Мочевой синдром при туберкулезе почек

Туберкулез мочеполовой системы

Туберкулез мочеполовой системы – вторая по распространенности форма внелегочного туберкулеза. Она обнаруживается примерно в 30-40 % всех случаев туберкулеза. Ею одинаково часто страдают и мужчины и женщины. Обычно эта форма заболевания – вторичный процесс.

На ранних стадиях туберкулез мочеполовой системы протекает бессимптомно. Единственное, что может навести на мысль об этом заболевании – макрогематурия (много крови в моче), но болей при этом нет. Однако потом болезнь заявляет о себе.

Если поражены верхние мочевые пути, пациент испытывает чувство тяжести в пояснице. Часто бывают почечные колики и субфебрильная температура. Иногда проявляются симптомы почечной недостаточности.

Если туберкулез проник в мочевой пузырь, пациент постоянно хочет в туалет, однако количество выделяемой мочи остается прежним (поллакиурия). Мочеиспускание обычно затруднено и болезненно.

При туберкулезе мужских половых органов пациенты обычно жалуются на дискомфорт в яичках. Придатки яичек становятся плотными, бугристыми и болят.

Туберкулез женских половых органов проявляется болью внизу живота, нарушением менструального цикла (в некоторых случаях возможна даже аменорея). Часто при туберкулезе развивается бесплодие.

Как и все остальные виды туберкулеза, туберкулез мочеполовой системы вызывает палочка Коха (Mycobacterium tuberculosis). Это слегка изогнутая или прямая палочка, очень устойчивая в окружающей среде (в почве она сохраняется до шести месяцев, а во влажном теплом месте при температуре 23° С – до семи лет), ей не страшно нагревание. При кипячении она погибает в течение 5 минут. Чувствительна она к хлорсодержащим дезинфицирующим средствам и перекиси водорода.

Обычно сначала у человека развивается туберкулез легких. А после этого микобактерия гематогенным путем попадает в мочевую систему. Страдают от микобактерии обычно почки, мочевой пузырь и мочеточник. Но возможно и поражение простаты, уретры, маточных труб, эндометрия, яичников, шейки матки и влагалища.

Инфекция может поражать как отдельные сегменты почки, так и всю почку. Туберкулез почек разделяют на:

  • туберкулез почечной паренхимы;
  • туберкулез почечного сосочка;
  • кавернозный туберкулез;
  • туберкулезный пионефроз;
  • посттуберкулезный пионефроз.

Стадии почечного туберкулеза:

  • открытый процесс;
  • выключение почки;
  • рубцевание (может быть сегментарным, одной чашечки или тотальным);
  • обызвествление;
  • сморщивание.

Работа почки при этом сначала остается неизменной, потом ее функции снижаются, а вскоре почка совсем прекращает работать.

Возможны и осложнения этого заболевания, и довольно серьезные – пиелонефрит, камни в почках, амилоидоз.

Туберкулез мочевого пузыря и мочеточника как правило – следствие туберкулеза почек.

Туберкулез мочеточника может быть язвенным или рубцовым. Также возможен периуретрит (воспаление рыхлой соединительной ткани, окружающей мочеиспускательный канал).

Диагностика

Сначала нужно внимательно опросить пациента и выяснить, не страдает ли он туберкулезом легких. Подозревать туберкулез мочеполовой системы можно и в том случае, если пациент долго контактировал со страдающими туберкулезом.

Необходимо сделать общий анализ мочи, а также посев мочи. Если в посеве обнаружена микобактерия, делают рентгенографию, с помощью которой выясняют, насколько распространен патологический процесс. Для выяснения состояния почек проводят экскреторную урографию и ангиографию. Также степень сохранности почек можно определить по результатам компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Для выяснения состояния делают цистоскопию.

Лечение туберкулеза мочеполовой системы зависит от стадии заболевания. Так, на ранних стадиях (I-II) достаточно медикаментозной терапии. Обычно для лечения в этом случае назначают несколько противотуберкулезных препаратов. Часто противотуберкулезные препараты сочетают с антибиотиками. Принимать их нужно долго – 9-12 месяцев.

Однако в процессе излечения очаги туберкулеза замещаются рубцовой тканью. Поэтому при лечении туберкулеза мочеточника важно дренирование специальным внутренним катетером.

Процесс лечения контролируется анализами. Излеченным считается человек, чьи анализы в норме и не показывают признаков прогрессирования патологического процесса в течение трех лет.

На поздних стадиях туберкулез мочеполовой системы лечится хирургическим путем. Проводят резекцию почки, каверэктомию (иссечение каверны), кавернотомию (рассечение каверн).

Если мочевой пузырь сморщен, делают пластику – увеличивают его объем. Иначе очень сильно страдает качество жизни пациента.

Прогноз зависит от стадии, на которой обнаружено заболевание и начато лечение. Так, на ранних стадиях возможно полное излечение, а если почечная паренхима нарушена, то орган перестает выполнять свои функции даже если микобактерии будут уничтожены.

Профилактика

Профилактика туберкулеза мочеполовой системы заключается в выявлении страдающих туберкулезом. Особенно внимательно нужно выявлять страдающих туберкулезом мочеполовой системы среди пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями мочеполовой системы (цистит, пиелонефрит), мочекаменной болезнью, почечной коликой. Также в группе риска находятся те, кто работает с крупным рогатым скотом, контактирует со страдающими туберкулезом, пациенты, состоящие на учете в тубдиспансерах.

Индивидуальная профилактика заключается в укреплении иммунитета и своевременном прохождении диспансеризации.

4.1 МОЧЕВОЙ СИНДРОМ

Мочевой синдром — это комплекс изменений физических, химических свойств и микроскопической характеристики осадка мочи при патологических состояниях (протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия и др.), которые могут сопровождаться клиническими симптомами заболеваний почек (отеки, гипертония, дизурия и т.д.) или существовать изолированно, без какой-либо другой почечной симптоматики.

Наличие мочевого синдрома всегда является важнейшим доказательством поражения почек.

Значительная часть заболеваний почек может длительное время иметь латентное, то есть скрытое течение и проявляться только мочевым синдромом.

Протеинурия чаще всего связана с повышенной фильтрацией плазменных белков через клубочковые капилляры. Это так называемая клубочковая (гломерулярная) протеинурия. Она наблюдается при заболеваниях почек, сопровождающихся поражением клубочкового аппарата – так называемых гломерулопатиях. К гломерулопатиям относятся гломерулонефриты, нефриты и нефропатии при системных заболеваниях соединительной ткани, сахарном диабете, амилоидозе почек, а так же поражения почек при артериальной гипертензии и гемодинамических нарушениях, сопровождающихся венозным застоем крови в почке и повышением гидродинамического давления (так называемая «застойная почка»). Преимущественно гломерулярный характер носит лихорадочная протеинурия, наблюдающаяся при острых лихорадочных состояния особенно у детей и лиц старческого возраста.

Следует иметь в виду возможность развития функциональной протеинурии. К ней относится ортостатическая протеинурия — появление белка в моче при длительном стоянии или ходьбе и быстрое исчезновение в горизонтальном положении. В юношеском возрасте может наблюдаться также идеопатическая преходящая протеинурия, обнаруживаемая у здоровых лиц при медицинском обследовании и отсутствующая при последующих исследованиях мочи. Функциональная протеинурия напряжения, выявляемая у 20 % здоровых лиц после физического перенапряжения и (или) переутомления, характеризуется наличием белка в первой собранной порции мочи и имеет тубулярный характер. Этот вид протеинурии часто наблюдается у спортсменов.

Протенурию при органических заболеваниях почек часто называют «истинная протеинурия». От функциональной она отличается тем, что сочетается с другими симптомами мочевого синдрома: гематурией, цилиндрурией, лейкоцитурией, снижением удельного веса мочи (гипоизостенурией).

Гематурия — частый, нередко первый признак болезни почек и мочевыводящих путей. Различают макро- и микрогематурию. Микрогематурия выявляется лишь при микроскопическом исследовании мочевого осадка. При обильном кровотечении моча может быть цвета алой крови. Макрогематурию следует отличать от гемоглобинурии, миоглобинурии, уропорфиринурии, меланинурии. Моча может приобретать красную окраску при приеме некоторых продуктов (свекла), лекарственных препаратов (фенолфталеин).

Гематурию принято подразделять на почечную и непочечную. Выделяют инициальную (в начале акта мочеиспускания), терминальную (в конце акта мочеиспускания) и тотальную гематурию Характер гематурии может быть уточнен с помощью трехстаканной или двухстаканной пробы. Инициальная и терминальная гематурия всегда имеет непочечное происхождение.

Инициальная гематурия свидетельствует о поражении начальной части уретры в связи с урологическим заболеванием: опухолью, язвенно-воспалительными процессами, травмой. Терминальная гематурия свидетельствует о воспалении или опухоли предстательной железы, пришеечной части мочевого пузыря или внутреннего отверстия уретры.

Тотальная гематурия встречается при различных заболеваниях почек, почечных лоханок, мочеточников, мочевого пузыря, т.е. может быть как почечной, так и непочечной. Поэтому при обнаружении гематурии следует исключить урологические заболевания — мочекаменную болезнь, опухоли, туберкулез почки. Большое значение для выявления урологической патологии имеет инструментальное и рентгенорадиологическое обследование: цистоскопия с катетеризацией мочеточников и раздельным взятием мочи, ультразвуковое исследование почек, экскреторная уро­вня, при необходимости — ретроградная пиелография, компьютерная томография, селективная ангиография.

Почечная гематурия в свою очередь подразделяется на гломерулярную и негломерулярную. Гломерулярная почечная гематурия, как правило, стойкая двусторонняя, чаще сочетается с протеинурией, цилиндрурией, лейкоцитурией. Присутствие в мочевом осадке более 80% измененных эритроцитов указывает на гломерулярный характер гематурии.

Лейкоцитурия. В моче здорового человека содержатся в количестве 0 — 3 в п/зр. у мужчин и 0-6 в п/зр. у женщин. Следует помнить, что в мочу лейкоциты могут попасть из половых путей.

Увеличение содержания лейкоцитов наблюдается при воспалительных процессах в почках и мочевыводящих путях. Транзиторная (преходящая) лейкоцитурия встречается при лихорадке в т.ч непочечного происхождения. Инициальная и терминальная лейкоцитурия имеет непочечное происхождение. О почечном происхождении лейкоцитурии свидетельствует тотальная лейкоцитурия с одновременным присутствием в мочевом осадке лейкоцитарных и зернистых цилиндров. Несмотря на то, что почечная лейкоцитурия как правило имеет микробное происхождение (встречается при пиелонефрите, туберкулезе почек), следует иметь ввиду возможность асептической лейкоцитурии (при волчаночном нефрите, амилоидозе и интерстициальном токсико-иммунном лекарственном нефрите). Для разграничения микробной и асептической лейкоцитурии имеет значение выявление пиурии и бактериологическое исследование мочи. О пиурии говорят, когда моча становится гнойной, т.е. содержит большое количество лейкоцитов (более 104 мм3 в сочетании с большим количеством микробных тел (более 105 в мм3).

Активные лейкоциты при окраске по Штернгеймеру – Мальбину встречаются при пиелонефрите — с частотой не менее 95%. Поэтому при обнаружении активных лейкоцитов и при исключении урологических заболеваний (цистита, уретрита, простатита) у пациента следует предполагать наличие пиелонефрита.

Эпителиоурия. Клетки плоского эпителия свидетельствуют о слущивании эпителиального покрова нижних отделов мочевых путей: мочевого пузыря, уретры. Если они изменены, набухши, имеют жировые включения в цитоплазме, это свидетельствует о воспалении (уретрит, цистит), если не изменены – о раздражении чаще – на фоне применения медикаментов, выделяющихся с мочой.

Клетки цилиндрического эпителия – это клетки эпителиального покрова почечных лоханок или мочеточников. Появление их в мочевом осадке указывает на воспалительный процесс в лоханках (пиелит) или мочеточниках. Одновременное обнаружение клеток цилиндрического и плоского эпителия могут указывать на восходящую инфекцию мочевых путей.

Другие публикации:  Как вылечить быстро малярию на губах

Клетки почечного канальцевого эпителия имеют наибольшее диагностическое значение, когда они обнаруживаются в составе эпителиальных цилиндров, или выявляются группами. Они преобладают в осадке мочи при канальцевом некрозе, обострении хронического гломерулонефрита, при волчаночном нефрите, при амилоидозе почек и нефротическом синдроме любого происхождения, тубулоинтерстициальном нефрите. В этих случаях на их долю приходится до 1/3 клеточного осадка мочи.

Цилиндрурия. Цилиндры являются белковыми слепками канальцев.

· Гиалиновые цилиндры — в норме возможно обнаружение единичных в препарате. Содержание увеличивается при всех видах протеинурий (см выше раздел «Протеинурия»);

· восковидные — в норме не выделяются, появляются при нефротическом синдро­ме различного происхождения, амилоидозе, при липоидном нефрозе;

· фибринные — в норме не определяются, характерны для геморрагической лихорадки с почечным синдромом;

· эпителиальные — сформированные из клеток эпителия, обнаруживаются при некрозе почек, вирусных заболеваниях;

· эритроцитарные — из эритроцитов, выявляются при остром гломерулонефрите, инфаркте почки, злокачественной гипертензии;

· лейкоцитарные — из лейкоцитов, встречаются при пиелонефрите, волчаночном нефрите;

· зернистые — с клеточными элементами, подвергнувшимися дегенеративному распаду. Появляются при гломерулонефрите, пиелонефрите, нефротическом синдроме.

Цилиндрурия встречается в основном при гломерулонефритах. Небольшое количество цилиндров встречается и при недостаточ­ности кровообращения (застойная почка), диабетической коме и других заболеваниях. Единичные гиалиновые цилиндры могут быть в норме. Зернистые и восковидные появляются при далеко зашедшем распаде клеток почечных канальцев.

Туберкулез почек

Туберкулез почек – это внелегочная инфекция, вызываемая микобактериями туберкулеза и поражающая почечную паренхиму. Клиника неспецифична, может включать недомогание, субфебрилитет, боли в пояснице, макрогемматурию, дизурию. Туберкулез почек диагностируется с помощью лабораторных анализов мочи, туберкулинодиагностики, УЗИ почек, урографии, ретроградной уретеропиелографии, нефросцинтиграфии, морфологического исследования. Лечение предусматривает назначение специфической противотуберкулезной терапии; при деструктивном процессе в почках может потребоваться выполнение кавернэктомии или нефрэктомии.

Туберкулез почек

Среди органных внелегочных поражений туберкулез почек (нефротуберкулез) является наиболее распространенной формой заболевания и встречается в урологии в 30-40% наблюдений. Первоначально происходит поражение коркового слоя органа. Дальнейшее прогрессирование инфекции сопровождается распадом тканей, образованием полостей и каверн в почечной паренхиме, нарушением функционирования почек. В тяжелых случаях наблюдается развитие туберкулезного пионефроза (гнойного расплавления почечной ткани), вовлечение в инфекционный процесс лоханки, мочеточника, мочевого пузыря, половых органов.

При туберкулезе почек достаточно часто развивается генитальный туберкулез, поражающий у мужчин простату, яички, придатки яичек (туберкулезный простатит, орхит, эпидидимит); у женщин – придатки, фаллопиевы трубы, матку (туберкулезный сальпингоофорит, сальпингит, эндометрит).

Возбудителями туберкулеза почек являются микобактерии туберкулеза (М. tuberculosis). Как правило, патология возникает у пациентов с запущенным легочным или костным туберкулезом после 3-10 лет течения первичного туберкулезного процесса. Развитие заболевания, как правило, происходит на фоне имеющихся местных инфекционных или уродинамических процессов – хронического пиелонефрита, камней почек и др.

Проникновение инфекции в почку происходит преимущественно гематогенным путем. Попадая с током крови в клубочковый аппарат, микобактерии формируют множественные мельчайшие туберкулезные очаги. При хорошей местной и общей устойчивости к инфекции и малых размерах первичных очагов, последние могут подвергаться полному обратному развитию. При расстройствах уродинамики и гемодинамики, а также сниженных защитных силах из коркового слоя инфекция распространяется в мозговое вещество, вызывая специфическое воспаление почечных сосочков — туберкулезный папиллит.

По мере дальнейшего развития туберкулеза в процесс вовлекается вся толща почечных пирамид, происходит казеозный распад последних, что сопровождается образованием изолированных или сообщающихся с чашечно-лоханочными комплексами каверн. Прогрессирование туберкулеза почек может привести к формированию в почечной паренхиме множественных полостей (поликавернозная форма) и развитию пионефроза. Последующее заживление каверн протекает с обызвествлением казеозных очагов, в которых, однако, могут сохраняться жизнеспособные микобактерии туберкулеза.

Вторичное вовлечение мочевого пузыря, мочеточников и чашечно-лоханочных комплексов связано с лифогенным или уриногенным механизмом распространения туберкулезной инфекции.

Классификация

В клинической урологии принята классификация, учитывающая клинико-рентгенологические особенности туберкулеза почек. Согласно данной классификации выделяют:

  • Туберкулез почечной паренхимы, сопровождающийся образованием множественных очагов в корковом и медуллярном слое почки.
  • Туберкулезный папиллит, протекающий с поражением почечных сосочков.
  • Кавернозный туберкулез почек, характеризующийся слиянием деструктивных очагов с инкапсуляцией (полостная форма).
  • Фиброзно-кавернозный туберкулез почек, сопровождающийся облитерацией чашечек с формированием в них замкнутых деструктивно-гнойных полостей.
  • Омелотворение (обызвествление) почки, выражающееся в формировании ограниченных патологических очагов с большим количеством солей кальция (казеом, туберкулем).

Симптомы туберкулеза почек

Патогномоничная симптоматика отсутствует. На ранних стадиях патология может иметь латентное течение или характеризоваться нарушениями общего самочувствия: легким недомоганием, быстрой утомляемостью, субфебрильной температурой, прогрессирующим похуданием. Деструктивные изменения в почках сопровождаются появлением безболевой тотальной гематурии, вызванной эрозией сосудов при изъязвлении почечных сосочков. Кровотечение нередко сменяется пиурией, свидетельствующей о развитии пиелита или пиелонефрита.

При кавернозном туберкулезе почек отмечаются признаки инфекционной интоксикации, боли в пояснице. Болевые ощущения, как правило, выражены умеренно, носят ноющий тупой характер, однако при нарушениях оттока мочи могут прогрессировать до почечной колики. Двустороннее нарушение уродинамики сопровождается признаками хронической почечной недостаточности. При туберкулезном цистите присоединяются дизурические явления – императивные позывы к мочеиспусканию, поллакиурия, странгурия, постоянная боль над лоном, периодическая макрогематурия. В запущенных стадиях болезни нередко развивается артериальная гипертензия.

Диагностика

Учитывая, что туберкулез почек может протекать бессимптомно или в виде различных клинических вариантов, в диагностике первостепенное значение приобретает проведение лабораторных и аппаратно-инструментальных исследований. При подозрении на туберкулез почек показано проведение туберкулиновой пробы и консультация фтизиатра. При сборе анамнеза выясняют факт наличия легочного туберкулеза у самого пациента и его родственников, контакты с туберкулезными больными. У худых больных в ряде случаев удается пропальпировать плотную, бугристую почку. Определяется ярко выраженный симптом Пастернацкого.

Характерными изменениями общего анализа мочи служат стойкая резко кислая реакция, лейкоцитурия, протеинурия, эритроцитурия, пиурия. Достоверно судить о наличии туберкулеза почек позволяет выявление микобактериурии, которая обнаруживается при помощи бактериологического посева мочи или ПЦР-исследования. Проведение ИФА позволяет обнаружить антитела к туберкулезу. В определенных случаях требуется выполнение провокационных тестов с туберкулином. После подкожного введения туберкулезного антигена происходит обострение процесса, что сопровождается выраженной протеинурией, пиурией и микобактериурией.

УЗИ почек при их туберкулезном поражении позволяет выявлять каверны, обызвествленные очаги, оценить степень вовлечения почечной паренхимы и динамику регресса заболевания под действием проводимой терапии. Рентгеновское исследование почек (обзорная урография, экскреторная урография, ретроградная уретеропиелография и антеградная пиелография) помогают комплексно оценить состояние паренхимы и чашечно-лоханочного аппарата почек, мочеточников, мочевого пузыря. Выполнение почечной ангиографии позволяет определить внутриорганную ангиоархитектонику в случае необходимости резекции почки.

Широкими диагностическими возможностями обладают КТ почек и МРТ. Данные о функциональном состоянии почек при туберкулезе получают с помощью радиоизотопной нефросцинтиграфии. Биопсия почки опасна диссеминацией инфекционного процесса, однако по показаниям может выполняться цистоскопия с биопсией слизистой мочевого пузыря. Морфологическое исследование биопатата мочевого пузыря в ряде случаев позволяет обнаружить гигантские клетки Пирогова-Лангганса даже при отсутствии визуальных изменений слизистой. Дифференциальная диагностика необходима с гидронефрозом, неспецифическим пиелонефритом, губчатой почкой, мегакаликозом, поликистозом почки.

Лечение туберкулеза почек

Лечение при туберкулезе почек может быть медикаментозным и комбинированным (хирургическим и медикаментозным). Медикаментозное лечение нефротуберкулеза включает назначение специфических противотуберкулезных препаратов разных групп на срок от 6 до 12 месяцев (рифампицин, изониазид, этамбутол, пиразинамид, протионамид, стрептомицин и др.).

Перспективно сочетание препаратов первого ряда с фторхинолонами (офлоксацином, ципрофлоксацином, ломефлоксацином). Специфическая химиотерапия при туберкулезе почек дополняется назначением ангиопротекторов, НПВС, предотвращающих рубцовое сморщивание почечной ткани. Следует учитывать, что длительное лечение антитуберкулезными препаратами может приводить к тяжелому дисбактериозу кишечника, аллергическим реакциям.

При нарушении оттока мочи из почки требуется установка мочеточникового стента или проведение нефростомии. В случае развития локального деструктивного процесса в почке консервативную терапию дополняют санацией пораженного сегмента (кавернотомией) или частичной резекцией почки (кавернэктомией). При тотальной деструкции органа показана нефрэктомия.

Прогноз и профилактика

Основным прогностическим критерием является стадия заболевания. Раннее выявление нефротуберкулеза, отсутствие деструктивных процессов в чашечно-лоханочной системе, мочеточниках и мочевом пузыре на фоне адекватной специфической химиотерапии может сопровождаться полным излечением. Неблагоприятным в плане прогноза является двусторонний туберкулез почек с выраженным разрушением почечной паренхимы.

Все пациенты, перенесшие данное заболевание, находятся на диспансерном учете у фтизиатра и врача-нефролога с периодическим обследованием. Критериями излеченности служит нормализация показателей мочи, отсутствие рецидива нефротуберкулеза по рентгенологическим данным в течение 3-х лет. Предупреждение туберкулеза почек заключается в соблюдении мер специфической (вакцинация против туберкулеза) и неспецифической профилактики легочного туберкулезе.

Туберкулез почек

Туберкулез почек – это внелегочная инфекция, вызываемая микобактериями туберкулеза и поражающая почечную паренхиму. Клиника неспецифична, может включать недомогание, субфебрилитет, боли в пояснице, макрогемматурию, дизурию. Туберкулез почек диагностируется с помощью лабораторных анализов мочи, туберкулинодиагностики, УЗИ почек, урографии, ретроградной уретеропиелографии, нефросцинтиграфии, морфологического исследования. Лечение предусматривает назначение специфической противотуберкулезной терапии; при деструктивном процессе в почках может потребоваться выполнение кавернэктомии или нефрэктомии.

Туберкулез почек

Среди органных внелегочных поражений туберкулез почек (нефротуберкулез) является наиболее распространенной формой заболевания и встречается в урологии в 30-40% наблюдений. Первоначально происходит поражение коркового слоя органа. Дальнейшее прогрессирование инфекции сопровождается распадом тканей, образованием полостей и каверн в почечной паренхиме, нарушением функционирования почек. В тяжелых случаях наблюдается развитие туберкулезного пионефроза (гнойного расплавления почечной ткани), вовлечение в инфекционный процесс лоханки, мочеточника, мочевого пузыря, половых органов.

При туберкулезе почек достаточно часто развивается генитальный туберкулез, поражающий у мужчин простату, яички, придатки яичек (туберкулезный простатит, орхит, эпидидимит); у женщин – придатки, фаллопиевы трубы, матку (туберкулезный сальпингоофорит, сальпингит, эндометрит).

Возбудителями туберкулеза почек являются микобактерии туберкулеза (М. tuberculosis). Как правило, патология возникает у пациентов с запущенным легочным или костным туберкулезом после 3-10 лет течения первичного туберкулезного процесса. Развитие заболевания, как правило, происходит на фоне имеющихся местных инфекционных или уродинамических процессов – хронического пиелонефрита, камней почек и др.

Проникновение инфекции в почку происходит преимущественно гематогенным путем. Попадая с током крови в клубочковый аппарат, микобактерии формируют множественные мельчайшие туберкулезные очаги. При хорошей местной и общей устойчивости к инфекции и малых размерах первичных очагов, последние могут подвергаться полному обратному развитию. При расстройствах уродинамики и гемодинамики, а также сниженных защитных силах из коркового слоя инфекция распространяется в мозговое вещество, вызывая специфическое воспаление почечных сосочков — туберкулезный папиллит.

Другие публикации:  Теплое белое вино при простуде

По мере дальнейшего развития туберкулеза в процесс вовлекается вся толща почечных пирамид, происходит казеозный распад последних, что сопровождается образованием изолированных или сообщающихся с чашечно-лоханочными комплексами каверн. Прогрессирование туберкулеза почек может привести к формированию в почечной паренхиме множественных полостей (поликавернозная форма) и развитию пионефроза. Последующее заживление каверн протекает с обызвествлением казеозных очагов, в которых, однако, могут сохраняться жизнеспособные микобактерии туберкулеза.

Вторичное вовлечение мочевого пузыря, мочеточников и чашечно-лоханочных комплексов связано с лифогенным или уриногенным механизмом распространения туберкулезной инфекции.

Классификация

В клинической урологии принята классификация, учитывающая клинико-рентгенологические особенности туберкулеза почек. Согласно данной классификации выделяют:

  • Туберкулез почечной паренхимы, сопровождающийся образованием множественных очагов в корковом и медуллярном слое почки.
  • Туберкулезный папиллит, протекающий с поражением почечных сосочков.
  • Кавернозный туберкулез почек, характеризующийся слиянием деструктивных очагов с инкапсуляцией (полостная форма).
  • Фиброзно-кавернозный туберкулез почек, сопровождающийся облитерацией чашечек с формированием в них замкнутых деструктивно-гнойных полостей.
  • Омелотворение (обызвествление) почки, выражающееся в формировании ограниченных патологических очагов с большим количеством солей кальция (казеом, туберкулем).

Симптомы туберкулеза почек

Патогномоничная симптоматика отсутствует. На ранних стадиях патология может иметь латентное течение или характеризоваться нарушениями общего самочувствия: легким недомоганием, быстрой утомляемостью, субфебрильной температурой, прогрессирующим похуданием. Деструктивные изменения в почках сопровождаются появлением безболевой тотальной гематурии, вызванной эрозией сосудов при изъязвлении почечных сосочков. Кровотечение нередко сменяется пиурией, свидетельствующей о развитии пиелита или пиелонефрита.

При кавернозном туберкулезе почек отмечаются признаки инфекционной интоксикации, боли в пояснице. Болевые ощущения, как правило, выражены умеренно, носят ноющий тупой характер, однако при нарушениях оттока мочи могут прогрессировать до почечной колики. Двустороннее нарушение уродинамики сопровождается признаками хронической почечной недостаточности. При туберкулезном цистите присоединяются дизурические явления – императивные позывы к мочеиспусканию, поллакиурия, странгурия, постоянная боль над лоном, периодическая макрогематурия. В запущенных стадиях болезни нередко развивается артериальная гипертензия.

Диагностика

Учитывая, что туберкулез почек может протекать бессимптомно или в виде различных клинических вариантов, в диагностике первостепенное значение приобретает проведение лабораторных и аппаратно-инструментальных исследований. При подозрении на туберкулез почек показано проведение туберкулиновой пробы и консультация фтизиатра. При сборе анамнеза выясняют факт наличия легочного туберкулеза у самого пациента и его родственников, контакты с туберкулезными больными. У худых больных в ряде случаев удается пропальпировать плотную, бугристую почку. Определяется ярко выраженный симптом Пастернацкого.

Характерными изменениями общего анализа мочи служат стойкая резко кислая реакция, лейкоцитурия, протеинурия, эритроцитурия, пиурия. Достоверно судить о наличии туберкулеза почек позволяет выявление микобактериурии, которая обнаруживается при помощи бактериологического посева мочи или ПЦР-исследования. Проведение ИФА позволяет обнаружить антитела к туберкулезу. В определенных случаях требуется выполнение провокационных тестов с туберкулином. После подкожного введения туберкулезного антигена происходит обострение процесса, что сопровождается выраженной протеинурией, пиурией и микобактериурией.

УЗИ почек при их туберкулезном поражении позволяет выявлять каверны, обызвествленные очаги, оценить степень вовлечения почечной паренхимы и динамику регресса заболевания под действием проводимой терапии. Рентгеновское исследование почек (обзорная урография, экскреторная урография, ретроградная уретеропиелография и антеградная пиелография) помогают комплексно оценить состояние паренхимы и чашечно-лоханочного аппарата почек, мочеточников, мочевого пузыря. Выполнение почечной ангиографии позволяет определить внутриорганную ангиоархитектонику в случае необходимости резекции почки.

Широкими диагностическими возможностями обладают КТ почек и МРТ. Данные о функциональном состоянии почек при туберкулезе получают с помощью радиоизотопной нефросцинтиграфии. Биопсия почки опасна диссеминацией инфекционного процесса, однако по показаниям может выполняться цистоскопия с биопсией слизистой мочевого пузыря. Морфологическое исследование биопатата мочевого пузыря в ряде случаев позволяет обнаружить гигантские клетки Пирогова-Лангганса даже при отсутствии визуальных изменений слизистой. Дифференциальная диагностика необходима с гидронефрозом, неспецифическим пиелонефритом, губчатой почкой, мегакаликозом, поликистозом почки.

Лечение туберкулеза почек

Лечение при туберкулезе почек может быть медикаментозным и комбинированным (хирургическим и медикаментозным). Медикаментозное лечение нефротуберкулеза включает назначение специфических противотуберкулезных препаратов разных групп на срок от 6 до 12 месяцев (рифампицин, изониазид, этамбутол, пиразинамид, протионамид, стрептомицин и др.).

Перспективно сочетание препаратов первого ряда с фторхинолонами (офлоксацином, ципрофлоксацином, ломефлоксацином). Специфическая химиотерапия при туберкулезе почек дополняется назначением ангиопротекторов, НПВС, предотвращающих рубцовое сморщивание почечной ткани. Следует учитывать, что длительное лечение антитуберкулезными препаратами может приводить к тяжелому дисбактериозу кишечника, аллергическим реакциям.

При нарушении оттока мочи из почки требуется установка мочеточникового стента или проведение нефростомии. В случае развития локального деструктивного процесса в почке консервативную терапию дополняют санацией пораженного сегмента (кавернотомией) или частичной резекцией почки (кавернэктомией). При тотальной деструкции органа показана нефрэктомия.

Прогноз и профилактика

Основным прогностическим критерием является стадия заболевания. Раннее выявление нефротуберкулеза, отсутствие деструктивных процессов в чашечно-лоханочной системе, мочеточниках и мочевом пузыре на фоне адекватной специфической химиотерапии может сопровождаться полным излечением. Неблагоприятным в плане прогноза является двусторонний туберкулез почек с выраженным разрушением почечной паренхимы.

Все пациенты, перенесшие данное заболевание, находятся на диспансерном учете у фтизиатра и врача-нефролога с периодическим обследованием. Критериями излеченности служит нормализация показателей мочи, отсутствие рецидива нефротуберкулеза по рентгенологическим данным в течение 3-х лет. Предупреждение туберкулеза почек заключается в соблюдении мер специфической (вакцинация против туберкулеза) и неспецифической профилактики легочного туберкулезе.

Мочевой синдром Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Чукаева И.И., Орлова Н.В.,

Текст научной работы на тему «Мочевой синдром»

^ И.И. Чукаева, Н.В. Орлова

Кафедра поликлинической терапии Московского факультета РГМУ

Общий план обследования больных, страдающих заболеваниями почек, включает:

1) диагностику ведущего синдрома или совокупности синдромов;

2) дифференциальную диагностику и установление нозологического диагноза;

3) определение степени активности нефропатии;

4) уточнение функционального состояния почек.

При первичном обследовании необходимо использование всех этих этапов, при динамическом наблюдении — главным образом третьего и четвертого.

Различают следующие клинические синдромы поражения почек:

• острой почечной недостаточности;

• хронической почечной недостаточности;

Мочевой синдром является ведущим и сопутствует любой патологии мочевыделительной системы. Он может протекать латентно (исключая случаи макрогематурии и массивной лейкоцитурии) и обнаруживаться только лабораторными методами.

Несмотря на то, что диагноз заболеваний почек, как правило, устанавливается на основании данных вспомогательных методов обследования, общеклиническое обследование больного должно быть ведущим, так как его результаты определяют целесообразность применения того или иного вспомогательного метода.

Характерен внешний вид больного с отеками почечного происхождения: наблюдается facies nephritica — лицо бледное, одутловатое, с припухшими веками и суженными глазными щелями. У больных, находящихся на по-

стельном режиме, небольшие отеки локализуются преимущественно в области поясницы и крестца, но могут наблюдаться также на нижних и верхних конечностях, туловище. Отеки могут развиваться постепенно, а иногда быстро — в течение 1 дня. При длительном существовании отеков кожа становится бледной, сухой, атрофичной, на ней появляются бледные полосы растяжений (их может вызывать и длительная терапия глюкокортикостероидами). Отеки характерны для острого и хронического гломерулонефрита, нефротического синдрома, амилоидоза почек. Бледность кожных покровов может быть связана со спазмом артериол кожи или быть следствием анемии. При амилоидозе и липоидном нефрозе бывает восковая бледность кожи.

При осмотре больного с хроническим нефритом можно отметить следы расчесов на коже, обложенный сухой язык, почувствовать неприятный запах аммиака, исходящий изо рта и от кожи больного. Все эти признаки характеризуют наступление хронической почечной недостаточности — уремии.

Изменения со стороны почек могут быть проявлением системных заболеваний соединительной ткани, лекарственной болезни и др., тогда на коже возможны геморрагические и иные высыпания.

Жалобы. Наиболее часто пациенты жалуются на боли в пояснице, нарушение мочеотделения, отеки, головные боли, головокружение.

Боли почечного происхождения чаще всего локализуются в области поясницы, при поражении мочеточников — соответственно их ходу, при поражении мочевого пузыря — над лобком. Для почечнокаменной болезни характерна иррадиация болей в промежность. Как известно, почечная ткань болевых рецепторов не имеет, а боль возникает при растяжении почечной капсулы или лоханки. Ту———————тШ дело 5.2003 В

Врачу первичного звена

пые, ноющие боли в области поясницы наблюдаются при остром гломерулонефрите, абсцессе околопочечной клетчатки, сердечной недостаточности (“застойная почка”), хроническом пиелонефрите (чаще односторонние) и объясняются растяжением почечной капсулы вследствие воспалительного или застойного отека почечной ткани. Резкие, остро возникшие боли с одной стороны поясницы могут быть признаком инфаркта почки. Нужно установить условия возникновения болей: обильное питье или тряска при езде могут спровоцировать боли при почечнокаменной болезни, при цистите боли возникают во время мочеиспускания.

При многих заболеваниях почек может наблюдаться нарушение мочевыделения — изменение общего количества мочи, выделяемой за сутки, или суточного ритма выделения мочи.

Возможны также нарушения зрения, боли в области сердца, одышка, нарушение аппетита, тошнота, рвота, повышение температуры тела. При нефротическом синдроме больные могут предъявлять жалобы на сонливость и быструю утомляемость, что связано с отрицательным азотистым балансом.

При расспросе следует уточнить возможную связь заболевания с предшествующей инфекцией (ангина, скарлатина и др.). Однако нередко хронические заболевания почек протекают длительное время бессимптомно.

Общий анализ мочи позволяет оценить следующие показатели: цвет, прозрачность, реакция, плотность, содержание белка, глюкозы, диастазы, уробилина, а также мочевой осадок и его элементы (эритроциты, лейкоциты, цилиндры, эпителиальные клетки, бактерии и др.).

Один из первых вопросов, которые возникают в каждом случае обнаружения патологических изменений в моче — происходят ли патологические составные части мочи из почек или из других отделов мочеполовой системы. Знание первичной локализации повреждения имеет не только патофизиологическое, но и терапевтическое значение.

Разберем нормальные значения показателей общего анализа мочи и причины их изменений.

Суточное количество мочи, выделяемое взрослым человеком, колеблется от 1 до 2 л (около 50—80% выпитой жидкости). Диурез может изменяться не только при почечной патологии, но и в зависимости от потребления жидкости и выделения ее другими органами (уменьшается при выраженном потоотделении, поносе, рвоте).

Почечные причины полиурии:

• острый диффузный гломерулонефрит в начальной стадии (позже суточный диурез снижается), острый канальцевый некроз (иногда);

• хронический гломерулонефрит, канальцевый ацидоз почек;

• во время почечной колики или после нее (сочетается с частым мочевыделением);

• поликистоз мозгового вещества почек;

• первичное и вторичное сморщивание почек;

• нефропатия (миеломная болезнь, туберкулез, амилоидоз, саркоидоз, после трансплантации почки, стеноз почечной артерии, действие лекарственных средств). Внепочечные причины полиурии:

• прием большого количества жидкости (психогенная полидипсия, поражения гипоталамуса, ятрогенная гипергидратация);

Другие публикации:  Как размножаются домашние куры

• рассасывание транссудата или экссудата из плевральной или брюшной полости;

• в начале развития недостаточности кровообращения (иногда увеличивается ночной диурез);

• беременность (последний триместр);

• гиперплазия предстательной железы в начальной стадии;

• психические болезни (истерический припадок, эпилепсия);

• лекарственные средства (диуретики, парентеральное питание, маннитол, мочевина, рентгеноконтрастные вещества);

Для установления причины полиурии необходим тщательный расспрос больного, в частности, о наличии хронических заболева-

Лечебное дело 4.2007

ний, приеме лекарственных средств, характере питания.

Диурез может быть положительным (объем выделенной мочи больше объема выпитой жидкости) или отрицательным (обратное соотношение). Необходимо выяснить частоту мочеиспускания (в норме 4—7 раз в день и не более 1 раза ночью). Полиурия часто сочетается с поллакиурией (частым мочеиспусканием). Учащение мочеиспускания возможно также при гиперплазии предстательной железы, цистите.

Олигурия — уменьшение суточного диуреза ( 3 г в сутки большое значение для диагностики могут иметь анамнестические данные, так как большой ряд заболеваний могут вызывать внепо-чечную протеинурию:

• преренальная протеинурия, обусловленная повышением уровня белка в плазме крови (гемолиз, миоглобин, белок Бенс-Джонса, лизоцим);

• нефропатия беременных, задержка лактации;

• постренальная — белок поступает из мочевыводящей системы (катаральные и гной-

Низкомолекулярные белки 1. Множественная миелома 2. Нефропатия с низкомолекулярной протеинурией

Только альбумин 1. Заболевание с минимальными изменениями 2. Транзиторная (связанная с физическими нагрузками)

Р2-микроглобулин (канальцевая протеинурия) 1. Наследственная 2. Врожденная 3. Приобретенная 4. Иммунная

Гломерулонефрит Заболевание с минимальными изменениями

Мультисистемные заболевания Сахарный диабет

Системная красная волчанка

Гипертензия (эссенциальная и злокачественная)

Алгоритм дифференциальной диагностики протеинурии. (По Хили П.М., Джекобсон Э.Дж.)

ные процессы в лоханках, мочеточниках, мочевом пузыре, мочеиспускательном канале, мочекаменная болезнь, опухоли мочевого пузыря);

• болезни крови (железодефицитная анемия, В12-дефицитная анемия);

• инфекционные болезни (особенно протекающие с высокой лихорадкой или в стадии выздоровления);

• системные заболевания соединительной ткани;

• рак легкого, желудочно-кишечного тракта или урогенитальной системы с метастазами;

• действие рентгеноконтрастных веществ, больших доз пенициллина и 5-аминосали-циловой кислоты.

При отсутствии в анамнезе причин, которые могли бы привести к протеинурии, необходимо дальнейшее обследование больного на предмет заболевания почек.

Причины клубочковой протеинурии:

• инфекция (стрептококковая, гепатит В);

• лекарственные средства (каптоприл, пени-цилламин, нестероидные противовоспалительные препараты, героин и др.);

• аутоиммунные процессы (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, дерматомиозит, язвенный колит, синдром Гуд-пасчера, полиартериит);

• застойная сердечная недостаточность, артериальная гипертония;

• нарушения обмена веществ (сахарный диабет, амилоидоз, болезнь Фабри);

Глюкозурия — присутствие глюкозы в моче (в норме концентрация глюкозы составляет 0,03—0,15 г/л и не обнаруживается обычными методами).

• центрального генеза (сотрясение мозга, инсульт, эмоциональная);

• избыток гипергликемических гормонов (опухоль гипофиза, акромегалия, синдром Кушинга, тиреотоксикоз, феохромо-цитома);

• действие экзогенно вводимых гормонов (адреналин, глюкокортикостероиды, тироксин, соматотропный гормон);

• лекарственные средства (анестетики, кофеин, морфин, транквилизаторы, фуразо-лидон);

• поражение паренхимы печени (нарушение синтеза гликогена из глюкозы);

• токсическое поражение почечных канальцев;

• вторая половина беременности.

Почечная глюкозурия может наблюдаться

при диабетическом гломерулосклерозе, но уменьшается по мере прогрессирования заболевания.

До начала обследования по поводу глю-козурии необходимо расспросить больного о наличии у него хронических заболеваний почек, печени, сахарного диабета, о приеме лекарств, а также исключить физиологическую глюкозурию (при потреблении большого количества углеводов, после эмоционального напряжения).

Гематурия — выделение крови с мочой, неоспоримо является патологическим состоянием. Различают микро- и макрогематурию. Однократный эпизод микрогематурии может быть следствием вирусной инфекции, травмы, физической нагрузки. Некоторое представление о локализации процесса может дать трехстаканная проба: если имеется кровотечение из мочеиспускательного канала, то кровь обнаруживается только в первой порции мочи, а кровь из почек равномерно присутствует во всех трех порциях.

К почечной гематурии приводят:

• ангионевротический отек мочевыводящих путей, тромбоэмболия сосудов почек, инфаркт почки;

• нефротический синдром, некроз почечных канальцев;

• травмы органов мочеполовой системы, камни;

• инфекции мочеполовой системы (пиелонефрит, туберкулез почек);

Внепочечную гематурию вызывают:

• интенсивная физическая нагрузка (у 18% спортсменов);

• бактериальный эндокардит, гранулематоз Вегенера, сердечная недостаточность (застой в почечных сосудах повышает проницаемость эндотелия почечных клубочков);

• дефицит витамина С (микрогематурия наблюдается у 1/3 больных);

• поражение мочевыводящих путей — кровотечение из мочеточника, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, предстательной железы (опухоли, камни, травмы);

• геморрагические диатезы (гемофилия, тромбоцитопения, лейкозы);

• лекарственные препараты (индометацин, кумарин, фенилбутазон, ацетил салициловая кислота, фенацетин);

• отравление кислотами и щелочами.

В норме в моче определяется до 5—6 лейкоцитов в поле зрения. Причины лейкоцитурии:

• воспалительный процесс — пиелонефрит, пиелит, цистит, уретрит;

• системная красная волчанка;

• капиллярный гломерулосклероз. Определенное значение имеет двухстаканная проба: увеличение лейкоцитов в первой порции свидетельствует о воспалении в мочеиспускательном канале или предстательной железе, во второй — в мочевом пузыре, лоханках, почке. Для подсчета клеточных элементов используется анализ мочи по Нечипоренко.

Цилиндрурия возникает в случае протеин-урии, цилиндры состоят из белка, или на белковую основу наслаиваются различные элементы. Различают гиалиновые, зернистые, восковидные, лейкоцитарные, эпителиальные и эритроцитарные цилиндры.

Гиалиновые цилиндры обнаруживаются после физической нагрузки, эпилептического припадка, лихорадки, купания в холодной

воде. Как правило, они указывают на какое-либо заболевание почек. Образуются в результате свертывания белка в канальцах.

Зернистые цилиндры образуются при распаде клеток и свидетельствуют об органическом поражении паренхимы почек.

Восковидные цилиндры встречаются при выраженной протеинурии, служат симптомом тяжелого поражения паренхимы почек и свидетельствуют, что в некоторых канальцах почти отсутствует ток мочи (произошла атрофия нефрона).

Эпителиальные цилиндры образуются уплотненными клетками канальцевого эпителия почек. Являются признаком дегенеративных изменений в канальцах, у здоровых людей не обнаруживаются.

Эритроцитарные цилиндры формируются в результате прилипания эритроцитов к гиалиновым цилиндрам. Свидетельствуют о клубочковой эритроцитурии.

Лейкоцитарные цилиндры говорят о наличии инфекционного процесса в почках.

В норме обнаруживаются единичные эпителиальные клетки в поле зрения. Плоский эпителий возможен после катетеризации мочевого пузыря, опухоли (или предраковых состояниях) мочевого пузыря; переходный эпителий — при инфекциях мочевыводящих путей, мочекаменной болезни, опухоли мочевого пузыря; почечный эпителий — при гломерулонефрите, пиелонефрите, сердечной недостаточности, нефропатии любой природы.

Бактериурия в норме отсутствует.

Пиурия может быть следствием следующих заболеваний:

• пиелонефрит, пиелит (при хроническом может отсутствовать);

• воспалительные процессы в предстательной железе или женских половых органах;

• гнойные процессы малого таза, прорвавшиеся в мочевые пути (пиурия появляется внезапно на фоне кратковременного улучшения состояния);

• циститы, уретриты, рак мочевого пузыря;

• тромбоз почечных вен;

Лечебное дело 4.2007

Повышение уровня амилазы в моче происходит параллельно повышению ее концентрации в крови: при остром и хроническом панкреатите, аппендиците, перитоните, перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, введении кортизона. Снижение амилазы возникает при поражении паренхимы печени (гепатит, цирроз, опухоль), сахарном диабете, гипотиреозе, обширных ожогах кожи.

Уровень креатинина в моче повышается при интенсивной мышечной работе, чрезмерном потреблении мяса, острых инфекциях, распаде поперечнополосатой мускулатуры, сахарном и несахарном диабете. Понижается при уремии, гломерулонефрите.

Уробилинурия. Полное отсутствие уроби-линогена указывает на обтурационную желтуху; снижение связано с закупоркой желчных путей, раком головки поджелудочной железы или приемом лекарств, вызывающих холестаз или угнетающих бактериальную флору кишечника. Повышение уровня уро-билиногена вызывают:

• поражение паренхимы печени (вирусный гепатит, венозный застой, цирроз, инфекционный мононуклеоз, метастазы в печень, малярия);

• усиленное образование уробилиногена в кишечнике;

• В12-дефицитная анемия, серповидно-клеточная анемия, полицитемия;

• кровоизлияние в ткани (инфаркт легкого, инфаркт миокарда, травмы мягких тканей).

Неорганизованный осадок мочи — это соли, выпавшие в осадок в виде кристаллов или аморфных тел.

Уровень мочевой кислоты повышается при подагре, миелопролиферативных заболеваниях; снижается при почечной недостаточности, обменных нарушениях.

Ураты наблюдаются при гиповолемии (рвота, понос), тяжелой патологии дыхательной системы, лейкозах, приеме цитостатиков.

Оксалаты — при нарушении минерального обмена, мочекаменной болезни, при упо-

треблении большого количества помидоров, щавеля, апельсинов и др.

Мочекислый аммоний — при воспалении мочевыводящих путей.

Фосфат кальция — при ревматизме, анемии.

Сульфат кальция — вариант нормы, при употреблении минеральной воды.

Гиппуровая кислота — при сахарном диабете, при приеме салицилатов, употреблении брусники, черники.

Аммиак-магнезии фосфат — при преобладании в рационе растительной пищи, при цистите.

Лейцин — продукт разложения белков (заболевания печени, В12-дефицитная анемия, лейкозы).

Жирные кислоты — жировая дистрофия органов.

Для уточнения причин имеющейся патологии используют анализы мочи по Нечипо-ренко и Зимницкому, биохимический анализ крови (функциональное состояние почек), ультразвуковое исследование, которое достаточно информативно при заболеваниях почек. В ряде случаев необходимо применение более сложных методов — рентгенологических (экскреторная урография, компьютерная томография, почечная ангиография), радио-изотопных и других (цистоскопия, биопсия почки и т.д.).

Клиническая нефрология / Под ред. Тареева Е.М. М., 1995.

Мухин Н.А., Тареева И.Е., Шилов Е.М. Диагностика и лечение болезней почек. М., 1998. Пелещук А.П. Практическая нефрология. Киев, 1983.

Хеглин Р. Дифференциальная диагностика внутренних болезней / Пер. с нем. под ред. Тареева Е.М. М., 1985.

Хили П.М., Джекобсон Э.Дж. Дифференциальный диагноз внутренних болезней: алгоритмический подход / Пер. с англ. под ред. Газизовой Д.Ш. М., 2003.