Лечение болевых синдромов ноги при повреждении позвоночных корешков

Боли в спине в области поясницы: причины и лечение

Если верить статистике [1] , 70–80% населения нашей страны хотя бы раз в жизни сталкивается с болью в спине в области поясницы, или, говоря медицинским языком, болью в нижней части спины. Ее распространенность в Великобритании составляет 59%, в Дании — 70%, в Финляндии — 75% [2] . Среди всех выданных «больничных» в нашей стране треть приходится на случаи боли в спине [3] .

Причины боли в пояснице могут быть самыми разнообразными — от психогенных факторов до метастазов онкологических заболеваний. К счастью, на серьезные патологии приходится не более 5% случаев боли в нижней части спины, основная ее причина — перенапряжение или спазм мышц, а также другие проблемы опорно-двигательного аппарата.

Виды болей в спине в области поясницы

Боль в спине, как и в любом другом органе, многообразна. Чаще всего именно характер боли — первый признак, по которому врач может сделать предположение о природе заболевания.

По происхождению боль в спине может быть:

  • первичная — вызванная хроническими функциональными или дистрофическими изменениями в тканях позвоночника и мышц, иногда с вовлечением соседних структур — корешков спинномозговых нервов.
  • вторичная — вызванная травмами, воспалением, артритами или артрозами межпозвоночных суставов, поражением внутренних органов.

По продолжительности боль может быть:

  • острая — возникает из-за нового повреждения или вновь возникшего патологического состояния, неразрывно с ним связана, длится до 6 недель;
  • подострая — длится 6–12 недель;
  • хроническая — продолжительностью более 12 недель.

Типичные клинические проявления будут зависеть от источника боли.

Мышечно-тонические и миофасциальные болевые синдромы

Переохлаждение, постоянная неудобная поза во время работы или отдыха, неправильные двигательные стереотипы, дегенеративные заболевания позвоночника, изменяющие высоту и эластичность межпозвонковых дисков, приводят к тому, что нагрузка на мышцы распределяется неравномерно. Какие-то из них становятся постоянно перегруженными, какие-то, наоборот, не получают необходимой нагрузки. В результате в отдельных мышцах начинается спазм, вызывающий боль. Появляются так называемые триггерные точки, воздействие на которые усиливает спазм и болезненность. Характерные особенности миофасциальной боли :

  • четко ограниченный участок (локальная боль);
  • ощущается в глубине мышечного слоя;
  • в мышце прощупывается плотный тугой участок или тяж, в пределах которого обнаруживаются особенно болезненные точки;
  • при воздействии на эти точки боль резко усиливается, заставляя пациента вздрагивать (симптом прыжка);
  • ограничение подвижности;
  • если удается растянуть мышцу — боль уменьшается.

Именно на такого рода боли прекрасно действуют разогревающие мази или популярные приспособления наподобие рефлексотерапевтического иглоаппликатора Кузнецова. Правда, эффект от них кратковременный, ведь причину, вызывавшую спазм мышц, они не устраняют. Более надежный метод — инъекция обезболивающего препарата непосредственно в триггерную точку, а также кинезиотерапия, физиотерапия, мануальная терапия.

Компрессионная радикулопатия

Вызвана сдавлением или растяжением корешков спинномозговых нервов из-за грыжи диска или уменьшения его высоты и, как следствие, расстояния между позвонками. Такая боль чаще ощущается как «поверхностная», распространяющаяся скорее в коже, чем в глубине тканей. Она резко усиливается при чихании, кашле, нагрузке на позвоночник. Именно такая боль ощущается как классический «прострел», отдающий по ходу нервного корешка.

Стеноз позвоночного канала

Возникает из-за грыжи диска, протрузии (выпячивания) части его в позвоночный канал или появления секвестра — отслоившейся части диска. Так или иначе сдавливается образование под названием «конский хвост» — корешки самых нижних спинномозговых нервов, иннервирующих нижние конечности. Боль при этом распространяется вдоль хода нервного корешка, от поясницы к стопе, появляется и в покое, и при ходьбе, усиливается при разгибании позвоночника и уменьшается при наклоне вперед.

Фасеточный синдром

Вызывается патологией мелких межпозвонковых (фасеточных) суставов. Боль может быть локальной, а также иррадиировать (отдавать) в пах, копчик, по задней поверхности бедра. Усиливается при наклонах и вращении в пояснице.

Все эти виды болевого синдрома появляются остро, иногда пациент даже может сказать, в какой именно день и после какого воздействия (что-то поднял, не так повернулся и пр.). Боли усиливаются к вечеру и после физической нагрузки, уменьшаются после отдыха. Чаще подобного рода боль характерна для людей среднего и пожилого возраста.

Воспалительная боль

Вызвана воспалительным поражением суставов позвоночника — различного рода артритами: ревматоидным, болезнью Рейтера, анкилозирующим спондилитом и т.д. Воспалительная боль чаще возникает у относительно молодых людей, развивается постепенно. Она максимальна в начале дня и уменьшается к вечеру или после физической нагрузки. Часто сопровождается утренней скованностью.

Другие возможные причины болей в пояснице — патология внутренних органов, например почечнокаменная болезнь или воспаление придатков у женщин. Поскольку многие заболевания могут проявляться сходным образом, по крайней мере в том, что касается болевого синдрома, лучше не заниматься самодиагностикой, а обратиться к врачу.

Незамедлительная консультация специалиста требуется в случае, если:

  • боль появилась после травмы, особенно у женщин в возрасте;
  • в анамнезе есть онкологическое заболевание;
  • боль сопровождается повышением температуры;
  • резко и без видимых причин снижается вес;
  • изменяется походка или отнимаются ноги;
  • появляются трудности при мочеиспускании и дефекации.

Эти признаки могут быть проявлением тяжелейших заболеваний, которые требуют немедленного лечения.

Диагностика патологии

При болях в спине и поясничной области врачу прежде всего необходимо исключить опасные для жизни состояния — к счастью, они довольно редки.

Общий и биохимический анализ крови позволяют выявить воспалительные изменения, обнаружить повышенный уровень кальция, характерный для метастаз злокачественных новообразований в костные структуры, изменения количества клеток крови при миеломной болезни и так далее. Мужчинам в возрасте могут назначить анализ на простатспецифический антиген для исключения возможного рака предстательной железы.

Рентгенологическое обследование выявит изменение высоты межпозвонковых дисков, возможные остеофиты — разрастания костной ткани, вызванные неправильно распределенной нагрузкой на позвонки, изменение формы самих позвонков.

Компьютерная томография и МРТ покажет выбухание межпозвонкового диска, кальцификаты (участки обызвествления), стеноз позвоночного канала.

Сегодня на смену этим двум исследованиям постепенно приходит УЗИ позвоночника, позволяющее обнаружить аналогичные изменения, не подвергая пациента чрезмерной лучевой нагрузке.

Обязательна консультация невролога, по показаниям — мануального терапевта.

После полного обследования становится понятна стратегия лечения. Как правило, справиться с болью в поясничном отделе можно терапевтическими методами, операция показана относительно редко.

Медикаментозное лечение боли в поясничном отделе спины

В 95% случаев у пациента нет причин для волнений — обычно боль в спине не представляет угрозы здоровью и может быть излечима. Миофасциальный синдром корректируется быстрее, для устранения корешковых болей может потребоваться несколько месяцев. Так или иначе, в большинстве случаев бывает необходима медикаментозная терапия. Используют нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) для снятия боли и уменьшения отека, хондропротекторы для поддержания межпозвонкового хряща. Иногда для уменьшения боли и отека назначают и гормональные препараты — они действуют быстрее нестероидных противовоспалительных, их вводят в виде блокад и капельниц под контролем врача.

Препараты могут быть в виде мазей и гелей — этот способ лечения боли в пояснице популяризируется рекламными роликами. Но как метод введения в организм действующего вещества использование наружных средств — самое малоэффективное, что можно предугадать, ведь большая часть средства даже не проникает сквозь кожу.

Другой популярный метод — пероральный прием лекарств, или, проще говоря, таблетки и капсулы. Выпить таблетку нетрудно, эффект наступает довольно быстро — обычно в течение получаса-часа, но длительный прием лекарств может отразиться на состоянии желудочно-кишечного тракта.

Поэтому самый быстрый и эффективный способ снять боль — инъекции непосредственно в спазмированную мышцу или область пораженного корешка, так называемые блокады. Их единственный недостаток — жесткое требование к высокой квалификации врача, который будет проводить эту манипуляцию.

Немедикаментозная терапия

Как правило, лекарственное лечение дополняется немедикаментозными методами. Какие именно физиопроцедуры понадобятся, решает лечащий врач. Это может быть и классический массаж или мануальная терапия, и остеопатические процедуры, а также иглорефлексотерапия. Набирает популярность и кинезитерапия — специальная гимнастика в виде занятий на специальных декомпрессионных тренажерах, которые помогают разгрузить напряженные мышцы, сформировать новые двигательные стереотипы, устраняя таким образом причину боли в спине.

Итак, оптимальный вариант терапии боли в спине — сочетание медикаментозных методов и немедикаментозного подхода. Такая комплексная работа в нескольких направлениях позволяет быстрее справиться с болезнью, полностью избавиться от боли или получить продолжительный эффект.

  • 1 http://www.chelsma.ru/files/misc/bol_v_spine_tekst_lekcii_2_.pdf
  • 2 clck.ru/EENZg
  • 3 http://sevgb6.ru/doc/klinicheskie-rekomendacii/xronicheskaya-bol-v-spine.pdf

Бо­ли в ниж­ней час­ти спи­ны — в по­яс­нич­но-крест­цо­вом от­де­ле, ко­то­рый со­став­ля­ют все­го лишь 8 по­звон­ков, — спо­соб­ны вне­зап­но уси­ли­вать­ся. Это слу­ча­ет­ся не­ред­ко, и по­рой, ока­зав­шись не­стер­пи­мы­ми, они мо­гут по­тре­бо­вать вы­зо­ва на дом бри­га­ды вра­чей и даль­ней­шей гос­пи­та­ли­за­ции. Что­бы это­го не до­пус­кать, пред­при­ни­май­те пре­вен­тив­ные ме­ры: боль­ше дви­гай­тесь, раз­но­об­раз­но пи­тай­тесь и не за­бы­вай­те по­ка­зы­вать­ся у нев­ро­ло­га хо­тя бы раз в 2–3 го­да.

Лечение болевых синдромов ноги при повреждении позвоночных корешков

Боль в позвоночнике может быть вызвана самыми различными болезнями, такими как остеохондроз позвоночника (в т.ч. осложненный поражением нервных корешков – радикулитом, признаками нарушения функций спинного мозга – миелопатией), остеопороз, вторичным поражением позвоночника при различных онкологических заболеваниях.

Часть заболеваний не является жизнеугрожающими, при других возможны выраженные нарушения неврологических функций и стойкая утрата трудоспособности.

Таким образом, при наличии стойкого болевого синдрома в области спины, при слабости в мышцах, онемении руки или ноги, при нарушении мочеиспускания, при наличии у Вас сопутствующего онкологического заболевания, повышенной температуре, необходимо обязательно проконсультироваться у невролога. По результатам осмотра доктор назначит необходимые диагностические исследования (например, МРТ пораженного отдела позвоночника, анализы крови и т.д.) и по результатам исследований решит вопрос о необходимости консультации пациента у нейрохирурга.

Другие публикации:  Ехать в египет лихорадка эбола

В нашей клинике выполняются следующие малоинвазивные нейрохирургические процедуры:

Открытая микронейрохирургическая дискэктомия

Суть выполняемой методики заключается в удалении грыжи межпозвонкового диска через небольшой операционный доступ (размер разреза кожи обычно не более 2-3 см).

Длительность стационарного лечения после операции обычно 5-7 дней.

Показания к оперативному лечению: грыжи межпозвонковых дисков, осложненные развитием радикулита, нарушением функции спинного мозга, и неэффективность консервативной терапии (медикаментозной терапии, блокад, физиотерапевтического лечения, мануальной терапии и ЛФК). Длительность предшествующего курса консервативной терапии определяется совместно пациентом и лечащим врачом.

После операции продолжается реабилитационное лечение, которое обычно занимает период от 3 до 4 недель.

Перекутанная вертебропластика и кифопластика

При вертебропластике в тело позвонка вводится так называемый «костный цемент», который делает кость позвонка более прочной. Введение препарата осуществляется через «прокол» кожи.

Кифопластика балонная — это разновидность вертебропластики. Во время нее перед введением цемента в тело позвонка вводится баллон, который раздувается специальным насосом. Благодаря этому в раннем периоде после перелома возможно увеличить высоту смятого позвонка, то есть ликвидировать кифоз на этом уровне. После раздвигания костных отломков в образовавшуюся полость через иглу вводится костный цемент.

Вертебропластика и кифопластика позволяют через сутки самостоятельно вернуться из стационара.

Показания к выполнению вертебропластики и кифопластики: наличие патологических (вследствие остеопороза или опухолевого поражения) сдавленных переломов позвонков и выраженного болевого синдрома в области позвоночника.

Длительность пребывания в стационаре во время выполнения процедуры 1-2 дня, данные манипуляции могут выполняться также в составе комплексного стационарного лечения онкологических пациентов.

Направление на консультацию нейрохирурга проводит лечащий врач (невролог, хирург, терапевт, эндокринолог).

Чрезкожная пункционная микродискэктомия механическим декомпрессором Stryker (удаление грыжи межпозвонкового диска без разреза)

При данной процедуре проводится удаление пульпозного ядра межпозвонкового диска (грыжи межпозвонкового диска). Она применяется при остеохондрозе шейного и поясничного отделов позвоночника, осложненном радикулитом. Декомпрессор — одноразовый зонд для удаления ядра (нуклеотомии) межпозвонкового диска.

Показания к проведению данной процедуры это одиночные или множественные грыжи межпозвонкового диска размером менее 1/3 сагитального просвета позвоночного канала (ориентировочно до 6 мм.) с радикулярными болевыми синдромами с иррадиацией боли в конечности, при неэффективности проводимого консервативного лечения.

Преимуществами данной процедуры являются: доступ через кожу и отсутствие выраженной послеоперационной боли, короткое время процедуры (составляет 15 – 45 минут), устойчивый клинический эффект и сокращение расходов на лечение, уменьшение периневрального рубца и послеоперационного фиброза, снижение риска повреждения близлежащих структур.

Длительность пребывания пациента в стационаре при выполнении данной процедуры составляет 1-2 дня.

Эпидуральные блокада с введением анестетиков (обезболивающих препаратов) и противовоспалительных препаратов (депо-медрол)

Суть методики заключается в введении необходимых лекарственных средств непосредственно в так называемое «эпидуральное» пространство, то есть рядом с пораженными нервными корешками.

При этом введении препараты оказывают мощный противовоспалительный и обезболивающий эффект.

Показанием к выполнению процедуры являются такие осложнения остеохондроза, как радикулит. Обычно курс лечения составляет не более 4 процедур. Эффект от лечения наблюдается у большинства пациентов.

Длительность пребывания пациентов в стационаре после выполнения блокады составляет 1 сутки.

Конечно, при лечении пациентов с болью в спине используются также необходимое медикаментозное лечение, физиотерапевтические процедуры, мануальная терапия и лечебная физкультура.

Таким образом, в нашем медицинском центре есть обширные возможности для лечения болевых синдромов в области спины, а при лечении используется индивидуальный подход к каждому пациенту.

Мы будем рады помочь в решении Ваших проблем со здоровьем.

Середа Виталий Петрович, доктор медицинских наук, доцент, заведующий стационаром – главный врач-терапевт ММЦ «СОГАЗ»

Боль в спине и ее лечение Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Подчуфарова Екатерина Владимировна

Изложены современные взгляды на формирование и тактику ведения пациентов с болью в спине , которая периодически отмечается почти у каждого человека. Боль в спине может быть обусловлена изменениями позвоночника, повреждением и заболеваниями мышц, поражением корешков и периферических нервов, патологией внутренних органов грудной и брюшной полости, малого таза, психогенными расстройствами. Наиболее частыми причинами боли в спине служат скелетно-мышечные нарушения. В настоящее время механизмы развития боли в спине являются предметом активного изучения. Боль в спине , несомненно, является мультидисциплинарной проблемой, что подтверждается наличием различных подходов к выявлению источника боли и множества методов лечения этого состояния. В отличие от хронической острая скелетно-мышечная боль в спине является доброкачественным и обычно самоограничивающимся состоянием. Выделение «неспецифической» боли в спине , т.е. боли, связанной со скелетно-мышечными расстройствами без признаков поражения шейных, грудных, поясничных и крестцовых корешков, и «специфических» повреждений позвоночника (спондилолистез, остеопороз, опухоли, воспалительные спондилоартропатии и др.) удобно и оправдано в большинстве случаев, когда пациента с острой болью в спине обследует врач общей практики. В статье приведены современные клинические рекомендации по ведению пациентов с неспецифической болью в спине

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Подчуфарова Екатерина Владимировна,

The paper describes the current views of the development of back pain and management tactics in patients with this pain that is periodically observed in almost everyone. Back pain may be induced by changes in the vertebral column, diseases of muscles, involvement of the roots and peripheral nerves, pathology of thoracic, abdominal, and small pelvic viscera, and psychogenic disorders. Musculoskeletal disorders are the most common causes of back pain. The mechanisms of development of back pain are presently the subject of active investigations. Back pain is indubitably a multidisciplinary problem, which is especially confirmed by the fact that there are different approaches to revealing the source of pain and there is a great deal of treatments for this condition. Unlike chronic pain, acute musculoskeletal pain in the back is a benign and generally self-limited condition. To set off nonspecific back pain, i.e. pain associated with musculoskeletal disorders without signs of involvement of cervical, thoracic, lumbar, and sacral roots and specific spinal lesions (spondylolisthesis, osteoporosis, tumors, inflammatory spondyloarthropathies, etc.) is convenient and warranted in most cases when a patient with acute back pain is examined by a general practitioner. The paper gives the data of the current guidelines for the management of patients with nonspecific back pain

Текст научной работы на тему «Боль в спине и ее лечение»

ММА им. И.М. Сеченова

Боль в спине и ее лечение

BACK PAIN AND ITS TREATMENT E.V. Podchufarova

I.M. Sechenov Moscow Medical Academy The paper describes the current views of the development of back pain and management tactics in patients with this pain that is periodically observed in almost everyone. Back pain may be induced by changes in the vertebral column, diseases of muscles, involvement of the roots and peripheral nerves, pathology of thoracic, abdominal, and small pelvic viscera, and psychogenic disorders. Musculoskeletal disorders are the most common causes of back pain. The mechanisms of development of back pain are presently the subject of active investigations. Back pain is indubitably a multidisciplinary problem, which is especially confirmed by the fact that there are different approaches to revealing the source of pain and there is a great deal of treatments for this condition. Unlike chronic pain, acute musculoskeletal pain in the back is a benign and generally self-limited condition. To set off nonspecific back pain, i.e. pain associated with musculoskeletal disorders without signs of involvement of cervical, thoracic, lumbar, and sacral roots and specific spinal lesions (spondylolisthesis, osteoporosis, tumors, inflammatory spondyloarthropathies, etc.) is convenient and warranted in most cases when a patient with acute back pain is examined by a general practitioner. The paper gives the data of the current guidelines for the management of patients with nonspecific back pain.

Key words: back pain, treatment, nonsteroidal anti-inflammatory drugs.

Ekaterina Vladimirovna Podchufarova: neurocat@inbox.ru

Распространенность и факторы риска развития боли в спине

В течение года боль в спине испытывает до 76% населения, при этом выраженная боль отмечается в 7% случаев, а трудоспособность из-за боли в спине утрачивают около 9% населения. На протяжении жизни боль в спине развивается у большинства (85,5%) людей [1].

Боль в спине занимает ведущее положение в структуре обращаемости за медицинской помощью. По данным эпидемиологического исследования, проведенного в одной из поликлиник Москвы, из 1300 первичных пациентов, обратившихся за амбулаторной медицинской помощью, у 24,9% основной причиной обращения была боль в пояснично-крестцовой области [2]. Среди больных, обратившихся по другой причине, боль в спине отмечалась в 3,9% случаев. В течение последнего года боль в поясничной области беспокоила 52,9% пациентов, а в течение последнего месяца — 38,5%. Результаты эпидемиологического исследования, включившего опрос более 46 тыс. жителей разных стран Европы и Израиля, показали, что хронической болью в спине (различной локализации) страдает 24%, болью в поясничной области — 18%, а болью в шее — 8% населения [3].

Боль длительностью менее 6 нед считается острой, от 6 до 12 нед — подострой и более 12 нед — хронической. Пациенты с острой, подострой и хронической болью в спине различаются прогнозом относительно выздоровления и восстановления трудоспособности, также неодинаковы у них подходы к диагностике и лечению.

Традиционно считается, что большинство пациентов с острой болью в спине полностью выздоравливают [4]. В целом это мнение справедливо, однако оно не подкреплено последующим длительным наблюдением за пациентами, перенесшими эпизод острой боли в спине. По данным обращаемости к врачам общей практики, показано, что в течение 2 нед выздоравливает около 90% пациентов с острой болью в пояснично-крестцовой области [5]. Однако в это исследова-

Другие публикации:  Как повысить иммунитет после простуды

ние были включены пациенты с болью в спине длительностью до 2 нед, за которыми в дальнейшем проводилось наблюдение только в течение месяца. Данные других исследований указывают, что частота полного выздоровления в указанный срок колеблется от 28 до 62% [6, 7]. У 76% пациентов возникают повторные обострения, в среднем через 7 нед после первого эпизода средней длительностью 2—3 нед [8]. Таким образом, при ведении пациента с болью в спине врач в большинстве случаев может быть оптимистичен в отношении доброкачественного течения и завершения выздоровлением текущего эпизода, однако должен проявлять определенную осторожность относительно прогноза данного состояния в плане возможности его рецидива. Можно и нужно объяснять пациенту, что вероятность его выздоровления при первом эпизоде боли в спине высока, однако следует отметить и вероятность повтора заболевания.

Первый эпизод боли в спине чаще возникает на 3-м десятилетии жизни [9]. Высокая заболеваемость сохраняется в период с 3-го до 6-го десятилетия. С одной стороны, повышенная физическая активность лиц молодого возраста, возможно, предрасполагает к возникновению эпизодов боли в спине. С другой стороны, большая обращаемость за медицинской помощью лиц трудоспособного возраста может быть связана с большим влиянием боли в спине на их повседневную активность по сравнению с людьми старших возрастных групп. С увеличением возраста позвоночник предуготован к повреждению из-за нарастания в нем дегенеративных изменений даже в отсутствие большой нагрузки, что предрасполагает к возникновению хронической боли в спине у пожилых людей.

Среди пожилых людей боль в спине чаще регистрируется у женщин, что, возможно, связано с большей распространенностью у них остеопороза позвоночника. Важно и то, что женщины более часто, чем мужчины, обращаются за медицинской помощью, в том числе по поводу боли в спине [10—12]. Острая боль в шейном отделе позвоночника

также чаще отмечается у женщин, а на распространенность хронической боли (длительностью более 1 года) половые различия не влияют [13, 14].

Более низкие социальный статус и уровень образования повышают вероятность инвалидизации при боли в спине [15—17]. Ожирение (индекс массы тела > 30) является независимым фактором риска боли в спине [18]. Боль в спине чаще встречается у курящих, однако неизвестно, что повышает частоту эпизодов боли в спине в этих случаях — непосредственно курение или связанные с ним состояния, например частый кашель [11]. Боль в спине чаще встречается при низкой самооценке состояния здоровья и при наличии ряда заболеваний: мигрени, заболеваний сердца, костей, суставов и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [19].

В развитии боли в спине имеет значение повторяющаяся однообразная физическая активность, связанная с работой или особенностями проведения досуга. К факторам риска возникновения боли в спине относят подъем тяжестей, длительные статические нагрузки, воздействие вибрации на рабочем месте [18, 20—22]. Боль в шее связана с длительным пребыванием в положении с наклоном головы или туловища вперед, неудобной позой рук при работе, длительным (> 95% рабочего времени) сидением, а также воздействием вибрации на руки [23]. Боль в спине чаще встречается у операторов станков, работников сферы обслуживания, фермеров [22]. За медицинской помощью по поводу боли в спине чаще обращаются женщины, которые поднимают или перемещают предметы массой более 11,3 кг, и те, кто проводит на ногах более 2 ч за рабочую смену [24]. Неудовлетворенность условиями труда также служит фактором риска возникновения боли в шее и пояснице [25, 26].

Показана независимая от других факторов значимая связь между психологическими факторами — стрессом, тревожностью, депрессией, пассивными стратегиями преодоления боли, страхом, связанным с болью и возникновением боли в спине. Психологические факторы вносят больший вклад в инвалидизацию, связанную с болью в спине, чем биомеханические нарушения позвоночника и суставов конечностей [27]. Психосоциальные факторы риска хронизации боли в спине — наиболее статистически значимы и потенциально модифицируемы. Психологический портрет пациента, склонного к хроническому течению боли в спине: депрессия, страх боли или повреждения позвоночника, акцентуация на собственном состоянии и неспособность найти оптимальную (активную) стратегию преодоления боли. Вероятность хронического течения боли в спине существенно увеличивается при наличии комбинации факторов риска. Например, в своем исследовании Е.ТЬошаБ и соавт. [28] показали, что основными факторами риска хронизации боли в спине являются боли в спине в анамнезе, неудовлетворенность условиями труда, наличие боли в других частях тела, иррадиация боли в ногу, пол и ограничение объема движений в позвоночнике более чем в двух плоскостях. У пациентов, не имевших ни одного или имевших не более 2 из перечисленных факторов риска, хроническая боль в спине развивалась менее чем в 6% случаев, при наличии 3 и 4 факторов риска — соответственно в 27 и 35%, при выявлении 5 факторов риска и более — в 70% случаев.

При наличии риска инвалидизации на стадии острой, а особенно подострой боли в спине необходимы детальный анализ психосоциальных факторов риска, уровня кинезиофо-бии (страха движения), катастрофизации, депрессии, ожида-

ний и опасений относительно возможности возвращения к обычной активности, представлений пациента, в какой степени боль в спине связана с работой. В дальнейшем требуется коррекция путем включения пациента в образовательную программу («школа боли в спине»), проведения рациональной и когнитивно-поведенческой психотерапии, назначения антидепрессантов. Ряд авторов рекомендует тесное взаимодействие врачей с работодателями с целью возможных изменений условий труда, психологической обстановки на рабочем месте, постепенного включения пациента в работу для достижения оптимального уровня трудовой активности [29]. Патогенетические механизмы боли в спине

На основании различных патофизиологических механизмов выделяют ноцицептивную, невропатическую и психогенную боль.

Ноцицептивная боль связана с активацией болевых рецепторов — ноцицепторов. Она, как правило, острая, соответствует степени тканевого повреждения и длительности действия повреждающих факторов. Ноцицептивные болевые синдромы возникают в результате активации ноцицеп-торов при травме, воспалении, ишемии, чрезмерном растяжении тканей. Примерами служат боли при воспалении суставов позвоночника. В случае вовлечения в патологический процесс костной или мышечной ткани возникает ощущение тупой, ноющей боли. Эта боль усиливается при движении, ослабевает в покое и обычно хорошо локализована.

Боль вследствие повреждения соматосенсорной системы называется невропатической [30]. Она часто носит хронический характер, сохраняется или появляется после заживления тканей и не несет защитной функции в случае ее хронизации. Невропатическая боль в шее и спине обычно связана с поражением корешков при формировании грыжи межпозвоночного диска. Она может возникать при стенозе позвоночного канала, спондилолистезе, компрессии корешков спинно-мозговых нервов остеофитами и гипертрофированными фасеточными суставами. Как правило, боли, вызванные поражением спинно-мозгового корешка, ирра-диируют в конечность, сопровождаются изменениями поверхностной чувствительности, сухожильных рефлексов, при них возможны двигательные нарушения, трофические расстройства. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с невриномами и другими опухолями, вовлекающими корешки спинно-мозговых нервов. Во всех неясных случаях следует провести нейровизуализацию.

Психогенная боль в спине в чистом виде встречается редко. Она крайне трудна для диагностики, поскольку пациент, страдающий психическим расстройством, нередко имеет сочетанные скелетно-мышечные и другие неврологические расстройства, способные вызвать боль. В том случае, когда наличие выраженной боли, вызывающей дискомфорт и отмечающейся почти постоянно на протяжении по меньшей мере 6 мес, не может быть адекватно объяснено физическими причинами или соматическим заболеванием, возможна постановка диагноза соматоформного болевого расстройства.

Хроническая боль в спине может формироваться с участием всех трех патофизиологических механизмов: ноцицеп-тивного, невропатического и психогенного. Например, болевой синдром при компрессионной радикулопатии часто носит смешанный характер. Невропатическая боль связана с повреждением корешка вследствие его компрессии, отека, ишемии и формирования воспаления. Ноцицептивный механизм

принимает участие в формировании боли при активации но-цицепторов в поврежденном диске и окружающих его тканях, развитии иммунного воспаления в ответ на повреждение диска, а также воспалительную реакцию, связанную с непосредственным воздействием ферментов, содержащихся в диске, на окружающие ткани. Кроме этого, у пациента с компрессионной радикулопатией нередко формируются рефлекторные скелетно-мышечные нарушения, например мышечно-тонические синдромы, которые становятся дополнительными источниками ноцицептивной болевой импульсации.

У пациентов с хронической болью в спине при отсутствии четких клинических признаков поражения корешков может формироваться боль, формально соответствующая характеристикам невропатического болевого синдрома. Использование специального опросника для диагностики невропатической боли (Ра1^ЕТЕСТ) и оценочной шкалы невропатических симптомов и признаков университета Лидс (LANSS) позволило выявить признаки невропатической боли у 37— 54,7% пациентов с хронической болью в спине [31, 32]. По данным Российского эпидемиологического исследования распространенности невропатической боли, основной причиной развития невропатического болевого синдрома служили боли в поясничном отделе позвоночника у 34,7% опрошенных, боли в шее у 11,9%, боли в грудном отделе у 3,9% [33]. Высокая частота боли, характерной для невропатического болевого синдрома, у пациентов со скелетно-мышечными болями в спине может быть обусловлена наличием у них клинических признаков сенситизации, например формированием гипералгезии и аллодинии. Кроме того, по данным R.Freynhagen и соавт. [34], часть пациентов с хронической болью в спине с иррадиацией в ногу даже при отсутствии клинических признаков поражения корешков страдает невропатическим болевым синдромом. Наконец, при оценке характеристик болевого синдрома необходимо учитывать и психологические особенности пациентов, когда выбор разных характеристик боли (в том числе формально соответствующих невропатическому болевому синдрому), а также наличие распространенной болезненности при пальпации паравертебраль-ной области могут быть проявлением болевого поведения и отражать психогенные механизмы формирования боли. В свою очередь, у пациентов с психогенными болевыми синдромами, как правило, выявляются негрубые скелетно-мышечные нарушения, которыми невозможно объяснить степень выраженности болевых ощущений и психологического дистресса. При этом они могут служить как субстратом формирования психогенной боли и болевого поведения, так и следствием детренированности мышц, нагрузка на которые приводит к усилению болевых ощущений.

Определение механизмов боли у конкретного больного позволяет создать патофизиологически обоснованную стратегию лечения.

Другие публикации:  Ацикловир детям дозировка при ветрянке

Боль в спине — симптом, а не нозологическая форма, поэтому при ее классификации нередко применяются анато-мо-топографические термины, не отражающие сути патологического процесса, а обозначающие область, в которой локализуются болевые ощущения. Так, локальная боль в шее обозначается как цервикалгия, в грудном отделе позвоночника — торакалгия, в пояснично-крестцовой области — люмбалгия. Для боли, иррадиирующей из шейного отдела позвоночника в руку, применяется термин «цервикобрахиалгия», в затылочную или иную область головы — «цервикокраниалгия», а бо-

ли, распространяющейся из пояснично-крестцовой области в ногу, — «люмбоишиалгия». В литературе под этими терминами понимают прежде всего скелетно-мышечные болевые синдромы, т.е. состояния, при которых источниками боли могут быть мышцы, суставы и связки. Боль, связанную с поражением шейных, грудных, поясничных или крестцовых корешков, описывают в рамках радикулопатии.

Причины боли в спине

Боль в спине может быть обусловлена изменениями позвоночника (тел позвонков, межпозвоночных дисков, суставов, связочного аппарата) — вертеброгенная боль, повреждением и заболеваниями мышц, поражением нервной системы (спинного мозга, корешков, периферических нервов), патологией внутренних органов грудной и брюшной полости, малого таза, психическими расстройствами. Считают, что наиболее частой причиной острой боли в спине являются скелетно-мышечные изменения, связанные с растяжением, микротравматизацией, избыточной перегрузкой мышц, связок или суставов позвоночника [35—37].

При анализе первичной обращаемости к врачам общей практики по поводу острой боли в пояснично-крестцовой области ее скелетно-мышечные нарушения как причины боли выявляют у 85% пациентов. Предположительно, микро-травматизация и растяжение мышцы при выполнении «неподготовленного движения» служат причиной боли у подавляющего большинства пациентов (>70% случаев). «Дискогенная» боль (категория, самостоятельность которой в настоящее время нуждается в уточнении) и боль, связанная с дисфункцией дугоотростчатых (фасеточных) суставов, отмечаются у 10% пациентов с острой болью в спине. Компрессионная радикулопатия пояснично-крестцовых корешков наблюдается в 4%, а неврологические осложнения поясничного стеноза — в 3% случаев. Компрессионные переломы тел позвонков, связанные с остеопорозом, обнаруживаются в 4% обращений, а спондилолистез — в 2% случаев [38]. Кроме того, причиной боли в спине может быть травматическое поражение позвоночника, которое иногда приводит к переломам позвонков и разрывам дисков, но чаще — к растяжению капсулы суставов и связок позвоночного столба.

Основными потенциально опасными вертеброгенны-ми источниками боли в спине, которые отмечаются у 1% пациентов, обращающихся за медицинской помощью по поводу боли в спине, являются первичные и метастатические опухоли позвоночника (0,7% случаев), воспалительные (спонди-лоартриты) и инфекционные (туберкулез, дисцит) его поражения (0,3 и 0,01% случаев соответственно). Воспалительные спондилоартриты (анкилозирующий спондилит — болезнь Бехтерева, псориатический артрит, реактивные артриты и др.) нередко сопровождаются энтезитами — воспалением в местах прикрепления сухожилий или связок к кости.

Невертеброгенные, связанные с соматической патологией боли в спине встречаются у 2% пациентов, обратившихся с жалобами на боль в спине, и обусловлены заболеваниями органов грудной и брюшной полости, таза и забрю-шинного пространства [38].

В последнее время в клинических рекомендациях, посвященных проблеме боли в спине, нередко встречается термин «неспецифическая боль в спине», который обозначает боль, связанную со скелетно-мышечными расстройствами без признаков поражения шейных, грудных, поясничных и крестцовых корешков и специфических повреждений по-

звоночника (спондилолистез, остеопороз, опухоли, спонди-лоартропатии и др.). Выделение неспецифической боли в спине удобно и оправдано в большинстве случаев острой боли в спине, когда пациент обследуется врачом общей практики. Хорошо известно, что вследствие особенностей строения и иннервации структур позвоночного столба установить точный источник боли в спине без специальных навыков (например, невроортопедического обследования), а часто без применения инвазивных диагностических вмешательств невозможно. В то же время острая боль в спине является доброкачественным состоянием, при котором основная задача лечения заключается в купировании болевого синдрома и сохранении повседневной активности [39]. Поэтому направление пациента для обследования специалистом (неврологом, мануальным терапевтом и др.) и проведение диагностических блокад для выявления точного источника во всех случаях острой боли в спине не оправданы.

Дифференциальную диагностику при острой боли в спине целесообразно проводить: 1) между потенциально опасными заболеваниями вертебрального и невертебрального происхождения (компрессия конского хвоста, травматическое, опухолевое, воспалительное и инфекционное поражение позвоночника, остеопороз и заболевания внутренних органов); 2) компрессионной радикулопатией и 3) доброкачественной скелетно-мышечной («неспецифической») болью в спине [40].

Ведение пациентов с неспецифической болью в спине

Большинство клинических рекомендаций по ведению пациентов с неспецифической болью в спине ориентировано в первую очередь на врачей общей практики.

Оптимальная тактика ведения пациента с острой болью в пояснично-крестцовой области, основанная на принципах доказательной медицины (табл. 1), сводится к нескольким положениям: 1) информирование пациента; 2) исключение постельного режима; 3) назначение доказанного эффективного лечения; 4) коррекция тактики ведения при ее неэффективности в течение 4—12 нед [41—43].

Пациента желательно снабдить краткой памяткой, содержащей информацию о природе заболевания, его прогнозе и методах лечения, что позволяет скорректировать неправильное представление о боли в спине и привлечь пациента к активному участию в реабилитационных программах. Этому аспекту стали уделять больше внимания лишь в последние несколько лет. Показано, что такая памятка снижает число повторных обращений к врачу общей практики по поводу боли в спине, а 15-минутная беседа с пациентом обученного среднего медицинского персонала, буклет (памятка) о боли и последующий телефонный звонок приводят к большей удовлетворенности пациента лечением. В то же время диагноз какой-либо специфической патологии позвоночника (грыжа диска, радикулопатия) при отсутствии клинических симптомов компрессии пояснично-крестцовых корешков или признаков серьезной патологии, противоречивые мнения и рекомендации врачей усиливают психологический стресс и формируют неправильное представление о развитии заболевания, углубляют болевое поведение, степень инвалидиза-ции и ухудшают прогноз.

При острых скелетно-мышечных болях в спине нет необходимости в соблюдении постельного режима даже в первые дни заболевания, ношении фиксационных поясов,

а также использовании опоры при передвижении (трости или костыля). Если имеется необходимость в обезболивании, следует назначить медикаментозную терапию, при этом препаратами выбора являются парацетамол и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Все НПВП условно можно разделить на группы, исходя из преимущественного воздействия на изоформы циклооксигена-зы (ЦОГ): ЦОГ 1 и ЦОГ 2. Большинство стандартных НПВП (диклофенак, кетопрофен, индометацин и др.) относится к неселективным ингибиторам ЦОГ. В группу преимущественно селективных ингибиторов ЦОГ 2 входят нимесулид и мело-ксикам, в группу высокоселективных — коксибы. Селективность препаратов в отношении ЦОГ 2 обеспечивает более высокую степень безопасности в отношении ЖКТ Частота побочных явлений со стороны ЖКТ при применении неселективных ингибиторов ЦОГ составляет около 10%, при этом риск серьезных нежелательных явлений значительно возрастает в пожилом возрасте.

При выборе НПВП необходимо принимать во внимание наличие и характер факторов риска нежелательных явлений, наличие сопутствующих заболеваний, характер взаимодействия с другими лекарственными средствами и стоимость.

Относительно недавно в России зарегистрирован новый высокоселективный ингибитор ЦОГ 2 эторикоксиб (Аркоксиа). В ходе клинических исследований показана эффективность препарата в лечении острых (первичная дисменорея, подагрический артрит, боль, связанная со стоматологическими операциями) и хронических (остеоартроз, ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилоартрит, хроническая боль в спине) болевых синдромов [42, 44—50]. В частности, при ревматоидном артрите эторикоксиб в дозе 90 мг 1 раз в сутки оказался эффективнее плацебо и напроксена в дозе 500 мг 2 раза в сутки. Эффект эторикоксиба появлялся быстро и сохранялся в течение 12 нед исследования, при этом отмечена его хорошая переносимость [51]. При лечении остеоартроза эторикоксиб в дозе 60 мг/сут показал хорошую эффективность, сравнимую с напроксеном в дозе 1000 мг/сут и диклофенаком в дозе 150 мг/сут. Результаты сравнительного исследования эффективности эторикоксиба и напроксена в лечении пациентов с остеоартрозом позволили предположить наличие более благоприятного профиля безопасности в отношении ЖКТ у эторикоксиба [42, 50].

Интересны данные о безопасности эторикоксиба (Аркоксиа), полученные в рамках Международной долгосрочной программы исследований эторикоксиба в сравнении с диклофенаком у пациентов с артритами и остеоартрозом (Multinational Etoricoxib and Diclofenac Arthritis Long-term programme — MEDAL) [52, 53]. Пациентов с ревматоидным артритом рандомизировали для лечения этори-коксибом (90 мг/сут) или диклофенаком (150 мг/сут). Пациенты с остеоартрозом получали эторикоксиб (60 или 90 мг/сут) или диклофенак (150 мг/сут). Исследование MEDAL продолжалась до тех пор, пока не было зарегистрировано как минимум 643 (исходно запланировано не менее 635) подтвержденных сердечно-сосудистых событий независимо от группы терапии. Анализ результатов исследования показал, что частота тромботических событий достоверно не различалась у пациентов, принимавших дик-лофенак и применявших эторикоксиб. Общая частота нежелательных явлений со стороны ЖКТ была достоверно ниже в группе, получавшей эторикоксиб, преимущественно

Таблица 1. Методы лечения острой неспецифической боли в пояснично-крестцовой области

Совет сохранять активность *** Мануальная терапия Анальгетики ****