Компрессионные синдромы стоп

Остеохондроз поясничного отдела: причины, симптомы, диагностика

Остеохондроз поясничного отдела – это хроническое дегенеративно-дистрофическое заболевание поясничного отдела позвоночника, поражающее структуры межпозвоночных дисков и рядом расположенных поясничных позвонков. Поражает людей преимущественно трудоспособного возраста. Проявляет себя различными симптомами, основными из которых являются боль в пояснице и ногах, ограничение движений в пояснице. Для диагностики используются такие методы исследования, как рентгенография, компьютерная томография или магнитно-резонансная томография поясничного отдела позвоночника. В этой статье Вы сможете поподробнее познакомиться с причинами, симптомами и методами диагностики остеохондроза поясничного отдела позвоночника.

Остеохондроз является результатом старения организма. Те или иные признаки этого заболевания можно обнаружить почти у каждого человека (!), начиная с 25 лет. Но вот выраженность этих изменений, скорость их прогрессирования, степень клинических проявлений зависит от множества причин, в первую очередь от того, насколько здоровый образ жизни ведет конкретный человек. Умеренные физические нагрузки, обязательная утренняя гимнастика, правильная поза тела при выполнении ряда работ (огород, строительство, банальная уборка дома и так далее), ортопедический матрас – это те моменты, которые препятствуют развитию остеохондроза поясничного отдела позвоночника.

По данным статистики, остеохондроз позвоночника в 80% случаев является причиной боли в спине.

Как же развивается остеохондроз?

Весь позвоночник состоит из отдельных позвонков, между телами которых располагаются межпозвоночные диски. То есть между двумя позвонками располагается один диск. Диск состоит из студенистого (пульпозного) ядра и фиброзного кольца. Ядро содержит много воды и обеспечивает амортизацию и гибкость позвоночника. Фиброзное кольцо располагается по периферии студенистого ядра, как бы удерживая его внутри себя.

При длительной повышенной нагрузке на студенистое ядро оно меняет свои физиологические свойства, утрачивает воду и усыхает, а со временем секвестрируется: диск уплощается, а тела позвонков приближаются друг к другу. Наряду с такими процессами, в студенистом ядре фиброзное кольцо теряет свою упругость и под влиянием механических нагрузок начинает выпячиваться. Это называется протрузией. Потом фиброзное кольцо трескается, и через образовавшиеся щели выпадает студенистое ядро: возникает грыжа диска. Участок из двух смежных позвонков и расположенного между ними диска, именуемый позвоночным сегментом, приобретает избыточную подвижность, тем самым увеличивая нагрузку на рядом расположенные сегменты. Перегрузка соседних сегментов запускает аналогичный патологический процесс и в них. Вот эти изменения и называются остеохондрозом.

Чтобы хоть как-то обеспечить стабильность позвоночника, по краям тел позвонков формируются костные разрастания, увеличивая площадь опоры. Это явление называют спондилезом. Изменения в суставах между позвонками называют спондилоартрозом. Обычно все три патологии – остеохондроз, спондилез, спондилоартроз – шагают рядом.

Из-за чего же возникает остеохондроз? На сегодняшний день существует несколько теорий возникновения:

  • механическая теория: пожалуй, главной причиной следует считать регулярную повышенную нагрузку на позвоночник. Именно поэтому остеохондроз – это почти обязательный удел грузчиков, шахтеров, строителей и людей подобных профессий. Возникновение остеохондроза поясничного отдела связано преимущественно с наклонами и подъемом тяжести, вынужденной неудобной рабочей позой;
  • еще одним фактором развития может служить неправильная осанка, сидение в неправильной позе, что особенно актуально для работников умственного труда;
  • иногда роль играют наследственные особенности строения позвоночника и питания его отдельных структур;
  • травматическая теория: любая травма позвоночника (даже самая незначительная) способна запускать дегенеративный процесс;
  • гормональные нарушения обмена веществ и эндокринные заболевания способны неблагоприятно влиять на метаболизм в тканях позвоночного столба и способствовать развитию остеохондроза;
  • возрастная теория подразумевает естественное изнашивание дисков в процессе жизни.

Редко только лишь одна из этих теорий способна объяснить возникновение остеохондроза в каждом конкретном случае. Чаще одновременно «виноваты» несколько факторов.

В возникновении остеохондроза поясничного отдела позвоночника немаловажную роль играет избыточный вес, поскольку он сам по себе является перегрузкой для позвоночного столба. Чем выше индекс массы тела (степень ожирения), тем более выраженными обычно оказываются изменения позвоночника. Среди других причин, провоцирующих появление остеохондроза, можно отметить:

  • сидячий образ жизни;
  • неправильное питание (фаст фуд, избыток сладкого, полуфабрикаты: все это приводит к дисбалансу микроэлементов) и недостаток жидкости;
  • аномалии строения позвоночника (например, наличие дополнительного поясничного позвонка);
  • постоянное ношение обуви на высоких каблуках;
  • беременность (ввиду избыточной нагрузки на поясничный отдел позвоночника);
  • внезапное прекращение тренировок у лиц, профессионально занимающихся спортом;
  • курение и злоупотребление алкоголем: в качестве факторов, ускоряющих процесс старения в организме.

Основным проявлением остеохондроза поясничного отдела позвоночника является боль. Характер боли, место возникновения и направление распространения зависят от того, какие рецепторы получают раздражение, то есть насколько грубые изменения в диске и окружающих тканях, имеется протрузия или уже грыжа, в какую сторону сформировалось выпячивание и так далее.

Выделяют рефлекторные и компрессионные синдромы при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника.

Рефлекторные синдромы развиваются в тех случаях, когда раздражаются рецепторы фиброзного кольца пораженного диска, связок и капсул суставов, расположенных рядом. Рефлекторными они называются потому, что помимо болей сопровождаются мышечно-тоническими, вегетативно-сосудистыми или нейродистрофическими рефлекторными изменениями, то есть раздражение с помощью рефлексов передается на другие структуры, вызывая симптомы в основном со стороны мягких тканей.

Компрессионные синдромы возникают в результате сдавления (компрессии) нервных корешков, сосудов или спинного мозга образующимися при остеохондрозе изменениями.

Рефлекторные синдромы поясничного отдела позвоночника

Люмбаго (прострел): острая внезапная боль в области поясницы, возникающая при неловком движении или в момент физического напряжения (значительно реже – без видимой причины). Считается, что возникновение люмбаго связано с перемещением студенистого ядра в пределах фиброзного кольца, то есть развивается в начальных стадиях остеохондроза. Часто боль описывают как «прострел», «кол воткнули в поясницу». Больные застывают в той позе, в которой их застала боль. Малейшее шевеление вызывает усиление боли (чихание, кашель, попытка повернуться в кровати, подвигать ногой). Если человек находился в наклоненном положении в момент развития люмбаго (что бывает чаще всего), то он не может разогнуться. Рефлекторно возникает выраженное мышечное напряжение в поясничном отделе позвоночника. Вдоль позвонков в этой области прощупывается мышечный валик, который иногда виден невооруженным глазом без прикосновения, настолько выражено мышечное напряжение. Ощупывание болезненно для больного. Такой повышенный тонус мышц выполняет иммобилизирующую роль, предохраняя пораженный поясничный сегмент от патологической подвижности, которая может спровоцировать ухудшение состояния. Естественный изгиб позвоночного столба в области поясницы (лордоз) уплощается, возможно искривление в сторону (сколиоз) за счет напряжения мышц.

Люмбалгия – еще один рефлекторный синдром поясничного уровня. Под этим термином подразумевают также наличие боли в поясничной области. Но, в отличие от люмбаго, при этом боль возникает не остро, а постепенно, в течение нескольких часов и даже дней. Боль носит ноющий тупой характер, умеренной интенсивности, усиливается при движениях, в положении сидя или стоя, при переходе из одного положения в другое. Небольшое облегчение приносит положение лежа ни спине с валиком под поясницей, но пассивный подъем выпрямленной ноги в этом положении вызывает усиление боли в пояснице (симптом Лассега). Пальпация поясничного отдела позвоночника болезненна, однако рефлекторное напряжение мышц менее выражено, чем при люмбаго, а иногда и отсутствует вовсе. Движения в поясничном отделе позвоночника ограничены, но возможны. Это означает, что больной может наклониться вниз и в стороны до определенного уровня (а дальше боль усиливается).

Люмбоишиалгия – еще одна разновидность рефлекторного синдрома поясничного уровня. Под этим термином подразумевают боль в области поясницы, отдающую в ягодицу и в ногу (по задней поверхности). Боль имеет различный характер, в основном ноющий, но может периодически усиливаться по типу «прострелов» в ногу. Так же, как и при люмбалгии, усиливается при любых движениях, ходьбе, натуживании, уменьшается в положении лежа на спине. Обычно положителен симптом Лассега. Болезненна пальпация поясничного отдела позвоночника, а также надавливание на некоторые точки (например, посередине линии, отделяющей ягодицу от бедра, посередине задней поверхности бедра, посередине подколенной ямки). Присутствует напряжение мышц поясницы. Наклоны вперед и в стороны ограничены.

Компрессионные синдромы поясничного отдела позвоночника

Клиническая характеристика зависит от того, какая структура подвергается сдавлению.

Между позвонками в каждом межпозвоночном отверстии располагаются нервные корешки (спинномозговые нервы): левый и правый. Если патологические образования при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника (в основном, грыжи дисков) сдавливают корешки, то развивается радикулопатия, симптомы которой отличаются для каждого корешка. Общим для всех радикулопатий поясничного отдела является усиление боли при чихании, кашле, движениях в пояснице (особенно наклонах вперед), наличие мышечного напряжения в области поясницы, ограничение движений в поясничном отделе позвоночника. Наиболее часто встречаются следующие виды радикулопатий поясничного отдела позвоночника:

  • радикулопатия L1, L2, L3: боли возникают в пояснице, отдают в передневнутренний отдел бедра. В этой же области возможно возникновение парестезий (чувства ползания мурашек, онемения), нарушается поверхностная чувствительность (не отличается острое прикосновение от обычного, утрачивается ощущение холодного и горячего). Снижается коленный рефлекс, выявляется слабость четырехглавой мышцы бедра;
  • радикулопатия L4: боль из поясницы отдает в передненижнюю часть бедра, внутреннюю поверхность коленного сустава и чуть ниже по внутренней поверхности голени. В этих же зонах ощущаются парестезии, и утрачивается (снижается) поверхностная чувствительность. Также развивается слабость в четырехглавой мышце бедра, снижается коленный рефлекс;
  • радикулопатия L5: одна из частых локализаций. Боль отдает в ягодицу, по наружному краю бедра, по передненаружной поверхности голени до внутреннего края стопы и большого пальца. Здесь же ощущаются парестезии, нарушается поверхностная чувствительность, сюда отдает боль при чихании и кашле. Кроме того, возникает затруднение разгибания большого пальца стопы, так как мышца, осуществляющая это действие, иннервируется корешком L5. Иногда трудно стоять на пятке с разогнутой стопой;
  • радикулопатия S1: также часто встречается при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника. Боль отдает в ягодицу, по наружнозаднему краю бедра, по наружному краю голени до наружного края стопы и 5-го пальца, пятки. Для этих зон характерно ощущение парестезий, снижение поверхностной чувствительности. Снижается ахиллов рефлекс. При поражении этого корешка развивается слабость мышц голени и сгибателей стопы, поэтому затруднено стояние и ходьба на носках.
Другие публикации:  Расписание работы центр спид

Возможно одновременное развитие радикулопатий нескольких корешков, особенно это характерно для L5, S1. Бывает, что одна грыжа сдавливает несколько корешков.

Если грыжа диска выпячивается назад, то она может сдавливать спинной мозг. Это возможно только при локализации грыжи в верхнепоясничном отделе, так как ниже II поясничного позвонка спинного мозга нет (там сдавлению подвергаются корешки спинного мозга, и развивается синдром конского хвоста).

Если сдавлению подвергаются сосуды поясничного отдела, осуществляющие приток крови к спинному мозгу, то в случае острого нарушения кровообращения в них развивается спинальный инсульт, а при длительном сдавлении – миелопатия. Миелопатия проявляется двусторонней слабостью мышц ног, начиная со стопы и постепенно прогрессируя вверх. Нарушается чувствительность в ногах, утрачивается ахиллов рефлекс, а позже и коленный. Возможно появление расстройств мочеиспускания (частые, «повелительные» позывы, требующие немедленного удовлетворения, недержание мочи).

Методы диагностики

Диагностика остеохондроза поясничного отдела позвоночника основывается на клинических данных и

данных дополнительных методов исследования. Ключевая роль принадлежит таким методам, как:

  • рентгенография поясничного отдела позвоночника;
  • компьютерная томография поясничного отдела позвоночника;
  • магнитно-резонансная томография поясничного отдела позвоночника.

Рентгенографию поясничного позвоночника обязательно выполняют в 2-х взаимно перпендикулярных проекциях – прямой задней и боковой. Такие снимки позволяют увидеть форму, контуры и структуру тел позвонков, высоту и форму межпозвоночных дисков, аномалии строения позвоночника, естественные изгибы. Для отображения межпозвоночных суставов и межпозвоночных отверстий производят рентгенограммы в косых проекциях. Для выявления патологической подвижности отдельных поясничных сегментов (что является признаком остеохондроза) рентгенографию выполняют в условиях функциональных проб, то есть в положении сгибания и разгибания позвоночника. В норме хорошо видно изменение высоты межпозвоночных дисков в передних или задних отделах в соответствии с направлением наклоном тела, при остеохондрозе из-за функционального блока одного из сегментов высота диска не меняется ни при сгибании, ни при разгибании. При патологической подвижности определяется смещение позвонков вперед или назад. К основным рентгенологическим признакам остеохондроза относят сужение межпозвоночной щели, патологическую подвижность и смещение тел позвонков, отложение солей в ткани диска (обызвествление), образование краевых разрастаний тел позвонков, уплотнение позвонка на границе с пораженным диском (субхондральный склероз). Рентгенография поясничного отдела позвоночника является рутинным методом исследования, который постепенно утрачивает свою значимость на фоне активного внедрения новых и более информативных методов исследования (КТ и МРТ). Рентгенографию поясничного отдела сегодня используют в качестве скринингового метода диагностики.

КТ поясничного отдела позвоночника проводится также с использованием рентгеновского излучения, но лучевая нагрузка на организм значительно меньше, чем при рентгенографии. Исследование проводится лежа на столе специального прибора – компьютерного томографа, оно абсолютно безболезненное. Полученные снимки обрабатываются с помощью компьютера и позволяют увидеть значительно больше структур, чем при рентгенографии позвоночника.

МРТ — метод, при котором для создания изображений используется электромагнитное излучение. Исследование также проводится в положении лежа на столе, который заезжает в камеру томографа. МРТ безвредно и безболезненно.

КТ или МРТ поясничного отдела позвоночника позволяют увидеть все структуры позвоночника, тщательно рассмотреть межпозвоночные диски (причем и студенистое ядро, и фиброзное кольцо) и межпозвоночные отверстия, содержимое позвоночного канала. Даже незначительное выпячивание межпозвоночного диска не останется незамеченным. Эти методы (особенно МРТ) позволяют определить направление грыжи диска при ее наличии, степень сдавления нервных корешков, спинного мозга. Таким образом, эти методы исследования значительно более информативны в диагностике остеохондроза поясничного отдела позвоночника, чем рентгенография. К тому же они позволяют диагностировать не только остеохондроз, но и другие заболевания (опухоли, нарушения кровообращения в спинном мозге, абсцессы, врожденные дефекты строения позвоночника и спинного мозга), что важно при проведении дифференциальной диагностики причин боли в спине.

Остеохондроз поясничного отдела позвоночника – заболевание, которое наиболее часто становится причиной болей в спине. Представляет собой, по сути, разрушение межпозвоночных дисков. Из-за остеохондроза поясничного отдела позвоночника человек часто утрачивает трудоспособность, поскольку, кроме болей, болезнь может приводить к нарушению подвижности позвоночника, невозможности сидеть, стоять и ходить. Симптомы этого заболевания неспецифичны и требуют проведения дополнительных методов исследования для точного подтверждения диагноза. Наиболее информативным и безопасным из современных методов диагностики остеохондроза является МРТ позвоночника.

Видео на тему «Остеохондроз позвоночника: симптомы, диагностика и лечение»:

КОМПРЕССИОННЫЕ СИНДРОМЫ ШЕЙНОГО ОСТЕОХОНДРОЗА

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Федеральное государственное бюджетное учреждение

«Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии»

Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБУ «ННИИТО» Минздрава России)

КОМПРЕССИОННЫЕ СИНДРОМЫ ШЕЙНОГО ОСТЕОХОНДРОЗА. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ.

Клинический ординатор 1 года обучения

Новосибирск 2013 г.

Дискогенная шейная миелопатия.

Корешковый компрессионный синдром

Компрессионный синдром позвоночной артерии

Шейный остеохондроз — одно из широко распространенных заболеваний, которое все больше затрагивает людей молодого возраста (25 — 40 лет). Развитию шейного остеохондроза способствует длительное нахождение в неправильной, напряженной позе — например, работа за компьютером в течение дня или привычка поддерживать телефонную трубку плечом. Зачастую это заболевание возникает в результате длительного воздействие вибрации, например, при работе со строительной техникой или вождении автомобиля. Также к шейному остеохондрозу может привести неправильная осанка, неудобная постель, малоподвижный образ жизни, наследственная предрасположенность и другие факторы.

Шейный остеохондроз — дегенеративно-дистрофическое поражение межпозвонкового диска в шейном отделе позвоночника. Возникает он на фоне обменных нарушений в области шейного отдела позвоночника, при которых изменяется строение межпозвонковых дисков и тел самих позвонков.

По своим симптомам шейный остеохондроз несколько отличается от остеохондроза других отделов. Это наиболее опасный вид остеохондроза, так как при нем часто происходит ущемление корешка отходящего от спинного мозга нерва и нарушение кровоснабжения головного мозга из-за сдавливания кровеносных сосудов. Причина — особенности анатомического строения позвоночника в шейной зоне. Так, одна из крупных артерий, питающих мозг, — позвоночная — проходит именно в отверстиях отростков шейных позвонков. Поэтому патологические изменения в них — разрастание костной и фиброзной ткани, смещение позвонка — приводят к нарушению нормальной работы данной артерии.

Кроме того, само строение позвоночника в шейном отделе несколько иное — позвонки более плотно прилегают друг к другу. Поэтому при любом, даже незначительном, патологическом изменении в одном из позвонков происходит нарушение нормального функционирования всего отдела — вдавление или смещение нервов и сосудов, а так же более частое, чем при поясничном или грудном остеохондрозе, сдавление спинного мозга. В результате при шейном остеохондрозе могут наблюдаться значительные нарушения функций — расстройство чувствительности кожи и мышц шеи, лица, рук, приступы головокружения. Возможен шум или звон в ушах и голове, стойкие головные боли, повышенная усталость, ухудшение зрения и слуха, шаткость при ходьбе и т.д.

Остеохондроз шейного отдела позвоночника может клинически прояв­ляться (наряду с рефлекторно-болевыми синдромами) следующими компрес­сионными синдромами: 1) дискогенной шейной миелопатией; 2) корешковым компрессионным синдромом; 3) компрессионным синдромом позвоночной артерии (дискогенной вертебробазилярной сосудистой недостаточностью).

Дискогенная шейная миелопатия.

Недостаточность шейного отдела спинного мозга, обусловленную шейным остеохондрозом, принято называть дискогенной шейной миелопатией (ДШМ). Миелопатия является одним из наиболее распространенных тяжелых заболева­ний лиц пожилого возраста. Между тем дискогенная шейная миелопатия не­редко наблюдается у молодых людей, особенно в связи с перенесенной травмой или при аномалии позвоночника, ведущих к раннему развитию остеохондроза. В основе дискогенной шейной миелопатии лежит сдавление спинного мозга и его магистральных сосудов различными структурами пораженного остеохонд­розом шейного отдела позвоночника. Нередко вместе с мозгом сдавливается корешок спинномозгового нерва. Такое сочетание называют миелорадикулопатией. ДШМ может формироваться в любом из четырех периодов шейного ос­теохондроза. В первом периоде заболевания патологическая импульсация из диска может вызывать спазм сосудов спинного мозга. Во втором периоде чрез­мерная подвижность (антепсевдоспондилолистез и (или) ретропсевдоспондилолистез) на фоне врожденного стеноза позвоночного канала может формиро­вать щипцовый механизм сдавления спинного мозга — между дугой и задней частью тела позвонка. В третьем (грыжевом) и в четвертом периодах спинной мозг и его сосуды сдавливаются грыжей или костными разрастаниями тел по­звонков срединной, парамедианной (с элементами синдрома Броун-Секара) или заднебоковой локализации (с формированием миелорадикулопатии).

Другие публикации:  Маска ламинирование глис кур отзывы

При ДШМ может наблюдаться вся триада синдромов, характерных для по­ражения спинного мозга: двигательные, чувствительные и тазовые нарушения.

Вместе с тем отмечено преобладание двигательных нарушений над чувствительными или изолированное их проявление. Характерны также сравнительная сохранность силы мышц по сравнению с их спастичностыо и не выраженность нарушения функции тазовых органов даже при грубом парезе конечностей.

У большинства больных наблюдается сочетание нижнего спастически парапареза с верхним спастико-атрофическим. Это «классический» тип миелопатии, когда выявление сегментарных (периферического типа) двигательных расстройств на руках позволяет точно определить уровень патологии по сдавленному сегменту мозга.

В большинстве случаев выраженный сосудистый компонент патогенеза значительно изменяет клинические проявления миелопатии. Так, нижний спастический парапарез может сочетаться с верхним спастическим либо с вялым парезом. В 60-70 % диагностируются синдромы, характерные для ишемии спинного мозга: 1) пирамидный; 2) сирингомиелитический; 3) спинально-це­ребральный; 4) синдром бокового амиотрофического синдрома (БАС); 5) Броун-Секара без глубокомышечных расстройств; 6) полиомиелитический; 7) зад­нестолбовой. С хирургической точки зрения важно определить долю сосуди­стого компонента в происхождении спинальных расстройств. Эти сведения не только позволяют прогнозировать результаты лечения, но и облегчают диагно­стику «сосудистых вариантов» дискогенной шейной миелопатии. Консерватив­ное лечение этого распространенного заболевания бесперспективно.

До сих пор некоторые хирурги применяют методы хирургического лечения миелопатии, основанные на использовании ламинэктомии, которая не может обеспечить удаления расположенных спереди от спинного мозга костно-хря­щевых компрессирующих факторов. Передняя дискэктомия и межгеловой спондилодез, которыми ограничиваются большинство ортопедов, также не уст­раняют переднее сдавление спинного мозга.

Виды оперативных вмешательств при дискогенной шейной миелопатии:

передняя декомпрессивно-стабилизирующая операция (рис. 22);

передняя декомпрессивно-пластическая операция с использованием подвижного протеза диска или аутодермы для замещения удаленного меж­позвонкового диска;

передняя декомпрессивная операция (без спондилодеза);

передняя стабилизирующая операция с использованием костных транс­плантатов (с пластинами или без них), пористого металлоимплантата из NiTi или кеджа (с костной стружкой или без нее);

ламинопластика (костно-пластическая ламинэктомия);

задняя и передняя фораминотомия (при миелорадикулоишемии).

Передняя декомпрессивно-стабилизирующая операция получила наибольшее

В положении больного на спине с разгибанием шеи производят попереч­ный косметический разрез в области правой половины шеи по линии кожной складки на уровне грыжи. Можно делать разрез кожи по биссектрисе угла, об­разованного срединной линией шеи и передним краем кивательной мышцы длиной 6-8 см. Послойно рассекают мягкие ткани. Между сосудисто-нервным пучком и пищеводом тупым и острым путем обнажают переднюю поверхность тел шейных позвонков. При необходимости данный доступ позволяет манипулировать на телах от C3 до С7 шейных позвонков и даже на двух-трех верхних грудных позвонках (в зависимости от конституциональных особенностей шейного отдела позвоночника у конкретного больного). Распатором отслаивают длинные мышцы шеи и головы от переднебоковых поверхностей тел позвонков после предварительной коагуляции сосудов, отходящих от мышц на середине каждого тела позвонка. Глазным скальпелем Н образно рассекают фиброзное кольцо диска. Делают тщательный его кюретаж с удалением из позвоночного канала грыжи диска или костно-хрящевых разрастаний, сдавливающих спин­ной мозг, его сосуды и корешки спинномозговых нервов.

При наличии двух клинически актуальных грыж шейных межпозвонковых дисков можно использовать два варианта декомпрессивно-стабилизирующих манипуляций: 1) удалять тело позвонка между двумя уровнями компрессии (см. рис. 22) или 2) проводить декомпрессию и спондилодез отдельно на каждом уровне сдавления (рис. 23). Целесообразно высверливать два межтеловых паза до позвоночного канала на каждом уровне сверлом диаметром до 10 мм. Это дает возможность максимально широко открыть позвоночный канал и облегча­ет удаление компрессирующего субстрата. Удаление тела позвонка существен­но упрощается — оно резецируется путем соединения четырех отверстий, вы­сверленных до позвоночного канала. Острыми костными ложками удаляются остатки диска и костно-хрящевые разрастания, внедряющиеся в позвоночный канал. Непременно нужно увидеть, как расправился спинной мозг. Моделиру­ется межтеловой паз и имплантат, который должен быть больше высоты кост­ной раны на 3-4 мм.

Межтеловой паз в глубине должен несколько расширяться для профилактики миграции имплантата кпереди (см. рис. 22). В глубине костной раны и на перед­ней поверхности имплантата формируют небольшие выступы, чтобы имплантат не мог сместиться в позвоночный канал. Профиль имплантата должен точно соот­ветствовать сагиттальному профилю межтелового паза. При тракции и разгибании шеи в межтеловой паз туго вкручивается имплантат, имеющий крупную винтовую нарезку, или внедряется прямоугольный имплантат (трансплантат, кейдж). После прекращения вытяжения имплантат плотно заклинивается между телами позвон­ков, обеспечивая надежный спондилодез по типу «русского замка».

Межтеловой спондилодез на уровне двух и более сегментов можно сочетать с передней фиксирующей пластиной либо с задним спондилодезом конструк­цией с памятью формы системой VERTEX, транспедикулярной, крючковой или другой конструкцией.

Для увеличения прочности пористого имплантата и надежности фиксации позвонков целесообразно применять его армирование титановым стержнем.

Техника декомпрессивно-пластических операций

Переднебоковым доступом обнажается клинически актуальный межпозвонковый диск. Из переднего отдела фиброзного кольца вместе с передней продольной связкой формируется лоскут у одного из крючковидных отростков. С использованием микрохирургической техники через межтеловой промежу­ток удаляется диск с сохранением замыкательных пластинок тел позвонков и костно-хрящевые разрастания вместе с задней продольной связкой до твер­дой мозговой оболочки. При компрессии корешков спинномозговых нервов производится фораминотомия или ункусэктомия. Осуществляется визуальный контроль полноценности удаления костно-хрящевых разрастаний, сдавливаю­щих вентральные отделы спинного мозга. Операция завершается пластикой удаленного диска аутодермальным лоскутом (рис. 26). Полнослойный кожный лоскут забирается с передней поверхности верхней трети бедра больного.

Площадь кожного лоскута планируется с учетом его сократимости на одну треть своих линейный размеров. Площадь замещаемого диска рассчитывается по формуле

Где S — площадь горизонтальной поверхности диска; П = 3,14; X — фронтальный размер диска; Y — сагиттальный

Соответственно рассчитывается площадь забора кожного трансплантата для пластики двух и более дисков. Эпидермис удаляется гидротермиче­ским способом, а подкожная клетчатка — острым путем. Из кожного транс­плантата выкраивается лоскут соответствующей формы и площади замещае­мого межпозвонкового диска. С учетом высоты межтелового промежутка формируется двух- или трехслойный трансплантат в виде подушечки, кото­рый помещается в межтеловой промежуток при тракции и разгибании шеи. Аутодермальный трансплантат фиксируется к остаткам фиброзного кольца. Трансплантат, помещенный между телами позвонков, срастается с ними к 10-му дню после операции и через 2 мес замещается соединительной тканью.

Использование подвижных протезов межпозвонковых дисков.

Discover — шейный межпозвонковый функциональный диск (протез). Искусственный шейный диск Discover™ был разработан для воспроизведения биомеханиче­ских свойств и нормального физиологического объема движений в целевом сегменте позвоночника. Искусственный шейный диск Discover™ имеет сфери­ческую опорную поверхность, обеспечивающую движения во всех направлени­ях вращения (рис. 27).

На рис. 28 (см. вкл.) показан заключитель­ный этап установки имплантата, а на рис. 29 — пример использования функционального протеза диска.

Использование ламинопластики (рис. 30) для расширения позвоночного канала представляется паллиативной операцией, так как передняя компрессия спинного мозга ос­тается. Показания к этой операции должны быть ограничены редкими случая­ми оссифицирующего лигаментоза, когда спинной мозг сдавлен на протяже­нии трех и более уровней. Оссифицирующий лигаментоз позвоночника (фиксирующий лигаментоз, болезнь Форестье) — вариант диффузного идиопатического скелетного гиперостоза с преимущественным или избирательным обызвествлением и гипертрофией передней продольной связки в шейном и грудном отделах. Реже обызвествлению подвергаются задняя продольная, жел­тые и другие связки.

Наиболее оптимальными являются передние декомпрессивно-стабилизизующие операции с использованием металлоимплантантов (кейджей, эндофиксаторов) и передние декомпрессивно-пластические операции. При резком снижении высоты межпозвонкового пространства и при отсутствии движений в позвоночном сегменте предпочтительнее декомпрессивно-стабилизирующая операция с использованием пористого NiTi имплантата

При полисегментарном поражении, когда в одном из сегментов слишком узкое межпозвонковое пространство и грубая деформация стенозированного позвоночного канала, целесообразно сочетать декомпрессивно-стабилизирующую операцию на одном уровне с декомпрессивно-пластической — на со­седнем.

Корешковый компрессионный синдром

Корешковый компрессионный синдром и дискогенная шейная миелолатия чаще встречаются вместе (“миелорадикулопатия”), нежели раздельно. Корешковая компрессия может предшествовать миелопатии.

В случаях сдавления корешка в межпозвонковом отверстии рентгенопозитивными структурами методом выбора считают спондилографию в косой проекции, при компрессии мягкоткаными образованиями — дискографию, КТ, MPT.

Однако необходимо помнить о наличии клинически незначимых грыж дисков, а также о несоответствии результатов этого ис­следования клиническим проявлениям корешкового компрессионного синдрома.

Чрезвычайно ценными для топического диагноза являются анамнестиче­ские сведения. Если попросить больного нарисовать на своей руке зону распро­странения корешковой боли, то он с анатомической точностью воспроизводит дерматом компримированного корешка. В зоне локализации боли имеются чувст­вительные нарушения, двигательные расстройства соответствуют миотому сдав­ленного корешка.

С компрессией каждого корешка связаны определенные двигательные, чувствительные и рефлекторные нарушения.

Корешок С1 (кранио-вертебральный позвоночно-двигательный сегмент) лежит в борозде позвоночной артерии. Травмируется очень редко при обызвествлении последней, при подвывихе атланта или аномалии Киммерле. Проявляется в клинике болью и нарушением чувствительности в теменной области.

Корешок С2 (бездисковый позвоночно-двигательный сегмент С1-2). Вовлекается крайне редко. При поражении появляется боль в теменно-затылочной области. Возможна гипотрофия подъязычных мышц. Сопровождается нарушением чувствительности в теменно-затылочной области.

Корешок С3 (диск, суставы и межпозвонковое отверстие СII-III). Поражается редко. В клинической картине имеет место боль в соответствующей половине шеи и ощущение припухлости языка на этой стороне, затрудненно владение языком (ухудшается речь и передвижение пищи во рту). Парез и гипотрофия подъязычных мышц. Указанные нарушения обусловлены анастомозами корешка с подъязычным нервом. Нарушение чувствительности кожи в области шеи.

Другие публикации:  Какой анализ крови на гепатит

Корешок С4 (диск, суставы и межпозвонковое отверстие СIII-IV). Поражается нечасто. Боли в надплечье, ключице. Слабость, снижение тонуса и гипотрофия ременной, трапециевидной, поднимающей лопатку и длиннейшей мышцы головы и шеи. В связи с наличием в корешке волокон диафрагмального нерва возможны нарушения дыхательной функции, а также наличие боли в области сердца и печени. Могут быть дисфония и икота. Чувствительные нарушения в надплечье.

Корешок C5 (диск, суставы и межпозвонковое отверстие СIV-V). Поражаются довольно редко. Боли иррадируют от плеча до надплечья и наружной поверхности плеча. Слабость и гипотрофия дельтовидной мышцы. Нарушение чувствительности по наружной поверхности плеча.

Корешок С6 (диск, суставы и межпозвонковое отверстие СV-VI). Частая локализация. Боли распространяются с шеи на лопатку, надплечье по наружной поверхности плеча к лучевому краю предплечья и к большому пальцу, сопровождаясь парестезиями дистальной зоны дерматома. Слабость и гипотрофия двуглавой мышцы. Снижение или отсутствие рефлекса с указанной мышцы. Нарушение чувствительности с нижней трети предплечья по радиальному краю, по передне-боковой поверхности большого пальца.

Корешок С7 (диск, суставы и межпозвонковое отверстие СVI-VII). Боли иррадиируют с шеи под лопатку по наружно-задней поверхности плеча и дорзальной поверхности предплечья ко II и III пальцам, возможны парастезии в дистальном отделе указанной зоны. Слабость и гипотрофия трехглавой мышцы, снижение или исчезновение рефлекса с нее. Нарушение чувствительности кожи по наружной поверхности предплечья на кисть до тыльной поверхности II-го и III-го пальцев.

Корешок С8 (диск, суставы и межпозвонковое отверстие СVII-TI). Боли иррадиируют с шеи до локтевого края предплечья и к мизинцу; парастезии в дистальных отделах этой зоны. Возможна частичная гипотрофия и снижение рефлекса с трехглавой мышцы, атрофия мышц возвышения мизинца. Выпадение стило-радиального и супинаторного рефлексов. Нарушение чувствительности кожи от верхнего края лопатки по наружной поверхности плеча и предплечья до мизинца.

Характерными чертами корешковой патологии является острый болевой дебют и усиление болевой картины при активных движениях шеи и при вызывании феномена межпозвонкового отверстия (пассивном наклоне шеи в больную сторону).

Отмечается 6 основных механизмов компрессии корешка: 1 — заднебоковые краевые костно-хрящевые разрастания тел позвонков, деформирующие боковую камеру позвоночного ка­нала; 2— грыжа диска той же локализации; 3 — костно-хрящевые разрастания задних отделов унковертебрального сочленения; 4 — фораминальная грыжа дис­ка; 5 — рубцово-спаечный процесс в оболочечной манжетке корюшка; 6— передние «остеофиты» суставных отростков.

Наиболее часто корешок сдавливается спереди костно-хрящевыми разраста­ниями задних отделов унковертебральных сочленений, которые деформируют передневнутреннюю стенку межпозвонкового отверстия. Указанный рентгенпозитивный компрессирующий субстрат не виден на обзорных спондилограммах, так как ось межпозвонкового отверстия расположена косо под углом

40° как к фронтальной, так и к сагиттальной плоскости. На прямой спондилограмме на это отверстие проекционно наслаивается тело позвонка, а на боковой спондилограмме — суставной отросток. Поэтому при наличии клинических признаков компрессии корешка обязательно нужно делать спондилографию в косой проекции или в 3/4, когда становятся хорошо видимыми все стенки меж­позвонкового отверстия, в том числе костные разрастания, деформирующие это отверстие, как со стороны унковертебральных сочленений, так и сзади — со стороны суставных отростков.

Оперативное лечение корешкового компрессионного синдрома

Показания к операции:

— корешковая боль, не поддающаяся комплексному полноценному консер­вативному лечению в течение 2 мес. и инвалидизирующая больного;

— гиперальгическая форма компрессионного корешкового синдрома, не под­дающаяся терапевтической коррекции в течение месяца;

— синдром полного или почти полного нарушения проводимости корешка, когда имеется опасность необратимых изменений в грубо сдавленном корешке;

— сочетание компрессионного корешкового синдрома с преходящей или стойкой сосудистой спинальной недостаточностью, обусловленной сдавлением вместе с корешком корешково-медуллярной артерии;

Оптимальный метод декомпрессии корешка спинномозгового нерва должен радикально устранять причину как основного, так и сопутствующих синдромов. Определение анатомического субстрата компрессии и точной его локализации является главным фактором в выборе патогенетического метода лечения. Деком­прессия корешков шейных спинномозговых нервов может осуществляться путем использования заднего доступа в позвоночный канал (ламинэктомия, гемиламинэктомия, интерламинэктомия) с задней фораминотомией, либо переднебокового доступа с передней форами­нотомией.

В связи с тем, что в преобладающем большинстве случаев корешок спинно­мозгового нерва сдавливается костно-хрящевыми разрастаниями или грыжей диска спереди в межпозвонковом отверстии или в переднебоковой камере по­звоночного канала, предпочтение следует отдавать передним декомпрессивно-стабилизирующим или декомпрессивно-пластическим операциям.

Техника передней декомпрессивно-стабилизирующей операции

После правостороннего переднебокового доступа к телам шейных по­звонков обнаруживают уровень патологии по предварительно произведенной маркировке метиленовой синькой и рентгеновскому контролю. Межпозвон­ковый диск вместе со смежными участками тел позвонков удаляется коронча­той фрезой.

Костно-хрящевые разрастания или фораминальная грыжа диска, сдавли­вающие корешок спинномозгового нерва, удаляются костными щипцами с плоской браншей и костными ложками (рис. 31). Со стороны позвоночного канала тщательно контролируют состояние корешковой оболочечной ман­жетки, которая интимно связана с надкостницей в межпозвонковом отвер­стии. Операция завершается межтеловым спондилодезом костным транс­плантатом (пористым TiNi имплантатом, кейджем, подвижным протезом). Можно сделать декомпрессивно-пластическую операцию с использованием аутодермы.

Ликвидация компрессирующих факторов при передней фо­раминотомии технически проста, не травматична для спинного мозга, кореш­ков и их сосудов. После широкого вскрытия позвоночного канала спереди созда­ются хорошие условия для радикулолиза и артериолиза, рассечения дуральной манжетки и ликвидации кист и спаек, особенно при использовании операцион­ного микроскопа.

При динамическом сдавлении корешков достаточна передняя стабилизация пораженных сегментов позвоночника. У таких больных, независимо от характе­ра компрессирующего фактора, корешковые боли проходят при пробе с времен­ной иммобилизацией шеи.

Компрессионный синдром позвоночной артерии

К клиническим проявлениям синдрома позвоночной артерии (ПА), обу­словленного шейным остеохондрозом, относятся головные боли гемикранического типа, приступы кохлеовестибулярных расстройств (головокружения, тошнота, шум или звон в ухе, атаксия и др.), зрительные, стволовые, вегетатив­ные, двигательные и другие нарушения. В некоторых случаях возникают при­знаки ишемии стволовых образований: различные синдромы Валленберга — Захарченко, признаки дисфункции каудальной группы черепно-мозговых нер­вов, синкопальные приступы, приступы «dropp-attack».

Клинические проявления дискогенного синдрома позвоночных артерий на­столько многообразны, что в каждом отдельном случае приходится его дифферен­цировать с целым рядом сходных заболеваний: лептоменингитом и опухолями задней черепной ямы, синдромом Меньера, мигренью, недискогенной вертебробазилярной сосудистой недостаточностью, невралгией тройничного нерва и др.

Для диагностики синдрома позвоночной артерии (ПА) используют: клини­ко-неврологический; нейроофтальмологические; отоневрологические; нейро­физиологические (ЭХО-ЭС, ЭЭГ, РЭГ, АСВП, ССВП, ЭМГ); ультразвуковые (уЗДГ МАГ с ЦДС, ТКД); лучевые (краниография, спондилография, КТ, МРТ, Агиография) методы исследования.

Обследование больных с патологией ПА начинают с ультразвуковых мето­дов, КТ-ангиографии и дерецепции шейных дисков как наиболее простого, ин­формативного и менее опасного (по сравнению с ангиографией) метода диагно­стики и лечения. Показатели кровотока на экстракраниальном и интракрани­альном уровнях изучают с помощью дуплексного сканирования, УЗДГ, ТКД с компрессиоными антологическими пробами. При безуспешности дерецепции делают ангиографию сосудов головы в поисках органического поражения ПА.

Клинико-неврологиче­ские данные, дифференциально-диагностические критерии:

приобщенность неврологических проявлений заболевания к вертеброба- зилярному сосудистому бассейну;

зависимость синдрома от статико-динамических нагрузок и особенно от определенных движений и положений шейного отдела позвоночника (напри­мер, от разгибания или ротации шеи);

связь с другими проявлениями шейного остеохондроза;

рецидивирующее или хронически рецидивирующее течение;

исчезновение или значительное уменьшение клинических проявлений синдрома под влиянием патогенетически обоснованных лечебных мероприя­тий, направленных на пораженный отдел позвоночника;

отсутствие данных, которые могли бы свидетельствовать об инфекцион­ной, опухолевой или иной природе заболевания;

наличие конкретного клинико-рентгенологически определяемого пато­морфологического субстрата, формирующего синдром позвоночных артерий;

возможность воспроизведения рефлекторного ангиопатического син­дрома позвоночных артерий и его ликвидация внутридисковой манипуляцией, дерецепцией пораженного межпозвонкового диска.