Лимфопролиферативным синдромом

Аутоиммунный лимфопролиферативный синдром

. или: АЛПС, Канале-Смит синдром, Canale-Smith syndrome, FAS deficiency

Симптомы аутоиммунный лимфопролиферативный синдрома

Первые проявления заболевания возникают уже в первые годы жизни, редко — во взрослом возрасте.

  • Лимфаденопатия (увеличение лимфатических узлов).
  • Гепатомегалия и/или спленомегалия (увеличение печени и селезенки в размерах).
  • В аутоиммунный процесс (патологический процесс, развивающийся в результате выработки антител, направленных на клетки собственного организма) могут вовлекаться практически все органы. Примерно в 70% случаев эти процессы представлены заболеваниями крови.
    • Аутоиммунная гемолитическая анемия – снижение уровня гемоглобина (железосодержащего белка-переносчика, ответственного за перенос кислорода к тканям) вследствие гемолиза (разрушения эритроцитов (красных кровяных телец) аутоантителами (антителами — клетками, используемыми иммунной системой для обнаружения и нейтрализации чужеродных объектов (например, бактерий и вирусов), направленными против клеток собственного организма)). Кожные покровы больного бледные и имеют желтоватый оттенок.
    • Аутоиммунная тромбоцитопения – происходит разрушение тромбоцитов (дискообразные безъядерные клеточные фрагменты, циркулирующие в кровотоке и отвечающие за остановку кровотечения) аутоантителами. На коже и слизистых оболочках наблюдается появление мелких безболезненных, без признаков воспаления, мелкоточечных геморрагических (специфические пятна на коже лилового, голубого либо черного цвета) высыпаний диаметром 1-2 сантиметра, которое легко провоцируется минимальным травмированием микрососудов – трением одежды, легкими ушибами, инъекциями. Часто у больных возникают носовые, желудочно-кишечные, маточные кровотечения, реже – легочные кровотечения, кровохарканье, гематурия (кровь в моче).
    • Аутоиммунная нейтропения (происходит разрушение нейтрофилов — подвида лейкоцитов (белых клеток крови) аутоантителами, в связи со снижением их количества появляется склонность к возникновению бактериальных инфекций, которые способны привести к генерализованной инфекции (инфекция, при которой возбудитель распространился по всему организму) и летальному исходу (смерти)).
  • Встречаются и другие аутоиммунные проявления аутоиммунного лимфопролиферативного синдрома, например:
    • аутоиммунные нефриты (повреждение почечной ткани аутоантителами, вызывающее воспаление чашечно-лоханочной системы почек, канальцев, клубочков и сосудов почек; проявляется общей слабостью больного, потерей аппетита, сухостью во рту и постоянной жаждой, болями в пояснице, отечностью лица, артериальной гипертензией (повышением артериального давления); протеинурией (в моче обнаруживается белок), в крови – гипопротеинемией (снижением концентрации белка) и гиперлипидемией (повышением концентрации липидов (жиров));
    • аутоиммунные гепатиты (повреждение гепатоцитов (клеток печени) аутоантителами, вызывающее воспаление печени; проявляется слабостью, тошнотой, желтушностью кожи и видимых слизистых оболочек, болями в животе и суставах);
    • аутоиммунные увеиты (поражение сосудистой оболочки глаза аутоантителами, вызывающее ее воспаление; проявляется болью, появлением плавающих помутнений (плавающие « червячки» или « мушки» перед глазами) и снижением зрения);
    • аутоиммунные колиты (поражение слизистой оболочки толстой кишки аутоантителами; позывы к дефекации (опорожнению прямой кишки), урчание, вздутие живота, сильный, обильный понос, иногда с кровью и слизью, резкие боли в животе).
  • Склонность к возникновению вирусных и бактериальных инфекций.
  • Возможна задержка физического развития.
  • Генетически обусловленная мутация в системе, ответственной за запуск апоптоза (запрограммированной клеточной гибели – регулируемого процесса самоликвидации старых клеток либо клеток с генетическими поломками), приводящая к тому, что один из факторов (генов) – чаще всего FAS, но могут быть и другие (CASP10, FASLG), – не способен передать сигнал к запуску апоптоза.
  • В итоге клетки, которые должны были погибнуть в результате апоптоза, продолжают циркулировать в организме и пролиферировать (размножаться делением).
  • Наследоваться может как по аутосомно-доминантному (мутантный аллель (вариант) доминирует (преобладает) над нормальным аллелем (вариантом) гена), так и по аутосомно-рецессивному – нормальный аллель (вариант) подавляет проявление мутантного аллеля (варианта) гена (встречается реже и протекает тяжелее) – типам.

Врач терапевт поможет при лечении заболевания

Диагностика

  • Анализ анамнеза заболевания и жалоб пациента (как давно у пациента появились):
    • общая слабость;
    • потеря аппетита, сухость во рту и постоянная жажда;
    • боли в пояснице, отечность лица, артериальная гипертензия;
    • желтушность кожи и видимых слизистых;
    • боли в суставах;
    • носовые, желудочно-кишечные, реже – легочные кровотечения;
    • кровохарканье;
    • гематурия (кровь в моче);
    • высыпания на теле;
    • со стороны пищеварительной системы – тошнота, позывы к дефекации (опорожнение прямой кишки), урчание, вздутие живота, сильный, обильный понос, иногда с кровью и слизью, резкие боли в животе;
    • со стороны глаз – боль, появление плавающих помутнений (как бы плавающие « червячки» перед глазами или мушки) и снижение зрения;
    • лимфаденопатия (увеличение лимфатических узлов);
    • гепатомегалия и/или спленомегалия (увеличение печени и селезенки в размерах).
  • Анализ семейного анамнеза – выяснение факта наличия данного заболевания у родителей.
  • Осмотр пациента: обращают на себя внимание отставание в физическом развитии, бледные, желтушные кожные покровы и видимые слизистые оболочки, высыпания на теле, при пальпации (ощупывании) обнаруживается увеличение лимфатических узлов, а также увеличение печени и/или селезенки.
  • Исследование крови.
    • В общем анализе крови будут обнаруживаться:
      • лимфоцитоз (повышенный уровень лимфоцитов – главных клеток иммунной системы, обеспечивающих выработку антител, необходимых для борьбы с чужеродными клетками);
      • ретикулоцитоз (повышенный уровень ретикулоцитов – предшественников эритроцитов (красных кровяных телец) в процессе кроветворения);
      • тромбоцитопения (сниженное количество тромбоцитов – дискообразных безъядерных клеточных фрагментов, циркулирующих в кровотоке и отвечающих за остановку кровотечения);
      • нейтропения, или агранулоцитоз (сниженное количество нейтрофилов (подвид лейкоцитов – белых клеток крови));
      • анемия (снижение концентрации гемоглобина (железосодержащего белка-переносчика, ответственного за перенос кислорода к тканям) и уровня эритроцитов (красных кровяных телец)).
    • Гипергаммаглобулинемия (повышенный уровень содержания иммуноглобулинов — антител, используемых иммунной системой для идентификации и нейтрализации чужеродных объектов в крови).
    • Положительные аутоантитела (наличие в крови аутоантител (антител, направленных против клеток собственного организма)).
    • Повышение в сыворотке крови концентрации витамина В12.
    • Повышение концентрации интерлейкина 10 (противовоспалительный цитокин — небольшая информационная молекула).
  • Биопсия костного мозга и/или лимфатических узлов. Метод исследования, при котором проводится прижизненный забор клеток или тканей (биоптата) из организма с диагностической целью. Производится прокол специальной длинной иглой под контролем УЗИ. Применяют для исключения других лимфопролиферативных (заболеваний, характеризующихся неконтролируемой пролиферацией (размножением, делением) лимфоцитов — главных клеток иммунной системы, обеспечивающих выработку антител, необходимых для борьбы с антигенами (чужеродными клетками)), онкологических или инфекционных заболеваний.
  • Компьютерная томография (КТ). Метод прижизненного послойного исследования внутренней структуры пациента с использованием рентгеновского излучения. Больного укладывают на стол-транспортер, который начинает двигаться вперед до тех пор, пока исследуемая часть тела не оказывается в тоннеле сканирующего устройства. Применяют для исключения опухолевых образований, а также для изучения глубоко расположенных групп лимфоузлов — точного определения размера увеличенных лимфоузлов, характеристики капсулы, спаянности между собой.
  • Специфические диагностические тесты:
    • повышение двойных негативных клеток (это Т-клетки – лимфоциты, развивающиеся у млекопитающих в вилочковой железе (эндокринной железе, играющей важнейшую роль в формировании иммунитета) без определенной специализации, количество которых увеличивается при аутоиммунном лимфопролиферативном синдроме);
    • определение дефекта FAS индуцированного (то есть запускаемого этим геном) апоптоза. Этот тест будет положительным не при всех типах аутоиммунного лимфопролиферативного синдрома.
  • Необходима консультация медицинского генетика. Консультация аллерголога-иммунолога, гематолога.

Лечение аутоиммунный лимфопролиферативный синдрома

  • Иммуносупрессивная терапия (терапия, направленная на ослабление иммунитета с целью подавления нежелательных иммунных реакций организма).
  • Спленэктомия (удаление селезенки) в тяжелых случаях. Удаляют селезенку, так как она является источником образования антитромбоцитарных (направленных против тромбоцитов — дискообразных безъядерных клеточных фрагментов, циркулирующих в кровотоке и отвечающих за остановку кровотечения) антител, а также из-за ее увеличения в размерах, связанного с усиленным разрушением эритроцитов.
  • Внутривенное введение иммуноглобулина (антитела — клетки, используемой иммунной системой для идентификации (обнаружения) и нейтрализации чужеродных объектов, например, бактерий и вирусов в организме человека) – применяется в некоторых случаях.
  • Трансплантация (пересадка) гемопоэтических стволовых клеток (клеток-предшественников) может быть радикальным (крайним) способом терапии в тяжелых случаях.

Осложнения и последствия

  • Велика вероятность развития онкологических заболеваний, например:
    • лимфомы Ходжкина (злокачественное заболевание лимфоидной ткани (собирательный термин для обозначения структур, в которых происходит образование лимфоцитов — главных клеток иммунной системы, обеспечивающих выработку антител, необходимых для борьбы с антигенами, а также регулирующих деятельность других клеток), характерным признаком которого является наличие гигантских клеток Рид-Березовского-Штернберга, обнаруживаемых при микроскопическом исследовании пораженных лимфатических узлов);
    • неходжкинских лимфом (группа заболеваний, характеризующихся первичным локальным (местным), преимущественно внекостномозговым (за пределами костного мозга) опухолевым ростом лимфатической ткани);
    • меланомы (злокачественная опухоль кожи);
    • множественной миеломы (это злокачественное заболевание крови, развивающееся в костном мозге и характеризующееся появлением избыточного количества аномальных (ненормальных) плазматических клеток (основные клетки, продуцирующие антитела — клетки, используемые иммунной системой для идентификации (обнаружения) и нейтрализации чужеродных объектов, например, бактерий и вирусов в организме человека));
    • рака легких (злокачественное новообразование легкого) и т.д.
  • Склонность к возникновению вирусной инфекции: вируса герпеса человека 6-го типа, цитомегаловируса (вирус герпеса человека 5-го типа), вируса Эпштейна-Барра (вирус герпеса человека 4-го типа).
  • У пациентов с удаленной селезенкой высок риск развития пневмококкового (вызванного пневмококком – микробом овальной формы, окруженным плотной капсулой) сепсиса (генерализованной инфекции – инфекции, при которой возбудитель распространился по всему организму).
  • Наличие аутоиммунной нейтропении (заболевания, при котором происходит разрушение нейтрофилов (подвид лейкоцитов – клеток, играющих главную роль в защите организма от внешних и внутренних патогенных агентов) аутоантителами, в связи со снижением их количества появляется склонность к возникновению бактериальных инфекций, которые способны привести к генерализованной инфекции (инфекция, при которой возбудитель распространился по всему организму) и летальному исходу (смерти)) повышает риск развития бактериальной инфекции.

Профилактика аутоиммунный лимфопролиферативный синдрома

  • Поскольку синдром является наследственным (передается от родителей к детям), специфическая профилактика заболевания отсутствует.
  • С целью профилактики заболевания у будущего ребенка необходимо планирование беременности и своевременная подготовка к ней (пренатальная диагностика (диагностика до родов, то есть во время внутриутробного развития плода) для определения генетического дефекта плода, консультация медицинского генетика).
  • Иммунология. А.А, Ярилин, Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2010 г.
  • Аллергология и иммунология: национальное руководство. Под ред. Р.М. Хаитова, Н.И. Ильиной. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009 г.

Что делать при аутоиммунный лимфопролиферативный синдроме?

  • Выбрать подходящего врача терапевт
  • Сдать анализы
  • Получить от врача схему лечения
  • Выполнить все рекомендации

У вас аутоиммунный лимфопролиферативный синдром?

терапевт назначит правильное лечение при аутоиммунный лимфопролиферативный синдроме

Лимфопролиферативным синдромом

Миелопролиферативные заболевания включают истинную полицитемию, эссенциальную тромбоцитемию, миелоидную метаплазию и хронический миелолейкоз (ХМЛ). При указанных формах патологии, наряду с интенсивной репликацией клеток-предшественников, сохраняется и их дифференцировка. В связи с этим вначале развития миелопролиферативных заболеваний не возникает цитопении (эритропении, тромбоцитопении, нейтропении).

В соответствии с местом первичного возникновения онкогенной трансформации клеток лимфопролиферативные заболевания делятся на две группы: хронические лимфоидные лейкозы и злокачественные лимфомы, имеющие первоначально внекостномозговую локализацию (лимфатические узлы, селезенка, кожа, лимфоидная ткань слизистой желудка), что отличает их от лейкозов. При лейкозах опухолевый процесс первично развивается в структурах костного мозга.

Хронический миелолейкоз – это опухоль, возникающая из клеток-предшественниц миелопоэза, дифференцирующихся до зрелых форм. Опухолевым процессом поражаются грануло-, моно-, тромбо- и эритроцитарный ростки. Однако безграничный рост в развернутой стадии, как правило, касается только одного ростка – гранулоцитарного.

В 90–97 % случаев хронического миелолейкоза отмечается появление филадельфийской хромосомы (Ph) почти во всех клетках костного мозга – гранулоцитах, моноцитах, эритрокариоцитах, мегакариоцитах. В лимфоцитах ее нет.

Рh-хромосома была найдена в 1960 году в Филадельфии. У больных с хроническим миелолейкозом обнаруживалось специфическое хромосомное нарушение – делеция части длинного плеча у одной из хромосом 21–22-й пары. В такой хромосоме отсутствует приблизительно 40 % генетического материала. Позже было обнаружено, что делетированный участок хромосомы транслоцирован на длинное плечо хромосомы 9. Транслокация может быть и на другие хромосомы.

В настоящее время стало очевидно, что транслокационный вариант мутации, приводящий к появлению филадельфийской хромосомы включает и транслокацию части генетического материала с 9-й хромосомы на 21–22-ю пары хромосом, что приводит к возникновению реципрокной (взаимной) транслокации (9;22) (q34; q11). При этом формируется химерный (слитный) ген BCR-ALB, кодирующий белок р210 с тирозинкиназной активностью.

Заболевание проходит две стадии: доброкачественную (моноклоновую) и злокачественную, терминальную (поликлоновую). Картина крови характеризуется лейкоцитозом со сдвигом до миелоцитов, промиелоцитов и единичных бластов. Кроме омоложения состава гранулоцитов, может быть увеличен процент базофилов или эозинофилов, реже тех и других одновременно (так называемая базофильно-эозинофильная ассоциация).

Красная кровь в моноклоновой стадии болезни существенно не меняется, количество тромбоцитов чаще нормальное. В 20–30 % случаев с самого начала заболевания отмечается тромбоцитоз.

Важнейшим признаком терминальной стадии хронического миелолейкоза является резкое увеличение процента бластных клеток в костном мозге и периферической крови, так называемый бластный криз. Одновременно отмечаются выраженная гранулоцитопения, тромбоцитопения и анемия.

В последние десятилетия выделена прогрессирующая (acselerated) фаза ХМЛ, когда течение заболевания преобретает злокачественный характер. Прогрессирование заболевания может наступить в любой момент, чаще после 3-х лет стабильно текущей формы заболевания. Диагностическими признаками фазы акселерации ХМЛ являются следующие:

Другие публикации:  Последствие прививки от дифтерии

1. Миелобласты 10–19 % в крови и/или в костном мозге от всех ядерных клеток

2. Базофилия более 20 %

3. Тромбоцитопения менее 100×109/л или тромбоцитоз более 1000×109/л, не поддающийся терапии

4. Увеличение размера селезенки и лейкоцитоз не поддающийся лечению

5. Дополнительная хромосомная аномалия

6. Возрастающее количество бластов в крови более 15 %

7. Наличие экстрамедулярных очагов кроветворения с пролиферацией бластных клеток

В классификации ВОЗ – онкологическое заболевание лимфоидной ткани, характеризующееся клональной пролиферацией и накоплением длительно-живущих неопластических лимфоцитов (преимущественно СД5+ В клеток) в периферической крови, костном мозге, лимфатических узлах, селезенке, а затем практически во всех внутренних органах и тканях (сердце, легкие, почки, ЖКТ).

Хронический лимфолейкоз – лимфома из малых лимфоцитов, характеризующийся клональной пролиферацией и накоплением предшественников CD+ В-лимфоцитов в периферической крови, костном мозге, лимфатических узлах, почке, а затем во многих других органах и тканях. ХЛЛ – или более частый вид лейкоза, составляет около 25–30 % от всех видов лейкозов.

Значительную часть клеток при хроническом лимфолейкозе составляют В-лимфоциты (80–98 %), но известны и формы болезни с Т-лимфоцитарной пролиферацией.

Этиология ХЛЛ не установлена, в патогенезе важная роль отводится нарушению апоптоза малигнизированных клеток. Факторами пролиферации малигнизированных клеток лимфоидной ткани при ХЛЛ являются такие цитокины, как TNF-α, IL-8, IL-2. Причем, повышение уровня IL-8, усиление экспрессии CD38 – плохие прогностические признаки при В-ХЛЛ.

Специфических хромосомных аномалий при ХЛЛ не выявлено, тем не менее почти у 50 % больных выявляют хромосомные мутации в виде делеции 13q14, у 20 % отмечают делеции 11q22-q23, у 15 % – трисомия 12 и др.

ХЛЛ – болезнь представителей белой расы, преимущественно западного полушария, составляет около 25–30 % всех лейкозов. В восточном полушарии ХЛЛ встречается примерно у 5 % населения.

ХЛЛ – болезнь пациентов преимущественно пожилого возраста, лишь у 10–15 % наличие заболевания диагностируется в возрасте до 50 лет, причем чаще болеют мужчины.

95 % всех случаев ХЛЛ в США и Европе приходится на В-клеточный фенотип.

Установлена определенная роль наследственного фактора в развитии патологии, в то же время очевидно, что воздействие таких факторов внешней среды, как ионизирующая радиация, канцерогенов химической природы, лекарственных препаратов не играет роли инициирующих патогенов в развитии ХЛЛ.

В основе развития ХЛЛ лежит нарушение апоптоза малигнизированных клеток и накопление их преимущественно в G0 – фазе клеточного цикла. В связи с дисбалансом соотношения основных про- и антиапоптотических белков семейства гена bcl2, таких как BAX и BAK (индуцирующих апоптоз), а также BAD, BIK, HBK (антиапоптотических ингибиторов).

Установлено, что продуцируемые модифицированными при ХЛЛ клетками цитокины (TNF-α, IL-8, IL-2) обеспечивают аутокринную и паракринную стимуляции и резистентности малигнизированных лимфоидных клеток.

В настоящее время очевидно наличие 2-х генетических вариантов ХЛЛ в зависимости от происхождения В-клеток, отличающихся по мутационному статусу генов вариабельных участков тяжелых цепей иммуноглобулинов (Vн-генов).

Выделяют: 1) первый вариант ХЛЛ – из нативных В-клеток, не прошедших этап мутации Vн-генов в герминальном центре размножения и 2) второй вариант ХЛЛ, возникающий из В-клеток памяти, подвергшихся соматической мутации Vн- генов.

Первый вариант формирования В-ХЛЛ из нативных клеток имеет плохой прогноз, особенно с экспрессией CD38 и характерными цитогенетическими аномалиями, при этом медиана выживаемости составляет 8 лет.

Медиана выживаемости при втором варианте ХЛЛ составляет около 25 лет. Плохим прогностическим признаком при ХЛЛ первого типа является экспрессия молекул ZAP-70. Около 40–60 % больных ХЛЛ диагностируется в связи с развитием лимфоаденомы и высоким лимфоцитозом. Манифестацией вовлечения костного мозга в патологию являются анемия, тромбоцитопения. Возможна инфильтрация лейкозными клетками различных органов и тканей.

Течение ХЛЛ часто осложняется аутоиммунными расстройствами, активацией инфекций, развитием вторичных опухолей.Гематологическими признаками ХЛЛ являются развитие лейкоцитоза, резкое возрастание уровня малых зрелых лимфоцитов (до 95 %), выявление теней Гумпрехта (разрушенных лимфоцитов), наличие характерного иммунофенотипа лимфоидных клеток (CD19 , CD20 , CD23 ,CD5).У 7-20 % больных ХЛЛ отсутствует экспрессия CD5.

Медиана выживаемости у CD5 + пациентов с ХЛЛ значительно выше, чем у CD5- больных и составляет 97,2.

В зависимости от характера клинического течения ХЛЛ выделяют три основных варианта:

● медленно-текущий ХЛЛ (индолентный)

● ХЛЛ с трансформацией в крупноклеточную лимфому (синдром Рихтера ) или пролимфоцитарный лейкоз.

Медленно-текущий вариант характеризуется стабильным течением с длительным сохранением стадии 0 (1), отсутствием инфекционных осложнений, отсутствием протеина ZAP-70. У 50–70 % больных этой группы обнаруживаются признаки соматических гипермутаций Vн-генов лейкемических В-клеток. При цитогенетическом анализе часто выявляется делеция 13q14, свидетельствующая о положительном прогнозе заболевания.

Картина периферической крови характеризуется лимфоцитозом, который на ранних этапах заболевания выражен умеренно, а на развернутой и терминальных стадиях болезни достигает высоких цифр (80–90 % лимфоцитов). Количество эритроцитов и тромбоцитов в периферической крови долгое время остается в пределах нормы или незначительно снижается. Развернутая и терминальная стадии лимфолейкоза характеризуются анемией и тромбоцитопенией, которые обусловлены аутоиммунным процессом – появлением антител к созревающим клеткам костного мозга или к зрелым элементам крови и костного мозга. Иногда в периферической крови появляется большое количество пролимфоцитов и на этом основании выделяют пролимфоцитарную форму хронического лимфолейкоза.

Прогрессирующее течение ХЛЛ характеризуется быстрой сменой стадий заболевания по К.Rai (1975), гиперлимфоцитозом и диффузной инфильтрацией костного мозга, прогрессирующей лимфоаденопатией, гепато- и спленомегалией, аутоинтоксикацией, гипогаммаглобулинемией, активацией инфекций. Характерно развитие аутоиммунной анемии и тромбоцитопении.

При этой патологии, как правило, отсутствуют мутации Vн-генов иммуноглобулинов на фоне высокой экспрессии ZAP-70.

Плохими прогностическими признаками являются мутации типа делеции 11q22-q23, трисомия 12, дисфункция р 53.

Хронический ВЛЛ с трансформацией – синдром Рихтера имеет более злокачественное течение, включает трансформацию ХЛЛ -лимфомы из малых лимфоцитов в различные формы патологии: диффузную крупноклеточную лимфому, пролимфоцитарный лейкоз, лимфому Ходжкина или острый лимфолейкоз.

Крупные клетки при синдроме Рихтера свидетельствуют о появлении нового злокачественного клона лимфоцитов. Крупноклеточная лимфома встречается у 2–5 % пациентов, сопровождается клиническими признаками генерализации заболевания.

Развитие пролимфоцитарного ХЛЛ из зрелых клеток отмечают в 5–8 % наблюдений, характеризующиеся более агрессивным течением по сравнению с В-клеточным пролимфоцитарным ХЛЛ, формирующимся de novo.

Волосатоклеточный лейкоз – хроническое В-клеточное пролиферативное заболевание, характеризующееся появлением мононуклеаров с выростами цитоплазмы, характеризующееся прогрессирующим течением с развитием панцитопении, спленомегалии, рецидивирующей инфекции.

Волосатые клетки, экспрессируют CD19, СD26, CD22 и коэкспрессируют CD11c, СD25, CD103 как и В-клетки. при классической форме В-клеточного лейкоза. При вариантной форме отсутствуют антигены СD25, CD103.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему: Дифференциальная диагностика лимфопролиферативного синдрома у детей

Автореферат диссертации по медицине на тему Дифференциальная диагностика лимфопролиферативного синдрома у детей

На правах рукописи

Дмитриева Виктория Викторовна

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛИМФОПРОЛИФЕРАТИВНОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В РОСТОВСКОМ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОМ ОНКОЛОГИЧЕСКОМ ИНСТИТУТЕ МЗиСР РФ

(директор института — академик РАМН Ю.С.Сидоренко)

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Научный консультант: доктор медицинских наук

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Ю.В. Пржедецкий

доктор медицинских наук, профессор И.И. Бабич

Ведущая организация: Ставропольская государственная

Защита состоится 24.12. 2004 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.083.01 при Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте МЗиСР РФ (344037, г. Ростов-на- Дону, ул. 14-линия, 63)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского научно-исследовательского института МЗиСР РФ.

Автореферат разослан 23.11. 2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, /

доктор медицинских наук, профессор Г.А. Неродо

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования Злокачественные лимфомы занимают третье место в структуре заболеваемости детского населения России злокачественными новообразованиями, составляя 18,8% у мальчиков и 12,7% у девочек (Аксель Е.М., Дурнов Л.А., Горбачева И.А., 2002). Среди злокачественных лимфом болезнь Ходжкина или лимфогранулематоз (ЛГМ) наблюдается в 35-40%, оставшаяся часть представлена неходжкинскими лимфомами (НХЛ).

В последние десятилетия отмечены значительные успехи в терапии лимфом, связанные с разработкой рациональных программ комплексного, хи-миолучевого и сопроводительного лечения. Так, по данным, американских исследователей 5-летняя выживаемость за период с 1976 по 1997 гг. увеличилась с 44% до 80% при НХЛ и с 78% до 92% при лимфоме Ходжкина (ЛХ) (Am. Cancer j for Clinicians, 2002). Аналогичные результаты лечения достигнуты в ведущих отечественных онкологических детских центрах (Гордина Г.А., 2001; Пунаиов Ю.А., 2002; Махонова Л.А. и соавт., 2004).

Очевидно, что успехи лечения и прогноз заболевания, прежде всего, зависят от раннего выявления и своевременно начатой терапии. Однако, несмотря на совершенствование методов диагностики, от 41% до 70% пациентов с лимфомой Ходжкина и от 54 до 80% больных детей с неходжкинскими лим-фомами поступают для первичного лечения с распространенными и генерализованными — III и IV стадиями заболевания (Беликова Л.Ю. и соавт., 1994; Дурнов Л.А. и соавт., 2001; Кочурова Н.В. и соавт., 2003; Пунанов Ю.А., 2003; Pizzo P. A., Poplak D.J., 2003).

Актуальность избранной темы исследования обусловлена многообразием нозологии, сопровождающихся лимфопролиферативным синдромом у де-

женностью врачей педиатров. Предлагаемые алгоритмы дифференциальной диагностики лимфаденопатий многокомпонентны, дорогостоящи и трудно выполнимы в условиях общей педиатрической сети (Беликова Л.Ю. и соавт., 1994). Последнее обстоятельство ведет к выбору широким кругом врачей наблюдательной тактики, назначению неадекватной, а следовательно неэффективной терапии.

Главным диагностическим критерием для проведения программной терапии злокачественных лимфом у детей является морфологическая верификация процесса с иммунофенотипированием. При этом необходимо подчеркнуть, что даже при достаточном количестве исследуемого биопсийного материала морфологический диагноз заболевания нередко затруднен (Вылков И.Н., 1980). Таким образом, биопсия лимфатического узла была и остается завершающим этапом дифференциальной диагностики злокачественных лимфом, специфических гранулематозных заболеваний лимфоузлов и неспецифических лимфаденопатий, но показания к ее своевременному выполнению не определены и устанавливаются или эмпирически или при развернутой клинической картине заболевания.

На основании вышеизложенного, нам представляется актуальным научное исследование по совершенствованию методов дифференциальной диагностики лимфопролиферативного синдрома у детей.

Цель работы: разработать критерии дифференциальной диагностики лимфаденопатий различного генеза у детей с учетом особенностей клинического течения.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. дать оценку клинического течения доброкачественных и злокачественных видов лимфаденопатий у детей.

2. исследовать показатели цитохимических реакций в клетках периферической крови при лимфаденопатиях различного генеза.

3. изучить эхосёмиотику лимфаденопатий с учетом цветового и энергетического картирования.

4. Провести сравнительный анализ биохимических маркеров, перекис-ного окисления липидов, состояния антиоксидантных и гидролитических систем в клетках периферической крови и ткани лимфоузлов у больных детей.

5. Исследовать иммунный статус детей с доброкачественными и злокачественными лимфаденопатиями.

6. Разработать дифференциально-диагностический алгоритм клинико-лабораторного обследования пациентов с лимфоиролиферативным синдромом.

Научная новизна работы

Впервые на основании сравнительного анализа ряда ультрасонографиче-ских, цитохимических и биохимических показателей разработан алгоритм дифференциальной диагностики лимфопролиферативного синдрома для раннего выявления злокачественных лимфом у детей.

Впервые исследованы дифференциально-диагностические критерии пе-рекисного окисления липидов и цитохимических реакций.

Впервые разработана карта комплексного применения УЗ-исследования, которая позволяет индивидуализировать схемы дальнейшей тактики ведения больных.

Практическая значимость работы

Разработан алгоритм дифференциальной диагностики доброкачественных лимфаденопатий и злокачественных лимфом на основании комплекса ультрасонографических, цитохимических, биохимических критериев, который позволяет:

1. сократить сроки обследования детей с лимфаденопатиями различного генеза;

2. определить показания к своевременному выполнению эксцизион-ной биопсии лимфоузлов в целях морфологической верификации диагноза;

3. обеспечить максимально раннюю диагностику злокачественных лимфопролиферативных заболеваний у детей.

Внедрение результатов исследования .

Результаты исследования внедрены в повседневную клиническую практику работы отделения детской онкологии Ростовского научно-исследовательского онкологического института.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Использование разработанного дифференциально-диагностического комплекса в качестве рабочего алгоритма позволяет своевременно определить показания к выполнению эксцизионной биопсии периферических лимфатических узлов.

2. Целесообразность применения УЗИ с цветовым энергетическим картированием, цитохимических и биохимических методов для дифференциальной диагностики периферических лимфаденопатий.

Диссертация апробирована на заседании Ученого Совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института 21 октября 2004 года.

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

Структура и объем диссертации I

Диссертация изложена на 206 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы» клинической характеристики материала и методов исследования, 4 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 162 отечественных и 139 зарубежных источников. Работа содержит 51 таблицу и 19 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В основу клинического исследования положены наблюдения за 100 пациентами с лимфопролиферативным синдромом: 50 де>ей с доброкачественными лимфаденопатиями (дЛАП) и 50 больных со злокачественными лимфо-

мами (35 с лимфомой Ходжкина, 15 с неходжкинскими лимфомами), находившихся на лечении в отделении детской онколоши Ростовского научно-исследовательского онкологического инсштута с 2001 по 2004 гг. Контрольную группу составили 50 практически здоровых детей в возрасте от 3-х дб 17 лет.

В исследуемой группе с лимфомой Ходжкина мальчиков было 24 (69%), девочек — 11 (31 %), соотношение по полу — 2,1:1.

Другие публикации:  Классный час спид цели задачи

В группе с неходжкинскими лимфомами мальчиков было 11 (73%), девочек — 4 (27%), соотношение по полу — 2,8:1.

В группе с доброкачественными лимфаденопатиями мальчиков было 39 (78%), девочек- 11 (22%), соотношение по полу- 3,5:1 (рис.1).

Рис. 1. Распределение детей исследуемых групп по полу.

Средний возраст пациентов с лимфомой Ходжкина составил 13 лет, с неходжкинскими лимфомами — 7,5 лет, с доброкачественными лимфаденопа-тиями — 10,5 лет.

Средняя длительность клинических проявлений до установления диагноза при лимфоме Ходжкина составляет 8 месяцев, при неходжкинских лим-фомах — 3,2 месяца, при доброкачественных лимфаденопатиях — 2,5 месяца.

При первичном осмотре при лимфоме Ходжкина наиболее часто выявлено одностороннее поражение шейно-надключичных лимфатических узлов у 23 (66%) пациентов, при неходжкинских лимфомах — шейно-надключичных

лимфатических узлов с двух сторон у 9 (60%) больных, при доброкачественных лимфаденопатиях — шейных с одной стороны у 35 (70%) пациентов.

Таким образом, клиническая картина доброкачественных и злокачественных лимфаденопатий ранних стадий не имеет специфических, патогномо-ничных симптомов. По мере прогрессирования злокачественных лимфом в клинической картине превалировало сочетание развернутого лимфопролифе-ративного синдрома с симптомами общей интоксикации.

Для стадирования лимфомы Ходжкина использовалась Ann Arbon -классификация (1971): I стадия диагностирована у 4 (11%) больных, II стадия у 15 (43%), III стадия — у 9 (26%), IV стадия — 7 (20%) больных (рис.2 а).

Для стадирования неходжкинских лимфом использовалась классификация S. Murphy (1980): II стадия диагностирована у 4 (27%) больных, III стадия — у 11 (73%) больных, пациентов с I и IV стадиями в исследовании не было (рис.2 б).

Всем детям проведен единый комплекс диагностических мероприятий: ультразвуковое исследование лимфатических узлов, цитохимическое и биохимическое исследование крови, выполнена иммунограмма.

Ультразвуковое исследование периферических лимфатических узлов проводилось на аппаратах: «HDI 1500», «HDI 4000» (USA), «Logic 400 MD» (USA), «Megas» (ItaL), датчиками: конвексным 3,5-5 МГц и линейным 7-12

МГц с использованием следующих режимов сканирования: стандартного (В-режим), доплерографии (цветное картирование — ЦДК и энергетическое кодирование — ЭДК) и доплерометрии. В В-режиме оценивали: размеры, форму, капсулу, окружающие ткани, ворота лимфатического узла, контуры. Доплеро-графические признаки позволили оценить качественные характеристики вас-куляризации: количество сосудистых локусов, тип кровоснабжения (центральный, периферический, смешанный), интенсивность картограммы, тип кровотока. Доплерометрические признаки позволили оценить количественные характеристики васкуляризации: V max (максимальную скорость), Vmin (минимальную скорость) кровотока и индекс периферического сосудистого сопротивления (RI). Вычисления индекса резистентности проводилось по формуле (Гуч А. А., Дынник О. Б. и соавт., 2000):

В качестве объекта цитохимического исследования использован лей-коконцентрат, в клетках которого: в нейтрофилах, лимфоцитах и моноцитах изучен ряд химических веществ: гликоген, кислая фосфатаза, фосфолипиды, неспецифическая эстераза. Получение лейкоконцентрата проводили по методу Р.А. Поспеловой (1967).

Определение гликогена осуществляли ШИК (PAS) — реакцией по методу McManus(1961).

Механизм реакции основан на окислении йодной кислотой гликолевых групп или их амино- или алкиланамино- производных до альдегидой. Альдегидные группировки при взаимодействии с реактивом Шиффа образуют продукт красного цвета.

Цитохимическое исследование активности кислой фосфатазы (КФ) проводили методом двойного азосочетания по М. Берстону (1965) в модификации Ю.Ф. Руденса (1969) и И.М. Буйкиса (1969).

В основе принципа реакции лежит метод Кеплоу, заключающийся в расщеплении кислой фосфатазой альфа-нафтол- AS- фосфата с освобождением альфа-нафтола, образующий с солями диазония нерастворимый, окрашенный в

коричневый цвет осадок в местах локализации фермента (Kaplow L., 1955; Astaldi G., 1957).

Фосфолипиды определялись с помощью окраски Суданом черным Б -метод Гольдмана (Роскин Г.И., Левинсон Л.Б., 1957).

Принцип реакции основан на применении липофильных красителей, растворяющихся и избирательно концентрирующихся во внутриклеточных липидах (Sheehan., Storey., 1974).

Неспецифическую эстеразу определяли методом Лёффлера (Loffler H., Klin. Wschr., 1961).

Принцип реакции: альфа-нафтилацетат под воздействием неспецифической эстеразы гидролизуется с образованием свободного нафтола, который с солями диазония образует красное или буро-коричневое окрашивание, нерастворимое в воде.

Оценка результатов цитохимических реакций осуществляли следующим образом:

I степень реакции — наличие в цитоплазме небольшого окрашенного участка, составляющего примерно ‘А часть всей цитоплазмы (низкая степень интенсивности реакции);

II степень реакции — исследуемое вещество заполняет 8/10 цитоплазмы (нормальная степень интенсивности реакции);

III степень реакции — интенсивно окрашенные зёрна заполняют всю цитоплазму полностью, не оставляя в ней неокрашенных участков, иногда покрывая и ядро (высокая или максимальная степень интенсивности реакции).

Материалом биохимического исследования служили плазма, лимфоциты, нейтрофилы, эритроциты и ткань лимфатических узлов больных лимфомой Ходжкина, неходжкинскими лимфомами, доброкачественными лимфаденитами до лечения. Забор крови производили из локтевой вены в утреннее время натощак. Её собирали в стеклянные пробирки, содержащие раствор гепарина (1000ЕД/мл) из расчета 0,05мл раствора на 1мл крови. Ткань лимфатических узлов получали при помощи эксцизионной биопсии.

Применялись Следующие биохимические методы: определение активности каталазы (Королюк М.А. и соавт., 1988), определение суммарной перокси-дазной активности (Покровский А.А., 1969) в модификации В.В. Внукова (1979), определение активности суиероксиддисмутазы по восстановлению тет-разолиевого нитросинего в системе аэробного окисления ксантина ксантинок-сидазой (Beauchamp, Fridovich, 1971), одновременное флуорометрическое определение концентрации витаминов А и Е в сыворотке крови (Черняускене Р.Ч. и соавт., 1984), определение гемоглобинолитической активности катепсина Д (Оглоблина О.Г. и соавт., 1981), определение общей антитриптической активности (АТА) и активности кислотостабильных ингибиторов протеиназ (КСИ) (Веремеенко К.Н. и соавт., 1988).

Оксидазную активность церулоплазмина (ЦП) определяли по В.Г. Колбу, B.C. Камышникову (1982), активность лактатдегидрогеназы (ЛДГ) кинетическим методом с использованием стандартного набора реагентов «Ольвекс-Диагностикум».

Для оценки состояния Т- и В-лимфоцитов проводили их выделение из периферической крови по A.Boyum (1968) в градиенте фиккол-верографина (плотность 1,077-1,078) с последующим трехкратным осаждением средой 199. Жизнеспособность лимфоцитов оценивали по проценту неокрашенных клеток после добавления к взвеси 0,2% раствора трипанового синего. Количество погибших клеток не превышало 2-3%.

Состояние Т-клеток изучали в ряде количественных и функциональных тестов. Общее содержание Т-лимфоцитов в крови определяли в реакции спонтанного розеткообразования (РСРО) с эритроцитами барана (Jondal M. et al., 1972), отдельно подсчитывали процент лимфоцитов, образующих «активные» (многорецепторные) розетки. Субпопуляционный состав оценивали иммуноф-люоресцентным методом с использованием моноклональных антител против рецепторов CD4 и CD8 (Фримель X., 1987; Хаитов P.M. и соавт., 1995). Учет проводили с помощью люминесцентного микроскопа путем подсчета процента клеток с мембранной флюоресценцией.

Функциональную активность Т-лимфоцитов оценивали в реакции бла-стной трансформации лимфоцитов (РБТЛ) с добавлением Т-митогенов (ФГА в дозе 5 мкг/мл и КонА в дозе 10 мкг/мл) (Новиков Д.К., Новикова В.И., 1979). Параллельно оценивали спонтанную бласттрансформацию, для чего вместо митогена в пробу добавляли равный объем культуральной среды.

Состояние В-клеточного звена иммунной системы определяли по содержанию В-лимфоцитов в крови в РСРО с эритроцитами мыши (Хаитов P.M. и соавт., 1995). Функциональную активность В-клеток изучали в РБТЛ с ЛПС, аналогом которого является пирогенал, в дозе 50 ЕД/мл при тех же условиях, что и РБТЛ с Т-клеточными митогенами.

Состояние NK-клеточного звена оценивали по содержанию в крови больших гранулярных лимфоцитов — БГЛ (Киндзельский Л.П., Бутенко А.К., 1983). Кроме того, определяли количество лимфоцитов, экспрессирующих CD 16+ рецепторы, в непрямом иммунофлюоресцентном тесте; результаты выражали в процентах от общего числа лимфоцитов.

Для статистической обработки клинических и лабораторных данных проводили с помощью критерия Стьюдента-Вилкоксона-Манна-Уитни (Гублер Е.В. и соавт., 1978). Различия считались статистически достоверными при вероятности безошибочного прогноза

В нашем исследовании была разработана карта ультрасонографической диагностики периферических лимфатических узлов, в которой учитывались следующие параметры: локализация лимфатических узлов, количество, размеры, форма, выраженность капсулы, ворота лимфоузла, контуры, эхоструктура лимфоузла, эхогенность, гиперэхогениые включения, доплерографические признаки, состояние окружающих тканей.

Обследовано 50 первичных детей с доброкачественными лимфаденопа тиями и 45 больных со злокачественными лимфомами.

На основании проведенного УЗ-исследования лимфатических узлов были получены разные характеристики доброкачественных и злокачественных процессов.

Ультразвуковая картина неспецифического лимфаденита характеризуется увеличением размеров, овальной формой, не выраженностью капсулы, утолщением ворот лимфоузлов, четкостью и ровностью контуров, а также неоднородностью эхоструктуры, наличием гаперэхогенных включений и пониженной эхоген-ностью, кровоснабжение лимфатического узла не регистрируется.

Ультразвуковая картина злокачественного поражения лимфатических узлов характеризуется увеличением размеров лимфатического узла, неправильной формой, утолщением капсулы, количество — множественные, часто сливающиеся в конгломерат, уплотнением окружающих тканей, ворота лимфатического узла не определяются, бугристыми контурами, однородностью эхоструктуры, пониженной эхогенностью, отсутствием гаперэхогенных включений.

В схеме ультрасонографического исследования периферических лимфоузлов нами использовано определение доплерографических и доплерометри-ческих параметров. Доплерографическое исследование проводили в режиме цветового и энергетического доплеровского картирования. Доплерометриче-ские признаки позволили оценить: максимальную и минимальную скорость кровотока и индекс периферического сосудистого сопротивления.

На основании доплерометрических данных выявлены высокие показатели индекса резистентности при доброкачественных лимфаденопатиях -0,76±0,08), а при злокачественных процессах отмечены низкие цифры индекса резистентности — 0,54±0,06 при ЛХ, 0,59±0,03 при НХЛ) (рис. За), точность метода составляет 91%, чувствительность — 92%, специфичность — 90%.

В лимфатических узлах с доброкачественной патологией кровоток регистрируется редко, у 11 (22%) пациентов, при злокачественных лимфомах кровоток регистрируется часто, у 21 (66 %) больного с лимфомой Ходжкина и у 9 (69%) больных с неходжкинскими лимфомами (рис 36).

0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 О

* — статистически достоверные отличия от показателей детей с дЛАП (р<0,05)

Рис 3 (а, б) Доплерометрические УЗ-признаки (а — индекс резистентности, б — частота регистрации кровотока)

Таким образом можно сделать заключение, что точность и специфич-географии, а также большой плацдарм лимфатической системы, доступной визуализации, позволяет рекомендовать УЗИ как скрининг-тест при первичном обследовании больных с лимфопролиферативными заболеваниями.

Исследование цитохимических показателей, было проведено 40 пациентам с доброкачественными лимфаденопатиями и 35 больным со злокачественными лимфомами.

При оценке данных о характере цитохимических реакций на кислую фосфатазу нами выявлено, что при обнаружении положительной реакции на фермент в более чем 40 % клеток в каждой из трёх исследуемых клеточных линий (нейтрофилах, лимфоцитах, моноцитах), свидетельствует о доброкачественном характере заболевания. На наш взгляд, усиление интенсивности реакции на кислую фосфатазу обусловлено активацией лизосомального аппарата клеток и свидетельствует об отсутствии серьезных нарушений, что не свойственно злокачественному процессу.

Отсутствие реакции на кислую фосфатазу в нейтрофилах и моноцитах и высокой ферментативной активности в лимфоцитах может свидетельствовать о злокачественной природе заболевания и, в частности, о неходжкинской лимфоме

Полученные нами сведения о цитохимической реакции на судан показали, что повышение концентрации липидов в нейтрофилах при полном их отсутствии в лимфоцитах и моноцитах, свидетельствует о доброкачественном характере заболевания. Однако, при обнаружении даже слабо положительной реакции в лимфоцитах и значительном, более чем в 4 раза, снижении концентрации липидов в нейтрофилах рекомендуется продолжить дифференциальную диагностику между НХЛ и ЛХ. Учитывая отсутствие суданофилии в лимфоцитах у здоровых людей и наличие у больных со злокачественным процессом, можно предположить, что суданофилия цитоплазмы свойственна клеткам ростка кроветворения, вовлеченного в патологический процесс. Наши данные подтверждают это и свидетельствуют об изменении метаболизма клеток крови у больных злокачественными лимфомами. Вместе с тем, выявленная тенденция к снижению содержания фосфолипидов в нейтрофилах может быть обусловлена нарушением структуры клеточных мембран и клеточных органелл, что не противоречит общепринятому мнению, согласно которому процессы малигнизации сопровождаются качественными изменениями структуры и проницаемости клеточных мембран.

Анализ данных цитохимических реакций на гликоген показал, что резкое снижение концентрации гликогена в нейтрофилах, выраженное повышение — в лимфоцитах и полное отсутствие — в моноцитах свидетельствует в пользу НХЛ. Вместе с тем, различия в выраженности реакции на гликоген в нейтрофильных лейкоцитах и лимфоцитах, а именно: более чем в 5 раз повышение содержания углевода в нейтрофилах и 4-х кратное снижение — в лим-фоидных элементах может, в свою очередь, служить критерием, позволяющим дифференцировать НХЛ от ЛХ. Наличие большого числа клеток с положительной реакцией на гликоген, а также высокое содержание гликогена в самих клетках можег являться, на наш взгляд, следствием специфической активации метаболической активности клеток и пролиферативных процессов. Таким образом, избыточное содержание гликогена в клетках служит признаком злокачественности.

Результаты цитохимических реакций на неспецифическую эстеразу позволяю! заключить, что при полном отсу1ствии реакции на фермент в лимфо-

цитах и значительном (в 4,1 раза) снижении ферментативной активности в моноцитах можно предположить наличие у больною НХЛ. Напротив, увеличение активности фермента в лимфоцитах более, чем в 2,5 раза, а также повышение таковой в моноцитах, характерные для больных ЛХ, может помочь, наряду с другими данными и, в частности, с результатами исследования гликогена, в дифференциальной диагностике между НХЛ и ЛХ.

На основании анализа всей совокупности полученных при цитохимическом исследовании данных мы пришли к выводу о наиболее целесообразном использовании в дифференциально-диагностических целях следующих критериев: определение активности кислой фосфатазы, гликогена и фосфолипидов в лимфоцитах лейкоконцентрата.

Другие публикации:  Сухой кашель аллергия или простуда

Таким образом, включенные в скрининг цитохимические исследования расширяют возможности дифференциальной диагностики лимфопролифера-тивных заболеваний, при этом они достаточно доступны, легко выполняемы и являются щадящими по отношению к ребенку.

Определенный интерес представляло изучение динамики содержания церулоплазмина (ЦП) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ) при злокачественных лимфомах и доброкачественных лимфаденопатиях. С этой целью в исследование включены 90 детей с лимфопролиферативным синдромом.

Результаты показали, что у 82% пациентов с доброкачественными ЛАП активность ЛДГ была в пределах нормы, в то время как при ЛХ и НХЛ этот показатель был выше в 90% и 86% наблюдений соответственно (рис. 4).

Проведенный анализ позволяет утверждать, что повышение уровня активности ЛДГ в сыворотке крови свидетельствует о злокачественной природе лимфаденопатий.

Исследование активности церулоплазмина показало достоверное повышение его уровней у 80% больных ЛХ, у 67% больных НХЛ и у 55% пациентов с доброкачественными ЛАП (рис. 5) Морфологическое исследование лимфоузлов у детей с доброкачественными ЛАП и повышенной активностью церулоплазмина выявило изменения, характерные для воспаления бактериального генеза.

Анализ полученных результатов позволяет рекомендовать использование определения активности лактатдегидрогеназы и церулоплазмина в сыворотке крови для дифференциальной диагностики лимфопролиферативного синдрома у детей, достоверное повышение (более 300 МЕ/л) активности лак-татдегидрогеназы, а тем более в сочетании с повышением активности церуло-плазмина (выше 1 мкМ/л), считать показанием для выполнения биопсии периферических лимфатических узлов

* — статистически достоверные’ отчичия от показателей детей с дЛАП (р<0 05)

Рис 5 Результаты биохимического определения церулопланиина у детей с различными видами лимфаденопатии

При исследовании гидролитической активности плазмы крови, определено, что у больных ЛХ и НХЛ активность катепсина Д была в 3,3 и 5,9 раза соответс1венно выше, чем в крови детей с доброкачественными лимфа-денопатиями.

Коэффициенты катепсинД/антитриптическая активность и катепсин Д/кислотостабильные ингибиторы при ЛХ были в 3,6 и 3,9 раза соответственно выше, чем аналогичные показатели при дЛАП, при НХЛ эти же коэффици-ентыбыли выше в 7,6 и 6,7 раз соответственно.

Таким образом, плазма крови больных детей со злокачественными лим-фомами характеризуется повышенным уровнем активности катепсина Д и дисбалансом в системе протеиназа — ингибитор.

Аналогичные данные были получены при исследовании гидролитической активности гомогенатов ткани лимфоузлов.

Изучение состояния антиокислительной системы проведено в плазме крови при лимфаденопатиях различного генеза. Определено, что содержание витаминов А и Е у больных ЛХ было снижено в 3,6 и 2,7 раза соответственно, а при НХЛ — в 3,9 и 5,9 раза относительно показателей в плазме крови детей с дЛАП.

Найдено практически одинаковое падение активности каталазы — в среднем на 16%. Суммарная пероксидазная активность (СПА) у детей с ЛХ и НХЛ была повышена на 59% и 86% соответственно.

Состояние антиокислительных систем в ткани лимфоузлов со злокачественными лимфомами в целом соответствовало аналогичному в плазме.

Таким образом, изучение активности гидролитической системы и свободно-радикальных процессов в плазме больных со злокачественными и доброкачественными лимфопролиферативными процессами выявило ряд параметров, прежде всего, концентрации катепсина Д и суммарной пероксидазной активности, которые необходимо использовать в качестве дифференциально-диагностического теста в спорных клинических наблюдениях на этапе, предшествующем проведению эксцизионной биопсии лимфоузлов.

Кроме того, нами проведен сравнительный анализ показателей клеточного и гуморального иммунитета у больных с различными видами лим-фаденопатий.

У всех пациентов различных возрастных групп был вычислен средний показатель.

Выявлено, что в группе детей с доброкачественными лимфаденопатия-ми: снижено содержание Т-общих лимфоцитов, Т-«активных» лимфоцитов, также снижена функциональная активность в РБТЛ с ЛПС и уровень больших гранулярных лимфоцитов (БГЛ).

В группе детей со злокачественными лимфомами: снижено содержание Т-общих лимфоцитов, Т-«активных» лимфоцитов, CD 4+, CD 8+, также снижена функциональная активность в реакции бластной трансформации лимфоцитов с ФГА и с ЛПС и уровень больших гранулярных лимфоцитов.

Следует отметить, что статистически значимых отличий между группой злокачественных лимфом и доброкачественными лимфаденопатиями не наблюдалось.

Таким образом, проведенные нами иммунологические исследования позволяют сделать вывод о том, что изменение большинства показателей на ранних стадиях лимфопролиферативного синдрома у детей не имеют достоверной значимости в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных лимфаденопатий.

На основании вышеприведенных данных нами разработан трехэтапный алгоритм дифференциальной диагностики лимфопролиферативного синдрома у детей (рис. 6).

На первом этапе необходимо собрать анамнез, провести клинический осмотр больного и выполнить общий анализ крови.

При выявлении множественных, мелких лимфатических узлов -генерализованной микролимфаденопатии, чаще всего свидетельствующей о первичной тубинфицированности, необходимо направить больного к фтизиатру.

Рис. 6. Алгоритм дифференциальной диагностики лимфопролиферативного синдрома у детей.

Продолжение рис. 6.

Пункция лимфатического узла

Цитохимическое исследование лимфоцитов; биохимическое исследование ЛДГ, ЦП, СПА, катепсин Д

Гликоген 20+0,4 и ниже общ. активность; кислая фосфатаза 20+0,2 и ниже;

фосфолипиды реакция отрицательная; ЛДГ 120-

240 МЕ/л; ЦП менее 1мкМ/л; СПА 2+0,2 ед. и ниже; катепсин Д 30+2,8 нМ/мг белка и ниже

Гликоген 30+0,4 и выше общ.. активность; кислая фосфатаза 40+0,44 и выше; фосфолипиды 20+0,3 и выше; ЛДГ больше 260 МЕ/л; ЦП более 1мкМ/л; СПА 4+0,4 ед. и выше; катепсин Д 160+1,1 нМ/мг белка

Дообследование с целью установления этиологического фактора, э^иотропная терапия

Неотложная эксцизионная биопсия лимфатического узла

Если при осмотре больного выявлено увеличение одной группы лимфатических узлов, необходимо перейти ко второму этапу обследования и провести ультразвуковое исследование лимфатических узлов

После проведения ультразвукового исследования лимфатических узлов нами выделены три основных варианта УЗИ — изображения:

1) одиночный лимфатический узел, размером более 2 см, неоднородной эхоструктуры, пониженной эхогенности, ворота лимфатического узла не определяются, уплотнение капсулы и окружающих тканей, регистрируется периферический кровоток; *

2) единичные или множественные лимфатические узлы, размерами более 1 см, неоднородной эхоструктуры, пониженной эхогенности с четкими, ровными контурами, овальной формы, кровоток регистрируется редко;

3) множественные лимфоузлы, размером более 2 см, нередко с образованием конгломератов, однородной эхоструктуры с бугристыми контурами и интранодулярным кровотоком.

При первом варианте ультразвуковой картины лимфатических узлов необходима тонкоигольная пункция лимфатического узла. При наличии гноя -вскрытие и дренирование гнойника. При отсутствии гнойного содержимого в пунктате переходим к третьему этапу диагностики, также как и при втором варианте УЗ-картины: нами рекомендуется выполнить цитохимическое и биохимическое исследование крови больного по следующим параметрам: цитохимическое исследование гликогена, кислой фосфатазы, фосфолипидов в лимфоцитах лейкоконцентрата и биохимическое исследование лактатдегидрогена-зы, церулоплазмина, суммарной пероксидазной активности и катепсина Д в плазме крови больных.

При третьем варианте ультразвуковой картины лимфатических узлов нами сразу ставятся показания к выполнению эксцизионной биопсии лимфоузла с целью верификации патологического процесса, так как именно такая УЗ-картинй наиболее характерна, практически патогномонична для злокачественного поражения лимфатических узлов.

Если при цитохимическом исследовании лейкоконцентрата в лимфоцитах крови общая активность гликогена составляет 20±0,4 Ед и ниже, кислой фосфатазы 20±0,2 Ед и ниже, реакция на фосфолипиды отрицательная, биохимическое исследование в плазме крови выявило лактатдегидрогеназа 120-240 МЕ/л, церулоплазмин менее 1 мкМ/л, суммарная пероксидазная активность 2±0,2 ед и ниже, катепсин Д 30±2,8 нМ/мг белка и ниже диагностируется доброкачественный характер заболевания, что диктует необходимость дообследования больного с целью установления этиологического фактора и назначения этиотропной терапии.

Если при цитохимическом исследовании лейкоконцентрата в лимфоцитах крови общая активность гликогена составляет 30±0,4 Ед и выше, кислой фосфатазы 40±0,44 Ед и выше, фосфолипидов 20±0,3 Ед и выше, биохимическое исследование в плазме крови выявило лактатдегидрогеназа больше 260 МЕ/л, церулоплазмин более 1 мкМ/л, суммарная пероксидазная активность 4±0,4 ед и выше, катепсин Д 160±1,1 нМ/мг белка и выше необходима неотложная эксцизионная биопсия лимфатического узла в целях морфологической верификации патологического процесса.

Таким образом, предложенный алгоритм дифференциальной диагностики лимфопролиферативного синдрома позволит сократить сроки обследования детей с лимфаденопатиями различного генеза, определить показания к своевременному выполнению эксцизионной биопсии лимфатических узлов в целях морфологической верификации диагноза, обеспечит раннюю диагностику злокачественных лимфом у детей.

1. Анализ клинических наблюдений лимфопролиферативного синдрома у детей на ранних стадиях показал отсутствие патогномоничных симптомов. Средние сроки установления диагноза от момента первых проявлений заболевания составили: при неходжкинских лимфомах 3 месяца и 8 месяцев при болезни Ходжкина.

2. Ультразвуковое исследование с использованием цветового допле-ровскою картирования является высокоинформативным методом дифференциальной диагностики лимфопролиферативного синдрома у детей. Обнаружение интранодулярного кровотока с низким индексом периферического сопротивления (с диапазоном 0,54-0,59) является патогномоничным УЗ- симптомом злокачественных лимфаденопатий. Точность метода — 91%, чувствительность — 92%, специфичность — 90%.

3. Уровни гликогена выше 30 Ед, фосфолипидов выше 20 Ед и кислой фосфатазы выше 40 Ед, определяемые при цитохимическом исследовании лимфоцитов, являются дифференциально-диагностическими признаками злокачественного лимфопролиферативного синдрома у детей.

4. Биохимическое исследование плазмы крови больных злокачественными лимфомами выявили повышение суммарной пероксидазной активности в 2 раза и активности катепсина Д в 5,5 раз по сравнению с их уровнем у пациентов с доброкачественными лимфаденопатиями.

5. Достоверное повышение активности лактатдегидрогеназы более 300 МЕ/л в сочетании с повышением активности церулоплазмина более 1 мкМ/л в плазме крови является характерным для злокачественного лимфопро-лиферативного синдрома у детей.

6. Исследование ‘иммунного статуса детей показало отсутствие достоверно значимых иммунологических критериев для дифференциальной диагностики лимфопролиферативного синдрома.

1. Полученные результаты позволяют рекомендовать применение ультразвукового исследования периферических лимфатических узлов, цитохимического исследования лейкоконцентрата и биохимического исследования плазмы крови для ранней дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных лимфаденопатий у детей.

2. Предложенный алгоритм рекомендуется использовать для проведения дифференциальной диагностики различных видов лимфаденопатий в практической работе врачей-онкологов, гематологов, педиатров.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Биохимические критерии в дифференциальной диагностике периферических лимфаденопатий у подростков // Проблемы гематологии и переливания крови. Москва, 2003. №2. С.38 (соавт. Лазутин Ю.Н., Нестерова Ю.А., Старжецкая М.В., Козель Ю.Ю., Иваненко Е.С.).

2. Дифференциально-диагностическая значимость определения лактатде-гидрогеназы и церулоплазмина у детей с лимфаденопатиями // V конгресс с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении». Египет, 2003. №4. С. 98 (соавт. Горошинская И.А., Лазутин Ю.Н., Нестерова Ю.А., Старжецкая МБ., Козель Ю.Ю.).

3. Способ дифференциальной диагностики лимфаденопатий // 57-ая итоговая научная конференция молодых ученых. Ростов-на-Дону, 2003. С.79-80 (соавт. Шалашная Е.В., Козель Ю.Ю., Лысенко Е.Б.).

4. Биохимические критерии в дифференциальной диагностике периферических лимфаденопатий у детей // В сб. материалов IV Всерос. конф. молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии». Москва, 2003. С. 47-48 (соавт. Нестерова Ю.А., Старжецкая М.В., Козель Ю.Ю., Иваненко Е.С., Шалашная Е.В.).

5. К вопросу о дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных лимфаденопатий у детей // Материалы III съезда онкологов и радиологов стран СНГ. Минск, 2004. С. 389 (соавт. Лазутин Ю.Н., Нестерова Ю.А., Старжецкая М.В., Козель Ю.Ю., Сугак Е.Ю.).

6. Диагностика и лечение лимфомы Ходжкина у подростков // Тезисы III съезда детских онкологов России. Москва, 2004. Электронная версия (соавт. Лазутин Ю.Н., Лысенко И.Б., Нестерова Ю.А., Старжецкая М.В., Козель Ю.Ю., Джабаров Ф.Р.).

7. Ультрасонографическая картина лимфатических узлов у детей с лимфо-пролиферативным синдромом // 58-я итоговая научная конференция молодых ученых. Ростов-на-Дону, 2004. С.85 (соавт. Нестерова Ю.А., Алексеев К.Э.).

8. Significance of detection of Catepsin D and its inhibitor for the differential diagnostic of lymphadenopathy in childrens // Die Materialien der wissenschaftlichen Konferenz in Rahmen des 21 wissenschaftlichen-praktischen Seminares «Die aktuellen Probleme der Kinderhamatoonkologie» Mainz/Frankfurt am Main,’2004. P.8-11 (Lazutin Y. N., Lisenko I.B., Franci-anc E. M.).

ЛР №04779 от 18.05.01. В набор П Я-01 В печать20.11.04 Объем 1,0 усл.п.л., О, «уч.-изд.л. Офсет. Бумага тип №3. Формат 60×84/16. Заказ № УЯКТираж 100

Издательский центр ДГТУ

Адрес университета и полиграфического предприятия: 344010, г.Ростов-на-Дону, пл.ГагаринаД.