Особенности течения гепатита а у детей

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему: Особенности течения гепатита А и поствакцинальные реакции на фоне активной постэкспозиционной профилактики в условиях водной вспышки инфекции

Оглавление диссертации Шульдяков, Владимир Анатольевич :: 2005 :: Москва

Глава 1. Гепатит А на современном этапе: предпосылки вакцинации (обзор литературы).

1.1. Характеристика вируса гепатита А.

1.2. Эпидемиологические аспекты гепатита А и предпосылки вакцинации.

1.3. Клинические варианты течения гепатита А.

1.4. Верификация диагноза и иммунологические показатели.

1.5. Специфическая профилактика гепатита А.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Общая характеристика больных гепатитом А.

2.2. Лабораторные методы обследования.

2.3. Статистический анализ.

Глава 3. Клинико-лабораторные особенности течения гепатита А на фоне постэкспозиционного введения вакцины.

3.1. Клинические особенности развития легких и среднетяже-лых форм гепатита А на фоне постэкспозиционного введения вакцины.

3.2. Динамика лабораторных показателей у больных легкими и среднетяжелыми формами гепатита А на фоне постэкспозиционного введения вакцины.

3.3. Безжелтушные формы гепатита А на фоне постэкспозиционного введения вакцины.

Глава 4. Поствакцинальные реакции при экстренной постэкспозиционной прививке против гепатита А.

Введение диссертации по теме «Инфекционные болезни», Шульдяков, Владимир Анатольевич, автореферат

Актуальность: Проблема вирусных гепатитов за последние годы остро встала перед практическим здравоохранением во всем мире, в том числе, и в России. Значительный рост заболеваемости гепатитами, развитие хронических форм болезни с неблагоприятными исходами, трудности в профилактике и лечении — все это обуславливает медико-социальную значимость данного вопроса. В РФ, наряду со значительным ростом числа гемоконтактных гепатитов, на высоком уровне сохраняется и заболеваемость гепатитом А (ГА), которая, начиная с 2000 г., увеличилась практически на всех территориях, с периодической регистрацией вспышек.

Инфекция ГА в настоящее время сохраняет свои основные клинико-эпидемиологические характеристики: основной механизм передачи фекально-оральный, реализуемый чаще водным путем, болеют в основном дети, характерна осенне-зимняя сезонность, цикличность, относительно благоприятное течение болезни с преобладанием легких форм и полным выздоровлением в большинстве случаев, стойкий иммунитет после перенесенной инфекции (М.С. Балаян, 1999, В.Ф. Учайкин, 1999, Н.Д. Ющук, 1999, Ю.В. Лобзин, 2000). Эпидемиологический процесс ГА в каждом регионе имеет свои особенности, что обуславливает необходимость его изучения, в том числе, и для решения вопросов стратегии и тактики борьбы с данной инфекцией.

К мерам специфической профилактики ГА традиционно относят плановую и экстренную иммуноглобулинопрофилактику, а с конца 20 века с появлением коммерческих вакцин и активную профилактику. За последние годы показано, что экстренная иммуног-лобулинопрофилактика ГА не всегда достаточно эффективна, плановая же — позволяет снизить число в основном клинически манифестных форм болезни, а уровень защиты определяется сроками в несколько месяцев (М.А. Горбунов с соавт., 1982, М.А. Горбунов, 1988, А.Ф. Фролов с соавт., 1990 А.И. Катков с соавт., 1989, Ю.В. Сабанин с соавт. 1999., F.A. Majeed et al., 1992, W. R. Lange et al., 1990, L.A. Smallwood et al., 1980, R. Steffen, 1994, R.H. Behrens, J.F. Doherty, 1993). Используемый в этих целях человеческий иммуноглобулин, в большинстве случаев, не стандартизирован по защитному титру антител против ГА, со значительными колебаниями уровня антител, часто критически низкими (С.С. Савинская, М.С. Балаян, 1982, L.A. Smallwood et al., 1980). Важно подчеркнуть, что широкое распространение гемоконтактных инфекций обуславливает необходимость ограничения и сужения показаний для назначения различных препаратов крови, в том числе и иммуноглобулина.

В регионах с разной эндемичностью подходы к вакцинации против ГА могут существенно отличаться. В России к настоящему времени плановая вакцинация против ГА включена в календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям. Эффективность плановой вакцинации в странах с высоким уровнем заболеваемости ГА показана в многочисленных исследованиях (Л.Г. Карпович с соавт., 1995, F.E. Andre et al., 1992, Y.C. Horng et al., 1993, D.R. Nalin et al., 1993, K.B. Balcarek et al., 1995, R. Clemens, A. Safary, 1995, B. McMahon et al., 1996, Y. Poovorawan, 1998, B.L. Innis et al., 1994).

В условиях увеличения числа техногенных катастроф, отсутствия в ряде регионов нормальных источников водоснабжения, неудовлетворительных социально-бытовых факторов жизни сохраняется угроза вспышек ГА (чаще водных). При бурно прогрессирующей вспышке экстренная вакцинация может стать единственным способом регуляции и купирования эпидемиологического процесса.

Активная иммунопрофилактика использовалась в единичных случаях при ликвидации вспышек ГА в США и ряде других стран (Craig A.S. al., 1998). В России данный опыт практически отсутствует, а исследований по анализу эффективности экстренной активной профилактики ГА в условиях развивающейся водной вспышкой инфекции среди детей и взрослого контингента в доступных нам литературных источниках мы не обнаружили.

Важный вопрос, который встает при проведении экстренной вакцинации в условиях вспышки ГА — это возможная прививка лицу, уже зараженному и находящемуся в инкубационном или продромальном периоде болезни. В связи с этим, изучение клинико-лабораторных особенностей течения ГА на фоне вакцинального процесса в различных возрастных группах, а также частоты поствакцинальных реакций является актуальным и важным для научно-практической медицины.

Цель работы: Обосновать возможность и безопасность использования активной иммунопрофилактики при ликвидации водной вспышки гепатита А на основании исследования особенностей гепатита А после постэкспозиционной прививки и частоты поствакцинальных реакций.

1. Изучить возможность экстренной вакцинации против гепатита А в очаге инфекции на основании исследования клинических особенностей течения легких и среднетяжелых форм болезни после постэкспозиционной прививки.

2. Исследовать влияние экстренной постэкспозиционной прививки против гепатита А на динамику основных лабораторных показателей у больных легкими и среднетяжелыми формами гепатита А.

3. Выявить возрастные отличия в течении различных по тяжести форм гепатита А в условиях водной вспышки инфекции и активной иммунопрофилактики.

4. Исследовать клинико-лабораторные характеристики безжелтушных форм гепатита А в условиях постэкспозиционной активной профилактики в очаге инфекции.

5. Определить частоту поствакцинальных реакций при проведении экстренной постэкспозиционной профилактики гепатита А в очаге инфекции.

Впервые изучены клинические и лабораторные особенности различных по тяжести форм ГА в нескольких возрастных категориях на фоне постэкспозиционного введения вакцины при использовании активной экстренной профилактики. Доказано, что постэкспозиционная прививка против ГА не отягощает течение болезни и не изменяет возрастных закономерностей в развитии инфекционного процесса.

Анализ частоты встречаемости поствакцинальных реакций, осуществленный при массовой экстренной постэкспозиционной вакцинации детей и взрослых препаратом «Хаврикс» впервые показал, что она не превышает таковую при плановой вакцинации и, таким образом, в борьбе со вспышкой гепатита А возможно использование активной тактики.

Клинико-лабораторный анализ течения манифестных и безжелтушных форм ГА в различных возрастных группах на фоне постэкспозиционного введения вакцины «Хаврикс» доказал возможность осуществления экстренной профилактики ГА при развивающейся водной вспышке, поскольку не выявлено отрицательного влияния вакцинации на течение болезни, а частота поствакцинальных реакций не вышла за границы показателей при проведении плановой прививки.

Положения, выносимые на защиту

Постэкспозиционная вакцинация против ГА в очаге при развивающейся водной вспышке инфекции не отягощает клиническую картину заболевания, не усиливает сдвиги лабораторных показателей течение и не изменяет возрастных закономерностей развития инфекционного процесса.

Частота поствакцинальных реакций при проведении экстренной постэкспозиционной прививки препаратом «Хаврикс» детям и взрослым не превышает показатели при плановой вакцинации против гепатита А.

Материалы диссертации доложены на международной конференции «Естествознание на рубеже столетий» в октябре 2001, в Дагомысе, 1 -м конгрессе педиатров-инфекционистов России в 2002 г. в Москве, научно-практической конференции молодых ученых в 2001 г. в Саратове.

Результаты исследований внедрены в практику лечебно-профилактической работы Саратовской области, используются в учебном процессе на кафедрах инфекционных болезней с эпидемиологией, детских инфекционных болезней, факультете усовершенствования врачей Саратовского государственного медицинского университета.

По материалам диссертации опубликовано 16 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюст

Вирусный гепатит А у детей: что делать после выздоровления

Вирус гепатита А чаще всего приводит к вспышкам заболевания именно среди детей — болезнь Боткина является наиболее распространенным диагнозом в детской гепатологии. Как правило, это поражение печени не приводит к серьезным последствиям. И все же родителям важно знать, как именно должно проходить восстановление организма после перенесенной болезни. Это позволит минимизировать последствия и быстрее забыть о перенесенном гепатите. В основных правилах разбирался MedAboutMe.

Вирус гепатита А: особенности течения болезни

Гепатит А — одна из наиболее легких форм вирусных гепатитов. В отличие от видов В и С он не переходит в хронический и в подавляющем большинстве случаев проходит без каких-либо последствий для здоровья. Главное, на что обращают внимание врачи при этом диагнозе — насколько быстро восстанавливается печень, не возникает ли сопутствующих патологий.

Во многом это зависит от течения болезни. Среди характерных симптомов такие:

  • Потеря аппетита.
  • Тошнота.
  • Обесцвеченный (белый) кал и темная моча.
  • Возможна лихорадка.

При гепатите А у 70% зараженных детей кроме основных симптомов развивается желтуха. На этапе пожелтения склер глаз и кожи могут пропадать или уменьшаться первичные симптомы.

Вирус гепатита А передается через грязные руки, продукты и воду, поэтому вспышки носят сезонный характер — чаще всего встречаются летом и в начале осени. Заболевание длится в среднем около 30-40 дней. Однако в некоторых случаях гепатит А может продолжаться и дольше.

Точно определить, что болезнь закончилась, а вирус окончательно побежден, можно лишь по анализам крови — в них должны исчезнуть иммуноглобулины класса IgM (которые вырабатываются, пока инфекция есть) и остаться лишь IgG (антитела, свидетельствующие о наличии иммунитета).

Нужно сказать, что в ответ на вирус гепатита А организм вырабатывает пожизненный иммунитет, поэтому болезнь и характерна для детского возраста.

Возможные осложнения гепатита А

В детском возрасте гепатит А переносится значительно легче, чем во взрослом. Так, например, смертность среди детей от 1 года до 5 лет составляет 0,1%, а вот у пожилых людей — 2,1%. Чаще всего к летальному исходу приводит атипичное течение заболевания — молниеносный гепатит, вызывающий некроз ткани печени и острую печеночную недостаточность. Болезнь Боткина тяжело переносят дети до года, однако в этом возрасте данное заболевание практически не встречается.

При соблюдении норм лечения, осложнения наступают крайне редко. Среди них могут быть такие:

  • Поражение желчевыводящих путей.
  • Нарушения работы сердца: брадикардия, гипотония.
  • Неврологические проблемы: полиневрит.
Другие публикации:  Какая температура при ротавирусной инфекции

В том случае, если после гепатита А ребенок не придерживается необходимого режима, это может сказываться на процессе пищеварения — часто возникают диареи, запоры, тошнота и прочее. Такие симптомы могут проявляться еще несколько месяцев после болезни, они более распространены, чем серьезные осложнения.

Нужны ли поддерживающие лекарства?

На сегодняшний день медицина не разработала эффективных медикаментов против гепатита А. Болезнь лечится симптоматически: прописываются лекарства, способные облегчать состояние больного, но на сам вирус не влияют. Кроме этого, назначаются курсы поддерживающих и укрепляющих препаратов. Среди таких лекарств ключевую роль играют гепатопротекторы, которые защищают печень и поддерживают ее работу. В некоторых случаях врач может рекомендовать их прием и после выздоровления, в качестве препаратов, способствующих быстрому восстановлению тканей органа.

Гепатопротекторы, которые назначаются в этом случае:

При этом следует учитывать, что лекарства данной группы назначаются с большой осторожностью именно пациентам детского возраста, поскольку могут вызывать нежелательные реакции со стороны ЖКТ. Большинство популярных препаратов противопоказаны детям до 12 лет.

При гепатите А могут назначаться витаминные комплексы. Решение о продолжении курса после выздоровления принимает исключительно врач.

Следует заметить, что и во время лечения острой болезни Боткина, и тем более во время восстановительного периода медикаменты являются исключительно дополнительным, а вовсе не основным методом терапии. Намного важнее соблюдать правильную диету, питьевой режим и здоровый образ жизни — именно эти факторы способствуют восстановлению печени.

Правильное питание после гепатита

Диетические питание на протяжении всего лечения — залог быстрого выздоровления. Однако бросать диету после того, как гепатит А вылечен, нельзя. Печень после воспаления частично утрачивает свои функции, меняется обмен веществ, может развиться временная пищевая непереносимость. Восстановление занимает несколько месяцев, в некоторых случаях до полугода. И все это время к рациону нужно относиться особенно внимательно.

После перенесенного гепатита питание должно быть дробным — 5-6 раз в сутки малыми порциями. Недопустимо переедание или голодание, поскольку это пагубно сказывается на обмене веществ и работе ЖКТ. К тому же, гепатит отражается на аппетите, его отсутствие может наблюдаться еще какое-то время.

Восстановительная диета по-прежнему сохраняет запрет на некоторые виды обработки продуктов — запрещены жареные, приготовленные на костре, гриле блюда, исключается тушение в большом количестве жира. Пища подается теплой.

Для выведения токсических веществ и нормализации обменных процессов необходимо следить за тем, сколько пьет ребенок. Если нет нарушений со стороны почек, питье должно быть максимально обильным. Допустимо на основе отваров лекарственных трав (шиповника) или сухофруктов, чая или кисломолочных продуктов формировать перекусы. К напитку можно добавить галетное печенье, яблоко, спелые ягоды.

Также разрешены такие продукты:

  • Нежирные сорта мяса и птицы, в отварном, желательно рубленом, виде.
  • Подсушенный хлеб, сухарики, галетное печенье и крекеры.
  • Нежирные сорта рыбы, морепродукты.
  • Хорошо проваренные каши.
  • Макароны.
  • Овощные супы, рагу.
  • Омлеты или яйца всмятку.
  • Спелые сладкие фрукты.
  • Овощи в свежем и отварном виде.
  • Молоко не более 2,6% жирности, кисломолочные продукты, творог, белые неострые сыры.
  • Варенье, джемы, мед.

Запрещенные после гепатита продукты:

  • Жирное мясо, сало.
  • Жирные сорта рыбы, в том числе красная рыба.
  • Икра.
  • Соления, копчености.
  • Майонез, хрен, горчица, острые приправы.
  • Острые овощи: редис, лук, чеснок, черемша.
  • Бобовые.
  • Грибы.

Мороженое, шоколад, кондитерские кремы.

Продукты вводятся в рацион ребенка постепенно, только после полной нормализации состояния.

Особенности течения гепатита а у детей

Глобальное распространение гепатита А (ГА), высокие показатели заболеваемости без явной тенденции к снижению, преимущественное поражение детей и лиц молодого возраста определяют значимость данной инфекции [1, 9, 10]. Большое значение имеет комплекс мер, обеспечивающих пресечение фекально-орального пути передачи вируса ГА. Однако создание искусственного иммунитета путем вакцинации также играет важную роль в борьбе с инфекцией. В настоящее время не вызывает сомнений целесообразность и эф­фек­тив­ность массовой пла­но­вой вак­ци­на­ции про­тив ГА в стра­нах с вы­со­ким уров­нем за­бо­ле­вае­мо­сти [9,10,11]. При снижении показателей общей заболеваемости ГА и в ус­ло­ви­ях систематически воз­ни­каю­щих вспы­шек ин­фек­ции един­ст­вен­ным ме­то­дом ре­гу­ля­ции и ку­пи­ро­ва­ния эпи­де­ми­че­ско­го про­цес­са может стать экс­трен­ная вак­ци­на­ция [2, 3, 5].

Цель работы: изучить возможность и безопасность применения экстренной активной иммунизации против ГА в очаге инфекции на основании исследования особенностей течения гепатита на фоне постэкспозиционной вакцинации.

Материалы и методы исследования

Исследованы осо­бен­но­сти раз­ви­тия патологического процесса у пациентов с манифестными формами ГА на фоне постэкспозиционной вакцинации препаратом «Хаврикс» [7,8]. С этой целью были проведены клинические наблюдения у 245 больных ГА. Все больные были разделены на две группы: основную составили 87 человек, которые получили прививку вакциной «Хаврикс» в возрастной дозировке (в инкубационном или преджелтушном периоде) и в последующем заболели гепатитом; группа сравнения была сформирована из 158 больных ВГА с естественным течением инфекционного процесса. Обследовались пациенты в возрасте от 7 до 30 лет, которые были разделены на три равномерные возрастные группы: 7–14, 15–22 и 23–30 лет. Мужчин было 135 человек (53,8 %), женщин – 114 человек (46,2 %). Диагноз «гепатит А» и его форма по тяжести устанавливался на основании эпидемиологических данных (факт водной вспышки инфекции), клинических критериев, лабораторных исследований (анти-HAV класса IgM) в соответствии с общепринятыми классификациями [1, 9, 10]. Из исследования исключались больные с хроническими гепатитами, обострением сопутствующих соматических заболеваний. Сравнительный анализ между группами проводился с учетом возрастной группы, тяжести патологии. Тяжелых форм ГА на фоне вакцинации в очаге зарегистрировано не было, в исследование включены пациенты с легкими, средне-тяжелыми формами. Ведение пациентов осуществлялось в соответствии с общепринятыми рекомендациями [9, 10] с проведением лабораторных (общий и прямой билирубин, тимоловая проба, активность АлАТ и др.) и, при необходимости, инструментальных (УЗИ и др.) исследований.

Результаты исследования и их обсуждение

В 1-й группе (87 человек) заболевание развивалось на фоне прививки против ГА, которая была проведена в инкубационном или самом начале продромального периода, во 2-й группе (158 человек) наблюдали естественное течение инфекционного процесса. Гепатит в большинстве случаев (1-я группа – 92,0 %, 2-я – 89,2 %) характеризовался цикличностью течения со сменой преджелтушного, желтушного периодов и наступлением реконвалесценции.

В очаге инфекции прививались преимущественно лица из организованных коллективов (школы и др.), поэтому в 1-й группе детей и пациентов молодого возраста оказалось несколько больше, чем во 2-й (табл. 1).

Основные клинические показатели у больных гепатитом А в исследуемых группах, (M ± m)

Чаще всего гепатитом А заболевают дети, которые заражаются вирусом через грязные руки. Именно поэтому эту форму гепатита называют «болезнью немытых рук».

Гепатит А (болезнь Боткина) — это острое поражение печени, вызванное вирусом гепатита А. Считается наиболее благоприятной формой гепатита, так как не может принимать хроническое течение.

Источник заражения вирусом — человек, больной гепатитом А. Он выделяет вирус с фекалиями, после чего тот — с водой или пищей — попадает в организм других людей. Врачи называют такой механизм заражения фекально-оральным. Чаще всего гепатитом А заболевают дети, которые заражаются вирусом через грязные руки. Именно поэтому эту форму гепатита называют «болезнью немытых рук».

Распространение инфекции связано с плохими санитарными условиями и скученностью населения. Особенно высока заболеваемость гепатитом А в развивающихся странах, в том числе и в России.

Что происходит?

Болезнь начинает проявляться по истечении инкубационного периода (от 7 до 50 дней), во время которого вирус размножается и адаптируется в организме.

В так называемый преджелтушный период , продолжающийся в среднем 5-7 дней, у больного обычно появляются:

  • слабость, утомляемость;
  • головная боль;
  • боль в мышцах и суставах;
  • тошнота, рвота;
  • зуд кожи;
  • умеренное повышением температуры (37° — 38,5° С);
  • у маленьких детей может иметь место диарея;
  • у подростков и взрослых могут отмечаться боли в верхней части живота (в правом подреберье и «под ложечкой»).

Затем наступает желтушный период гепатита А. При этом самочувствие больного заметно улучшается. Для этого периода характерны:

  • желтуха — пожелтение слизистых, склер (белковой оболочки глаз) и кожи;
  • потемнение мочи;
  • обесцвечение кала.

Желтуха сохраняется на протяжении 1-2 недель, после чего постепенно сходит на нет. Заболевание длится от 1 недели до 1,5-2-х месяцев, после чего наступает период восстановления, который может растянуться до полугода. В большинстве случаев болезнь заканчивается спонтанным выздоровлением.

Диагностика и лечение

Диагностикой и лечением гепатита А занимается врач-инфекционист.

При обследовании врачи фиксируют увеличение печени и реже — селезёнки. Для постановки диагноза гепатита А важное значение имеют биохимический анализ крови и мочи. При этом отмечается повышение билирубина, а также так называемых печеночных ферментов (АСТ, АЛТ). Последние попадают в кровь при разрушении клеток печени, и их концентация позволяет судить о степени поражения печеночной ткани. Как правило, при гепатите А уровень этих ферментов увеличивается в 8-10 раз.

Обязательно проводится анализ крови на маркеры вирусного гепатита, который позволяет окончательно подтвердить диагноз.

При легком и среднетяжелом течении заболевания организм больного сам справляется с инфекцией. В острый период необходимо придерживаться диеты (5 стол по Певзнеру). Всем больным рекомендован постельный режим и прием гепатопротекторов (препаратов, защищающих печень). Рекомендуют избегать употребления алкоголя, который, как ядовитое вещество, может ослабить и без того поврежденную печень.

В тяжелых случаях проводят лечение, направленное на снижение концентрации токсинов и обеспечение печеночных клеток энергией и материалом для восстановления. Больному вводят дезинтоксикационные растворы (эти препараты «разбавляют» кровь и способствуют выведению токсинов), глюкозу, витамины. Кроме того, применяется симптоматическая терапия, которая устраняет симптомы заболевания и улучшает состояние больного. Противовирусное лечение не проводится.

Прогноз благоприятный, функции печени обычно восстанавливаются полностью.

Профилактика

Лучшей профилактикой гепатита является прививка от него. Сегодня созданы достаточно эффективные вакцины, защищающие от гепатита А. Длительность защиты с помощью вакцинации не менее 6-10 лет.

  • дети, проживающие на территориях с высоким уровнем заболеваемости гепатитом А (начиная с трехлетнего возраста)
  • лица, направляющиеся в районы с высоким уровнем заболеваемости гепатитом А (туристы, контрактники, военнослужащие);
  • медицинский персонал инфекционных отделений

— воспитатели и персонал детских дошкольных учреждений

работники общественного питания и водоснабжения.

Вирусный гепатит А: современные особенности клиники, диагностики и профилактики

Вирусный гепатит А (ГА) традиционно считался преимущественно детским, легким, доброкачественным, самолимитирующим заболеванием и потому не привлекал особого внимания ни клиницистов, ни ученых.

Вирусный гепатит А (ГА) традиционно считался преимущественно детским, легким, доброкачественным, самолимитирующим заболеванием и потому не привлекал особого внимания ни клиницистов, ни ученых. Однако в последние годы появились новые данные, побуждающие пересмотреть некоторые положения, ранее казавшиеся незыблемыми. В частности, в России заболеваемость ГА взрослых превышает таковую у детей; болезнь протекает не всегда «гладко»; о возможности летального исхода от ГА российские врачи знают не только по данным зарубежной литературы, но и по собственному опыту.

Другие публикации:  Ветрянка инкубационный период заразен ли ребенок

ГА — одно из самых распространенных на земле заболеваний человека, в мире ежегодно регистрируется около 1,4 млн случаев [5]. И в России до настоящего времени заболеваемость ГА остается высокой; в общей структуре острых вирусных гепатитов на его долю приходится более 50%. По экономическим затратам ГА занимает в России 5?е место среди всех регистрируемых инфекций. Неудивительно, что ГА в последние годы привлек внимание как практикующих врачей различных специальностей (инфекционистов, педиатров, гастроэнтерологов, терапевтов), так и представителей медицинской науки. В июне 2010 г. в Москве состоялась Всероссийская научно-практическая конференция, на которой были обобщены современные аспекты эпидемиологии, клиники, специфической лабораторной диагностики и профилактики гепатита А [1].

Возбудитель гепатита А — вирус (ВГА, Hepatitis A virus, HAV), впервые идентифицирован Файнстоуном с соавторами в 1973 г.; является гепатотропным, обладает слабым цитопатогенным действием на печеночные клетки. ВГА относится к числу наиболее устойчивых к факторам внешней среды вирусов человека, способен длительно сохраняться в воде, пищевых продуктах, сточных водах, на различных объектах внешней среды [2, 6].

Эпидемиология. ГА — классический антропоноз, единственным источником (резервуаром) возбудителя инфекции является человек. Вирус выделяется больными с различными формами заболевания, в том числе наиболее частыми (особенно у детей): безжелтушной и стертой, которые обычно не диагностируются, соответственно, заболевшие этими формами не госпитализируются, ведут активный образ жизни и могут заражать окружающих. От больных желтушной формой вирус выделяется с фекалиями наиболее интенсивно в конце инкубационного и в течение преджелтушного периодов, т. е. тоже еще до распознавания ГА. С появлением желтухи в большинстве случаев заразительность больных значительно уменьшается. Именно эта особенность — наиболее активное выделение вируса из организма больного до появления желтухи в сочетании с высокой устойчивостью ВГА во внешней среде обуславливает широкое распространение гепатита А. Вирус ГА обладает высокой инфекционностью, для заражения гепатитом А достаточно всего нескольких вирусных частиц [7–9].

ГА — типичная кишечная инфекция с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя. Пути передачи: водный, пищевой и бытовой. Факторами передачи, как при всех кишечных инфекциях, являются различные пищевые продукты (в том числе морепродукты, замороженные овощи и фрукты), не подвергающиеся термической обработке, а также вода и грязные руки. Крупные вспышки ГА связаны с загрязнением фекалиями водоемов, являющихся источником водоснабжения, или с попаданием сточных вод в водопроводную сеть. В детских коллективах большое значение имеет контактно-бытовой путь передачи через грязные руки и различные предметы обихода: игрушки, посуду, белье и т. д. Водные и пищевые вспышки неоднократно регистрировались в России (в том числе в Москве, Санкт-Петербурге, Нижнем Новгороде, Тверской обл.) в 2005–2010 гг. [1].

Восприимчивость людей к гепатиту А всеобщая. В регионах с широким распространением вируса ГА (страны Африки, Юго-Восточной Азии, Латинской Америки) большинство случаев инфицирования приходится на детей раннего возраста [8, 11].

В развитых странах первая встреча с вирусом ГА может произойти в подростковом возрасте и позже. Особенно велик риск заражения при выезде в жаркие страны (туризм, путешествия) с дефицитом воды, плохой системой канализации и водоснабжения и низким уровнем гигиены местного населения. Не случайно ГА называют болезнью путешественников. Развитие массового туризма, посещение регионов мира, эндемичных по ГА, представляют повышенный риск инфицирования для россиян. Массовая миграция также способствует активной циркуляции ВГА на территории России.

В России прежде ГА был преимущественно детской инфекцией, но в последние годы вследствие ряда причин (снижение рождаемости, уменьшение числа детей, посещающих детские дошкольные учреждения, и др.) заболеваемость ГА сместилась на более старшие возрастные группы.

Иммунитет после перенесенного гепатита А прочный и длительный, практически пожизненный.

Клиника. Продолжительность инкубационного периода колеблется от 7 до 50 дней, составляя в среднем около одного месяца.

Клиническая классификация ГА предусматривает выделение нескольких вариантов: желтушного, безжелтушного, стертого и субклинического (инаппарантного).

Классическим, хотя и не самым частым, считается желтушный вариант ГА, циклически протекающий, при котором вслед за инкубационным периодом следует преджелтушный. Болезнь начинается обычно остро с повышения температуры тела до 38–39 °С, симптомов интоксикации (головная боль, головокружение, необъяснимая слабость, разбитость, ломота в мышцах, костях, суставах и др.) и диспепсического синдрома (снижение аппетита, тошнота, горечь во рту, отрыжка, рвота, тяжесть в эпигастральной области и правом подреберье, задержка или послабление стула). Одновременно либо раньше диспептических иногда появляются незначительно выраженные катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей (першение в горле, небольшая боль при глотании и др.), что нередко является основанием для ошибочного диагноза «ОРЗ» [9, 10]. У детей могут быть интенсивные боли в животе, имитирующие острый аппендицит, желчную колику; для взрослых это нехарактерно.

В конце преджелтушного периода, продолжительность которого чаще всего от трех до семи дней (с колебаниями от двух до 14) моча становится темно-желтой, а кал — осветленным. Однако эти очень важные для своевременной диагностики гепатита А симптомы не всегда замечаются больными.

У детей уже в преджелтушном периоде может быть выявлено увеличение печени.

В сыворотке крови заболевших ГА в преджелтушном периоде значительно (в 10 и более раз) повышается активность аминотрансфераз — АЛТ и АСТ, а в моче увеличивается содержание уробилина. Через 3–5 дней от дебюта болезни температура тела обычно нормализуется, но появляется иктеричность — вначале склер, затем кожи. Начинается желтушный период. Впрочем, в 2–5% случаев описанные выше симптомы преджелтушного периода не выявляются, и тогда ГА начинается с изменения окраски испражнений и желтушного окрашивания склер.

Обычно с появлением желтухи самочувствие больных довольно быстро начинает улучшаться, нормализуется температура тела, исчезают симптомы преджелтушного периода. Дольше остальных сохраняются слабость и снижение аппетита. В последние годы нередко у больных ГА на фоне появившейся желтухи продолжается лихорадка и нарастают симптомы интоксикации; обычно это бывает у пациентов с хронической алкогольной интоксикацией или наркотической зависимостью.

Желтуха при ГА нарастает быстро, достигая максимума обычно за 3–5 дней, в последующие 5–10 дней держится на одном уровне, а затем интенсивность ее уменьшается. В среднем продолжительность желтушного периода около двух недель. При осмотре выявляется увеличение печени, которая уплотнена, с закругленным краем, чувствительна при пальпации; увеличение селезенки отмечается в 10–15% случаев, у детей чаще. На высоте желтухи характерна брадикардия.

По мере уменьшения интенсивности желтухи нормализуется окраска кала и мочи, постепенно уменьшаются размеры печени.

В желтушном периоде сохраняется выраженная гиперферментемия с преимущественным повышением активности АЛТ по сравнению с АСТ (соответственно коэффициент де Ритиса всегда менее 1). Гипербилирубинемия обычно умеренная и непродолжительная, обусловлена преимущественно связанной фракцией билирубина. Характерно значительное повышение показателя тимоловой пробы.

В гемограмме отмечаются нормоцитоз или лейкопения, относительный лимфоцитоз; СОЭ нормальная.

Период реконвалесценции характеризуется обычно достаточно быстрым исчезновением клинических и биохимических признаков вирусного гепатита, в частности гипербилирубинемии. Позднее нормализуются показатели активности АЛТ и АСТ; повышение тимоловой пробы может сохраняться долго, в течение нескольких месяцев. Самочувствие переболевших ГА, как правило, бывает удовлетворительным, возможны утомляемость после физической нагрузки, неприятные ощущения в животе после еды, иногда сохраняется незначительное увеличение печени. Продолжительность этого периода в большинстве случаев не превышает трех месяцев.

В некоторых случаях период реконвалесценции может затягиваться до 6–8 и более месяцев, возможны обострения (ферментативные или клинические), а также (в 3–20%) рецидивы. Последние возникают обычно у лиц 20–40 лет через 1–3 месяца после основной волны и протекают, как правило, легче, чем первая волна заболевания. Впрочем, описаны рецидивы с острой почечной недостаточностью, а также с летальным исходом.

Описанный выше желтушный вариант ГА чаще всего протекает в легкой или среднетяжелой формах. Тяжелая форма ГА встречается не более чем у 1% больных, преимущественно у лиц старше 40 лет, у пациентов с хронической алкогольной интоксикацией или наркотической зависимостью, хроническими вирусными гепатитами иной этиологии (В, D, С). Среди детей тяжелая форма ГА регистрируется в период полового созревания, а также на фоне ожирения и отягощенного аллергологического анамнеза.

Фульминантная форма ГА с развитием острой печеночной недостаточности, энцефалопатией встречается редко, в 0,1–1% всех случаев.

Иногда, особенно у лиц старших возрастных групп, ГА сопровождается выраженным холестатическим компонентом, при этом желтушный период удлиняется до нескольких месяцев, интенсивность желтухи велика, болезнь сопровождается зудом кожи, в сыворотке крови значительно повышается активность щелочной фосфатазы [3, 6].

Синдром холестаза характерен и для ГА с аутоиммунным компонентом, сочетаясь в этом случае с другими системными иммунными нарушениями, как то васкулит, нефрит, полиартралгия, пурпура, острая гемолитическая анемия, лихорадка и др. В сыворотке крови появляются криоглобулины и ревматоидный фактор, повышены показатели ЦИК, гамма-глобулиновой фракции белкового спектра, могут выявляться аутоантитела (в частности, к гладкой мускулатуре).

Безжелтушный вариант характеризуется теми же клиническими и лабораторными признаками, что и желтушный, однако отсутствие одного из самых заметных проявлений гепатита — желтухи и соответственно гипербилирубинемии затрудняет диагностику. Клиническая симптоматика безжелтушного варианта соответствует проявлениям преджелтушного периода классического желтушного варианта. Возможны кратковременное повышение температуры тела, диспепсические явления, слабость, катаральный синдром и др. в течение 3–5 дней. Увеличивается и становится слегка болезненной при пальпации печень, может быть потемнение мочи. Выявляется гиперферментемия, показатели АЛТ и АСТ повышаются почти так же существенно, как и при желтушной форме, увеличивается показатель тимолового теста.

Безжелтушный вариант развивается в десятки раз чаще, чем желтушный, однако регистрируется редко, обычно только при целенаправленном обследовании детских коллективов и в эпидемических очагах ГА. Чем младше ребенок, тем больше вероятность именно безжелтушного варианта ГА; у подростков и взрослых преобладает желтушный.

Стертый вариант проявляется минимальными и быстро проходящими клиническими симптомами (в том числе желтухой) в сочетании с гиперферментемией и повышенной тимоловой пробой.

При субклиническом (инаппарантном) варианте, в отличие от безжелтушного и стертого, самочувствие заболевших не нарушается, печень не увеличивается, желтуха не появляется, но показатели активности АЛТ и АСТ повышены, в сыворотке крови определяются специфические маркеры ГА.

В последние годы в России наблюдался рост заболеваемости не только гепатитом А, но и вирусными гепатитами другой этиологии (прежде всего В и С), а также ВИЧ-инфекцией. Следствием является учащение случаев гепатитов смешанной этиологии, отличающихся по течению и исходом от моноинфекции, вызванной ВГА. В частности, в одной из первых работ, посвященных особенностям ГА у лиц с вирусным гепатитом С (ВГС-инфекцией), отмечено: волнообразная гиперферментемия у реконвалесцентов ГА с ВГС наблюдается в 68% случаев в течение 6 месяцев и в 41% — до года. С другой стороны, при ко-инфекции ВГА и ВГС выявлено конкурирующее взаимодействие вирусов, что приводит к временному подавлению репликации ВГС.

ГА на фоне хронической инфекции вирусом гепатита В характеризуется пролонгированным течением, стойкими остаточными явлениями. У ВИЧ-инфицированных острый период ГА не имеет каких-либо примечательных особенностей, но появилось сообщение о длительной персистенции РНК ВГА в крови и гиперферментемии более трех месяцев у ВИЧ-серопозитивного пациента.

Другие публикации:  Занятия по профилактике туберкулеза

ГА и хроническая алкогольная интоксикация оказывают взаимоотягощающее влияние. При таком сочетании лихорадка может продолжаться более двух недель на фоне желтухи, нередко сочетание клинических признаков ГА и алкогольного абстинентного синдрома вплоть до метаалкогольного психоза; часто развивается декомпенсация алкогольной болезни печени, возможен летальный исход, что подтверждают наши наблюдения.

Осложнения для гепатита А не характерны, самое тяжелое из них — печеночная кома — встречается исключительно редко. Среди возможных осложнений следует иметь в виду функциональные и воспалительные заболевания желчных путей. Описаны также острая почечная недостаточность, гемолитико-уремический синдром, ассоциированные с инфицированием ВГА. В нашей клинике наблюдался 18-летний больной, у которого ГА осложнился массивным внутрисосудистым гемолизом, острой почечной недостаточностью, ДВС-синдромом; наступил летальный исход, непосредственной причиной которого было массивное легочное кровотечение. У лиц с нарушением функции Т-супрессоров во время и/или после перенесенного ГА может развиться аутоиммунный гепатит первого типа.

Летальный исход от ГА представляет исключительную редкость, тем не менее возможен у лиц старших возрастных групп и пациентов с предшествующими заболеваниями печени (алкогольной болезнью печени, хроническими гепатитами различной этиологии). Причиной смерти может быть отек мозга у больных с острой печеночной недостаточностью.

Таким образом, основными особенностями современного гепатита А являются:

  • увеличение среди заболевших удельного веса взрослых, в том числе старших возрастных групп;
  • частое сочетание с хронической алкогольной интоксикацией, хроническими гепатитами В и С, ВИЧ-инфекцией;
  • наличие холестатического синдрома и аутоиммунного компонента;
  • более частое развитие среднетяжелой, тяжелой и фульминантной форм;
  • склонность к затяжному течению с обострениями и рецидивами.

Диагностика. Диагноз гепатита А устанавливают с учетом клинических, эпидемиологических и лабораторных данных. Основанием для предположения о ГА являются:

  • острое начало болезни с высокой температурой тела, диспепсическими и астеновегетативными явлениями;
  • короткий преджелтушный период;
  • увеличение печени;
  • улучшение самочувствия, нормализация температуры при появлении желтухи;
  • гиперферментемия (АЛТ, АСТ) с коэффициентом де Ритиса менее 1;
  • гипербилирубинемия (преимущественно за счет связанной фракции);
  • высокий показатель тимоловой пробы;
  • указание на контакт с больным(и) желтухой за 7–50 дней до заболевания или употребление сырой воды из случайных источников, немытых овощей и фруктов и т. д.; случаи ГА в коллективе, местности, где находился пациент в соответствующие инкубационному периоду сроки, выезд в страны Африки, Азии, Латинской Америки.

Специфическим маркером ГА являются антитела (иммуноглобулины) к вирусу гепатита А класса М (анти-ВГА или анти-HAV IgM), выявляемые методом иммуноферментного анализа (ИФА) в сыворотке крови с первых дней болезни и далее в течение 3–6 месяцев. Эти антитела («ранние») вырабатываются у всех больных ГА независимо от клинического варианта и формы тяжести; их обнаружение — ранний и надежный диагностический тест, позволяющий не только подтвердить клинический диагноз ГА, но и выявить его безжелтушный, стертый и субклинический варианты. Через 6–8 месяцев анти-ВГА IgM не обнаруживаются. Синтез специфических «поздних» анти-ВГА (анти-HAV) IgG начинается со 2–3-й недели болезни, титр их нарастает медленно и достигает максимума через 4–6 месяцев, затем снижается, но в течение нескольких десятилетий (возможно пожизненно) они выявляются методом ИФА. Анти-ВГА (анти-HAV) IgG обнаруживаются у части взрослых людей, что считается доказательством перенесенного ранее ГА и свидетельствует об иммунитете к этой инфекции. Анти-ВГА IgG вырабатываются также у вакцинированных против ГА.

В последние годы появилась возможность тестирования РНК ВГА с помощью молекулярно-генетических методов (полимеразная цепная реакция (ПЦР)). РНК ВГА в сыворотке крови может быть выявлена за несколько дней до повышения активности АЛТ, то есть ПЦР — высокоспецифический ранний метод диагностики ГА, но на практике пока используется редко.

Лечение. Больные гепатитом А, протекающим в легкой форме, могут лечиться на дому; остальные подлежат госпитализации и лечению в инфекционных больницах или отделениях. Этиотропная терапия не разработана, противовирусные препараты не используются [4].

При легкой форме ограничиваются базисной терапией, которая включает в себя соответствующую диету и щадящий режим. Из рациона исключают жареные, копченые, маринованные блюда, тугоплавкие жиры (свинина, баранина). Категорически запрещается алкоголь в любых видах. Рекомендуется обильное питье (до 2–3 литров в сутки) некрепко заваренного чая с молоком, медом, вареньем, а также отвара шиповника, свежеприготовленных фруктовых и ягодных соков, компотов, щелочных минеральных вод.

Больным среднетяжелой формой ГА с целью дезинтоксикации назначают энтеросорбенты (Энтеродез, Энтеросгель и др.), а при тошноте, отказе от питья внутривенно капельно 5% раствор глюкозы, раствор Рингера и др.; при тяжелой форме проводится интенсивная патогенетическая терапия, включая плазмаферез. В случаях с выраженным холестатичесим синдромом рекомендуются жирорастворимые витамины А и Е, энтеросорбенты, препараты урсодезоксихолиевой кислоты.

Пациентам ГА с хронической алкогольной интоксикацией показан адеметионин в первые две недели внутривенно по 800–1600 мг ежедневно, затем по 2–4 таблетки в день.

Потребность в витаминах должна обеспечиваться за счет натуральных пищевых продуктов. Если это невозможно, дополнительно назначаются поливитаминные препараты (Аевит, Аскорутин, Ундевит и др.) 3 раза в день после еды. Необходимо следить за ежедневным опорожнением кишечника. При запорах следует использовать лактулозу, дозу которой подбирают индивидуально (30–60 мл/сутки) таким образом, чтобы стул был ежедневно, оформленный или кашицеобразный.

Все реконвалесценты ГА должны находиться на диспансерном наблюдении в течение 3–6 месяцев в зависимости от их самочувствия, быстроты нормализации размеров печени и динамики результатов биохимических исследований. При отсутствии у реконвалесцентов каких-либо клинических и лабораторных отклонений от нормальных показателей они могут быть сняты с учета с рекомендацией освобождения от тяжелой физической работы и занятий спортом. В течение шести месяцев противопоказаны профилактические прививки, кроме (при наличии показаний) противостолбнячного анатоксина и антирабической вакцины. Нежелательно проведение плановых операций, противопоказано назначение гепатотоксичных медикаментов в течение полугода после перенесенного ГА.

При возобновлении у реконвалесцента ГА желтухи и гиперферментемии (АЛТ, АСТ) необходима повторная госпитализация для разграничения возможного рецидива ГА от манифестации гепатита иной этиологии (в т. ч. аутоиммунного). Реконвалесцентам со стойким умеренным повышением активности АЛТ и АСТ целесообразно назначение одного из гепатопротекторов: Фосфоглива по 1 капсуле 3 раза/сутки, силибинина (Карсила), Эссенциале Н по 1–2 капсуле 3 раза/сутки, адеметионина по 2–4 таблетки/сутки, урсодезоксихолиевой кислоты по 15 мг/кг/сутки.

Прогноз при ГА благоприятный. В подавляющем большинстве случаев наступает полное выздоровление в течение одного-трех месяцев после выписки из стационара. Среди других исходов ГА возможны остаточные явления в виде затянувшейся реконвалесценции (на протяжении 3–6 месяцев сохраняются астенический синдром, функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта, небольшое повышение активности аминотрансфераз и/или тимоловой пробы). В некоторых случаях в периоде реконвалесценции ГА впервые проявляется синдром Жильбера. Кроме того, после перенесенного ГА могут выявиться дискинезия или воспаление желчевыводящих путей.

В любом случае гепатит А, протекающий в виде моноинфекции, заканчивается полным выздоровлением, формирование хронического гепатита не происходит.

Профилактика ГА, как и других кишечных инфекций, включает санитарно-гигиенические мероприятия (в т. ч. соблюдение личной гигиены, регулярное мытье рук, употребление только кипяченой воды), обеспечение населения доброкачественными питьевой водой и продуктами питания, надлежащая утилизация сточных вод. Ранняя диагностика ГА и изоляция заболевших еще до появления у них желтухи может предотвратить заражение окружающих.

Специфическая профилактика осуществляется инактивированными вакцинами, как отечественными, так и зарубежными. В России в Национальный календарь профилактических прививок вакцинация против ГА включена по эпидемическим показаниям. Прививкам подлежат: дети с трех лет, проживающие на территориях с высоким уровнем заболеваемости гепатитом А; медицинские работники, воспитатели и персонал детских дошкольных учреждений; работники сферы общественного питания; рабочие, обслуживающие водопроводные и канализационные сооружения; лица, выезжающие в гиперэндемичные по ГА регионы и страны, а также контактные в очаге гепатита А. Вакцинируются и воинские контингенты, дислоцированные в полевых условиях [1].

Вакцинация против гепатита А показана также пациентам с хроническими заболеваниями печени, в том числе бессимптомным носителям австралийского антигена (НВsAg), больным хроническими гепатитами В и С. Высокая эпидемиологическая и экономическая эффективность вакцинопрофилактики определяют ее в настоящее время как наиболее эффективное средство контроля за вирусным гепатитом А.

Литература

  1. Актуальные вопросы эпидемиологии и профилактики гепатита А. Сб. тезисов Всероссийской конференции, 2010. 44 с.
  2. Балаян М. С. Гепатит А: вчера, сегодня, завтра //Медицина для всех. 1999; 2 (13): 22–25.
  3. Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей под редакцией В. Т. Ивашкина. М.: ООО Издательский дом «М-Вести», 2002; 416 с.
  4. Вирусные гепатиты. Стандарты медицинской помощи больным. Клиника, диагностика, лечение и диспансеризация взрослых и детей с вирусными гепатитами. Методическое пособие / О совершенствовании медицинской помощи больным вирусными гепатитами: Приказ Комитета здравоохранения г. Москвы. М., 2000; 98 с.
  5. Гепатит А. Информационный бюллетень ВОЗ № 328, 2008 г.
  6. Инфекционные болезни: национальное руководство. Под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 1056 с.
  7. Лекции по инфекционным болезням. Под ред. академика РАМН Н. Д. Ющука, член-корр. РАЕН Ю. Я Венгерова. 3-е изд. М.: Медицина, 2007; 1032 с.
  8. Майер К.-П. Гепатит и последствия гепатита: Пер. с нем. Научный редактор А. А. Шептулин. М.: Гэотар Медицина, 1999. 423 с.
  9. Руководство по инфекционным болезням. Под ред. чл.-корр. РАМН Ю. В. Лобзина. СПб: Фолиант, 2000. 932 с.
  10. Соринсон С. Н. Вирусные гепатиты в клинической практике. 2-е изд., перераб. и доп. СПб: Теза, 1998; 330 с.
  11. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практическое руководство.: Пер. с англ. Под ред. З. Г. Апросиной, Н. А. Мухина. М.: Гэотар Медицина, 1999. 864 с.

Г. Н. Кареткина, кандидат медицинских наук, доцент