Курс азитромицина при пневмонии

Азитромицин при пневмонии

Уникальные свойства азитромицина позволили этому антибиотику из группы макролидов стать препаратом выбора для лечения самых разных воспалительных бактериальных заболеваний, в том числе и пневмонии.

Действия препарата

Азитромицин обладает бактериостатическим, а в высоких дозах и бактерицидным действием по отношению к основным возбудителям инфекций нижних дыхательных путей: пневмококку, золотистому стафилококку, гемофильной палочке и другим, а также активен против внутриклеточных атипичных возбудителей, таких как хламидии, микоплазма и легионелла.

При какой форме заболевания назначают

Препарат хорошо зарекомендовал себя в лечении нетяжелых внебольничных пневмоний, в том числе в качестве эмпирической антимикробной терапии (терапии, начатой до получения сведений о возбудителе и его чувствительности к антибиотикам), а также при лечении пневмоний, вызванных так называемыми атипичными возбудителями (внутриклеточными), на долю которых, по некоторым данным, приходится до 40 процентов всех случаев внебольничных пневмоний.

Подберем и запишем
к врачу бесплатно

При тяжелых формах заболевания с высокой вероятностью бактериемии азитромицин применяют внутривенно (у взрослых пациентов) либо сочетают пероральный прием азитромицина с цефалоспоринами или с ингибитор—защищенными пенициллинами.

Преимущества и недостатки азитромицина в лечении пневмонии

Широкое применение азитромицина в лечении внебольничных пневмоний обусловлено не только чувствительностью к этому препарату большинства возбудителей инфекций нижних отделов дыхательных путей, но и его уникальными особенностям, выгодно отличающим макролиды от других групп антибиотиков.

Азитромицин быстро всасывается в кровь, но при этом дольше других антибиотиков сохраняется в организме. Это позволяет принимать его один раз в день коротким курсом.

На сегодняшний день, азитромицин является единственным в мире антибактериальным препаратом, курс которого составляет всего три для при нетяжелых инфекциях дыхательных путей. При этом действие препарата продолжается в течение 5-7 дней после окончания курса лечения.

Еще один несомненный плюс азитромицина — его способность накапливаться в большой концентрации в очаге инфекции, в данном случае — в бронхолегочных структурах. Так, при приеме 500 мг азитромицина его концентрация в слизистой бронхов в 200 раз, а в бронхоальвеолярном секрете в 80 раз превышает сывороточную.

К недостаткам препарата можно отнести тот факт, что его не рекомендуют использовать внутривенно у детей до 16 лет, а в таблетированной форме — у детей до 12 лет, а также пусть и не слишком частые, но все же возможные нежелательные побочные действия, в том числе вероятность нарушения слуха при внутривенном введении больших доз препарата.

Также при эмпирической терапии пневмонии важно учитывать ситуации, в которых предполагается инфицирование пневмококком, резистентным к пенициллину и макролидам, что нередко встречается у детей и пожилых пациентов.

Способ применения и дозировка

Дозировка подбирается врачом индивидуально в зависимости от возбудителя и тяжести течения заболевания, переносимости, возраста и формы выпуска препарата.

Взрослым при нетяжелой внебольничной пневмонии обычно назначают по 500 мг один раз в сутки. Курс лечения может составлять от 3 до 7 дней.

При тяжелом, требующем госпитализации, течении пневмонии азитромицин в течение двух дней вводят в той же дозировке внутривенно, а затем переходят на пероральный прием до общего курса 7–10 дней.

Доза для детей с массой до 45 кг рассчитывается, исходя из их веса — 10 мг/кг в день.

Пероральные формы препаратов принимать следует за час до или через два часа после еды. Важно так же соблюдать равные промежутки во времени между приемом препарата, а при пропуске, стремиться принять препарат как можно раньше.

Противопоказания

Азитромицин в таблетированной форме и в форме внутривенных инъекций противопоказан детям. Пациенты этой категории ( старше 6 месяцев ) могут принимать его в виде суспензии.

Также противопоказаниями к применению азитромицина являются тяжелое поражение печени и почек, индивидуальная непереносимость. С осторожностью его применяют при беременности, лактации, аритмии, удлиненном желудочковом комплексе на ЭКГ и при одновременном приеме таких препаратов как дигоксин и варфарин.

Предостережения

Антациды и алкоголь снижают усвоение азитромицина. А антибиотики тетрациклинового ряда, наоборот, усиливают его действие. Несовместим азитромицин с гепарином.

Азитромицин при пневмонии

Уникальные свойства азитромицина позволили этому антибиотику из группы макролидов стать препаратом выбора для лечения самых разных воспалительных бактериальных заболеваний, в том числе и пневмонии.

Действия препарата

Азитромицин обладает бактериостатическим, а в высоких дозах и бактерицидным действием по отношению к основным возбудителям инфекций нижних дыхательных путей: пневмококку, золотистому стафилококку, гемофильной палочке и другим, а также активен против внутриклеточных атипичных возбудителей, таких как хламидии, микоплазма и легионелла.

При какой форме заболевания назначают

Препарат хорошо зарекомендовал себя в лечении нетяжелых внебольничных пневмоний, в том числе в качестве эмпирической антимикробной терапии (терапии, начатой до получения сведений о возбудителе и его чувствительности к антибиотикам), а также при лечении пневмоний, вызванных так называемыми атипичными возбудителями (внутриклеточными), на долю которых, по некоторым данным, приходится до 40 процентов всех случаев внебольничных пневмоний.

Подберем и запишем
к врачу бесплатно

При тяжелых формах заболевания с высокой вероятностью бактериемии азитромицин применяют внутривенно (у взрослых пациентов) либо сочетают пероральный прием азитромицина с цефалоспоринами или с ингибитор—защищенными пенициллинами.

Преимущества и недостатки азитромицина в лечении пневмонии

Широкое применение азитромицина в лечении внебольничных пневмоний обусловлено не только чувствительностью к этому препарату большинства возбудителей инфекций нижних отделов дыхательных путей, но и его уникальными особенностям, выгодно отличающим макролиды от других групп антибиотиков.

Азитромицин быстро всасывается в кровь, но при этом дольше других антибиотиков сохраняется в организме. Это позволяет принимать его один раз в день коротким курсом.

На сегодняшний день, азитромицин является единственным в мире антибактериальным препаратом, курс которого составляет всего три для при нетяжелых инфекциях дыхательных путей. При этом действие препарата продолжается в течение 5-7 дней после окончания курса лечения.

Еще один несомненный плюс азитромицина — его способность накапливаться в большой концентрации в очаге инфекции, в данном случае — в бронхолегочных структурах. Так, при приеме 500 мг азитромицина его концентрация в слизистой бронхов в 200 раз, а в бронхоальвеолярном секрете в 80 раз превышает сывороточную.

К недостаткам препарата можно отнести тот факт, что его не рекомендуют использовать внутривенно у детей до 16 лет, а в таблетированной форме — у детей до 12 лет, а также пусть и не слишком частые, но все же возможные нежелательные побочные действия, в том числе вероятность нарушения слуха при внутривенном введении больших доз препарата.

Также при эмпирической терапии пневмонии важно учитывать ситуации, в которых предполагается инфицирование пневмококком, резистентным к пенициллину и макролидам, что нередко встречается у детей и пожилых пациентов.

Способ применения и дозировка

Дозировка подбирается врачом индивидуально в зависимости от возбудителя и тяжести течения заболевания, переносимости, возраста и формы выпуска препарата.

Взрослым при нетяжелой внебольничной пневмонии обычно назначают по 500 мг один раз в сутки. Курс лечения может составлять от 3 до 7 дней.

При тяжелом, требующем госпитализации, течении пневмонии азитромицин в течение двух дней вводят в той же дозировке внутривенно, а затем переходят на пероральный прием до общего курса 7–10 дней.

Доза для детей с массой до 45 кг рассчитывается, исходя из их веса — 10 мг/кг в день.

Пероральные формы препаратов принимать следует за час до или через два часа после еды. Важно так же соблюдать равные промежутки во времени между приемом препарата, а при пропуске, стремиться принять препарат как можно раньше.

Противопоказания

Азитромицин в таблетированной форме и в форме внутривенных инъекций противопоказан детям. Пациенты этой категории ( старше 6 месяцев ) могут принимать его в виде суспензии.

Также противопоказаниями к применению азитромицина являются тяжелое поражение печени и почек, индивидуальная непереносимость. С осторожностью его применяют при беременности, лактации, аритмии, удлиненном желудочковом комплексе на ЭКГ и при одновременном приеме таких препаратов как дигоксин и варфарин.

Предостережения

Антациды и алкоголь снижают усвоение азитромицина. А антибиотики тетрациклинового ряда, наоборот, усиливают его действие. Несовместим азитромицин с гепарином.

Азитромицин при пневмонии

Уникальные свойства азитромицина позволили этому антибиотику из группы макролидов стать препаратом выбора для лечения самых разных воспалительных бактериальных заболеваний, в том числе и пневмонии.

Действия препарата

Азитромицин обладает бактериостатическим, а в высоких дозах и бактерицидным действием по отношению к основным возбудителям инфекций нижних дыхательных путей: пневмококку, золотистому стафилококку, гемофильной палочке и другим, а также активен против внутриклеточных атипичных возбудителей, таких как хламидии, микоплазма и легионелла.

При какой форме заболевания назначают

Препарат хорошо зарекомендовал себя в лечении нетяжелых внебольничных пневмоний, в том числе в качестве эмпирической антимикробной терапии (терапии, начатой до получения сведений о возбудителе и его чувствительности к антибиотикам), а также при лечении пневмоний, вызванных так называемыми атипичными возбудителями (внутриклеточными), на долю которых, по некоторым данным, приходится до 40 процентов всех случаев внебольничных пневмоний.

Подберем и запишем
к врачу бесплатно

При тяжелых формах заболевания с высокой вероятностью бактериемии азитромицин применяют внутривенно (у взрослых пациентов) либо сочетают пероральный прием азитромицина с цефалоспоринами или с ингибитор—защищенными пенициллинами.

Преимущества и недостатки азитромицина в лечении пневмонии

Широкое применение азитромицина в лечении внебольничных пневмоний обусловлено не только чувствительностью к этому препарату большинства возбудителей инфекций нижних отделов дыхательных путей, но и его уникальными особенностям, выгодно отличающим макролиды от других групп антибиотиков.

Азитромицин быстро всасывается в кровь, но при этом дольше других антибиотиков сохраняется в организме. Это позволяет принимать его один раз в день коротким курсом.

На сегодняшний день, азитромицин является единственным в мире антибактериальным препаратом, курс которого составляет всего три для при нетяжелых инфекциях дыхательных путей. При этом действие препарата продолжается в течение 5-7 дней после окончания курса лечения.

Еще один несомненный плюс азитромицина — его способность накапливаться в большой концентрации в очаге инфекции, в данном случае — в бронхолегочных структурах. Так, при приеме 500 мг азитромицина его концентрация в слизистой бронхов в 200 раз, а в бронхоальвеолярном секрете в 80 раз превышает сывороточную.

Другие публикации:  Розовидный гребень у кур

К недостаткам препарата можно отнести тот факт, что его не рекомендуют использовать внутривенно у детей до 16 лет, а в таблетированной форме — у детей до 12 лет, а также пусть и не слишком частые, но все же возможные нежелательные побочные действия, в том числе вероятность нарушения слуха при внутривенном введении больших доз препарата.

Также при эмпирической терапии пневмонии важно учитывать ситуации, в которых предполагается инфицирование пневмококком, резистентным к пенициллину и макролидам, что нередко встречается у детей и пожилых пациентов.

Способ применения и дозировка

Дозировка подбирается врачом индивидуально в зависимости от возбудителя и тяжести течения заболевания, переносимости, возраста и формы выпуска препарата.

Взрослым при нетяжелой внебольничной пневмонии обычно назначают по 500 мг один раз в сутки. Курс лечения может составлять от 3 до 7 дней.

При тяжелом, требующем госпитализации, течении пневмонии азитромицин в течение двух дней вводят в той же дозировке внутривенно, а затем переходят на пероральный прием до общего курса 7–10 дней.

Доза для детей с массой до 45 кг рассчитывается, исходя из их веса — 10 мг/кг в день.

Пероральные формы препаратов принимать следует за час до или через два часа после еды. Важно так же соблюдать равные промежутки во времени между приемом препарата, а при пропуске, стремиться принять препарат как можно раньше.

Противопоказания

Азитромицин в таблетированной форме и в форме внутривенных инъекций противопоказан детям. Пациенты этой категории ( старше 6 месяцев ) могут принимать его в виде суспензии.

Также противопоказаниями к применению азитромицина являются тяжелое поражение печени и почек, индивидуальная непереносимость. С осторожностью его применяют при беременности, лактации, аритмии, удлиненном желудочковом комплексе на ЭКГ и при одновременном приеме таких препаратов как дигоксин и варфарин.

Предостережения

Антациды и алкоголь снижают усвоение азитромицина. А антибиотики тетрациклинового ряда, наоборот, усиливают его действие. Несовместим азитромицин с гепарином.

Курс азитромицина при пневмонии

Азитромицин в педиатрической практике: tabfive

Этиология и лечение пневмоний у детей: tabfour

Внебольничная пневмония: стандарты эмпирической антибактериальной терапии: tabfour

Азитромицин (сумамед) основные свойства и особенности применения в терапии внебольничной пневмонии

Научный центр экспертизы и государственного контроля лекарственных средств, Москва

Клиническое применение азитромицина (показания к применению и схемы лечения)

Основные показания к применению азитромицина и схемы его применения представлены в табл. 4. Среди макролидов азитромицин является наиболее часто назначаемым антибиотиком при лечении инфекций верхних и нижних отделов дыхательного тракта, инфекций кожи и кожных структур, болезней, передающихся половым путем, заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Особенно велика его роль при внебольничных пневмониях, среднем отите, синуситах, ведущие возбудители которых (Streptococcus spp., H.influenzae, M.catarrhalis, а также атипичные возбудители — Chlamydia, Legionella spp.) высокочувствительны к этому антибиотику.

Проблема выбора оптимальных антибиотиков и схем терапии внебольничных пневмоний остается по-прежнему актуальной, несмотря на внедрение в клиническую практику новых поколений цефалоспоринов , новых лекарственных форм пенициллинов широкого спектра действия, новейших фторхинолонов и др. Ее острота обусловлена наибольшей частотой обращаемости населения по поводу пневмонии среди амбулаторных больных, высоким уровнем смертности (от 10 до 40%) при позднем обращении к врачу; трудностями диагностики в условиях лечения на дому; изменениями в структуре и свойствах возбудителей, повреждением систем иммунной защиты.

Первоначальная терапия внебольничной пневмонии практически всегда бывает эмпирической в связи с необходимостью немедленного начала лечения, особенно при тяжелом течении заболевания на фоне отсутствия данных о его возбудителе.

Согласно рекомендациям Американского торакального общества, Общества инфекционистов США, Группы консенсуса Канады по внебольничной инфекции наиболее целесообразным считается применение при внебольничной пневмонии азитромицина, в том числе в форме для внутривенного введения (при тяжелом течении). Для первоначальной терапии госпитализированных больных рекомендуют назначать беталактамные антибиотики в сочетании с макролидами, с учетом данных in vitro [21-23]. Основой рекомендации азитромицина является спектр действия препарата, перекрывающий предполагаемых типичных и атипичных возбудителей пневмонии [23]. Это является особенно важным с точки зрения варьирующих данных о составе ее возбудителей. Так, при анализе результатов 16 исследований частота выделения S.pneumoniae в качестве возбудителя пневмонии колебалась от 1 до 76%. H.influenzae среди этиологических агентов занимала второе место по частоте выделения (5-22%). На долю внутриклеточных возбудителей приходилось около 25%, причем отмечено, что госпитализация требовалась лишь для 5% больных. Тяжелое течение пневмонии отмечали при наличии таких факторов риска, как пожилой возраст, наличие сопутствующих заболеваний, развитие септического шока . С учетом этих данных выбор и назначение азитромицина при внебольничной пневмонии является наиболее целесообразным, в связи с его наибольшей активностью против H.influenzae и M.catarrhalis среди сравниваемых препаратов (табл. 5).

В настоящее время накоплен огромный экспериментальный и клинический материал, характеризующий современное значение азитромицина при лечении инфекций нижних отделов дыхательных путей (пневмония, острый и обострение хронического бронхита, диффузный панбронхиолит и др.). Многие аспекты этой проблемы в обзоре обсуждаются, особенно с точки зрения эффективности азитромицина в сравнении с другими современными антибиотиками, оптимизации режимов лечения азитромицином, фармакоэкономики препарата в сравнении с другими схемами антибактериальной терапии пневмоний и др.

Азитромицин не рекомендуется применять в оральной форме при внутрибольничной пневмонии, что обусловлено отсутствием в его спектре таких наиболее тяжелых возбудителей госпитальных пневмоний, как Klebsiella spp. , Pseudomonas aeruginosa и других видов микробов группы Citro-Enterobacter-Serratia и др. В то же время основные возбудители внебольничной пневмонии — S. pneumoniae, H. influenzae, M.catarrhalis, как и внутрибольничные патогены, такие как C.pneumoniae, M.pneumoniae, L.pneumophila, характеризуются высокой чувствительностью к азитромицину.

Схемы лечения азитромицином пневмонии хорошо отработаны в последние годы. В результате мультицентровых клинических испытаний в крупных лечебных центрах на большом числе больных убедительно показана более высокая или близкая эффективность кратких курсов терапии азитромицином (3-5 дней) в сравнении с результатами лечения эритромицином в течение 7- 10 дней или 10-12-дневными курсами лечения другими антибиотиками — амоксициллином , амоксициллин/ клавулановой кислотой , цефуроксимом , цефаклором и др. [22, 23].

При схеме лечения азитромицином внутрь по 500 мг в 1-й день однократно и по 250 мг один раз в сутки со 2-го по 5-й день эффект лечения составил 30% по клиническим показателям и 70-80% — по бактериологическим при пневмониях, вызываемых чувствительными штаммами пневмококков, моракселл, гемофильных палочек [24].

Оценена эффективность азитромицина (3-дневный курс лечения по 500 мг один раз в сутки внутрь) при внебольничной пневмонии в открытом, несравнительном исследовании у 66 больных. Микробиологически были обследованы 40 больных, у которых выделяли Legionella pneumophila, S.pneumoniae; больной с повторным выделением H.influenzae из исследования был исключен. По результатам исследования сделан вывод о высокой эффективности назначенного курса терапии (клинический эффект в 97% случаев, включая случаи пневмококковой бактериемии у 6 больных). У больных с бактериемией эрадикация возбудителя из крови достигнута в течение 48 часов, полное излечение на 14-е сутки, побочные реакции в 6% случаев [25]. Имеются также данные об отличных результатах лечения острого бронхита, внебольничной пневмонии, вызываемых чувствительными к азитромицину штаммами традиционных бактериальных патогенов, а также хламидийной и легионеллезной пневмоний. Препарат применяли по обычным схемам: взрослым по 500 мг в первый день и 250 мг в последующие 4 дня или 3-дневным курсом по 500 мг 1 раз в сутки однократно и в суточной дозе 5-10 мг/кг детям.

В сравнительных исследованиях азитромицина с эритромицином, рокситромицином, цефаклором и цефуроксимом (все препараты применяли по типичным схемам лечения при инфекциях верхних дыхательных путей) были показаны очевидные преимущества азитромицина (5-дневный курс лечения) перед другими препаратами: эффективность более чем в 90% случаев по клиническим и более 70% — по бактериологическим показателям [26-29], а также по переносимости и комплаентности. Однако, при этом отмечено, что эти данные касаются применения азитромицина внутрь при внебольничных инфекциях; систематические же данные о возможностях и эффективности лечения тяжелых форм пневмонии в условиях бактериемии и генерализации инфекции отсутствуют.

В связи с возникновением в последнее десятилетие проблемы резистентности к бензилпенициллину S.pneumoniae встает вопрос об уточнении подходов к выбору антибиотиков для лечения внебольничной пневмонии, вызываемой устойчивыми штаммами. Особенностью пневмококков, устойчивых к бензилпенициллину (БП-R S.pneumoniae), является их перекрестная устойчивость к антибиотикам других групп, в том числе и к макролидам (эритромицину и новым полусинтетическим — азитромицину, кларитромицину и др.). Частота выделения БП-R пневмококков варьирует по странам, регионам и стационарам и коррелирует с частотой выделения штаммов, устойчивых к макролидам. Так, приводятся данные о выделении 17% устойчивых к эритромицину пневмококков среди БП-чувствительных, 22% — среди штаммов с промежуточной БП-R и 33% — среди БП-R [30]. С учетом этого факта, очевидной является необходимость проведения постоянного мониторинга чувствительности пневмококков не только к бензилпенициллину и макролидам, но и антибиотикам других групп, поскольку эта устойчивость носит множественный характер, а контроль за ее распространением может служить определенной гарантией эффективности антибактериальной терапии пневмококковой пневмонии.

В странах с низкой частотой выявлений БП-R пневмококков азитромицин и беталактамы могут сохранять свое значение как антибиотики первой очереди при внебольничных пневмониях. В тяжелых случаях назначают комбинации беталактамных антибиотиков парентерально в сочетании с эритромицином. Азитромицин или другие макролиды назначают при подозрении на «атипичную» пневмонию с одновременным проведением дифференциальной диагностики между «типичной» и «атипичной» пневмониями, в том числе с последующим лабораторным подтверждением её.

В странах с высоким уровнем выделения устойчивых пневмококков азитромицин, как и другие макролиды, назначаться как препараты первоочередного выбора не могут. Они не назначаются также у больных с высоким риском развития инфекций, вызываемых грамотрицательными микроорганизмами, ослабленных больных, с тяжелыми, сопутствующими заболеваниями, при алкоголизме, наркомании и др. [31].

Оценка эффективности азитромицина с анализом причин неудач на основе определения этиологии заболевания, антибиотикочувствительности, доз препарата, продолжительности курсов лечения, наличия у больного факторов риска позволит уточнить терапевтические возможности азитромицина при различных формах пневмонии и целесообразность его назначения в определенных клинических ситуациях.

Врачу :: Азитромицин в клинической практике :: Длительность терапии атипичной пневмонии

Уважаемый коллега! Поднятый Вами вопрос весьма актуален. Следует остановиться на двух моментах.

Во-первых, в обычных условиях поставить пациенту диагноз микоплазменной или хламидийной этиологии внебольничной пневмонии на основании рутинно применяющихся клинических, лабораторных и/или рентгенологических методов диагностики не представляется возможным (этому моменту был посвящен предыдущий топик о правомерности диагноза «атипичной пневмонии»).

Другие публикации:  Как мужчине сдать анализ на цитомегаловирус

В разделе VII «Лабораторная диагностика и дополнительные методы исследования» упомянутого Вами руководства [1] отмечено:

«Серологическая диагностика инфекций, вызванных M. pneumoniae, С. pneumoniae и Legionella spp. не рассматривается в ряду обязательных методов исследования, поскольку, с учетом повторного взятия сыворотки крови в остром периоде заболевания и в периоде реконвалесценции (через несколько недель от начала заболевания), это не клинический, а эпидемиологический уровень диагностики»

«Полимеразная цепная реакция (ПЦР). Этот метод является перспективным для диагностики таких возбудителей как C. pneumoniae и M. pneumoniae, L. pneumophila. Однако место ПЦР в этиологической диагностике ВП еще не определено, и этот метод в настоящее время не рекомендуется для широкого использования».

Таким образом, в обычной клинической практике установить диагноз «ВП, вызванная C. pneumoniae или M. pneumoniae» на момент острой инфекции у пациента практически невозможно. Поэтому мы просто лечим ВП эмпирически, при необходимости корригируя антибактериальную терапию после бактериологического исследования мокроты и/или крови.

Во вторых, в цитируемой Вами фразе есть утверждение « хотя имеются клинические данные об эффективности и более коротких курсов антибактериальной терапии при ВП, вызванной атипичными микроорганизмами». Позвольте немного «углубиться» в эти данные. Так, в ряде исследований, продемонстрировавших сопоставимую эффективность применения азитромицина в течение 1-5 дней и стандартной антибактериальной терапии, подтверждена клиническая целесообразность проведения именно коротких (3-5 дней) курсов терапии ВП.

Таблица 1. Результаты некоторых клинических исследований, продемонстрировавших эффективность коротких курсов азитромицина

В мета-анализе, опубликованном в 2007 г. в American Journal of Medicine, сравнивались короткие (7 и менее дней) и более продолжительные (>7 дней) курсы антибактериальной монотерапии внебольничной пневмонии у взрослых. В мета-анализ включались исследования, проведенные за период более 26 лет (с 1980 по 2006 гг.). Всего критериям пригодности для включения в мета-анализ соответствовало 15 рандомизированных контролируемых исследований с общим числом пациентов 2796. В большинстве (десяти) исследованиях изучались короткие курсы азитромицина, в двух — бета-лактамов, в двух — фторхинолонов и в одном — кетолидов. Как оказалось, не было отмечено различий по риску развития клинической неэффективности терапии между короткими и стандартным курсами антибиотикотерапии (0,89, 95% доверительный интервал 0,78-1,02), риску летального исхода (0,81, 95% ДИ 0,46-1,43) или бактериологической эффективности (1,11, 95% ДИ 0,76-1,62). Более того, при проведении подгруппового анализа была отмечена тенденция к лучшей клинической эффективности терапии при использовании коротких курсов антибиотиков. Таким образом, основным выводом данного мета-анализа является то, что легкие и средне-тяжелые формы ВП могут эффективно и безопасно лечиться короткими курсами антибиотиков, в частности, азитромицина. Сокращение же длительности антибактериальной терапии может, с одной стороны, ограничить рост и распространение резистентности возбудителей, а, с другой стороны, является наиболее целесообразным с точки зрения и комплаентности пациентов, и переносимости курса лечения, и экономических аспектов лечения [8] .

Результаты клинических исследований нашли свое отражение в практических рекомендациях по ведению пациентов с ВП. Так, в рекомендациях Американской академии семейных врачей (American Academy of Family Physicians, 2006) указано, что, несмотря на то, что количество данных о длительности антибактериальной терапии ВП ограничено, текущие исследования рекомендуют назначение антибиотиков в течение 7-10 дней при пневмонии, вызванной S. pneumoniae, и 10-14 дней для ВП, вызванной Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae. Но, в то же время, в таблице, перечисляющей перечень АБП и дозы для лечения ВП, только для азитромицина указано, что препарат назначается в дозе 500 мг внутрь 1 раз в день в 1 день, затем 250 мг 1 раз в день в течение 4 дней [9] .

В изданных в 2007 г. Рекомендациях по ведению взрослых пациентов с внебольничной пневмонией Американского общества инфекционных болезней и Американского торакального общества (Infectious Diseases Society of America, American Thoracic Society) в разделе «Длительность антибактериальной терапии» указано, что пациенты с ВП должны лечиться в течение, минимум, 5 дней (уровень доказательности I) [10] . Б о льшая длительность назначения антибиотиков может потребоваться в случае, если исходная антибактериальная терапия не активна в отношении идентифицированных патогенов или возникли экстрапульмональные осложнения (менингит, эндокардит) (уровень доказательности III). В рекомендациях отмечено, что в исследованиях антибактериальной терапии ВП в амбулаторных условиях азитромицин использовался в течение 3-5 дней, однако результаты исследований азитромицина не должны экстраполироваться на другие антибактериальные препараты со значительно более короткими периодами полувыведения.

Таким образом, на настоящий момент только для азитромицина имеются подтвержденные данные об эффективности коротких курсов лечения в большинстве случаев ВП и отсутствуют доказательства целесообразности пролонгирования лечения до 10-14 дней.

Азитромицин при лечении инфекций нижних отделов дыхательных путей

Для цитирования: Ноников В.Е., Константинова Т.Д., Макарова О.В., Евдокимова С.А. Азитромицин при лечении инфекций нижних отделов дыхательных путей // РМЖ. 2008. №22. С. 1482

Эпидемиологическая ситуация в последние годы характеризуется возросшей этиологической значимостью таких возбудителей, как микоплазма и хламидии, распространенной сенсибилизацией населения к производным пенициллина и сульфаниламидам, значительным ростом резистентности многих микроорганизмов к наиболее часто применяющимся антибиотикам [1,2,5,6]. В немалой степени возрастание резистентности явилось следствием многолетнего шаблонного применения в амбулаторной практике ко–тримоксазола и полусинтетических тетрациклинов. В последние годы в поликлиниках шире стали применяться фторхинолоны – результатом стало формирование штаммов, устойчивых к этим препаратам.

Первый из макролидов – эритромицин был создан в 1952 г., но препараты этого ряда применялись редко до драматической вспышки легионеллезных пневмоний (80–е годы ХХ века), сопровождающейся 30% летальностью. Довольно быстро было установлено, что макролиды являются оптимальными препаратами для лечения инфекций, вызываемых внутриклеточными инфекционными агентами (легионеллой, микоплазмой, хламидиями), и это привело к широкому применению этой группы антибиотиков. Был создан ряд новых препаратов для перорального и парентерального применения, различающихся по показателям фармакокинетики и фармакодинамики.
Основу химической структуры макролидов [1,5] составляет макроциклическое лактонное кольцо. В зависимости от числа атомов углерода в лактонном кольце выделяют 14–членные (эритромицин, кларитромицин, рокситромицин), 15–членные (азитромицин) и 16–членные (джозамицин, мидекамицин, спирамицин) макролиды.
Азитромицин относится к подклассу азалидов, потому что один атом углерода в его кольце заменен атомом азота. Структурные особенности отдельных препаратов определяют различия в фармакокинетических характеристиках, переносимости, возможности лекарственных взаимодействий, а также некоторые особенности антимикробной активности. Азитромицин характеризуется уникальной клеточной кинетикой, быстрым и интенсивным проникновением в клетки и интерстициальные ткани, высокими уровнями распределения антибиотика в тканях и относительно низкими в крови.
Азитромицин хорошо подавляет (табл. 1) грамположительные (пневмококки, стрептококки, стафилококки) и грамотрицательные (моракселла, гемофильные па­лочки) микроорганизмы и внутриклеточные агенты (хламидии, микоплазму, легионеллу, уреаплазму). Другие макролиды (кроме кларитромицина), менее активны в отношении гемофильных палочек [5,6]. Если учесть, что в этиологической структуре внебольничных пневмоний лидирующие позиции занимают пневмококки, гемофильные палочки, микоплазма, хламидии, а обострения хронического бронхита (хронической обструктивной болезни легких), как правило, вызваны пневмококками, гемофильными палочками, моракселлой (реже – микоплазмой и хламидиями), становится ясно, что азитромицин нередко является предпочтительным антибиотиком для лечения пульмонологических больных.
В странах Западной и Южной Европы широкое применение макролидов привело к росту (до 30%) резистентности к ним пневмококков. Соответствующие показатели резистентности в нашей стране [1] по различным оценкам не превышают 4–8%. Особенности ази­тромицина определяются не только спектром действия, но и созданием высоких концентраций в легочной паренхиме и альвеолярных макрофагах. Сравнение концентраций, создаваемых в различных биосредах, показывает, что концентрации азитромицина в легочной паренхиме в 8–10 раз, а в альвеолярных макрофагах в 800 раз выше, чем в сыворотке крови. Таким образом, этот препарат должен быть высокоэффективен именно при лечении легочной патологии.
Азитромицин сохраняется в очаге инфекции в течение 4–5 и более дней в зависимости от дозы и тканевой структуры. Благодаря освобождению антибиотика из фагоцитов при их деструкции концентрация в очаге инфекции быстро возрастает [1,5]. Высокое внутриклеточное проникновение и накопление в клетках и инфицированных тканях обусловливает эффективность ази­тромицина, превышающую действие других антибиотиков, при инфекциях, вызываемых внутриклеточными патогенами, в том числе возбудителями опасных ин­фекционных заболеваний (бруцеллез, туляремия и др.).
Особенностью фармакодинамики макролидов яв­ляется длительный постантибиотический эффект, вследствие которого при использовании антибиотика в минимальных ингибирующих концентрациях после его отмены действие антибиотика продолжается. В отношении азитромицина считается доказанным постантибиотический эффект продолжительностью до 90 часов, и это позволяет сократить продолжительность антибактериального лечения.
Аллергическая сенсибилизация к макролидам сравнительно редка. Среди побочных эффектов преобладают желудочно–кишечные проявления и, возможно, часть из них обусловлена способностью макролидов усиливать моторику кишечника. Побочные эффекты более часты при использовании эритромицина. Токси­ческие и аллергические побочные эффекты при использовании азитромицина редки [1,4,5].
Азитромицин разрешен к медицинскому применению в нашей стране в нескольких лекарственных формах: капсулы по 0,25 г, таблетки по 0,5 г, порошок для суспензии 2,0 г, порошок для иньекций по 0,5 г. Таким образом, антибиотик может применяться перорально, внутривенно и в режиме ступенчатой терапии. Препарат удобен по режиму дозирования (вводится один раз в сутки). С учетом длительного постантибиотического эффекта азитромицина этот антибиотик часто применялся (и применяется) короткими 3–5 дневными курсами. Лекарственная форма – порошок для приготовления суспензии (2,0 г азитромицина) подразумевает лечение однократным приемом антибиотика.
Особенности фармакокинетики позволяют применять азитромицин один раз в сутки. Естественно, что препараты, применяемые один–два раза в сутки обладают большей комплаентностью и охотно используются больными. Существуют различные схемы перорального применения азитромицина. Наиболее распространенной при лечении легочных заболеваний является дозировка 500 мг в первые сутки лечения и 250 мг каждые 24 часа в последующие 4 дня. При такой схеме длительность лечения пневмонии 5 дней. Сроки лечения пневмоний, вызванных обычными бактериальными агентами (пневмококки, стрептококки, гемофильные палочки и др.), могут быть сокращены до трех дней, если ежесуточная доза составляет 500 мг. Продолжительность лечения пневмоний, вызванных микоплазмой и хламидиями – 14 дней, а легионеллезных пневмоний – 21 день.
Собственный опыт применения азитромицина на протяжении 15 лет основан на лечении этим антибиотиком более 1500 больных пневмониями, причем с высокой эффективностью применялись все описанные схемы пероральной терапии, ступенчатая терапия, лечение азитромицином в сочетании с b–лактам­ными антибиотиками.
По данным отделения пульмонологии Центральной клинической больницы в 1984 г. макролиды (применялся только эритромицин) составляли лишь 9% в структуре применявшихся антибиотиков. В 2004 г. частота их применения утроилась (27,3%), уступая только b–лак­тамным антибиотикам. Использовались 5 пе­роральных препаратов, из которых чаще всего (80%) применялся азитромицин. Значительная частота наз­начения макролидов объясняется подъемом заболеваемости хламидийной и микоплазменной инфекциями, а также широким использованием сочетаний макролидов с b–лак­тамными антибиотиками при невозможности этиологической расшифровки.
По данным микробиологических исследований мокроты в качестве ведущего этиологического агента инфекций органов дыхания по–прежнему доминирует (52,1%) пневмококк. Кроме пневмококка, из мокроты выделялись культуры зеленящего стрептококка, гемофильных палочек. Редко выявлялись грамотри­ца­тель­ные микроорганизмы и стафилококки. В последние годы значительно возросла частота микоплазменных и хламидийных инфекций, причем внутриклеточные агенты нередко являются причиной эпидемических очагов в семьях и коллективах.
Показаниями для назначения азитромицина яв­ляются [1,5] инфекции верхних дыхательных путей (тонзиллофарингит, острый средний отит, синусит), а также бронхиты и внебольничные пневмонии. Так называемые атипичные пневмонии [2–5] вызываются внутриклеточными агентами–вирусами, микоплазмой (50% всех случаев), хламидиями, легионеллой. Азитромицин является наилучшим антибиотиком для лечения большинства из них. Краткие отличия атипичных пневмоний [6] приведены в таблице 2. Инфекция часто передается от человека к человеку (в последние годы пришлось наблюдать несколько семейных и служебных вспышек микоплазменных и хламидийных пневмоний). Этиоло­гический диагноз возможен путем выявления специфических антител класса IgM в сыворотке крови или сероконверсии (при исследовании парных сывороток).
Изучение клинических проявлений микоплазменных пневмоний показало, что характерен продромальный период в виде недомогания и респираторного синдрома, проявляющегося ринофарингитом, трахеобронхитом [2,3,6], реже отитом. Развитие пневмонии быстрое, иногда постепенное с появлением лихорадки или субфебрилитета [2,6]. Ознобы и одышка не характерны. Кашель, часто непродуктивный или с отделением слизистой мокроты, является доминирующим симптомом. У 30–50% больных типичным является пароксизмальный, непродуктивный, мучительный, коклюшеподобный кашель низкого тембра, иногда сопровождающийся затруднением вдоха [3]. Эти пароксизмы кашля нередко обусловлены развитием феномена трахео–бронхи­альной дискинезии, при которой значительно возрастает подвижность pars membranacea трахеи и крупных бронхов. При аускультации выслушиваются сухие и/или локальные влажные хрипы. Крепитация и признаки уплотнения легочной ткани отсутствуют. Плевральный выпот развивается редко. Нередки внелегочные симптомы: миалгии (обычно боли в мышцах спины и бедер), обильная потливость, мышечная слабость, артралгии, поражения кожи и слизистых, желудочно–кишечные нарушения, головные боли, иногда бессонница.
При рентгенологическом исследовании выявляют типичную пневмоническую инфильтрацию легочной паренхимы (чаще очагового и многоочагового характера), однако у 20–25% больных определяются лишь интерстициальные изменения, а изредка на стандартных рентгенограммах (особенно выполненных в жестком режиме) патологии не отмечается. Поэтому в случаях, когда клинически пневмония не вызывает сомнений, а результаты рентгенографии не доказательны – может использоваться компьютерная рентгеновская томография, обеспечивающая подтверждение диагноза благодаря просмотру изображения в различных режимах и отсутствию для метода скрытых зон.
Феномен трахео–бронхиальной дискинезии выяв­ляется при выполнении форсированных экспираторных легочных проб. Характерным является появление дополнительных «ступеней» на спирографической кривой. Более точно наличие этого синдрома может быть доказано при рентгеноскопии трахеи с кашлевой пробой.
Лейкоцитарная формула периферической крови обычно не изменена. Возможен небольшой лейкоцитоз или лейкопения. Изредка отмечают немотивированную анемию. Посевы крови стерильны, а мокроты неинформативны.
Для микоплазменных пневмоний характерна диссоциация некоторых клинических признаков: высокая лихорадка в сочетании с нормальной лейкоцитарной формулой и слизистой мокротой; низкий субфебрилитет с проливными потами и тяжелой астенизацией. Таким образом, микоплазменная пневмония имеет определенные клинические особенности, сопоставление которых с эпидемиологической ситуацией позволяет принять правильное решение о выборе антибактериального препарата.
При хламидийной инфекции [3,6] развитию пневмонии нередко предшествует респираторный синдром в виде недомогания и фарингита, протекающего с сухим кашлем при нормальной или субфебрильной температуре тела. Развитие пневмонии подострое с появлением ознобов и лихорадки. Кашель быстро становится продуктивным с отделением гнойной мокроты. При аускультации в ранние сроки выслушивают крепитацию, более стабильным признаком являются локальные влажные хрипы. При долевых пневмониях определяют укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, усиление бронхофонии. Хламидийные пневмонии могут осложняться плевритом, который проявляется характерными плевральными болями, шумом трения плевры. При плевральном выпоте перкуторно определяется тупость, а при выслушивании – резкое ослабление дыхания. Некоторые больные переносят высокую лихорадку относительно легко. У детей описано коклюшеподобное течение хламидийных пневмоний, что связано с нередким развитием трахеобронхиальной дискинезии, являющейся характерным признаком и при легочном хламидиозе у взрослых. Из внелегочных проявлений чаще (5%) встречаются синуситы, значительно реже – миокардиты и эндокардиты. Рентгенологические находки чрезвычайно вариабельны. Выявляют инфильтративные изменения в объеме одной и более долей, нередко инфильтрация носит интерстициальный характер. В типичных случаях лейкоцитарная формула не изменена, однако нередко отмечается лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом

Другие публикации:  Куры расклевывают яйцо что делать

Больная Х., 15 лет, госпитализирована в отделение пульмонологии на 7–й день болезни. В школе вспышка острой респираторной инфекции. В классе у 5 из 25 учеников диагностирована пневмония. У пациентки диагноз пневмонии установлен на 2–й день болезни. Начата терапия амоксициллином/кла­вуланатом по 2,0 г/сут. Лечение в течение 5 дней без эффекта. Все дни сохранялась лихорадка до 38–38,5°С. При поступлении состояние средней тяжести. Температура тела 38,5°С. Кли­нические и рентгенологические данные соответствуют правосторонней нижнедолевой пневмонии. В анализе крови умеренный лейкоцитоз без нейтрофильного сдвига в лейкоцитарной формуле. Назначен азитромицин перорально по 500 мг/сут. Через несколько часов после первого приема антибиотика температура тела нормализовалась. При обследовании в сыворотке крови обнаружены в высоких титрах антитела к хламидиям класса IgM. Азитромицин применялся 12 дней. Исход – выздоровление.
В данном клиническом наблюдении основой для правильной клинической оценки и выбора эффективного антибиотика (азитромицин) явились характерный эпидемиологический анамнез и отсутствие эффекта от 5–дневной терапии усиленным b–лактамным антибиотиком в эффективной дозе.
Кроме монотерапии азитромицином, этот антибиотик нередко назначается в сочетании с b–лактам­ными препаратами. Если пациент госпитализируется по поводу пневмонии средней тяжести или тяжелого течения, часто практикуется [1,3,5] тактика деэскалации, подразумевающая использование для исходной терапии сочетания антибиотиков и обычно это сочетание b–лактамного препарата (аминопенициллины, цефалоспорины, карбапенемы) с макролидом, который назначается исходя из возможности легионеллезной или хламидийной инфекции. В последующем, после уточнения диагноза один из препаратов отменяется.

Несколько лет назад на 4–й день болезни в наше отделение был госпитализирован пациент Н., 42 лет. При поступлении состояние тяжелое: температура тела 39,0°С, нестабильная гемодинамика, ЧД – 36 в 1 мин. Клинически и рентгенологически – двусторонняя многодолевая (инфильтрация 3–х долей) пневмония. Лейкоцитоз 22,0 с палочкоядерным сдвигом 30%. Назначена антибактериальная терапия: меропенем 4,0 г/сут. внутривенно в сочетании с азитромицином 500 мг/сут. перорально. Применены прессорные амины и глюкокортикостероиды внутривенно, использована оксигенотерапия. Показатели гемодинамики удалось стабилизировать в течение 4 часов и дальнейшее применение стероидов и прессорных аминов прекращено. Этиологически пневмония расшифрована, как легионеллезная (в сыворотке крови обнаружены антитела к легионелле в титре 1:1024). Длительность лечения азитромицином – 18 дней, меропенемом – 4 суток (препарат отменен после установления диагноза легионеллеза). Оксигенотерапия использовалась 7 дней. Исход – выздоровление.
Можно обоснованно полагать, что исход заболевания у наблюдавшегося пациента представлялся бы сомнительным, если бы эмпирическая антибактериальная терапия проводилась лишь меропенемом, а азитромицин назначался только после установления легионеллезной природы пневмонии.
Это наблюдение побудило нас проводить деэскалационную антибактериальную терапию (b–лактамный антибиотик + макролид) почти у половины больных пневмониями и во всех случаях лечения пневмоний тяжелого течения.
При тяжелом течении пневмонии антибиотики применяются внутривенно. При внутривенном использовании азитромицин дозируется по 500 мг каждые 24 часа.
Следует считаться с затратами на антибактериальную терапию, которые могут быть весьма значительными. В последние годы успешно применяется [1,3–5] так называемая ступенчатая терапия. При использовании азитромицина по этой методике лечение начинается с внутривенного применения антибиотика по 500 мг каждые 24 часа. По достижении клинического эффекта (обычно через 2–3 дня), когда антибактериальная терапия обеспечила улучшение состояния больного, сопровождающееся снижением или нормализацией температуры тела, уменьшением лейкоцитоза, возможен переход на пероральное применение азитромицина (если предполагается хорошая всасываемость) по 0,25–0,5/24 часа. При высокой эффективности подобной методики она отличается меньшей стоимостью не только вследствие различия цен на парентеральные и таблетированные препараты, но и за счет уменьшения расхода шприцев, капельниц, стерильных растворов. Такая терапия легче переносится пациентами и реже сопровождается побочными эффектами.
Внутривенное и ступенчатое применение азитромицина обычно используется при лечении пневмоний тяжелого течения. При лечении других бронхолегочных инфекций, как правило, можно ограничиться пероральной терапией.
Приведенные данные и собственный многолетний опыт свидетельствуют о том, что в настоящее время азитромицин занимает одну из основных позиций в лечении бронхолегочных инфекций.

Литература
1. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии (Под ред. Л.С.Страчунского, Ю.Б.Белоусова, С.Н.Козлова) // Смоленск, МАКМАХ, 2007.– 464 с.
2. Ноников В.Е. Атипичные пневмонии: второе рождение макролидов //Новый медицинский журнал.–1995.–№ 1.–с.5–7
3. Ноников В.Е. Тактика антибактериальной химиотерапии пневмоний //РМЖ.–1997.–Том 5.–№ 24,– с.1568–1578
4. Ноников В.Е. Антибиотики–макролиды в пульмонологической практике // Атмосфера: пульмонология и аллергология.–2004.– № 2 (13).– с.24–26
5. Bartlett J. Pocket Book of Infectious Diseases Therapy //Lippincott Williams & Wilkins.–2005–6.– 349p.
6. Zackom H. Pulmonary Differential Diagnosis //W.B.Saunders.– 2000.– 885 p

Табакокурение относится к одному из агрессивных факторов риска, приводящих к развитию боле.