Нозокомиальная пневмония диагностика

НОЗОКОМИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ:
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ,
ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ


Пособие для врачей


Авторский коллектив:

А.Г. Чучалин

    Академик РАМН, профессор, директор НИИ пульмонологии, главный пульмонолог Министерства здравоохранения РФ

А.И. Синопальников

    Д.м.н., профессор, начальник кафедры пульмонологии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ, главный пульмонолог МО РФ

Л.С. Страчунский

    Д.м.н., профессор, директор НИИ антимикробной химиотерапии СГМА, руководитель Научно-методического центра Минздрава России по мониторингу антибиотикорезистентности

Р.С. Козлов

    К.м.н., зам. директора НИИ антимикробной химиотерапии Смоленской государственной медицинской академии

В.А. Руднов

    Д.м.н., профессор кафедры интенсивной терапии Уральской государственной медицинской академии

С.В. Яковлев

    Д.м.н., профессор кафедры внутренних болезней N 4 Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

Г.К. Решедько

    К.м.н., ассистент кафедры клинической фармакологии Смоленской государственной медицинской академии

Содержание

© Всероссийское научное общество пульмонологов

© Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ)

© Альянс клинических химиотерапевтов и микробиологов

Обсуждение проекта практических рекомендаций проходит в нашем форуме

I. ВВЕДЕНИЕ

В настоящих рекомендациях представлена информация о начальной оценке и ведении взрослых пациентов с нозокомиальной пневмонией (НП). Они не относятся к ведению пациентов с выраженными нарушениями иммунитета (ВИЧ-инфекций, с лекарственной нейтропенией, после трансплантации органов, онкогематологическими заболеваниями).

Основными движущими силами для разработки данных рекомендаций явились рост резистентности возбудителей НП, приведший к необходимости пересмотра существовавших подходов к выбору эмпирической антибактериальной терапии, а также понимание того, что избыточное применение антибиотиков является одним из главных факторов, способствующих росту резистентности.

Предлагаемые рекомендации направлены на решение следующих проблем:

  • ограничение избыточного применения антимикробных препаратов на основе использования доказательных алгоритмов диагностики, эмпирической, де-эскалационной терапии;
  • снижение частоты неадекватного назначения антимикробных препаратов при НП, что является независимым фактором риска развития летального исхода.

Представленные алгоритмы терапии исходят из наиболее вероятной чувствительности преобладающих возбудителей, и предложенные режимы терапии, как правило, являются достаточными при выборе эмпирической терапии НП. Однако наличие микробиологических особенностей этиологии и антимикробной резистентности в различных стационарах следует учитывать при адаптации руководств к определённому стационару.

Настоящие рекомендации не являются заменой клинических решений, принимаемых лечащим врачом в каждом конкретном случае на основе комплексной оценки состояния пациента, которые могут отличаться от указанных ниже алгоритмов.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему: Диагностика и профилактика нозокомиальной пневмонии у больных в острой стадии инсульта

Текст научной работы по медицине, диссертация 2013 года, Гусаров, Виталий Геннадьевич

Федеральное Государственное бюджетное учреждение «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

На правах рукописи

Гусаров Виталий Геннадьевич

ДИАГНОСТИКА И ПРОФИЛАКТИКА НОЗОКОМИАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИИ У БОЛЬНЫХ В ОСТРОЙ СТАДИИ ИНСУЛЬТА

Специальность 14.01.20 — Анестезиология и реаниматология

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор Замятин М.Н.

Список сокращений 4

Введение 6 Глава 1. Особенности диагностики и профилактики нозокомиальной

пневмонии в ОРИТ у больных острым инсультом (обзор литературы) 13

1.1. Диагностика пневмонии у больных острым инсультом в ОРИТ 13

1.2. Факторы риска нозокомиальной пневмонии при остром инсульте 20

1.3. Патогенез нозокомиальной пневмонии у больных острым инсультом 21

1.4. Принципы профилактики нозокомиальной пневмонии в остром периоде инсульта 23

1.5. Резюме 41 Глава 2. Материалы и методы исследования 44

2.1. Дизайн исследования 44

2.2. Характеристика групп пациентов 44

2.3. Методы диагностики нозокомиальной пневмонии 47

2.4. Факторы риска нозокомиальной пневмонии 51

2.5. Протокол профилактики нозокомиальной пневмонии 52

2.6. Статистические методы 56

2.7. Материально-техническое обеспечение 57 Глава 3. Результаты исследования и их обсуждение 59

3.1. Оценка качества диагностики нозокомиальной пневмонии в ОРИТ

у больных острым инсультом 59

3.1.1. Анализ качества первичной диагностики пневмонии 59

3.1.2. Оценка эффективности использования шкалы СР18 62

3.1.3. Качество рентгенологической диагностики пневмонии 63

3.1.4. Маневр открытия легких, как инструмент дифференциальной диагностики ИВЛ-ассоциированной пневмонии 66

3.2. Изучение факторов риска нозокомиальной пневмонии у больных

тяжелым инсультом в ОРИТ 68

3.2.1. Сравнительная характеристика групп исследования 68

3.2.2. Анализ факторов риска развития пневмонии 74

3.2.3. Анализ влияния нозокомиальной пневмонии на исходы лечения у больных острым инсультом 79 3.3. Профилактика нозокомиальной пневмонии у больных острым инсультом в ОРИТ 80

3.3.1. Сравнительная характеристика групп исследования 80

3.3.2. Результаты внедрения Протокола профилактики нозокомиальной пневмонии 83

3.3.3. Анализ положений Протокола профилактики нозокомиальной пневмонии у больных острым инсультом в ОРИТ 87 Заключение. Алгоритм диагностики, факторы риска и методы профилактики НП у больных острым инсультом на этапе лечения в ОРИТ 97 Выводы 101 Практические рекомендации 103 Список литературы 105

АР — абсолютный риск

АтР — атрибутивный риск

БАЛ — бронхоальвеолярный лаваж

ВБАС — вертебрально-базиллярная артериальная система

ВБД — внутрибрюшное давление

ВС А — внутренняя сонная артерия

ВЧД — внутричерепное давление

ДИ — доверительный интервал

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

ИВЛ — искусственная вентиляция легких

КТ — компьютерная томография

ЛФК — лечебная физкультура

НДП — нижние дыхательные пути

НП — нозокомиальная пневмония

НПивл — нозокомиальная пневмония, связанная с ИВЛ

ОДН — острая дыхательная недостаточность

ОПЛ — острое повреждение легких

ОР — относительный риск

ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии

ОРДС — острый респираторный дистресс-синдром взрослых

САД — среднее артериальное давление

САК — субарахноидальное кровоизлияние

СПОН — синдром полиорганной недостаточности

ССВР — синдром системной воспалительной реакции

ТБД — трахео-бронхиальное дерево

ФБС — фиброоптическая бронхоскопия

ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких

ЧПДТ — чрескожная пункционно-дилатационная трахеостомия

ШКГ — шкала комы Глазго

ЭТА — эндотрахеоальная аспирация

CPIS — Clinical Pulmonary Infection Score (клиническая шкала легочной инфекции)

Fi02 — концентрация кислорода во вдыхаемой газовой смеси НН — heated humidifiers (подогрев и увлажнение) НМЕ — heat and moisture exchanger (тепловлагообменник) NIHSS — National Institutes of Health Stroke Scale I: E — соотношение вдох : выдох

раС02 — напряжение углекислого газа в артериальной крови ра02 — напряжение кислорода в артериальной крови PEEP — positive end-expiratory pressure

PEG — Percutaneous Endoscopic Gastrostomy (чрескожная эндоскопическая гастростомия)

PetC02 — парциальное давление углекислого газа в выдыхаемой газовой смеси

Sp02 — насыщение гемоглобина кислородом

Актуальность темы исследования

Пневмония является самой частой нозокомиальной инфекцией в

отделениях реаниматологии [Мороз В.В. и соавт., 2013; Vincent J.L. et al., 2009] и осложняет течение инсульта у тяжелой группы больных в 30-50% случаев [Пирадов М.А., 2008; Katzan I.L. et al., 2003; Adams H.P. et al., 2007]. Нозокомиальная пневмония (НП) значительно увеличивает риск летального исхода, продолжительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ), длительность и стоимость лечения, в том числе больных инсультом [Еременко А.А. и соавт., 2001; Пирадов М.А. и соавт., 2008; Голубев A.M. и соавт., 2010]. Наихудший прогноз имеют больные, которым потребовалась интубация трахеи, летальность в этой группе составляет 50-90% [Bushnell C.D. et al., 1999].

Риск развития НП при инсульте значительно выше, чем при многих других критических состояниях. Среди предикторов пневмонии выделяют возраст старше 65 лет, тяжелый неврологический дефицит, обширный инфаркт в бассейне средней мозговой артерии, нарушения сознания и глотания, дизартрию, афазию, хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ) [Hamidon В.В. et al., 2003; Sellars С. et al., 2007]. У больных инсультом в возрасте старше 65 лет наличие даже одного из этих факторов позволяет с высокой чувствительностью и специфичностью предсказать развитие пневмонии.

Ранняя постановка диагноза является фундаментальной основой ведения больных НП [Dellinger R.P. et al., 2004]. Поздняя диагностика и запоздалое начало адекватного лечения могут приводить к неблагоприятному исходу НП [Белобородов В.Б., 2005; Luna С.М. et al., 1997; Iregui M. et al., 2002]. Ошибки в диагностике пневмоний достигают 30%, диагноз НП своевременно ставится лишь в 35% случаев [Чучалин А.Г., 1998; Белова И.Б. и соавт., 2001]. Клинические, микробиологические и рентгенологические симптомы пневмонии имеют различный (часто низкий) уровень чувствительности и

специфичности [Белобородов В.Б., 2005; Власенко А.В. и соавт., 2008; Fabregas N. et al., 1999; Wunderink R.G., 2000], вследствие чего, ни один отдельно взятый критерий не может являться золотым стандартом диагностики НП.

Все известные мероприятия по профилактике НП имеют разную степень эффективности и значимости. Многие из них закреплены в международных и национальных рекомендациях по профилактике НП и ИВЛ-ассоциированной НП (НПивл) [Чучалин А.Г. и соавт., 2009; Tablan О.С. et al., 2003; Adams Н.Р. et al., 2007]. Применение каждого принципа профилактики в отдельности не ведет к существенному снижению частоты развития пневмонии, что создает предпосылки для создания локального протокола профилактики НП в каждом стационаре [Bodmann K.-F. et al., 2003].

Другие публикации:  Ветрянка у ребенка 2 года чем лечить

Таким образом, на сегодняшний день актуальным является вопрос использования в клинической практике достоверных методов диагностики нозокомиальной пневмонии с учетом нескольких наиболее чувствительных симптомов. Принимая во внимание клиническую значимость пневмонии и высокий риск ее развития у больных тяжелым инсультом, существует реальная необходимость создания протокола профилактики НП у этой группы больных с обязательным учетом данных о факторах риска.

Повысить эффективность диагностики и профилактики нозокомиальной пневмонии у больных острым инсультом.

1. Провести оценку чувствительности и специфичности методов диагностики нозокомиальной пневмонии в отделении реанимации у больных острым инсультом.

2. Исследовать независимые факторы риска развития нозокомиальной пневмонии в отделении реанимации при остром инсульте.

3. Разработать, внедрить и оценить эффективность использования локального Протокола профилактики нозокомиальной пневмонии в отделении реанимации в группе больных острым инсультом.

Разработан новый подход к диагностике нозокомиальной пневмонии в ОРИТ при остром инсульте. Доказана возможность и эффективность применения модифицированной шкалы СР18 для первичной диагностики НП в группе больных острым инсультом. Показано, что использование модифицированной шкалы СР18 позволяет своевременно изменить тактику лечения в случае развития пневмонии. Определена низкая чувствительность рентгенографии грудной клетки в прямой проекции для диагностики НП в ОРИТ у больных острым инсультом.

Выявлены независимые факторы риска развития НП в отделении реанимации при тяжелом инсульте.

Доказано, что создание и использование в ОРИТ локального Протокола профилактики НП у больных острым инсультом более эффективно в сравнении с «традиционным подходом» и приводит к значимому снижению частоты развития пневмонии, длительности госпитализации и летальности в этой группе больных.

В результате проведенного исследования разработан ряд положений, позволяющих на практике существенно повысить качество диагностики и профилактики НП.

Прежде всего, обоснована целесообразность использования шкалы СР18 для первичной диагностики НП у больных острым инсультом в ОРИТ, что позволяет своевременно изменить тактику лечения. При отсутствии признаков НП на рентгенограмме и наличии клинических и лабораторных критериев, при необходимости рентгенологической верификации диагноза у больных острым инсультом в ОРИТ, определена потребность выполнения КТ легких. При возникновении у врачей-рентгенологов трудностей

дифференциальной диагностики НПивл от других схожих синдромов показана возможность использования маневра «открытия легких» при выполнении КТ, что повышает специфичность метода.

Определены независимые факторы риска развития пневмонии в отделении реанимации при тяжелом инсульте, которые в дальнейшем использованы в ходе создания отдельных положений локального Протокола профилактики НП. С учетом выявленных факторов риска сформированы показания для ранней интубации трахеи, раннего энтерального питания, ограничения использования фиброоптической бронхоскопии (ФБС), сокращения длительности респираторной поддержки. Обоснована тактика ранней трахеостомии в остром периоде инсульта.

Разработан и внедрен в практику локальный Протокол профилактики НП у больных в остром периоде инсульта, находящихся на лечении в ОРИТ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Информативность традиционных методов диагностики НП в ОРИТ у больных острым инсультом остается низкой. Для улучшения качества диагностики НП в ОРИТ необходимо использование диагностических шкал и инструментальных исследований, обладающих наибольшей информативностью.

2. У больных в острой стадии инсульта в ОРИТ необходимо дополнительное выявление и оценка значимости факторов риска развития НП с целью создания эффективных мер профилактики этого осложнения.

3. Для улучшения исходов лечения больных острым инсультом необходимо создание, внедрение и применение локального Протокола профилактики НП в ОРИТ.

Внедрение результатов исследования

Материалы проведенных исследований послужили основой для разработки и применения локального Протокола профилактики НП в отделениях реанимации ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова». Также в ОРИТ

Центра успешно применяется диагностический алгоритм, разработанный с учетом полученных данных о чувствительности методов диагностики НП.

Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре анестезиологии и реаниматологии ИУВ ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова».

Основные результаты исследований по теме настоящей диссертации были доложены на следующих мероприятиях:

• II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Современные методы диагностики и лечения кардиальной и церебральной патологии», (Светлогорск, 2008);

• VI научно-практическая конференция «Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии», (Москва, 2008);

• XI Всероссийский съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов, (С-Петербург, 2008);

• IV съезд Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального округа, (Москва, 2009);

• III Международный конгресс по респираторной поддержке, (Красноярск, 2009);

• Ежегодная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы лечения ран и хирургической инфекции», (Москва, 2013);

• IV Международный конгресс по респираторной поддержке, (Красноярск, 2013).

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ. I. В изданиях, рекомендованных ВАК министерства образования и науки РФ: 1. Гусаров В.Г., Замятин М.Н., Теплых Б.А., Жаботинская М.Г., Сагильдина Ю.О., Павлова B.C. Влияние протокола профилактики пневмонии на результаты лечения больных в остром периоде инсульта // Анестезиология и реаниматология. — 2009. — №3. — С. 34-36.

2. Гусаров В.Г., Замятин М.Н., Теплых Б.А., Бардаков В.Г., Пихута Д.А., Бронов О.Ю. Диагностика и факторы риска нозокомиальной пневмонии у больных тяжелым инсультом // Вест. НМХЦ им. Н.И. Пирогова. — 2012. — Т. 7, №2.-С. 59-65.

II. в других изданиях:

3. Гусаров В.Г., Замятин М.Н., Теплых Б.А., Меньшиков Д.В., Трунова Е.В. Профилактика нозокомиальной пневмонии у больных в остром периоде инсульта // Материалы VI науч.-практ. конференции «Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии. Анестезиология-реаниматология и неотложная медицина». — М.: ГЕОС, 2008. — С. 21.

4. Гусаров В.Г., Замятин М.Н., Теплых Б.А., Трунова Е.В., Германович М.В. Протокол профилактики нозокомиальной пневмонии в ОРИТ при остром инсульте // Материалы XI съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов. — С.-Пб., 2008. — С. 148-149.

5. Гусаров В.Г., Замятин М.Н., Теплых Б.А., Бардаков В.Г., Кузнеченко А.А., Кузовлев А.Н. Трудности диагностики вентилятор-ассоциированной пневмонии у больных с тяжелым инсультом // Материалы III Международного Конгресса по респираторной поддержке. — Красноярск.: ООО «РИЦ ОРИОН», 2009. — С. 136-138.

6. Гусаров В.Г., Замятин М.Н., Юдина О.В., Шилкин Д.Н. Факторы риска нозокомиальной пневмонии и ее влияние на исходы заболевания у пациентов с тяжелым инсультом // Материалы IX ежегодной всероссийской конференции с международным участием «Гнойно-септические заболевания и инфекционные осложнения при критических состояниях». -М., 2013. — С. 155-156.

7. Гусаров В.Г., Замятин М.Н., Мороз Н.В., Оприщенко И.В., Кузовлев А.Н. Микробиологический профиль возбудителей ИВЛ-ассоциированной пневмонии в ОРИТ НМХЦ им. Н.И. Пирогова // Материалы IV

Международного Конгресса по респираторной поддержке. — Красноярск., 2013.-С. 194.

Структура и объем диссертации

Диссертация написана на русском языке, на 134 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает 281 источник, в том числе 30 работ отечественных авторов и 251 работу зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 14 таблицами и 10 рисунками.

ГЛАВА 1. ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ПРОФИЛАКТИКИ

ПНЕВМОНИИ В ОРИТ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ИНСУЛЬТОМ

1.1. Диагностика пневмонии у больных острым инсультом в ОРИТ

Ранний правильный диагноз является фундаментальной основой ведения пациентов с НП, в том числе НПивл [87]. Поздняя диагностика и последующее запоздалое начало адекватного лечения могут приводить к неблагоприятному течению и исходу пневмонии [146, 187]. В ряде работ показано, что ошибки в диагностике пневмоний достигают 30%, диагноз пневмонии в первые 3 дня от развития этого осложнения ставится только в 35% случаев [3, 28]. С другой стороны, необоснованно поставленный диагноз пневмонии влечет за собой неправильно назначенное лечение и развитие осложнений, связанных с этой терапией [85]. С целью диагностики пневмонии предложены различные критерии, включающие клинические проявления, данные лучевых, микробиологических и лабораторных методов. Однако золотого стандарта диагностики НП не существует, так как все методы диагностики пневмонии имеют свою погрешность [2].

Особенности лучевой диагностики пневмонии в отделении реанимации

По современным представлениям основным диагностическим критерием НП, в т.ч. НПивл, является появление на рентгенограмме «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких, что в комплексе с клинической картиной позволяет поставить диагноз и изменить программу лечения. В большинстве существующих национальных и международных

рекомендаций рентгенологическое исследование грудной клетки в двух проекциях является «золотым стандартом» диагностики пневмонии [9, 23, 29, 47, 130, 151]. По данным ряда авторов рентгенография грудной клетки является чувствительным, но обычно неспецифичным методом диагностики

[63, 109]. В некоторых работах показано, что при проведении рентгенографии грудной клетки в палата�

Внутрибольничная пневмония

Внутрибольничная пневмония – это легочная инфекция, развившаяся спустя двое и более суток после поступления больного в стационар, при отсутствии признаков заболевания на момент госпитализации. Проявления внутрибольничной пневмонии аналогичны таковым при других формах воспаления легких: лихорадка, кашель с мокротой, тахипноэ, лейкоцитоз, инфильтративные изменения в легких и т. п., однако могут быть слабо выраженными, стертыми. Диагноз основывается на клинических, физикальных, рентгенологических и лабораторных критериях. Лечение внутрибольничной пневмонии включает адекватную антибиотикотерапию, санацию дыхательных путей (лаваж, ингаляции, физиометоды), инфузионную терапию.

Другие публикации:  Не могу излечиться от простуды

Внутрибольничная пневмония

Внутрибольничная (нозокомиальная, госпитальная) пневмония – приобретенная в стационаре инфекция нижних дыхательных путей, признаки которой развиваются не ранее 48 часов после поступления больного в лечебное учреждение. Нозокомиальная пневмония входит в тройку самых распространенных внутрибольничных инфекций, уступая по распространенности лишь раневым инфекциям и инфекциям мочевыводящих путей. Внутрибольничная пневмония развивается у 0,5-1% больных, проходящих лечение в стационарах, а у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии встречается в 5-10 раз чаще. Летальность при внутрибольничной пневмонии чрезвычайно высока – от 10-20% до 70-80% (в зависимости от вида возбудителя и тяжести фонового состояния пациента).

Основная роль в этиологии внутрибольничной бактериальной пневмонии принадлежит грамотрицательной флоре (синегнойной палочке, клебсиелле, кишечной палочке, протею, серрациям и др.) – эти бактерии обнаруживаются в секрете дыхательных путей в 50-70% случаев. У 15-30% пациентов ведущим возбудителем выступает метициллинрезистентный золотистый стафилококк. За счет различных приспособительных механизмов названные бактерии вырабатывают устойчивость к большинству известных антибактериальных средств. Анаэробы (бактериоды, фузобактерии и др.) являются этиологическими агентами 10-30% внутрибольничных пневмоний. Примерно у 4% пациентов развивается легионеллезная пневмония – как правило, она протекает по типу массовых вспышек в стационарах, причиной которых служит контаминация легионеллами систем кондиционирования и водоснабжения.

Значительно реже, чем бактериальные пневмонии, диагностируются нозокомиальные инфекции нижних дыхательных путей, вызванные вирусами. Среди возбудителей внутрибольничных вирусных пневмоний ведущая роль принадлежит вирусам гриппа А и В, РС-вирусу, у больных с ослабленным иммунитетом – цитомегаловирусу.

Общими факторами риска инфекционных осложнений со стороны дыхательных путей служат длительная госпитализация, гипокинезия, бесконтрольная антибиотикотерапия, пожилой и старческий возраст. Существенное значение имеет тяжесть состояния больного, обусловленная сопутствующими ХНЗЛ, послеоперационным периодом, травмами, кровопотерей, шоком, иммуносупрессией, комой и пр. Способствовать колонизации нижних дыхательных путей микробной флорой могут медицинские манипуляции: эндотрахеальная интубация и реинтубация, трахеостомия, бронхоскопия, бронхография и пр. Основными путями попадания патогенной микрофлоры в дыхательные пути служат аспирация секрета ротоносоглотки или содержимого желудка, гематогенное распространение инфекции из отдаленных очагов.

Вентилятор-ассоциированная пневмония возникает у больных, находящихся на ИВЛ; при этом каждый день, проведенный на аппаратном дыхании, увеличивает риск развития внутрибольничной пневмонии на 1%. Послеоперационная, или застойная пневмония, развивается у обездвиженных больных, перенесших тяжелые оперативные вмешательства, главным образом, на грудной и брюшной полости. В этом случае фоном для развития легочной инфекции служит нарушение дренажной функции бронхов и гиповентиляция. Аспирационный механизм возникновения внутрибольничной пневмонии характерен для больных с цереброваскулярными расстройствами, у которых отмечаются нарушения кашлевого и глотательного рефлексов; в этом случае патогенное действие оказывают не только инфекционные агенты, но и агрессивный характер желудочного аспирата.

Классификация

По срокам возникновения госпитальная инфекция подразделяется на раннюю и позднюю. Ранней считается внутрибольничная пневмония, возникшая в первые 5 суток после поступления в стационар. Как правило, она вызывается возбудителями, присутствовавшими в организме пациента еще до госпитализации (St. аureus, St. pneumoniae, H. influenzae и др. представителями микрофлоры верхних дыхательных путей). Обычно эти возбудители проявляют чувствительность к традиционным антибиотикам, а сама пневмония протекает более благоприятно.

Поздняя внутрибольничная пневмония манифестирует через 5 и более дней стационарного лечения. Ее развитие обусловлено собственно госпитальными штаммами (метициллинрезистентным St. аureus, Acinetobacter spp., P. аeruginosa, Enterobacteriaceae и др.), проявляющими высоковирулентные свойства и полирезистентность к противомикробным препаратам. Течение и прогноз поздней внутрибольничной пневмонии весьма серьезны.

С учетом причинных факторов выделяют 3 формы нозокомиальной инфекции дыхательных путей:

При этом довольно часто различные формы наслаиваются друг на друга, еще в большей степени утяжеляя течение внутрибольничной пневмонии и увеличивая риск летального исхода.

Симптомы внутрибольничной пневмонии

Особенностью течения внутрибольничной пневмонии является стертость симптомов, из-за чего распознавание легочной инфекции бывает затруднительным. В первую очередь, это объясняется общей тяжестью состояния больных, связанной с основным заболеванием, хирургическим вмешательством, пожилым возрастом, коматозным состоянием и т. п.

Тем не менее, в ряде случаев заподозрить внутрибольничную пневмонию можно на основании клинических данных: нового эпизода лихорадки, увеличения количества мокроты/трахеального аспирата или изменение их характера (вязкости, цвета, запаха и пр.). Больные могут предъявлять жалобы на появление или усиление кашля, одышки, болей в грудной клетке. У пациентов, находящихся в тяжелом или бессознательном состоянии следует обратить внимание на гипертермию, увеличение ЧСС, тахикардию, признаки гипоксемии. Критериями тяжелого инфекционного процесса в легких служат признаки выраженной дыхательной (ЧД > 30/мин.) и сердечно-сосудистой недостаточности (ЧСС > 125/мин., АД

Диагностика

Полное диагностическое обследование при подозрении на внутрибольничную пневмонию строится на сочетании клинических, физикальных, инструментальных (рентгенография легких, КТ грудной клетки), лабораторных методов (ОАК, биохимический и газовый состав крови, бакпосев мокроты).

Для выставления соответствующего диагноза пульмонологи руководствуются рекомендуемыми критериями, включающими в себя: лихорадку выше 38,3°С, усиление бронхиальной секреции, гнойный характер мокроты или бронхиального секрета, кашель, тахипноэ, бронхиальное дыхание, влажные хрипы, инспираторную крепитацию. Факт внутрибольничной пневмонии подтверждается рентгенологическими признаками (появлением свежих инфильтратов в легочной ткани) и лабораторными данными (лейкоцитозом >12,0х10 9 /л, палочкоядерным сдвигом >10%, артериальной гипоксемией Ра02

С целью верификации вероятных возбудителей внутрибольничной пневмонии и определения антибиотикочувствительности производится микробиологическое исследование секрета трахеобронхиального дерева. Для этого используются не только образцы свободно откашливаемой мокроты, но и трахеальный аспират, промывные воды бронхов. Наряду с культуральным выделение возбудителя, широко применяется ПЦР-исследование.

Лечение внутрибольничной пневмонии

Сложность лечения внутрибольничной пневмонии заключается в полирезистентности возбудителей к противомикробным препаратам и тяжести общего состояния больных. Практически во всех случаях первоначальная антибиотикотерапия является эмпирической, т. е. начинается еще до микробиологической идентификации возбудителя. После установления этиологии внутрибольничной пневмонии может быть произведена замена препарата на более действенный в отношении выявленного микроорганизма.

Препаратами выбора при внутрибольничной пневмонии, вызванной E.Coli и K. pneumoniae, служат цефалоспорины III-IV поколения, ингибиторзащищенные пенициллины, фторхинолоны. Синегнойная палочка чувствительна к сочетанию цефалоспоринов III-IV поколения (или карбапенемов) с аминогликозидами. Если госпитальные штаммы представлены St. аureus, требуется назначение цефазолина, оксациллина, амоксициллина с клавулановой кислотой и т. д. Для терапии аспергиллеза легких используется вориконазол или каспофунгин.

В начальном периоде предпочтителен внутривенный путь введения препарата, в дальнейшем при положительной динамике возможен переход на внутримышечные инъекции либо пероральный прием. Продолжительность курса антибиотикотерапии у пациентов с нозокомиальной пневмонией составляет 14-21 день. Оценка эффективности этиотропной терапии проводится по динамике клинических, лабораторных и рентгенологических показателей.

Кроме системной антибиотикотерапии, при внутрибольничной пневмонии важное внимание уделяется санации дыхательных путей: проведению бронхоальвеолярного лаважа, ингаляционной терапии, трахеальной аспирации. Больным показан активный двигательный режим: частая смена положения и присаживание в постели, ЛФК, дыхательные упражнения и т. п. Дополнительно проводится дезинтоксикационная и симптоматическая терапия (инфузии растворов, введение и прием бронхолитиков, муколитиков, жаропонижающих препаратов). Для профилактики тромбозов глубоких вен назначается гепарин или ношение компрессионного трикотажа; с целью предупреждения стрессовых язв желудка используются Н2-блокаторы, ингибиторы протонной помпы. Пациентам с тяжелыми септическими проявлениями может быть показано введение внутривенных иммуноглобулинов.

Прогноз и профилактика

Клиническими исходами внутрибольничной пневмонии могут быть разрешение, улучшение, неэффективность терапии, рецидив и летальный исход. Внутрибольничная пневмония является главной причиной смертности в структуре внутрибольничных инфекций. Это объясняется сложностью ее своевременной диагностики, особенно у пожилых, ослабленных больных, пациентов, пребывающих в коматозном состоянии.

Профилактика внутрибольничной пневмонии базируется на комплексе медицинских и эпидемиологических мероприятий: лечении сопутствующих очагов инфекции, соблюдении санитарно-гигиенического режима и инфекционного контроля в ЛПУ, предупреждении переноса возбудителей медперсоналом при проведении эндоскопических манипуляций. Чрезвычайно важна ранняя послеоперационная активизация пациентов, стимуляция откашливания мокроты; тяжелые больные нуждаются в адекватном туалете ротоглотки, постоянной аспирации трахеального секрета.

Внутрибольничная пневмония

Внутрибольничная пневмония – это легочная инфекция, развившаяся спустя двое и более суток после поступления больного в стационар, при отсутствии признаков заболевания на момент госпитализации. Проявления внутрибольничной пневмонии аналогичны таковым при других формах воспаления легких: лихорадка, кашель с мокротой, тахипноэ, лейкоцитоз, инфильтративные изменения в легких и т. п., однако могут быть слабо выраженными, стертыми. Диагноз основывается на клинических, физикальных, рентгенологических и лабораторных критериях. Лечение внутрибольничной пневмонии включает адекватную антибиотикотерапию, санацию дыхательных путей (лаваж, ингаляции, физиометоды), инфузионную терапию.

Внутрибольничная пневмония

Внутрибольничная (нозокомиальная, госпитальная) пневмония – приобретенная в стационаре инфекция нижних дыхательных путей, признаки которой развиваются не ранее 48 часов после поступления больного в лечебное учреждение. Нозокомиальная пневмония входит в тройку самых распространенных внутрибольничных инфекций, уступая по распространенности лишь раневым инфекциям и инфекциям мочевыводящих путей. Внутрибольничная пневмония развивается у 0,5-1% больных, проходящих лечение в стационарах, а у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии встречается в 5-10 раз чаще. Летальность при внутрибольничной пневмонии чрезвычайно высока – от 10-20% до 70-80% (в зависимости от вида возбудителя и тяжести фонового состояния пациента).

Другие публикации:  Обнаружены антитела к гепатиту что это значит

Основная роль в этиологии внутрибольничной бактериальной пневмонии принадлежит грамотрицательной флоре (синегнойной палочке, клебсиелле, кишечной палочке, протею, серрациям и др.) – эти бактерии обнаруживаются в секрете дыхательных путей в 50-70% случаев. У 15-30% пациентов ведущим возбудителем выступает метициллинрезистентный золотистый стафилококк. За счет различных приспособительных механизмов названные бактерии вырабатывают устойчивость к большинству известных антибактериальных средств. Анаэробы (бактериоды, фузобактерии и др.) являются этиологическими агентами 10-30% внутрибольничных пневмоний. Примерно у 4% пациентов развивается легионеллезная пневмония – как правило, она протекает по типу массовых вспышек в стационарах, причиной которых служит контаминация легионеллами систем кондиционирования и водоснабжения.

Значительно реже, чем бактериальные пневмонии, диагностируются нозокомиальные инфекции нижних дыхательных путей, вызванные вирусами. Среди возбудителей внутрибольничных вирусных пневмоний ведущая роль принадлежит вирусам гриппа А и В, РС-вирусу, у больных с ослабленным иммунитетом – цитомегаловирусу.

Общими факторами риска инфекционных осложнений со стороны дыхательных путей служат длительная госпитализация, гипокинезия, бесконтрольная антибиотикотерапия, пожилой и старческий возраст. Существенное значение имеет тяжесть состояния больного, обусловленная сопутствующими ХНЗЛ, послеоперационным периодом, травмами, кровопотерей, шоком, иммуносупрессией, комой и пр. Способствовать колонизации нижних дыхательных путей микробной флорой могут медицинские манипуляции: эндотрахеальная интубация и реинтубация, трахеостомия, бронхоскопия, бронхография и пр. Основными путями попадания патогенной микрофлоры в дыхательные пути служат аспирация секрета ротоносоглотки или содержимого желудка, гематогенное распространение инфекции из отдаленных очагов.

Вентилятор-ассоциированная пневмония возникает у больных, находящихся на ИВЛ; при этом каждый день, проведенный на аппаратном дыхании, увеличивает риск развития внутрибольничной пневмонии на 1%. Послеоперационная, или застойная пневмония, развивается у обездвиженных больных, перенесших тяжелые оперативные вмешательства, главным образом, на грудной и брюшной полости. В этом случае фоном для развития легочной инфекции служит нарушение дренажной функции бронхов и гиповентиляция. Аспирационный механизм возникновения внутрибольничной пневмонии характерен для больных с цереброваскулярными расстройствами, у которых отмечаются нарушения кашлевого и глотательного рефлексов; в этом случае патогенное действие оказывают не только инфекционные агенты, но и агрессивный характер желудочного аспирата.

Классификация

По срокам возникновения госпитальная инфекция подразделяется на раннюю и позднюю. Ранней считается внутрибольничная пневмония, возникшая в первые 5 суток после поступления в стационар. Как правило, она вызывается возбудителями, присутствовавшими в организме пациента еще до госпитализации (St. аureus, St. pneumoniae, H. influenzae и др. представителями микрофлоры верхних дыхательных путей). Обычно эти возбудители проявляют чувствительность к традиционным антибиотикам, а сама пневмония протекает более благоприятно.

Поздняя внутрибольничная пневмония манифестирует через 5 и более дней стационарного лечения. Ее развитие обусловлено собственно госпитальными штаммами (метициллинрезистентным St. аureus, Acinetobacter spp., P. аeruginosa, Enterobacteriaceae и др.), проявляющими высоковирулентные свойства и полирезистентность к противомикробным препаратам. Течение и прогноз поздней внутрибольничной пневмонии весьма серьезны.

С учетом причинных факторов выделяют 3 формы нозокомиальной инфекции дыхательных путей:

При этом довольно часто различные формы наслаиваются друг на друга, еще в большей степени утяжеляя течение внутрибольничной пневмонии и увеличивая риск летального исхода.

Симптомы внутрибольничной пневмонии

Особенностью течения внутрибольничной пневмонии является стертость симптомов, из-за чего распознавание легочной инфекции бывает затруднительным. В первую очередь, это объясняется общей тяжестью состояния больных, связанной с основным заболеванием, хирургическим вмешательством, пожилым возрастом, коматозным состоянием и т. п.

Тем не менее, в ряде случаев заподозрить внутрибольничную пневмонию можно на основании клинических данных: нового эпизода лихорадки, увеличения количества мокроты/трахеального аспирата или изменение их характера (вязкости, цвета, запаха и пр.). Больные могут предъявлять жалобы на появление или усиление кашля, одышки, болей в грудной клетке. У пациентов, находящихся в тяжелом или бессознательном состоянии следует обратить внимание на гипертермию, увеличение ЧСС, тахикардию, признаки гипоксемии. Критериями тяжелого инфекционного процесса в легких служат признаки выраженной дыхательной (ЧД > 30/мин.) и сердечно-сосудистой недостаточности (ЧСС > 125/мин., АД

Диагностика

Полное диагностическое обследование при подозрении на внутрибольничную пневмонию строится на сочетании клинических, физикальных, инструментальных (рентгенография легких, КТ грудной клетки), лабораторных методов (ОАК, биохимический и газовый состав крови, бакпосев мокроты).

Для выставления соответствующего диагноза пульмонологи руководствуются рекомендуемыми критериями, включающими в себя: лихорадку выше 38,3°С, усиление бронхиальной секреции, гнойный характер мокроты или бронхиального секрета, кашель, тахипноэ, бронхиальное дыхание, влажные хрипы, инспираторную крепитацию. Факт внутрибольничной пневмонии подтверждается рентгенологическими признаками (появлением свежих инфильтратов в легочной ткани) и лабораторными данными (лейкоцитозом >12,0х10 9 /л, палочкоядерным сдвигом >10%, артериальной гипоксемией Ра02

С целью верификации вероятных возбудителей внутрибольничной пневмонии и определения антибиотикочувствительности производится микробиологическое исследование секрета трахеобронхиального дерева. Для этого используются не только образцы свободно откашливаемой мокроты, но и трахеальный аспират, промывные воды бронхов. Наряду с культуральным выделение возбудителя, широко применяется ПЦР-исследование.

Лечение внутрибольничной пневмонии

Сложность лечения внутрибольничной пневмонии заключается в полирезистентности возбудителей к противомикробным препаратам и тяжести общего состояния больных. Практически во всех случаях первоначальная антибиотикотерапия является эмпирической, т. е. начинается еще до микробиологической идентификации возбудителя. После установления этиологии внутрибольничной пневмонии может быть произведена замена препарата на более действенный в отношении выявленного микроорганизма.

Препаратами выбора при внутрибольничной пневмонии, вызванной E.Coli и K. pneumoniae, служат цефалоспорины III-IV поколения, ингибиторзащищенные пенициллины, фторхинолоны. Синегнойная палочка чувствительна к сочетанию цефалоспоринов III-IV поколения (или карбапенемов) с аминогликозидами. Если госпитальные штаммы представлены St. аureus, требуется назначение цефазолина, оксациллина, амоксициллина с клавулановой кислотой и т. д. Для терапии аспергиллеза легких используется вориконазол или каспофунгин.

В начальном периоде предпочтителен внутривенный путь введения препарата, в дальнейшем при положительной динамике возможен переход на внутримышечные инъекции либо пероральный прием. Продолжительность курса антибиотикотерапии у пациентов с нозокомиальной пневмонией составляет 14-21 день. Оценка эффективности этиотропной терапии проводится по динамике клинических, лабораторных и рентгенологических показателей.

Кроме системной антибиотикотерапии, при внутрибольничной пневмонии важное внимание уделяется санации дыхательных путей: проведению бронхоальвеолярного лаважа, ингаляционной терапии, трахеальной аспирации. Больным показан активный двигательный режим: частая смена положения и присаживание в постели, ЛФК, дыхательные упражнения и т. п. Дополнительно проводится дезинтоксикационная и симптоматическая терапия (инфузии растворов, введение и прием бронхолитиков, муколитиков, жаропонижающих препаратов). Для профилактики тромбозов глубоких вен назначается гепарин или ношение компрессионного трикотажа; с целью предупреждения стрессовых язв желудка используются Н2-блокаторы, ингибиторы протонной помпы. Пациентам с тяжелыми септическими проявлениями может быть показано введение внутривенных иммуноглобулинов.

Прогноз и профилактика

Клиническими исходами внутрибольничной пневмонии могут быть разрешение, улучшение, неэффективность терапии, рецидив и летальный исход. Внутрибольничная пневмония является главной причиной смертности в структуре внутрибольничных инфекций. Это объясняется сложностью ее своевременной диагностики, особенно у пожилых, ослабленных больных, пациентов, пребывающих в коматозном состоянии.

Профилактика внутрибольничной пневмонии базируется на комплексе медицинских и эпидемиологических мероприятий: лечении сопутствующих очагов инфекции, соблюдении санитарно-гигиенического режима и инфекционного контроля в ЛПУ, предупреждении переноса возбудителей медперсоналом при проведении эндоскопических манипуляций. Чрезвычайно важна ранняя послеоперационная активизация пациентов, стимуляция откашливания мокроты; тяжелые больные нуждаются в адекватном туалете ротоглотки, постоянной аспирации трахеального секрета.