Наиболее частые возбудители внебольничных пневмоний

Наиболее частые возбудители внебольничных пневмоний

Этиология внебольничной пневмонии непосредственно связано с нормальной микрофлорой, колонизующей верхние отделы дыхательных путей. Из многочисленных микроорганизмов лишь некоторые, обладающие повышенной вирулентностью, способны при попадании в нижние отделы дыхательных путей вызывать воспалительную реакцию. Такими типичными возбудителями внебольничной пневмонии являются:

  • Streptococcus pneumoniae (30-50% случаев заболевания)
  • Haemophilus influenzae (10-20%).

Определенное значение в этиологии внебольничной пневмонии имеют атипичные микроорганизмы, на долю которых в сумме приходится от 8 до 25% случаев заболевания, хотя точно установить их этиологическую значимость в настоящее время сложно:

  • Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae
  • Mycoplasma pneumoniae
  • Legionella pneumophila.

К типичным, но редким (3-5%) возбудителям внебольничной пневмонии относятся:

  • Staphylococcus aureus
  • Klebsiella pneumoniae, реже — другие энтеробактерии.

В очень редких случаях в качестве этиологических агентов внебольничной пневмонии могут быть Pseudomonas aeruginosa (у больных муковисцидозом, бронхоэктазами), Pneumocystis carinii (у ВИЧ-инфицированных, пациентов с другими формами иммунодефицита).

Ниже представлена краткая характеристика наиболее значимых возбудителей внебольничной пневмонии. Антимикробная активность антибактериальных препаратов в отношении возбудителей внебольничной пневмонии приведена в таблице 1.

Streptococcus pneumoniae — самый частый возбудитель внебольничной пневмонии у лиц всех возрастных групп. Важной проблемой в настоящее время является распространение среди пневмококков штаммов со сниженной чувствительностью к пенициллину. В некоторых странах частота устойчивости пневмококков к пенициллину может достигать 60%.

Таблица 1. Природная активность in vitro антибактериальных препаратов и приобретенная резистентность возбудителей внебольничной пневмонии

Природная антимикробная активность:

++ высокая
+ умеренная
0 отсутствует

0 — отсутствует или незначительна (

Масштабных исследований распространения резистентности пневмококков к пенициллину в нашей стране не проводилось. По данным исследования в г. Москве в 2000-2001 гг. (ежегодно около 200 клинических штаммов) частота штаммов с промежуточной чувствительностью к пенициллину (МПК 0,12-1 мкг/мл) составляет 10%. По данным многоцентрового исследования ПеГАС-I , проведенного в различных регионах России в 2000-2001 гг., резистентность S.pneumoniae к пенициллину составила 9% (в т.ч. 7% умеренно резистентные штаммы). Устойчивость пневмококков к пенициллину связана не с продукцией бета-лактамаз, а с модификацией мишени действия антибиотика в микробной клетке — пенициллинсвязывающих белков, поэтому ингибитор-защищенные пенициллины в отношении этих пневмококков также не активны.

Устойчивость пневмококков к пенициллину обычно ассоциируется с устойчивостью к цефалоспоринам I-II поколений, макролидам, тетрациклинам, ко-тримоксазолу, в то же время сохраняют активность цефалоспорины III-IV поколений, карбапенемы, новые фторхинолоны.

Ранние фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ломефлоксацин) характеризуются низкой природной антипневмококковой активностью (риск клинического и бактериологического неуспеха лечения); в последние годы отмечено увеличение частоты резистентных штаммов (устойчивость к офлоксацину около 10%). Новые фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) характеризуются более высокой природной активностью против пневмококков, клинически значимой резистентности S.pneumoniae нет.

Высокой антипневмококковой активностью и клинической эффективностью при пневмококковых пневмониях обладают макролидные антибиотики и линкозамиды. Однако устойчивость к ним часто ассоциируется с устойчивостью к пенициллину. Устойчивость S.pneumoniae к макролидам в нашей стране не высока и находится в пределах 10%. Между 14- и 15-членными макролидами (эритромицин, рокситромицин, кларитромицин, азитромицин) наблюдают полную перекрестную резистентность, при этом часть штаммов пневмококков может сохранять чувствительность к 16-членным макролидам (спирамицин, мидекамицин) и линкозамидам. Не выявлено штаммов пневмококка, устойчивых к кетолидам (телитромицину). В то же время отмечается более высокий уровень устойчивости пневмококков к тетрациклинам (27-36%) и ко-тримоксазолу (22-32%). Аминогликозидные антибиотики в отношении пневмококков не активны.

Клиническое значение устойчивости пневмококков к пенициллину не ясно. В большинстве исследований не установлено связи между устойчивостью к пенициллину и исходами пневмонии. Более того, показано, что на фоне применения бензилпенициллина внутривенно и амоксициллина внутрь в стандартных дозах их концентрации в крови и тканях легких превышают 2 мкг/мл, что выше значений МПК для умеренно резистентных штаммов пневмококков. В настоящее время бета-лактамы сохраняют клиническую эффективность в случае пневмонии, вызванной пенициллинрезистентными пневмококками. В то же время имеются данные, что эффективность макролидных антибиотиков снижается, если пневмококк устойчив к этим препаратам in vitro.

Препаратами выбора для лечения пневмококковой пневмонии являются бета-лактамные антибиотики — бензилпенициллин, аминопенициллины, в том числе защищенные, цефалоспорины II-III поколения. Макролидные антибиотики являются резервными средствами при непереносимости бета-лактамов. Также высокоэффективны новые фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин).

Haemophilus influenzae — клинически значимый возбудитель пневмонии, особенно у курильщиков и больных ХОБЛ. Высокой природной активностью в отношении гемофильной палочки обладают аминопенициллины, амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины II-IV поколений, карбапенемы, фторхинолоны. Основной механизм резистентности H.influenzae связан с продукцией бета-лактамаз широкого спектра, гидролизующих природные и аминопенициллины. Частота продукции бета-лактамаз гемофильной палочкой по данным ограниченных исследований в г.Москве и других регионах России не превышает 10%. Наиболее высокий уровень резистентности гемофильной палочки отмечается к ко-тримоксазолу (>20%). Макролиды характеризуются умеренной активностью in vitro против H.influenzae, причем их концентрации в крови и тканях легких не достигают терапевтических значений для этого возбудителя. Применение макролидов при бронхолегочных инфекциях, вызванных гемофильной палочкой, сопровождается клиническим эффектом, но уровень эрадикации возбудителя невысокий.

Препаратами выбора для лечения пневмонии, вызванной H.influenzae, являются аминопенициллины (амоксициллин при приеме внутрь предпочтительнее ампициллина, так как существенно лучше всасывается из желудочно-кишечного тракта и реже дозируется), «защищенные» аминопенициллины — амоксициллин/клавуланат (препарат сохраняет активность против штаммов, продуцирующих бета-лактамазы), цефалоспорины II поколения. Данных о более высокой клинической эффективности цефалоспоринов III-IV поколений и карбапенемов в отношении гемофильной палочки нет. Высокой клинической эффективностью также характеризуются фторхинолоны, причем различий между ранними препаратами (ципрофлоксацин, офлоксацин) и новыми (левофлоксацин, моксифлоксацин) нет.

Определенное значение в этиологии внебольничной пневмонии имеют также два других атипичных микроорганизма, характеризующихся более высокой патогенностью и особыми биологическими свойствами — Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae. Точный вклад этих микроорганизмов в этиологическую структуру внебольничной пневмонии определить сложно из-за отсутствия адекватных диагностических методов, однако по данным крупных эпидемиологическим исследований на их долю приходится от 8 до 30% случаев заболевания. В отношении этих микроорганизмов клинически не эффективны все бета-лактамные антибиотики. Наибольшей природной активностью обладают макролиды и тетрациклины, несколько менее активны ранние фторхинолоны; новые фторхинолоны характеризуются высокой активностью. Достоверных данных о приобретенной устойчивости этих микроорганизмов к макролидам, тетрациклинам и фторхинолонам не получено.

Mycoplasma pneumoniae — микроорганизм, лишенный внешней мембраны, что обусловливает его природную устойчивость к бета-лактамным антибиотикам. Этот микроорганизм вызывает внебольничную пневмонию у 10-30% больных, преимущественно у лиц моложе 35 лет. Для биологии микоплазмы характерна тесная связь с мембраной эукариотических клеток (мембранотропный патоген), возможна внутриклеточная локализация. Микаполазменные пневмонии обычно характеризуются нетяжелым течением.

Средствами выбора для лечения пневмоний, вызванных M.pneumoniae, являются макролиды и доксициклин. Возможно применение новых фторхинолонов — левофлоксацина, моксифлоксацина, гатифлоксацина.

Chlamydophila (Сhlamydia) pneumoniae — микроорганизм, характеризующийся исключительно внутриклеточной локализацией и близким по структуре к грамотрицательным бактериям; вызывает пневмонию в 2-8% случаев, как правило, не тяжелого течения, хотя в редких случаях, особенно у пожилых, может приводить к тяжелому течению заболевания. В последнее время накапливаются данные о частом выделении этого микроорганизма в ассоциации с другими типичными возбудителями.

Средствами выбора для лечения пневмоний, вызванных С.pneumoniae, являются макролиды и доксициклин. Также высокоэффективны новые фторхинолоны — левофлоксацина, моксифлоксацина, гатифлоксацина.

Legionella spp. — грамотрицательный микроорганизм с преимущественно внутриклеточной локализацией, не растет на обычных питательных средах. Легионеллезная пневмония, чаще всего вызываемая L.pneumophila, обычно характеризуется тяжелым течением.

Препаратом выбора для лечения легионеллезной пневмонии является эритромицин. По всей вероятности, равными ему по эффективности могут быть другие макролидные антибиотики, однако данные по их клинической эффективности ограничены за исключением кларитромицина и азитромицина. Legionella spp. высокочувствительны in vitro к рифампицину. Имеются данные, обосновывающие включение рифампицина в терапию легионеллезной пневмонии в комбинации с макролидами.

Высокоэффективными препаратами при лечении легионеллезной пневмонии также являются ранние и новые фторхинолоны.

Staphylococcus aureus — нечастый возбудитель внебольничной пневмонии, однако его значение возрастает у лиц пожилого возраста, наркоманов, лиц, злоупотребляющих алкоголем, после перенесенного гриппа. Препаратами выбора при стафилококковых пневмониях являются оксациллин, также активны амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины, фторхинолоны.

Klebsiella pneumoniae и другие Enterobacteriaceae — редкие возбудители внебольничной пневмонии (менее 5%), имеют этиологическое значение лишь у некоторых категорий пациентов (пожилой возраст, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, цирроз печени). Наиболее высокой природной активностью в отношении этих возбудителей обладают цефалоспорины III-IV поколений, карбапенемы, фторхинолоны. Препаратами выбора для лечения внебольничных пневмоний, вызванных энтеробактериями, являются цефалоспорины III поколения.

Для некоторых микроорганизмов нехарактерно развитие бронхолегочного воспаления. Их выделение из мокроты, скорее всего, свидетельствует о контаминации материала флорой верхних дыхательных путей, а не об этиологической значимости этих микробов. К таким микроорганизмам относятся:

  • Streptococcus viridans
  • Staphylococcus epidermidis и другие коагулазонегативные стафилококки
  • Enterococcus spp.
  • Neisseria spp.
  • Candida spp.

Этиологическая структура внебольничной пневмонии может различаться в зависимости от возраста больных, тяжести заболевания и наличия сопутствующей патологии. В таблице 2 приведена этиологическая структура внебольничной пневмонии в зависимости от тяжести заболевания (амбулаторные больные, госпитализированные больные, пациенты, требующие лечения в ОРИТ).

Другие публикации:  Чем лечить ямки после ветрянки

Таблица 2. Этиология внебольничной пневмонии в зависимости от тяжести заболевания (в %)
[Mandell L. с соавт., 2000]

Внебольничная пневмония

Опубликовано в журнале:
Медицина для всех № 2 (17), 2000 — »» КЛИНИЧЕСКАЯ МИКРОБИОЛОГИЯ И АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ

А.И. СИНОПАЛЬНИКОВ, доктор медицинских наук, профессор, кафедра терапии. АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Согласно современным данным, около 75% всех назначений антибиотиков приходится на инфекции верхних (отит, синусит, фарингит) и нижних (обострение хронического бронхита, пневмония) инфекций дыхательных путей. В этой связи представляется чрезвычайно актуальной разработка подходов к рациональной антибактериальной терапии респираторных инфекций, прежде всего пневмонии, как патологии, имеющей наибольшее медико-социальное значение.

Пневмония — острое инфекционное заболевание преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких с внутриальвеолярной экссудацией, выявляемым при объективном и рентгенологическом обследовании, выраженными в различной степени лихорадочной реакцией и интоксикацией.

Классификация

В настоящее время с клинической точки зрения наиболее предпочтительна классификация пневмонии, учитывающая условия, в которых развилось заболевание, особенности инфицирования легочной ткани, а также состояние иммунологической реактивности организма больного. Правильный учет перечисленных факторов облегчает врачу этиологическую ориентированность в большинстве случаев заболевания.

В соответствии с этой классификацией выделяют следующие виды пневмонии:

  • внебольничная (приобретенная вне лечебного учреждения) пневмония (синонимы: домашняя, амбулаторная);
  • нозокомиальная (приобретенная в лечебном учреждении) пневмония (Госпитальная пневмония — симптомокомплекс, характеризующийся появлением спустя 48 часов и более от момента госпитализации нового легочного инфильтрата в сочетании с клиническими данными, подтверждающими его инфекционную природу (новая волна лихорадки, гнойная мокрота, лейкоцитоз и др.) и при исключении инфекций, которые находились в инкубационном периоде при поступлении больного в стационар) (синонимы: внутрибольничная, госпитальная);
  • аспирационная пневмония;
  • пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).

Наиболее практически значимым является подразделение пневмоний на внебольничные (внебольнично приобретенные) и нозокомиальные (приобретенные в стационаре). Необходимо подчеркнуть, что такое подразделение никак не связано с тяжестью течения заболевания. Основным и единственным критерием разграничения является то окружение, в котором развилась пневмония.

Основные возбудители внебольничной пневмонии

Этиология внебольничной пневмонии связана главным образом с нормальной микрофлорой «нестерильных» отделов верхних дыхательных путей (Аспирация (микроаспирация) содержимого ротоглотки — основной путь инфицирования респираторных отделов легких, а значит, основной патогенетический механизм развития пневмонии, как внебольничной, так и госпитальной. Другие патогенетические механизмы развития пневмонии — вдыхание микробного аэрозоля, гематогенное распространение возбудителя, непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных тканей — менее актуальны). Из множества видов микроорганизмов, колонизирующих верхние дыхательные пути, лишь некоторые, обладающие повышенной вирулентностью, способны при проникновении в респираторные отделы легких вызывать воспалительную реакцию даже при минимальных нарушениях защитных механизмов. Перечень типичных бактериальных возбудителей внебольничной пневмонии представлен в табл. 1.

Таблица 1 Этиологическая структура внебольничной пневмонии

Пневмококки (Streptococcus pneumoniae) остаются самым частым возбудителем внебольничной пневмонии. Два других часто выявляемых возбудителя — М.pneumoniae и C.pneumoniae — наиболее актуальны у лиц молодого и среднего возраста (до 20-30%); их этиологический «вклад» в старших возрастных группах более скромный (1-3%). L.pneumophila — нечастый возбудитель внебольничной пневмонии, однако легионеллезная пневмония занимает второе место после пневмококковой по частоте смертельных исходов заболевания. H.influenzae чаще вызывает пневмонию у курильщиков и больных хроническим бронхитом/хронической обструктивной болезнью легких. Escherichia coli, Klebsielia pneumoniae (редко другие представители семейства Enterobacteriaceae) — неактуальные возбудители пневмонии, как правило, у больных с известными факторами риска (сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, почечная, печеночная недостаточность и др.). S. aureus — наиболее вероятно связать развитие внебольничной пневмонии с этим возбудителем у лиц пожилого возраста, наркоманов, больных, переносящих грипп, и др.

Чрезвычайно важным является разделение внебольничной пневмонии по степени тяжести — на нетяжелую и тяжелую (Критерии тяжелого течения пневмонии: общее тяжелое состояние больного (цианоз, спутанность сознания, бред, температура тела > 39&degС); острая дыхательная недостаточность (одышка — число дыханий > 30/мин, при спонтанном дыхании — рO2 20*10 9 /л или лейкопения 9 /л, двусторонняя или многодолевая инфильтрация легких, кавитация, массивный плевральный выпот, азот мочевины > 10,7 ммоль/л)). Среди возбудителей нетяжелой внебольничной пневмонии доминируют S.pneumoniae, М.pneumoniae, C.pneumoniae и H.influenzae, тогда как актуальными возбудителями тяжелой пневмонии наряду с пневмококком являются L.pneumophila, Enterobacteriaceae, S.aureus.

Рациональная антибактериальная терапия внебольничной пневмонии

1. Активность антибиотиков против основных возбудителей заболевания

В качестве препаратов выбора приведены антибиотики, предназначенные как для применения внутрь, так и для парентерального введения. Их назначение определяется тяжестью течения внебольничной пневмонии.

При возможности лечения в амбулаторных условиях (нетяжелая внебольничная пневмония) предпочтение следует отдавать приему антибактериальных препаратов внутрь.

S.pneumoniae. Стандартом антипневмококковой антибактериальной терапии являются бензилпенициллин и аминопенициллины. По фармакокинетическим характеристикам амоксициллин предпочтительнее ампициллина (в 2 раза лучше всасывается из желудочно-кишечного тракта). Бета-лактамные антибиотики других групп по уровню антипневмококковой активности не превосходят указанные препараты. Вопрос о выборе антибиотика при лечении пенициллинрезистентной пневмококковой инфекции до конца еще не решен. Согласно имеющимся ограниченным данным, бензилпенициллин и аминопенициллины сохраняют клиническую эффективность при инфекциях, вызванных умеренно устойчивыми и устойчивыми к пенициллину пневмококками, однако, возможно, применение цефалоспоринов 3-го поколения (цефотаксим, цефтриаксон) в таких случаях предпочтительнее. Как свидетельствуют результаты отдельных исследований, резистентность пневмококков к пенициллину и другим бета-лактамам не является существенной проблемой для России.

Из числа пневмонии исключены острые очаговые поражения респираторных отделов легких неинфекиионнои природы, сосудистого происхождения, а также входящие в симптомокомплекс отдельных высококонтагиозных инфекции (чума, брюшной тиф, грипп, сап и др.) и туберкулеза.

Внебольничная пневмония у детей Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Высочина И.Л., Кривуша Е.Л., Русакова Е.А.

В статье представлены данные об актуальности, распространенности и критериях диагностики пневмонии у детей в контексте анализа данных Всемирной организации здравоохранения. С учетом данных доказательной медицины, проведенных популяционных исследований спектра основных возбудителей внебольничной пневмонии у детей разного возраста и разработанного на основании этих данных алгоритма эмпирического назначения антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у детей обоснована возможность назначения β-лактамного перорального антибиотика из группы цефалоспоринов II поколения препарата Зиннат™.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Высочина И.Л., Кривуша Е.Л., Русакова Е.А.,

Community-Acquired Pneumonia in Children

This article presents data on the topicality, prevalence and diagnostic criteria for pneumonia in children in the context of data analysis by World Health Organization. In view of these evidence-based medicine findings, conducted population studies of spectrum of major pathogens of community-acquired pneumonia in children of different ages and the algorithm of empirical antibiotic therapy of community-acquired pneumonia in children , developed on the basis of these data, there is justified the possibility of administration β-lactam oral antibiotic of the cephalosporin group II generation Zinnat™.

Текст научной работы на тему «Внебольничная пневмония у детей»

На допомогу пед1атру / То Не1р Иле РесНаШап

УДК 616.24-002-02-08-053.2 ВЫСОЧИНА ИЛ, КРИВУША Е.Л., РУСАКОВА Е.А. ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины»

ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ У ДЕТЕЙ

Резюме. В статье представлены данные об актуальности, распространенности и критериях диагностики пневмонии у детей в контексте анализа данных Всемирной организации здравоохранения. С учетом данных доказательной медицины, проведенных популяционных исследований спектра основных возбудителей внебольничной пневмонии у детей разного возраста и разработанного на основании этих данных алгоритма эмпирического назначения антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у детей обоснована возможность назначения Р-лактамного перорального антибиотика из группы цефа-лоспоринов IIпоколения — препарата Зиннат™.

Ключевые слова: дети, внебольничная пневмония, антибиотикотерапия.

Внебольничная пневмония (ВП) у детей — актуальная проблема современной педиатрии, необходимость широкого освещения которой в медицинской литературе подтверждена данными Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (Информационный бюллетень № 331; ноябрь 2013 г.) [2]:

— пневмония является главной причиной смертности детей во всем мире;

— ежегодно пневмония уносит жизни примерно 1,1 миллиона детей в возрасте до пяти лет. Это больше, чем СПИД, малярия и корь, вместе взятые;

— пневмонию могут вызывать вирусы, бактерии и грибки;

— пневмонию можно предупредить с помощью иммунизации, адекватного питания и устранения экологических факторов;

— пневмонию, вызванную бактериями, можно лечить антибиотиками, однако только около 30 % детей с пневмонией получают необходимые им антибиотики.

Специалисты ВОЗ и ЮНИСЕФ еще в 2009 году объявили пневмонию основной причиной смерти детей до пяти лет и декларировали «Глобальный план действий по профилактике пневмонии и борьбе с ней ^Л??)», в котором в качестве основного эффективного метода снижения детской смертности рассматривалось управление наиболее частыми возбудителями пневмонии [2].

В 2012 году, по данным ВОЗ, в мире было зарегистрировано 6,6 миллиона случаев смерти среди детей в возрасте до пяти лет (информационный бюллетень № 178; сентябрь 2013 г.), основными причинами смерти которых оставалась пневмония

(17 %), а также осложнения, связанные с преждевременными родами (17 %), асфиксия ребенка при рождении (11 %), диарея (9 %) и малярия (7 %) [2]. Поэтому в 2013 году ВОЗ и ЮНИСЕФ продолжили работу согласно «Глобальному плану действий по борьбе с пневмонией и диареей», среди основных целей которого — активизация борьбы с пневмонией в мире, что должно осуществляться путем проведения комбинированных мероприятий по защите детей от пневмонии, ее профилактике и лечению, что включает следующее [2]:

Другие публикации:  Серозный менингит проявления

— защиту детей от пневмонии, в том числе стимулированием исключительного грудного вскармливания и мытья рук, а также уменьшением загрязнения воздуха внутри помещений;

— профилактику пневмонии с помощью вакцинации;

— лечение пневмонии: обеспечение правильного лечения для каждого ребенка — либо с помощью работника здравоохранения на уровне отдельных сообществ, либо, в случае тяжелого заболевания, в медицинском учреждении, а также предоставление антибиотиков и кислорода, необходимых для выздоровления.

В табл. 1 представлены данные ВОЗ [2] по основным факторам риска и ответным мерам по профилактике и лечению пневмоний как основной причины смерти детей в постнеонатальный период.

© Высочина И.Л., Кривуша Е.Л., Русакова Е.А., 2014 © «Здоровье ребенка», 2014 © Заславский А.Ю., 2014

Показатель заболеваемости внебольничной пневмонией в большинстве стран составляет 10— 12 %о, варьируя в зависимости от возраста, пола, расовой принадлежности и социально-экономических условий обследуемых популяций [2, 5, 6, 10, 11, 14, 15].

Распространенность ВП в мире составляет от 3 до 12 случаев на 1 тыс. населения. В Украине в 2009 году заболеваемость ВП составила 4,6 на 1 тыс. населения, что превышало аналогичные показатели за предыдущие годы, а на 1 тыс. детей в возрасте от 1 месяца до 15 лет уровень заболеваемости пневмонией составляет от 4 до 20 случаев, при этом показатель летальности от пневмонии в нашей стране в среднем составляет 13,1 на 10 тысяч детского населения, а как причина смертности у детей раннего возраста регистрируется в 5—10 %. Заболеваемость пневмонией в России, по данным разных авторов, составляет 14—15 %, а общее число больных ежегодно превышает 1,5 млн человек [2, 5, 6, 10, 11, 14, 15]. В странах Европы данные показатели колеблются в пределах 34—40 случаев на 1 тыс. детского населения. За последние годы в странах с высоким уровнем экономического развития показатели смертности среди детей от ВП не превышают 10—12 %, однако в странах третьего мира летальность от пневмонии остается очень высокой [2].

Диагностический алгоритм верификации пневмонии стандартизирован, основан на общепринятой клинической симптоматике и согласно Протоколу лечения пневмоний у детей (приказ МЗ Украины № 18 от 13.01.2005) [12] пневмония диагностируется при наличии комплекса симптомов общей интоксикации, лихорадки, катаральных проявлений (продуктивный кашель), дыхательной недостаточности (одышка, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, акроцианоз и др.), перкуторных (локальное укорочение перкуторного тона) и аускультативных (жесткое или бронхиальное дыхание, крепитация, асимметричные влажные мелкопузырчатые хрипы) изменений в легких, подтверждается наличием легочных инфильтратов по данным лучевых методов исследования (рентгенография или компьютерная томография органов грудной клетки) [12].

Эксперты ВОЗ считают, что в типичных случаях для пневмонии характерны [2]: фебрильная температура длительностью больше 3 дней; цианоз и наличие таких признаков респираторного ди-

стресса: одышка > 60 в 1 мин у детей до 2 мес., > 50 в возрасте 2—12 мес., > 40 у детей от года до 5 лет и > 30 у детей старше 5 лет при отсутствии признаков бронхиальной обструкции (тахипноэ является одним из лучших предикторов пневмонии у детей всех возрастов); кашель (у 15—25 % больных детей кашель может отсутствовать); при физикаль-ном обследовании в 50—70 % случаев наблюдаются укорочение перкуторного звука в зоне поражения, бронхиальное или ослабленное дыхание, звучные мелкопузырчатые или крепитирующие хрипы (у детей раннего возраста физикальные данные в легких при пневмонии в большинстве случаев практически неотличимы от изменений при бронхиолитах и бронхитах) [2]. Золотым стандартом в диагностике пневмонии остается рентгенография органов грудной клетки [12].

Критерии степени тяжести пневмонического процесса, разработанные В.Г. Майданником [9, 12], представлены в табл. 2.

Необходимость в госпитализации в соответствии с национальным Протоколом лечения пневмоний у детей (приказ МЗ Украины № 18 от 13.01.2005) определяется возрастом (дети в возрасте до 3 лет), тяжестью пневмонии (дети с пневмонией средней степени тяжести, тяжелым и осложненным течением болезни, с тяжелой интоксикацией), наличием коморбидных состояний, которые ухудшают течение основного заболевания, и неудовлетворительными социально-бытовыми условиями проживания [12].

Выбор антибактериальных препаратов при пневмонии, как и при других инфекционно-воспали-тельных заболеваниях, должен определяться в первую очередь особенностями этиологии заболевания [1, 3, 8, 9]. Однако в подавляющем большинстве случаев корректное микробиологическое обследование детей с пневмонией не проводится, несмотря на то, что в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем десятого пересмотра рубрикация пневмоний должна строиться строго по этиологическому принципу. Сегодня в современной пульмонологии разработаны рекомендации и алгоритмы эмпирического выбора стартовых антибиотиков, принципиальным положением которых является выбор препаратов в зависимости от эпидемиологических условий и возраста заболевших, так как этиология пневмонии напрямую зависит от этих факторов [8, 19]. При этом эпидемиологическая ру-

Таблица 1. Данные ВОЗ по основным факторам риска и ответным мерам по профилактике и лечению пневмоний как основной причины смерти детей в постнеонатальный период [2]

Причина смерти Факторы риска Профилактика Лечение

Пневмония или другие острые респираторные инфекции Низкая масса тела при рождении Недостаточность питания Отсутствие грудного вскармливания Проживание в тесноте Вакцинация Надлежащее питание Исключительно грудное вскармливание Уменьшение загрязнения воздуха внутри помещений Надлежащий уход со стороны подготовленного медицинского работника Антибиотики Кислород в случае тяжелых болезней

брикация пневмонии предусматривает выделение внебольничных, госпитальных и внутриутробных форм заболевания.

Согласно современной классификации клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей (2009) под внебольничной пневмонией понимают острое инфекционное заболевание легких, преимущественно бактериальной этиологии, развившееся вне больницы или в первые 48—72 часа госпитализации, сопровождаемое лихорадкой и симптомами поражения нижних дыхательных путей (одышка, кашель и физикальные изменения), при наличии инфильтративных изменений на рентгенограмме [5, 6, 13, 14].

Вопрос этиологической структуры пневмоний у детей сегодня является дискутабельным. По данным D. Gilbert и соавт. [17], этиология ВП зависит от возраста и в периоде новорожденности представлена вирусами (цитомегаловирус, вирус краснухи, простого герпеса), S.agalactiae, L.monocytogenes, Enterobacteriaceae, Staph.aureus, PMeruginosa; у детей в возрасте 1—3 мес. преобладают возбудитель C.trachomatis, респираторно-синцитиальный (РС) вирус, вирус парагриппа-3, S.pneumoniae и, реже, Staph.aureus. В возрастной группе 4 мес. — 5 лет ведущими возбудителями пневмонии являются вирусы (включая РС-вирус), S.pneumoniae, H.influenzae, M.pneumoniae, а также M.tuberculosis. У детей в возрасте от 5 до 15 лет наряду с S.pneumoniae существенно возрастает роль М.рneumoniае и C.pneumoniае, а также M.tuberculosis.

По мнению В.Г. Майданника (2009) и других исследователей, при большинстве ВП ведущее этиологическое значение принадлежит бактериальным патогенам, и поэтому основные принципы стартовой терапии при ВП у детей должны оставаться неизменными: антибиотикотерапия является эмпирической и должна быть начата с момента установления клинического диагноза [9, 10]. Схемы эмпирической антибиотикотерапии ВП, включен-

ные в Национальные стандарты и протоколы лечения [12], основываются на данных о распространенности и уровне антибиотикорезистентности основных возбудителей ВП у различных категорий пациентов в том или ином регионе. В настоящее время основными возбудителями внебольнич-ной пневмонии у детей являются S.pneumoniae, Hлnfluenzae, а также М.рneumoniае и C.pneumoniае, а при развитии ВП на фоне гриппа возрастает роль Staph.aureus [9, 10].

По данным 15 североамериканских клинических исследований, наиболее значимыми возбудителями внебольничной пневмонии являются S.pneumoniae (20—60 %) и H.influenzae (3—10 %). Атипичные возбудители (микоплазмы, хламидии, легионеллы) вне эпидемических вспышек вызывают инфекции нижних дыхательных путей в 1—8 % случаев [16].

Условиями эрадикации микроорганизмов при лечении пневмоний являются: активность антибиотика в отношении основных возбудителей; достаточные концентрации антибиотика в очаге инфекции; поддержание подавляющей рост бактерий концентрации в течение необходимого времени.

Активность в отношении основных возбудителей определяется природным спектром антибиотика и уровнем приобретенной резистентности к нему микроорганизмов [5—9].

Доказательную базу эффективности назначения антибактериального препарата при неосложненной ВП у детей в соответствии с принципами доказательной медицины и согласно рекомендациям Британского торакального общества по лечению ВП у детей (ВТБ, 2011) имеют р-лактамы (аминопени-циллины, защищенные аминопенициллины, цефа-лоспорины I и II поколения) и макролиды.

Зиннат™ — оригинальный цефуроксима аксе-тил, зарегистрированный в Украине, и единственный цефалоспорин II поколения, устойчивый к р-лактамазам (табл. 3), активен против большин-

Таблица 2. Критерии степени тяжести пневмонии

Основные признаки Степень тяжести

Легкая Средняя Тяжелая

Температура, °С До 38 38-39 Выше 39

Частота дыханий, в 1 мин До 25 25-30 Выше 30

ЧСС, в 1 мин До 90 90-100 Выше 100

Артериальное давление В пределах нормы Тенденция к гипотензии Диастолическое артериальное давление ниже 60 мм рт.ст.

Интоксикация Отсутствует или нерезко выражена Умеренно выражена Резко выражена

Цианоз Обычно отсутствует Умеренно выражен Часто выражен

Наличие и характер осложнений Обычно отсутствуют Могут быть (плеврит с небольшим количеством жидкости) Часто (эмпиема, абсцедирова-ние, инфекционно-токсический шок)

Клинический анализ крови Умеренный лейкоцитоз Лейкоцитоз со сдвигом влево до юных форм Лейкоцитоз, токсикогенная зернистость, анемия. Возможна лейкопения

ства возбудителей внебольничной пневмонии и других инфекций верхних и нижних дыхательных путей [1, 3, 4, 7].

Бактерицидное действие цефуроксима связано с подавлением синтеза пептидогликанов клеточной стенки бактерий в результате связывания с основными белками-мишенями, при этом бактерицидный эффект реализуется только в процессе роста и размножения микроорганизмов [7].

Зиннат™ (цефуроксима аксетил) является перо-ральным препаратом со свойствами пролекарства, поэтому после приема внутрь цефуроксима аксетил медленно всасывается из желудочно-кишечного тракта и быстро гидролизуется в слизистой оболочке тонкой кишки, где и всасывается в системный кровоток в активной форме (цефуроксим), благодаря чему минимизируется воздействие активного вещества на микрофлору кишечника и снижается вероятность развития побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта [7]. Поэтому в сравнении с цефалоспоринами III поколения (це-фиксим) цефуроксима аксетил отличается хорошим профилем безопасности за счет незначительного количества побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта [18].

Другие публикации:  Синдром эмоционального выгорания презентации

Оптимальная биодоступность препарата Зиннат™ обеспечивается при условии его приема сразу после еды. Максимальные сывороточные концентрации цефуроксима (2—3 мг/л для дозы 125 мг и 4—6 мг/л для дозы 250 мг) наблюдаются приблизительно через 2—3 часа после приема препарата после еды. Период полувыведения составляет 1—1,5 часа. Цефуроксим не метаболизируется, выделяется путем клубочковой фильтрации и канальцевой секреции [7].

Доказано, что антибактериальная активность цефуроксима зависит от времени, на протяжении которого уровень препарата в сыворотке крови выше минимальной подавляющей концентрации (МПК) для предполагаемого патогена, например, при внебольничной пневмонии, вызванной S.pneumoniae, МПК составляет

Свидетельство о регистрации СМИ Эл № ФС77-52970

Внебольничная пневмония

Внебольничная пневмония – инфекционное заболевание, которое характеризуется воспалительным процессом в лёгких. Заболевание чаще всего развивается во время эпидемий гриппа и острых респираторно-вирусных инфекций. Пациентов с лёгким течением воспаления лёгких можно лечить амбулаторно. При средней и тяжёлой степени пневмонии их госпитализируют в клинику терапии.

В Юсуповской больнице работают профессора и врачи высшей категории, являющиеся ведущими специалистами в области пульмонологии. Для диагностики заболевания используют инновационные методы обследования, позволяющие идентифицировать возбудителя, локализацию и распространённость патологического процесса, степень тяжести заболевания. Врачи индивидуально подходят к лечению каждого пациента, назначают наиболее эффективные современные препараты, обладающие минимальной выраженностью побочных эффектов.

Причины внебольничной пневмонии

Внебольничные пневмонии условно разделяют на 3 группы:

  • воспаление лёгких, не требующее госпитализации;
  • пневмонии, требующие госпитализации больных в стационар;
  • пневмонии, требующие госпитализации пациентов в отделения интенсивной терапии.

В клинике терапии работают опытные врачи и медицинские сёстры. Они внимательно относятся к каждому пациенту. Палаты оснащены кондиционерами, позволяющими обеспечить комфортные температурный режим. Пациенты получают полноценное, богатое белками и углеводами питание и обеспечены индивидуальными средствами гиены.

Пациентов с тяжёлой пневмонией госпитализируют в отделение реанимации и интенсивной терапии. Врачи-реаниматологи круглосуточно наблюдают за функционированием дыхательной и сердечно-сосудистой системы, определяют уровень насыщения крови кислородом. При наличии показаний проводят искусственную вентиляцию лёгких, используя стационарные и переносные аппараты экспертного класса.

Различают следующие виды внебольничной пневмонии: пневмония у пациентов без нарушения иммунитета и воспаление лёгких у пациентов с нарушением иммунитета на фоне развёрнутой стадии СПИДа или других заболеваний, связанных с нарушением иммунной системы.

Аспирационная пневмония развивается у пациентов с нарушением глотания. Рвотные массы могут попасть в дыхательные пути при нарушении сознания, инсульте, острой черепно-мозговой травме, во время эпилептического приступа.

Внебольничная пневмония развивается при попадании микроорганизмов в дыхательные пути. Различают следующие пути инфицирования при пневмонии:

  • микроаспирация содержимого ротоглотки;
  • вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы;
  • гематогенное распространение микроорганизмов из очагов инфекции, расположенных вне лёгких;
  • распространение инфекции из соседних органов.

Воспаление лёгких развивается в случае ослабления специфической или неспецифической защиты, большого количества бактерий, проникших в альвеолярную часть лёгких или проникновение микроорганизмов, обладающих повышенной агрессивностью.

Наиболее частым возбудителем пневмонии с лёгким течением является пневмококк. В настоящее время большое значение возникновения воспаления лёгких придаётся наличию и лечению микоплазме и хламидиям, гемофильной палочке и грамнегативным энтеробактериям, вирусам и легионелле. У больных с аспирационной пневмонией более характерными возбудителями являются грамотрицательные энтеробактерии и анаэробная микрофлора.

Симптомы и диагностика внебольничной пневмонии

Воспаление лёгких (внебольничная пневмония) проявляется такими клиническими симптомами, как слабость, утомляемость, тошнота, отсутствие аппетита, нарушение сознания. Пациентов беспокоит кашель с выделением мокроты, боль в грудной клетке.

При осмотре пациента врач может выявить цианоз, отставание одной половины грудной клетки во время дыхания. Во время перкуссии определяется укорочение звука над очагом поражения. При аускультации выслушивается ослабленное или бронхиальное дыхание, крепитация, сухие или влажные хрипы.

Диагноз «пневмония» без рентгенологических признаков воспаления лёгких неправомерный. Врачи Юсуповской больницы делают рентгенографию лёгких в двух проекциях или крупнокадровую флюорографию. Если клиническая картина не соответствует рентгенологическим данным, проводят компьютерную томографию.

Целью микробиологического исследования при внебольничной пневмонии является выделение возбудителя из очага инфекции. В общем анализе крови повышается количество лейкоцитов и скорость оседания эритроцитов.

Диагноз пневмонии считается установленным, если у пациента на фоне выявления на рентгенограмме инфильтрата в легочной ткани имеется не менее двух клинических признаков:

  • острое начало заболевания с высокой температурой тела;
  • кашель с отделением мокроты;
  • физикальные признаки уплотнения легочной ткани;
  • лейкоцитоз.

Лечение и профилактика внебольничной пневмонии

Большая часть пациентов с внебольничной пневмонией может лечиться в амбулаторных условиях. Антибиотик выбирают эмпирически, до получения результатов микробиологического исследования, поскольку любая задержка антибактериальной терапии пневмоний сопровождается повышенным риском развития осложнений.

Выбор стартовой терапии зависит от тяжести заболевания и клинических признаков воспаления лёгких. Для лечения лёгкой формы пневмонии в амбулаторных условиях врачи назначают пероральный амоксициллин и амоксициллина клавуланат. При подозрении на пневмонию, вызванную атипичными возбудителями, используют пероральные макролиды или респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин).

В клинике терапии пульмонологи назначают комплексное лечение внебольничной пневмонии. Показаниями к парентеральной антибактериальной терапии являются:

  • нарушение сознания;
  • тяжёлая пневмония;
  • нарушение глотательного рефлекса;
  • функциональные или анатомические причины нарушенного всасывания.

При нетяжёлой пневмонии врачи используют амоксициллина клавуланат, ампициллин, парентеральные цефалоспорины II и III поколений. Альтернативными препаратами являются внутривенные макролиды или респираторные фторхинолоны. При подозрении на аспирационную пневмонию назначают амоксициллина клавуланат или комбинацию b-лактамов с клиндамицином или метронидазолом.

При тяжёлой пневмонии применяют комбинацию цефалоспоринов III поколения и макролидов. Альтернативным режимом является сочетание фторхинолонов с цефалоспоринами III поколения. После получения адекватного ответа на парентеральное введение антибактериальных препаратов переходят на пероральные антибиотики.

Профилактика пневмонии включает в себя комплекс специфических и неспецифических мер. Для предотвращения воспаления лёгких, необходимо соблюдать режим труда и отдыха, проветривать рабочие и жилые помещения несколько раз в день в течение 30 минут, регулярно делать влажную уборку, полноценно питаться. Рекомендуется заниматься спортом, делать дыхательную гимнастику, отказаться от курения и злоупотребления алкоголем, своевременно проводить санацию очагов хронической инфекции. Вакцинация от пневмококковой инфекции проводится пожилым людям с сопутствующей патологией, повышающей риск возникновения заболевания. Для этого используется вакцина «Пневмо 23» (производство Франция).

Внебольничная пневмония у детей

Внебольничные пневмонии часто встречаются в педиатрической практике. Воспаление лёгких у детей вызывают бактерии, вирусы, грибы, паразиты. Довольно часто в мокроте встречается смешанная микрофлора. По распространённости патологического процесса различают очаговую, очагово-сливную, сегментарную, полисегментарную, долевую и интерстициальную пневмонию.

Наиболее частыми симптомами пневмонии у детей является повышение температуры тела, озноб, потеря аппетита, кашель, учащение или нарушение дыхания. Иногда детей беспокоит боль в грудной клетке, возникает рвота. При перкуссии определяется локальное укорочение перкуторного звука, во время аускультации выслушивается ослабленное или бронхиальное дыхание, мелкопузырчатые влажные хрипы или крепитация.

В анализе крови определяется выраженный лейкоцитоз и высокая скорость оседания эритроцитов. На рентгенограмме видна однородная инфильтрация. Для пневмококковой пневмонии характерна гомогенная тень, имеющая чёткие границы, а при воспалении лёгких, вызванном микоплазмой, тень неоднородная, без чётких границ.

Лечение внебольничной пневмонии у большинства детей может быть организовано дома. Показаниями для госпитализации являются:

  • возраст до 6 месяцев;
  • тяжёлое течение внебольничной пневмонии;
  • наличие тяжёлых фоновых заболеваний;
  • отсутствие условий для лечения на дому;
  • отсутствие положительной динамики в течение 48 часов антибактериальной терапии.

Выбор антибактериальной терапии проводится индивидуально. После установки диагноза врачи назначают наиболее эффективные и безопасные антибиотики в возрастных дозах. Детям интраназально или лицевой маской подают кислород, проводят инфузионную терапию, назначают препараты, снижающие температуру тела, муколитики, бронхолитики, антигистаминные средства, пробиотики. Эффективными являются физиотерапевтические процедуры, лечебная физкультура.

Запишитесь на приём к пульмонологу, позвонив по телефону. В Юсуповской больнице работают профессора и врачи высшей категории. Они лечат пациентов с внебольничной пневмонией как на дому, так и в клинике. Индивидуальный подход к лечению каждого пациента, использование инновационных методов терапии позволяет уменьшить длительность пребывания пациентов в стационаре ускорить процесс выздоровления.