз препаратов. Кроме того, концентрации амоксициллина значительно дольше сохраняются в мокроте на терапевтическом уровне. Аминогликозиды недостаточно хорошо проникают в мокроту, что является одной из причин нецелесообразности их применения при этой патологии.

Заранее определить клиническую эффективность антибактериального препарата у конкретного больного достаточно сложно, так как имеется много факторов, которые в конечном итоге влияют на возможные исходы антибиотикотерапии [10]. Эти факторы можно разделить на три группы: факторы макроорганизма — иммунологическая система человека и ее взаимодействие с возбудителем; фармакодинамические факторы взаимодействия антибактериального препарата и микроорганизма в условиях макроорганизма: бактерицидное действие, активность в субингибирующих концентрациях, постантибиотический эффект; фармакокинетические факторы.

Другие публикации:  Как грипп может повлиять на плод

От адекватности антибиотикотерапии зависят и сроки выздоровления, и риск развития осложнений, и исход лечения [1]. Правильно выбранный антибиотик в начале заболевания и своевременная коррекция антибактериальной терапии в динамике обеспечивают высокую эффективность и, что немаловажно, значительно снижают стоимость лечения. При лечении тяжелых пневмоний домашнего происхождения необходимо назначение антибиотика широкого спектра действия, активного в отношении беталактамазопродуцирующих Staphylococcus и Streptococcus, а также грамотрицательных микроорганизмов E. coli, Klebsiella, Enterobacter, H. influenzae и др. Стартовое назначение супермощных антибиотиков и/или их комбинаций не дает преимуществ, но при этом возрастает риск селекции проблемных микроорганизмов.

Первоначальный эффект от назначенного антибиотика можно оценить не ранее чем через 48 часов, т. к. в течение первых суток происходит подавление роста и размножения чувствительных микроорганизмов, затем в ответ на снижение интоксикации появляются первые положительные симптомы в клиническом состоянии, температурной реакции и лабораторных показателях. Если на третий день лечения сделан вывод, что терапия адекватна, курс лечения продолжают до нормализации клинико-рентгенологических и лабораторных признаков воспаления. Отсутствие положительной динамики через 72 часа от начала антибиотикотерапии указывает на необходимость коррекции схемы лечения.

После выбора антибактериального препарата для эмпирической терапии необходимо определение оптимального способа введения препарата, адекватной дозы препарата, осуществление адекватного контроля в процессе лечения, определение оптимальной продолжительности терапии.

Пероральное применение препаратов имеет ряд несомненных преимуществ перед парентеральным, в частности, оно безопаснее, проще, дешевле. Парентеральное введение антибактериальных средств показано в следующих случаях: при тяжелой или генерализованной инфекции, когда требуется быстрое достижение максимального и стабильного уровня содержания лекарств в крови и тканях; при затруднении или невозможности приема лекарств внутрь (больные без сознания, с неадекватным поведением, поражением ЦНС, снижением памяти или интеллекта); при заболеваниях или состояниях, приводящих к ухудшению всасывания лекарств в ЖКТ (тяжелый гастроэнтерит, резецированный желудок или часть тонкого кишечника); при отсутствии лекарственных форм выбранного препарата, предназначенных для приема внутрь. На практике возможность перехода на пероральный способ введения антибиотика появляется в среднем через 3–5 дней после начала парентерального лечения. Предпочтение следует отдать средствам с различными формами введения (парентерально, перорально) с использованием режима «ступенчатой» терапии.

В абсолютном большинстве случаев необходимо отдавать предпочтение монотерапии, преимущества которой состоят в уменьшении риска неадекватного взаимодействия антибактериальных средств, нежелательных взаимодействий с другими лекарственными средствами, риска развития токсических явлений, облегчении работы медперсонала, снижении стоимости лечения.

Согласно рекомендации Европейского руководства по клинической оценке противоинфекционных лекарственных средств, лечение больных пневмонией с нормальным иммунным статусом желательно продолжать в течение 3-5 дней после достижения стойкой нормализации температуры. При таком подходе длительность антибиотикотерапии, как правило, составляет 7-10 дней. Важным следует считать следующее положение: по достижении первоначального эффекта замена антибиотиков в пределах указанной длительности лечения нецелесообразна. Длительность антибактериальной терапии осложненных внебольничных пневмоний определяется индивидуально. Основным критерием для прекращения антибактериальной терапии является стойкая апирексия

(в течение 3-4 дней подряд). Сохранение же отдельных клинических, лабораторных и/или рентгенологических признаков заболевания не является абсолютным показанием к продолжению антибактериальной терапии или ее модификации. В подавляющем большинстве случаев их разрешение происходит самопроизвольно или под влиянием симптоматической терапии. Если же в течение ближайших 48–72 часов от начала лечения наблюдается персистирование или прогрессирование клинических проявлений заболевания, появление свежих очагово-инфильтративных изменений в легких, то выбранная схема антибактериальной терапии признается неэффективной и заменяется на альтернативную (с учетом определения in vitro чувствительности выделенной культуры возбудителя к антибиотикам).

В октябре 1998 г. на VIII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва) были представлены рекомендации по антибиотикотерапии у взрослых, разработанные Комиссией по антибактериальной политике при Минздраве РФ и РАМН. Данные рекомендации предполагают разделение больных пневмонией на три подгруппы:

  • больные в возрасте до 60 лет с нетяжелой пневмонией;
  • больные в возрасте 60 лет и старше и/или лица с сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, ХПН, ЗСН, хронические заболевания печени, психические заболевания, алкоголизм и т. д.);
  • больные с клинически тяжело протекающей пневмонией независимо от возраста.

У пациентов первой группы выраженный клинический эффект может быть получен при пероральном приеме антибактериальных препаратов. В качестве средств выбора рекомендуются аминопенициллины (амоксициллин по фармакокинетическим параметрам предпочтительнее ампициллина) и макролиды. До настоящего времени не выявлено различий в эффективности этих групп, а также отдельных представителей макролидных антибиотиков. В качестве альтернативы рекомендован доксициклин.

У пациентов второй группы выраженный клинический эффект может быть получен при лечении пероральными антибиотиками. Поскольку вероятность этиологической роли грамотрицательных микроорганизмов (в т. ч. обладающих некоторыми механизмами развития резистентности) у пожилых пациентов или лиц с сопутствующими заболеваниями возрастает, то в качестве средств выбора рекомендуются «защищенные» аминопенициллины (ампицилин/сульбактам, амоксицилин/клавуланат) или целафоспорины второго поколения (цефуроксимаксетин). Учитывая вероятность наличия у данной группы пациентов хламидийной или легионеллезной инфекции, оправданным представляется комбинированное лечение с использованием макролидных антибиотиков.

При тяжелой внебольничной пневмонии средствами выбора являются парентерально вводимые цефалоспорины третьего поколения без антисинегнойной активности (цефотаксим или цефтриаксон, которые целесообразно применять в максимальных дозах) в комбинации с макролидами для парентерального введения (эритромицин, спирамицин). Приведенная комбинация перекрывает практически весь спектр потенциальных этиологических агентов тяжелой внебольничной пневмонии — как «типичных», так и «атипичных».

В России тяжелые внебольничные пневмонии часто лечат комбинациями из b-лактамов и аминогликозидов, что нельзя считать достаточно обоснованным. Аминогликозидные антибиотики не активны в отношении пневмококков и атипичных патогенов, мало активны в отношении стафилококков. Аргументируя использование такой комбинации, обычно ссылаются на возможность расширения спектра действия комбинации, проявление синергизма и преодоление возможной резистентности. Против каждого из этих аргументов есть возражения.

При наличии у грамотрицательных аэробных микроорганизмов чувствительности к цефалоспоринам третьего поколения добавление аминогликозидов не усиливает клинического эффекта. Представление о высокой частоте синергизма между β-лактамами и аминогликозидами несколько преувеличено.

Устойчивость грамотрицательных аэробных микроорганизмов к цефалоспоринам третьего поколения в настоящее время практически всегда ассоциируется с резистентностью к гентамицину и тобрамицину (по крайней мере в Москве). Таким образом, преодолеть возможную резистентность при использовании таких комбинаций нереально. Дополнительным аргументом против широкого применения аминогликозидов является то, что их использование должно сопровождаться контролем функции почек и слуха.

Итак, очевидно, что серьезных аргументов в пользу широкого использования аминогликозидов для эмпирической терапии тяжелых внебольничных пневмоний нет, что, конечно, не исключает их назначения по показаниям.

В нашей стране в течение многих лет при эмпирическом лечении пневмоний практиковалось внутримышечное введение пенициллина, однако изменение спектра возбудителей с довольно высоким удельным весом гемофильной палочки, микоплазмы и других бактерий, нечувствительных к пенициллину, заставило пересмотреть тактику антибактериальной терапии. Появление пенициллинрезистентных штаммов пневмококка, а также необходимость введения пенициллина каждые 3-4 часа требует замены препарата первой линии для лечения амбулаторных пневмоний.

Начиная с 90-х годов во многих странах Западной Европы и Северной Америки разрабатываются и широко популяризируются национальные рекомендации по лечению пневмоний, призванные, с одной стороны, обеспечить высокоэффективную медицинскую помощь, а с другой — минимизировать стоимость лечения.

В настоящее время необходимость внедрения в повседневную врачебную практику фармакоэкономических подходов стало очевидно и для отечественной медицины. Многочисленные фармакоэкономические исследования доказали: стоимость лечения больного определяется не ценой антибиотика. В значительно большей степени она зависит от сроков выздоровления и расходов на лечение осложнений.

Фармакоэпидемиологические исследования позволяют получить сведения об использовании антибактериальных препаратов при различных заболеваниях в целом по России и в отдельных регионах. Фармакоэкономика дает возможность найти новые подходы к наиболее рациональному расходованию средств. В стационаре необходимо иметь локальный паспорт антибиотикорезистентности и разработанный на ее основе с учетом фармакоэкономических показателей формуляр антибактериальных препаратов [8]. Рекомендуется более активно применять пероральные антибиотики, внедрять ступенчатую терапию. Еще одно преимущество формуляров антибактериальной терапии — это возможность планировать и своевременно пополнять запас препаратов в аптеке, избегать стрессовых ситуаций, связанных с отсутствием того или иного антибиотика для лечения конкретного больного, а также возможность резко сократить перечень необходимых больнице.

Важность внедрения в клиническую практику рационально составленного списка антибиотиков связана с необоснованно высокой частотой их назначения. Основой построения формуляра являются нозологическая структура пациентов, микробный пейзаж возбудителей инфекции, характер и уровень резистентности их к антибиотикам, результаты доказательных исследований по сравнительной оценке эффективности антимикробных препаратов, фармакоэкономический анализ, а также реальные возможности бюджета, фондов обязательного медицинского страхования (ОМС) и самих пациентов [5].

Среди инфекционных заболеваний бронхолегочные занимают ведущее положение по общему объему назначаемых препаратов и финансовым затратам на их приобретение, при этом более 30% антибиотиков употребляется при лечении болезней нижних отделов дыхательных путей. При назначении препаратов следует также учитывать стоимость лечения и отдавать предпочтение экономически целесообразным схемам антибиотикотерапии.

Таким образом, основой лечения пневмоний является адекватная антимикробная терапия: учет соответствия назначаемого антибактериального средства выделенному или предполагаемому возбудителю; оптимальная дозировка; оптимизация путей введения препарата; учет осложнений заболевания и сопутствующей патологии; профилактика возможных побочных эффектов от применения препаратов; обоснованная длительность лечения; учет стоимости препарата.

Литература

1. Белобородова Н. В. Алгоритмы антибактериальной терапии тяжелых инфекций. М., 1998. С. 62.
2. Дворецкий Л. И. Пневмонии у больных пожилого и старческого возраста // РМЖ. 1998. № 21. Т. 6. С. 1364-1372.
3. Дворецкий Л. И. Пневмонии. Диагностика, лечение, геронтологические аспекты. М.: Ньюдиамед, 1995. С. 250
4. Ноников В. Е. Пневмония в пожилом и старческом возрасте. М.: Клиническая герантология, 1995. С. 9-13.
5. Руднов В. А. Формуляр антимикробных средств для отделений реанимации и интенсивной терапии // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 1999. №1. Т. 1. С. 68.
6. Синопальников А. И., Сидоренко С. В. Внебольничная пневмония: стандарты эмпирической антибиотикотерапии // Антибиотики и химиотерапия. 1999. 44, 5. С. 22-28.
7. Синопальников, Комиссаров А. Л. Роль и место макролидов в современных схемах лечения острой пневмонии // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 1996. №1. С. 50-53.
8. Страчунский Л. С. Современные подходы к применению цефалоспоринов в отделении интенсивной терапии // Вестник интенсивной терапии. Сб.: Антибактериальная терапия. 1998. С. 13.
9. Чучалин А. Г. Инфекционные заболевания нижних дыхательных путей // Пульмонология. 1999. № 2. С. 6-9.
10. Яковлев С. В. Внебольничная пневмония у пожилых: особенности этиологии, клинического течения и антибактериальной терапии // РМЖ. № 16. Т. 7. С. 763-768.