Медицина антифосфолипидный синдром

Медицина антифосфолипидный синдром

Cтатьи. Работа с контентом

Обзор прошедших мероприятий

Функциональная диагностика: обмен опытом

Антифосфолипидный синдром (случай из практики)

Антифосфолипидный синдром — своеобразно протекающая аутоиммунная васкулопатия, проявляющаяся развитием тромбозов в венозной и/или артериальной системе различных органов, акушерской патологией (в первую очередь привычное невынашивание беременности), тромбоцитопенией, а также другими разнообразными неврологическими, кожными и гематологическими нарушениями.

В общей популяции частота АФС составляет 2-4%. Чаще встречается у женщин в возрасте 20-40 лет. Первичный и вторичный АФС обнаруживают почти с одинаковой частотой: 53,1% и 46,9% соответственно. Соотношение женщин и мужчин при первичном АФС 3,5:1, при вторичном — 7,5:1.

Тромболитическая васкулопатия при АФС имеет невоспалительный характер, затрагивает сосуды любого калибра и локализации — от капилляров до крупных сосудов, включая аорту. Поэтому спектр клинических проявлений АФС чрезвычайно разнообразен.

Для постановки диагноза АФС необходимы: один клинический и один лабораторный критерий, из приведенных ниже.

Клинические критерии:

1. Сосудистый тромбоз 1 или более эпизодов, артериального, венозного или тромбоза мелких сосудов, за исключением тромбоза поверхностных вен. Тромбоз надо подтвердить с помощью Rö-исследования, доплер-ангиографии или морфологически.

2. Акушерская патология:

2.1. Одна или более необъяснимая гибель морфологически нормального плода до 10 недель беременности.

2.2. Один или более эпизодов преждевременной гибели морфологически нормального плода до 34 недель беременности в связи с тяжелой преэклампсией, эклампсией или плацентарной недостаточностью тяжелой степени.

2.3. Три и более эпизодов необъяснимых последовательно развивающихся спонтанных абортов до 10 недель беременности при исключении анатомических и гормональных нарушений у матери и отца.

1. Тромбоцитопения. Количество тромбоцитов, как правило, в пределах 70-100·10 9 /л.

2. Тромбоцитопения может сочетаться с гемолитической анемией (синдром Эванса).

3. Обнаружение в сыворотке крови антител к кардиолипину с помощью стандартизированного ИФМ 2 раза в течение 6 недель.

4. Обнаружение иммуноглобулинов G и M в средних или высоких титрах.

5. Выявление волчаночного коагулянта 2 раза в течение 6 недель стандартизированным методом в несколько этапов.

Приводим собственное клиническое наблюдение больной с АФС.

Больная В. 1979 г.р. наблюдается в терапевтическом отделении РКБ №3 г. Казани с 2002 года. Ежегодно поступает с жалобами на одышку и сухой кашель при физической нагрузке (подъем по лестнице на 2-й этаж), боли в области сердца от нескольких секунд до суток без связи с физической нагрузкой, приступы головокружения с ухудшением зрения, связанные как с физической, так и психоэмоциональной нагрузкой, общую слабость, повышенную утомляемость.

Больной себя считает с июля 1997 года 18-летнего возраста, когда первая беременность закончилась внутриутробной гибелью плода на сроке 24 недель. Через 3 месяца после этого больная поступила на стационарное лечение по поводу болей и отеков левой нижней конечности. Диагностирован острый илеофеморальный тромбоз слева. Данные УЗДГ: тромботические массы в поверхностных бедренных венах, подколенной вене, частично в глубоких венах голени, расширение перфорантных вен. Получала лечение гепарином, тренталом, реополиглюкином, Na тиосульфатом, никотиновой кислотой, реопирином, пенициллином, троксевазином, УВЧ, магнитотерапией. Выписана с улучшением с рекомендациями: компрессионное бинтование левой ноги до 6 месяцев и прием аспирина, но-шпы, троксевазина, трентала.

Через 1,5 месяца вновь госпитализирована с теми же жалобами. По УЗДГ — в бедренных венах слева визуализируются свежие тромботические массы. Одновременно у больной появился кашель, кровохарканье, одышка. После лечения кровохарканье прошло, одышка сохранилась.

С того времени отмечается наклонность к простудным заболеваниям с затяжным течением.

В марте 2002г. повторная беременность закончилась выкидышем на сроке 18 недель. При обследовании выявлена тромбоцитопения 44·10 9 /л. Выставлен диагноз: идиопатическая тромбоцитопения. Проводилось лечение дициноном, которое больная прекратила в связи с ухудшением зрения. В мае 2002г. в связи с неэффективным лечением больная направлена в специализированное гематологическое отделение РКБ, где была сделана стернальная пункция: клеточный состав костного мозга нормальный, и проведено иммунологическое обследование, при котором получено увеличение ЦИК до 164 усл. ЕД (при норме — 145), увеличение иммуноглобулинов М до 4,8 мг/мл (при норме — до 2,8). LE клетки не обнаружены. Впервые заподозрен АФС и определены антитела к фосфолипидам, которые оказались 0,086 (при норме до 0,037). Дважды исследовалась кровь на волчаночный коагулянт — все тесты удлинены, не корригировались нормальной контрольной плазмой. Стинциграфия легких в 4-х проекциях: визуализируются только верхние отделы левого легкого с диффузным сниженным накоплением РФП в нижнелатеральном отделе (8,9 сегменты), диффузное снижение накопления РФП в нижнемедиальном отделе легкого.

Эхо-КС и ЧПэхо-КС: в полости правого желудочка выявлены яркие множественные округлые образования, расположенные на надклапанном аппарате трикуспидального клапана (по типу «грозди винограда», подвижные). Размеры полостей сердца не были изменены. Выявлена небольшая недотаточность клапанов легочной артерии и трикуспидального клапана. Признаки легочной гипертензии отсутствовали.

Заключение: миксома или тромб выходного тракта правого желудочка.

В июне 2002г. сделана операция — тромбэктомия из правого желудочка, пластика хорды трикуспидального клапана в условиях искусственного кровообращения.

После выписки принимала тромбо АСС, фенилин по ¼ табл. х 2р. в день. Дана II группа инвалидности.

Далее больная ежегодно получала стационарное лечение по поводу усиливающейся одышки непрямыми антикоагулянтами, апирином, преднизалоном, тренталом, димефосфоном, делагилом. После выписки постоянно принимала варфарин по 2,5 мг х 2р/сут и тромбо АСС. В 2005г. при повторной беременности больная самостоятельно перестала принимать все лекарства. Беременность закончилась гибелью плода на сроке 22 недели.

Из анамнеза жизни: наследственность отягощена по артериальной гипертонии (у мамы). Старшая сестра здорова. Аллергологический анамнез: цефазолин — анафилактический шок, цитрамон, парацетамол — крапивница, кавинтон — отек Квинке.

Последнее поступление в терапевтическое отделение РКБ №3 в январе 2007 года. Жалобы те же. Объективные данные при поступлении: состояние удовлетворительное. Рост 161см, вес 51кг. ИМТ=19,5 кг/м 2 . На коже верхних конечностей и бедер сетчатое ливедо. Кисти рук холодные, багрово-синюшные, ладони влажные. Другие участки кожи и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Миндалины не увеличены. Зубы санированы. В области грудины послеоперационный рубец. Костно-мышечная система без патологии. Периферические лимфоузлы не увеличены. Периферических отеков нет. Органы дыхания: ЧД 18 в 1мин, перкуторный звук легочный. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Сердечно-сосудистая система: границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца на верхушке приглушены, акцент II тона на a.pulmonalis. Систолический шум на мечевидном отростке, усиливающийся на вдохе. ЧСС — 72 в 1 мин, пульс ритмичный. АД 110/70 мм рт.ст.

Пульсация на периферических сосудах сохранена, симметричная. Шумы на сосудах не выслушиваются. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный в обеих сторон.

Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимические и иммунологические анализы без патологических изменений за исключением: снижение тромбоцитов до 73·10 9 /л (норма 180-320·10 9 /л), удлинение АЧТВ до 52,8 сек (норма 25-35 сек) и увеличение суммарных антител к кардиолипину до 193,5 ед/мм (норма до 10).

ЭКГ: синусовый ритм с ЧСС 75 в 1 мин. Отклонение электрической оси вправо. Гипертрофия правого желудочка. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

Эхо-КС: множественные гиперэхогенные структуры (кальцинаты) в области хорд ТК, уплотнение и пролапс передней створки ТК, недостаточность ТК II степени, признаки умеренной легочной гипертензии.

Консультация невропатолога: у больной с АФС резидуальная энцефалопатия в форме вестибулопатии.

Консультация окулиста: диски зрительного нерва розовые. Выражен спазм артерий, вены расширены, гипотоничны. А:V=1:3, 1:4. В парамакулярной области старый хориоретинальный очаг с четкими контурами без признаков воспаления.

Заключение гинеколога: беременность крайне не желательна из-за высокого риска материнской смертности.

Клинический диагноз:

Первичный антифосфолипидный синдром с поражением кожи (сетчатое ливедо), рецидивирующим илеофеморальным тромбозом (в анамнезе), рецидивирующей тромбоэмболией ветвей легочной артерии с развитием умеренной легочной гипертензии,, поражением сердца (пролапс и недостаточность трикуспидального клапана, множественные тромбы правого желудочка с тромбэктомией в VI-2002г.), акушерской патологией (внутриутробная гибель, выкидыши), тромбоцитопенией. Дисциркуляторная энцефалопатия в форме вестибулопатии.

Получала лечение: фраксипарин 0,3 мл х 1р/сут. п/к с переходом на варфарин 2,5 мг х 2р/сут. В/м инъекции пирацетама и актовегина.

Выписана с улучшением. Рекомендовано:

1. Прием варфарина 2,5 мг х 2р/сут. с поддержанием МНО в диапазоне 2,5 — 3,0. В случае наступления беременности варфарин заменить на гепарин + аспирин: ацетилсалициловая кислота (80 мг/сут) с момента зачатия в сочетании с гепарином (5000 — 7000 ед.) п/к каждые 12 часов с момента подтвержденной беременности (обычно через 7 недель после зачатия) в течение I триместра; 5000 — 10000 ед. гепарина каждые 12 часов во II-III триместрах до момента родов.

Другие публикации:  Областной центр спид белгородской области

Возобновить лечение гепарином через 12 часов после родов и продолжать его 6 недель с переходом на варфарин.

2. Избегать длительных неподвижных состояний во избежание провокаций тромбоза.

3. При приеме варфарина не заниматься травматическими видами спорта.

4. Ограничить продукты, содержащие витамин К.

Данный клинический случай интересен в плане классического течения АФС и необходимости соблюдения рекомендаций по ведению беременных женщин с АФС.

Р.Г. Сайфутдинов, Э.Ф. Рубанова , Э.В. Пак , Р.С. Насыбуллина

Казанская государственная медицинская академия

1. Коняев Б.В. Антифосфолипидный синдром. — М., Ярославль, 1995.

2. Макацария А.Д. Антифосфолипидный синдром в акушерской практике. — М., 2001.

3. Макакцария А.Д., Догушина Н.В. Герпетическая инфекция. Антифосфолипидный синдром и синдром потери плода. — М.: Триада-Х, 2002. — 80с.

4. Насонов Е.Л. и др. Патология сосудов при АФС (клиника, диагностика, лечение) — М., Ярославль, 1995.

5. Решетняк Т.М. и др. Антитела к β2-гликопротеину I при СКВ: новый лабораторный маркер АФС//Клин.мед. — 1998. — №3. — С.36-38.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему: Кардиологические аспекты антифосфолипидного синдрома

Автореферат диссертации по медицине на тему Кардиологические аспекты антифосфолипидного синдрома

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ ИМЕНИ А.Л.МЯСНИКОВА

КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО НАУЧНО-ПРОИЗВОДСТВЕННОГО КОМПЛЕКСА МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ва правах рукопнсж

Фомичева Ольга Аркадьевна

КАРДИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ АНТИФОСФОЛИПИДНОГО СИНДРОМА

14.00.0в — Кардиология 14.00.39 — Ревматология

диссертация ва совскавве ученой стевенх кандвдата недвцнвеквх наук

Работа выполнена в НИИ кардиологии имени А.Л. Мясникова Кардиологического Научно-Производственного Комплекса Министерства здравоохранения Российской Федерации.

доктор медицинский наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Карпов Юрий Александрович

Насопов Евгений Львович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Учебно-научный центр Медицинского центра управления делами Президента РФ. Защита диссертации состоится С?

Балабавова Рит» Мяхашшвга

Моисеев Валентин Сергеевич

» на заседании диссертационного Совета

(К 074.22.01) по присуждению ученой степени кандидата наук в Институте Кардиологии имени А.Л. Мясникова КНПК МЗ РФ (121552, Москва, ул. 3-я Черепковская, 15 А)

С диссертацией можно ознакомиться 5 библиотеке КНПК МЗ РФ. Автореферат разослан м_ ¿У — 4996г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

кандидат медицинских наук Т.Ю. Полевая.

АФС- антифосфолипидный синдром АК-аортальный клапан аФЛ- антитела к фосфолнпидам аКЛ- антитела к кардиолипину Аро А- аполипопротеин А Аро В- аполипопротеин В АЭА-антитела к эпдотелию

ВАФС- вторичный антифосфолипидный синдром ВА- волчаночный антикоагулянт Р2 ГШ- р2 гликолипопотеин 1 ГК-терапия-глюкокортикостероидная терапия ИБС-ишемическая болезнь сердца ИС-индекс связывания антиэндотелиальных антител ИМ-инфаркт миокарда

КАГ и ВГ-коронароангиография с левой вентрикулографией ЛЖ-левый желудочек Лп (а)- липопротеин (а) МК-митральный клапан

ПАФС- первичный антифосфолипидный синдром СКВ-системная красная волчанка н/к- нижние конечрости

ТЭЛА-тромбоэмболия ветвей легочной артерии ТК-трикуспидальный клапан ОХС-общий холестерин ТГ-триглицериды

хс-ЛПНП-холестерин липопротеиндов низкой плотности хс-ЛПОНП-холестерин липопротеиндов очень низкой плотности хс-ЛПВП-холестерин липопротеидов высокой плотности

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Широкое внедрение иммунологических исследований в клиническую практику способствовало существенному расширению представлений о роли иммунопатологических процессов в развитии заболеваний человека.

В рамках этой проблемы в последние годы особое внимание уделяется исследованию большой группы органоспецифических аутоантител, реагирующих с антигенными детерминантами фосфолипидов (аФЛ). К семейству аФЛ относятся антитела, обуславливающие развитие ложноположительной реакции Вассермаиа (реагины); антитела, способные in vitro ингибировать фосфолипидзависимые коагуляционные реакции, которые получили название волчаночный антикоагулянт (ВА); антитела, реагирующие с

иммобилизованным на твердой фазе кардиолипином (аКЛ), другими отрицательно заряженными или нейтральными фосфолипидами или комплексными антигенами, состоящими из фосфолипидов и различных белковых молекул, обладающих антикоагулянтной активностью, выявляющихся с помощью радиоиммунологического и иммуноферментного методов (ИФМ) (E.N Harris с соавт.,1983, Е.Л.Насонов с соавт.,1989.)

Установлено, что аФЛ наиболее часто выявляются при системной красной волчанке (СКВ), реже при других аутоиммунных ревматических заболеваниях, злокачественных новообразованиях, инфекциях, при приеме некот9рых лекарственных препаратов. При этом синтез аФЛ нередко ассоциируется с развитием достаточно четко очерченного симтомокомплекса,’ характеризующегося развитием триады . клинико-лабораторных признаков: рецидивирующий венозный или артериальный тромбоз с локализацией практически во всех участках сосудистого русла, акушерская патология в виде привычного невынашивания беременности и/или внутриутробной гибели плода, гематологические нарушения (тромбоцитопения, реже гемолитическая анемия),

который получил название — антифосфолипидный синдром (ЛФС).(Е.Ы. Harris и соавт.,1987).

Вначале АФС рассматривался как вариант течения СКВ-вторичный АФС (ВАФС). Однако вскоре было установлено, что АФС может развиваться у больных без клинических и серологических признаков СКВ или какого- либо другого ведущего заболевания -первичный АФС (ПАФС) (R.A. Asherson и соавт., 1992).

Иптерес к АФС особенно возрос в последние годы, когда наметилась четкая тенденция к расширению спектра клнических проявлений этого синдрома, некоторые из которых имеют самое непосредственное отношение к сердечно сосудистой системе. Речь идет о поражении клапанов сердца, внутрисердечном тромбозе, поражении коронарных артерий, легочной гипертонии, артериальной гипертонии, развитие которых может быть тесно связано с наличием аФЛ ( G.R.V. Hughes и соавт,. 1993).

В последние годы появились сообщения о синтезе антител к эндотелиальным клеткам у больных АФС. Некоторые исследователи предложили рассматривать гиперпродукцию этих антител в качестве дополнительного серологического маркера АФС. Анализ всей совокупности имеющихся в настоящее время фактов, позволяет рассматривать АФС как уникальную модель аутоиммуной васкулопатии тромботического генеза, изучение которой может иметь существенное значение для уточнения роли иммунопатологических процессов в развитии патологии сердечно-сосудистой системы человека (Е.Л. Насонов с соавт.,1995). Однако, детального анализа сердечно-сосудистой патологии у больпых АФС до настоящего времени не проводилось, что и явилось основанием для выполнения данной работы.

Дать развернутую характеристику кардиологических проявлений антифосфолипидного синдрома и изучить роль антител к фосфолипидам, антител к сосудистому эндотелию в развитии дайной патологии.

1. Определить частоту и характер поражения клапанного аппарата сердца у больных АФС и оценить роль антител к фосфолипидам, антител к сосудистому эндотелию в развитии поражений клапанов сердца.

2. Оценить состояние систолической и диастолической функции левого желудочка у больных АФС.

3. Исследовать частоту и характер поражения сосудов коронарного русла у больных АФС.

4. Изучить состояние показателей липидного обмена у больных АФС.

б. Изучить состояние показателей системы гемостаза у больных АФС.

в. Оценить характер поражения сердечно-сосудистой системы у больных первичным и вторичным АФС.

Впервые представлена развернутая клинико-инструментальная характеристика кардиологических проявлений АФС. Выявлена высокая частота поражения клапанного аппарата сердца (88%) при АФС, определенную роль в развитии которых играют антитела к сосудистому эндотелию. Определена зависимость между уровнем антител к фосфолипидам и формированием пороков сердца. Обнаружено, что ИБС является частым проявлением АФС и в большинстве случаев является асимптомной, развитие ИМ при этой патологии, может быть следствием тромбоза коронарных артерий в отсутствии признаков их атеросклеротического поражения. Впервые выявлена связь между гиперпродукцией антител к фосфолипидам и нарушением диастолической функции левого желудочка у больных АФС. Показана идентичность поражения сердечно-сосудистой системы у больных первичным и вторичным АФС. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Охарактеризован спектр кардиологических проявлений АФС, включающий поражение клапанов сердца, нарушение диастолической функции миокарда левого желудочка, развития ИБС, инфаркта миокарда. Учитывая большой вклад сердечно-сосудистой патологии в клинико-патогенетические симптомы АФС, всем больным, необходимо проведение комплексного клинико-

инструментального обследования, на предмет выявления и дальнейшей профилактики кардиологических осложнений.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Полученные, результаты внедрены в практику лечебной и научной деятельности Института кардиологии имени А.Л. Мясникова, Института Ревматологии РАМН.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ состоялась 13 июня 1996 года на межотделенческой конференции Института кардиологии имени А.Л. Мясникова. Диссертация рекомендована к защите. ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 10 работ и 1 принята в печать. Основные положения работы были доложены на 6-м Международном симпозиуме по изучению антифосфолипидных антител ( Льювен (Бельгия),

1994), на 4-ой Международной конференции по СКВ ( Иерусалим (Израиль),

1995), на 2-м съезде ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 1995).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на 133- страницах машинописного текста и состоит из 4 глав: введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя списка использованной литературы, включающего 19 отечественных и 192 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 28 таблицами, 5 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В основу работы положены результаты клшшко-иммунологического обследования 34 больных АФС, и 10 больных СКВ без АФС, в качестве группы сравнения, находившихся на стационарном лечении в НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова в 1993-1995 гг. Все больные прошли предварительное обследование в НИИ ревматологии РАМН.

Диагноз АФС основывался на модифицированных критериях, составленных с учетом рекомендаций О.А1агсоп-8ейоу1а и соавт., (1092). К признакам АФС относились венозные и/ или артериальные тромбозы различной локализации, привычное невынашивание беременности у жепщин (выкидыши, внутриутробная гибель плода), гематологические нарушения в вида тромбоцитопении ( кол-во тромбоцитов менее 100 тыс. в одном мкл.), на фойе повышеного титра аКЛ более б БП от нормы.

Восемнадцать пациентов имели достаточное количество (4 и более) критериев СКВ Американской Ревматологической Ассоциации (АРА) пересмотра 1982 и соответствовали диагнозу вторичного АФС.

Другие публикации:  Центр спид псков часы работы

Шестнадцати больным был поставлен диагноз первичный АФС, т.к. они не имели достаточного количества клинических и серологических критериев СКВ, и признаков другого заболевания, при котором могут обнаруживатся яКЛ (II.А. АвЬегзоп и соавт., 1992)

В группу сравнения были включены 10 пациентов с достоверным диагнозом СКВ, без клинических и лабораторных признаков АФС (таблица 1).

Характеристика обследоваппых больпых

признак ПАФС п=16 ВАФС п=18 СКВ без АФС п=10

средний возраст 34.7+1.9 32.7+1.9 26.9+3.6

длительность заболевания АФС / СКВ (лет) 6.2+2.2 5.8+1.2 7.5±2.3

доза ГК-терапии мг/сут (преднизолон) 11.4±5.2 .5.78+2.2 7.5+3.8

Все обследованные больные достоверно не отличались между собой по полу, возрасту, длительности заболевания и дозе получаемой ГК-терапии. В соответствии с диагностическими критериями, у включенных в исследование больных, с учетом данных клинического осмотра и анамнеза, ультразвуковой допплерографии магистральных сосудов нижних конечностей, рядиоизотопной

флебографии, были выявлены следующие основные признаки АФС: венозные тромбозы у 19 (50%) больных, признаки ТЭЛА из которых отмечены у 5 (15%) больных. Тромбозы артериального русла обнаруживались у 15 больных в (44%). Акушерская патология выявлена в 15 случаев из 24, включенных в исследование, женщин (68%), тромбоцитопения у б больных (15 %). Следует отметить, что артериальная гипертония имелась у 10 (47%) больных, синдром стенокардии наблюдался у 3 (9%) больных АФС.

Из дополнительных признаков АФС наиболее часто отмечались сетчатое ливедо у 16 больных (47%), хронические язвы нижних конечностей у б больных (15%). Наличие хореи в анамнезе имело место в 2-х случаях (6%). У наблюдавшихся больных выявлена высокая частота феномена Рейно- 22 больных (05%).

Все больные вторичного АФС и группы сравнения на момент госпитализации имели хроническое течение СКВ, 1-ой степени активности, которая определялась на основании критериев принятых в НИИ ревматологии РАМН ( В.А. Насонова, 1972).

Регистация_2КЕ_°существлялась в 12 стандартных отведениях на кардиографе » MINGOGRAF- 34″ ( Германия).

СУТОЧНОЕ МОКИТОРПРОВАНПЕ ЭКГ проводилось на аппаратуре фирмы «DELMAR AVIONICS» (США). Регистрацию ЭКГ осуществляли в двух биполярных отведениях соответсвующих отведениям VI,V5 стандартной ЭКГ, с последующей расшифровкой мониторной записи на дешифраторе «TREDSETTEK DCGVII» с помощью аудиовизуального контроля и автоматического анализа (B.C. Гасилин с соав’т. 1986).

ВЕЛОЭРГОМЕТРПЯ проводилась на аппарате фирмы «SIEMENS ELEMA» результаты оценивались в соответствии с методическими рекомендациями проведения нагрузочных тестов принятых в НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова. ( Д.М. Аронов, 1995)

путем введения радиофармпрепарата (РФМ) на высоте нагрузки с последующей регистрацией сцинтиграмм на гамма- камере «GAMMATOME-2» (GGR, Франция)

по методике принятой в отделении радионуклидных методов исследования НИИ кардиологии им. А.Л. Мясников а.

РАДИОПУКЛИДНАЯ ФЛЕБОГРАФИЯ СО СПИНТИГРАФИЕЙ ЛЕГКИХ

выполнялась по методике «whole body» с использованием меченных 99 тТС микросфер (С.П, Паша и соавг., 1991). Все радионуклидные методы обследования выполнены в отделе радионуклидных методов исследования НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова, руководитель проф.В.Б. Сергиенко. ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВОТОКА П БРЮШНОМ ОТДЕЛЕ АОРТЫ. ПОЧЕЧНЫХ СОСУДАХ И СОСУДАХ Г.РАХИОЦЕФАЛЫЮЙ ОБЛАСТИ выполнялось всем больным в положении лежа в дуплексном режиме, с использованием УЗ-систем «Acuson-128» (США) с применением секторного датчика с частотой 3,0-3,5 МГц.

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДОИПЛЕРОГРАФИЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ проводилась методом ультразвуковой допплерографии с определением кровотока в подвздошно-бедренном, бедренно-подколенном и дистальном сосудистых сегментах нижних конечностей. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДПА проводилось по стандартной методике, в двумерном и одномерном режимах , а также в режимах импульсной и непрерывноволновой допплеркардиографии (ДпКГ) и цветного допплеровского картирования (ЦДК) на аппаратах » Mark-600″ (ATL ,США) и «Hewlett-Packard-1500 и 2000» ( США) с использованем датчиков с частотами 2.5 и 3.0 МГц и синхронной записью ЭКГ. Критериями патологических изменений клапанов являлось наличие дополнительных структур (вегетаций) на створках клапанов различных размеров и формы; уплотнение створок, (повышенная интенсивность отраженного сигнала от них), диффузное или локальное утолщение створок клапанов — толщина створки более 5 мм для митрального клапана (МК), и более 2,4 мм для аортального клапана (АК). Степень регургитации определялась в режиме ЦДК и импульсной ДпКГ по общепринятой методике (N.C.Nanda,1989) с градацией по трем степеням, согласно распространенным ЭхоКГ критериям :1 степень-легкая, 2-умеренная, 3-тяжелая. При сформированных пороках определяли степень стеноза с помощью импульсной и непрерывноволновой

ДпКГ. Оценивалась общая и локальная сократительная функция миокарда левого желудочка, состояние его диастолической функции. Исследование внутрисердечных потоков, для контроля за их направлением, проводилось в дуплекс режиме. Расчет полученного материала производился на графическом полуавтоматическом анализаторе Numonics. Для анализа диастолической функции миокарда левого желудочка в исследование была включена группа здоровых лиц (п=10, средний возраст 31,0+7.3). Все ультразвуковые исследования выполнены в отделе новых методов диагностики и исследований НИИ кардиологии им. A.JI. Мясникова, руководитель проф. О.Ю. Атьков. КОРОНАРОАНГИОГРАФИЯ С ЛЕВОЙ ВЕНТРИКУЛОГРАФИЕЙ выполнялась по методу Judkins, с введением до 100 мл. контрастного вещества омнипак-350 фирмы Nycomed (Норвегия), в отделе рентгенологии и ангиографии НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова, руководитель проф. А.П. Савченко.

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий клинический анализ крови с определением количества эритроцитов, тромбоцитов, СОЭ, уровня гемоглобина, гематокрита с расчетом лейкоцитарной формулы производился на анализаторе «Cel]trac-Nova»(CUIA). Биохимический анализ крови с определением уровня общего билирубина, белков плазмы крови, трансаминаз, щелочной фосфатазы, креатинина, мочевины,глюкозы производился на анализаторе «Spectrum Abbot»(CIIIA). Показатели липидного обмена, включающие ОХС, ТГ, хс-ЛНВП, хс-ЛПОНП, определяли на спектрофотометрическом анализаторе Technicon RA-XT (США). Содержание хс-ЛПНП расчитывали по формуле Friedwald. Контроль качества исследований проводили с использованием контрольной сыворотки «Precinorm L»(«Boehringer Manheim»,Германия). Уровни Ano Al и Ano В измеряли методом иммунотурбодиметрии, а концентрацию Лп (а) определяли методом иммунодиффузии, используя антисыворотки, стандарты и. контрольные сыворотки ТОО «Покард»(Россия). Исследование проводилось в клинико-биохимической лаборатории НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова, руководитель проф. В.Н Титов.

Определсдие показателен фибриполитической и противосвертываюмей систем крови. Уровни аг-антиплазмнна, плазминогена антитромбина III, и протеина С, определялись с использованием наборов фирмы «Boehringer» (Германия). Исследование осуществлялось в лаборатории отдела ангиологии НИИ кардиологии им. A.JI. Мясникова к.б.н. А.Б Добровольским. Определепие антител к кардиолипину проводилось стандартизованным иммуноферментным методом, (Charavi А.Е. 1987,Александрова E.H.1994) в лаборатории клинической иммунологии НИИ кардиологии им. A.JI. Мясникова, руководитель д.м.н. В.П. Масенко.

Определение аитиэпдотслиальпых аптител проводилось в сыворотках 18 больных АФС иммуноферментным методом с использованием эндотелиальной гибридомной клеточной линии Eahy. 926. Результаты выражали в виде индекса связывания (ИС,%), который рассчитывали по формуле : 100-(0-Н)/(П-Н), где 0-оптическая плотность образца, Н- оптическая плотность стандартного отрицательного контроля, П- оптическая плотность стандартного положительного контроля. Контролем при определении АЭА служили сыворотки 41 здорового донора. Положительными считали результаты более 22% ИС. Определение АЭА проводилось в лаборатории иммунологии Университетского регионарного госпитального центра, Брест, Франция. Статистическая обработка результатов выполнялась с помощью пакета компьютерных программ SPSS/PC+ с использованием стандартпых методик вариационной статистики, включая вычисление t-критерия, х2-критерйя Фишера. Результаты представлены в виде М+т, различия считались достоверными при р 50 GPL), а в 3-х случаях отмечены высоко-позитивные уровни aKJI IgG я IgM (>50MPL).

Аптиэпдотелиальпые антитела у больных АФС; связь с поражением клапанного аппарата сердца

Антитела к эндотелию были обнаружены у 13 (72%) из 18 обследованных больных АФС. Поражение клапанов сердца было выявлено у всех больных положительных по АЭА. Сформированные пороки сердца выявлены у 3-х больных. Дополнительные структуры на створках АК и/или МК отмечены у 4-х больных, уплотнение створок клапанов -у 4-х больных. У 5-ти больных отрицательных по АЭА структурных изменений клапанов сердца не обнаружено, включая одну больную имеющую признаки недостаточности МК 2 степени, развитие которой связано с расширением полости левого желудочка и митрального кольца вследствие перенесенного ИМ. Средний уровень АЭА у больных с поражением клапанов сердца составил 57.7+9.4 %ИС, и был достоверно выше, чем у больных без поражения клапанов сердца 15.8+1.7 %ИС (р 60мг/%) наблюдались только у больных антифосфолипидным синдромом. 6. Характер поражения сердечно-сосудистой системы не отличался у больных первичным и вторичным антифосфолипидным синдромом.

1. Больные молодого возраста с рецидивирующими венозными и/или артериальными тромбозами нуждаются в скрининговом определении аФЛ, для ранней диагностики АФС.

2. Учитывая высокую частоту вовлечения в патологический процесс клапанов сердца у больных АФС, необходимо динамическое комплексное ультразвуковое обследование сердца.

3. Для своевременной диагностики ИБС больным АФС рекомендуется проведение комплексного обследования, включающего суточное мониторивание, нагрузочные тесты, и перфузионную сцинтиграфию миокарда.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1.Антифосфолипидный синдром: кардиологические аспекты. Терапевт. Архив 1994 г. № 11. С.80-87.

Соавторы: Б.Л.Насонов .Ю.А.Карпов, 3,С, Алекберова, М.Ю. Вильчияская,

2.Проявления ишемической болезни сердца и состояние коронарных артерий у больных антифосфолипидным синдромом.

Терапевт. Архив. 1995, № 10,т. 67, с 27-31.

Соавторы:Ю.А.Карпов, Е.Л.Насонов, МЛО.Вильчинская, М.Г.Творгова,

3.С.Алекберова, Е.Н.Александрова, Н.А.Павлов, Л.М.Сергакова, И.В. Савельева.

Другие публикации:  Обязательно ли прививаться от гриппа

3.Артериальная гипертония и антифос’фолипидный синдром. Терапевт. Архив, 1994, №2, с.37-40. . •

СоавторыгЕ. Л. Насонов,З.С.Алекберова,Ю.А.Карпов,МЛО.Вильчинская,E.H. Алек сандроваа,.А.Я.Аидреев,Н.Г.Клюквина,Т.М.Решетняк

4.Кардиологические проявления антифосфолиидного синдрома.

глава в монографии «Патология сосудов при антифосфолипидном синдроме» Е.Л. Насонов,1995.

Соавторы: Е.Л.Насонов, Ю.А.Карпов, М.Ю.Вильчинская.

6.Systemic hypertension in antiphospholipid syndrome without sever renal disease. «Lupus», 1994, Vol. 3, Ms 4, p.-344^

Co-autors: Nassonov E. Vilchinskaya M, Karpov Yu, Alexandrova E, Alekberova Z.

e.Anti-ondotelial cell antibodies ( AECA) in patients with antiphospholipid syndrome; correlation with coronary artery disease and heart valvular damage. «Lupus», 1995, Vol. 4; (supp 2); p 78.

Co-autors: Karpov Yu, Vilchiskaya M, Alexandrova E, , M.Le Tonqueze.P.Yuinou.

7.0собенности клапанного аппарата сердца у больных антифосфолипидным синдромом. Материалы 2-го съезда ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. 1995, с. 67

Соавторы:. Л.М. Сергакова., М.Ю. Вильчинская. 10, А. Карпов, Е.Л. Насонов:

8. Особенности поражения клапанного аппарата сердца у больных антифосфолипидным синдромом. Принято в печать Клин. Медицина; 1Ö97; №3. Соавторы: Л.М. Сергакова., М.Ю. Вильчинская. З.С. Алекберова, 10, А. Карпов, Е.Л. Насонов, О.Ю. Атьков.

0. Arterial Hype tension in Antiphosppholipid Syndrome Patients. Proc. of 16th Scientific Meeting of the International Society of Hypertension, 1996; p.318.;

Co-autors: Nassonov E.VilchinbKaya M, Karpov Yu, Alexandrova E, Alekberova Z.

10. Evaluation of myocardial perfusion in antiphospholipid syndrome patients. Europian J. of Nuclear Medicine; 1996; 23/9.P.1167.

Co-autors:V. Sergienko, L. Samoilenko, M. Vilchinskaya , E. Nassonov. Yu.Karpov.

11. Anti-endothelial cell antibodies (AECA) and valvular heart disease In antiphospholipid syndrome.

Rheumatology in Europe; 1096; Vol.25, suppl 1,P 94.

Co-autora: Sergakova L., Nassonov E., Vilchinskaya M., Karpov Yu., Alexandrova E., Alekberova Z.

Антифосфолипидный синдром (АФС)

При некоторых заболеваниях в организме вырабатываются антитела, способные атаковать фосфолипиды — компоненты клеточных мембран, что приводит к развитию тромбозов.

Что это такое?

При некоторых заболеваниях системная красная волчанка[в 70% случаев], системная склеродермия, ревматоидный артрит, злокачественные опухоли, хронические инфекции и др.) вырабатываются антитела, способные атаковать фосфолипиды — компоненты клеточных мембран. Прикрепляясь к стенкам сосудов, тромбоцитам, непосредственно вступая в реакции свертывания крови, такие антитела к фосфолипидам приводят к развитию тромбозов.

Кроме того, некоторые ученые считают, что возможно непосредственное «токсическое» воздействие этой группы антител на ткани организма. Комплекс проявляющихся при этом симптомов получил название антифосфолипидного синдрома (АФС), а в 1994 году на международном симпозиуме по антителам к фосфолипидам было предложено называть АФС синдромом Hughes (Хьюза ) – по имени английского ревматолога, впервые описавшего его и внесшего наибольший вклад в изучение этой проблемы.

Антител к фосфолипидам существует великое множество: антитела к кардиолипину, волчаночный антикоагулянт, b2-гликопротеин-1-кофакторзависимые антитела, антитела к факторам свертывания крови, антитела к веществам, наоборот, препятствующим этому процессу и многие, многие другие. На практике обычно чаще всего определяются первые два — антитела к кардиолипину, волчаночный антикоагулянт.

Как проявляется?

Клиническая картина при антифосфолипидном синдроме может быть самой разной и будет зависеть от:

  • размера пораженных сосудов (мелкие, средние, крупные);
  • скорости закупорки сосуда (медленное закрытие его просвета тромбом, который в нем вырос, или быстрое — оторвавшимся тромбом, который «мигрировал» в этот сосуд из другого);
  • их функционального назначения (артерии или вены);
  • местонахождения (мозг, легкие, сердце, кожа, почки, печень).

Если тромбируются мелкие сосуды, это приводит к относительно легким нарушениям функции органа. Так, при закупорке мелких веточек коронарных артерий в сердце происходит нарушение способности отдельных участков сердечной мышцы сокращаться, в то время как закрытие просвета основного ствола коронарной артерии вызовет развитие инфаркта миокарда.

При тромбозе симптомы чаще появляются незаметно, исподволь, нарушение функции органа нарастает постепенно, имитируя какое-либо хроническое заболевание (цирроз печени, болезнь Альцгеймера). Закупорка сосуда оторвавшимся тромбом, напротив, приведет к развитию «катастрофических нарушений» функций органа. Так, тромбэмболия легочной артерии проявляется приступами удушья, болями в грудной клетке, кашлем, в большинстве случаев она приводит к смерти.

Антифосфолипидный синдром может имитировать самые разные заболевания, но на некоторые симптомы стоит обратить отдельное внимание.

Довольно часто при антифосфолипидном синдроме встречаются сетчатое ливедо (кружевная, тоненькая сеточка сосудов на поверхности кожи, которая становится лучше видна на холоде), хронические язвы голени, трудно поддающиеся лечению, периферическая гангрена (омертвение кожи или даже отдельных пальцев рук или ног).

У мужчин чаще, чем у женщин, проявлением антифосфолипидного синдрома может быть инфаркт миокарда.

У женщин — это чаще нарушения мозгового кровообращения (инсульт, особенно до 40 лет, головные боли, напоминающие мигрень).

Поражение сосудов печени может привести к увеличению ее размеров, асциту (накопление жидкости в брюшной полости), повышению концентрации печеночных ферментов (аспартат— и аланинаминотрансферразы) в крови, Если поражены сосуды почек, развивается артериальная гипертензия (в этом отношении требуют особого внимания люди, у которых давление, особенно нижнее, высокое, часто меняется в течение дня).

При тромбозе артерий плаценты может наступить внутриутробная гибель плода или преждевременные роды. Именно с антифосфолипидным синдромом связано то, что женщины, больные системной красной волчанкой, не могут «сохранить» свою беременность, которая часто заканчивается выкидышем.

Как заподозрить?

Наличие антифосфолипидного синдрома можно заподозрить в следующих случаях:

  • Если человек болеет системной красной волчанкой (частота развития антифосфолипидного синдрома при данном заболевании чрезвычайно высока).
  • Если у человека в возрасте до 40 лет обнаруживаются признаки тромбоза каких-либо сосудов.
  • Если тромбируются сосуды, для которых это не очень характерно, например, сосуды, кровоснабжающие кишечник. Их закупорка приводит к «брюшной жабе». Такое красочное название этого заболевания возникло по аналогии со стенокардией — «грудной жабой». «Брюшная жаба» характеризуется появлением давящих, сжимающих болей в животе, возникающих после обильного приема пищи. Чем больше человек съел, тем больше нужно крови пищеварительному тракту, чтобы переварить еду. Если просвет сосудов сужен тромбом, то крови к органам брюшной полости поступает недостаточно, им не хватает кислорода, в них накапливаются продукты обмена веществ — появляется боль.
  • Если в крови снижено количество тромбоцитов и при этом нет какой-либо гематологической болезни.
  • Если у женщины было 2 и более выкидыша, и гинекологи не могут точно определить их причину.
  • Если возник инфаркт миокарда у человека моложе 40 лет.

Прежде всего, антифосфолипидный синдром лечится только под контролем врача-ревматолога.

Если антифосфолипидный синдром развился на фоне аутоиммунного заболевания (например, системной красной волчанки), нужно лечить это заболевание, стараясь снизить его активность. Если удастся этого добиться, в сыворотке крови будет снижаться количество антител к фосфолипидам. Чем ниже их содержание в крови, тем меньше вероятность тромбоза. Поэтому больному так важно принимать назначенную врачом базисную терапию (глюкокортикоиды, цитостатики).

При очень высоком титре (количестве, концентрации) антител может встать вопрос о проведении плазмафереза (очистки крови).

Возможно, врач назначит какие-либо препараты, которые будут снижать вероятность тромбоза, воздействуя непосредственно на свертывающую систему крови. Для их назначения нужны строгие показания: польза должна значительно превышать побочные эффекты. Противопоказаниями к приему этих препаратов являются беременность (могут вызывать нарушение развития нервной системы у плода) и язвенные заболевания желудочно-кишечного тракта. Следует взвесить все «за» и «против», если у больного имеются поражения печени или почек.

Антималярийные препараты (например, гидроксихлорохин) сочетают в себе противовоспалительное действие со способность подавлять агрегацию (слипание) тромбоцитов, что также способствует предотвращению развития тромбозов.

Женщинам с антифосфолипидным синдромом следует повременить с беременностью до нормализации лабораторных показателей. Если синдром развился уже после зачатия, то следует подумать над введением иммуноглобулина или небольших доз гепарина.

Прогноз во многом будет зависеть от своевременности начатого лечения и дисциплинированности больного.