Нейромускулярные дисфункциональные синдромы внчс

Клиника и диагностика заболеваний ВНЧС. Нейромускулярный синдром.

В анамнезе этого синдрома упоминают психогенный фактор, сложное удаление нижних зубов, протезирование и др.

Клиническая картина может быть различной и зависит от характера нарушения функции мышц и причины, вызвавшей это нарушение. Ведущая роль в клинической картине принадлежит спазму и нарушению координации сокращений жевательных мышц. Общими симптомами являются: боль в суставе и мышцах, щелканье и хруст, атипичные движения челюсти, головные и неврологические боли. Боль в височно-нижнечелюстных суставах возникает при асинхронном сокращении жевательных мышц. Некоординированные сокращения мышц, по мнению Ю.А. Петросова (1982) приводят к атипичным движениям обоих мыщелков в суставных ямках, к травмированию отдельных участков внутрисуставного мениска, ущемлению задних и заднебоковых отделов суставной сумки, богатой нервными рецепторами. Боль возникает также при перерастяжении мышечно-связочного аппарата, сдавливании мениска между мыщелком и суставным бугорком при широком открывании рта.

Боль в суставе невралгического характера может быть вызвана спастическим сокращением латеральной крыловидной мышцы в результате резкого натяжения мениска и сдавливания при этом между соединительнотканными тяжами заднего отдела мениска, входящими в виде веера.

Важные сведения для определения диагноза нейромускулярного синдрома ВНЧС получают при тщательной пальпации жевательных мышц, мышц шеи, дна полости рта и ВНЧС. Пальпация позволяет определить расположение болезненных участков в области сустава или мышц и подтвердить или отклонить воспалительные, дегенеративные и другие заболевания ВНЧС. Синдром по данным П.М. Егорова (1986) у 81% пациентов сопровождается пальпаторной болью жевательных и шейных мышц. У 84% пациентов определяется боль в латеральной крыловидной мышце.

Пораженный участок латеральной крыловидной мышцы обычно располагается у переднего края в области прикрепления ее к наружной пластинке крыловидного отростка основной кости. Иногда отмечается боль у заднего края латеральной крыловидной мышцы в области прикрепления ее к крыловидной ямке мыщелкового отростка. В жевательной мышце часто определяют боль при пальпации верхней половины переднего края, непосредственно у места прикрепления ее к скуловой кости. Болезненный участок нередко находят в передненижнем отделе височной мышцы над скуловой костью или вдоль прикрепления височной мышцы к внутренней поверхности венечного отростка и ветви нижней челюсти. Нередко спазм возникает в области нижнего полюса медиальной крыловидной.

Кроме жевательных мышц, часто появляется рефлекторный болезненный спазм в области переднего края верхней трети грудно-ключично-сосцевидной мышцы, в заднем отделе двубрюшной мышцы у места ее прикрепления к сосцевидному отростку и в передненижнем отделе трапецевидной мышцы.

У многих больных одновременно с появлением боли уменьшается подвижность нижней челюсти. Затруднено открывание рта и ограничено до 15-25 мм. Наступает также ограничение движения нижней челюсти вперед и в сторону.

Довольно часто дисфункция ВНЧС сопровождается явлениями бруксизма и парафункцией жевательных мышц.

Одним из ведущих симптомов заболевания является «щелканье». Последнее могло возникнуть при незначительном открывании рта и боковых движений нижней челюсти при обычном разговоре, во время приема пищи, при широком открывании рта, вначале закрывания рта, при смыкании челюстей.

По мнению Ю.А. Петросова и др. у больных с интактными зубными рядами щелканье при смыкании зубов возникает в результате спастического сокращения латеральной крыловидной мышцы. Мениск при закрывании рта резко смещается вперед, а головка, принимая обычное положение, преодолевает барьер утолщенного заднего края смещенного месниска, издает хруст или глухое щелканье. Возникновение «щелканья» у пациентов при разговоре и приеме пищи связано с увеличением подвижности мениска и перерастяжением мышечно-связочного аппарата.

При двусторонних нейромускулярных синдромах в результате нарушения прочной связи мениска с мыщелком, чрезмерной подвижности нижней челюсти, последняя при открывании и закрывании рта производит зигзагообразные движения. Эти движения нижней челюсти у одних больных сопровождаются резкой локальной болью и щелканьем в суставе, у других – только щелканьем, у третьих – сильными неврологическими болями с иррадиацией в ухо, висок, область шеи.

Кроме болевых симптомов, у пациентов может наблюдаться смещение нижней челюсти в сторону. При пальпации через рот за бугром верхней челюсти определяется боль в области латеральной крыловидной мышцы вследствие ее спазма.

Обследование полости рта у пациентов с нейромускулярным дисфункциональным синдромом выявляет отсутствие нарушения окклюзии. Может быть незначительная потеря зубов без осложнений. Рентгенологическое обследование ВНЧС у пациентов этой группы свидетельствует об отсутствии дегенеративных изменений сочленовых поверхностей. Артрография и исследования с помощью ядерно-магнитного резонанса дают возможность судить о неправильном положении внутрисуставного диска.

Сочетание привычного вывиха нижней челюсти с нейромускулярным синдромом дает на рентгенограмме, полученной при максимальном открывании рта, переднее положение головки нижней челюсти относительно суставного бугорка.

Окклюзионно-артикуляционный синдром височно-нижнечелюстного сустава.

Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава у пациентов этой группы связаны с изменением окклюзионнных взаимоотношений зубных рядов. Поэтому в полости рта пациентов обнаруживают преждевременные окклюзионные контакты, деформации и аномалии зубных рядов и челюстей, потерю зубов и изменения межальвеолярной высоты.

Больные жалуются на боль, хруст, щелканье и смещение челюстей и на частичное блокирование в суставе при движениях челюсти. Наиболее частым симптомом является хруст в суставе различного характера и интенсивности. Хруст выявляется в виде нескольких резких одиночных царапающих звуков или в виде хруста пергамента. У некоторых больных кроме хруста отмечалось щелканье в виде хлопающего звука.

Шумовые симптомы появляются в начале открывания рта, во время боковых движений нижней челюсти, при полуоткрытом рте в момент начала закрывания рта и полного смыкания зубных рядов. Хруст и щелканье в начале открывания рта возникают в результате подвижности мениска, его изгибания и быстрого выравнивания при движении. В начале закрывания рта щелканье в суставе происходит в результате отсутствия тесной связи мениска с мыщелком и синхронности их движений. Мениск движется с некоторым опозданием, затем вновь нагоняет мыщелок при резком сокращении латеральной крыловидной мышцы, перемещаясь в первоначальное положение на поверхности мыщелка. Хруст и щелканье в момент полного смыкания зубных рядов возникают чаще при глубоком травмирующем прикусе и снижении межальвеолярного расстояния. Мыщелки при полном смыкании зубных рядов перемещаются через утолщенный задний валик мениска, издавая при этом шумовые симптомы.

Вторым ведущим симптомом этой дисфункции сустава является боль. Она может быть острой, кратковременной, локальной или тупой постоянной с иррадиацией в ухо, висок, позади ушную область. Постоянные тупые ноющие боли чаще всего бывают при снижении межальвеолярной высоты; кратковременные острые при скользящем прикусе, ошибках протезирования.

Важным симптомом является смещение мыщелков и нижней челюсти. Смещение может быть вертикальным, вертикальным с одновременным дистальным сдвигом нижней челюсти, привычным латеральным положением нижней челюсти.

При сдавливании заднего отдела височно-нижнечелюстного сустава, богатого кровеносными и лимфатическими сосудами, могут возникать застойные явления, что приводит к повышению интратимпанического давления. При этом могут быть головокружение, шум в ушах, чувство прилива крови при наклоне головы вниз.

При вертикальном снижении межальвеолярной высоты без дистального сдвига нижней челюсти пациента, в основном, предъявляют жалобы на хруст и щелканье и постоянные тупые боли в одном или в обоих суставах.

Рентгенологическое обследование ВНЧС пациентов при окклюзионно-артикуляционном синдроме выявляет отсутствие патологических изменений сочленовых поверхностей. Положение головок нижней челюсти может быть нормальным, задним и глубоким.

176.212.181.16 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)

очень нужно

Нейромускулярный дисфункциональный синдром

Нейромускулярный дисфункциональный синдром.docx

Нейромускулярный дисфункциональный синдром симптокомплекс не встречается вместе, а имеет место лишь сочетание нескольких симптомов. Характерным для нейромускулярного синдрома является наличие симптомов при отсутствии рентгенологических изменений в суставах и изменений в окклюзионных соотношениях зубных рядов и челюстей.

Этиология и патогенез нейромускулярного синдрома. Возникновение дисфункциональных синдромов ВНЧС на фоне нарушений функции нейромышечного комплекса обычно связывается с различными причинами либо инициирующими факторами: психогенный фактор (стрессы, истерические кризы, гримасы), факторы механической перегрузки мышц, связанных с длительным односторонним типом Жеваний, профессией (держание в зубах мундштука у подводников, водолазов), с тяжелым физическим трудом (молотобойцы), парафукнцией жевательных мышц, области ВНЧС, челюсти, функциональные и органические изменения в различных отделах центральной и периферической нервных систем, окклюзионные нарушения (ошибки протезирования, преждевременный контакт отдельных бугров в зубных рядах, нестершиеся клыки, скользящий сдвиг нижней челюсти в сторону), раскусывание твердого предмета (ореха, твердой колбасы и т. д.).

Наиболее частым этиологическим фактором является мышечный спазм, нарушение координации мышечных сокращений, перерастяжение мышечно-связочного аппарата, перенапряжение или атония мышц.

По мнению Schwarz (1955), D. M. Laskin и соант. (1969), что подтверждают и многолетние исследования, первичным и основным фактором является мышечный спазм, способствующий развитию дисфункционального синдрома. Он может возникнуть от чрезмерного растяжения, сокращения, утомления мышц.

Мышечный спазм может возникнуть и при ошибках во время протезирования зубов (определении центральной окклюзии, моделировании промежуточной части мостовидного протеза и т. д.), приводящих к преждевременному контакту в зубных рядах. При наличии последнего нижняя челюсть при смыкании зубных рядов скользит на отдельном бугре и не устанавливается в положении центральной окклюзии. Информация о патологическом сдвиге нижней челюсти поступает в центральную нервную систему, откуда следует команда — установить нижнюю челюсть в положение нормальной окклюзии, избегая преждевременного контакта. Это положение приводит к тому, что все элементы жевательного аппарата (сустав, мускулатура, связки), за исключением зубных рядов, находятся в положении адаптации, которая не соответствует физиологическому положению центрального соотношения челюстей.

В результате повторного и последующих толчков из этих органов импульсы поступают в головной мозг, что в дальнейшем приводит к спазму мышц, нарушению координации мышечных сокращений, смещению челюсти в сторону, зигзагообразным и круговым движениям. Появление спазмов одной или нескольких жевательных мышц, независимо от того, вызваны ли они утомлением, перенапряжением или морфологическими изменениями мышечных волокон, центральных звеньев нервной системы, элементов сустава, могут привести к возникновению болевого дисфункционального синдрома, ограничению открывания рта, а при односторонних спазмах — смещению нижней челюсти в сторону.
Односторонний тип жевания приводит к перегрузке жевательных мышц (особенно латеральной крыловидной) и развитию явлений спазма и атонии (P. Scheman, 1966).

Перерастяжение мышечно-связочного аппарата может возникнуть в результате чрезмерно широкого открывания рта: при зевоте, крике, смехе, гримасах, пении, откусывании от большого куска, при введении большого предмета в рот, эндотрахсальном наркозе, зондировании желудка, извлечении инородных тел из дыхательных путей, приступах бронхиальной астмы, коклюше, грубых манипуляциях при удалении нижних жевательных зубов (когда врач, не фиксируя нижнюю челюсть рукой, двумя руками обхватывает бранши и, удаляя устойчивый зуб, перерастягивает мышечно-связочный аппарат), при лечении верхних моляров, производстве» внутриротовых рентгеновских снимков.

Нередко перерастяжение мышц связано с профессией. В музыкальных отделениях университетов при обучении в вокальном отделении педагоги просят широко раскрывать рот, либо на длительное время вводят округлые предметы в него.

Травма как причина нейромускулярного синдрома. Клиника нейромускулярного синдрома

Травма является одним из частых этиологических факторов возникновения дисфункций. При одномоментных травмах нижней челюсти первично поражается не сустав, а мышцы. Нервномышечные изменения, спустя продолжительное время, приводят к дискоординационным сокращениям жевательных мышц, и в итоге — к травмированию суставных поверхностей элементов сустава.

Органические изменения в жевательных мышцах, нарушение проводимости в мышцах и мышечных волокнах могут быть следствием травмы, различных причин и воспалительной природы. Однако чаще всего первичный этиологический фактор давно перестал действовать или неизвестен, но оставил после себя стойкие изменения в функции жевательных мышц.

Немаловажную роль в возникновении нейромускулярн ого синдрома в височном суставе играют гормональные факторы, конституциональные особенности строения сустава. Согласно их данным, частота возникновения патологии в суставе у женщин в возрасте 40—45 лет и у девушек-подростков связана с гормональными факторами в результате нарушения эндокринного равновесия (во время полового созревания и климактерического периода),

На основе наших морфологических исследований 240 блоков височного сустава мы выявили 5 типов нормального строения ВНЧС, четыре им которых склонны к возникновению дисфукнций в cycraBei что подтверждает роль конституциональных факторов строения сустава на развитие дисфункции в нем.

Исходя из данных литературы и наших клинико- рентгенологических исследований, считаем, что главным патогенетическим звеном в возникновении и развитии патологии в височного сустава являются три фактора.

Кроме этих основных факторов, в патогенезе заболеваний играют роль: общее состояние больного, реактивность организма, сдвиги в эндокринной системе и конституциональные особенности.

Клиника нейромускулярного синдрома

Клиническая картина была различной, она зависела от характера нарушения функции мышц и причины, вызывающей это нарушение. При всем разнообразии клинической картины можно выделить общие симптомы: боль в мышцах, головные и невралгические боли, реже глоссалгия и глоссодиния.

Другие публикации:  Простуда губу опухла что делать

Типичным симптомом нейромускулярного синдрома является боль в ВНЧС, в жевательных мышцах, различных отделах лица, головы, шеи, языка. Боль в ВНЧС возникала при асинхронном сокращении жевательных мышц. Некоординированные сокращения мышц приводили к атипичным движениям обоих мыщелков в суставных ямках, к травмированию, сдавливанию отдельных участков внутрисуставного мениска, ущемлению задних и заднебоковых отделов суставной сумки, богатой нервными рецепторами. Боль возникает также при перерастяжении мышечно-свя-зочного аппарата, сдавлении мениска между мыщелком и суставным бугорком при широком открывании рта.

Не исключена возможность, что боль в суставе невралгического характера вызывалась спастическим сокращением латеральной крыловидной мышцы в результате резкого натяжения мениска и сдавливания при этом п. chorda tympani между соединительно-тканными тяжами заднего отдела мениска, входящими в виде веера в fissura petrotympanica и костным краем Глазеровой щели.

Ведущим симптомом этого вида поражения височного сустава является щелканье. Щелканье возникало при незначительном открывании рта и боковых движениях нижней челюсти при обычном разговоре, приеме пищи, при широком открывании рта, в момент начала закрывания рта, смыкании челюстей. У больных с интактными зубными рядами щелканье при смыкании зубов возникает в результате спастического сокращения латеральной крыловидной мышцы. Мениск при закрывании рта резко смещается вперед, а головка, принимая обычное положение, преодолевает барьер утолщенного заднего края смещенного мениска, издает хруст или глухое щелканье.

Возникновение щелканья у 97,8% больных при разговоре и приеме пищи связано с увеличением подвижности мениска и перерастяжением мышечно-связочного аппарата. Сказанное подтверждается быстрым исчезновением шумовых симптомов при применении ограничивающего ортопедического аппарата.

Невралгические боли при артрозе. Артериит поверхностно-височной артерии

При двусторонних нейромускулярных синдромах в результате нарушения прочной связи мениска с мыщелком, чрезмерной подвижности нижней челюсти, последняя при открывании и закрывании рта нередко производит зигзагообразные движения. Это объясняется тем, что при соскальзывании менисков с поверхности головок, даже незначительном, создается инконгруентность то в одном, то в другом суставе. Больные стремятся найти наиболее удобное положение головок и, чтобы избежать частичного блокирования в суставе, двигают челюсть в разные стороны. Эти движения постепенно становятся постоянными, привычными.
Подобные движения челюсти могут быть при двусторонних асинхронных вывихах и подвывихах нижней челюсти.

Так как нейромус кулярный дисфункциональный синдром нередко сопровождается невралгическими болями, мы стремились выяснить причину возникновения этих болей. Тщательно исследовали зубы для исключения пульпита, периодонтита, которые могут стимулировать невралгию. Для дифференцирования истинной невралгии тройничного нерва от невралгических болей артрогеннрго генеза обращалось внимание на начало возникновения болевого синдрома. При невралгии тройничного нерва боль носит приступообразный характер и распространяется по ходу его ветвей. Как правило, она появляемся внезапно в состоянии полного покоя нижней челюсти, также внезапно полностью исчезает.
Нередко болевой синдром возникает при дотрагивании до щеки пальцем во время умывания, лишь изредка возникновение болей совпадает с движением челюсти.

Невралгические боли артрогенного происхождения возникают, как правило, при движении нижней челюсти; они отсутствуют при сомкнутых зубных рядах, в этом их отличие от невралгии тройничного нерва. Острая боль при определенном положении челюсти проходит, тупая в области сустава — остается.

Артрогенные невралгические боли могут возникать в результате сдавления курковых зон. Боли полностью исчезают после новокаиновых блокад этих зон. Невралгические боли по ходу n. auricutoternporalis появляются при (давлении суставной головкой его веточки, находящейся в задней части суставной капсулы. Они устраняются при перемещении нижней челюсти в сагиттальном направлении.

Сильные боли по ходу ветвей тройничного нерва развиваются при его невритах, Мы наблюдали трех больных с дисфункциями ВНЧС и невритом третьей ветви тройничного нерва. Клиника была одинаковой. Больные отмечали сильную сверлящую боль по ходу нижнеальвеолярного нерва; боль начиналась в области сустава, иррадиировала и в область какого-то зуба. Зубы у всех больных были интактными и они обычно удалялись в поликлиниках. После удаления «виновного» зуба боль перемещалась на рядом стоящий. У одной больной было удалено 7 зубов, у другой — 6, а у третьей — 2.

От невралгии тройничного нерва и невралгических болей артрогенного происхождения следует отличать артериит поверхностно-височной артерии, встречающийся в среднем и в пожилом возрасте. При артериите возникают сильные постоянные боли в области ВНЧС, распространяющиеся по ходу поверхностной височной артерии и по соответствующей половине головы. Сильные боли изнуряют больного. Артерия близко расположена к мыщелку сустава, область ее распространения резко болезненна при пальпации. Это может принести к диагностической ошибке, так как за Источник боли принимают ВНЧС.

При движении нижней челюсти боли усиливаются, так как мыщелок смещает болезненную поверхностную височную артерию. При невралгических болях артрогенного происхождения (при дисфункциях, артритах, артрозах) они в большинстве случаев устраняются тотчас же после нормализации положения мыщелков в суставных ямках, а также соотношения зубных рядов и высоты прикуса. При артериитах височной артерии боль сохраняется, несмотря на проведение ортопедических лечебных мероприятий.

Для дифференциальной диагностики невритов и артериитов нами применялось введение анестетика (0,5—1,0 мл 2% раствора новокаина или 1% лидокаина) подкожно, выше скуловой дуги по ходу поверхностной височной артерии. При артериитах височной артерии боль исчезает на время действия анестетика, при дисфункциях, артритах, артрозах она сохраняется.

Обследование при нейромускулярном синдроме. Лечение нейромускулярного синдрома

При дисфункции височного сустава болезненност ь отмечается при пальпации через наружный слуховой проход, при надавливании на подбородок в дистальном направлении, при пальпации мест прикрепления жевательных мышщ (особенно латеральной крыловидной мышцы); этого не бывает при артериите височной артерии.

При дисфункциональных состояниях височного сустава у 786 больных мыщелки имели округлую форму и располагались в центре суставной впадины, суставная щель была равномерной ширины, контуры суставных поверхностей ровные.

У небольшого числа пациентов наблюдалось резкое несоответствие размеров суставных головок по отношению к суставным ямкам. Мыщелки имели небольшие размеры, коническую, цилиндрическую либо другую форму. У 14 человек выявлен двойной прикус с шумовыми симптомами в суставе. По данным рентгенологических исследовании, размах экскурсии мыщелков у оольных с нейромускулярным дисфункциональным синдромом ВНЧС не превышает нормы. При максимальном отведении нижней челюсти у 7 84 человек суставные головки доходили до вершины суставных бугорков, у 27 пациентов мыщелки находились в верхней трети заднего ската суставного бугорка.

Детальному изучению формы, величины соотношений суставных элементов были подвергнуты 32 больных с нейромускулярным дисфункциональным синдромом. Снимки производились в положении центральной окклюзии, при максимальном отведении нижней челюсти; 24 человека имели интактные зубные ряды, 8 — частичную потерю зубов с сохранением дистальной опоры. У всех больных был ортогнатический прикус, линейные и угловые измерения показали, что суставная головка у 26 человек занимала срединное положение, у четырех — переднее, у двух — дисталыюе. Размеры верхней щели варьировали от 2 до 8 мм, в передней — колебались в пределах от 1 до 5 мм, а задней — в пределах от 2 до 8 мм. Ширина суставной ямки была в пределах от 14 до 24 мм.

У большинства пациентов мыщелковый отросток непосредственно, почти по прямой линии, переходил в мыщелок, образуя угол, приближающийся к 1 80 градусам. Контуры костных краев элементов сустава были ровные, гладкие. У 5-ти из 3 2 обследованных мыщелковый отросток переходил в мыщелок под углом в 125—130 градусов.

На томограммах, произведенных при максимально открытом рте, суставные головки располагались на вершинах суставных бугорков, контуры костной структуры элементов сустава были ровные, гладкие. При сочетании нейромускулярного синдрома с привычным вывихом и подвывихом нижней челюсти мыщелки при широко открытом рте располагались впереди суставных бугорков.

Нейромускулярный дисфункциональный и окклюзионно-артикуляционный дисфункциональный синдромы внчс

(методические указания для студентов)

Составили к.м.н., доцент И.В. Петрикас; ассистент Д.В. Трапезников.

Тема занятия: Нейромускулярный дисфункциональный и окклюзионно-артикуляционный дисфункциональный синдромы ВНЧС.

Цель занятия: Изучить этиологию, патогенез и освоить методы лечения нейромускулярного и окклюзионно-артикуляционного дисфункционального синдромов ВНЧС

Ключевые слова и обозначения:

ВЧ – верхняя челюсть,

НЧ – нижняя челюсть,

Rg – рентгеновский снимок,

ВНЧС – височно-нижнечелюстной сустав.

Исходные знания.

По данным многих исследователей 80% лицевых болей связано с жева­тельными и мимическими мышцами. Поэтому стоматологу необходимо знать топографию мышц лица и их функцию (рис.1). По функции разли­чают мышцы, поднимающие челюсть, и мышцы, ее опускающие.

Рис. 1. Жевательные и мимические мышцы человека:

1 – m. temporalis; 2 – m. masseter; 3 – m. occipitofrontalis (venter frontalis); 4 – m. corrugator supercilii; 5 – m. procerus; 6 – m. orbicularis oculi; 7 – m.zygomaticus major; 8 – m. nasalis; 9 – m. orbicularis oris; 10 – m. levator labii superioris; 11 – m. depressor labii inferioris; 12 – m. mentalis; 13 – m. depressor anguli oris; 14 – m. buccinator.

Жевательная мышца (m. masseter) находится снаружи от ветви ниж­ней челюсти в задней половине щеки. Она хорошо прощупывается при смыкании зубов. Мышца начинается от скуловой кости и прикрепляется на наружной поверхности угла нижней челюсти, где у взрослых имеется жевательная бугристость (tuberositas masseterica). Увеличение тонуса этой мышцы при бруксизме, повышенном стирании зубов усиливает эту бугристость.

Мышца участвует в жевании, поднимая нижнюю челюсть. Если в жева­нии преобладает эта мышца, то оно осуществляется медленно и с большой силой, называясь при этом массетериальным типом жевания.

Височная мышца (m. temporalis) имеет широкое начало от всей поверхности височной ямки и прикрепляется на всем протяжении венеч­ного отростка нижней челюсти. Мышца поднимает нижнюю челюсть и перемещает её вперед-назад. Она развивает меньшее усилие, чем жева­тельная, но выигрывает в скорости и размахе движения. Жевание, когда главенствующую роль имеет височная мышца, называется темпоральным.

Медиальная крыловидная мышца (m. pterygoideus medialis) начинается в fossa pterygoidea крыловидного отростка клиновидной кости и прикрепляется на внутренней поверхности угла нижней челюсти. Эта мышца развивает наибольшее давление нижних боковых зубов на верхние и участвует в боковых и переднем перемещении нижней челюсти.

Латеральная крыловидная мышца (m. pterygoideus lateralis) нахо­дится в подвисочной ямке, имея горизонтальное направление большинст­ва своих волокон. По традиционным анатомическим представлениям эта мышца начинается двумя головками. Верхняя головка начинается на большом крыле клиновидной кости. Нижняя головка начинается от наружной поверхности lamina lateralis processus pterygoidei и частично от задней поверхности верхней челюсти. Прикрепляется мышца к fovea pterygoidea мыщелкового отростка нижней челюсти, к капсуле сустава и через неё к внутрисуставному диску.

В последнее время появились новые данные о строении этой мышцы. Есть мнение, что латеральная крыловидная мышца состоит из двух мышц, имеющих различную функцию и гистологическое строение. Поэтому следует говорить о наличии двух мышц: верхней и нижней крыловидных латеральных мышц.

Дискутируется вопрос о характере прикрепления этой мышцы. Описы­ваются различные варианты. Некоторые авторы утверждают, что мышца не прикрепляется к мениску.

Функция мышцы заключается в перемещениях нижней челюсти в гори­зонтальной плоскости. В то же время она участвует и в вертикальных дви­жениях. Этой мышце отводится важная роль в патогенезе заболеваний ВНЧС. Дисфункции сустава в большинстве случаев связаны с патологией в латеральной крыловидной мышце (повышение её тонуса, асинхронная работа правой и левой мышц). Пальпация этой мышцы проводится за бугром верхней челюсти. Однако американские анатомы считают, что ширина пальца обеспечивает контакт одновременно с латеральной и медиальной крыловидными мышцами. Боль при пальпации за бугром свидетельствует чаще всего о болезненном состоянии латеральной крыло­видной мышцы. Вывих нижней челюсти и вывих мениска обусловлены повышением тонуса последней.

Мышцы, опускающие нижнюю челюсть, обеспечивают плавное её движение вниз. К ним относятся челюстно-подъязычная мышца (m. mylohyoideus), двубрюшная (m. digastricus), подбородочно-подъязычная (m. geniohyoideus). Эти мышцы образуют дно полости рта. При беззубой нижней челюсти от их тонуса зависят язычные границы протеза. Повышенный тонус этих мышц не позволяет врачу расширить границы про­теза в подъязычном пространстве. Сниженный тонус не препятствует увеличению границы протеза и толщины его края в этом месте. Контрактура этой группы мышц препятствует пациенту закрывать рот.

Для клинициста-стоматолога представляют интерес следующие мими­ческие мышцы.

Круговая мышца рта (m. orbicularis oris) залегает в толще губ, окружая отверстие рта. В эту мышцу со всех сторон по радиусам, особенно у углов рта, вплетаются другие мышцы. При сокращении мышца суживает ротовую щель и вытягивает губы вперед.

Щечная мышца (m. buccinator) находится в глубине щеки. Начи­нается мышца по линии идущей дугой и проходящей 1) на альвеолярном отростке верхней челюсти у его основания в области больших коренных зубов, 2) от соединительно-тканного шва, соединяющего крыловидный от­росток клиновидной кости с нижней челюстью и 3) от crista buccinatoria последней. Волокна щечной мышцы проходят горизонтально вперед. При сокращении мышцы рот оттягивается в сторону. Эта мышца удерживает пищу на жевательной поверхности зубов при жевании.

Другие публикации:  Заражение полиомиелитом от прививки

Мышца, поднимающая верхнюю губу, большая скуловая мышца, рез­цовая мышца верхней губы, мышца, поднимающая угол рта (клыковая мышца), мышца смеха, мышца, опускающая угол рта, мышца, опускающая нижнюю губу, резцовая мышца нижней губы, подбородочная мышца оказывают влияние на стабилизацию съемного протеза на беззубой челюс­ти. Определенная форма протеза может вызывать противодействие со стороны этих мимических мышц или, наоборот, они будут способствовать удержанию протеза на челюсти. Методика объемного моделирования протеза призвана придать протезу форму, которая будет находиться в соответствии с действием мимических мышц с одной стороны и языка с другой.

Контроль уровня исходных знаний.

Ответьте на следующие вопросы:

Каковы причины заболеваний ВНЧС?

Назовите иимптомы при заболеваниях ВНЧС.

Какие заболевания ВНЧС вы знаете?

Перечислите основные способы лечения ВНЧС.

Каково строение ВНЧС?

Является ли пальпация жевательных мышц и мышц шеи клинически важной симптоматикой при заболеваниях ВНЧС?

Ю. А. Петросов, Диагностика и ортопедическое лечение заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, 2007

Нейромускулярный дисфункциональный синдром

Под наблюдением находилось 1488 больных.
Эта патология ВНЧС характеризуется сильными невралгическими болями артрогенно- го происхождения, болью в мышцах, щелканьем в суставе, смещением челюсти в сторону (при одностороннем поражении), толчкообразными, зигзагообразными круговыми движениями, головными болями, головокружением, шумом в ушах, чувством пересыпания песка или прилива крови в ушах, иногда с явлениями бруксизма. глоссалгии и голоссодинии. Весь симптокомплекс не встречается целиком, а имеет место лишь сочетание нескольких симптомов. Характерным для нейромускулярного синдрома является наличие симптомов при отсутствии рентгенологических изменений в суставах и изменений в окклюзионных соотношениях зубных рядов и челюстей.
Наиболее частыми этиологическими факторами являются: мышечный спазм, нарушение координации мышечных сокращений, перерастяжение мышечно-связочного аппарата, перенапряжение или атония мышц.
По мнению Schwartz (1955), D.M. Laskin и соавт. (1969). что подтверждают и паши многолетние исследования, первичным и основным фактором является мышечный спазм, способствующий развитию дисфункционального синдрома. Он может возникнуть от чрезмерного растяжения, сокращения, утомления мышц. Спастические сокращения латеральной крыловидной мышцы могут привести к резким болям в ВНЧС. в периартикулярных тканях и у мест прикрепления жевательных мышц. Мышечный спазм может возникнуть и при ошибках во время протезирования зубов (определении центральной окклюзии, моделировании промежуточной части мостовидного протеза и т. д.), приводящих к преждевременному контакту в зубных рядах. При наличии последнего нижняя челюсть при смыкании зубных рядов скользит на отдельном бугре и не устанавливается в положении центральной окклюзии. Информация о патологическом сдвиге нижней челюсти поступает в центральную нервную систему, откуда следует команда — установить нижнюю челюсть в положении центральной окклюзии, избегая преждевременного контакта. Это положение приводит к тому, что все элементы жевательного аппарата (сустав, мускулатура, свя жи), та исключением зубных рядов, находятся в положении адаптации, которая не соответствует физиологическому положению центрального соотношения челюстей. В результате повторного и последующих толчков из этих органов импульсы поступают в головной мозг, что в дальнейшем приводит к спазму мышц, нарушению координации мышечных сокращений, смещению челюсти в сторону, зигзагообразным и круговым движениям. Появление спазмов одной или нескольких жевательных мышц, независимо от того, вызваны ли они утомлением, перенапряжением или морфологическими изменениями мышечных волокон, центральных звеньев нервной системы, элементов сустава, могут привести к возникновению болевого дисфункционального синдрома, ограничению открывания рта. а при односторонних спазмах — смещению нижней челюсти в сторону.
Односторонний тин жевания приводит к перегрузке жевательных мышц (особенно латеральных крыловидных) и развитию явлений спазма и атонии (Р. Scheman, 1966).
Перерастяжение мышечно-связочного аппарата может возникнуть в результате чрезмерно широкого открывания рта: при зевоте, крике, смехе, гримасах, нении, откусывании от большого куска, при введении большого предмета в рот. эндотрахеальном наркозе, зондировании желудка, извлечении инородных тел из дыхательных путей, приступах бронхиальной астмы, коклюше, грубых манипуляциях при удалении нижних жевательных зубов (когда врач, не фиксируя нижнюю челюсть рукой, двумя руками обхватывает бранши и, удаляя устойчивый зуб, перерастягивает мышечно-связочный аппарат), при лечении верхних моляров, производстве внутриротовых рентгеновских снимков.
Нередко перерастяжение мышц связано с профессией. В музыкальных отделениях университетов при обучении в вокальном отделении педагоги просят широко раскрывать рот либо на длительное время вводят округлые предметы в него.
Травма является одним из частых этиологических факторов возникновения дисфункций. При одномоментных травмах нижней челюсти первично поражается не сустав, а мышцы. Нервно-мышечные изменения, спустя продолжительное время, приводят к дискоординаци- онпым сокращениям жевательных мышц, и в итоге — к травмированию суставных поверхностей элементов сустава.
Органические изменения в жевательных мышцах, нарушение проводимости в мышцах и мышечных волокнах могут быть следствием травмы, различных причин и воспалительной природы. Однако чаще всего первичный этиологический фактор давно перестал действовать или не известен, но оставил после себя стойкие изменения в функции жевательных мышц.
Немаловажную роль в возникновении нейромускулярного синдрома в ВНЧС играют гормональные факторы, конституциональные особенности строения сустава (Л.С. Измайлова, 1964; R. Hecker и соавт., 1975; K.U. Kreutziger и соавт.. 1975; R. Schubert и соавт., 1980; Ю.А. Петросов; 1982, 1996). Согласно их данным, частота возникновения патологии в суставе у женщин в возрасте 40-45 лет и у девушек-подростков связана с гормональными факторами в результате нарушения эндокринного равновесия (во время полового созревания и климактерического периода).
На основе наших морфологических исследований 240 блоков ВНЧС мы выявили 5 типов нормального строения ВНЧС. четыре из которых склонны к возникновению дисфункций в суставе, что подтверждает роль конституциональных факторов строения сустава на развитие дисфункции в нем.
Исходя из данных литературы и наших клинико-рентгенологических исследований, считаем, что главным патогенетическим звеном в возникновении и развитии патологии в ВНЧС являются три фактора:

  1. нарушение функции жевательных мышц (основной фактор);
  2. нарушение оклюзионпо-артикуляционных взаимоотношений зубных рядов и челюстей;
  3. врожденные и приобретенные отклонения от нормы в строении ВНЧС.

Кроме этих основных факторов в патогенезе заболеваний играют роль: общее состоя

ние сольного, реактивность организма, сдвиги в эндокринной системе и конституциональные особенности.
Клиника. Клиническая картина была различной, она зависела от характера нарушения функции мышц и причины, выбывающей это нарушение. При веем разнообразии клинической картины можно выделить общие симптомы: боль в мышпах. головные и невралгические боли, реже г.тоссалгия и глосеодиния.
Ведущим симптомом этого вида поражения ВНЧС является щелканье. Щелканье возникало при незначительном открывании рта и боковых движениях нижней челюсти при обычном разговоре, приеме пищи, при широком открывании рта. в момент начала закрывания рта, смыкании челюстей. У больных с интактными зубными рядами щелканье при смыкании зубов возникает в результате спастического сокращения латеральной крыловидной мышцы. Мениск при закрывании рта резко смещается вперед, а головка, принимая обычное положение. преодолевает барьер утолщенного заднего края смещенного мениска, издает хруст или глухое щелканье. Возникновение щелканья у 97.8 % больных при разговоре и приеме пиши связано с увеличением подвижности мениска и перерастяжением мышечно-связочного аппарата. Сказанное подтверждается быстрым исчезновением шумовых симптомов при применении ограничивающего ортопедического аппарата.
При двусторонних нейромускулярных синдромах в результате нарушения прочной связи мениска с мыщелком, чрезмерной подвижности мениска последняя при открывании и закрывании рта, нередко слегка смещаясь с поверхности мыщелка, приводит к зигзагообразным движениям нижней челюсти. Это объясняется тем. что при соскальзывании мениска с поверхности мыщелка, даже незначительном, создастся инконгруэнтность то в одном, то в другом суставе. Больные стремятся найти наиболее удобное положение мыщелков и. чтобы избежат ь частичного блокирования в суставе, двигают челюсть в разные стороны. Эти движения постепенно становятся постоянными, привычными. Подобные движения челюсти могут быть при двусторонних асинхронных вывихах и подвывихах нижней челюсти.
Типичным симптомом нейромускулярного синдрома является боль в ВНЧС. в жевательных мышпах. различных отделах лица, головы, шеи. языка. Боль в ВНЧС возникала при асинхронном сокращении жевательных мышц. Некоординированные сокращения мыши приводили к атипичным движениям обоих мыщелков в суставных ямках, к травмированию, сдавливанию отдельных участков внутрисуставного мениска, ущемлению задних и заднебоковых отделов суставной сумки, богатой нервными рецепторами. Боль возникает также при перерастяжении мышечно-связочного аппарата, сдавлении мениска между мыщелком и суставным бугорком при широком открывании рта.
Не исключена возможность, что боль в суставе невралгического характера вызывалась спастическим сокращением латеральной крыловидной мышцы в результате резкого натяжения мениска и сдавливания при этом n. chorda tympani между соединительнотканными тяжами заднего отдела мениска, входящими в виде веера в fissura pefrotympanica и костным краем глазеровой шели.
Так как нейромускулярный дисфункциональный синдром нередко сопровождается невралгическими болями, мы стремились выяснить причину возникновения этих болей. Тщательно исследовали зубы для исключения пульпита, периодонтита, которые могут симулировать невралгию. Для дифференцирования истинной невралгии тройничного нерва от невралгических болей артрогенного генеза обращалось внимание па начало возникновения болевого синдрома. При невралгии тройничного нерва боль носит приступообразный характер и распространяется по ходу его ветвей. Как правило, она появляется внезапно в состоянии полного покоя нижней челюсти, так же внезапно полностью исчезает. Нередко болевой синдром возникает при дограгивании до щеки пальцем во время умывания, лишь изредка возникновение болей совпадает е движением челюсти. Нередко приступообразные боли возникают во время сна при покое мышц.
Невралгические боли артрогенного происхождения возникают, как правило, при движении нижней челюсти; они отсутствуют при сомкнутых зубных рядах, в этом их отличие от 9Х

невралгии тройничного нерва. Острая боль при определенном положении челюсти проходит, тупая в области сустава — остается. Лртрогенныс невралгические боли могут возникать в результате сдавления курковых зон. Боли полностью исчезают после новокаиновых блокад этих зон. Невралгические боли на ходу n. aurieulotemporaiis появляются при сдавлении суставной головкой его веточки, находящейся в задней части суставной капсулы. Они устраняются при перемещении нижней челюсти в сагиттальном направлении.
Сильные боли по ходу ветвей тройничного нерва развиваются при его невритах. Мы наблюдали трех больных с дисфункциями ВНЧС и невритом третьей ветви тройничного нерва. Клиника была одинаковой. Больные отмечали сильную сверлящую боль по ходу пижнеаль- веолярного нерва; боль начиналась в области сустава, иррадиировала и в область какого- то зуба. Зубы у всех больных были интактными, и они обычно удалялись в поликлиниках. После удаления “виновного” зуба боль перемещалась на рядом стоящий. У одной больной было удалено 7 зубов, у другой — 6. а у третьей — 2.
От невралгии тройничного нерва и невралгических болей артрогенного происхождения следует отличать артериит поверхностно височной артерии, встречающийся в среднем и в пожилом возрасте. При артериите возникают сильные постоянные боли в области ВНЧС. распространяющиеся по ходу поверхностной височной артерии и по соответствующей половине головы. Сильные боли изнуряют больного. Артерия близко расположена к мыщелку сустава, область ее расположения резко болезненна при пальпации. Это может привести к диагностической ошибке, так как за источник боли принимают ВНЧС. При движении нижней челюсти боли усиливаются, так как мыщелок смешает болезненную поверхностную височную артерию. При невралгических болях арт рогенного происхождения (при дисфункциях, артритах, артрозах) они в большинстве случаев устраняются тотчас же после нормализации положения мыщелков в суставных ямках, а также соотношения зубных рядов и высоты прикуса. При артериитах височной артерии боль сохраняется, несмотря на проведение ортопедических лечебных мероприятий.
Для дифференциальной диагностики невритов и артериитов нами применялось введение анестетика (0,5-1,0 мл 2 % раствора новокаина или 1 % лидокаина) подкожно, выше скуловой дуги по ходу поверхностной височной артерии. При артериитах височной артерии боль исчезает на время действия анестетика, при дисфункциях, артритах, артрозах она сохраняется.
При дисфункции ВНЧС болезненность отмечается при пальпации через наружный слуховой проход, при надавливании на подбородок в дистальном направлении, при пальпации мест прикрепления жевательных мышц (особенно латеральной крыловидной мышцы); этого не бывает при артериите височной артерии.
При рентгенологических исследованиях дисфункциональных состояний ВНЧС у большинства больных мыщелки имели округлую форму и располагались в центре суставной впадины, суставная щель была равномерной ширины, контуры суставных поверхностей ровные.
У небольшого числа пациентов наблюдалось резкое несоответствие размеров суставных головок по отношению к суставным ямкам. Мыщелки имели небольшие размеры, коническую, цилиндрическую либо другую форму. У ряда больных выявлен двойной прикус с шумовыми симптомами в суставе. По данным рентгенологических исследований размах экскурсии мыщелков у больных с пейромускулярным дисфункциональным синдромом ВНЧС не превышает нормы. При максимальном отведении нижней челюсти у 93% больных суставные головки доходили до вершины суставных бугорков, у остальных пациентов мыщелки находились в верхней трети заднего ската суставного бугорка.
У большинства пациентов мыщелковый отросток непосредственно, почти по прямой линии, переходил в мыщелок, образуя угол, приближающийся к 180 градусам.
Контуры костных краев элементов сустава были ровные, гладкие. У некоторых обследованных мыщелковый отросток переходил в мыщелок под углом 125—130 градусов.
На томограммах, произведенных при максимально открытом рте, суставные головки располагались на вершинах суставных бугорков, контуры костной структуры, элементов сустава были ровные, гладкие (рис. 80. В. 1′). При сочетании нейромускулярного синдрома с привыч-

Другие публикации:  Туберкулёз почек презентация


Рис. 79. Несъемный ограничивающий ортопедический аппарат Ю.А. Петросова. Схематическое изображение методики наложения и фиксации аппарата. Авторское свидетельство № 167278.

ным вывихом и подвывихом нижней челюсти мыщелки при широко открытом рте располагались впереди суставных бугорков.
Лечение. Лечение больных с нейромускулярным синдромом направлено на устранение причины, вызвавшей дисфункциональное состояние, если она продолжает действовать. После этого лечение следует проводить по определенной схеме, которая учитывает характер патологии, включает как общее, так и местное лечение. При наличии признаков психогенного ге- неза синдрома и поражения ЦНС лечение необходимо проводить комплексно, совместно с психиатром и невропатологом.
Специальное стоматологическое лечение направлено на устранение травмирующих моментов, восстановление синхронности сокращения парных жевательных мышц, укрепление мышечно-связочного аппарата и капсулы сустава, нормализацию окклюзионно-артикуляционных взаимоотношений челюстей и зубных рядов. Это достигается при помощи миогим- настических упражнений, избирательной прошлифовки зубов, ортопедического, аппаратного лечения (по показаниям), медикаментозной физиотерапии и зубного протезирования.
Лечение следует начинать с миогимнастических упражнений. При односторонних спазмах жевательных мышц с боковым смещением нижней челюсти проводятся следующие упражнения:

  1. упираясь ладонью руки в латеральный край подбородка, во время вертикальных движений нижней челюсти больной стремится сдвигать челюсть в сторону, противоположную смещению;
  2. при зигзагообразных движениях нижней челюсти больной охватывает лицо ладонями обеих рук и, удерживая нижнюю челюсть в сагиттальной плоскости, производит вертикальные движения;
  3. при дистальных сдвигах нижней челюсти пациент выдвигает нижнюю челюсть вперед до положения ортогнатического или прямого прикуса и, удерживая ее в конструктивном прикусе, производит вертикальные движения;
  4. при привычном выдвижении нижней челюсти вперед в момент открывания рта, челюсть фиксируется за подбородок в дистальном положении во время вертикальных движений.

Миогимнастика назначается 3 раза в день до легкой утомляемости в течение двух-трех месяцев. Она весьма полезна, однако достичь полного излечения одной миогимнастикой в сочетании с медикаментозным лечением в большинстве случаев не удается, поэтому одновременно с миотерапией следует проводить лечение с помощью ортопедических аппаратов.
Больных с толчкообразными движениями нижней челюсти необходимо лечить несъемной ограничивающей шиной[III]. При асинхронных сокращениях парных жевательных мышц, толчкообразных и зигзагообразных движениях мыщелков целесообразно ограничивать вертикальные, трансверзальные и сагиттальные движения нижней челюсти. Этим требованиям отвечает несъемный ограничивающий ортопедический аппарат (рис. 79).

Методика наложения и фиксации аппарата. Аппарат состоит из шарнира с ограничителем, оси, направляющего кольца, шплинта. При дефектах зубных рядов аппарат фиксируется на мостовидных протезах, а при интактных зубных рядах —- на двух верхних и нижних

зубы не препарируются. При изготовлении коронок сепарация на гипсовых моделях не проводится. Коронки должны быть тщательно отштампованы. При плотных зубных рядах ап- роксимальные стенки коронок истончают до минимума, а смежные стенки вырезают, чуть не доходя до жевательной поверхности. Жевательная поверхность истончается.
С целью достижения стойких результатов лечения больные должны пользоваться аппаратом не менее 4—6 месяцев (рис. 106). За этот срок полностью исчезают боль, щелканье, восстанавливается синхронность сокращения жевательных мышц, укрепляется мышечно-связоч-

ный аппарат, сморщивается капсула сустава. При максимальном открывании рта расстояние между режущими краями центральных резцов доходит в среднем до 36 37 мм.
Для иллюстрации приводим выписку из истории болезни. Больная Р-ва. 39 лет (история болезни № 3869) обратилась 12 октября 1976 года с жалобами на резкие боли, щелканье, чувство прилива крови в правом височно-нижнечелюстном суставе, жжение в области правого наружного слухового прохода и мочки уха. Заболевание связывает с раскусыванием твердой пиши. Вначале появилось щелканье в правом височно-нижнечелюстном суставе, оно было редким, глухим, через две недели участилось и стало постоянным. С этого момента плавные движения челюсти были нарушены, они стали необычными, с кратковременными блокирующими моментами в суставе. Боль носила постоянный ноющий характер. Временами возникали острые невралгические боли с иррадиацией в ухо. заушную область и область шеи справа. Больная стала ощущать чувство прилива крови к уху. суставу и жжение в правом наружном слуховом проходе и мочке уха. Возникновение острых невралгических болей часто было связано с движениями нижней челюсти.
Больная консультировалась у отоларинголога и невропатолога. Со стороны ЛОР-органов патологии не было выявлено. Невропатолог не связал эти боли с невралгией или невритом тройничного и лицевого нервов. При обследовании различными специалистами (терапевтом, ревматологом, эндокринологом) патологии не выявлено.
Стоматологический статус. Лицо симметричное. При пальпации области суставов мыщелки прощупываются в суставных ямках, при максимально открытом рте они не выходят за пределы суставных впадин. Движение головок асинхронное, толчкообразное. Левый мыщелок при движении опережает правый. При открывании рта отмечается незначительное смещение нижней челюсти вправо. Пальпаторно определяется щелканье в правом суставе средней интенсивности. Расстояние между режущими краями при максимально открытом рте составляет 42 мм.
Слизистая оболочка полости рта без видимых патологических изменений.
Зубная формула:
8 765432 Ы 2345678 87654321:12345678
Зубы устойчивые, интактные. Прикус ортогнатический. При пальпации через полость рта латеральных крыловидных мышц определяется болезненность справа. Регионарные лимфоузлы и слюнные железы в пределах нормы.
На томограммах с закрытым ртом мыщелки занимают срединное положение в суставных ямках. Верхняя суставная щель как справа, так и слева значительно больше, чем передняя и задняя (рис. 80 А, Б). При максимально открытом рте левый мыщелок доходит до вершины суставного бугорка, а правый несколько пе доходит до вершины. Контуры костной структуры суставных поверхностей ровные, гладкие (рис. 80. В. Г).
На элект ромиограммах в состоянии относительного физиологического покоя мышц обе височные мышцы находятся в состоянии постоянного возбуждения, запись с остальных мышц имеет вид изоэлектрической линии (рис. 81).
Электромиограммы акта жевания показали, что биоэлектрический покой в правой височной мышце отсутствует. Мышца находится в постоянном возбуждении с хаотически изменчивой амплитудой осцилляций. В правой собственно жевательной мышце нет четкого перехода’биоэлектрической активност и в биоэлектрический покой. Фаза покоя в три раза больше фазы активности, причем фаза покоя прерывается отдельными вспышками осцилляций (указано стрелкой). Качественный анализ электромиограмм мышц левой стороны показал незначительную разницу во времени фаз биоэлектрической активности и биоэлектрического покоя. Кроме того, в фазе покоя тоже наблюдается спонтанная активность мышц. Величина амплитуды колебаний мышц правой стороны превалирует над амплитудой левых симметричных групп мышц. Несмотря на правостороннее поражение височно-нижнечелюст ного суст ава, электромиограммы показывают некоторые из-


Рис. 81. Электромиограммы больной Р., 39 лет, до лечения. Диагноз: правосторонний нейромускуляр- ный дисфункциональный синдром височно-нижнечелюстного сустава.
А — ЭМГ мышц правой стороны в состоянии покоя (сверху — височная, снизу — собственно жевательная мышца).
Б — ЭМГ симметричных мышц левой стороны в состоянии покоя (каналы те же).
В — ЭМГ акта жевания мышц правой стороны (сверху височная, снизу — собственно жевательная).
Г- ЭМГ акта жевания симметричных мышц левой стороны (каналы те же). Объяснение в тексте.

менения и в левой височной и собственно жевательных мышц. Это укатывает на сопряженное действие симметричных групп мыши.
Клинико-рентгенологические и электромиографические исследования покатали, что у больной отсутствуют какие-либо морфологические изменения со стороны костной структуры элементов сустава. Отсутствуют н итменения со стороны окклюзионно-артикуляционных взаимоотношений челюстей и зубных рядов. Однако имеются нарушения функции жевательной мускулатуры, асинхронность сокращения одноименных групп мышц, что наглядно демонстрируется электромиографическими и рентгенокинематографическими исследованиями.
Обследование больной покатало наличие резко выраженной дискоордипации мышечных сокращений, которые приводят к атипичным движениям мыщелков с шумовыми и болевыми симптомами в суставе. Применение функциональной пробы № 1 устраняет вышеуказанные симптомы. Диагноз: правосторонний нейромускулярный синдром височно-нижнечелюстного сустава.
При двусторонних пейромускулярных дисфункциональных синдромах лечение должно быть направлено на прерывание патологических импульсов, исходящих из отдельных групп мышц, на нормализацию ритмичной функции нейромышечного комплекса путем ми- огимнастических упражнений и применения ортопедических аппаратов. У больной Р-ой мы применили несъемный ограничивающий аппарат, который ограничивает вертикальные, сагиттальные и трансверзальные движения нижней челюсти, сохраняя при этом физиологическую функцию суставов, и в то же время создает функциональный покой в суставе. В течение 15 дней больной проводилась миогимнастика. а затем на интактных 4Ц зубах (без
их препаровки) был зафиксирован несъемный ограничивающий аппарат). Степень открывания рта ограничена до 24 мм. С момента фиксации аппарата боль, щелканье и зигзагообразные движения исчезли.
Кроме ортопедического лечения больная принимала физиотерапевтические процедуры (электрофорез с 5 % раствором йодистого калия 10 сеансов и с К) % раствором салицилового натрия 10 сеансов на область височно-нижнечелюстных суставов). Ортопедическим аппаратом пользовалась 4 месяца. После снятия аппарата боль, щелканье, зигзагообразные движения исчезли. При пальпации в области суставов мыщелки двигались плавно, сочетанно и не выходили за пределы суставных ямок. При открывании рта нижняя челюсть не смещалась в стороны. Расстояние между режущими краями центральных резцов было равным 38 мм. Перкуссия опорных зубов отрицательна, зубы устойчивы.
На томограммах с закрытым ртом мыщелки занимали центральное положение в суставных ямках, а при широко открытом рте доходили до вершины суставных бугорков. Контуры костной структуры элементов сустава ровные, гладкие (рис. 82).
Электромиографические исследования височных и собственно жевательных мышц у больной P-вы после лечения выявили, что в состоянии относительного физиологического покоя запись электромиограмм имеет вид изоэлектрической линии (рис. 83).
Постоянная возбужденность правой височной мышцы исчезла. Качественный анализ электромиограмм акта жевания показал четкую дифференциацию фаз активности и покоя. Эти фазы как в группе мышц правой стороны (височной и собственно жевательной), так и левой по времени совпадали, что указывает на восстановление синхронности сокращения парных жевательных мышц. Выровнялась и амплитуда биопотенциалов как при акте жевания, так и при максимальном сжатии челюстей в положении центральной окклюзии (рис. 84). При рентгенокинематографическом исследовании после лечения оба мыщелка движутся плавно, синхронно доходя до вершины суставных бугорков.
Отдаленные результаты у больной Р-ой прослежены через 5 лет. Патологические симптомы боль, щелканье, зигзагообразные движения в суставе — не возобновлялись. При пальпации в области суставов отмечалось плавное, сочетанное движение мыщелков без толч-

Рис. 82. Томограммы правого (А) и левого (Б) височно-нижнечелюстных суставов в положении центральной окклюзии после лечения больной Р-ой. Мыщелки занимают срединное положение в суставных ямках. Костная структура суставных поверхностей не изменена. Томограммы правого (В) и левого (Г) ВНЧС этой же больной при максимально открытом рте. Мыщелки не доходят до вершины суставных бугорков. Объяснение в тексте.

Рис. 83. Электромиограммы больной Р-ой, 39 лет, при акте жевания через 3 месяца от начала лечения.

  1. Б — ЭМГ височных и собственно жевательных мыши в состоянии относительного физиологического покоя.
  2. Г — электромиограммы при акте жевания. У всех электромиограмм сверху — височная, снизу — собственно жевательная мышца. Объяснение в тексте.

Рис. 84. Электромиограммы больной Р-ой, 39 лет, после лечения при максимальном сжатии челюстей. А — ЭМГ мышц правой стороны.
Б — аналогичная запись мышц левой стороны (каналы те же).
ЭМГ через 6 месяцев после лечения.
В — мышц правой стороны (сверху височная, снизу — собственно жевательная).
Г — аналогичная запись мышц левой стороны (каналы те же).
Объяснение в тексте.

ков, боли и щелканья. Рентгенологически мыщелки при открытом рте доходили до вершины суставных бугорков, а при закрытом рте занимали срединное положение. Все ото говорит о стойком терапевтическом эффекте.