Лечение хронического болевого синдрома в онкологии

Содержание:

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему: Хронический болевой синдром у онкологических больных (организационно-методические аспекты)

Автореферат диссертации по медицине на тему Хронический болевой синдром у онкологических больных (организационно-методические аспекты)

Российская Академия Медицинский Наук ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР

На правах рукописи УДК 616-006.04-009.7

БРЮЗГИН Владимир Васильевич

ХРОНИЧЕСКИЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ

¥ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ (организационно-методические аспекты)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена в отделении амбулаторных методов диагностики и лечения Онкологического научного центра Российской Академии медицинских наук (директор академик РАМН Н.Н.Трапезников)

доктор медицинских наук »профессор Денисов Л.Е. доктор медицинских наук,профессор Салтанов А.И. доктор медицинских наук Камышов Я.М.

Ведущее учреждение — Ордена Трудового Красного Знамени Научно-исследовательский институт онкологии имени Н.Н.Петрова Министерства Здравоохранения Российской Федерации

на заседании Специализированного совета но защите докторских.диссертаций (Д.001.17.01) Онкологического научного центра РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе 24)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Онкологического научного центра РАМН.

Автореферат разослан » «_1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

Хронический болевой синдром(ХБС) у онкологических больных встречается более чем в 30-50Х случаев,а в терминальной фазе заболевания боль является ведущим симптомом более чем у двух третей больных(Bonica J. J. 1986,Foley К. M. 1991).

Согласно имеющимся данным,наличие болевого синдрома в значительной степени зависит от локализации опухолевого очага, от того, какие анатомические структуры оказываются вовлеченными в опухолевый процесс. Последний фактор играет также ведущую роль в интенсивности боли. (Twycross R. G. 1990, Watson С. Р. 1982).

Значительное количество публикаций,появившихся в последние годы,в основном посвящены оценке эффективности различных обезболивающих препаратов или методов их введения (Вшега Е. 1990,Stoll Н. 1990,Rlpamontl С. 1992). Значительно меньше работ, посвященных изучению особенностей клинического проявления боли,т. е. ее частоты в зависимости от стадии или формы заболевания, локализации опухоли. Немного работ и о степени интенсивности боли в зависимости от различных,присущих данной форме заболевания,факторов.

Лечение хронического болевого синдрома ‘у онкологических больных в терминальной стадии заболевания остается одной из основных проблем оказания медицинской помощи практически во всех странах мира.

В условиях нашей страны до настоящего времени остаются мало изученными как комплекс мер,направленных на оказание обезболивающей терапии,так и совокупность лекарственных препаратов,которые могут быть использованы в этих целях,особенно у инкурабельных онкологических больных в больничных,амбулаторных и домашних условиях.

Практически отсутствует критическая оценка результативности медикаментозной коррекции Соли. Особенно это характерно для отечественной литературы,посвященной данной проблеме,возможностям обезболивания и потребностям в медикаментозных препаратах.

В настоящее время существует достаточно большой арсенал анальгетиков различного характера’и происхождения. Однако отсутствие конкретных методик их применения,особенно в амбулаторных и домашних условиях,делает малоэффективным их использование. Наличие большого количества анальгетиков,а также ряда других препаратов, оказывающих прямой или опосредованный анальгетический эффект, требует разработки конкретных схем лечения боли,учитывающих происхождение этой боли и ее интенсивность. В зависимости от локализации болевого очага и его характера могут радикально изменяться подходы к лечению Соли у пациента

Анализ и оценка состояния проблемы лечения хронического болевого синдрома у инкурабельных онкологических больных,а также отсутствие конкретных научных разработок в этой области свидетельствуют об актуальности данного исследования.

Цель и задачи исследования Целью исследования явилось изучение и анализ структуры хронического болевого синдрома у онкологических Сольных с последующей разработкой адекватных организационных форм борьбы с болью,выработка оптимальной схемы используемых при этом лекарственных препаратов и научное обоснование системы паллиативной яо-мовда онкологическим Сольным.

Для, реализации этой цели были поставлен^ еявдатояле задачи:

карственное лечение эффекта не дало. В комплексе препаратов,применявшихся для лечения нейропатической боли,антидепрессанты назначались 47(18,4%) и антиконвульсанты 59(23,1%) больным. Кортикостероиды назначались в 14 случаях при наличии головной боли за счет повышения внутричерепного давления,обусловленного метастатическим поражением головного мозга

Практическая реализация принципа трехступенчатого подхода к лечению ХБС у онкологических больных представлена в таблице 5, из которой видно,что лечение на всех трех ступенях было проведено 295(21,8%) больным. У каждых трех из четырех пациентов( 106979%) противоболевое лечение начиналось с I ступени,т. е. с при-

Распределение больных по ступеням лечения ХВС

1 | с т 1 уцени | количество 1 больных 1

| л е ч е н и я Н С

|хронического Солевого синдрома! ■ г абс. число X 1

I I •- II — III | 295 21,8 |

I I -II | 312 23,1 |

1 I -III | 342 25,2 |

1 II — -III | 207 15,3 |

1 III 1 1 80 5,9 |

I В С 1 ЕГО | 1356 100,00 1

менения простых,ненаркотических анальгетиков,даже если интенсивность боли при этом была сильной и по ВАШ соответствовала 70-80ед. После 7-10 дней регулярного приема рекомендованных нами лекарственных препаратов, включавших анальгетики и необходимые адьюванты,боль снизилась до 0-10ед у 492(46,1%) больных. Еще у 486(45,52) пациентов было достигнуто снижение интенсивности боли до 20-40ед. Т. е. удовлетворительный эффект от данного лечения был отмечен в общей сложности в 91,551 случаев. У остальных 91(8,’5Х) ввиду неэффективности ненаркотических анальгетиков лечение было продолжено с использованием слабых или сильных опиоидов.

Одной из задач данного исследования было изучение эффективности использования ненаркотических анальгетиков на первых этапах лечения ХЕС у онкологических больных,поскольку очень часто врачи практического здравоохранения выявив у больного онкологическое заболевание,сопровождающееся болью, сразу же назначают сильные опиоиды. Подтвердить или опровергнуть правомочность этой практики можно только при анализе результатов использования ненаркотических анальгетиков в лечении боли ХБС у большого числа онкологических больных,и особенно с учетом интенсивности боли.

Таблица б позволяет проследить прямую корреляцию между фективностью противоболевого лечения ненаркотическими анальгетиками и интенсивность» боли. У подавляющего большинства(89,5%) пациентов, имевших слабую боль, удавалось добиться полного обезболивания или снижения интенсивности боли до «фонового» уровня,не беспокоящего больных. И подобные случаи мы расценивали как полный эффект. У остальных пациентов эффект был частичным и не столь значительным, т. к. имело место лишь некоторое снижение интенсивности боли. Таким образом,слабая боль может быть лечена в той или иной мере практически у всех пациентов,ее испытывающих.

Полный и частичный эффект при лечении боли средней интенсивности ненаркотическим анальгетиками был отмечен почти в равном числе случаев — 144(43,82) и 129(44,6%) соответственно.

У болышх,страдавших от сильной боли,полного эффекта не было достигнуто ни в одном случае. Частичное снижение интенсивности боли было получено у 316 из них,что составило 80,8%. У остальных 75(13,2%) эффекта от использования ненаркотических анальгетиков не было.

Эффективность лечения ХЕС в зависимости от интенсивности боли при- лечении ненаркотическими анальгетиками

лечения (снижение интенсивности Соли до показателей в единицах по ВАШ)

О — 10( эффект полный)

20-40( эффект частичный)

Z ) абс. | Z ! абс. | z -1->—1——H—

89,5 | 144 |49,8 i — i

10,5 I 129 |44,6 j 316 I 30,S

t 16 | 6,5 i 7b I 18,2 1

389 1100,001 289 |100,00| 391 [100,00

Изучена эффостивность использования ненаркотических анальгетиков у 153 больных,получавших ранее в связи с .имевшимся болевым синдромом различные,в том числе и сильные,опиоиды( норфин.смно-пон,морфин) в виде иньек.ций 1-4 раза в день, назначенные врачами по месту жительства Сеэ предварительного применения ненаркотических обезболивающих препаратов. Лечение опиоидами проводилось бессистемно, т. е. «по требованию» больного, а не «по часам». Все Сол.-ние имели IV стадию заболевания с различной лои-ализамие? П’нишч-ного опухолевого очага

В большинстве случаев (108) боль была соматической, т. е. была обусловлена первичным и/или метастатическим поражением костей, в 40 случаях боль была висцеральной, и у остальных больных — в 19 случаях — нейропатической природы. Таким образом,у 14 больных боль имела более одного источника,т. е. носила мультицентрический характер. Интенсивность боли у 60 больных по ВАШ составила 50-60ед, а у остальных 93 равнялась 70-90ед.

В течение 7 дней все больные получали лечение только ненаркотическими анальгетиками,в результате чего у 19(12,4%) больных боль исчезла практически полностыо( таблица 7),и необходимость в

Эффективность лечения ненаркотическими анальгетиками больных, получавших ранее опиоиды *»

1 — ■ ■»» 1 | эффективность ( количество абс. число 1 больных 1 1 % 1

| отмена анальгетиков . | 19 12,4 |

I продолжено лечение ненарко- |

I тическими анальгетиками | 67 43,8 |

| снижение дозы наркотиков | 23 15,0 |

I продолжили прием наркотиков | I 1 44 28,8 |

1 I | ВСЕГО | ‘ | 153 100,00 | 1. 1

приеме анальгетиков отпала Все эти больные получали параллельно специфическую противоопухолевую терапии,на фоне которой и был отмечен положительный эффект от применения ненаркотических анальгетиков. Еще у 67(43,85У пациентов эффект от лечения ненаркотичес-нид анальгетиками был такта удовлетворительным, и они продолжили прием этих препаратов. 23 больных снизили дозу опиоидов до 1 инъекции на ночь. У остальных 44-х лечение не дало обезболивающего эффекта,в связи с чем данная схема лечения боли Сила отменена. больные продолжили противоболевую терапию опиоидами. Таким образом, лечение боли у онкологических больных на первых этапах в подавляющем большинстве случаев может с успехом осуществляться ие-наркотическими анальгетиками дате при выраженной интенсивности ХВС,и только в тех случаях,когда боль усиливается,а данное лече-‘ иле не оказывает адекватного обезболивания,следует лриСегать к применению опиоидов. Данное положение чрезвычайно вшою для практического здравоохранения.

Лекарственными препаратами 11 ступени лечились в обще Я сложности 814(602) Сольных,из которых 607 ранее получали лечение ненаркотическими анальгетиками под налим наблюдением, и 207 (15,3%) пациентам лечение было начато сразу с легких опиоидов, поскольку они обратились к нам за помощь», получая до этого длительное время ненаркотические анальгетики,и не дававшие в последнее время желаемого анадьгетического действия. Длительность лечения в этой группе пациентов колебалась от 7 дней до 2-х месяцев, составив в среднем 28 дней. Перед началом лечения препаратами этой ступени интенсивность боли отмечалась на уровне 40-70ед. После проведенного в течение 5-7 дней лечения она снижалась до

0-ЗОед. Подобный анальгетический эффект был отмечен у 750(92,1%) Сольных. Остальным 64(7,9%) пациентам с сильной болью ввиду неэффективности применения легких опиоидов были назначены сильные.

Лечение боли сильными опиоидами проводилось у 881 больного. Из этого числа 801 больной ранее получал лечение ненарютическшн анальгетиками и легкими опиоидами под нашим наблюдением. Оставшиеся 80 пациентов до обращения в кабинет противоболевой помощи уже получали сильные опиоиды,назначенные им по месту жительства,в течение от нескольких недель до нескольких месяцев. Исходная интенсивность боли в этой группе больных была средняя и сильная или по ВАШ 50-100ед. Через 7-10 дней’ проводимого лечения .обезболивание до 0-30ед было достигнуто у 518(58,8%) больных. Еще у 354 (40,2%) было достигнуто снижение интенсивности боли до 35-50ед, что вполне их удовлетворяло. Таким образом,полный или частичный ‘анальгетический эффект при применении сильных опиоидов был отмечен в 98% случаев. У остальных 9 пациентов снижение боли было незначительное. Некоторым из них были рекомендовалны и выполнены нейролити-ческие процедуры. Часть больных умирала, страдая от боли. Длительность лечения боли на 111 ступени анальгетической лестницы колебалась от 2-х дней до 8-месяцев и в среднем составила 66 дней.

Оказание действенной паллиативной помощи онкологическим больным в последние дни и месяцы их лизни является одной из важнейших и гуманных задач отечественого здравоохранения. Неуклонный рост числа лиц,заболевших и умерших от злокачественных новообразований, подтверждает актуальность этой проблемы. Имеются все основания рассчитывать,что в Российской Федерации к 2000 году число онкологических больных,страдающих от боли,превысит 200 ООО чело-

Другие публикации:  Сальмонеллез с кровью у ребёнка

век. Для решения проблемы необходимо включение раздела паллиативной помою! в формируемую в настоящее время Национальную программу противораковой борьбы. Одним из путей решения проблемы паллиативной помошл онтологическим больным могат стать организация хосписов, дневных стационаров,кабинетов противоболевой помоши,выездных бригад для сказания помошл на дому и патронажного наблюдения за страдающими от ХЕС больными. При этом начинать следует,исходя из тлеющихся материальных возтмгостей — с малого — кабинета противоболевой помощи,который,по нашим данным,является эффективной организационной структурой в системе паллиативной помоши инкура-бельным онкологическим больным.

Достаточно часто возникают сстуаДии, когда на уровне руководяще; и планирующих организаций требуется выяснить потребность в том или ином препарате,используемом в комплексе противоболевого лечения с целью определения масштабов его производства в стране или закупок по импорту. Этот расчет позволяет выполнить предложн-ная нами схема,учитшаклдая статистические данные, касающиеся смертности от онкологических заболеваний,частоту проявления ХБО у онкологических больных, среднесуточное потреблении препарата, а та;«е среднюю длительность его применения. Предложенная методика позволила рассчитать потребность в норфине при его закупке для нувд онкологических больных страны и дать рекомендации о потребностях з новом отечественном препарате «просидоле» при определении масштабов его производства. Таким образом, предложенная^ нами методикгшодат быть также использована при проведении подобных расчетов для хосписов, онкологических лечебных учреждений или конкретного регионл в целом.

1. Хронический болевой синдром( ХВС) среди 11937 больных со злокачественными новообразованиями,обратившихся в течение года в ‘ ОНЦ РАМН, имел место в 40,3%,а среди 4103 инкурабельных больных — в 58,ЭХ. Из 270 пациентов с терминальной стадией заболевания,находившихся в домашних условиях.ХВС был отмечен в 66,77. случаев.

2. ХВС у инкурабельных онкологических больных мужского пола отмечен, в 55% случаев,у женвдн — в 45%.Пациенты старше 70 лет,независимо от пола, жалобы на боль предъявляли в 477., пациенты моложе 70 лет в 62%.

3. Одним из факторов.обуславливающих частоту проявления ХБС, является морфологическое строение опухоли: при саркоме он был отмечен у 68%,при раке — у 60%, и при меланоме у 33% больных с IV стадией заболевания,причем при саркомах боль отличалась большей, интенсивностью.

4. Боль является патогномоничным признаком опухолевого заболевания печени и поджелудочной железы,поскольку основная часть больных со злокачественными новообразованиями этих локализа-ций(78,2% и 83,2% соответственно) и жалобами на боль имеет IV стадию заболевания.

5. При наличии боли,обусловленной метастатическими изменениями в костях,первичная опухоль в подавляющем большинстве случаев имеет локализацию в молочной келезе(30%) ,а затем в легких(11%) и в мужских половых органах(10%).

6. Наличие боли не может служить дифференциально-диагностическим признаком злокачественной или доброкачественной патологии.

7. В 55% случаев больным,находившимся под наблюдением районно-

го СКсо^Ог’й ‘.’I Участкового терапевта, наркотические анальгетики й’йзйа’чались в неоправданно ранние сроки, тогда как достижение обезболивающего эффекта было возможно при использовании ненаркотических анальгетиков.

8. Белее чем у 90% больных было достигнуто адекватное обезболивание путем последовательного применения различных категории!! анальгетиков в сочетании с адьювантными лекарственными препаратами. Оптимальной при этом является следующая последовательность применения анальгетиков: аспирин,парацетамол,анальгин — трамал -Кодеин,дионин — просидол — бупренорфин — морфин.

9. Нэнаркотйческие анальгетики были эффективны при лечении Соля различной интенсивности у 91% пациентов, в том числе со Слабой болью у всех больных,средней-у 94,5%,и сильной-у 80,8 7.. Зги результаты позволяют рекомендовать начинать лечение ХБС у онкологических Сольных с ненаркотических анальгетиков.

10. При лечении висцеральной и соматической боли анальгезия различной степени была достигнута у всех больных;добавление нестероидных противовоспалительных препаратов при лечении соматической боли повышает степень анальгезии на 10-302. Лечение нейропати-ческой боли анальгетиками в сочетании со стероидами,антиютнвуль-сантамн и антидепрессантами было эффективным у 96% пациентов.

11. Использование полученных данных о частоте проявления и структуре ХБС у онкологических больных,средней продолжительности его лечения, данных статистики онкологической заболеваемости и смертности позволяет производить расчет потребности в различных анальгетиках.

12. Кабинеты противоболевого лечения являотей НервкМ и основ-

ным звеном в структуре системы паллиативной помощи’ инкурабельным онкологическим больным и должны быть организованы во всех онтологических лечебных учреждениях.

13. Систему паллиативной помощи онкологическим больным следует выделить как одно из основных направлений Национальной программы противораковой борьбы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ ^Предварительная оценка результатов использования вычислительной техники в условиях поликлинического подразделения. //Материалы Всесоюзной онкологической конференции «Диагностика злокачественных новообразований на догоспитальном этапе»,Челябинск,1988, стр. 17(соавт. Засорина Л. Н. . Маркилова И. В. .Рычков В. П. , Стрелкова P.M. .Чеботарева JL И. .Черебедова ЛИ.).

2. Возможности амбулаторной диагностики онкологических заболеваний// Материалы Итоговой научной конференции БОНД АМН СССР «Диагностика злокачественных новообразований»,Москва,1988,стр. 207210 (соавт. Акуленко Л Е .Заплавнова Л Д. .Иванов В. М. , Мусатов Е К. .Пропп P.M., Стрелкова Р. М. , Чеботарева Л И. , Червонобаб Ю. Е ).

3. Оказание противоболевой помощи онкологическим больным// Материалы VIII Республиканской научной конференции онкологов Молдавии, Кишинев, 1989, стр. 175-176.

4. Паллиативная помощь онкологическим больным// Онкологическая служба и онкологическая помощь населению в СССР. , Медицина и здравоохранение; серия «Онкология»,Москва,1989,стр. 18-21.

5. Обезболивающий эффект трамала у онкологических больных// Советская медицина,3,1990,N8,стр.79-81(соавт.Стрелкова P.M.)

6. Паллиативная помощь онкологическим Сольным// Вестник БОНД АМН СССР, 1990, N2.стр. 59-61

7. Паллиативная помощь онкологическим Сольным// Материалы 3-й Республиканской иаучно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов,Кишинев,1990,стр. 164-166

8. Лечение болевого синдрома у онкологических больных// Методические рекомендации,Москва, 1990 (соавт. Павлова 3. В. .Исакова М. Е.)

9. Организация паллиативной помощи онкологическим больным// Материалы конференции онкологическим больным «Онкология и радиология Казахстана», Алма-Ата 1990,стр.74-77

10. К вопросу о медикаментозном лечении боли у онкологических больных в домашних условиях// Всесоюзная конференция «Синтез,фармакология и клинические аспекты ноеых обезболивающих препаратов», Новгород, 1991, стр. 164-166( соавт. Стрелкова Р. М. )

11. Норфин в лечении боли у онкологических больных// Там ж,стр. 145-146

12. Рак и боль// Вестник Кадедди, Москва, 1992,N1,стр. 38-40

13. Структура хронического болевого у онкологических больных// Доклад на заседании научного общества онкологов г. Москвы, протокол N 387 от 27.02. 1992; Вестник ОНЦ РАМН, 1993, доп. номер

14. Хронический болевой синдром у онкологических больных// Вестник ОНЦ РАМН, 1993, доп. номер

15. Возмояюсти лечения хронического болевого синдрома у онкологических Сольных ненаркотическими анальгетиками//Вестник ОНИ РАМН, 1993, доп. номер(соавт. Немчинов Е А.)

16. Опыт использования морфина пролонгированного действия при лечении хронического болевого синдрома у онкологических больных. //

17. Treatment of’ Chronic Cancer Pain Using WHO Guidelines and Epidural Morphine//Journal of Pain and Symptom M^p^oment, vol. 3,N3,Summer 1988,p. S29(coaBT. Исакова M. E.)

18. Tijapi^JL in, Treatment of Cancer Pain// Supportive Care in Cancer Patients,2-nd, International Symposium,St- бэЦег),Switzerland-, .1990 p. 34,abst|i;a£t volume

19. Treatment qT, Фн?^1] Pain Whithput Narcotics// 3rnd, International Consensus on Si^Q^tji,^. Qap?. in, Oncology,Brussel, 1990, abstract volume

20. Tramal in Treatment o£ (JtftjQ^p Cancer Pain// 1-st Congress European Association, of РаШ^де, Qa^Q.Ra^ip, 1990, abstract volume, p. 140

21.Pain and Palliative Care for Cancer Parents irr-‘thg- US$Et// Journal of Pain and Symptom Management,1991,,vol.5,N1,p. 1

22. The Possibilities of the Treatment of the Chronic Pain// 3-rd International Symposium «Supportive Care in Cancer»,Belgium,1992, abstract volume,p. 62(соавт. Артемова E. ,Немчинов В.)

23. Prosidol in the Treatment of Cancer Pain.// Там же.

24. Morphine in the Treatment of Chronic Cancer Pain// 2-nd Congre of the European Association of Palliative Care.Brussals,1992, abstract volume

25. Non-narcotic Analgetics and the Treatment of the Cancer Pain// Там же.

26.The Possibilities of the Treatment Cancer Pain by Nonnarcotic Analgetics// 4-th International Symposium «Supportive Care in Cancer», St. Gall en, 1993, abstract volume, p. 51

Материалы конгрессов и конференций

IV РОССИЙСКАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

В.В. Брюзгин
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва

По статистическим данным Всемирной организации здравоохранения, ежедневно в мире от боли страдают около 3,5 миллионов онкологических больных, в Российской Федерации число их составляет более 300 000 человек.

В данной публикации мы остановимся на лекарственном лечении хронического болевого синдрома у онкологических больных в терминальной стадии заболевания, когда все методы специального противоопухолевого лечения исчерпаны и когда больной довольно часто остается один на один со своим фатальным недугом, основным проявлением которого является боль. Врачу, беседуя с таким пациентом, следует его успокоить и уверить в возможности болеутоления. Необходимо оценить влияние боли на настроение, на сон, аппетит, подвижность. Уточняя анамнез обезболивания (как долго боль существует, какими препаратами снимается и на какое время), врач тем самым помогает себе в определении лечебной тактики.

Определяющим аспектом является количественная оценка интенсивности боли на основании субъективных ощущений больного. Это можно сделать двумя способами. Первый — вербальная (бальная) оценка: 0-нет боли, 1 балл — умеренная или слабая боль, 2 балла — средняя, 3 балла — сильная, 4 балла — очень сильная или невыносимая боль. Второй способ — количественная оценка по цифровой (визуальной аналоговой) шкале, когда на отрезке прямой длиной в 10 см и разделенной на 1-сантиметровые отрезки просят больного отметить силу его боли, приняв за 0 — отсутствие боли и 10 — самая сильная боль. Подобные оценки боли необходимо будет производить и в процессе лечения боли для определения эффективности болеутоления. Если того требуют обстоятельства, следует произвести лабораторное или инструментальное (рентгенологическое) обследование больного.

Все противоболевое лечение у онкологических больных строится на применении ненаркотических и наркотических анальгетиков, а также вспомогательных или адъювантных препаратов, использование которых и легло в основу трехступенчатого подхода к лечению боли, разработанного и предложенного Всемирной Организацией Здравоохранения.

Неопиоиды или ненаркотические анальгетики применяются на первой ступени лечения хронической боли слабой и средней интенсивности. В эту группу препаратов, в качестве основных анальгетиков, включены аспирин, парацетамол, а также многочисленные анальгетики-антипиретики. Аспирин обычно назначается до 1000 мг на прием каждые 3-4 часа. Доза парацетамола, как и препаратов из ряда анальгина, несколько ниже — до 500-600 мг на прием с интервалом 5-6 часов. Побочные эффекты аспирина хорошо известны: вероятность желудочно-кишечного изъязвления, влияние на агрегацию тромбоцитов, аллергические реакции. Лица пожилого возраста наиболее предрасположены к этим проявлениям. Парацетамол, в отличие от аспирина, более безопасен в отношении побочных эффектов при суточной дозе менее 4 г.

В случаях применения больших доз этих препаратов может проявляться гепатотоксичность, что заставляет особенно осторожно подходить к их назначению у больных с нарушением функции печени, например при боли вызванной метастатическим ее поражением.

Наряду с основными препаратами, при лечении боли у онкологических больных успешно используются нестероидные противовоспалительные препараты (НСПВЛ). К этой группе относятся бруфен, вольтарен, индометацин (метиндол), напросин. По своей природе они являются ингибиторами синтеза простагландинов и похожи на аспирин по степени анальгезии и побочным эффектам. Бруфен обычно хорошо переносится в дозировке 400-600 мг через каждые 4-6 часов. Напросин имеет вдвое больший период полураспада и поэтому принимается два-три раза в день 250-500 мг. Индометацин применяется обычно в дозе 25 мг 3-4 раза в сутки. Особенно эффективны НСПВЛ в сочетании с основными анальгетиками на каждой ступени при лечении боли, вызванной костными метастазами.

Использование ненаркотических анальгетиков в лечении более сильной боли лимитируется потолком анальгезии. Анальгетический эффект имеет свой предел и не повышается бесконечно с увеличением дозы препарата, повышается только риск побочных эффектов и проявления токсичности. В то время как ненаркотические анальгетики имеют периферический механизм действия, наркотические анальгетики или опиаты (опиоиды) взаимодействуют со специальными опиат-рецепторами на уровне центральной нервной системы. Также как и ненаркотические анальгетики, опиаты имеют максимальную дозу, лимитированную их действием на желудочно-кишечный тракт и нервную систему.

Другие публикации:  Когда выходит ворлд оф спид

На второй ступени лечения хронической боли у онкологических больных, когда боль усиливается, несмотря на повышение дозы препаратов первой ступени, используются слабые опиаты. К препаратам этой группы относятся кодеин, дионин, и трамал (трамадол), завоевавший в последнее время особую популярность. Наибольшего внимания заслуживает последний препарат в силу удобства его применения, особенно в домашних условиях, т.к. выпускается в виде капсул, капель, свечей и в ампулах. Разовая доза составляет 50-100 мг каждые 4-6 часов; максимальная суточная доза 400 мг. Препарат высокоэффективен при лечении боли средней и иногда сильной интенсивности.

За рубежом в последние годы стал широко использоваться препарат DHC Continus (дигидрокодеин) для лечения хронической боли средней интенсивности. Препарат выпускается в виде таблеток по 60,90,120 мг, которые обладают пролонгированным действием в течение 12 часов. Препарат противопоказан при заболеваниях дыхательной системы, и доза должна быть уменьшена у пожилых пациентов с гипотиреозом, хроническими заболеваниями печени и снижением функции почек. Лечение обычно начинается с ежедневного приема таблетки 60 мг 2 раза в день, при недостаточном анальгетическом эффекте дозу следует увеличить. Полный анальгетический эффект достигается через 2 часа. Максимальная суточная доза 240 мг.

В тех случаях, когда применение ненаркотических анальгетиков и слабых опиатов не дает должного эффекта, и боль продолжает усиливаться, следует переходить к болеутолению с использованием препаратов третей ступени, т.е. сильных опиатов. К их числу относятся просидол, норфин (нопен, бупренорфин), морфин, МSТ-Continus, дюрагезик. Просидол представлен в виде таблеток по 25 мг (для орального применения) и по 10-20 мг для сублингвального (защечного) применения, а также в ампулах по 1,0 мл 1% раствора для энтерального использования. Препарат особенно удобен для применения в таблетированной форме с разовой дозой 20-40 мг и суточной дозой до 200 мг. Время действия одной дозы — 4-6 часов. Побочные проявления в виде потливости, седативных эффектов выражены слабо и отмечались лишь у некоторых больных.

Норфин представлен в виде ампул по 1 мл или сублингвальных таблеток по 0,2 мг. Разовая доза — 0,2-0,4 мг, суточная доза — 1-2г, периодичность приема — через 4-6 часов. Препарат является довольно сильным наркотическим анальгетиком, но, в отличие от просидола, обладает выраженным побочным действием, что проявляется в виде тошноты, рвоты, запоров, седативных, а иногда и галлюциногенных эффектов.

В последнее время получили распространение препараты морфина в виде таблеток или свечей пролонгированного действия. В нашей стране в последнее время эти препараты появились под названием МST-continus в виде таблеток по 10, 30, 60, 100, 200 мг. Таблетки обладают пролонгированным действием в течение 12 часов, т.е. в большинстве случаев пациенты обходились приемом таблетки в необходимой дозе дважды в сутки, что особенно удобно в домашних условиях. Лечение следует начинать с дозы в 30 мг, при ее неэффективности увеличивать на 10-30 мг каждые 12 часов. Суточная доза обычно достигает 200-400 мг. Побочные проявления в виде тошноты, рвоты, запоров иногда седативных эффектов отмечаются в первые 2-3 дня приема и проходят самостоятельно или после приема соответствующих лекарственных препаратов, направленных на их устранение (противорвотные, слабительные, антидепрессанты). Угнетение дыхания как потенциально возможное побочное проявление опиатов, в частности препаратов морфина, встречается весьма редко. Дозы, которые приводят к депрессии дыхательного центра, в любом случае выше доз, достаточных для анальгезии, поэтому при пероральном приеме риск возникновения нарушений дыхания крайне мал.

Дюрагезик — оригинальная лекарственная форма для трансдермального использования, содержит фентанил в разной дозировке (25, 50, 75, 100 ?g/час) и выпускается в виде пластыря. Доза препарата зависит от размера пластыря, который наклеивается на сухую кожу в любой части тела. Длительность действия препарата — 72 часа.

При приеме опиатов в ряде случаев может развиваться устойчивость к действию препарата, что является нормальной физиологической реакцией организма. Толерантность требует увеличения дозы анальгетика, что может быть обусловлено также и просто усилением боли. Увеличение дозы не должно лимитироваться, если нет выраженных, некупируемых побочных проявлений. При резкой отмене опиатов может проявляться физическая зависимость в виде синдрома абстиненции (тревога, раздражительность, потливость, отделение слизи из носа, бессонница, краткие судороги, спазмы). Избежать этого можно постепенным снижением дозы препарата. Психическая зависимость (наркомания) развивается у онкологических больных крайне редко, не чаще чем у 1 из 100000, получающих противоболевое лечение наркотическими препаратами. Несмотря на большую редкость этого осложнения, у медицинских работников оно вызывает самое большое опасение, что приводит к необоснованному снижению дозы наркотических препаратов, а иногда и отказу в них больному.

Наряду с основными анальгетиками большое значение в борьбе с хронической болью у онкологических больных имеют адъювантные препараты. Эта группа образуется из числа различных по своему химическому фармакологическому действию агентов, включая кортикостероиды, антидепрессанты, противосудорожные, антигистаминные и другие. Лекарства в большинстве случаев используется в лечении специфических симптомов и осложнений, возникающих у онкологических больных в терминальной стадии заболевания. Они могут применяться и тогда, когда использование наркотиков ограничено появившейся к ним устойчивостью или побочными проявлениями.

Кортикостероиды играют важную роль в симптоматической терапии отдельных проявлений онкологического заболевания, в частности в комплексе с анальгетиками при лечении боли нейропатической природы, обусловленной инфильтрацией или компрессией нервных структур, при боли, вызванной повышением внутричерепного давления. Суточная доза может достигать 40-60 мг. Препараты этого ряда в большинстве случаев повышают аппетит, улучшают общее самочувствие. Снижая местные воспалительные изменения и отечность, кортикостероиды представляют собой значительную альтернативу в лечении неврологических синдромов, вызванных повышением внутричерепного давления или инфильтрацией нервных стволов, что чаще всего наблюдается при метастазах рака легкого или молочной железы. Кортикостероиды также могут быть высокоэффективными при лечении постлучевых осложнений в области плечевого сплетения. Хроническая боль, обусловленная забрюшинной или расположенной в малом тазу опухолью и трудно поддающаяся анальгезии, также может быть купирована с помощью кортикостероидов. Это в равной мере касается и нейропатических синдромов, вызванных поражением головного мозга, или опухолью в области головы и шеи. Однако следует помнить, что относительно небольшие дозы кортикостероидов могут иногда способствовать развитию гипергликемии у кахектичных, ослабленных больных. У этих же пациентов при пероральном приеме этих препаратов могут развиться явления кандидоза в ротовой полости, что требует применения противогрибковых средств в таблетированной форме. При нейропатической боли, характеризующейся как «жгучая», эффективно использование антидепрессантов: амитриптиллин в разовой дозе 25 мг и суточной — до 50-75 мг. Боль, описываемая как «острая, про-стреливающая, кинжальная, пульсирующая» хорошо купируется анальгетиками в комплексе с антиконвульсантами: финлепсин по 10 мг 3-4 раза в сутки.

Опыт лечения хронической боли показывает, что комбинация препаратов каждой ступени возможна и эффективна (аспирин, парацетамол, анальгин — кодеин, трамал — просидол, морфин), и этим удается снизить дозу опиатов. Однако, сочетание нескольких препаратов одной группы (анальгин — парацетамол, просидол — норфин — морфин) ожидаемого усиления анальгетического эффекта не дает, и применять такие сочетания не рекомендуется.

Для достижения адекватного обезболивания с использованием оптимальных доз препаратов следует соблюдать ряд основополагающих принципов лечения хронической боли у инкурабельных онкологических больных:

  1. прием по часам, а не по требованию. Соблюдение этого принципа позволяет достичь наибольшего анальгетического эффекта с минимальной суточной дозой анальгетика. Прием «по требованию» в конечном итоге влечет за собой значительно большую дозу, поскольку концентрация анальгетика в плазме крови падает, и это требует дополнительного количества препарата для ее восстановления и достижения удовлетворительного уровня анальгезии;
  2. лечение по восходящей подразумевает, что всегда следует начинать с ненаркотических анальгетиков, переходя при необходимости сначала к слабым, а затем сильным опиатам. Из числа рассмотренных нами анальгетиков можно составить следующую схему последовательности применения основных анальгетиков: аспирин, парацетамол — кодеин, DHC-Continus — трамал — просидол — норфин — морфин, MST-Continus;
  3. адекватная доза и режим должны строго соблюдаться как основа эффективного анальгетического действия;
  4. прием через рот должен осуществляться как можно дольше, принимая во внимание что это самый удобный способ приема препаратов для больного, особенно в домашних условиях;
  5. плацебо-препараты не должны применяться для противоболевого лечения у онкологических больных;
  6. побочные эффекты анальгетиков должны предупреждаться и в случаях их возникновения адекватно лечиться.

Избавление онкологических больных от боли должно быть первоосновой в программе их лечения. Этого можно достичь только при совместной работе самого больного, членов его семьи, врачей и медицинских сестер. В итоге удовлетворение от этой работы получат все в ней участвующие.

Хронический болевой синдром в паллиативной онкологии: клинические аспекты лекарственной терапии Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Зотов П.Б., Ральченко С.А., Хисматуллина А.Б., Книга М.Ю., Бутков И.И.

В статье представлены данные по диагностике и системной фармакотерапии хронического болевого синдрома у онкологических больных. Дана характеристика отдельных анальгетиков, отмечены особенностям их применения в клинической практике паллиативной онкологии.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Зотов П.Б., Ральченко С.А., Хисматуллина А.Б., Книга М.Ю., Бутков И.И.,

CHRONIC PAIN SYNDROME IN PALLIATIVE ONCOLOGY: CLINICAL ASPECTS OF DRUG THERAPY

The article presents data on the diagnosis and systemic pharmacotherapy of chronic pain in cancer patients. The characteristics of certain analgesics, marked peculiarities of their application in the clinical practice of palliative oncology.

Текст научной работы на тему «Хронический болевой синдром в паллиативной онкологии: клинические аспекты лекарственной терапии»

ХРОНИЧЕСКИЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ В ПАЛЛИАТИВНОЙ ОНКОЛОГИИ: КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ

П.Б. Зотов1,2, С.А. Ральченко2,

А.Б. Хисматуллина3, М.Ю. Книга2, И.И. Бутков2

-‘Тюменский ГМУ, г. Тюмень, Россия

2МКМЦ «Медицинский город», г. Тюмень, Россия

3Областная больница №3, г. Тобольск, Россия

В статье представлены данные по диагностике и системной фармакотерапии хронического болевого синдрома у онкологических больных. Дана характеристика отдельных анальгетиков, отмечены особенностям их применения в клинической практике паллиативной онкологии.

Ключевые слова: боль, хроническая боль, паллиативная помощь, акупан, таргин, трансдермальная терапевтическая система, фендивия.

В последние годы, как в целом по стране, так и отдельных регионах, отмечается рост заболеваемости злокачественными новообразованиями [5, 6, 9]. При этом нередко опухолевый процесс уже на этапе диагностики имеет распространенный характер, что ограничивает возможность радикального и/или снижает эффективность специальных методов лечения. При прогрессировании заболевания многим больным показано паллиативное лечение [4, 14, 22].

Хронический болевой синдром (ХБС) является одним из наиболее частых и тяжелых проявлений распространенного опухолевого процесса. По данным ВОЗ хронической болью страдают до 95% больных в конечной стадии заболевания [14]. При этом международный опыт показывает, что даже в специализированных онкологических клиниках у 10-15% пациентов с ХБС достичь достаточного болеутоляющего эффекта не удается [14]. Между тем, длительное сохранение алгических проявлений является одной из ведущих причин инсомнии [15], эмоциональных нарушений, формирования чувства безнадежности [12, 17, 19] и повышения суицидальной активности этих пациентов [8, 16], снижения качества их жизни [10], в связи с чем, вопросы адекватной лекарственной терапии ХБС у больных распространенным раком имеют большое значение.

Проводимое специальное противоопухолевое лечение у многих больных так же ведет к дефициту способности восстановления [18, 22].

Основной целью данной работы является краткое освещение основных подходов к системной болеутоляющей терапии ХБС у больных распространенным раком.

В настоящее время эффективная терапия боли основана на применении анальгетиков согласно силе их болеутоляющего эффекта, соответствующего интенсивности боли, а так же учёта ведущего патогенетического механизма ХБС.

Другие публикации:  Сколько живет человек с вич и гепатитом с

В широкой клинической практике для оценки интенсивности болевых проявлений удобна и чаще используется 5-тибальная субъективная Шкала Вербальных Оценок (ШВО):

0 баллов — нет боли;

1 балл — слабая боль;

2 балла — умеренная (средняя) боль;

3 балла — сильная боль;

4 балла — самая сильная (нестерпимая) боль.

Важным условием применения данной шкалы

является предоставление указанных вербальных критериев оценки непосредственно пациенту, из которых он должен выбрать категорию, соответствующую силе его субъективных ощущений (балл). Полученный уровень интенсивности боли (балл) определяет категорию анальгетиков и адъ-ювантных средств, которые должны быть назначены врачом.

Согласно рекомендациям ВОЗ по применению классической «трехступенчатой анальгетической лестницы» [14] при слабой боли используются периферический анальгетик в сочетании с адъювант-ными средствами. При умеренной боли (2 балла по ШВО) добавляется слабый опиоид — кодеин, который при усилении боли (3 балла по ШВО) заменяется на сильный опиоид — морфин.

В отечественной клинической практике применяются на каждой ступени следующие лекарственные средства (рис. 1).

Среди периферических анальгетиков чаще применяются неселективные ингибиторы циклоок-сигеназы. В нашей клинической практике широко используется ксефокам (лорноксикам), к преимуществам которого относятся: достаточно длительный болеутоляющий эффект (8-12 часов), что позволяет назначать его 2-3 раза в сутки; наличие помимо инъекционной формы (флаконы по 8 мг), таблеток в дозировке 4 и 8 мг, в том числе и рапидной форме, а так же малая частота побочных действий. Так же применяется кетопрофен (кетонал, флексен) — 100 мг, одним из преимуществ которого является наличие кроме инъекционной и таблетированной форм, ректальных свечей (100 мг). Среди других периферических анальгетиков у онкологических больных врачами общей практики часто используется кето-рол (кеторолак, кетанов и др.). Однако данный анальгетик может проявлять нефротоксичность, в связи с чем, рекомендуется его применять при креа-тинине плазмы крови выше 50 мг/л и непродолжительный период, что особенно важно у больных с патологией почек.

При болевых проявлениях умеренной (средней) интенсивности (2 балла по ШВО) в дополнение к периферическому назначается опиоид-ный анальгетик. В отличие от классической схемы ВОЗ место кодеина занимают трамадол (трамал) и промедол. Трамадол более предпочтителен, так как вызывает менее значимый психотропный эффект.

В последние годы общими рекомендациями является уход от использования промедола при хронической боли онкологического генеза в связи с быстрым развитием толерантности большинства пациентов к данному анальгетику и соответственно быстрому снижению его эффективности. Возможными ситуациями назначения промедола являются: первые сутки при переводе пациента на транс-дермальную систему фентанила (см. ниже) и/или с целью кратковременного усиление болеутоляющего эффекта при так называемых «прорывных» болях: появление и/или усиление болей на фоне эффективного контролирования. Среди причин прорывных болей могут быть повышение физической активности больного или резкое изменение состояние организма (например, патологический перелом).

Уменьшение частоты применения промедола возможно не только путем полного перевода пациентов на трамадол. В современную клиническую практику активно внедряются новые анальгетики, позволяющие эффективно контролировать боль умеренной интенсивности (2 ступень «анальгетиче-ской лестницы» ВОЗ) — Акупан (нефопам) и Проси-дол.

Акупан (нефопам) относится к неопиоидным центральным анальгетикам действие, которого заключается в ингибировании путей обратного захвата дофамина, серотонина, норадреналина на синап-тическом уровне. Препарат так же угнетает высвобождение глутамата на пресинаптическом уровне, и участвует в активации рецепторов N-метил-О-аспартата на уровне постсинаптических мембран. Нефопам обладает обезболивающим действием, сравнимым с опиатами. При этом не угнетает дыхательный центр, не изменяет перистальтику кишечника, не обладает противовоспалительными и анти-приретическими эффектами. Оказывает минимальное антихолинергическое действие. Выпускается в инъекционной форме по 20 мг в амп. 1,0. При в/м инъекции вводится глубоко в мышцу. Длительность болеутоляющего эффекта — 6 часов. Однократная инъекция — 20 мг. Кратность введения — 4-6 раз в сутки. Максимальная кумулятивная доза — 120 мг/сут [2].

К преимуществам Акупана относится неопио-идный механизм действия. Альтернативно достигаемый болеутоляющий эффект позволяет его использование у лиц с формирующейся толерантностью к опиатам, а так же возможностью сочетанного применения с морфином [11, 21]. Наши собственные наблюдения свидетельствуют о том, что неопиоид-ный механизм позволяет использовать препарат при переводе пациентов на трансдермальную систему (ТТС) фентанила — одновременное назначение Аку-пана в первые сутки при первичном назначении ТТС (см. ниже).

К недостаткам Акупана можно отнести отсутствие таблетированных лекарственных форм.

Отдельного внимания заслуживает отечественный опиатный анальгетик Просидол (пропионилфе-нилэтоксиэтилпиперидин), по анальгетическому эффекту, несколько превышающий Промедол, но со схожими побочными действиями. Просидол выпускается в инъекционной (1%, амп. 1 мл) форме и таблетках для приема внутрь (25 мг) и защечного применения (10 и 20 мг). Длительность анальгезирую-щего действия при приеме внутрь и суббукально -4-6 ч, при парентеральном введении — до 6 ч. При длительном применении анальгетическая активность, как и у многих опиатных анальгетиков, снижается (вследствие развития толерантности). При хроническом болевом синдроме у онкологических больных предпочтителен суббукальнный прием по 10-20 мг (до 250 мг/сут) [1].

При выраженном болевом синдроме (3 балла по ШВО) традиционно используется морфина гидрохлорид (1% р-р для инъекций, 1 мл). Однако инъекционная форма введения и небольшие сроки развития толерантности обосновывают постепенный отказ от его широкого применения при хронической боли.

С середины 90-х годов прошлого века в нашей стране у больных с выраженным болевым синдромом применяется сульфатная форма морфина -МСТ-континус. Послойное расположение действующего вещества в таблетке при ее пассаже по кишечнику обеспечивает постепенное высвобождение морфина в течение 12 часов. Соответственно двукратный прием МСТ-континус позволяет обеспечить полный контроль боли в течение суток. Препарат выпускается в дозировках по 10, 30, 60, 100 мг. В клинической практике чаще используется дозировка по 30 мг 2 раза в сутки. При необходимости дозу повышают до 60 мг 2 раза в сутки, значительно реже до 200 мг/сут.

МСТ-континус позволяет получить хороший болеутоляющий эффект у большинства пациентов. Однако имеются и некоторые ограничения его применения у больных с дисфагией, выраженной рвотой, синдроме мальабсорбции и др. К недостаткам препарата можно отнести высокую частоту запоров. Морфин, являясь чистым агонистом, активируя ц2-опиатные рецепторы кишечника, вызывает ослабление перистальтики ЖКТ, что нередко значимо снижает качество жизни больных. Поэтому при применении МСТ-континус и других морфинсодержащих препаратов всегда рекомендуется одновременное назначение слабительных средств.

С целью уменьшения частоты запоров при системном и длительном назначении опиатных анальгетиков проводился поиск альтернативных путей. Вариантом решения было предложено одновремен-

ное использование агонистов и антагонистов опиат-ных рецепторов. Важным условием являлось энте-ральное введение малых доз налоксона, основной эффекторной целью которого было антагонистическое действие на опиатные рецепторы кишечника. Низкая концентрация должна была ограничить уровень работы опиатного антагониста (налоксон) желудочно-кишечным трактом, и не позволить ему проникнуть через гематоэнцефалический барьер. Исследования О. Lowenstein и соавт. [20] показали, что благодаря локальному конкурентному антагонизму в отношении эффекта осикодона на опиоид-ные рецепторы в кишечнике, налоксон уменьшает выраженность нарушений функции кишечника и позволяет снизить частоту запоров в 5 раз. Это было предложено использовать в широкой практике.

Для клинического применения была разработана оригинальная форма препарата Таргин, включающего частичный агонист опиатных рецепторов -оксикодон, и антагонист опиатный рецепторов -налоксон. Как и в случае МСТ-континус длительность болеутоляющего эффекта Таргина составляет 12 часов, а дозировка определяется формой выпуска — таблетки, содержащие 5, 10, 20 и 40 мг оксикодо-на. Количество налоксона в каждой таблетке в 2 раза ниже от определенной для опиатного анальгет-киа — 2,5, 5, 10 и 20 мг (табл. 1).

Наличие различных доз препарата позволяет его использование при сильной (3 балла) и очень сильной (4 балла) хронической боли.

При сильном болевом синдроме (3-я ступень «анальгетической лестницы» ВОЗ) обычная доза Таргина для взрослых составляет 20 мг/сут (по 10 мг 2 раза в день). При недостаточном болеутоляю-

щем эффекте доза Таргина должна быть увеличена (более 20 мг/сут). Повышение дозы при длительном применении должно проводиться постепенно -каждые 1 -2 дня при двукратном приеме доза препарата может быть увеличена на 5-10 мг в сутки. Цель пошагового увеличения — достижение необходимой для каждого пациента индивидуальной дозы препарата при приеме 2 раза в день. Максимальная суточная доза Таргина 80 мг.

Дозы компонентов опиатного анальгетика Таргин

Препарат Действующее вещество, мг

Таргин 5 мг 5 2,5

Таргин 10 мг 10 5

Таргин 20 мг 20 10

Таргин 40 мг 40 20

В последние годы в клиническую онкологию с целью контроля выраженного болевого синдрома успешно внедряются анальгетики на основе фента-нила в виде трансдермальной терапевтической системы (ТТС) — Фендивия. Особенностью этой лекарственной формы является: накожное использование — пластырь, длительность эффекта одной аппликации — 72 часа. Доза препарата определяется количеством проникающего в кровоток фентанила за один час. Для взрослого человека с учетом ин-тенсивнсти боли используются пластыри — 50, 75 и 100 мкг/час.

(самая сильная, нестерпимая боль)

3 балла по ШВО (сильная боль)

2 балла по ШВО (умеренная боль)

Трамал 400 мг/сут +

Ксефокам, кетопрофен + адъювантные средства

Таргин > 20 мг/сут или Фендивия 25-100 мкг/ч и >, или

МСТ-континус 60 мг/сут и более +

Ксефокам, кетопрофен + адъювантные средства

1 балл по ШВО (слабая боль)

Рис. 1. «Болеутоляющая лестница», и анальгетики используемые в соответствии с интенсивностью боли.

Диффузия фентанила через кожу происходит медленно, что и определяет большую длительность действия одной аппликации. Однако это необходимо учитывать при первичном назначении препарата. Достижение терапевтической концентрации фентанила в плазме крови происходит через 17-21 час, поэтому для контроля боли в течение первых суток требуется параллельное назначение другого опиоидного препарата с плановой отменой на следующие сутки. То есть в первые сутки больной должен получить и Фендивию и другой центральный анальгетик. Наиболее частые сочетания: Фендивия + Трамадол; Фенди-вия + Промедол. Как показывает практика, первичное назначение Фендивии без предварительного использования опиатов бывает редко. Чаще перевод на трансдермальную систему фентанила производится при недостаточной эффективности Трамадола и / или Промедола. И соответственно эти препараты пациенты продолжают получать в последующие 17-21 час после аппликации Фендивии.

Наши клинические наблюдения свидетельствуют о том, что период перехода на Фендивию у многих пациентов нередко сопровождается рядом побочных действий, частота которых при предварительном применении Трамадола и Промедола значительно различается (табл. 2).

Основные побочные действия при применении Трамадола / Промедола на фоне ТТС фентанила, %

Проявления Трамадол (n=52) Промедол (n=44)

Тошнота *34,6 13,6

Головокружение *26,9 11,4

Потливость 23,1 8,1

Сухость во рту 23,1 13,6

Диссомния 21,1 9,1

Галлюцинации *19,2 4,5

Свидетельство о регистрации СМИ Эл № ФС77-52970