Национальные рекомендации внебольничная пневмония

Содержание:

Первый Санкт-Петербургский
государственный медицинский
университет им. акад. И.П. Павлова

Национальные и международные рекомендации по диагностике и лечению заболеваний (на русском языке). Заболевания органов дыхания

Научно-практическое издание

Пневмония

Пневмония, вызванная легионеллой

ХОБЛ

Бронхиальная астма

Заболевания плевры

Лёгочная гипертензия

Интерстициальные заболевания лёгких

Национальные рекомендации внебольничная пневмония

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПЕРМСКОГО КРАЯ

от 18 января 2018 года N СЭД-34-01-06-25

Об утверждении Методических рекомендаций по диагностике и лечению внебольничной, нозокомиальной пневмонии (карманные рекомендации)

В целях улучшения организации оказания медицинской помощи больным с пневмонией приказываю:

1. Утвердить прилагаемые Методические рекомендации по диагностике и лечению внебольничной, нозокомиальной пневмонии (далее — Методические рекомендации).

2. Главным врачам медицинских организаций Пермского края независимо от форм собственности организовать оказание медицинской помощи больным пневмонией в соответствии с утвержденными Методическими рекомендациями.

3. Контроль исполнения приказа возложить на заместителя министра здравоохранения Пермского края К.Б.Шипигузова

Методические рекомендации по диагностике и лечению внебольничной, нозокомиальной пневмонии (карманные рекомендации)

УТВЕРЖДЕНЫ
Приказом
Министерства здравоохранения
Пермского края
от 18.01.2018 N СЭД-34-01-06-25

Возрастная категория: взрослое население.

Условия оказания медицинской помощи: поликлиника, круглосуточный стационар, дневной стационар (терапевтический, пульмонологический, инфекционный профиль).

Пневмония — острое инфекционное заболевание легочной паренхимы, диагностируемое по синдрому дыхательных расстройств и/или физикальным данным, а также инфильтративным изменениям на рентгенограмме.

Внебольничная пневмония — острое заболевание, которое возникло во внебольничных условиях (вне стационара или после 4 недель после выписки из него, или диагностированное в первые 48 часов после поступления в стационар, или развившееся у пациентов, не находившихся в домах сестринского ухода/отделениях длительного медицинского наблюдения >= 14 суток) и сопровождается симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка; кашель; выделение мокроты, возможно гнойной; боль в груди и одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.

Госпитальная (нозокомиальная) пневмония — пневмония, развивающаяся у пациентов не ранее 48 часов с момента госпитализации при условии исключения инфекций, которые в момент поступления в стационар находились в инкубационном периоде. С учетом сроков развития, тяжести течения, наличия или отсутствия факторов риска полирезистентных возбудителей госпитальную пневмонию разделяют на раннюю и позднюю. Ранняя госпитальная пневмония возникает в течение первых 5 дней с момента госпитализации, вызывается возбудителями, чувствительными к традиционным антибиотикам, имеет более благоприятный прогноз. Поздняя развивается не ранее 6-го дня госпитализации, характеризуется высоким риском наличия полирезистентных возбудителей и менее благоприятным прогнозом.

По течению: острое — длительностью до 4 недель, затяжное — длительностью более 4 недель.

Диагноз пневмонии является установленным при наличии у больного:

1. Рентгенологически подтвержденной «свежей» очаговой инфильтрации легочной ткани.

2. Не меньше 2 клинических признаков из нижеперечисленных:

— острое начало заболевания с температурой тела выше 38 °C;

— кашель с выделением мокроты;

— физикальные признаки (притупленный или тупой перкуторный звук, ослабленное или жесткое бронхиальное дыхание, очаг звонких мелкоочаговых хрипов и/или крепитации);

— в общем анализе крови лейкоцитоз (больше 10 x 109/л при норме 4-9 x 109/л) и/или палочкоядерный сдвиг (больше 10% при норме 1-6%).

При отсутствии или невозможности получения рентгенологического подтверждения наличия очаговой инфильтрации в легких диагноз пневмонии является неточным/неопределенным. При этом диагноз заболевания устанавливают с учетом данных эпидемиологического анамнеза (острое начало заболевания с температурой тела выше 38 °C), жалоб больного (кашель с выделением мокроты) и выявленных у пациента соответствующих физикальных признаков (притупленный или тупой перкуторный звук, ослабленное или жесткое бронхиальное дыхание, очаг звонких мелкоочаговых хрипов и/или крепитации). Предположение о наличии пневмонии маловероятно у больных с лихорадкой, жалобами на кашель, одышку, выделение мокроты и/или боль в груди при отсутствии физикальных признаков и невозможности проведения рентген-исследования органов грудной клетки.

Тяжесть пневмонии определяется выраженностью клинических проявлений и осложнений:

1. Нетяжелые пневмонии.

2. Тяжелые пневмонии — при наличии хотя бы одного критерия — клинические: острая дыхательная недостаточность (ЧДД > 30 в мин., SaO2 0,18 ммоль/л, мочевина > 15 ммоль/л).

Наименование нозологической формы заболевания (шифр по МКБ-10):

Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae (J13)

Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae (J14)

Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae (J15.0)

Пневмония, вызванная Pseudomonas (синегнойной палочкой) (J15.1)

Пневмония, вызванная стафилококком (J15.2)

Пневмония, вызванная стрептококком группы В (J15.3)

Пневмония, вызванная другими стрептококками (J15.4)

Пневмония, вызванная Escherichia coli (J15.5)

Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными бактериями (J15.6)

Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae (J15.7)

Другие бактериальные пневмонии (J15.8)

Бактериальная пневмония неуточненная (J15.9)

Пневмония, вызванная хламидиями (J16.0)

Пневмония, вызванная другими уточненными инфекционными возбудителями (J16.8)

Бронхопневмония неуточненная (J18.0)

Долевая пневмония неуточненная (J18.1)

Гипостатическая пневмония неуточненная (J18.2)

Другая пневмония, возбудитель не уточнен (J18.8)

Пневмония неуточненная (J18.9)

Показания для госпитализации:

— Возраст старше 60 лет.

— Тяжесть состояния: любой из четырех признаков:

— САД менее 90 мм рт. ст., ДАД менее 60 мм рт. ст.;

3. При наличии обструктивного синдрома:

— ипратропия бромид/фенотерол в ДАИ или в растворе для ингаляций через небулайзер 2-3 раза в сут.

4. Жаропонижающие препараты по показаниям:

ибупрофен или парацетамол

Длительность антибактериальной терапии — до 7-10 дней (не менее 5 дней);

симптоматическая терапия может быть продолжена 7-21 день

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему: Ошибки диагностики и лечения внебольничных пневмоний

Оглавление диссертации Христолюбова, Елена Ивановна :: 2006 :: Томск

ГЛАВА I ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Н .Ошибки диагностики пневмоний

1.1.1. Общее представление о врачебных ошибках

1.L2, Ошибки диагностики внеболыгнчной пневмонии на догоспитальном этапе

ИЗ. Ошибки диагностики пневмонии по данным аутопсий

1.2. Ошибки и лечении внеболышчных пневмоний

1.2Л Ошибки при выборе тактики веления больных с ансбольннчной пневмонией

1.2.2. Ошибки антибактериальной терапии внебольннчной пневмонии

ГЛАВА 2 ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Харакгерисшка клинического материала

2.2. Методы исследования

ГЛАВА 3 РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Ошибки диагностики внеболышчных пневмоний

3.1. L Ошибки диагностики внеболышчных пневмоний в условиях поликлиники

3.12. Ошибки диагностики внеболышчных пневмоний на догоспитальном этапе (поликлиника, бригады «скорой медниннскон помощи», приёмное отделение стационара)

3.1 J. Ошибки диагностики вне больничных пневмоний у умерших в стационарах по данным аутопсий

3.2. Лсчсбно-тактичсскне ошибки внебольнич ных н некмоиий

3 J.I. Ошибки н тактике веления больных с внебольинчной пневмонией

3.2.2. Ошибки антибактериальной терапии внебольничной пневмонии в условиях поликлиники

3.2.3. Ошибки антибактериальной терапии внебольничньгх пневмоний на госпитальном этапе

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Введение диссертации по теме «Пульмонология», Христолюбова, Елена Ивановна, автореферат

Актуальность.,проблемы. Пневмония является одним из распространённых заболеваний во всех странах. В США еже! одно регистрируется от 3 до 5,6 миллионов случаев заболевания пневмонией <99, 100, 145, 151J. и Великобритании - 80 ООО [96]. В различных странах на 1000 взрослых приходится от 2 до [ 5 человек в год, переносящих пневмонию (98, 99, 128, 132],

В России относительные показатели заболеваемости составляют 5-15 и более случаев на 1000 населения в год [25, 95], Однако точные данные по распространённости пневмоний отсутствуют, так как таболеваннс не всегда диагностируется н регистрируется [99, 100], Предположительно, около 1,5 миллиона человек ежегодно переносят зто заболевание 161. 96, 97], В то же время, по отчётным данным МЗ РФ, количество таких больных составляет всего 400 000- 500 000 человек. То есть, свыше 1 миллиона человек, переносящих пневмонию, не попадают в официальную статистику [99],

За последние годы отмечается рост заболеваемости пневмонией [61, 99], Статистические данные лают основание ожидать дальнейшее повышение заболеваемости [33,85, 92, 151].

Несмотря на успехи современной медицины, смертность от внеболь-ннчных пневмоний (ВП) остаётся высокой во всех странах мира, в том числе и в государствах с развитой структурой медицинского сервиса [98], С началом широкого применения антибиотиков наблюдалось значительное снижение смертности от ВП [98]. Однако в последние годы вновь наблюдается рост этого показателя [17). Так, смертность от внебольничных пневмоний в США с 1980 по 1992 год увеличилась на 20% — с 25 до 30 на 100 000 населения [124], а при анализе за период с (979 по 1994 годы — на 59% [155]. В России этот показатель за период с 1997 по 1999 годы вырос с 15,6 до 20,9 на 100 000 населения [25], в Санкт-Петербурге за период с 1986 по (996 годы — с 8,1 до 18,3 [99, 100], В Республике Татарстан за период 1989-2000 гг. смертность от пневмоний возросла в 6,4 раза [7],

Летальность от ЫI также имеет тенденцию к росту [40.90) За последние 30 лет ока возросла от I ло 9% [ 17, 33). В Санкт-Петербурге этот показатель вырос от 1,5% в ] 989 году до 2,1 % в 1992 году (43|.

Высокие показатели заболеваемости и смертности, большая доля госпитализаций. длительный койко-дець и значительный период сниженной активности пациентов, перенесших пневмонию, составляют социальную и медицинскую проблемы пневмонии, связанные с диагностикой и лечением этого заболевания [94. 95. 96, 128]. Пневмония — заболевание, встречающееся в практике врачей на разных «этапах оказания медицинской помощи: поликлиника, бригады скорой медицинской помощи, стационар, Постановка диагноза пневмонии предполагает принятие врачом быстрых к грамотных решений, так как прогноз в значительной степени зависит от выбора тактики ведения больного и первоначальной антибактериальной терапии

Другие публикации:  Народные средства для лечения орз

С целью унификации подходов к лечению ВН. обеспечения высокоэффективной медицинской помощи и уменьшения стоимости лечения с начала 90-х годов в странах Западной Р.вропы н Северной Америки разрабатываются и внедряются национальные рекомендации [135, 136. 137, J 39,152]. В России в 1998 году введены в практику Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с неспецифическимн заболеваниями лёгких [75], в которых приводятся стандарты диагностики, тактики ведения и лечения пневмоний,

Тем не менее, практикующие врачи допускают существенные и многочисленные ошибки при постановке диагноза пневмонии на всех этапах оказания медицинской помощи [31, 43, 60], а в ряде случаен правильный диагноз выставляется только при аугопени [58, 62,87< 88, 89, Ю6|.

В поликлинике диагноз пневмонии при первом врачебном осмотре устанавливается лишь в 10% — 56.2% (3.43]. Более чем в 40% случаев догоспитальная диагностика пневмоний бывает ошибочной [4. 13|. Диагностические ошибки при постановке диагноза пневмонии возможны и на этапе оказания медици некой помощи бригадами «скорой медицинской ПОМОЩИ». Этим проблемам посвящены единичные исследования [59, 60], тем не менее, можно предположить, что на данном этапе допускается значительное количество диагностических ошибок. Ошибки диагностики допускаются и в стационарах. В случаях смертельных исходов пневмоний частота ошибочной диагностики составляет от 4,1% [26] до 40% [4].

Наряду с диагностическими ошибками врачи допускают лечебно-тактические ошибки при ведении больных с ВП. Несмотря на рекомендации по лечению пневмоний, представленные в Стандартах диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями лёгких (1998) [75], ошибки в антибактериальной терапии, допускаемые врачами, имеют наибольший удельный вес в структуре всех лечебно-тактических ошибок в пульмонологической практике [24]. В литературе представлены единичные и противоречивые данные по анализу ошибок внебольничных пневмоний [8, 24, 37, 65].

Таким образом, становится ясным, что анализ диагностических и лечебно-тактических ошибок, а также смертельных исходов пневмоний на догоспитальном и госпитальном этапах позволил бы выявить наиболее часто встречающиеся ошибки и их причины, разработать рекомендации по их устранению. Особенно актуальным является проведение такого анализа после введения в действие Стандартов (протоколов) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями лёгких, в которых подходы к диагностике и лечению пневмоний унифицированы.

Изложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель работы: Анализ частоты, структуры и причин ошибок диагностики, тактики ведения и лечения больных с внебольничной пневмонией в условиях поликлиники, приёмного и пульмонологического отделения стационара. Задачи исследования:

1. Изучить ошибки диагностики внебольничных пневмоний в условиях поликлиники.

2. Изучить ошибки диагностики внебольничных пневмоний на этапе приёмного отделения стационара и у больных, госпитализированных в стационар.

3. Изучить ошибки диагностики внебольничных пневмоний при летальных исходах в условиях стационара по данным патологоанатомических исследований.

4. Изучить ошибки в выборе тактики ведения больных с внебольничной пневмонией на догоспитальном этапе.

5. Изучить ошибки антибактериальной терапии внебольничных пневмоний в поликлинике и стационаре.

Впервые проведён анализ диагностических и лечебно-тактических ошибок при внебольничной пневмонии на всех этапах постановки диагноза. Установлено преобладание диагностических ошибок на догоспитальном этапе (гиподиагностика в 15,6%, гипердиагностика в 62,9%), в первую очередь связанных с недостаточным обследованием больных (отсутствие рентгенологического исследования).

Невыполнение диагностических стандартов на поликлиническом этапе, в частности, несвоевременное проведение рентгенографии лёгких — наиболее частая причина необоснованного направления в стационар без показаний к госпитализации.

Наиболее частыми тактическими ошибками были: необоснованное направление (66,5%) и госпитализация (62%) больных с внебольничной пневмонией лёгкой степени.

Анализ этиотропной терапии внебольничной пневмонии в условиях поликлиники и стационара показал, что в поликлинике преобладали ошибки при выборе стартового антибиотика (22%) и режима его дозирования (16%). В стационаре чаще проводилась смена стартового антибактериального препарата (42,3%), что было связано с недооценкой тяжести течения заболевания. Количество ошибок антибактериальной терапии уменьшилось после введения в действие «Стандартов (протоколов) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями лёгких».

При летальных исходах в структуре ошибок установлено преобладание генодиагностики тяжёлой внсбольнкчной пневмонии <18.8%),

Материалы диссертации доложены на ежегодных областных научно-практических конференциям, посая щепных актуальным проблемам пульмонологии (1997 г., 1998г., 1999г., 2000г. 2002г.). представлены на конгрессе Европейского респираторного общества (2002 г. Швеция, г. Стокгольм), на Национальных когрессах по заболеваниям органов дыхания (1998 г., 1999 г.* Россия, г Москва. 2000 г.» Россия, С-Пб), на Российских Национальных конгрессах «Человек и лекарство» (2000 г., 2002 г., Россия, Москва), на 2-он Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции «КДННЯКО-эпидсмиологическне этно-экологнческис проблемы заболеваний органов пищеварения». 5-ой конференция терапевтов Республики Хакасия (2002 г. Россия, г. Абакан), на 2-й Конференции «Проблемы инфекционной патологии в регионах Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера» (2002 г. Россия, г. Новосибирск). Диссертация обсуждена на заседании кафедры внутренних болезней педиатрического факультета (Томск. 2006 г.) и апробирована на проблемной комиссии по пульмонологии (Томск, 2006 г.).

По результатам работы опубликовано 18 печатных работ, из них 7 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ, I статья — в зарубежной печати, 10 — статей н тезисов в материалах национальных и между народных симпозиумов и конференций.

Практическая значимость работы:

Показано, что диагностические ошибки внебольничных пневмоний на догоспитальном этапе связаны в определённой степени с трудностями диагностики из-за отсутствия у значительного числа больных в начальном периоде заболевания типичных симптомон пневмонии.

При смертельных исходах выявлено преобладание г-иноднагкостики внебольничных пневмоний, чаще это наблюдалось у лиц старше 70 лет. что связано с налипнем у них сопутствующей патологии, которая может нивелировать клинические проявления пневмонии.

Показано, что внедрение и использование «Стандартов (протоколов) диагностики и лечения больных с нсспеиифнчсскнми заболеваниями лёгких» позволило снизить количество лечебных ошибок.

Положения, выносимые на защиту:

1 Ошибки диагностики внебольничных пневмоний как субъективного, так и объективного характера чаще допускаются врачами догоспитального j тал а (врачи поликлиник, бригад «(скорой медицинской помощи»). Гниоди-агностнка внебольничных пневмоний имела место в 15,6%, гипердиагностика — в 62,9%. Объективные ошибки связаны с отсутствием в начальном периоде заболевания типичных симптомов и объективных признаков у значительного количества пациентов, а субъективные — с недообследованием больных (отсутствие либо несвоевременное проведение рентгенологического обследования лёгких). У госпитализированных больных диагностические ошибки встречаются реже, чем на догоспитальном этапе и, в основном, обусловлены неправильной трактовкой рентгенологической картины и связанной с этим гипердиагностикой (14%).

2, У больных с внебольничной пневмонией, умерших в стационарах, диагностические ошибки чаше наблюдались при летальном исходе в первые 3 суток и у пациентов старше 70 лет (38,5%). Причинами ошибочной диагностики являлись: общее тяжелое состояние, атипичная клиника заболевания, наличие сопутствующих заболеваний и осложнении, маскирующих пневмонию, то есть носили объективный характер.

3, Врачи поликлиники и «скорой медицинской помощи» допускают тактические ошибки при выборе места лечения и определении показании к госпитализации у больных с внебольничной пневмонией. В сгациоиар необоснованно направляются больные с установленным диагнозом внебольничной пневмонии без показаний к госпитализации (66,5%), а также с предполагаемым диагнозом пневмонии без рентгенологического подтверждения.

Проводится госпитализация больных внебольничной пневмонией лёгкого течения, то есть без показаний (62%).

4. Наиболее частой лечебной ошибкой, которая носит субъективный характер, является неправильный выбор препарата при стартовой антибактериальной терапии (22%) и при её смене (29,8%). Ошибки такого рода чаще допускаются врачами поликлиники. На госпитальном этапе имеет место назначение антибактериального препарата согласно Стандартам, но при этом нередко не учитывается тяжесть заболевания, наличие осложнений и сопутствующей патологии (42,3%).

Объём и структура диссертации: Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов и указателя литературы, включающего 102 отечественных и 67 иностранных источников. Работа содержит 4 таблицы и 24 рисунка. Диссертация изложена на русском языке.

Клинические рекомендации по лечению внебольничной пневмонии (2016)

Национальные рекомендации по лечению пневмонии являются результатом согласованного мнения экспертов, проводивших тщательный анализ исследований отечественных и зарубежных специалистов в области лечения и профилактики инфекционных заболеваний. Врачи-пульмонологи клиники терапии Юсуповской больницы специализируются на диагностике и лечении заболеваний дыхательных путей.

Внебольничная пневмония: рекомендации (2016г.)

Внебольничная пневмония является довольно распространенным инфекционным заболеванием, которое занимает одно из ведущих мест в рейтинге смертности от инфекционных болезней, Клинические рекомендации по внебольничной пневмонии (2016 г.), накопленные к настоящему моменту, позволяют улучшить диагностику и качество лечения пациентов в амбулаторных и стационарных условиях.

Разработанные рекомендации по лечению пневмонии представляют интерес, прежде всего, для врачей-терапевтов, пульмонологов стационаров и поликлиник, реаниматологов, клинических фармакологов, преподавателей медицинских ВУЗов и других специалистов. Клинические рекомендации по внебольничной пневмонии касаются вопросов диагностики и антибиотикотерапии заболевания у пациентов взрослого возраста.

Данных рекомендаций в своей практике придерживаются и врачи-пульмонологи клиники терапии Юсуповской больницы, специализирующейся на диагностике и лечении заболеваний дыхательных путей.

Особенности внебольничной пневмонии

Внебольничная (внегоспитальная) пневмония представляет собой острое инфекционное заболевание, возникающее во внебольничных условиях и характеризующееся симптомами инфекционных патологий нижних дыхательных путей. Для внебольничной пневмонии характерен высокий риск осложнений и рецидивов.

Основная роль в заражении дыхательных путей при внебольничной пневмонии принадлежит бактериальным агентам. Чаще всего развитие заболевания обусловлено микоплазмами, хламидиями и клебсиеллой.

Симптомы внебольничной пневмонии

Внебольничная пневмония проявляется следующими основными симптомами:

  • кашлевыми позывами и расслаблением дыхательных путей;
  • повышением температуры тела;
  • выделением мокроты различной интенсивности;
  • болезненными ощущениями в области грудины;
  • общей слабостью;
  • повышением потоотделения, преимущественно в ночные часы.

Внебольничная полисегментарная пневмония отличается более острым течением, чем очаговая, а также более продолжительным инкубационным периодом. Данная форма заболевания требует незамедлительного лечения, так как провоцирует развитие недостаточности дыхательного типа.

Лечение внебольничной пневмонии: рекомендации специалистов

Лечение пневмонии легкой степени тяжести может проводится в домашних условиях, с обязательным соблюдением постельного режима. Больному назначается антибактериальная терапия (от 7 до 10 дней), прием витаминизированных комплексов и обильное питье.

Другие публикации:  Температура при гриппе 4 день

Внебольничная пневмония средней и тяжелой степени тяжести требует незамедлительной госпитализации. Проводится терапия сосудистыми препаратами, ингаляции с увлажненным кислородом, применяется искусственная вентиляция легких. Эмпирическую терапию назначают не позднее восьми часов после того, как пациент поступил в отделение.

Длительность терапии зависит от состояния пациента. Неосложненная форма пневмонии лечится посредством антибактериальной терапии до момента нормализации показателей температуры тела. Длительность терапии осложненной пневмонии зависит от степени тяжести болезни и наличия осложнений.

Схема лечения воспаления легких в клинике терапии Юсуповской больницы состоит из нескольких этапов. В первую очередь с помощью антибиотиков устраняется возбудитель, как первопричина заболевания. Затем специалисты снимают симптомы интоксикации, назначают прием отхаркивающих препаратов, бронхолитиков, витаминных комплексов, лечебную физкультуру и физиотерапевтические процедуры.

При возникновении сердечной недостаточности назначается прием сердечных гликозидов, при сосудистой – аналептиков.

Физиотерапия позволяет добиться уменьшения воспалительного процесса, восстановить нарушенные перфузионно-вентиляционные взаимоотношения в легких. Кроме того, она помогает ускорить рассасывание воспалительных инфильтратов, уменьшить бронхиальную обструкцию, активировать альвеолярно-капиллярный транспорт и повысить уровень неспецифической резистенции организма.

Специалисты клиники терапии: врачи-терапевты, пульмонологи, рентгенологи, кардиологи, прилагают максимум усилий в лечении пневмонии и других заболеваний органов дыхательной системы человека, и, опираясь на свой богатый врачебный опыт, подбирают оптимальную тактику терапии. В своей практической деятельности они используют инновационные методики и клинические рекомендации по лечению внебольничной пневмонии. Диагностика заболеваний в Юсуповской больнице проводится на современном оборудовании ведущих мировых производителей медицинской техники, благодаря чему пациентам гарантируется высокое качество и точность результатов исследований.

Записаться на прием к специалисту, провести диагностическое исследование, можно по телефону Юсуповской больницы круглосуточно.

Медицинские интернет-конференции

Козлов А.Е., Логунова Ю.Р., Наумова Е.А.

В работе приводится изучение анализа вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний среди пациентов с внебольничной пневмонией в реальной клинической практике. Результаты данного исследования показывают, что среди госпитализированных пациентов только небольшой процент лиц имел сердечно-сосудистую патологию. Также было установлено, что пациентам был выполнен не весь ряд обязательных диагностических обследований. Национальные рекомендации по лечению внебольничных пневмоний были не полностью соблюдены – все пациенты с внебольничной пневмонией получали антимикробные препараты, но не всегда были выбраны антибиотики первой линии.

Ключевые слова

Актуальность. Внебольничная пневмония (ВП) относится к наиболее частым заболеваниям у человека и является одной из ведущих причин смерти от инфекционных болезней. Летальность при внебольничной пневмонии оказывается наименьшей (1-3%) у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний. Напротив, у пациентов старше 60 лет при наличии серьезной сопутствующей патологии (хроническая обструктивная болезнь легких, злокачественные новообразования, алкоголизм, сахарный диабет, заболевания почек и печени, сердечно-сосудистой системы и др.), а также в случаях тяжелого течения внебольничной пневмонии (мультилобарная инфильтрация, вторичная бактериемия, частота дыхания > 30/мин, гипотензия, острая почечная недостаточность), этот показатель достигает 15-30%. [1-3]. Для пациентов старше 60 лет при наличии хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы предпочтительнее лечение в стационаре, так как сопутствующая сердечно-сосудистая патология способна оказать влияние на этиологию и обусловить неблагоприятный исход заболевания. В основе этого лежит провокация тяжелой внебольничной пневмонии (ТВП) острого системного воспаления и усиление процессов гиперкоагуляции. [1-2]. Адекватное лечение пневмонии у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) — это вторичная профилактика у них нестабильной стенокардии, инфаркта и декомпенсации сердечной недостаточности. Декомпенсация внелегочной хронической патологии наблюдается в 40% случаев пневмонии, требующей госпитализации, причем у половины больных признаки органной дисфункции отмечаются уже в первые сутки заболевания. [1-2]. Острые кардиальные нарушения чаще наблюдаются у больных, имеющих хроническую сердечно-сосудистую патологию (относительный риск 4,3), и риск их возникновения коррелирует c классом шкалы PSI (37-43% при классах IV-V). Максимальный риск сердечно-сосудистых событий наблюдается в первые 24 ч с момента госпитализации. [1-2].
Цель. Провести анализ вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний среди пациентов с внебольничной пневмонией в реальной клинической практике.
Задачи. 1.Исследовать частоту сердечно-сосудистых заболеваний среди пациентов, поступивших в терапевтическое отделение с внебольничной терапией и частоту пневмоний среди пациентов отделения кардиологии. 2. Провести анализ стационарного лечения внебольничной пневмонии в терапевтическом отделении клинической больницы медицинского университета.3.Сопоставить ведение пациентов с внебольничной пневмонией в реальной клинической практике с рекомендациями по диагностике, лечениюи профилактикетяжелой внебольничной пневмонии у взрослых.
Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ историй болезней всех пациентов с внебольничной пневмонией, находившихся на лечении в терапевтическом отделении КБ имени С.Р. Миротворцева в 2014 г. Всего было проанализировано 60 историй болезни. Фиксировались данные анамнеза, объективного статуса пациентов, данные имеющихся результатов лабораторных исследований крови, анализ и посев мокроты, данные спирометрии, рентгенографии легких, ЭКГ, ДЭХОКГ. С помощью метода кросс-табуляции (построение таблиц абсолютных частот парных наблюдений) с применением критерия χ 2 , проводилось определение возможной связи между клиническими характеристиками пациента и назначением ему дополнительных исследований и лечения. Как статистически значимые результаты рассматривались данные с достоверностью р В среднем:

ISSN: 2411-4995

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР

Тарасова Лариса Владимировна

Доктор медицинских наук, доцент

ЗАМЕСТИТЕЛИ ГЛАВНОГО РЕДАКТОРА

Иванова Ирина Евгеньевна

Заведующая кафедрой педиатрии ГАУ ДПО «Институт усовершенствования врачей», доктор медицинских наук, профессор

Денисова Тамара Геннадьевна

Проректор по научной работе и информатизации ГАУ ДПО «Институт усовершенствования врачей», доктор медицинских наук, профессор, академик Российской Академии Естествознания

Ответственный секретарь
Иванова Марина Леонидовна
Начальник редакционно-издательского отдела ГАУ ДПО «Институт усовершенствования врачей» Минздрава Чувашии

УЧРЕДИТЕЛИ

  • Министерство здравоохранения Чувашской Республики,
  • ГАУ ДПО «Институт усовершенствования врачей» Минздрава Чувашии

РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ:

Н.Х. АМИРОВ, Р.Г. ЕСИН (научный статус), А.В. ИВАНОВ, С. В. МАЛЬЦЕВ (научный статус), Л.И. МАЛЬЦЕВА (научный статус), И.Г. НИЗАМОВ (научный статус), А.О. ПОЗДНЯК (научный статус), Т.И. САДЫКОВА (научный статус), Г. И. Сафиуллина (научный статус), И.Д. СИТДИКОВА (научный статус), Ф.В. ХУЗИХАНОВ, Г.В. ЧЕРЕПНЕВ (Казань),

М.Г. РОМАНЦОВ (научный статус) (Санкт-Петербург),

М. А. Позднякова (научный статус), Б.Е. ШАХОВ (Н.Новгород),

Национальные рекомендации внебольничная пневмония

Пневмония относится к наиболее распространенным заболеваниям у человека и является одной из ведущих причин смерти от инфекционных болезней. Согласно официальной статистике (Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Минздравсоцразвития РФ), на 2010 г. в РФ было зарегистрировано 449673 случая заболевания пневмонией, что составило у лиц в возрасте > 18 лет — 3,88 ‰. Наиболее высокая заболеваемость пневмонией среди взрослых отмечена в Сибирском и Дальневосточном федеральных округах (4,31 и 4,40 ‰ соответственно), наименьшая — в Южном федеральном округе (3,09 ‰) [1]. Очевидно, однако, что эти цифры не отражают истинной заболеваемости пневмонией в России, которая согласно расчетам достигает 14-15 ‰, а общее число больных ежегодно превышает 1,5 млн человек [2].

В настоящее время, согласно классификации пневмонии с учетом условий возникновения, помимо подразделения пневмоний на внебольничные и нозокомиальные, в отдельную категорию выделяют пневмонии, связанные с оказанием медицинской помощи [3, 4].

Пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи, HCAP (health care-associated pneumonia) — новая категория пневмонии, что представляется весьма важным, поскольку для успешного предотвращения НСАР необходимы действия, предпринимаемые на различных уровнях. Это понятие относится к пациентам с частыми контактами со здравоохранением: проживание в домах престарелых, нахождение в домах сестринского ухода/отделениях длительного медицинского наблюде- ния ≥ 14 суток, хронический диализ в течение ≥ 30 суток, предшествующее стационарное лечение (не менее 2-х дней в течение 90 дней перед возникновением НСАР, в том числе случаи оказания неотложной помощи), амбулаторное наблюдение и лечение, в том числе инфузионная, химиотерапия, антибактериальная терапия (использование любого антибиотика больше 48 часов) в течение 30 предшествующих дней, хирургические вмешательства (в т.ч. обработка раневой поверхности в домашних условиях), иммунодефицитные состояния/заболевания, что формирует высокий риск возникновения устойчивых инфекционных агентов [5, 6].

Цель исследования: изучить частоту встречаемости, этиологию, особенности клиники, течения, лечения и исходы в сравнительном аспекте у больных пневмонией, связанной с оказанием медицинской помощи и внебольничной пневмонией.

Материалы и методы исследования

В исследование были включены пациенты, находившиеся на стационарном лечении в 70-коечном терапевтическом отделении КГБУЗ «Городская больница №4» г. Барнаула с диагнозом: Пневмония. Вид пневмонии определялся согласно Российским национальным рекомендациям по внебольничной пневмонии (2010), ATS/IDSA (2005, 2007 гг.) [2, 3, 7].

Критерием исключения явились пациенты с нозокомиальной пневмонией, диагностированной согласно Российским национальным рекомендациям по нозокомиальной пневмонии (2009) [8].

Объем исследований включал общепринятые клинико-рентгенологические исследования: клинические признаки поражения верхних и нижних отделов дыхательных путей (по жалобам, самочувствию и физикальным данным), лабораторные показатели крови (в том числе биохимические: определение в плазме крови уровня K; Na; Cl; мочевины, креатинина, билирубина, АСТ и АЛТ, глюкозы), исследование системы гемостаза и мочи, рентгенограмма легких в 2-х проекциях (на 3-4-й день заболевания). По показаниям — микроскопическое исследование мокроты, окрашенной по Граму, посев мокроты с определением концентрации возбудителя (диагностически значимая концентрация ≥ 10 6 микроорганизмов в 1 мл мокроты, грибы — в титре ≥ 10 3 КОЕ/мл); методы функциональной диагностики: ЭКГ, спирографию (Spiroanalyzer ST-95 Fucuda-Sangyo), эходопплерокардиографию («ViVid-7» GE, США) по стандартным методикам. У пациентов с клиническими проявлениями дыхательной недостаточности проводилось определение газов артериальной крови. В случае летального исхода анализировались данные протоколов патологоанатомического исследования.

Статистическую обработку полученных данных осуществляли с помощью методов вариационной статистики с использованием пакета программ «Excel-4». Статистическую значимость различия средних определяли с использованием критерия Стьюдента, при уровне значимости ? р 0,05), однако преобладание мужчин по сравнению с женщинами в I группе являлось статистически достоверным ( 38°C

Внебольничная пневмония в начале ХХI века: плата за жизнь в большом городе

Для того чтобы хорошо оценить новое, необходимо, прежде всего, понять и оценить старое. И. П. Павлов

Для того чтобы хорошо оценить новое, необходимо, прежде всего, понять и оценить старое. И. П. Павлов

В эпоху глобализации медицинских знаний и беспрецедентного развития антибактериальной фармакотерапии пневмония остается важнейшим социально-значимым инфекционным заболеванием городского населения всех возрастов и профессий.

Другие публикации:  Синдром дыхательных расстройств причины

Пневмония — острое инфекционное заболевание, основным общепатологическим признаком которого является воспаление дистальных отделов дыхательных путей, интерстиция и микроциркуляторного русла, вызванное бактериями, вирусами, грибами и простейшими.

Клинико-морфологические проявления пневмонии зависят от возбудителя, иммунного статуса организма, морфологических особенностей воспалительной реакции и объема поражения легочной ткани. При этом наблюдается полнокровие капилляров, возникает повреждение эндотелия, что приводит к повышению проницаемости сосудистой стенки, быстрому накоплению в альвеолах эритроцитов, нейтрофилов, фибрина. В некоторых случаях возникает некроз ткани с формированием абсцесса, отграничиваемого грануляционной тканью и макрофагами. Среди пневмоний выделяют долевые, бронхопневмонии и интерстициальные.

В соответствии с рабочей классификацией принято выделять следующие виды пневмонии:

Внебольничная пневмония (ВП) относится к наиболее распространенным острым инфекционным заболеваниям городского населения. По данным научных исследований, общее число ежегодно болеющих ВП в России превышает 1 500 000 человек. Между тем, согласно официальным статистическим данным, число новых случаев всех заболеваний органов дыхания, например, в 2004 году составило всего 41 946 человек или 294,0/1000 чел взрослого населения России (Федеральная служба государственной статистики России — Росстат). Такое несоответствие данных является результатом принятого в России статистического учета только тех случаев ВП, которые стали основным заболеванием — причиной обращения за медицинской помощью или причиной летального исхода, то есть преимущественно случаев ВП у молодых больных, с неотягощенным коморбидным фоном. Так, например, по данным ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения МЗ РФ, в 1999 году среди лиц в возрасте 18 лет было зарегистрировано 440 049 (3,9%) случаев ВП. В 2000–2003 годах заболеваемость ВП у военнослужащих срочной службы превышала 40% (отчеты медицинской службы МО РФ). Между тем во взрослой популяции частота ВП оказывается наибольшей именно у лиц пожилого и старческого возраста и составляет 22–51% против 5–12% у молодых (L. Smeeth et al.).

Клинические критерии диагноза пневмонии (Российские национальные рекомендации)

Очаговая инфильтрация легочной ткани и, по крайней мере, два из ниже перечисленных симптомов:

Заболеваемость и смертность от внебольничной пневмонии варьируют в различных популяциях и зависят от целого ряда факторов, ухудшающих прогноз. Общая летальность при ВП, по данным литературы, варьирует в пределах 5–7%. У лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний летальность при ВП оказывается не более 1–3%. Летальность у госпитализированных пациентов составляет 8–14%. В старших возрастных группах, у пациентов с сопутствующими заболеваниями (хроническая обструктивная болезнь легких, злокачественные новообразования, алкоголизм, сахарный диабет, заболевания почек и печени, сердечно-сосудистые заболевания), а также при тяжелой ВП (мультилобарная инфильтрация, вторичная бактериемия, тахипноэ > 30/мин, гипотензия, острая почечная недостаточность) летальность достигает 15–30%. В мегаполисах России пневмония является причиной 10% летальных исходов. В Москве смертность от пневмонии составляет около 20/100 тыс. взрослого населения или около 1,7% всех летальных исходов (Мосгорстат, 2004).

Критерии диагностики тяжелой пневмонии (Российские национальные рекомендации)

Малые критерии:

Предикторы неблагоприятного прогноза пневмонии

Летальная пневмония в большинстве случаев является смертельным осложнением и очень часто не диагностируется при жизни больного. В случаях смерти вне стационара частота расхождения диагноза при пневмонии достигает 67%.(рис 1).

Рис 1. Эпидемиология летальной пневмании в Москве.

Согласно собственным данным, пневмония является причиной летального исхода около 17% больных в группе терапевтических нозологий.(рис 2)

Рисунок 2. Основные заболевания и смертельне осложнения — причины летального исхода в терапевтическом стационаре СМП.

Из 173 (16,8%) случаев в 54% летальная пневмония имела место у женщин, средний возраст которых превышал 70 лет. При аутопсии в 58% случаев летальная пневмония была расценена как смертельное осложнение, 15% — как основное заболевание— причина летального исхода, а в 27% случаев была верифицирована инфарктная пневмония.

У 42% умерших от пневмонии диагноз основного заболевания (основное+ фоновое заболевания) после аутопсии включал более 3, в 25% — более 4, в 10% — более 5 нозологий. Более чем в половине случаев пневмония оказалась смертельным осложнением заболеваний сердца и сосудов, а почти в 20% случаев развилась на фоне хронической алкогольной интоксикации.(рис 3)

Рисунок 3. Частота выявления пневмании у умерших от разных заболеваний.

Согласно клиническим данным, с хронической алкогольной интоксикацией, острым отравлением этанолом и алкогольным синдромом отмены были тесно связаны около 39% случаев летальной пневмонии, причем в 23% случаев пневмония была долевой 9. (рис 4, 5)

Рисунок 4. Клинико-морфологические формы летальной пневмонии в многопрофильном стационаре.

Рисунок 5. а)Двухсторонняя крупозия нижнедолевая пневмония б) окраска гематокселином и зозизном, х 200

Возраст больных, умерших от пневмонии на фоне ХАИ, составил 45,8 ± 9 лет (М±SD), и большинство пациентов были мужчины. Все больные были госпитализированы по каналу СМП на 4–9 сутки от начала заболевания, и почти у половины появлению симптомов ВП предшествовало прекращение запоя. Печально, что хроническое злоупотребление алкоголем как предиктор неблагоприятного прогноза ВП не было отмечено ни у одного пациента. В процессе лечения в 22% случаях долевой пневмонии развился плеврит, а в 33% всех случаев— ранняя деструкция ткани легкого. На этапе госпитализации состояние всех больных было расценено как тяжелое, и они были госпитализированы в ОИТ. Стандартный режим антибактериальной терапии включал: ципрофлоксацин+ цефотаксим + метронидазол в/в.

В 57% случаев летальная пневмония была верифицирована как осложнение сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) или хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), которая также была основной составляющей полипатии и как основное заболевание конкурировала с цереброваскулярной болезнью и хроническими формами ИБС. Средний возраст больных с ССЗ составил 76,2±5 лет. Более 50% больных были госпитализированы более чем через 7 дней от начала ВП, но в направительном диагнозе ВП была указана только в 11% случаев. В сопроводительных документах полностью отсутствовала информация о догоспитальном антибактериальном лечении. Между тем более 70% больных принимали антибактериальные препараты более 2 раз в течение последнего года амбулаторно и каждый раз — во время стационарного лечения в связи с обострением ССЗ или ХОБЛ, а прививки от гриппа в прошедшем году получили только 3 больных с ХОБЛ и 2 больных с ССЗ.

На этапе госпитализации только у 27% больных имела место характерная клиническая картина ВП. В остальных случаях тяжесть состояния была обусловлена декомпенсацией основного заболевания: CCЗ или ХОБЛ или отражала интоксикацию различной степени тяжести. Таким образом, изначально в подавляющем большинстве случаев ВП на фоне ССЗ либо не диагностирована, либо не была квалифицирована как тяжелая, что и нашло отражение в режиме антибактериальной терапии. При состоянии больных средней тяжести больные с ВП в большинстве случаев получали монотерапию: ампициллин или цефазолин или цефотаксим в/м или ципрофлоксацин внутрь. При оценке состояния больного как тяжелое больной получал комбинированное антибактериальное лечение: ципрофлоксацин + цефоперазон или ципрофлоксацин + метронидазол в/в.

Оказание медицинской помощи в соответствии с современными рекомендациями по диагностике и лечению в значительной степени нивелирует влияние факторов негативного прогноза и улучшает исходы внебольничной пневмонии. Основой современного алгоритма лечения ВП являются три этапа:

Согласно консенсусу клинических рекомендаций, выполнение 2 и 3 задач сегодня безусловно базируется на стратификации больных с ВП на основании такого важнейшего критерия, как предполагаемый возбудитель (табл. 1, стр. 48).

Отнесение больного к одной из указанных групп является основанием выбора эмпирической антибактериальной терапии (табл. 2–4, стр. 48). Таким образом, средне-тяжелый кардиологический больной в условиях стационара, обладающий высоким риском раннеприобретенной нозокомиальной инфекции, должен получать терапию респираторными фторхинолонами (мокси- или левофлоксацин), в/в или комбинацией бета-лактам + макролид, в/в в режиме ступенчатой терапии (IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID. 2007).

К сожалению, на практике доступность клинических рекомендаций и стандартизация подходов к диагностике и лечению не всегда приводят к улучшению исходов ВП. По нашим данным, важнейшим дефектами медицинской помощи являются трудности в диагностике и оценке тяжести и выявлении факторов негативного прогноза при ВП у пациентов с хроническими заболеваниями органов кровообращения. В большинстве случаев эти диагностические проблемы являются результатом неправильной трактовки клинических и эпидемиологических данных и приводят к позднему началу и неверному выбору эмпирической антибактериальной терапии. Еще одним не менее важным фактором, влияющим на исход ВП у пожилых и отягощенных полиорганной недостаточностью больных, является оценка анамнеза предшествовавшей антибактериальной терапии и уровня резистентности возбудителя к проводимому лечению. Понятно, что эта задача требует более углубленного и детального рассмотрения и только в клинических условиях.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию

Е. И. Вовк, кандидат медицинских наук, доцент,А. Л. Верткин, доктор медицинских наук, профессор, МГМСУ, Москва