Острый гепатит с течением

Содержание:

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.47) на тему: Хронический вирусный гепатит С (некоторые аспекты пато-, морфогенеза, диагностики и клинического течения)

Оглавление диссертации Саттарова, Махбуба Искандаровна :: 2007 :: Душанбе

Глава 1. СОВРЕМЕННОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О ВИРУСЕ ГЕПАТИТА С (обзор литературы). 9

1.1. Молекулярно-биологические свойства вируса С.9

1.2. Иммунные нарушения при хронической ВГС-инфекции. 14

1.3. Лечение хронического гепатита С.26

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.29

2.1. Клиническая характеристика обследованных больных.

2.2. Краткая характеристика методов исследования.

Глава 3. ОСОБЕННОСТИ ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ У ДОНОРОВ КРОВИ — НОСИТЕЛЕЙ АНТИ-НСУ. 33

3.1. Клинико-функциональные, иммунологические и морфологические особенности поражения печени у доноров носителей анти-HCV с умеренным повышением активности трансаминаз.

3.2. Клинико-функциональные, иммунологические и морфологические особенности поражения печени у доноров — носителей анти-HCV с высокой активностью трансаминаз.

Глава 4. КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ, ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ И МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА. 44

4.1. Клинические особенности течения хронического вирусного гепатита С.

4.2. Функциональные особенности течения хронического вирусного гепатита С.

4.3. Морфологические особенности течения ХГС.

Глава 5. ВОЗМОЖНОСТЬ ВИРУСОЛОГИЧЕСКИХ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ В ДИАГНОСТИКЕ ХРОНИЧЕСКОГО ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА С. 63

5.1. Значение структурного и неструктурных белков вируса гепатита С в патогенезе хронического диффузного поражения печени.

5.2. Иммунологические показатели сыворотки крови больных хроническим HCV вирусным поражением печени.

5.3. Уровень некоторых цитокинов в сыворотке крови больных хроническим HCV вирусным гепатитом.

Введение диссертации по теме «Гастроэнтэрология», Саттарова, Махбуба Искандаровна, автореферат

Актуальность проблемы. Вирусный гепатит С представляет собой актуальную проблему современной гепатологии. Интенсивное изучение ВГС проводится с 1989 г., после того как группа исследователей во главе с проф. Houghton, был выделен геном возбудителя заболевания. Занимая скромное место в этиологической структуре острых ВГ, он является ведущим в развитии хронических форм поражений печени (от 50 до 80%). По некоторым данным более 500 млн. человек во всем мире являются носителями хронической HCV-инфекции [1, 38, 40, 43, 50, 58, 77, 214, 224, 240].

Около 3% населения мира инфицировано вирусом гепатита С (ВГС), который представляет серьезную угрозу здоровью людей из-за очень высокой вероятности (до 85%) развития хронического гепатита С (ХГС), приводящего в дальнейшем к циррозу и гепатоцеллюлярной карциноме [37-45, 56, 241]. До настоящего времени все еще недостаточно изучена частота инфицирования HCV среди доноров крови.

У большинства людей, перенесших острый гепатит С, иммунная система оказывается неспособной элиминировать вирус, что позволяет ему длительно реплицироваться в гепатоцитах и ряде клеток органов [195, 213, 218]. При этом у пациентов развивается выраженный гуморальный и клеточный иммунный ответ, как на структурные, так и на неструктурные белки вируса [159, 173,236].

Вместе с тем остаются неизунными значения этих белков вируса в патогенезе хронического гепатита С [37, 39, 40-44, 56, 191,194, 214].

Отличительной особенностью ВГС является многолетнее торпидное, латентное или малосимптомное течение, большей частью остающееся нераспознанным, в дальнейшем бурно финиширующее с развитием цирроза печени и первичной гепатоцеллюлярной карциномы. Такое течение инфекционного процесса индуцируют практически все генотипы HCV. Имеются данные о преимущественных темпах прогрессирования хронического течения HCV инфекции, вызванной генотипом 1в [33, 185]. В литературе встречаются единичные исследования, посвященные значению вирусной нагрузки, генотипам вируса и иммунологического статуса в патогенезе хронического гепатита С. 4

Многолетнее течение HCV инфекции можно разделить на три последовательные фазы — острую, латентную и реактивации [39, 199, 201].

Идентификация генотипов HCV имеет важное клиническое значение, поскольку выявлена связь между генотипом вируса и тяжестью течения острого и хронического гепатита HCV [182]. Установлено, что у 72%, инфицированных генотипами 1 а и 1 в, гепатит протекал тяжело и вызвал развитие цирроза и ге-патоцеллюлярной карциномы [131, 166, 172, 229].

По данным японских авторов, при инфицировании генотипом 2 или 1а/1в вероятность проявления клинической симптоматики значительно выше, чем при наличии генотипа 3 [161, 218]. Более того, при инфицировании генотипом 1а и 1в наблюдается выраженная виремия и повышение активности трансами-наз, что требует применения более высоких доз и продолжительности лечения интерфероном [237]. В тоже время, при заражении генотипом 4, который преобладает в основном на Среднем Востоке, интерферонотерапия оказывает положительное действие [39, 59, 206, 147].

Показано, что ведущими патоморфологическими изменениями в печени при вирусном гепатите С являются жировая дистрофия, ступенчатые некрозы, апоптоз и лимфоцитарная инфильтрация [39, 61, 139]. Однако механизм воздействия вируса на гепатоциты, особенно на начальных этапах заболевания, до конца не изучен. Хотя важная его роль в повреждающем эффекте отводится иммунным нарушениям, в частности, участию различных цитокинов, которые создают условия для репликации вируса, однако до настоящего времени не проводились исследования, посвященные роли цитокинов в патогенезе хронического гепатита С.

В этой связи несомненно важным и актуальным является дальнейшее изучение клинико-функциональных, вирусологических, иммунологических и морфологических особенностей течения хронического ВГС, с учетом вирусной нагрузки, генотипов, и уровней некоторых цитокинов.

Целью настоящего исследования явилось изучение клинико-функциональных, вирусологических, иммунологических и морфологических особенностей поражения печени у больных хроническим вирусным гепатитом С, включая доноров крови.

Задачи исследования: 1. Изучить клинико-биохимические, вирусологические и иммунологические особенности поражения печени у доноров крови, с наличием суммарных анти-HCV.

2. Изучить клинико-биохимические, вирусологические и иммунологические особенности поражения печени у больных ХГС в зависимости от вирусной нагрузки и генотипа вируса.

3. Выяснить значение структурного и неструктурных белков вируса С в диагностике и патогенезе хронического гепатита.

4. Уточнить морфологические особенности поражения печени и провести полу количественную оценку их тяжести у больных ХГС.

Научная новизна. Установлено, что у доноров крови носителей суммарных анти-HCV, наблюдаются различные изменения в ткани печени — от минимального до хронического активного гепатита, которые протекают клинически латентно, что зависит от степени участия иммунопатологических механизмов и окислительного стресса. Показана важная роль апоптоза в развитии хронического гепатита С , проведена полуколичественная оценка морфологических изменений печени у больных хроническим гепатитом С.

Установлено, что у больных ХГС между уровнем Тх (CD4+) и степенью вирусной нагрузки имеет место обратная корреляция — при снижении Тх наблюдается высокая виремия, а при их повышении наоборот, происходит снижение репликации вируса.

Впервые показано значение структурного и неструктурных белков вируса гепатита С в патогенезе хронизации гепатита. Показано, что уровень антител к соге-антигену и неструктурному белку NS5 коррелирует с активностью репликации вируса и генотипом 1в и за тяжестью жировой дистрофии, некроза и фиброза в ткани печени. В процессе репликации вируса происходит снижение синтеза интерлейкина — 2 и у-интерферона с одновременным повышением интерлейкина-10 — ингибитора а-интерферона.

Практическая значимость. Разработан алгоритм диагностики, прогноза и противовирусной терапии хронического гепатита С в зависимости от характера клинического течения, степени репликации вируса, различных его генотипов, особенностей участия иммунных механизмов и цитокинов в его патогенезе, а также характера морфологических изменений печени. На осно6 вании результатов исследования структурного и неструктурных белков вируса гепатита С предложен способ косвенной оценки степени репликации вируса, что имеет важное практического значение для назначения противовирусной терапии.

По материалам диссертации разработаны и изданы методические рекомендации «Хронические гепатиты вирусной этиологии (клиника, диагностика и лечение)» [2001] и направлены Министерством здравоохранения РТ для практических врачей.

Основные положения, выдвигаемые к защите:

1. Хронический гепатит вируса С чаще всего протекает латентно, с различной степенью повышения активности ферментов переаминированиям, окислительного стресса, иммунных нарушений, вирусной нагрузки в зависимости от генотипа вируса.

2. У доноров крови, носителей суммарных анти-HCV наблюдаются различные изменения в ткани печени от минимального до выраженной активности гепатита, которые также протекают с некоторыми нарушениями иммунологических процессов и окислительного стресса.

3. При хроническом гепатите вируса С повышенные уровни анти-соге протеина и анти NS5 коррелируют с высокой вирусной нагрузкой (более 100 тыс. копий/мл) и генотипами 1а, 1в, За.

4. В патогенезе хронического гепатита вируса С важную роль играют интерлейкины и апоптоз: при активном процессе с высокой вирусной нагрузкой наблюдается повышение ИЛ-2 и апоптоза лимфоцитов с одновременным снижением ИЛ-10 и g-интерферона.

5. Нормальный уровень ферментов процесса переаминирования при высокой вирусной нагрузке у больных хроническим гепатитом С связан с отсутствием участия иммунных нарушений, а также преобладанием апоптоза в ткани печени — естественной гибели печеночных клеток без выброса ферментов в периферическую кровь.

6. Хронический гепатит вируса С имеет характерные морфологические признаки — преобладание стеатоза, апоптоза, «песочных ядер», лимфоцитарной инфильтрации с формированием лимфоидных фолликулов в паренхиме печени и портальных трактах, а также фиброз различной степени выраженности. 7

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на заседаниях Юбилейной конференции, посвященной 75-летию академика Х.Х.Мансурова «Достижения в диагностике и лечении болезней органов пищеварения» (Душанбе, 2000), 6-ой — 11-ой Российских Гастроэнтерологических Недель (Москва, 2000-2006); симпозиуме «Гепатология сегодня» (Москва, 2005), а также симпозиуме, посвященном 40-летию Института гастроэнтерологии АН Республики Таджикистан и 80-летию акад. Х.Х.Мансурова (2005).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 15 работ.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в клинике Института гастроэнтерологии АН РТ, городской клинической больнице № 5, ГМЦ, на кафедре терапии Таджикского Института Последипломной подготовки Медицинских кадров.

Глава 3. Острый вирусный гепатит

Распространенность. Острый вирусный гепатит (ОВГ) — самое распространенное заболевание печени. Ежегодно в мире фиксируется 1-2 млн. смертельных исходов от ОВГ.

Этиология. ОВГ могут выступать как самостоятельные нозологические формы (гепатиты А, В, С, D, E, F?) и как “спутники” общих вирусных инфекций (герпетической, аденовирусной, инфекции вирусом Эпштейна-Барр и ряда других).

ОВГ можно разделить на две группы по механизму заражения, биологическим особенностям возбудителей и характеру течения инфекции.

Первая группа: ОВГ с энтеральным (фекально-оральным) механизмом заражения

Основные пути передачи: водный, пищевой, контактно-бытовой. Этиологическим фактором выступают безоболочечные вирусы: вирус гепатита А (HAV — hepatitis A virus), вирус гепатита Е (HEV) и предположительно вирус гепатита F (HFV). Заболевание разрешается без формирования вирусоносительства.

Вторая группа: ОВГ с парентеральным механизмом передачи

Инфекционные агенты этой группы – вирусы гепатитов В, С, D, G (соответственно HBV, HCV, HDV, HGV) имеют оболочку. Течение болезни отличается склонностью к пролонгированной виремии и развитию хронического поражения печени.

Клиническая картина ОВГ. Отличается широким спектром проявлений. Выделяют следующие типы течения ОВГ: самоограничивающийся, фульминантный, холестатический, рецидивирующий (рис. 3.1).

Рис. 3.1. Динамика клинических проявлений при ОВГ

Самоограничивающийся (циклический) гепатит. Картина болезни варьирует от субклинических до тяжелых форм. Независимо от этиологии, характерно начало с продромального периода. Появляются неспецифические общие (астения) и желудочно-кишечные симптомы (снижение аппетита, тошнота, рвота, боль в правом подреберье, изменения стула). Длительность этого периода – 7-10 дней. Могут отмечаться “гриппоподобные” явления. Синдром, “подобный сывороточной болезни” (кожная сыпь, артралгии, симметричная артропатия, полимиозит), наблюдается преимущественно у пациентов с HBV инфекцией.

Выраженность продромальных явлений уменьшается с развитием желтушного периода, в котором выделяются фазы нарастания, максимального развития и спада желтухи. Появлению желтухи предшествует потемнение мочи. В фазу нарастания желтухи может возникать преходящий кожный зуд. При осмотре пациентов выявляется умеренно увеличенная болезненная печень, непостоянно — спленомегалия и увеличение задне-шейных лимфоузлов. Длительность желтушного периода: от 1-2 дней до нескольких месяцев (в среднем – 2-6 недель).

В анализах крови отмечается увеличение активности трансаминаз: аланиновой (АЛТ) и аспарагиновой (АСТ) в 10-100 раз, а также увеличение билирубина в 2-10 раз. Щелочная фосфатаза (ЩФ), протромбиновый индекс (ПИ) и уровень сывороточного альбумина остаются в пределах нормальных значений. Наблюдается лейкопения с или без развития относительного лимфоцитоза.

Другие публикации:  Задачи по терапии на гепатиты

Основные гистологические изменения: баллонная дегенерация и массивные некрозы гепатоцитов, апоптотические тельца, сходные с тельцами Каунсильмена, эндофлебит центральной вены, мононуклеарная инфильтрация портальных трактов (цитотоксические лимфоциты и NK-клетки) с сегментарным разрушением терминальной пластинки. Клетки Купфера увеличены в размерах, содержат липофусцин и клеточный детрит.

Фаза реконвалесценции протекает 2-12 мес. и сопровождается резидуальными астеновегетативными и диспепсическими проявлениями.

При отсутствии нормализации клинико-лабораторных параметров в течение 3мес, состояние расценивают как “ОВГ затянувшегося течения”.

Фульминантный гепатит. Такое течение отражает острый массивный лизис инфицированных клеток с ускоренной элиминацией вируса на фоне чрезмерно выраженного иммунного ответа. Сроки развития – две — восемь недель от начала ОВГ. Частота развития фульминантного гепатита в зависимости от этиологии представлена в табл. 3.1.

Острый гепатит с течением

Перинатальная передача вкусного гепатита А, В, С от матери к ребенку может реализоваться пренатально (трансплацетарно), интранатально (во время родов) или постнатадьно — во время ухода за новорожденным.

По данным ряда исследователей (Фарбер Н.А., Мартынов К.А.) вирусный гепатит протекает значительно тяжелее во время беременности. ГА существенного влияния на развитие плода не оказывает. ГВ протекает значительно тяжелее и представляет опасность для плода.

Заражение детей может происходить от матерей, больных как острым, так и хроническим гепатитом В, а также вирусоносителей (Шехтман М. М.). В настоящее время считается признанным положение о возможном пренатальном заражении плода гепатитом В.

Трансплацентарное заражение происходит у детей, родившихся от матерей-носителей HBsHg. Вместе с тем существует гипотеза о более частом внутриутробном заражении плода. При этом вирус ГВ инфицирует плод, однако активной рекминации вируса гепатита В в гепатоцитах не происходит (Андриуца К. А., Вязов С. Д, Блохина Н. П.). Во время родов заражение происходит через родовые пути, когда кожа ребенка значительно мацерирована водами (Шехтман М. М., Мартынов К. А.). Высказывается предположение о возможном заражений новорожденных детей в результате заглатывания или аспирации околоплодных вод, в которых имеется ВГ.

Резкое сжатие матки во время родов может привести к попаданию вируса из материнской крови в кровеносную систему плода.

Заражение после родов происходит редко, это прежде всего связано с тем, что большинство детей уже инфицированы во время родов.

Постнатальное заражение после родов при тесном контакте с матерью-носителем вируса гепатита В происходит реже, чем интранатальное; это прежде всего связано с тем, что большинство детей уже инфицированы в родах. Представляет интерес, что грудное молоко матерей-вирусоносителей не играет большой роли в инфицировании их детей.

При гепатите С роль перинатального инфицирования в распространении этой инфекции до конца не определена. Появление антител к вирусу гепатита С через 6-12 месяцев после рождения у детей, чьи матери имели антитела, может косвенно свидетельствовать о перинатальном инфицировании. Младенческая смертность зависит от степени доношенности плода. Недоношенные дети, родившиеся от матерей, больных острым вирусным ГВ, С погибают в два раза чаще.

Цель: изучение клинических проявлений и исходов перинатальной инфекции, вирусного гепатита, передачи ее младенцам и длительность циркуляции у них специфических антител.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Диагноз выставлен на основании данных анамнеза, эпидемиологических анализов, биохимических исследований крови матери и плода.

Исследование крови на маркер вирусных гепатитов, УЗИ печени, селезенки. Нами обследовано 25 детей до 1 года жизни и их матери во время беременности.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Женщины во время беременности находились в РЦИБ г. Махачкала с диагнозом вирусный гепатит. Дети от этих матерей наблюдались до одного года.

Гепатит возникает в I и II триместрах беременности, вероятность заболевания новорожденных была невелика, но в III триместре — риск заболевания для потомства составлял 25-76%. рождались чаще всего недоношенными в состоянии гипоксии. У 25% детей в дальнейшем наблюдалось отставание в общем развитии и предрасположенность к различным заболеваниям Характерным осложнением беременности явилась угроза ее прерывания (у 53%), преждевременные роды происходили у 36% рожениц. Послеродовые гнойно-септические заболевания учащены в связи с угнетением иммунного статуса не только за счет беременности, но и за счет гепатита, и активизации на этом фоне бактериальной микрофлоры.

Помимо изменений в печени при ВГ возникли в 2% — крапивница; у одного ребенка — гломерунефрит.

Предполагаем, что причина этих синдромов — циркуляция в крови иммунных компонентов.

У 12% детей был диагностирован Г. С., у 14% — Г. В., 10% — гепатиты А; D, Е не выявлены. Риск передачи НСУ от матери к плоду ниже, чем при НВУ и составляет 0,9%, особенно при высоком уровне виремии у матери.

Среди пациентов гепатит В диагностирован у 10 детей, матери б из них перенесли во время беременности острый вирусный гепатит В с исходом выздоровления, у 8 диагностированных хронический НВV, 1 ребенок, мама которого болела в III триместр беременности, был госпитализирован в реанимационное отделение РИЦ с клиникой фульминантного гепатита В с летальным исходом. Поводом направления в стационар 7% новорожденных был гепатолиенальный синдром, явления интоксикации, отставание в физическом развитии, изменения функции печени, почек, обнаружении HBsHg при обследовании в связи с наличием НВV-антигена у матери во время беременности. Желтуха выявлена у 7%, нарушение функции почек у 5%. Функциональные пробы печени изменены у 7%. При проведении УЗИ печени: у всех больных отмечено увеличение размеров, повышение эхогенности перенхимы.

Течение болезни было тяжелым у 15% новорожденных, среднетяжелым у 12%. Все новорожденные при рождении и на 5 день были обследованы биохимически и иммунологически на наличие антител НСV-вирус, НВV. 100% случаях на 5 день жизни у всех новорожденных от матерей с НСV -вирусной инфекция сохранилась. Способ родоразрешения (через естественные родовые пути или кесарево сечение) не влиял на частоту перинатального инфицирования. Сразу после родов у 14% новорожденных от инфицированных НСV матерей в сыворотке крови обнаружены материнские антитела к НСV, проникающие через плаценту. У неинфицированных детей антитела исчезли в течение 1 года жизни.

Профилактику перинатального гепатита В рекомендовали проводить с помощью вакцинации новорожденных, чьи матери имеют вирус гепатита В. Для повышения эффективности проводимой вакцинации рекомендовали вводить вакцину в сочетании с гиперимунным гаммаглобулином против гепатита В.

С целью профилактики ВГ у новорожденных им в первые часы жизни был введен гипериммунный Т-глобулин или вакцина, при распространенности вирусоносительства в популяции 2% и более. Если у матери обнаружены HBsHg. и HBеHg. нужна сочетанная активная и пассивная иммунизация, поскольку риск инфицирования ребенка значительно возрастает. В районах с низким уровнем носительства HBsHg. и HBеHg при наличии у большинства женщин носителей HBsHg. антител HBеHg применение средств специфической профилактики ВГ у новорожденных нецелесообразно в связи с редким формированием у них персистирующей Нbs-антигенемии. Отечественная плазменная вакцина против ВГ вызывает при 3-кратной аппликации образование антиHbs у 80% детей, при этом результаты исследования свидетельствуют об эффективности вакцины в отношении профилактики Hbs-антигеноносительства. Грудное вскармливание не прекращалось, поскольку практически крайне редко инфекция передается с молоком матери.

  1. Андриуца К. А., Вязов С. Д., Блохина Н. П. Вирусный гепатит дельта. Кишинев: Штиинца, 1993.
  2. Закриров И. Г., Маннанова Д. Р., Хаертынова И.М. Иммунологические показатели при хронических гепатитах, обусловленных вирусами гепатитов В и С // Тез. Докл. Пятого Российского съезда врачей инфекционистов. — М., 1998. С. 106-107
  3. Фарбер Н. А., Мартынов К. А., Гуртовой Б. Л. Вирусные гепатиты у беременных. М.: Медицина, 1990.
  4. Шехтман М. М., Мартынов К. А. Принципы ведения беременности у женщин с сами гепатита. (Пособие для врачей). М., МЗ РФ, 1998.
  5. Hoffman Н. Кnuuz Ch.. // International Congress of Viroky 8-th: abstracts. — Berlin 1990- P. 134

Течение гепатита с у детей Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Молочкова О.В., Чередниченко Т.В., Гаспарян М.О., Чаплыгина Г.В.

Проведены отдаленные наблюдения за 204 больными гепатитом С в возрасте от 3 месяцев до 15 лет, что позволило выявить характер течения острого и хронического гепатита С у детей . Впервые прослежена динамика течения хронического гепатита С в сроки от 1 до 13 лет от момента инфицирования с определением степени активности и фиброзирования в соответствии с новой классификацией хронических гепатитов. Показано, что острый гепатит С в большинстве случаев переходит в хронический, который у большинства детей протекает с постоянным сохранением активности процесса, виремией и фиброзированием, гораздо реже с длительной ремиссией. Выделено несколько вариантов течения хронического гепатита С у детей . Впервые установлено, что формирование цирроза печени при хроническом гепатите С происходит чаще у детей с отягощенным преморбидным фоном в первые пять лет от момента инфицирования вирусом гепатита С и получивших массивное инфицирование в раннем возрасте.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Молочкова О.В., Чередниченко Т.В., Гаспарян М.О., Чаплыгина Г.В.,

Текст научной работы на тему «Течение гепатита с у детей»

Течение гепатита С у детей

О. В. Молочкова, Т. В. Чередниченко, М. О. Гаспарян, Г. В. Чаплыгина

Российский государственный медицинский университет, Москва

Проведены отдаленные наблюдения за 204 больными гепатитом С в возрасте от 3 месяцев до 15 лет, что позволило выявить характер течения острого и хронического гепатита С у детей. Впервые прослежена динамика течения хронического гепатита С в сроки от 1 до 13 лет от момента инфицирования с определением степени активности и фиброзирования в соответствии с новой классификацией хронических гепатитов. Показано, что острый гепатит С в большинстве случаев переходит в хронический, который у большинства детей протекает с постоянным сохранением активности процесса, виремией и фиброзированием, гораздо реже — с длительной ремиссией. Выделено несколько вариантов течения хронического гепатита С у детей. Впервые установлено, что формирование цирроза печени при хроническом гепатите С происходит чаще у детей с отягощенным премор-бидным фоном в первые пять лет от момента инфицирования вирусом гепатита С и получивших массивное инфицирование в раннем возрасте.

Ключевые слова: острый и хронический гепатит С, варианты течения, цирроз печени, дети

С момента открытия в 1989 г. вируса гепатита С (НСУ) началось многоцентровое изучение НСУ-инфекции. Применение современных методов диагностики, обладающих высокой чувствительностью и специфичностью (иммуноферментного анализа (ИфА), полимеразной цепной реакции (ПЦР)), позволило выявить уровень инфици-рованности населения мира вирусом гепатита С и установить значимость НСУ-инфекции в патологии человека. Оказалось, что гепатит С (ГС) является одним из наиболее распространенных заболеваний печени. Так, по данным ВОЗ, в мире инфицировано НСУ около 200 млн. человек [1]. В России наблюдается значительный рост показателей заболеваемости острым гепатитом С (ОГС) (3,2 на 100 тысяч населения в 1994 г. и 16,5 — в 2000 г.) и частое поражение лиц молодого возраста. Это связано с распространенностью наркомании и сексуальных контактов среди подростков, широким применением различных медицинских инвазивных исследований и др., что позволяет классифицировать гепатит С как социально-значимое заболевание.

Проблема этой инфекции усложняется еще и тем, что начало заболевания, как правило, стертое, бессимптомное, что препятствует своевременной диагностике, а также тем, что у большинства больных (до 80%) инфицирование НСУ приводит к развитию хронического гепатита [2]. Длительное, малосимптомное течение хронического гепатита С (ХГС) способно привести через несколько лет к формированию цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциноме. Так, согласно данным литературы, у 8—24% больных ХГС через 8—14 лет от момента инфицирования развивается гистологически подтвержденный цирроз печени [3, 4]. А еще через 10—15 лет у 1,5—10% больных (в зависимости от региона) хронический гепатит С приводит к гепатоцеллюлярной карциноме [5]. Цирроз печени, развившийся вследствие НСУ-инфекции, в настоящее время становится одним из основных показаний для пересадки печени [6].

Проблеме гепатита С у детей посвящены единичные работы, касающиеся лишь клинической картины заболевания и подходов к лечению. Цель настоящего исследования — изучить варианты течения и исходы острого и хронического гепатита С у детей.

Материалы и методы исследования

Под наблюдением находилось 204 больных в возрасте от 3 мес. до 15 лет с диагнозом гепатит С. Проводилось катамнестическое наблюдение в динамике заболевания в сроки от 1 года до 13 лет от момента

Другие публикации:  Как заражаются гонореей мужчины

предполагаемого инфицирования вирусом гепатита С, которое включало комплекс клинико-лабораторных и инструментальных исследований: выявление клинических признаков заболевания, проведение биохимического анализа крови, ультразвукового исследования ткани печени, а также серологических (ИфА) и молекулярно-биологиче-ских (ПЦР, генотипирование) методов диагностики с определением маркеров вирусных гепатитов А, В, С и Д. Для оценки состояния патологического процесса у 52 больных ХГС проведена пункционная биопсия печени.

При определении характера течения гепатита С у детей мы пользовались новой классификацией хронического гепатита (Desmet V., Gerber М., Hoofhagle J., и др., 1994) [7], согласно которой, степень активности оценивалась на основании данных пункционной биопсии печени, а также результатов биохимического анализа крови (степени повышения АлАТ: в пределах нормы — без активности, повышение в 1,5—2 раза — минимальная активность, в 2—5 раз — низкая, в 5—10 раз — умеренная, более 10 раз — выраженная).

Определение стадии процесса проводилось согласно разработанным в нашей клинике критериям выраженности фиброза печени по результатам ультразвукового и, у некоторых больных, морфологического исследования. Выделяли следующие стадии: отсутствие фиброза, слабовы-раженный, умеренный, выраженный фиброз, цирроз.

Большинство больных с ХГС в процессе наблюдения получали интерферонотерапию препаратами Виферон (Viferon) и Роферон-А (Roferon-A).

Результаты исследования и их обсуждение

Среди 204 наблюдавшихся нами детей с гепатитом С диагноз острого гепатита С был установлен у 25 больных на основании клинико-эпидемиологических данных и подтвержден обнаружением в сыворотке крови анти-HCV и РНК HCV при отсутствии маркеров других вирусных гепатитов. Больные с ОГС были преимущественно в возрасте старше 7 лет (17 из 25). Среди 17 детей школьного возраста 9 были инфицированы в результате внутривенного употребления наркотических веществ. Средняя продолжительность инкубационного периода составила 2,7 месяцев.

Среди 25 больных ОГС у 13 имели место атипичные формы болезни (у 9 — субклиническая, у 4 — безжелтушная), у 12 — типичные формы (у 7 — среднетяжелая, у 5 — легкая). Данные литературы о частоте развития типичных, желтушных форм ОГС варьируют в широких преде-

äetckhe инфекции 1 • 2002

■ О. В. Молочкова и ар. Течение гепатита С V аетей

лах: от 17% до 74%, что, вероятно, обусловлено трудностью своевременной диагностики безжелтушных форм [8].

Непрерывное наблюдение за больными атипичными формами острого гепатита С показало, что у всех 9 больных субклинической формой выздоровления не наступило, а процесс принял хроническое течение. Среди 4 больных безжелтушной формой ОГС у 3 развился хронический гепатит, у 1 исходом острого гепатита явилось выздоровление.

Среди 12 больных типичными формами острого гепатита С у 6 (у 4 — со среднетяжелой формой, у 2 — с легкой формой) было констатировано клинико-лабора-торное выздоровление. У других 6 больных типичными формами отмечен переход острого гепатита С в хронический (3 — при легкой и 3 — при среднетяжелой формах).

Проведенное катамнестическое наблюдение за этими 25 больными позволило выделить два варианта исходов ОГС: 1) с развитием хронического процесса с сохранением увеличенных размеров печени, гиперферментемии (увеличение АлАТ и АсАТ в 1,5 и более раз выше нормы), вирусемии (обнаружение РНК НСУ в сыворотке крови) и развитием фиброзирования печени при постоянном обнаружении анти-НСУ; 2) выздоровление с восстановлением структуры и функции печени с полной нормализацией кли-нико-лабораторных показателей, стойким исчезновением РНК НСУ с последующей элиминацией анти-НСУ

В таблице 1 представлены варианты течения и исходы острого гепатита С. В подавляющем большинстве случаев, у 18 из 25 больных (72%), встречается первый вариант течения острого гепатита С с исходом в хронический процесс. Переход ОГС в хронический статистически достоверно чаще наблюдается у больных с атипичными формами заболевания (у 12 из 13 больных) по сравнению с типичными (у 6 из 12 больных) (р

Свидетельство о регистрации СМИ Эл № ФС77-52970

Особенности течения острого вирусного гепатита С у лиц возрастной группы старше 50 лет

Рубрика: 6. Клиническая медицина

Статья просмотрена: 196 раз

Библиографическое описание:

Абдикеримов М. М., Махмануров А. А., Огородникова Е. В., Романенко А. И. Особенности течения острого вирусного гепатита С у лиц возрастной группы старше 50 лет [Текст] // Новые задачи современной медицины: материалы Междунар. науч. конф. (г. Пермь, январь 2012 г.). — Пермь: Меркурий, 2012. — С. 45-48. — URL https://moluch.ru/conf/med/archive/51/1165/ (дата обращения: 04.03.2019).

У лиц, страдающих ВГС, в возрасте старше 50 лет, более длительно держится интоксикационный и холестатический синдромы, регенерация печеночной мезенхимы происходит значительно дольше. Все это требует более тщательного и взвешенного подхода в проведении диагностики и лечения. Ключевые слова: острый гепатит С, гипербилирубинемия, активность трансаминаз, холестаз, гепатомегалия.

In patients suffering from hepatitis C, in the age 50 years is longer holds intoxication and cholestatic syndromes. Liver regeneration occurs mesenchyme much longer. All this requires more careful and balanced approach to diagnosis and treatment.

Key words : Acute hepatitis C, hyperbilirubinemia, transamise activity, cholestasis, hepatomegaly.

Хронический гепатит С (ХГС) широко распространен по всему миру и является важнейшей проблемой здравоохранения многих стран. Согласно данным ВОЗ, в мире насчитывается до 500 млн. человек, больных вирусным гепатитом С [1,3,4]. Источниками HCV являются больные острым и хроническим гепатитом. Основным фактором риска заражения гепатитом С у пожилых людей являются проведенные ранее гемотрансфузии[2,5].Длительная бессимптомная персистенция вируса С, стертые клинические проявления заболевания приводят к позднему обращению больных к врачу, вследствие чего ХЗП выявляется у пожилых нередко в далеко зашедших формах. Течение ХГС постепенно прогрессирует в ЦП, а в ряде случаев – в ГЦК [6,7].

Цель работы: Выявить клинико-лабораторные особенности течения острого вирусного гепатита С у лиц старше 50 лет.

M атериал и методы исследования. Комплексное обследование и динамическое наблюдение больных проводилось накафедре инфекционных болезней КРСУ, на базе Республиканской Клинической Инфекционной Больницы в период с 2005 по 20010 гг. Нами обследовано 43 больных острым гепатитом С возрастной группы старше 50 лет, у 38 из них была желтушная и у 5 безжелтушная форма болезни. Заболевание чаще протекало в среднетяжелой и легкой формах.

Всем больным проведены стандартные биохимические анализы: определение уровня билирубина крови и его фракций по Иендрашеку, определение активности трансаминаз АЛТ, АСТ. При необходимости исследовали кровь на протромбиновый индекс, свертывающую систему, белок и белковые фракции, щелочную фосфотазу и холестерин.

Маркеры гепатитов: HBsAg, anti-HBs, anti-HBe, anti-HВcIgG, и anti-HCV IgG исследовались методом иммуноферментного анализа (ИФА).

РНК вируса гепатита С ( RNAHCV ) и ДНК вируса гепатита В ( DNAHBV ) в сыворотке крови определяли с помощью полимеразной цепной реакции.

Для выявления портальной гипертензии проводилось ультразвуковое исследование брюшной полости, допплеровское исследование. Степени фиброза печени определяли с помощью аппарата «Фиброскан».

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием Statsoft «Statistica ». В случае нормального распределения признака для сравнения использовался параметрический метод – t-критерий Стьюдента, обозначался &#; . В случае, когда распределение признака не было нормальным, для сравнения использовался непараметрический метод – критерий Вилкоксона, обозначался &#; &#; . Различия считались значимыми при уровне вероятности р 9 /л) по сравнению с группой доноров (1,6±0,1х10 9 /л). Имеет место увеличение абсолютного количества моноцитов (13,9±0,7%) по отношению к норме.

Ультразвуковые показатели у больных острым гепатитом С (М± m )

ОСТРЫЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ

Острые вирусные гепатиты (ОВГ) составляют группу самых распространенных заболеваний печени. Ежегодно в мире фиксируется 1–2 млн смертельных исходов ОВГ. Острый вирусный гепатит может выступать как самостоятельная нозологическая форма (гепатиты

Острые вирусные гепатиты (ОВГ) составляют группу самых распространенных заболеваний печени. Ежегодно в мире фиксируется 1–2 млн смертельных исходов ОВГ.

Острый вирусный гепатит может выступать как самостоятельная нозологическая форма (гепатиты А, В, С, D, E, F) и как «спутник» общей вирусной инфекции (герпетической, аденовирусной, инфекции, вызываемой вирусом Эпштейна–Барра, и др.).

По механизму заражения, биологическим особенностям возбудителей и характеру течения острые вирусные гепатиты можно разделить на две группы.

Первая группа — ОВГ с энтеральным (фекально-оральным) механизмом заражения. Основные пути передачи — водный, пищевой, контактно-бытовой. Возбудителями в этих случаях являются безоболочечные вирусы: вирус гепатита А (HAV — hepatitis A virus), вирус гепатита Е (HEV) и предположительно вирус гепатита F (HFV). ОВГ с энтеральным механизмом заражения разрешается без формирования вирусоносительства.

Вторая группа — ОВГ с парентеральным механизмом заражения. Возбудители гепатита этого типа — вирусы гепатитов B, C, D, G (соответственно, HBV, HCV, HDV, HGV) — имеют оболочку. Особенностью течения болезни является наклонность к персистенции вирусов и развитию хронического поражения печени.

Прежде чем перейти к рассмотрению особенностей острой инфекции вирусом гепатита А, целесообразно кратко рассмотреть некоторые клинические особенности, присущие всем острым вирусным гепатитам.

Клиническая картина ОВГ характеризуется широким спектром проявлений. Однако можно выделить следующие основные типы течения ОВГ: самоограничивающийся, фульминантный (молниеносный), холестатический, рецидивирующий (рис. 1).

Cамоограничивающийся (циклический) тип течения ОВГ. Тяжесть течения болезни варьирует от субклинических до тяжелых форм. Независимо от этиологии заболевания, характерно его начало с продромального периода, во время которого у больного появляются неспецифические общие (астения) и желудочно-кишечные (снижение аппетита, тошнота, рвота, боли в правом подреберье, изменения стула) симптомы; могут отмечаться гриппоподобные явления. В редких случаях развивается синдром, подобный сывороточной болезни (кожные сыпи, артралгии, симметричная артропатия, полимиозит). Длительность продромального периода составляет 7–10 дней. Следует отметить, что в подавляющем большинстве случаев возникновение симптоматики продромального периода вследствие ее неспецифичности ни пациент, ни врач не связывают с развивающимся ОВГ, и изменения в состоянии больного расцениваются как острое респираторное заболевание, грипп, пищевая токсикоинфекция или переутомление.

Выраженность продромальных явлений уменьшается с развитием желтушного периода (периода разгара болезни), в котором выделяют фазы нарастания, максимального развития и уменьшения желтухи. Появлению желтухи предшествует потемнение мочи. В фазу нарастания желтухи может отмечаться преходящий кожный зуд. В этот период общее самочувствие пациента обычно улучшается, выраженность астении уменьшается. При осмотре выявляют умеренно увеличенную болезненную печень, непостоянным признаком является увеличение селезенки и лимфатических узлов заднешейной группы. Длительность желтушного периода составляет от 1–2 дней до нескольких месяцев (в среднем — 2–6 нед).

Начиная с острого периода инфекции, у пациента могут манифестировать разнообразные внепеченочные проявления, имеющие иммунокомплексное происхождение (кожные сыпи, артралгии, хронический мембранозный гломерулонефрит, узелковый артериит, миокардит, синдром Гийена–Барре, эссенциальная смешанная криоглобулинемия). Возможно, их развитие обусловлено также изменением функций мононуклеарных фагоцитов.

В ряде случаев даже в разгар болезни она может протекать стерто, без желтухи и заметного изменения цвета мочи и кала. Поэтому даже в этот период ОВГ может остаться нераспознанным.

В крови обнаруживают увеличение активности аланиновой аминотрансферазы (АЛТ) и аспарагиновой аминотрансферазы (АСТ) в 10–100 раз, а также увеличение концентрации билирубина в 2–10 раз (количественное соотношение «общий билирубин / прямой билирубин» близко таковому при механической желтухе, что отражает развитие внутриклеточного холестаза).

Достоверной связи между степенью повышения активности сывороточных трансаминаз и тяжестью поражения печени не выявлено.

Тяжесть течения ОВГ в большей степени отражает не столько выраженность гипербилирубинемии, сколько длительность желтушного периода.

Уровень щелочной фосфатазы, протромбиновый индекс и уровень сывороточного альбумина обычно остаются в пределах нормы. Наблюдается лейкопения с развитием относительного лимфоцитоза или без него.

Гистологические изменения в печени в фазе разгара ОВГ включают: гидропическую баллонную дистрофию и некрозы гепатоцитов, апоптозные тельца, сходные с тельцами Каунсильмена, эндофлебит центральных венул, мононуклеарную инфильтрацию портальных трактов (в составе инфильтрата преобладают цитотоксические лимфоциты и клетки — натуральные киллеры) с сегментарным разрушением терминальной пластинки и паренхимы долек. Клетки Купфера увеличены в размерах, содержат липофусцин и клеточный детрит.

Фаза реконвалесценции продолжается 2–12 мес и сопровождается остаточными астеновегетативными и диспепсическими проявлениями. В этой фазе в течение нескольких месяцев происходит новообразование соединительной ткани в портальных и перипортальных зонах ацинуса.

При отсутствии нормализации клинико-лабораторных параметров в течение 3 мес болезнь расценивают как «ОВГ затянувшегося течения».

Фульминантный гепатит. Такое течение отражает острый массивный лизис инфицированных клеток с ускоренной элиминацией вируса на фоне чрезмерной активации иммунной системы. Сроки развития — 2–8 нед от начала ОВГ. Данные о риске развития фульминантного течения ОВГ в зависимости от этиологии представлены в таблице.

Клиническая картина характеризуется быстрым нарастанием признаков печеночной недостаточности (желтуха, печеночная энцефалопатия, коагулопатия, асцит, анасарка), развитием полиорганной недостаточности (респираторный дистресс-синдром взрослых, гипотензия, нарушения сердечного ритма, гепато-ренальный синдром). При динамическом осмотре отмечается уменьшение размеров печени.

Другие публикации:  Построение дерева событий и причин пищевое отравление

При лабораторном исследовании выявляют тяжелую коагулопатию, лейкоцитоз, гипонатриемию, гипокалиемию, гипогликемию. Уровни билирубина и трансаминаз значительно повышены. При повторных исследованиях уровни трансаминаз могут снижаться до нормы, несмотря на прогрессирование заболевания.

Биопсию печени при фульминантном гепатите проводят редко из-за наличия противопоказания — тяжелой коагулопатии. Гистологическая картина изучена на аутопсийном материале; в подобных случаях выявляют массивные участки некроза паренхимы (с тотальным вовлечением ацинуса) и коллапс ретикулярной стромы.

Летальность при этой форме течения ОВГ составляет около 60%. Основными причинами смерти являются отек мозга и легких, массивное желудочно-кишечное кровотечение.

Холестатический гепатит. Такой вариант течения наиболее характерен при инфекции, обусловленной HAV. Характерный клинический симптом — выраженная желтуха, которая сохраняется в течение 2–5 мес и сопровождается кожным зудом и лихорадкой. У части больных отмечаются длительный период снижения или полного отсутствия аппетита и диарея.

Характерно значительное повышение уровней билирубина (до 20 раз) и щелочной фасфатазы в крови. Уровни трансаминаз умеренно повышены и могут достигать нормальных значений на фоне сохраняющегося холестаза.

При гистологическом исследовании печени выявляют дистрофию и некроз гепатоцитов, воспалительную инфильтрацию, такую же, как при самоограничивающемся течении гепатита, большое количество желчных цилиндров в расширенных желчных канальцах, накопление билирубиновых гранул в гепатоцитах и их псевдогранулярную трансформацию. Прогноз при этой форме течения гепатита обычно благоприятный.

Рецидивирующий гепатит. Основной этиологический фактор при этой клинической форме ОВГ — это HAV.

На фоне разрешения острого гепатита или уже после клинического выздоровления у больного повторно появляются клинико-лабораторные признаки, наблюдающиеся в остром периоде, включая иммунологически опосредованные внепеченочные проявления (см. выше). Гистологические признаки соответствуют таковым при самоограничивающемся течении гепатита. Заболевание заканчивается выздоровлением.

Представляется, что с предшествующим ОВГ могут быть патогенетически связаны такие патологические состояния, как синдром Гийена–Барре, апластическая анемия, панмиелофтиз.

В случае развития ОВГ на фоне уже имеющегося хронического заболевания печени может наблюдаться выраженная декомпенсация функции печени. Если причины резкого ухудшения состояния больного с хронической патологией печени, нарастания уровня трансаминаз и билирубина неясны, следует заподозрить присоединение ОВГ.

Общие принципы лечения ОВГ

При самоограничивающемся течении госпитализация больного не является обязательной в том случае, если у него отсутствуют многократная рвота, анорексия, диарея (которые могут привести к дегидратации и нарушениям электролитного обмена), а также если ухаживающие за пациентом на дому способны обеспечить необходимые санитарно-противоэпидемические меры. В течение всего периода течения ОВГ необходим периодический врачебный контроль состояния больного для своевременного распознавания фульминантной формы течения.

Следует обеспечить пациенту достаточную калорийность пищи и прием жидкости в нужном объеме. Необходимости придерживаться строгих диетических предписаний нет. В острой фазе болезни противопоказано употребление алкоголя. Целесообразно избегать интенсивных или длительных физических нагрузок. Степень физической и умственной активности во многом определяется самочувствием пациента.

Специфических методов лекарственной терапии не разработано. В ряде случаев по показаниям назначают противорвотные средства, спазмолитики, анальгетики, при дегидратации проводят инфузионную терапию (внутривенное введение раствора глюкозы). Кортикостероиды, в связи с опасностью повышения частоты хронизации инфекции, не показаны.

При ОВГ С и ОВГ G показано проведение противовирусной терапии для снижения риска формирования хронической инфекции.

При появлении признаков развития фульминантного гепатита необходима срочная госпитализация больного, по возможности в гепатологические центры, где возможно проведение трансплантации печени. В клинике устанавливают наблюдение за состоянием пациента, проводят контроль рН, содержания электролитов и глюкозы в крови, мониторинг центрального венозного и внутричерепного давления, осуществляют мероприятия по поддержанию жизненно важных функций и лечение осложнений. В частности, назначают маннитол при прогрессировании отека мозга, антибиотики для подавления кишечной микрофлоры и лечения инфекционных осложнений. При отсутствии положительной динамики больного готовят к трансплантации печени.

При холестатическом варианте течения с целью уменьшения выраженности кожного зуда и ускорения разрешения холестаза проводят лечение преднизолоном (30 мг/сут в течение 3 нед) или препаратами урсодеоксихолевой кислоты. Возможно назначение холестирамина и антигистаминных средств.

Рекомендации по ведению пациента с рецидивирующим гепатитом аналогичны тем, которые даются при самоограничивающемся течении заболевания.

Острый вирусный гепатит А

Возбудитель. HAV представляет собой РНК-содержащий вирус из группы Picornaviridae (подкласс Hepatovirus), не имеющий оболочки, диаметром 27–30 нм, с кубической симметрией (рис. 2). Белки капсида образуют 60 центромер. Одноцепочечная линейная молекула РНК кодирует структуру белков капсида, протеаз Р2, Р3 и РНК-полимеразы. Идентифицирован один серотип и несколько генотипов HAV.

Эпидемиология. Источником заражения является больной ОВГ А.

Вирус выделяется из организма больного в течение 1–2 нед в преджелтушном и по меньшей мере 1 нед — в желтушном периоде.

HAV обладает высокой устойчивостью во внешней среде.

Механизм передачи инфекции — преимущественно фекально-оральный. Число случаев заражения парентеральным (при переливании крови инфицированного донора) и половым (у гомосексуалистов, рассматриваемый как фекально-оральный) путем небольшое. Нельзя полностью исключить возможность воздушно-капельной передачи. Вертикальная передача вируса (от матери плоду) не установлена.

Восприимчивость к инфекции высокая. Уровень заболеваемости значительно различается в разных регионах. В странах Восточной Европы он составляет в среднем 250 случаев на 100 тыс. населения в год. В северных широтах выражена сезонность заболеваемости с повышением в осенне-зимний период. ОВГ А регистрируется спорадически, в виде вспышек или в виде эпидемий, которые в развивающихся странах возникают с периодичностью 4–5 лет.

Основные факторы риска развития ОВГ А: перенаселенность, несоблюдение правил гигиены, поездки за рубеж, контакты с больным в быту, гомосексуальные контакты, контакты с детьми из детских садов, наркомания.

Инкубационный период — среднем 30 (15–50) дней.

Патогенез. Из желудочно-кишечного тракта вирус попадает в печень. Вирионы реплицируются в цитоплазме гепатоцита и выделяются в желчь (рис. 3).

Лизис гепатоцитов опосредован иммунным ответом на инфекцию при участии цитотоксических Т-лимфоцитов и/или механизма антителозависимой клеточно-опосредованной цитотоксичности. Предполагается, что HAV не обладает значительной прямой цитопатогенностью.

Клиническая картина. Субклиническое течение, часто под маской острого гастроэнтерита, как правило (до 90% случаев), наблюдается у детей. У взрослых ОВГ А обычно протекает в манифестной форме.

В продромальном периоде возможна лихорадка (до 39° С). С появлением желтухи отмечается улучшение самочувствия.

В острый период может наблюдаться кореподобная или сходная с крапивницей кожная сыпь. В целом частота внепеченочных проявлений существенно ниже, чем при ОВГ В или С.

В фазе реконвалесценции у незначительного числа больных развиваются преходящий асцит, не являющийся неблагоприятным прогностическим признаком, а также преходящая протеинурия и гематурия. Происхождение этих симптомов не установлено.

Для ОВГ А наиболее характерно развитие холестатических форм с мучительным кожным зудом. Чаще, чем при других ОВГ, наблюдаются рецидивы, особенно в детском возрасте. Они развиваются спустя 30–90 дней от начала болезни, что связано, как предполагают, с повторным заражением или реактивацией первичной инфекции. Картина рецидива напоминает таковую при первой атаке, с повторным выделением вируса. Рецидивы заканчиваются выздоровлением, изредка сопровождаются артритом, васкулитом, криоглобулинемией. Прогнозировать развитие рецидива можно по отсутствию тенденции к снижению уровня сывороточной АЛТ.

Серологическая диагностика. В крови, кале, дуоденальном содержимом в остром периоде может быть обнаружен антиген HAV (HААg) с помощью реакции иммунофлюоресценции, метода фиксации комплемента, радиоиммунного метода или иммуноферментного метода (ELISA). Однако в клинической практике эти методики не нашли широкого применения.

Наиболее доступными методами вирусологической диагностики служит выявление антител классов IgM и IgG к вирусу.

Высокоспецифичные для ОВГ А анти-HAV класса IgM можно обнаружить в сыворотке крови на протяжении всей острой фазы болезни и последующих 3– 6 мес (до 1 года в низком титре).

Анти-НАV класса IgG, по всей вероятности, обеспечивают стойкий иммунитет и сохраняются в течение всей жизни после перенесенного ОВГ А.

Течение и прогноз. Длительность заболевания в среднем составляет 6 нед. Как правило, больные выздоравливают без специального лечения.

Вероятность летального исхода не превышает 0,001%.

Хронизации инфекции не наблюдается. Функция и гистологическая картина печени обычно нормализуются в течение 6 мес.

Среди осложнений описано развитие мезангиопролиферативного гломерулонефрита с нефротическим синдромом. Имеются данные о пусковой роли ОВГ А в развитии аутоиммунного гепатита I типа у лиц с нарушениями функции Т-лимфоцитов-супрессоров.

Профилактика. Неспецифические методы профилактики включают изоляцию больных и лиц, контактировавших с ними на протяжении 2 последних недель преджелтушного и 1 нед желтушного периода, дезинфекцию предметов, которыми пользуется больной, мытье рук, соответствующую кулинарную обработку пищи во время болезни.

Профилактические меры до контакта с больным (профилактика с «отсроченным эффектом») включают в себя активную иммунизацию инактивированной HAV-вакциной.

Вакцинация показана жителям областей с низким и средним уровнем заболеваемости, лицам, входящим в группы риска: выезжающим в эндемичные районы; пациентам, которым часто производят инъекции лекарственных препаратов; детям и молодым людям, проживающим в условиях скученности; военнослужащим; пациентам с хроническими заболеваниями печени; работникам лабораторий, контактирующим с HAV; гомосексуалистам; иногда — работникам детских учреждений и предприятий пищевой промышленности.

Режим дозирования: взрослым старше 19 лет — введение вакцины в два этапа по 1440 Elisa Units (EU) с перерывом в 6–12 мес. Детям старше 2 лет вакцинацию проводят с использованием трехэтапного режима — по 360 ЕU c перерывом в 1 и 6–12 мес, — или двухэтапного — по 720 ЕU с перерывом в 6–12 мес.

Однократная вакцинация обеспечивает иммунитет в течение 1 года, повторная («усиливающая») — в течение 5-10 лет.

Профилактическая эффективность вакцины составляет 95–100%. Иммуногенность весьма высока: почти у 100% здоровых пациентов вакцина вызывает продукцию анти-HAV (у 85% вакцинированных — в течение 15 дней). Переносимость хорошая. Отсутствует опасность заражения других лиц после вакцинации.

Введение живой аттенуированной вакцины также служит эффективным способом профилактики ОВГ А, однако он еще не нашел широкого применения.

Профилактические меры после контакта с больным (профилактика с «немедленным эффектом») подразумевают проведение пассивной иммунизации сывороточным иммуноглобулином. Показания к ее проведению: внутрисемейные и близкие контакты с больным ОВГ А (иммунизируют, в том числе и грудных детей). Не применяют при случайных спорадических контактах вне дома. Иммунизация больших групп оправдана при реальной опасности возникновения эпидемий.

Режим дозирования иммуноглобулина: 0,02 мл/кг массы тела вводят в дельтовидную мышцу не позднее 14 дней после контакта с больным.

Метод может быть также использован для быстрой иммунизации лиц, выезжающих в эндемичные районы, но в более высокой дозе — 0,06 мл/кг массы тела (предварительно желательно определить у пациента наличие анти-HAV в крови).

При сохранении напряженной эпидемиологической обстановки возможна повторная иммунизация.

Эффективность пассивной иммунизации в предупреждении клинически манифестных форм ОВГ А составляет 100% при введении до контакта и 80–90% — при введении в пределах шести дней после контакта. Переносимость иммуноглобулина оценивается как хорошая.

Возможны одновременное проведение активной и пассивной вакцинации с контралатеральным введением (при выезде в эндемичные районы), а также одновременная активная вакцинация против гепатитов А и В.

Ю.О. Шульпекова, кандидат медицинских наук
ММА им. И. М. Сеченова, Москва

По вопросм литературы обращайтесь в редакцию.