Осложненное течение ветряной оспы

ВЕТРЯНАЯ ОСПА У ВЗРОСЛЫХ

В чем особенности ветряной оспы у взрослых? В каких случаях показано назначение антибиотиков? Когда можно ожидать злокачественного течения болезни?

В чем особенности ветряной оспы у взрослых?
В каких случаях показано назначение антибиотиков?
Когда можно ожидать злокачественного течения болезни?

Ветряная оспа (ВО) вследствие широкого распространения и высокой контагиозности обычно развивается у детей, однако она нередко возникает и у взрослых. Так, в период с 1991 по 1998 год под нашим наблюдением в инфекционной клинической больнице № 2 находилось 1145 взрослых больных ВО в возрасте от 16 до 80 лет. Среди них преобладали мужчины (837), преимущественно в возрасте 18-23 лет (643).

Госпитализация больных проводилась как по эпидемиологическим показаниям из закрытых коллективов (казармы, интернаты, студенческие общежития), так и по витальным.

Наблюдения показали, что клиническая симптоматика ВО у взрослых не отличалась от таковой у детей, но протекала болезнь значительно тяжелее. Так, у 84,8% больных течение болезни расценивалось как среднетяжелое, в 8,0% — как тяжелое и лишь в 7,2% — как легкое. У четырех больных (0,34%) болезнь носила злокачественный характер и закончилась летальным исходом. Сходные статистические данные приводят и другие исследователи [1, 2, 3].

В типичных случаях болезнь развивалась остро (78%) или подостро (22%) с одно- или двухдневного продромального периода, в течение которого отмечались повышение температуры от субфебрильных до высоких (39 0 С) цифр, недомогание, слабость, головная боль.

Период высыпаний начинался с появления одного-двух крупных папулезных элементов, очень быстро превращающихся в везикулы или пустулы. В течение ближайших суток папулезно-везикулезная сыпь быстро увеличивалась и с подсыпаниями распространялась на лицо, волосистую часть головы, туловище, в меньшей степени — на конечности. Подсыпание продолжалось у 88% больных в течение 3-4 суток, сопровождаясь кожным зудом.

У 35,7% больных сыпь была чрезвычайно обильной, почти сплошь покрывала лицо и туловище. Отличительной особенностью сыпи была быстрая и обильная пустулизация, которая наблюдалась почти у половины больных (49,2%).

Пустулизация сопровождалась значительным (39-40 0 С) подъемом температуры. Лихорадка при отсутствии лечения продолжалась до 7-8 дней.

Экзантема в 91,3% случаев сопровождалась энантемой на слизистой оболочке рта, преимущественно в области небных дужек и мягкого неба. Энантема вначале имела вид папул ярко-розового цвета, а затем превращалась в пузырьки, которые быстро вскрывались с образованием язвочек, покрытых бело-желтым налетом. Развивался стоматит, который обусловливал сильную боль при приеме пищи.

Помимо ротовой полости энантема определялась также на слизистой оболочке половых органов с одинаковой частотой у мужчин и женщин (3,9%). При локализации высыпания в области уретры больные испытывали боль при мочеиспускании. В 0,9% случаев высыпания наблюдались на конъюнктиве, что сопровождалось резью в глазах, ощущением «песка».

В 98% случаев болезнь сопровождалась лимфаденопатией с преимущественным увеличением шейных и заушных лимфатических узлов. При пустулизации лимфаденопатия была выражена особенно резко. Увеличенные лимфатические узлы определялись визуально при наклоне головы.

У детей, по наблюдениям В. А. Постовита (1982) лимфаденопатия отмечается лишь в 6% случаев.

Каких-либо изменений со стороны внутренних органов не выявлено. Гемограмма при среднетяжелом течении ВО характеризовалась нормальным или умеренно сниженным содержанием лейкоцитов и лимфоцитозом. В 2% случаев на фоне умеренного повышения содержания лейкоцитов и лимфоцитоза (до 45-50 %) выявлялись атипичные мононуклеары, количество которых не превышало 10-12% от числа лимфоцитов.

Терапия при среднетяжелом течении включала симптоматические и десенсибилизирующие средства. При выраженной пустулизации, сопровождающейся высокой лихорадкой, назначали антибиотики (чаще пенициллин) коротким курсом (3-4 дня).

Сравнение двух групп больных ВО с пустулизацией, получавших и не получавших антибиотики, показало, что лихорадочный период и регресс сыпи у первых был достоверно короче на 2 дня.

Тяжелая форма болезни наблюдалась у 92 человек (8%). Она характеризовалась высокой температурой (39-40 0 С) с первых дней болезни, выраженной интоксикацией, проявлявшейся головной болью, головокружением, тошнотой, повторной рвотой, нарушением сна, выраженной слабостью, отсутствием аппетита, а также чрезвычайно обильной сыпью, как правило с пустулизацией. У восьми больных наблюдали образование единичных пузырей, у одной больной — везикулы с геморрагическим содержимым.

К числу тяжелых относили также осложненные формы болезни. Под нашим наблюдением было пять больных с различными осложнениями. Неблагоприятный преморбидный фон был лишь у одной больной — состояние после родов. У двух из них, женщин 23 и 26 лет, в остром периоде ВО развилась пневмония.

Приводим краткое описание течения болезни одной из них.

Больная Д., 23 лет, родильница, поступила в ИКБ № 2 26.11.98, на пятый день болезни с диагнозом: ветряная оспа, тяжелое течение, острая очаговая двусторонняя пневмония, дыхательная недостаточность II ст.

Заболела остро 22.11 — единичные высыпания на коже, лихорадка до 38,8 0 С, в последующие дни — до 40-40,50С, с каждым днем сыпь увеличивалась. На 4-й день болезни состояние ухудшилось: появилась одышка, кашель, боль в груди, трудноотделяемая мокрота. С указанными жалобами госпитализирована. При поступлении состояние тяжелое. Одышка. Акроцианоз. На коже обильная полиморфная сыпь: пустулы, корочки, папулы. На слизистой оболочке ротоглотки в области небных дужек эрозии округлой формы, окруженные венчиком гиперемии. Периферические лимфатические узлы увеличены, преимущественно шейные. Над легкими перкуторный звук укорочен с обеих сторон ниже лопаток. Дыхание ослабленное, поверхностное, выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких с обеих сторон. ЧДД — 28-30 в 1 мин., тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 120/80 мм. рт. ст., пульс 104 уд./мин. При исследовании КЩС — дыхательный ацидоз, гипоксемия (рН — 7,30; рСО2 — 54,3; рО2 — 21,7; SВ=23,3; ВЕ= — 0,9). Гемоглобин — 127 г/л; лейкоциты — 6,8 х 10 9 /л; п — 47%; с — 5%; л — 40%; м — 8%; СОЭ — 10 мм/час. На рентгенограмме: с обеих сторон (больше слева) отмечается снижение прозрачности легочных полей за счет очаговых тенеобразований сливного характера. Корни «инфильтрированы», диафрагма — нормальная. Синусы свободны. Тень средостения без особенностей. В ближайшие часы от момента поступления одышка усилилась, ЧДД 40-42 в 1 мин, АД — 110/60 мм. рт. ст., пульс — 96 уд./мин. Проведена терапия: амикацин 0,5х2 в/м, внутривенно капельно глюкоза 5% — 400,0 + эуфиллин 2,4% — 5,0 мл + преднизолон 90 мг; затем лазикс 20 мг в/в; через 10 часов в/в капельно реоплиглюкин 400,0 мл + преднизолон 60,0 мг, сульфокамфокаин в/м, ингаляции кислорода, эуфиллин 0,15 мг х 3 сут. внутрь. К исходу 1-х суток пребывания в клинике наступило улучшение состояния. Уменьшилась одышка (ЧДД — 26 в 1 мин.), исчез цианоз, снизилась температура до 37,1 0 С. В дальнейшем самочувствие и состояние больной быстро улучшались. С 8-го дня болезни нормализовалась температура, экссудативные элементы сыпи покрылись корочками. На 11-й день болезни на рентгенограмме грудной клетки отмечена положительная динамика: исчезновение воспалительных тенеобразований, восстановление структуры корней. На 12-й день болезни выписана в удовлетворительном состоянии.

О пневмонии как наиболее частом осложнении ВО у взрослых сообщают японские авторы [5]. Авторы подчеркивают, что пневмония может приобретать неблагоприятное течение, особенно у лиц с отягощенным анамнезом и у беременных. У прежде здоровых лиц болезнь протекает доброкачественно.

В двух случаях у юношей 16 и 19 лет болезнь осложнилась серозным менингитом, также развившимся в остром периоде ВО. Течение серозного менингита не отличалось от такового, вызванного другими вирусами, и носило доброкачественный характер.

У одного больного в остром периоде ВО развился энцефалит.

Больной А., 22 лет, военнослужащий, поступил на 3-й день болезни 5.03.98 в состоянии средней тяжести с диагнозом ветряной оспы. Жаловался на умеренную головную боль, зудящую сыпь. На коже — необильная полиморфная сыпь (папулы, везикулы, единичные корочки). По органам патологии не выявлено, АД — 110/70 мм. рт. ст., пульс — 88 уд./мин, температура 37,7 0 С. В последующие дни состояние больного улучшилось, температура нормализовалась, на коже образовались корочки. На 6-й день болезни вновь повысилась температура до 38,2 0 С, появились головная боль, головокружение, сонливость, слабость, диплопия. При осмотре несколько оглушен, на вопросы отвечает вяло, определяются вязкость затылочных мышц, сомнительный симптом Кернига, тремор кончиков пальцев рук, языка, промахивание при пальценосовой пробе с обеих сторон, выявлены симптомы Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Бабинского. В позе Ромберга неустойчив, отмечается девиация языка влево. Произведена диагностическая люмбальная пункция: ликвор прозрачный, вытекает частыми каплями. При исследовании патологических изменений не выявлено. Больной консультирован невропатологом. Заключение: ветряная оспа, энцефалит. Лечение: ежедневно в/в глюкоза 5% 300,0 мл + трентал 200 мг + ГОМК 10% — 5,0 мл + сернокислая магнезия 25% — 10,0 мл + реланиум 4,0 + лазикс 20 мг; внутрь — оротат калия, цинаризин, ноотропил, финлепсин, в/м витамины В1, В6 по 2,0 мл. На фоне проводимого лечения состояние больного постепенно улучшалось, неврологическая симптоматика регрессировала. На 45-й день болезни больной в удовлетворительном состоянии выписан.

Из 92 больных с тяжелым течением ВО у четырех имел место летальный исход. По данным М. Войкулеску, Л. Комес (1963), В. Н. Верцнер и соавт. (1974), причиной смерти при ВО являются генерализация процесса, поражение центральной нервной системы, пневмонии. Злокачественные формы болезни наблюдаются у лиц с отягощенным преморбидным фоном и у стариков.

Наши наблюдения подтверждают это положение: у двух больных ВО развилась на фоне заболевания крови, у одного больного — на фоне тяжелого врожденного органического поражения ЦНС, одна больная была в преклонном возрасте. Ниже приводится выписка из ее медицинской карты.

Больная П., 77 лет, поступила в ИКБ №2 9.02.99 на 4-й день болезни. Заболела 6.02, почувствовала слабость, головную боль, разбитость. Температуру не измеряла. На 2-й день болезни появились единичные папулы на груди. В последующие 2 дня сыпь увеличилась, температура повысилась до 39 0 С, резко ухудшилось самочувствие. На четвертый день болезни госпитализирована с диагнозом: «ветряная оспа?». При поступлении состояние тяжелое, сопор, температура 39 0 С, акроцианоз. Обильная везикулезная сыпь с геморрагическим содержимым на лице, волосистой части головы, туловище, отдельные некротические элементы в разных местах. Конъюнктива и слизистая оболочка ротоглотки умеренно гиперемированы, единичные афты на мягком небе. В легких жестковатое дыхание, сухие хрипы, ЧДД — 36 в/мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, АД — 90/60 мм. рт. ст., пульс — 88 уд./мин. Живот мягкий, безболезненный. Сознание спутанное, в контакт вступает с трудом. Менингеальных и очаговых симптомов поражения ЦНС нет. На основании изложенного установлен диагноз: ветряная оспа, геморрагическая форма. Ан. крови: Нв — 121,0 г/л; Л. — 4,5х10 9 /л; п — 13%; с — 11%; э — 2%; Л — 73%; м — 1%; СОЭ — 18 мм/час. Среди лимфоцитов 21% атипичных мононуклеаров с широкой базофильной протоплазмой. КЩС от 9.02 при поступлении: рН — 7,30; рО2 -52,7; рСО2 — 32,5; SВ — 17,2; ВЕ = — 9,1; Нt — 35,9%; Nа — 138,4 ммоль/л; К — 3,45 ммоль/л. Несмотря на проведенную интенсивную терапию, состояние больной прогрессивно ухудшалось и через 9 часов от момента поступления больная скончалась.

основной — ветряная оспа, генерализованная форма с поражением кожи, печени, почек, селезенки, легких, слизистой оболочки глотки, пищевода, конъюнктивы, некротический энцефалит; осложнение — отек головного мозга; сопутствующий — атеросклероз аорты, коронарных артерий, диффузный кардиосклероз.

В приведенном случае генерализованной формы ВО непосредственной причиной смерти послужил отек мозга, развившийся вследствие некротического энцефалита.

О летальных исходах от ветряночного энцефалита лиц преклонного возраста сообщают голландские авторы [6], объясняя злокачественность течения возрастной иммунодепрессией.

В противовес общеизвестному мнению о тяжелом течении инфекционных болезней у лиц с иммунодефицитом, у ВИЧ-инфицированных мы наблюдали только легкое течение ВО. В нашей клинике находились трое ВИЧ-инфицированных больных ВО. Во всех трех случаях болезнь началась с появления сыпи без продромы, без повышения температуры, с незначительной интоксикацией и умеренной экзантемой. В то же время течение болезни было длительным, вялым, везикулезно-пустулезная сыпь покрывалась корками лишь к концу второй недели. В указанных случаях осложнений не наблюдалось.

ВЕТРЯНАЯ ОСПА

Ветряная оспа — эта острая вирусная инфекция, характеризующаяся лихорадкой, толчкообразным появлением на коже и слизистой своеобразной пятнисто-везикулезной сыпи. Возбудителем ветряной оспы является вирус крупных размеров

Ветряная оспа — эта острая вирусная инфекция, характеризующаяся лихорадкой, толчкообразным появлением на коже и слизистой своеобразной пятнисто-везикулезной сыпи.

Возбудителем ветряной оспы является вирус крупных размеров (от 150 до 200 нм) из семейства Herpetosviridae. Этот вирус в большом количестве содержится в ветряночных пузырьках в первые 3-4 дня болезни, затем его количество быстро снижается, и после 7-го дня обнаружить его не удается.

В настоящее время установлена идентичность вируса, вызывающего опоясывающий герпес, и вируса ветряной оспы. Вирус имеет центральное ядро, липидную оболочку, содержит ДНК. Живет и размножается только в человеческом организме. К основным свойствам вируса относятся его летучесть и чрезвычайно малая устойчивость. Во внешней среде вирус быстро погибает, в капельках слизи, слюны сохраняется не более 10–15 мин; нагревание, солнечные лучи, УФ-излучение быстро инактивируют его.

Ветряная оспа встречается повсеместно и является чрезвычайно контагиозным заболеванием со 100-процентной восприимчивостью. Источник инфекции — больные ветряной оспой, иногда опоясывающим лишаем. Больные ветряной оспой становятся заразными в конце инкубационного периода (за 48 ч до появления сыпи) и продолжают представлять опасность для окружающих до 5-го дня с момента появления последнего элемента сыпи. Механизм передачи — воздушно-капельный, при этом вирус выделяется в огромном количестве при кашле, разговоре, чихании. Возможен вертикальный механизм передачи вируса плоду от матери, болевшей ветряной оспой в период беременности. Ветряной оспой болеют преимущественно дети в возрасте от 1 до 10 лет, причем пик заболеваемости приходится на 3-4 года.

Входными воротами инфекции является слизистая оболочка верхних дыхательных путей. Размножаясь на слизистых оболочках, вирус в конце инкубационного периода попадает в кровь, обусловливая вирусемию. С током крови он разносится по всему организму. Возбудитель фиксируется преимущественно в эпителии кожи и слизистых оболочек, где, размножаясь, приводит к появлению патогномоничной для ветряной оспы сыпи.

Вирус не только дерматотропен, но,в известной степени, и нейротропен, что проявляется в его способности вызывать поражения со стороны нервной системы. Пузырьки при ветряной оспе образуются в результате вакуолизации клеток с очень незначительной сетчатостью. На ранних стадиях ядра пораженных клеток содержат сферические эозинофильные включения (тельца Тиццера). В процессе дегенерации ядер эти тельца выходят в цитоплазму. Клеточные вакуоли быстро сливаются со смежными, образуя везикулу. Вначале везикула бывает многокамерной, состоит из маленьких полостей, отделяемых друг от друга клеточными тяжами, которые в дальнейшем быстро разрываются благодаря наполнению везикул жидкостью. Поражается в основном мальпигиевый слой. Изменения на слизистых оболочках носят тот же характер, что и в эпидермисе. Элементы сыпи на слизистых оболочках при ветряной оспе не оставляют после себя рубцов, так как некроз эпителия при ветряной оспе обычно не проникает глубже герминативного слоя.

В течении ветряной оспы выделяют 4 периода: инкубационный, продромальный, периоды высыпания и образования корочек. Инкубационный период составляет при ветряной оспе 10–21 день. Продромальные явления могут отмечаться в течение 1-2 сут до начала высыпания. При этом больной испытывает недомогание, снижается аппетит, возникают головная боль, тошнота, иногда рвота. Если продромальный период отсутствует, то заболевание начинается с появления сыпи. Период высыпания у большинства больных протекает без особых нарушений общего состояния. Лихорадка совпадает с периодом массового появления сыпи, при этом у взрослых она достигает значительных цифр. Высыпания появляются толчкообразно, поэтому лихорадка может носить волнообразный характер.

Первые элементы сыпи могут появиться на любом участке тела, но чаще на лице, волосистой части головы, спине, реже — на животе, груди, плечах, бедрах. На ладонях и подошвах сыпь, как правило, отсутствует.

Клинический пример: больной С.,23 года, студент, обратился к участковому врачу с жалобами на повышение температуры до 38,8°С , головную боль, слабость, недомогание, высыпания на лице, волосистой части головы, туловище и конечностях. Со слов пациента, он заболел два дня назад; возникли недомогание, слабость, температура повысилась до 37,4°С. На следующий день состояние ухудшилось, температура поднялась до 38,0°С, отмечалась головная боль, была однократно рвота. К вечеру появилась обильная сыпь (рис. 1).

Объективно: состояние средней тяжести. Температура тела — 39,0°С. На коже лица, волосистой части головы, туловище, конечностях имеется обильная полиморфная сыпь. На одном участке можно встретить папулы, везикулы, пустулы. Беспокоит кожный зуд. Слизистая ротоглотки гиперемирована, на мягком небе и язычке отмечаются в небольшом количестве везикулы и эрозии. Пальпируются увеличенные болезненные лимфатические узлы шеи. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД — 22/мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС — 92/мин. АД — 90/60 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень, селезенка не увеличены. Мочевыделение не нарушено. Менингеальной, очаговой неврологической симптоматики нет. В группе, где учится пациент, отмечались подобные случаи болезни.

Учитывая острое начало болезни, наличие лихорадки, симптомов интоксикации, а также полиморфной сыпи на волосистой части головы, лице, туловище, конечностях и слизистой ротоглотки(рис. 2), пациенту можно поставить предварительный диагноз «ветряная оспа».

Элементы ветряной оспы проходят следующие стадии развития: пятна, папулы, везикулы, корочки. Вначале появляется красное пятнышко размером от булавочной головки до чечевичного зерна круглой или овальной формы. В течение нескольких часов пятна приобретают характер папул с четко очерченным контуром. Через несколько часов либо на следующий день в центре элементов образуется пузырек-везикула с ровными краями и прозрачным серозным содержимым. В случае нагноения везикул образуются пустулы, при этом отмечается глубокое поражение кожи, что может приводить к образованию небольших западений в центре пустул, которые оставляют рубцы. Нередко отмечаются высыпания на конъюнктивах глаз, слизистой оболочке рта (твердом небе, слизистой оболочке щек, деснах, язычке, задней стенке глотки), иногда гортани и половых органах. Ветряночные пузырьки напоминают афты, однако везикулы быстро повреждаются, образуя небольшие поверхностные язвочки (эрозии). Для ветряной оспы характерны многократные высыпания, появляющиеся в несколько приемов, последовательно, в течение 2–5 дней. Такое волнообразное высыпание приводит к тому, что на одном и том же ограниченном участке кожи отмечаются элементы ветряной оспы, находящиеся на различных этапах развития, что придает ветряной оспе полиморфный характер. Помимо специфического высыпания в некоторых случаях в продромальном периоде ветряной оспы отмечается появление на коже продромальной сыпи, английское ее название «rash» («реш»), которая предшествует ветряночному высыпанию. Продромальная сыпь обычно появляется на груди, изредка на верхних конечностях, реже — на лице. Она не обильна, эфимерна, бывает скарлатиноподобной, кореподобной, реже носит геморрагический или эритематозный характер.

Другие публикации:  Как проявляется хламидийная пневмония

В зависимости от течения различают следующие клинические формы ветряной оспы.

Типичные и атипичные. Среди атипичных, в свою очередь, различаются следующие формы: рудиментарная, геморрагическая, буллезная, гангренозная, генерализованная.

По тяжести формы заболевания могут быть легкие, средние и тяжелые. Последние бывают: а) с выраженной общей интоксикацией; б) с выраженными изменениями на коже.

При типичной форме общее состояние больного страдает редко, температура кратковременно повышается до 37-38°С, обычно в период массового высыпания. Полиморфизм сыпи хорошо выражен. Общая продолжительность высыпания при типичной форме составляет 3–5 дней. Энантема наблюдается в 70% случаев. Осложнения встречаются редко.

При атипичном течении ветряной оспы отклонения от обычного возможны как в стороны легких (рудиментарных), так и редко встречающихся тяжелых форм болезни с необычными кожными проявлениями, нередко с летальным исходом.

Рудиментарная форма протекает без сыпи или со скудным высыпанием, при этом элементы сыпи не достигают своего полного развития, ограничиваясь только появлением мелких красных пятнышек. Иногда сыпь может состоять всего лишь из нескольких папул и мелких, едва заметных пузырьков, при этом полиморфизм сыпи слабо выражен. Высыпания на слизистых также единичны.

При геморрагической форме на 2-3- день болезни высыпания наблюдается скопление геморрагического содержимого в пузырьках при одновременном появлении петехий и крупных кровоизлияний на коже и слизистых оболочках. Возможны кровотечения из десен, носа и желудочно-кишечного тракта. Корочка, образующаяся при этой форме, черного цвета, глубоко находящаяся в коже, нередко изъязвляется (рис. 3).

Эта форма болезни наблюдается у больных с предшествующими геморрагическими явлениями — при капилляротоксикозе, болезни Верльгофа.

При буллезной форме на коже наряду с типичными ветряночными пузырьками наблюдаются большие дряблые, тонкостенные пузырьки с желтовато-мутным содержимым, которые подсыхают медленнее, чем обычно, и образуют корочку или же, лопаясь, превращаются в длительно не заживающие мокнущие поверхности. При буллезной форме самостоятельно образованные пузырьки, быстро увеличиваясь по периферии, могут сливаться в большие пузыри.

Для гангренозной формы характерен прогрессирующий некроз. Через несколько дней после появления везикул вокруг некоторых из них появляются гангренозные ободки, распространяющиеся по периферии. Пузырьки круглые, крупные, диаметром в несколько сантиметров, наполненные гнойно-кровянистым содержимым. После вскрытия на их месте образуется некротический струп, при отторжении которого обнаруживаются долго не заживающие язвы различной глубины с подрытыми краями, с грязным гнойным дном. Для этой формы характерна выраженная интоксикация, высокая летальность. Гангренозная форма наблюдается редко, главным образом у детей со сниженной реактивностью организма.

Генерализованная (висцеральная) форма возникает при лечении стероидными гормонами, у людей, ослабленных тяжелыми заболеваниями. Характерно поражение внутренних органов. Течение болезни очень тяжелое, нередко с летальным исходом.

Осложнения

Ветряная оспа считается доброкачественным заболеванием, однако в ряде случаев могут развиться осложнения (примерно у 5% больных), иногда очень тяжелые.

Среди осложнений ветряной оспы наиболее часты различные гнойные поражения кожи — абсцессы, фурункулы, флегмоны. В основе гнойных осложнений кожи лежит суперинфекция стафилококками или стрептококками. Одной из частых причин инфицирования является расчесывание больным зудящих мест кожи. В большинстве случаев входными воротами гнойной инфекции становится поврежденный ветряночный пузырек.

Менее распространенные осложнения: энцефалит, миокардит, пневмония, кератит, нефрит, артрит, гепатит.

Клинически выраженная картина ветряночной пневмонии — одна из особенностей ветряной оспы взрослых. При этом непосредственно перед высыпанием, чаще одновременно с массовым высыпанием и повышением температуры, у больного появляются одышка, цианоз, кашель с кровянистой мокротой, боли в груди. Физикальные изменения часто отсутствуют или очень незначительны. На рентгенограмме видны обильные мелкие очажки на всем протяжении. Клинические проявления пневмонии наблюдаются в течение 7–10 дней, рентгенологические изменения — до 1-2 месяцев.

Поздние ветряночные энцефалиты появляются чаще во время угасания сыпи с 5–15-го дня болезни, но могут возникать и позже. Для поздних ветряночных энцефалитов обычны более плавное развитие и независимость от характера высыпания и тяжести течения ветряной оспы. Одновременно с кратковременными подъемами температуры у больных к концу ветряночного высыпания наблюдаются вялость, головная боль, рвота, а через несколько дней основные симптомы. Энцефалиты могут быть различной локализации: атактические формы, миелиты и энцефаломиелиты, энцефалиты с поражением психики, изолированное поражение нервов, менингоэнцефалиты, при этом чаще регистрируется атактический синдром. Наблюдались поздние ветряночные энцефалиты с парезом конечностей и полной временной потерей зрения. Среди энцефалитов, дающих менее благоприятный прогноз, можно упомянуть формы с поражениями подкорковых узлов. К исключительно редким последствиям ветряночных менингоэнцефалитов относится поражение психики с последующей идиотией. Для ветряночного энцефалита и других неврологических осложнений ветряной оспы характерна обратимость процесса.

Поражение почек — редкое осложнение. Нефрит при ветряной оспе чаще появляется на 2-й неделе к концу высыпания. Он начинается остро: с подъема температуры до высоких показателей, рвоты, головной боли и болей в животе. Изменения в моче бывают умеренными и выражаются в появлении незначительного количества белка, небольшой гематурии, единичных цилиндров. Это осложнение протекает легко и к 12–15-му дню болезни исчезает.

Ветряная оспа представляет значительную опасность для будущих матерей, особенно в первые месяцы беременности. Возможно патологическое влияние на развитие плода, иногда выкидыш, в поздние сроки могут возникнуть тяжелые висцеральные формы ветряной оспы у новорожденных, способные привести к летальному исходу.

Диагностика ветряной оспы в типичных случаях не представляет затруднений. Диагноз устанавливается, главным образом, на основании клиники, при этом учитываются данные эпидемиологического анамнеза. Из лабораторных методов используют вирусоскопический, вирусологический, молекулярно-биологический и серологический. Вирусоскопический метод заключается в окрашивании содержимого пузырька серебрением, вирус обнаруживается с помощью обычного светового микроскопа.

Основным вирусологическим методом можно считать ПЦР, так как она очень информативна. Этим способом определяют ДНК-вируса. Кроме того, можно выделить вирус в культуре тканей, но данный метод очень дорогостоящий и занимает много времени. Из серологических методов используют РСК, РИМФ и ИФА.

Дифференциальная диагностика

Ветряную оспу следует дифференцировать с натуральной оспой, опоясывающим герпесом, полиморфной экссудативной эритемой, импетиго, везикулезным риккетсиозом (табл. 1).

Большое место в терапии больного занимают гигиенические мероприятия, цель которых — предотвращение вторичной инфекции. В период высыпания и лихорадки требуется соблюдение постельного режима. Элементы сыпи смазывают раствором анилиновых красителей: 1-2% водным или спиртовым растворами бриллиантового зеленого, генцианового фиолетового, метиленового синего. Очень хорошо смазывать элементы сыпи водными растворами марганцовокислого калия в разведении 1:5000 или 2-3% йодной настойки. При поражении слизистых полости рта необходимо полоскание слабым раствором марганцовокислого калия. Афты смазывают раствором бриллиантового зеленого. Эффективна обработка 3% раствором перекиси водорода. Для уменьшения зуда кожу можно смазывать глицерином, обтирать водой с уксусом или спиртом. Показаны антигистаминные препараты (псило-бальзам, фенистил). При тяжелой форме заболевания с выраженными симптомами интоксикации проводится дезинтоксикационная терапия. Эффективны в отношении лечения ветряной оспы противовирусные препараты (ацикловир, видарабин) (табл. 2). Антибиотики при ветряной оспе назначают в случае присоединения вторичной бактериальной инфекции и гнойных осложнений.

Общая профилактика ветряной оспы заключается в своевременной диагностике, ранней изоляции больного с последующим проветриванием и влажной уборкой помещения. Изоляция больного прекращается через 5 дней после появления последнего свежего элемента сыпи. Дети до 7 лет, вступавшие в контакт с больными ветряной оспой, не болевшие и посещающие детские учреждения, изолируются до 21-го дня с момента контакта.

Литература
  1. Зубик Т. М. и др. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней. — Л., 1991.
  2. Руководство по инфекционным болезням // Под ред. Ю. В. Лобзина. — СПб., 2001.
  3. Юнусова Х. А., Шамсиев Ф. С. Ветряная оспа. — М., 1999.
  4. Баран В. М., Талапин В. И. Фармакотерапия инфекционных болезней. — Минск, 1995.
  5. Детские инфекционные болезни // Под ред. В. В. Фомина. — Екатеринбург, 1992.
  6. Беренбейн Б. А. и др. Дифференциальная диагностика кожных болезней. — М., 1989.
  7. Соринсон С. Н. Неотложные состояния у инфекционных больных. — Л.: Медицина, 1990.

Т. К. Кускова, кандидат медицинских наук
Е. Г. Белова, кандидат медицинских наук
Т. Э. Мигманов, кандидат медицинских наук
Московский медико-стоматологический университет

Ветряная оспа

Ветряная оспа – это высокозаразное острое вирусное заболевание, сопровождающееся лихорадкой и сыпью на коже.

Возбудитель заболевания – герпес-вирус третьего типа (вирус варицелла-зостер). Повторная активация данного вируса, которая происходит обычно во взрослом возрасте, вызывает опоясывающий лишай.

Ветрянку переносят почти все в детском и подростковом возрасте. Обычно она протекает легко, редко с осложнениями, самые серьезные из которых – пневмония и энцефалит (воспаление мозга).

Вирус передается воздушно-капельным путем. Вспышки бывают зимой и ранней весной.

На данный момент проводится вакцинация против ветряной оспы, что значительно снижает ее распространенность.

Чаще всего ветрянка успешно лечится.

Синонимы русские

Синонимы английские

Симптомы

  • Субфебрильная температура (37-37,5 °C), предшествующая появлению сыпи на 1-2 дня.
  • Боль в животе, потеря аппетита.
  • Красные, сильно зудящие высыпания, сначала похожие на укусы комаров. Они появляются сперва на волосистой части головы, лице, груди и спине, затем на остальном теле. Постепенно покраснения превращаются в пузырьки, заполненные жидкостью, со временем переходящие в корочки.
  • На слизистых, в ротоглотке могут образовываться язвы, отеки.
  • Лихорадка.
  • Головная боль.
  • Слабость, недомогание, потеря аппетита.
  • Кашель, насморк, боль в горле.
  • Увеличение лимфатических узлов сзади шеи.

Общая информация о заболевании

Ветрянка – это острое вирусное заболевание, сопровождающееся лихорадкой и сыпью. Ее вызывает герпес-вирус третьего типа (вирус варицелла-зостер). Ветрянку переносят почти все люди в детском и подростковом возрасте. Обычно она протекает легко, редко с осложнениями, после чего к ней сохраняется пожизненный иммунитет. Дети переносят ветрянку значительно легче, чем взрослые. После излечения ветряной оспы вирус может оставаться в нейронах (нервных клетках) в неактивной форме. Если много лет спустя он повторно активируется, он вызывает опоясывающий лишай, обычно это происходит уже во взрослом возрасте.

Ветряная оспа очень заразна, инфицирование происходит воздушно-капельным путем. Вспышки ветрянки наиболее характерны для детских учебных учреждений зимой и ранней весной, однако благодаря плановой вакцинации заболеваемость ею значительно снижается.

Возбудитель ветрянки, проникая в организм через дыхательные пути, попадает в лимфатические узлы и затем через кровь в селезенку, печень и другие органы. Примерно через неделю вирус поражает кожу человека, вызывая сыпь, появление которой связано с иммунной реакцией на вирус. Период от заражения до появления симптомов (инкубационный период) составляет 10-21 день, в среднем две недели.

Больной является заразным примерно за 2 дня до возникновения сыпи и вплоть до 6 дней с момента появления последнего свежего элемента сыпи. К этому времени воспаления обычно уже покрываются корочками.

Как правило, ветрянка протекает легко, не вызывая осложнений. Однако существует группа лиц с высоким риском неблагоприятного течения заболевания:

  • новорожденные, матери которых никогда не болели ветрянкой и не были вакцинированы;
  • взрослые люди;
  • беременные;
  • люди с пониженным иммунитетом (ВИЧ-инфицированные, больные лейкемией, подвергшиеся химиотерапии);
  • больные раком;
  • принимающие стероидные препараты (например, больные астмой);
  • люди с экземой кожи (незаразное воспалительное заболевание аллергической природы).

Часто ветряная оспа осложняется бактериальной инфекцией кожи.

Реже ветрянка может приводить к пневмонии, к воспалению мозга (энцефалиту).

Кто в группе риска?

  • Лица, не вакцинированные от ветряной оспы.
  • Учащиеся детских учебных учреждений.
  • Работники детских учебных учреждений, медработники.

Диагностика

Обычно диагноз «ветрянка» ставится после осмотра больного и определения характера высыпаний. Большое значение при этом имеет срок, прошедший от контакта с инфицированным человеком до появления высыпаний. Кроме того, может проводиться исследование соскоба (мазка) с пораженной области, посев на выявление вируса, лабораторные исследования крови.

  • Исследование мазка с пораженного участка кожи. С помощью специального окрашивания мазка можно определить наличие гигантских многоядерных клеток, характерных для данной инфекции.
  • Определение генетического материала вируса ветрянки (ДНК) методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Этот анализ позволяет выявить даже незначительное число возбудителей заболевания в крови.
  • Определение антител к возбудителю ветряной оспы (Varicella Zoster Virus, иммуноглобулины). В крови могут обнаруживаться специальные молекулы, выделяемые иммунной системой человека для борьбы с заболеванием.
    • Иммуноглобулины G. Данный тип иммуноглобулинов отражает наличие иммунитета к ветряной оспе, что свидетельствует о ранее перенесенном заболевании.
    • Иммуноглобулины М. Выявление антител-иммуноглобулинов М может указывать на текущую инфекцию, вызванную вирусом варицелла-зостер. Антитела этого класса появляются на четвертый день с момента возникновения сыпи и иногда сохраняются до нескольких месяцев.
  • Общий анализ крови (без лейкоцитарной формулы и СОЭ). Уровень лейкоцитов в некоторых случаях может быть повышен.
  • Аланинаминотрансфераза (АЛТ). Уровень этого печеночного белка значительно повышается у большого количества пациентов.

Другие методы исследования

  • Рентгенологическое исследование грудной клетки. Проводится при подозрении на такое осложнение ветрянки, как пневмония.

Лечение

Как правило, при нормальном течении ветряная оспа не требует лечения, хотя могут назначаться препараты, способствующие облегчению зуда.

Больной должен быть изолирован от людей, не болевших ветрянкой, вплоть до 6-8 дней с момента появления последнего свежего элемента сыпи.

Детям, больным ветряной оспой, рекомендуется коротко подстригать ногти для того, чтобы избежать вторичного бактериального инфицирования в результате расчесов. При высоком риске осложнений назначаются противовирусные препараты. В некоторых случаях может применяться вакцинирование от ветряной оспы сразу после контакта с вирусом, это позволяет предотвратить развитие заболевания или сделать его течение более легким.

Бактериальные кожные инфекции и пневмонии лечатся с помощью антибиотиков.

Детям с ветрянкой не следует давать аспирин, его применение в редких случаях может вызывать синдром Рея – опасное состояние, сопровождающееся повреждением печени и головного мозга.

Профилактика

Вакцинация ветрянки является самым надежным способом ее предотвращения. Она рекомендуется не только детям, но и взрослым, не перенесшим заболевания и имеющим высокий риск его развития или осложненного течения:

  • медицинским работникам;
  • работникам детских учебных учреждений;
  • взрослым, живущим с детьми;
  • женщинам детородного возраста;
  • людям с хроническими заболеваниями.

Вакцинирование не рекомендуется:

  • беременным;
  • людям с ослабленным иммунитетом (ВИЧ-инфекцией и др.);
  • страдающим аллергией на желатин или антибиотик неомицин.

Также при высоком риске осложнений используется иммуноглобулин против вируса варицелла-зостер. Он эффективен до 96 часов после контакта с больным ветряной оспой или опоясывающим лишаем. Эффект сохраняется около трех недель.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И ПРОГНОЗ ИХ РАЗВИТИЯ ПРИ ВЕТРЯНОЙ ОСПЕ У ДЕТЕЙ Скрипченко, Елена Юрьевна

Диссертация — 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат — бесплатно , доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Скрипченко, Елена Юрьевна. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И ПРОГНОЗ ИХ РАЗВИТИЯ ПРИ ВЕТРЯНОЙ ОСПЕ У ДЕТЕЙ : диссертация . кандидата медицинских наук : 14.01.11 / Скрипченко Елена Юрьевна; [Место защиты: ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия»].- Санкт-Петербург, 2013.- 132 с.: ил.

Содержание к диссертации

ГЛАВА 1. Обзор литературы 12

1.1. Этиология и эпидемиология ветряной оспы у детей 12

1.2. Клинические аспекты ветряной оспы и осложнений у детей 18

1.3. Патогенез развития осложненного течения ветряной оспы 25

1.4. Диагностические возможности неврологических осложнений ветряной оспы 29

ГЛАВА 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования 32

2.1. Объект исследования 32

2.2. Методы обследования 34

2.2.1. Клинико-неврологическое обследование 35

2.2.2 Этиологические методы диагностики 37

2.2.3 Стандартное лабораторное обследование 37

2.2.4. Иммунологическое обследование 38

2.2.5. Нейрофизиологические и лучевые методы 38

2.2.6. Статистические методы 40

ГЛАВА 3. Клиническая характеристика ветряной оспы у детей 43

3.1. Структура ветряной оспы у детей 43

3.2. Клинические особенности ветряной оспы у детей при неосложненном течении заболевания в зависимости от степени тяжести 46

3.3. Особенности клинических проявлений ветряной оспы у детей при

осложненном течении заболевания в зависимости от степени тяжести 52

3.4. Характеристика неврологических осложнений ветряной оспы у детей. 59

ГЛАВА 4. Характеристика лабораторных параметров при ветряной оспе без осложнений и с неврологическими осложнениями у детей 87

4.1. Характеристика герпесвирусной инфекции у больных с ветряной оспой 87

4.2. Особенности ответа системы цитокинов при ветряной оспе у детей 89

4.3. Нейрофизиологическая и лучевая характеристика пациентов с ветряной оспой, осложненной энцефалитом 93

ГЛАВА 5. Прогноз развития неврологических осложнений у больных с ветряной оспой 101

Практические рекомендации 130

Введение к работе

Актуальность проблемы. Эпидемический подъем заболеваемости ветряной оспы (ВО) среди детей на территории Российской Федерации (1000-5000 на 100 000 детского населения, 2008-2012 гг) сопровождается ростом частоты осложнений, которые являются причиной летальных исходов 15-25 заболевших в год, что составляет 0,02-0,04 на 100 000 населения (Иванова В.В., 2009; Лобзин Ю.В. с соавт., 2012). Среди заболевших ВО дети составляют 94-95%, взрослые лица — 5-6% (Чернова Т.М., Тимченко В.Н., 2011). Частота ВО в структуре общей инфекционной заболеваемости в последние годы составляет 1,6-2,8% (Учайкин В.Ф., 2006; Таточенко В.К., 2009).

Известно, что ВО вызывается вирусом varicella-zoster virus (VZV), относящимся к альфа-типу семейства герпесвирусов, имеющим короткий цикл репродукции и цитопатический эффект в клетках (Львов Н.Д., 1992; Мурина Е.А., 2002). При латентной инфекции вирус локализуется в нервных ганглиях и нейронах, где может пожизненно персистировать и вызывать опоясывающий лишай (herpes zoster) (Насыров Р.А., 1995). В связи с нейротропностью VZV для ВО типичным является поражение нервной системы и, как правило, в виде церебеллитов (до 18%) (Лещинская Л. В., 1990; Tunkel A.R., 2008). По данным НИИ детских инфекций, поражение нервной системы при ВО может проявляться и развитием церебральной формы, а также поражением периферической нервной системы с развитием полиневропатий (Скрипченко Н.В., Команцев В.Н., 2006). Следует отметить, что сведения о неврологических осложнениях при ВО немногочисленны и фрагментарны. Причины более тяжелого течения ВО в современных условиях не определены, хотя высказываются предположения о разнородности серотипов вируса ВО, отличающихся патогенными свойствами, об изменении иммунореактивности населения, об ухудшении преморбидного фона детей, связанного с плохим состоянием здоровья их родителей (Зверев В.В., 2009; Пальчик А.Б., 2011). Кроме того, не исключается инфицирование одновременно несколькими типами герпесвирусов, что также приводит к неконтролируемому течению инфекционного процесса, развитию неспецифических и специфических осложнений, а в ряде случаев и гибели пациента (Руденко А. А., Муравская Л. В. с соавт., 2010; Репина И. Б., Калугина М. Ю., Клочков С. А., 2007). При попадании VZV в кожу одной из первых защитных реакций является продукция интерферона- (ИФН-) эпидермальными клетками (Железникова Г.Ф., 2006). Однако продукты генов VZV способны подавлять синтез ИФН- в инфицированных клетках, что усиливает локальную репликацию VZV, и ингибировать также индукцию молекул адгезии на клетках кожи под воздействием провоспалительных цитокинов ИЛ-1 и ФНО- (Ku C., Zerboni L., Ito H., Graham B.,2004). Возможно эти факторы обуславливают частоту бактериальных гнойных осложнений при ВО, достигающих у детей 50-70% (Симованьян Э.Н., 2011). Важной мишенью вирусной стратегии в настоящее время являются дендритные клетки, которые наиболее эффективно представляют антиген Т-лимфоцитам, обеспечивая развитие адаптивного иммунного ответа. Поскольку дендритные клетки служат главным источником ИФН- при вирусных инфекциях изменение их количества и нарушение их функций в ходе врожденного противовирусного ответа может служить причиной тяжелого течения VZV-инфекции (Kittan N., Bergua A., Haupt S.,2007). Деконенко Е. П. (2008) отмечает, что при ВО имеет место генерализованное поражение сосудистого русла с развитием васкулита и васкулопатии, что может обуславливать тяжесть поражения нервной системы с неблагоприятным исходом. По данным Ивановой Г.П. (2012) диссеминированные энцефаломиелиты, развивающиеся при ВО, сопровождаются выраженными иммунопатологическими изменениями в цереброспинальной жидкости. Все это указывает на то, что ВО является не «безобидным» заболеванием. Это диктует необходимость углубленного неврологического осмотра детей, больных ВО для своевременной диагностики симптомов системных поражений и отработки прогностических критериев заболевания. Однако инфекционная причина развития неврологических осложнений при ВО не является общепризнанной. Сохраняется мнение об аллергическом (аутоиммунном) генезе поражений нервной системы при ВО, в связи с чем, ветряночные энцефаломиелиты относят к параинфекционным (Boos J., Esiri M. M., 2003). Это приводит к тому, что до настоящего времени нет унифицированного подхода к лечению, как при неосложненном течении ВО, так и при развитии неврологических осложнений. Ряд авторов считает, что детей с ВО не надо лечить, поскольку заболевание протекает относительно легко, и применение противовирусных препаратов показано только при нарушенном иммунитете (Иванова В.В., 2002). Тогда как Тимченко В. Н. (2006), Симованьян Э.Н. (2011) предлагают применять различные иммунотропные препараты, обладающие противовирусным действием, для лечения ВО, несмотря на относительную легкость течения. Все эти дискуссионные проблемы обуславливают актуальность поставленных проблем и насущную необходимость их комплексного решения.

Цель исследования:

Определить критерии прогнозирования неврологических осложнений при ветряной оспе у детей путем изучения клинико-лабораторных параметров для совершенствования тактики ведения.

Задачи исследования:

Изучить клинические особенности ветряной оспы у детей в зависимости от характера течения, возраста, преморбидного фона и тяжести заболевания.

Определить частоту, структуру и клинико-лабораторные особенности неврологических осложнений ветряной оспы у детей.

Установить значение микст-герпесвирусов в развитии неврологических осложнений.

Представить характеристику иммунологических нарушений при ветряной оспе в зависимости от особенностей течения заболевания.

Выявить прогностические критерии развития неврологических осложнений у детей, больных ветряной оспой.

Научная новизна исследования

Выявлено, что клинические особенности ветряной оспы у детей зависят от характера и тяжести течения заболевания, возраста и преморбидного фона. Доказано, что частота неврологических осложнений при ветряной оспе у детей, госпитализированных в стационар, составляет 27,5%. Определена частота и структура неврологических осложнений при ветряной оспе у детей. Уточнены электроэнцефалографические особенности биоэлектрической активности головного мозга у детей с неврологическими осложнениями. Установлена роль преморбидного фона и микст-герпесвирусов в развитии осложненного течения ветряной оспы. Определены особенности иммунологических нарушений при ветряной оспе у детей в зависимости от характера течения и сроков развития осложнений. Разработаны критерии прогноза развития неврологических осложнений при ветряной оспе у детей. Отработана терапевтическая тактика при прогнозировании неблагоприятного течения ветряной оспы.

Теоретическая и практическая значимость

Разработаны критерии прогнозирования развития неврологических осложнений при ветряной оспе у детей, основанные на построении логистической регрессионной модели и позволяющие рассчитать вероятность их развития в 81,1% случаев. Специфичность модели составляет 76,5%. При прогнозировании неврологических осложнений рекомендована терапевтическая тактика, предполагающая внутривенное применение ацикловира в сочетании с рекомбинантным интерфероном альфа-2b вифероном в виде суппозиторий и в виде виферон-геля на кожу в месте везикул, что улучшает течение заболевания. Представлена для практического здравоохранения научно-обоснованная тактика этиологического обследования пациентов с ветряной оспой, включающая молекулярно-генетическое и серологическое обследование не только на вирус VZV, но и на вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус, вирус простого герпеса, вирус герпеса 6 типа при прогнозировании риска развития неврологических осложнений.

Положения, выносимые на защиту

1. Неврологические осложнения при ветряной оспе, обусловленные поражением центральной и периферической нервной системы, у детей составляют 27,5%, причем их развитие сопровождается системным дисбалансом продукции цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ИФН-, ИЛ-10, ИЛ-8, ИФН- и ИЛ-4) с преимущественной направленностью Th-1 иммунного ответа, степень изменения которых определяет характер и тяжесть течения заболевания в разные фазы иммунного ответа.

2. У детей, больных ветряной оспой, протекающей с неврологическими осложнениями, микст-герпесвирусная инфекция составляет 82,9% и является фактором, отягощающим течение заболевания.

3. Прогноз развития неврологических осложнений при ветряной оспе у детей, основанный на использовании клинико-лабораторных параметров острого периода заболевания с последующим комплексным анализом с помощью математической модели, позволяет предполагать их возникновение в 81,1% случаев. Специфичность модели составляет 76,5%.

Личный вклад автора состоит в том, что проведен обзор современной отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, разработан дизайн исследования, осуществлена курация всех пациентов, сбор, статистическая обработка и анализ клинической информации и результатов дополнительных методов исследования, полученных в ходе выполнения работы (доля участия – 100%). Лично автором разработаны и внедрялись в практическое здравоохранение способ прогнозирования риска неврологических осложнений при ветряной оспе у детей и способ лечения неврологических осложнений при ветряной оспе у детей. Лично авторам осуществлялась подготовка основных публикаций по выполненной работе.

Апробация работы

Результаты исследований и основные положения диссертации доложены и обсуждены на Научно-практической конференции неврологов и XVIII Всероссийской конференции «Нейроиммунология. Рассеянный склероз» (Санкт-Петербург, сентябрь 2011); на Всероссийском ежегодном конгрессе «Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактика» (Санкт-Петербург, октябрь 2011); на VI, VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье – основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения» (Санкт-Петербург, ноябрь 2011, ноябрь 2012); на Всероссийской научно-практической конференции «Рассеянный склероз и нейроинфекции: диагностика и дифференциальная диагностика» (Ярославль, декабрь 2011); на XXIX Итоговой научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционных заболеваний у детей (Санкт-Петербург, март 2012); на заседании научного общества неврологов Санкт-Петербурга (2012); на XX Российском Национальном конгрессе «Человек и Лекарство» (Москва, апрель 2012); на V региональной научно-практической конференции «Воронцовские чтения. Санкт-Петербург-2012»; на II Региональной научно-практической конференции «Осложнения гриппа и ОРЗ в практике терапевта, тактика на амбулаторном этапе» (Санкт-Петербург, ноябрь 2012); на региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы в неврологии» (Сыктывкар, март 2012); на IV Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, март 2012); на X Всероссийском съезде неврологов с международным участием (Н.Новгород, июнь 2012); на XI Конгрессе детских инфекционистов «Педиатрия и инфекции» (Москва, декабрь 2012). Работа выполнена при поддержке Гранта в сфере научной и научно-технической деятельности Комитета по науке и высшей школе Правительства Санкт-Петербурга (2012).

Внедрение результатов исследований в практику

Результаты диссертационного исследования используются в практической деятельности клиники нейроинфекций и органической патологии нервной системы ФГБУ «НИИ детских инфекций ФМБА России», отделений Детской городской клинической больницы №5 Санкт-Петербурга, в клинике инфекционных болезней у детей СПбГПМА, в стационарах городов: Архангельска и Тюмени. Получено 9 актов внедрения. Основные положения диссертации используются в лекциях, семинарах и практических занятий на профильных кафедрах СПбГПМА, кафедре инфекционных заболеваний у детей и кафедре психоневрологии ФПК и ПП СПбГПМА.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 22 печатных работы, в том числе 4 в журналах, рекомендованных ВАК; 3 учебных пособия; получены: Положительное решение о выдаче патента № 2012101740/14 (002363) от 29.01.2013 г «Способ прогнозирования риска неврологических осложнений при ветряной оспе у детей / Е.Ю.Скрипченко, Ю.В. Лобзин, А.Б.Пальчик с соавт. и Приоритетная справка на изобретение № 2012158373 от 14.01.2013 г «Способ лечения неврологических осложнений при ветряной оспе у детей / Е.Ю.Скрипченко, Ю.В.Лобзин, А.Б.Пальчик с соавт.».

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена по традиционному плану на 153 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 31 таблицами, 27 рисунками, 11 выписками из историй болезни. Список литературы включает 140 источников, из них 79 отечественных, 61 иностранных. В приложении представлены акты внедрения результатов исследований в практику.

Клинические аспекты ветряной оспы и осложнений у детей

Экономический ущерб, наносимый заболеваниями, вызванными вирусом varicella zoster, составляет ежегодно 15 648,8 млн. руб. При этом ущерб, наносимый ВО, ниже экономических потерь, обусловленных заболеваниями опоясывающим герпесом: 5 484,6 млн. руб. против 10 164,2 млн. руб., соответственно [8].

По данным ряда авторов, опоясывающим герпесом ежегодно заболевают 0,2-2,0% населения земного шара; ежегодная заболеваемость составляет 1,5-4,0 на 1000 человек [94, 116, 124, 125]. В США ежегодно регистрируется более 1 млн. случаев опоясывающего герпеса. Заболевание чаще поражает взрослых — среди детского населения оно встречается с частотой 0,74, среди лиц среднего возраста частота встречаемости составляет 2,58, а после 65 лет — 6,75 на 1 000 человек [119, 120, 125, 130]. Следует отметить, что частота опоясывающего герпеса возрастает у пожилых людей и при иммунодефицитных состояниях [10, 29, 56, 125]. В противоположность ветряной оспе опоясывающий лишай характеризуется спорадичностью и при этом не наблюдается эпидемий [37]. Многие исследователи не отмечают сезонности [62, 125].

Герпесвирусная инфекция вызывается вирусами семейства Herpesviridae. Заболевания, вызываемые герпесвирусами, характеризуются полиморфизмом клинических проявлений, поражением многих органов и систем (кожа, слизистые оболочки, лимфатическая система, печень, центральная нервная система и др.). Для всех болезней характерно длительное персистирование вируса в организме в виде латентной формы инфекции. При ослаблении иммунной защиты организма возможна активация инфекции иногда через десятки лет после первичного инфицирования. При переходе латентной формы в манифестную клинические проявления существенно отличаются от первичного заболевания, болезнь протекает, как правило, значительно тяжелее в виде генерализованных форм, энцефалитов и др. При многих герпетических заболеваниях возможно внутриутробное инфицирование плода [10, 19, 29, 57,59,108,121].

Вирусы простого герпеса 1-го и 2-го типов вызывают поражения кожи, слизистых оболочек, глаз, наиболее тяжелые варианты болезни генерализованная герпетическая инфекция и герпетический энцефалит. Герпесвирус 3-го типа вызывает ветряную оспу, опоясывающий герпес и ветряночный энцефалит (ВЭ). Вирус Эпштейна-Барр является возбудителем мононуклеоза, а также может обусловить развитие лимфомы Беркитта и носоглоточной карциномы. Цитомегаловирус часто обусловливает внутриутробную инфекцию. Вирус герпеса человека 6-го типа протекает обычно в виде латентной инфекции (инфицировано до 80% здоровых людей), но может обусловить внезапную экзантему у детей и мононуклеозный синдром у взрослых. Вирус 7-го типа обнаружен у здоровых доноров (инфицировано до 90%), пока не установлено, может ли этот вирус обусловить патологию человека. Вирус герпеса 8-го типа обнаруживается в ткани саркомы Капоши в 100% случаев. У здоровых людей латентная форма инфекции обусловлена наличием этого вируса, как правило, у мужчин (очень редко у женщин) [59].

Varicella zoster вирус ДНК-содержащий, является одним из трех представителей подсемейства а-герпесвирусов. Является достаточно крупным по размеру (150-200 нм). Вирус varicella zoster (VZV) — вирус герпеса человека 3 типа представляет собой сферическую частицу диаметром 150-200 нм, содержащую ДНК; по свойствам близок к вирусу простого герпеса и неотличим от возбудителя опоясывающего герпеса, вследствие чего, по современной таксономии и классификации, он обозначен как вирус ветряной оспы — зостер. Внешняя оболочка вируса содержит двойной слой липидов и представляет собой производное ядерной оболочки клетки-хозяина. Между капсидом и внешней оболочкой вируса находятся белки матрикса. Заражение клетки вирусом начинается с его адсорбции и слияния внешней оболочки вируса с мембраной клетки. Попадая в цитоплазму, нуклеокапсид «раздевается», освобождая вирусную ДНК. При слиянии вируса с клеткой высвобождается множество белков. Одни из них подавляют синтез белков клетки-хозяина, стимулируя распад клеточной мРНК, другие запускают транскрипцию сверхранних генов вируса. Кодируемые этими генами а-белки необходимы для начала транскрипции ранних генов. Ранние гены вируса кодируют р-белки, которые делятся на регуляторные белки и ферменты, необходимые для репликации вирусной ДНК. После репликации вирусного генома и синтеза структурных белков в клеточном ядре происходит сборка вирусного нуклеокапсида. Внешнюю оболочку вирусный нуклеокапсид приобретает, отпочковываясь от внутренней мембраны ядерной оболочки в перинуклеарное пространство. Попадая в организм человека вирусные ДНК и РНК можно обнаружить в нервной ткани даже тогда, когда выделить вирус в культуре клеток не удается. В ядрах нейронов, где вирус покоится в латентном состоянии, содержатся два LAT-транскрипта (latency associated transcripts — транскрипты, связанные с латентностью), которые необходимы для поддержания в этом состоянии вируса. Механизмы развития латентного персистирования и способы аксонального распространения вируса активно изучаются, за рубежом создаются модели in vitro для отслеживания взаимодействия флюоресцентно меченных VZV частиц с нейронами эмбриональной нервной трубки. Вирус неустойчив во внешней среде, инактивируется при температуре 50-52С в течение 30 минут, чувствителен к ультрафиолетовому облучению, хорошо переносит низкие температуры, повторные замораживания и оттаивания. Для культивации вируса используют клетки человека и обезьян, морских свинок, мозга крысят. В настоящее время для изучения VZV и совершенствования вакцин используют диплоидные клетки фибробластов легких 20-недельного эмбриона человека LBHEL. Они отличаются быстрым ростом, высокой восприимчивостью к вирусу varicella zoster. VZV относится к генетически наиболее стабильным вирусам, но в его геноме выявлены такие элементы нестабильности, как прямые и инвертированные повторы [20, 107, 116, 118, 123].

а-Вирусы (в том числе и VZV) характеризуются коротким циклом репродукции с цитопатическим эффектом в клетках инфицированных культур. Вирус тесно ассоциирован с инфицированными клетками и освобождается из них с трудом. Опоясывающий герпес возникает в результате реактивации VZV [10, 20, 29, 100, 109, 111, 123, 130]. Иммунитет после перенесенного заболевания стойкий, повторные случаи ВО встречаются крайне редко, не чаще чем в 3% случаев [19, 43, 74]. Необходимыми условиями для развития данного состояния являются: перенесенная ВО, последующая персистенция вируса в спинномозговых ганглиях, прием препаратов, вызывающих иммуносупрессию, стресс, интеркуррентные заболевания, пожилой возраст и другие факторы, способствующие реактивации вируса [10, 19, 20, 21, 125]. Персистенция а-герпесвирусов наблюдается на протяжении всей жизни человека и может сменяться периодическими обострениями за счет реактивации и репликации вирусов. Вирус 3-го типа в основном локализуется в ганглиях, иннервирующих наиболее пораженные в течение первичной инфекции зоны кожи. Репликация VZV первоначально происходит в спинальных ганглиях, в дальнейшем, путем аксонального транспорта центробежно вирус распространяется в кожу, где также отмечается его размножение. Если репликация происходит только в ганглиях, отмечается поражение нервной системы без кожных высыпаний («зостер без герпеса») [20, 10, 114, 137].

Клинико-неврологическое обследование

Среди всех осложнений, выявляемых при ВО у детей, до 65,5% составляли осложнения со стороны кожи и слизистых в виде вторичного инфицирования элементов сыпи, стафило- и стрептодермии, панариция, инфильтратов, абсцедирования, аденофлегмоны, афтозного стоматита, аллергической сыпи. На долю неврологических осложнений при ВО у детей приходилось до 46,5% всех осложнений, что свидетельствует о предилекциозности поражения нервной системы при ВО. Реже при ВО имели место осложнения со стороны органов зрения и слуха (10,6%), которые характеризовались развитием конъюнктивита, блефароконъюнктивита, гаймороэтмоидита, отита, туботита; со стороны дыхательной системы (5,3%), которые характеризовались проявлениями бронхита и пневмонии, со стороны системы гемостаза (2,8%) — тромбоцитопеническая пурпура и геморрагический синдром, со стороны лимфатической системы (1,7%) -лимфаденит, лимфаденопатия, лакунарная ангина, со стороны опорно-двигательной системы (1,4%) — артриты, кокситы, синовииты, со стороны мочеполовой системы (1,1%) — инфекция мочевыводящих путей и пиелонефрит. У одного ребенка развились эндокринные нарушения в виде дебюта сахарного диабета.

Таким образом, анализ 480 случаев ВО среди детей, госпитализированных в стационары, за период 2008-2012 гг., свидетельствует о непрерывной изменчивости частоты заболевших с периодами возрастания случаев в течение двух лет с последующим их снижением также на протяжении двух лет, что позволяет прогнозировать ситуацию на перспективу. Среди заболевших преобладали дети 1-3 лет (23,3%) и 4-7 лет (34,4%). Неосложненное течение ВО имело место у 40,8%) пациентов (п=196), в 59,2% (п=284) случаев течение заболевания было осложненным. За период 2008-2012 гг. летальность от ВО среди детей, госпитализированных в стационары, составила 0,6% (п=3). Среди всех осложнений, выявляемых при ВО у детей, до 65,5% составляли осложнения со стороны кожи и слизистых, до 46,5% — со стороны нервной системы, со стороны органов зрения и слуха — 10,6%, со стороны дыхательной системы -5,3%, со стороны системы гемостаза — 2,8%, со стороны лимфатической системы -1,7%, со стороны опорно-двигательной системы — 1,4%, со стороны мочеполовой системы — 1,1%, со стороны эндокринной системы — 0,4%.

Клинические особенности ветряной оспы у детей при неосложненном течении заболевания в зависимости от степени тяжести

Для уточнения особенностей клинической манифестации ВО у детей при неосложненном течении заболевания был проведен анализ клинических проявлений у 196 пациентов в зависимости от степени тяжести. Обращает на себя внимание, что при неосложненном течении ВО вне зависимости от возраста заболевание протекало преимущественно в виде средней (73%) и легкой (17,9%) степени тяжести (Табл.3.3.).

Лишь в 9,2% случаев имела место ВО тяжелой степени тяжести. Зависимости между возрастом и степенью тяжести ВО выявлено не было. В любом возрасте преобладало среднетяжелое и легкое течение ВО. Однако среди заболевших ВО, имевшей неосложненное течение, наряду с преобладанием пациентов 4-7 лет (34,2%) и детей раннего возраста до 3 лет (38,8%о), имела место высокая частота ВО среди школьников (14,8%) и подростков (12,2%).

Так, при легком течении ВО продолжительность высыпаний до 5 суток имела место в 31,4% случаев на фоне преобладания единичных элементов (74,3%) и необильных высыпаний (22,9%), повышения температуры тела до 37,5С у 37,1% больных, до 38,5С — у 57,1%, длительность лихорадки у 85,7% детей была в течение 1 суток. Умеренные проявления интоксикации были лишь в 28,6% случаев. При среднетяжелом течении ВО в 76,2% наблюдений длительность высыпаний была до 5 сут. с распространенностью сыпи лишь в 35,7% в виде единичных элементов, а в 34,3% — в виде необильной и в 30,1% — обильной сыпи. Лихорадка до 37,5С имела место в 43,4%, выше у 21% детей с сохранением ее до 3 сут. в 46,9% случаев. Несмотря на выраженность клинических проявлений ВО при среднетяжелой степени тяжести, заболевание протекало в 95,1% случаев на фоне умеренных симптомов интоксикации. При тяжелой степени тяжести ВО в 66,7% случаев продолжительность высыпаний была до 5 сут., причем имели место в 55,6% наблюдений необильные, а в 44,4% — обильные высыпания с выраженной лихорадкой и наличием выраженных симптомов интоксикации в 55,6% случаев. Однако в 72,2% случаев температура сохранялась до 3 суток. Обращает на себя внимание, что степень тяжести ВО коррелирует с увеличением частоты увеличения лимфатических узлов. Если, при среднетяжелой степени тяжести ВО эти проявления имели место в 4,9%, то при тяжелом — в 38,9%. Не исключено, что данная симптоматика может быть связана с наличием параллельно текущего патологического инфекционного процесса, вызванного иным инфекционным агентом. В результате анализа преморбидного фона детей с ВО, имеющей неосложненное течение, выявлено, что, в основном, имел место отягощенный материнский фон (гестоз и акушерско-гинекологический анамнез — 58,6% и 64,3% соответственно). Лишь у 12,2% детей были документированы внутриутробные инфекции, а в 25% — гипоксически-ишемическое поражение ЦНС в перинатальном периоде (Табл.3.5).

Клинические особенности ветряной оспы у детей при неосложненном течении заболевания в зависимости от степени тяжести

С 05.04 нормализовалась температура, больная начала глотать жидкую пищу, нарос объем движений в верхнем плечевом поясе и руках. Начат общий массаж и лечебная физкультура. Повторное ЭНМГ исследование выявило положительную динамику восстановления проводимости по сенсорным и моторным волокнам верхних конечностей. Движения в конечностях (преимущественно в сгибателях рук и ног) появились 11.04. Стала подтягивать ноги к животу, лучше справа, пытается приподнять таз. Появились звонкие нотки в голосе.

Движения глазных яблок полностью восстановлены 13.04. На 22 день от момента появления сыпи (17.04) больная переведена на самостоятельное дыхание через трахеостому. На 42 сутки от начала заболевания (29.04) больная переводится в отделение нейроинфекций для дальнейшей терапии. Речь, глотание и жевание не нарушены. Движения глазных яблок в полном объеме. Появились движения в дистальных отделах ног, наросла сила в руках (может удерживать предмет в левой руке). Нарушение поверхностной чувствительности по типу «носков».

При выписки из стационара, на 63 сутки заболевания (25.05) пациентка начала самостоятельно вставать и переступать у опоры, ходила с поддержкой за руку. Со стороны черепной иннервации без патологии. Глубокие рефлексы с рук слабоположительные, с ног не вызываются. Мышечная сила в руках 4,5-5 баллов, в ногах 4 балла. Ребенок провел в стационаре 62 койко-дня. Амбулаторно был продолжен нейромидин по 0,5 табл. 2 раза в сутки в течение месяца, элькар 20% по 14 капель 3 раза в сутки в течение месяца, нейромультивит по 0,5 табл. в сутки в течение месяца, а также массаж и лечебная физкультура. Катамнестическое наблюдение выявило полное восстановления мышечной силы через 6 мес, глубокие рефлексы восстановились через год.

Приведенное клиническое наблюдение подтверждает возможность развития при ветряной оспе тяжелой полирадикулоневропатии, причиной которой, вероятно, явилась и микст-герпесвирусная инфекция. Обращает на себя внимание, что имел место аксонально-демиелинизирующий характер поражения периферических нервов на фоне отсутствия ликворологических нарушений. О тяжести осложнения свидетельствует вовлечение в процесс дыхательной мускулатуры, что создало угрозу жизни пациента. Только своевременный перевод на ИВЛ, адекватная этиопатогенетическая терапия позволила добиться благоприятного исхода.

Помимо полиневропатии при ветряной оспе наблюдалось развитие и мононевропатии лицевого нерва. У одного пациента 12 лет, на 8-й день болезни и на 6-й день от появления сыпи на фоне лихорадки до 38,5С, болей в левом ухе, появилась асимметрия лица, лагофтальм, слезотечение из левого глаза, исчезновение супраорбитального рефлекса, что указывало на развитие неврита лицевого нерва. Однако наряду с симптомами поражения лицевого нерва выявлялись мелкоразмашистый нистагм слева, легкая сглаженность носогубной складки слева, выраженная интенция при выполнении координаторных проб, астазия-абазия в позе Ромберга, что указывало на вовлечение в процесс и мозжечка. Приводим клинический случай.

Пациентка М., 12 лет, и/б № 47508. Находилась в ДГКБ № 5 с 02.12.2011 по 12.12.2011 года с диагнозом: Ветряная оспа, среднетяжелое течение; осложнение: невропатия лицевого нерва слева; сопутствующий: острая респираторная инфекция, острый ринофарингит, острый левосторонний буллезный отит, острый левосторонний наружный отит.

Заболела остро 24.11.2011 с повышения температуры тела до 38,5С в течение 3 суток. 26.11.2011 года на теле появилась обильная пятнисто-папуло-везикулезная сыпь. 01.12.11 появились боли в левом ухе. 02.12.11 сохранялась боль в ухе и имело место лихорадка до 39,4С, что явилось поводом госпитализации.

Из анамнеза жизни известно, что девочка от 1 беременности, протекающей на фоне токсикоза 1 половины беременности, на фоне хронического пиелонефрита, угрозы прерывания на первом месяце (мать получала амбулаторное лечение), роды первые, срочные, оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Период новорожденности без особенностей. На первом году жизни состояла на учете у невролога с диагнозом перинатальное гипоксически-ишемическое поражение ЦНС. Привита согласно национальному календарю профилактических прививок. Переносит простудные заболевания редко — 2-3 раза в год.

При поступлении сознание ясное, на всех участках тела обильная сыпь (подсыпания продолжались в течение 7 суток). Лихорадка сохранялась в течение 2х суток после госпитализации. Со стороны черепно-мозговых нервов отмечался мелкоразмашистый нистагм слева, легкая сглаженность носогубной складки слева, выраженная интенция при выполнении координаторных проб, астазия-абазия в позе Ромберга. В клиническом анализе крови — наличие атипичных мононуклеаров, ЛИИ — 1,1 усл.ед. При вирусологическом обследовании был выделен ДНК VZV.

Получала специфическую этиотропную терапию — ацикловир 10 мг/кг внутривенно капельно 3 раза в день, ректально виферон по 1 млн. ME 2 раза в день в течение 10 дней; нейродикловит 2-3 мг/кг по диклофенаку 14 дней, нейромидин 5 мг/сутки 14 дней, электрофорез с димексидом №5 и симптоматическую терапию. На фоне проводимого лечения, с 7х суток (03.12.11) от начала высыпаний отмечалось улучшение состояния пациентки. Ребенок провел в стационаре 11 койко-дней. На момент выписки сохранялся легкий горизонтальный нистагм и легкий интенционный тремор.

Представленный случай иллюстрирует возможность поражения при ветряной оспе лицевого нерва, нарушение функциональной активности которого сочетается с вовлечением в патологический процесс и мозжечка, что патогномонично для ВО. То есть, по совокупности симптомов, можно говорить о сочетанном поражении центральной и периферической нервной системы, а не об изолированном поражении лицевого нерва. Ранняя этиотропная и комплексная патогенетическая терапия способствовала быстрому регрессу неврологических проявлений.

Таким образом, неврологические осложнения при ВО отличались топическим разнообразием, связанным с вовлечением в процесс как вещества головного и спинного мозга, мозговых оболочек, церебральных сосудов, так и периферических нервов. Неврологические осложнения в 79,5% случаев имели место у детей в возрасте до 7 лет. В структуре поражений нервной системы при ВО у детей до 70,5% составляют энцефалиты и менингоэнцефалиты. В 85% случаев определялась мозжечковая форма ВЭ, при которой преобладали симптомы поражения мозжечка, реже (15%) -церебральная форма, когда имели место пирамидные расстройства, нарушение сознания и поражение ствола, что определяло тяжесть течения заболевания. Серозный менингит имел место у 10,6% пациентов с ветряной оспой, характерным явилось наличие смешанного плеоцитоза до 101,2±9,1 клеток в 1 мкл и нормальное содержание белка в ЦСЖ до 0,2±0,04 г/л. Однако выявление у этих пациентов легких мозжечковых нарушений у 85,7% детей, а в 21,4% случаев — легкой пирамидной симптоматики, указывает на вовлечение в процесс и вещества головного мозга. Возможно при ВО и поражение спинного мозга (1,5%), периферических нервов (2,3%), церебральных сосудов с развитием субарахноидального кровоизлияния (0,8%). Учитывая тяжесть и быстроту поражения нервной системы при ветряной оспе, синдром менингизма и энцефалическую реакцию, развивающихся в период разгара заболевания, следует рассматривать как предикторы раздражения нервной системы, что требует адекватного лечения. Своевременная этиопатогенетическая терапия и перевод на ИВЛ при нарушении сознания и дыхательных нарушениях позволяет добиться благоприятного исхода.

Особенности ответа системы цитокинов при ветряной оспе у детей

На основании исследования МРТ головного мозга у пациентов с ветряночными энцефалитами, установлено, что очаговые изменения на МРТ отмечались в 36,4% случаях, при этом в 72% при DWI — ИП, и только в 28% на FLAIR-ИП. При мозжечковой форме очаги имели локализацию в структурах задней черепной ямки (в области ножек и полушарий мозжечка), реже поражались другие участки белого вещества. При церебральной форме очаги локализовались в корково-субкортикальных отделах больших полушарий. Изменения функциональной активности стволовых структур при исследовании АСВП выявлялись у всех обследуемых детей с ВЭ. Однако степень этих нарушений преобладала при мозжечковых формах заболевания. Во всех случаях церебральной формы и в 39,1% случаев при мозжечковой форме методом ССВП диагностировались нарушения со стороны полушарий головного мозга, которые проявлялись как демиелинизирующими (20%) так и нейрональными изменениями (38%). Полученные данные свидетельствуют о более диффузном поражении ЦНС с вовлечением преимущественно больших полушарий мозга и заинтересованностью, как белого, так и серого вещества, что и определяло клиническую картину заболевания, подтверждалось данными МРТ и исследованием ВП. Тогда как, при мозжечковых формах клиническая картина и исследования ВП свидетельствовали о более локализованном процессе с превалирующими нарушениями со стороны структур задней черепной ямки, в основном мозжечка.

Серозный менингит развивался, как правило, с 5 по 7е сутки от начала периода высыпаний на фоне выраженных общемозговых и менингеальных проявлений, подъема температуры тела до 39-40С, которая сохранялась в течение 3-5 дней. Помимо этого, имели место легкие мозжечковые нарушения у 85,7% детей, а в 21,4% случаев — пирамидная симптоматика. Обращало на себя внимание, что серозном менингите, вызванном VZV, имел место смешанный плеоцитоз до 101,2±9,1 клеток в 1 мкл и нормальное содержание белка в ЦСЖ до 0,2±0,04 г/л. Клиника этого осложнения при ВО хорошо известна из работ ряда авторов [18, 21, 63, 64, 82]. Осложнения ВО в виде энцефалической реакции, невропатии лицевого нерва, миелита и полиневропатии протекали без клинических особенностей и соответствовали описанию в ряде работ [18, 21, 55, 63, 64, 82, 86, 91, 102, 122, 129, 131, 133, 138].

Благодаря анализу клинико-лабораторных данных у детей с ВО, протекавшей как без осложнений (п=196), так и с развитием неврологических осложнений (п=132), были выделены основные значимые факторы для прогнозирования развития неврологических осложнений при ВО у детей. Отработан способ прогнозирования риска неврологических осложнений при ветряной оспе у детей, включающий оценку анамнестических данных, вирусологических показателей, лихорадочной реакции и высыпания везикулезной сыпи, регистрацию ЭЭГ в первые 3 дня от момента поступления, определение ЛИИ. Наличие везикулезной сыпи на теле с первого дня заболевания с «подсыпанием» ее в течение 5-7 дней, лихорадки до 39-40С в течение первых 3-5 дней, микст герпесвирусной инфекции, гипоксически-ишемического поражения центральной нервной системы, обнаружение на ЭЭГ снижение индекса основного физиологического ритма менее 30%, повышение пароксизмальной активности в виде диффузных острых волн и вспышек медленной активности амплитудой более 100 мкВ в течение 3-х суток, выявление ЛИИ в пределах 0,2-0,3 усл.ед., позволило прогнозировать риск неврологических осложнений. В результате корреляционного и пошагового дискриминантного анализа были установлены 6 наиболее прогностически значимых критериев прогнозирования и соответствующие к каждому из них коэффициенты. По итогам дискриминантного анализа разработана статистически значимая (р 0,001) информационно способная на 78,4% модель вероятности развития неврологических осложнений при ВО у детей. Статистически значимая (р 0,001) модель прогноза развития неврологических осложнений на двух уровнях: благоприятный исход ВО — без развития неврологических осложнений (ЛКФ 1), и неблагоприятный исход — наличие неврологических осложнений (ЛКФ 2), имеет вид:

ЛКФ 1= -13,8+6,0хХ1+3,5хХ2+2,8хХЗ+0,ЗхХ4+0,2хХ5+0,8хХ6 ЛКФ 2=-4,8+2,1хХ1+2,5хХ2+2,7хХЗ+1,5хХ4+1,6хХ5+8,7хХ6, где XI-температура тела, Х2 — преморбидный фон, ХЗ- длительность периоды высыпаний, Х4 — значения ЛИИ, Х5 — наличие микст -герпесвирусов в крови, Х6 — изменения на ЭЭГ. При ЛКФ1 ЛКФ2 прогнозируется благоприятное (без неврологических осложнений) течение ВО, при ЛКФКЛКФ2 прогнозируется осложненное течение заболевания. Общая классификационная способность модели составляет 78,4%, при этом большая классификационная способность модели проявляется для группы детей с неврологическими осложнениями при ВО, где из 132 пациентов, у которых развились неврологические осложнения, в группу прогнозируемого осложнения отнесено 107 человек (81,1% ). Диагностическая способность модели для группы детей без осложнений была ниже — из 196 детей правильно диагностировалось течение заболевания у 150 пациентов с ВО (76,5%о). Чувствительность модели составляет 81,1%), а специфичность -76,5%.

При прогнозировании риска развития неврологических осложнений при ветряной оспе у детей назначалась комплексная этиотропная терапия, включающая ацикловир в разовой дозе 10-15 мг/кг 3 раза в сутки в сочетании с рекомбинантным интерфероном альфа-2Ь вифероном в дозе 500 тыс.-1 млн. ME 2 раза в сут 10-14 дней в зависимости от возраста и тяжести заболевания. В связи с эффективностью данного способа лечения пациентов, оформлена заявка на изобретение «Способ лечения неврологических осложнений при ветряной оспе у детей» (Приоритетная справка на изобретение № 2012158373 от 14.01.2013 г.). Своевременный прогноз развития осложнений, коррекция в тактике ведения и лечении пациентов, больных ветряной оспой, позволили снизить тяжесть основного заболевания.

Таким образом, благодаря проведенному исследованию, определению клинических особенностей ветряной оспы, уточнению структуры и клинико-лабораторных характеристик неврологических осложнений, разработки способа прогноза их развития, усовершенствована тактика ведения пациентов, что определяет медико-социальную эффективность данной работы.