Острый коронарный синдром без сегмента

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему: Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST: отдаленный прогноз

Автореферат диссертации по медицине на тему Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST: отдаленный прогноз

На правах рукописи

Нестеров Алексей Петрович

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА БТ: ОТДАЛЕННЫЙ ПРОГНОЗ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

доктор медицинских наук, профессор Сыркин Абрам Львович

доктор медицинских наук, профессор Подзолков Валерий Иванович

доктор медицинских наук, профессор Барт Борис Яковлевич

Ведущая организация: Научный Центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН

Защита состоится « 13 » апреля 2009 года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.040.05 при Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова по адресу. 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д.49

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Волчкова Елена Васильевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Острый коронарный синдром (ОКС) остается одной из самых актуальных проблем кардиологии, поскольку, несмотря на достижения современной медицины, смертность, а также частота повторных госпитализаций (в том числе из-за развития инфаркта миокарда) остаются высокими. Данный термин впервые был использован У.Р^ег в 1985г для того, чтобы подчеркнуть общность патофизиологических механизмов, отличающих нестабильную стенокардию (НС) и инфаркт миокарда (ИМ) от стабильной стенокардии напряжения [вогИп Я., 1986, Малова Е.В., 2005]. Согласно нынешней классификации, различают ОКС с подъемом сегмента БТ на ЭКГ (ОКСпБТ), практически всегда заканчивающийся формированием ИМ с (^-зубцом, и ОКС без подъема сегмента БТ на ЭКГ (ОКСбпБТ). Последний включает в себя НС и ИМ без II ФК по ЛУНА;

3. Наличие тяжелой сопутствующей патологии, способной существенно повлиять на течение основного заболевания (например, тяжелая бронхиальная астма).

В исследование было включено 135 пациентов. Среди них — 92 мужчины (68,1%) и 43 женщины (31,9%). Средний возраст больных составил 62,67 ± 10,68 лет (32-85 лет). Среднее время наблюдения за больными составило 4,25 ± 2,54 года (медиана — 3,00 года). Суммарная клинико-анамнестическая характеристика больных представлена в таблице 1.

Таблица 1. Клинико-анамнестическая характеристика пациентов в

Возраст, годы 62,67 ± 10,68

Пол мужчины женщины 92 (68,1 %) 43(31,9%)

Артериальная гипертензия 99 (75,6 %)

Постянфарктный кардиосклероз 51 (38,1 %)

Сахарный диабет 2 типа 25(18,7%)

Гиперлнпидемик 48 (35,8%)

Среднее время наблюдения, годы 4,25 ± 2,54

Медиана наблюдения, годы 3,00

Пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от основного диагноза (Таблица 2).

Таблица 2. Распределение пациентов в исследовании по группам

Лечение Медикаментозное лечение Реваскуляризацня миокарда

Диагноз ТБКА + стентирование АКШ Всего

Инфаркт миокарда без 0-зубца (п=68) 48 (70,6%) 18(90%) 2(10%) 20 (29,4%)

Нестабильная стенокардия (п=4б) 26 (56,5%) 16(80%) 4 (20%) 20 (43,5%)

«Острая ншемическая дистрофия миокарда» (п=21) 20(95,2%) 0 1 (4,8%) 1 (4,8%)

Для оценки отдаленного прогноза у больных с «ОИДМ» были сформированы группы сравнения среди больных с НС и ИМ без С>-зубца с сопоставимым по длительности периодом наблюдения. В результате из общего числа включенных в исследование пациентов были отобраны 54 пациента, проходивших стационарное лечение в клинике кардиологии в период 1996-2002 гг.. Данные больные не подвергались реваскуляризирующим вмешательствам (Таблица 3).

Таблица 3. Сравнительная клинико-анамнестическая , характеристика

больных с «ОИДМ», НС и ИМ без (>-зубца

Показатель ИМ без (^-зубца «ОИДМ» НС

Возраст 63,47 ±12,92 64,4 ± 9,97 62,20 ±10,07

Время наблюдения 6,27 ± 2,10 7,50 ±1,88 6,33 ±1,76

Мужчины 10 (52,6%) 14 (70%) 11(73,3%)

Женщины 9 (47,4%) б (30%) 4 (26,7%)

Постинфарктный 3 (15,8%) 6 (30%) 7 (46,7%)

Артериальная 12 (63,2%) 17(85%) 9 (64,3%)

Сахарный диабет 3 (15,8%) 3(15%) 1 (6,7%)

Курение 11 (61,1%) 7 (35%) 8 (57,1%)

Гиперлипидемия 4(21,1%) 9 (45%) 10 (66,7%)

В качестве рубежа «дотропониновой» и «тропониновой» эры в диагностике и лечении больных с ОКС в нашем исследовании был принят 2001 г.: год в течение которого происходило внедрение нового определения ИМ в повседневную практику. Согласно промежутку времени, в течение которого проходила первичная госпитализация, пациенты были поделены на 2 группы: 1996-2001 гг. (48 человек) и 2002-2006 гг. (87 человек).

Всем больным, включенным в исследование, в ходе первичной госпитализации проводилось комплексное обследование и лечение, соответствующее современным концепциям. В качестве исследований, дающих прогностическую информацию и влияющих на лечебную тактику, были выделены следующие:

• Анализ липидного профиля;

• Холтеровское мониторирование ЭКГ;

• Визуализирующие исследования (ЭхоКГ, сцинтиграфия миокарда);

• Нагрузочные тесты (тредмил-тест, стресс-ЭхоКГ);

• Визуализация коронарного русла (МСКТ коронарных артерий, коронароангиография).

Конечными точками в исследовании были:

• Смерть от любых причин;

• Смерть от сердечно-сосудистых причин;

• Рецидив нестабильной стенокардии;

• Повторный инфаркт миокарда;

• Реваскуляризация миокарда (включая необходимость в ней при отказе пациента от операции);

• ОНМК по ишемическому типу;

• Суммарная конечная точка (смерть от сердечно-сосудистых причин + нестабильная стенокардия + инфаркт миокарда + реваскуляризация миокарда + ОНМК).

Всем пациентам на момент поступления в стационар определялся риск госпитальной смерти и развития ИМ по шкале GRACE. Детали катамнеза уточнялись в личной или телефонной беседе с пациентом или его родственниками.

Статистическая обработка данных производилась при помощи статистического пакета SPSS 11.5. Рассчитывались средние величины и их стандартные отклонения, медианы (количественные показатели), частоты в виде доли (%) от числа больных в (под)группе или от общего числа больных (для качественных показателей). Сравнение показателей проводилось при помощи критерия «хи-квадрат» Пирсона, точного критерия Фишера и критерия Манна-Уитни. Для расчета выживаемости больных в различных группах использовался метод Каплана-Мейера, сравнение кривых выживания производилось при помощи логрангового критерия. Достоверным считался уровень значимости 0,05 во всех случаях

Данные, полученные при сравнении лечебной тактики у пациентов в 1996-2001 гг. и в 2002-2006 гг. представлены в таблицах 6 и 7.

Таблица 6. Лечение больных с ОКСбпБТ в 1996-2001 гг. и 2002-2006 гг.

Параметр 1996-2001 гг. 2002-2006 гг. Р

Оперативное лечение 3 (6,3%) 39 (44,8%) 0,05). При анализе кривых выживаемости (суммарная конечная точка) достоверных различий также получено не было (log rank — 0,12, р=0,7272).

Рисунок 5. Сравнение кривых выживаемости больных с ИМ без (>-зубца и НС, перенесших реваскуляризирующее вмешательство (суммарная конечная точка)

Таким образом, даже в условиях малой выборки в отдельно взятой клинике убедительно показана эффективность и необходимость проведения ранних реваскуляризирующих вмешательств. В полной мере эти выводы применимы лишь к 4KB, поскольку именно данный вид реваскуляризации миокарда имел место у 80-90% больных, перенесших оперативное лечение. Стоит отметить, что доля больных в исследовании, требующих проведения АКШ, сопоставима с данными литературы (около 10%) [ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes, 2007]. Результаты нашей работы сопоставимы с результатами крупных исследований, касавшихся изучения отдаленного прогноза у больных с OKC6nST (RITA-3 (2005), FR] S С II (2006); Болотов П.А. и соавт. (2007)).

Сравнение отдаленных клинических исходов у больных с «острой ишемичсской дистрофией миокарда», ИМ без Q-зубца и нестабильной стенокардией.

Отдаленный прогноз у больных с «ОИДМ» был сходным с таковым у больных с ИМ без Q-зубца, хотя статистической значимости данные результаты не достигали (таблица 12).

Таблица 12. Сравнение отдаленных клинических исходов у больных с «ОИДМ», ИМ без (З-зубца и НС *

Исход ИМ без Q-зубца (п=*19) «ОИДМ» (п=20) НС (п=15)

Смерть от всех причин 6(31,6%) 7 (35 %) 2(13,3%)

Смерть от сердечно-сосудистых причин 4(21,1%) 7 (35%) 2(13,3%)

Нестабильная стенокардия 4(21,1%) 4 (20%) 6 (40%)

Инфаркт миокарда 10(52,6%) 8 (40%) 3 (20%)

Реваскуляризация миокарда 3(15,8%) 3(15%) 4 (26,7%)

ОНМК 0 1 (5%) 1 (6,7%)

* — р>0,05 во всех случаях

Однако разные методы оценки прогноза у данных групп пациентов дали разные результаты. При анализе выживаемости по методу Каплана—Мейера

было выявлено совпадение формы кривых у больных с «ОИДМ» и НС, и некоторые различия (статистически незначимые) при сравнении больных с «ОИДМ» и НС с больными ИМ. Аналогичная ситуация выявилась и в отношении развития повторного ИМ. При этом разница в форме кривых для больных с ОИДМ и ИМ была статистически значимой (рисунки 6,7).

Рисунок 6. Сравнение кривых выживаемости больных с «ОИДМ», НС и «мелкоочаговым» ИМ (суммарная конечная точка)

(с^гапк 1,90 (р=0,1684)

гапк 1,97 (р=0,1603)

Рисунок 7. Частота развития повторного ИМ у больных с «ОИДМ», НС и «мелкоочаговым» ИМ

1ов гапк 0,28 (р=0,5995)

1(^галк 5,44 (р=0,0197)

1оя гапк 3,44 (р=0,0635)

Данные факты не согласуются с представлениями о развитии некроза миокарда у больных с «ОИДМ». Однако, на основании клинических наблюдений, включая результаты патологоанатомических исследований, диагноз «ОИДМ» считался «промежуточной» формой ИБС, поскольку дистрофические изменения могли подвергнуться обратному развитию, и в этом случае течение заболевания было сходным с «тяжелой грудной жабой», а могли трансформироваться в некроз миокарда с дальнейшим исходом в кардиосклероз. В последнем случае течение заболевания было ближе к ИМ. Направление развития изменений в миокарде зависело, главным образом, от длительности и тяжести перенесенной ишемии и не могло быть объективно оценено с использованием имеющихся в то время методик (Шестаков C.B., Гасилин B.C., 1969 г.]. Таким образом, группа больных с «ОИДМ» являлась гетерогенной, и клинические исходы зависели от того, какое течение заболевания преобладало бы у большинства пациентов. В настоящее время при определении концентрации сердечных тропонинов эта группа была бы окончательно разделена на больных с ИМ без Q-зубца и НС.

1. В настоящее время пациентам с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST достоверно чаще назначаются статины и клопидогрель (как после 4KB, так и при медикаментозном лечении), и достоверно реже — недигидропиридиновые антагонисты кальция. Приверженность больных к развернутой медикаментозной терапии (бета-блокаторы, ИАПФ, антагонисты кальция, статины) достоверно выше в настоящее время.

2. У больных с инфарктом миокарда без Q-зубца, перенесших чрескожное коронарное вмешательство, отдаленный прогноз в отношении летального исхода и развития повторного инфаркта миокарда достоверно лучше, чем при медикаментозном лечении.

3. У больных с нестабильной стенокардией, перенесших чрескожное коронарное вмешательство, отдаленный прогноз при сравнении с больными, получающими только медикаментозное лечение, достоверно лучше лишь в отношении развития инфаркта миокарда.

5. Не имеется статистически значимых различий в отдаленном прогнозе у больных с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда без Г)-зубца, перенесших реваскуляризацию миокарда.

6. Группа больных, у которых ранее диагностировалась «острая ишемическая дистрофия миокарда», является гетерогенной. Отдаленный прогноз в данной группе по частоте развития конечных точек ближе к таковому у больных с инфарктом миокарда без С?-зубца, нежели к прогнозу у больных с нестабильной стенокардией, что позволяет предполагать развитие у данной категории больных некрозов миокарда, выявляемых лишь при помощи определения сердечных тропонинов.

1. Необходимо активное внедрение в клиническую практику реваскуляризации миокарда у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента БТ вне зависимости от того, явилась ли его исходом нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда без С?-зубца.

2. В целом больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ЭТ, в случае невозможности определения уровня сердечных

тропонинов, следует рассматривать как группу высокого риска сердечно-сосудистых осложнений из-за высокой вероятности развития некрозов миокарда.

Другие публикации:  Правосторонняя сегментарная пневмония в средней доле

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Нестеров А.П., Новикова H.A., Сыркин A.JI.. Особенности «промежуточных» форм ИБС: ретроспективный анализ. // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия, 2008, № 4, том 1: с. 11-14.

2. Нестеров А.П., Сыркин A.JL, Новикова H.A.. Оценка отдаленного прогноза у больных с ОКС без подъема сегмента ST. // Тезисы. Материалы Всероссийской конференции с международным участием «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация — 2008» 26-27 мая 2008г. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2008, 7(4), Приложение 2: с. 40.

3. Нестеров А.П., Сыркин A.J1. , Новикова H.A.. Особенности отдаленного прогноза «промежуточных» форм ИБС. II Тезисы. Материалы Всероссийской конференции с международным участием «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация — 2008» 26-27 мая 2008г. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2008, 7(4), Приложение 2: с. 40.

4. Нестеров А.П., Сыркин A.J1., Новикова H.A.. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST: отдаленный прогноз. // Тезисы. Материалы 10-го Юбилейного научно-образовательного форума «Кардиология 2008»: с. 72.

5. Нестеров А.П., Новикова H.A., Сыркин A.JI.. Изменение тактики лечения ОКС без подъема сегмента ST: 1996-2006 годы. // Тезисы. Материалы XI Всероссийского научно-образовательного форума «Кардиология 2009»: с. 175-176.

АКШ — аорто-коронарное шунтирование AT II — ангиотензин II

ИАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента ИМ — инфаркт миокарда

МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография НС — нестабильная стенокардия ОКС — острый коронарный синдром

ОКСбпБТ — острый коронарный синдром без подъема сегмента ST OKCnST — острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения ОИДМ — острая ишемическая дистрофия миокарда СОЭ — скорость оседания эритроцитов стресс-ЭхоКГ — стресс-эхокардиография

ТБКА — транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика

ФВ — фракция выброса

ФК — функциональный класс

ХСН — хроническая сердечная недостаточность

Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST на ЭКГ

Для цитирования: Сыркин А.Л., Добровольский А.В. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST на ЭКГ // РМЖ. 2001. №18. С. 773

ММА имени И.М. Сеченова

К линическими проявлениями ишемической болезни сердца являются стабильная стенокардия, безболевая ишемия миокарда, нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность и внезапная смерть. На протяжении многих лет нестабильная стенокардия рассматривалась, как самостоятельный синдром, занимающий промежуточное положение между хронической стабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда. Однако в последние годы было показано, что нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда, несмотря на различия в их клинических проявлениях, являются следствиями одного и того же патофизиологического процесса, а именно разрыва или эрозии атеросклеротической бляшки в сочетании с присоединяющимся тромбозом и эмболизацией более дистально расположенных участков сосудистого русла. В связи с этим нестабильная стенокардия и развивающийся инфаркт миокарда в настоящее время объединены термином острый коронарный синдром (ОКС).

Острый коронарный синдром – предварительный диагноз, позволяющий врачу определить неотложные лечебные и организационные мероприятия. Соответственно, огромное значение имеет разработка клинических критериев, позволяющих врачу принимать своевременные решения и выбирать оптимальное лечение, в основе которого лежат оценка риска развития осложнений и целевой подход к назначению инвазивных вмешательств. В ходе создания таких критериев все острые коронарные синдромы были разделены на сопровождающиеся и не сопровождающиеся стойким подъемом сегмента ST. В настоящее время оптимальные лечебные мероприятия, эффективность которых основана на результатах хорошо спланированных рандомизированных клинических испытаний, уже во многом разработаны. Так, при остром коронарном синдроме со стойким подъемом сегмента ST (или впервые возникшей полной блокадой левой ножки пучка Гиса), отражающим острую тотальную окклюзию одной или нескольких коронарных артерий, целью лечения является быстрое, полное и стойкое восстановление просвета коронарной артерии при помощи тромболизиса (если он не противопоказан) или первичной коронарной ангиопластики (если она технически выполнима). Эффективность указанных лечебных мероприятий доказана в целом ряде исследований.

При остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST речь идет о пациентах с болями в грудной клетке и изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии (но не обязательно о некрозе) миокарда. У таких больных часто обнаруживаются стойкая или преходящая депрессия сегмента ST, а также инверсия, уплощение или «псевдонормализация» зубцов Т. Кроме того, изменения ЭКГ при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST могут быть неспецифическими или вовсе отсутствовать. Наконец, в указанную категорию больных могут быть включены и некоторые пациенты с указанными выше изменениями на электрокардиограмме, но без субъективных симптомов (т.е. случаи безболевой «немой» ишемии и даже инфаркта миокарда).

В отличие от ситуаций со стойким подъемом сегмента ST существовавшие ранее предложения по тактике лечения при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST носили менее четкий характер. Лишь в 2000 году были опубликованы рекомендации Рабочей группы Европейского кардиологического общества по лечению острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST. В скором времени соответствующие рекомендации будут выработаны и для врачей России.

В настоящей статье рассматривается лишь ведение больных с подозрением на острый коронарный синдром, у которых отсутствует стойкий подъем сегмента ST. При этом основное внимание уделено непосредственно диагностике и выбору терапевтической тактики.

Но предварительно считаем необходимым сделать два замечания:

  • Во–первых, изложенные ниже рекомендации основаны на результатах целого ряда клинических исследований. Однако эти испытания выполнялись на специально отобранных группах пациентов и, соответственно, отражают далеко не все состояния, встречающиеся в клинической практике.
  • Во–вторых, следует учитывать, что кардиология быстро развивается. Соответственно, настоящие рекомендации должны регулярно пересматриваться по мере накопления результатов новых клинических испытаний.

Степень убедительности заключений об эффективности различных методов диагностики и лечения зависит от того, на основании каких данных они были сделаны. В соответствии с общепринятыми рекомендациями выделяются следующие три уровня обоснованности («доказанности») заключений:

Уровень А: Заключения основаны на данных, которые были получены в нескольких рандомизированных клинических исследованиях или метаанализах.

Уровень В: Заключения основаны на данных, которые были получены в единичных рандомизированных испытаниях или в нерандомизированных исследованиях.

Уровень С. Заключения основаны на согласованном мнении экспертов.

В дальнейшем изложении после каждого пункта будет указан уровень его обоснованности.

Тактика ведения больных с острым коронарным синдромом

Первичная оценка состояния больного

Первичная оценка состояния пациента с жалобами на боль в грудной клетке или другими симптомами, позволяющими заподозрить ОКС, включает в себя:

1. Тщательный сбор анамнеза. Классические характеристики ангинозных болей, равно как и типичные варианты обострения ИБС (затяжная [> 20 минут] ангинозная боль в покое, впервые возникшая тяжелая [не ниже III ФК по классификации Canadian Cardiovascular Society (CCS)] стенокардия, недавнее утяжеление стабильной стенокардии не менее чем до III ФК по CCS) хорошо известны. Однако следует отметить, что ОКС может проявляться и атипичными симптомами, в числе которых боли в грудной клетке в покое, боли в эпигастрии, внезапно возникшая диспепсия, колющие боли в груди, «плевральные» боли, а также усиление одышки. Причем частота указанных манифестаций ОКС достаточно велика. Так, по данным Multicenter Chest Pain Study (Lee T. с соавт., 1985), острая ишемия миокарда была диагностирована у 22% пациентов с острыми и колющими болями в грудной клетке, а также у 13% больных с болями, характерными для поражения плевры, и у 7% больных, у которых болевые ощущения полностью воспроизводились при пальпации. Особенно часто атипичные проявления ОКС наблюдаются у пациентов молодого (25–40 лет) и старческого (более 75 лет) возраста, а также у женщин и больных сахарным диабетом.

2. Физикальное обследование. Результаты осмотра и пальпации грудной клетки, данные аускультации сердца, а также показатели частоты сердечных сокращений и артериального давления обычно находятся в пределах нормы. Целью физикального обследования является в первую очередь исключение внесердечных причин боли в грудной клетке (плеврит, пневмоторакс, миозит, воспалительные заболевания костно–мышечного аппарата, травмы грудной клетки и др.). Кроме того, при физикальном обследовании следует выявлять заболевания сердца, не связанные с поражением коронарных артерий (перикардит, пороки сердца), а также оценить стабильность гемодинамики и тяжесть недостаточности кровообращения.

3. ЭКГ. Регистрация ЭКГ в покое является ключевым методом диагностики ОКС. В идеале следует записать ЭКГ во время болевого приступа и сравнить ее с электрокардиограммой, зарегистрированной после исчезновения болей. При повторяющихся болях для этого может быть использовано многоканальное мониторирование ЭКГ. Очень полезно также сравнить ЭКГ со «старыми» пленками (если таковые доступны), особенно при наличии признаков гипертрофии левого желудочка или перенесенного инфаркта миокарда.

Наиболее надежными электрокардиографическими признаками ОКС являются динамика сегмента ST и изменения зубца Т. Вероятность наличия ОКС наиболее велика, если соответствующая клиническая картина сочетается с депрессией сегмента ST глубиной более 1 мм в двух или более смежных отведениях. Несколько менее специфичным признаком ОКС является инверсия зубца Т, амплитуда которого превышает 1 мм, в отведениях с преобладающим зубцом R. Глубокие негативные симметричные зубцы Т в передних грудных отведениях часто свидетельствуют о выраженном проксимальном стенозе передней нисходящей ветви левой коронарной артерии. Наконец, наименее информативны неглубокая (менее 1 мм) депрессия сегмента ST и незначительная инверсия зубца Т.

Следует помнить о том, что полностью нормальная ЭКГ у больных с характерными симптомами не исключает диагноз ОКС.

Таким образом, у больных с подозрением на ОКС следует зарегистрировать ЭКГ в покое и начать длительное многоканальное мониторирование сегмента ST. Если мониторирование по каким–либо причинам невыполнимо, то необходима частая регистрация ЭКГ (уровень обоснованности: С).

Больные с подозрением на ОКС без подъема сегмента ST должны быть немедленно госпитализированы в специализированные отделения неотложной кардиологии/отделения интенсивной терапии и кардиореанимации (уровень обоснованности: С).

Исследование биохимических маркеров повреждения миокарда

«Традиционные» сердечные ферменты, а именно креатинфосфокиназа (КФК) и ее изофермент МВ КФК менее специфичны (в частности, возможны ложноположительные результаты при травме скелетных мышц). Кроме того, имеет место значительное перекрывание между нормальными и патологическими сывороточными концентрациями указанных ферментов. Наиболее специфичными и надежными маркерами некроза миокарда являются кардиальные тропонины Т и I. Следует определять концентрацию тропонинов Т и I через 6–12 часов после поступления в стационар, а также после каждого эпизода интенсивной боли в грудной клетке.

Если у больного с подозрением на ОКС без подъема сегмента ST имеет место повышенный уровень тропонина Т и/или тропонина I, то такое состояние следует расценивать, как инфаркт миокарда, и проводить соответствующее медикаментозное и/или инвазивное лечение.

Следует также учитывать, что после некроза сердечной мышцы повышение концентрации различных маркеров в сыворотке крови происходит неодновременно. Так, наиболее ранним маркером некроза миокарда является миоглобин, а концентрации МВ КФК и тропонина увеличиваются несколько позже. Кроме того, тропонины остаются повышенными в течение одной–двух недель, что затрудняет диагностику повторного некроза миокарда у больных, недавно перенесших инфаркт миокарда.

Соответственно, при подозрении на ОКС тропонины T и I должны быть определены в момент поступления в стационар и повторно измерены через 6–12 часов наблюдения, а также после каждого болевого приступа. Миоглобин и/или МВ КФК следует определять при недавнем (менее шести часов) появлении симптомов и у пациентов, недавно (менее двух недель назад) перенесших инфаркт миокарда (уровень обоснованности: С).

Начальная терапия больных с подозрением на ОКС без подъема сегмента ST

При ОКС без подъема сегмента ST в качестве начальной терапии следует назначить:

1. Ацетилсалициловую кислоту (уровень обоснованности: А);

2. Гепарин натрия и низкомолекулярные гепарины (уровень обоснованности: А и В);

3. b–блокаторы (уровень обоснованности: В);

4. При сохраняющихся или рецидивирующих болях в грудной клетке – нитраты внутрь или внутривенно (уровень обоснованности: С);

5. При наличии противопоказаний или непереносимости b–блокаторов – антагонисты кальция (уровень обоснованности: В и С).

В течение первых 8–12 часов необходимо тщательно наблюдать за состоянием больного. Предметом особого внимания должны быть:

  • Рецидивирующие боли в грудной клетке. Во время каждого болевого приступа необходимо регистрировать ЭКГ, а после него повторно исследовать уровень тропонинов в сыворотке крови. Весьма целесообразно непрерывное многоканальное мониторирование ЭКГ для выявления признаков ишемии миокарда, а также нарушений сердечного ритма.
  • Признаки гемодинамической нестабильности (артериальная гипотензия, застойные хрипы в легких и др.)
Другие публикации:  Простуда грипп первые симптомы как лечить

Оценка риска развития инфаркта миокарда или смерти

Пациенты с острым коронарным синдромом представляют собой весьма разнородную группу больных, которые различаются по распространенности и/или тяжести атеросклеротического поражения коронарных артерий, а также по степени «тромботического» риска (т.е. риска развития инфаркта миокарда в ближайшие часы/дни). Основные факторы риска представлены в таблице 1.

Пациенты с острым коронарным синдромом представляют собой весьма разнородную группу больных, которые различаются по распространенности и/или тяжести атеросклеротического поражения коронарных артерий, а также по степени «тромботического» риска (т.е. риска развития инфаркта миокарда в ближайшие часы/дни). Основные факторы риска представлены в таблице 1.

На основании данных динамического наблюдения, ЭКГ и биохимических исследований каждый пациент должен быть отнесен к одной из двух указанных ниже категорий.

1. Пациенты с высоким риском развития инфаркта миокарда или смерти

К этой категории относятся больные, у которых имели место:

  • повторные эпизоды ишемии миокарда (либо повторяющиеся боли в грудной клетке, либо динамика сегмента ST, в особенности депрессия или преходящие подъемы сегмента ST);
  • повышение концентрации тропонина Т и/или тропонина I в крови;
  • эпизоды гемодинамической нестабильности в периоде наблюдения;
  • жизнеопасные нарушения сердечного ритма (повторные пароксизмы желудочковой тахикардии, фибрилляция желудочков);
  • возникновение ОКС без подъема сегмента ST в раннем постинфарктном периоде.

2. Пациенты с низким риском развития инфаркта миокарда или смерти

К этой категории относятся больные, у которых за время динамического наблюдения:

  • не повторялись боли в грудной клетке;
  • не отмечалось повышение уровня тропонинов или иных биохимических маркеров некроза миокарда;
  • отсутствовали депрессии или подъемы сегмента ST на фоне инвертированных зубцов Т, уплощенных зубцов Т или нормальной ЭКГ.

Дифференцированная терапия в зависимости от риска развития инфаркта миокарда или смерти

Для больных с высоким риском указанных событий может быть рекомендована следующая лечебная тактика:

1. Введение блокаторов IIb/IIIa рецепторов: абциксимаб, тирофибан или эптифибатид (уровень обоснованности: А).

2. При невозможности использования блокаторов IIb/IIIa рецепторов – внутривенное введение гепарина натрия по схеме (табл. 2) или низкомолекулярных гепаринов (уровень обоснованности: В).

В современной практике широко используются следующие низкомолекулярные гепарины: адрепарин, дальтепарин, надропарин, тинзапарин и эноксапарин. В качестве примера остановимся подробнее на надропарине. Надропарин – низкомолекулярный гепарин, полученный из стандартного гепарина методом деполимеризации. Препарат характеризуется выраженной активностью в отношении фактора Xа и слабой активностью в отношении фактора IIа. Анти–Xа активность надропарина более выражена, чем его влияние на АЧТВ, что отличает его от гепарина натрия. Для лечения ОКС надропарин вводят п/к 2 раза в сутки в комбинации с ацетилсалициловой кислотой (до 325 мг/сут). Начальную дозу определяют из расчета 86 ЕД/кг, и ее следует вводить в/в болюсно. Затем подкожно вводят такую же дозу. Продолжительность дальнейшего лечения – 6 дней, в дозах, определяемых в зависимости от массы тела (табл. 3).

3. У больных с жизнеопасными нарушениями сердечного ритма, гемодинамической нестабильностью, развитием ОКС вскоре после инфаркта миокарда и/или наличием в анамнезе АКШ следует как можно быстрее выполнить коронароангиографию (КАГ). В процессе подготовки к КАГ следует продолжать введение гепарина. При наличии атеросклеротического повреждения, позволяющего провести реваскуляризацию, вид вмешательства выбирают с учетом особенностей повреждения и его протяженности. Принципы выбора процедуры реваскуляризации при ОКС аналогичны общим рекомендациям для данного вида лечения. Если выбрана чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА) с установкой стента или без него, то ее можно произвести немедленно после ангиографии. В этом случае введение блокаторов IIb/IIIa рецепторов следует продолжать в течение 12 часов (для абциксимаба) или 24 часов (для тирофибана и эптифибатида). Уровень обоснованности: А.

У больных с низким риском развития инфаркта миокарда или смерти может быть рекомендована следующая тактика:

1. Прием внутрь ацетилсалициловой кислоты, b–блокаторов, возможно – нитратов и/или антагонистов кальция (уровень обоснованности: В и С).

2. Отмена низкомолекулярных гепаринов в том случае, если за время динамического наблюдения отсутствовали изменения на ЭКГ и не повышался уровень тропонина (уровень обоснованности: С).

3. Нагрузочная проба для подтверждения или установления диагноза ИБС и оценки риска неблагоприятных событий. Больным с выраженной ишемией во время стандартного нагрузочного теста (велоэргометрия или тредмил) следует выполнить КАГ с последующей реваскуляризацией. При неинформативности стандартных тестов могут быть полезны стресс–эхокардиография или нагрузочная перфузионная сцинтиграфия миокарда.

Ведение больных ОКС без подъема сегмента ST после выписки из стационара

1. Введение низкомолекулярных гепаринов в том случае, если имеют место повторные эпизоды ишемии миокарда и невозможно выполнить реваскуляризацию (уровень обоснованности: С).

2. Прием b–блокаторов (уровень обоснованности: А).

3. Широкое воздействие на факторы риска. В первую очередь – прекращение курения и нормализация липидного профиля (уровень обоснованности: А).

4. Прием ингибиторов АПФ (уровень обоснованности: А).

В настоящее время многие лечебные учреждения в России не располагают возможностями проведения вышеупомянутых диагностических и лечебных мероприятий (определение уровня тропонинов T и I, миоглобина; экстренная коронароангиография, использование блокаторов IIb/IIIa рецепторов и др.). Можно ожидать, однако, все более широкого их включения в медицинскую практику в нашей стране уже в ближайшем будущем.

Применение нитратов при нестабильной стенокардии основывается на патофизиологических предпосылках и клиническом опыте. Данные контролируемых исследований, указывающие на оптимальные дозировки и длительность их применения, отсутствуют.

Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины, Москва

Центр атеросклероза НИИ физико-химической медицины МЗ РФ, Москва

Острый коронарный синдром без сегмента

Российский университет дружбы народов, Москва

Антикоагулянтная терапия, независимо от избранной стратегии ведения (инвазивной или консервативной), является обязательным элементом лечения больных с острым коронарным синдромом (ОКС) [1, 2]. У больных с ОКС без подъёмов сегмента ST (с высоким и умеренным риском ишемических событий) инвазивная стратегия имеет определённые преимущества перед консервативной [3, 4]. В регистровых исследованиях, даже в странах с очень развитой и отлаженной системой инвазивного обследования и лечения больных с ИБС, внутрикоронарные вмешательства, составляющие основу инвазивного лечения, используются лишь у половины больных с ОКС без подъёмов сегмента ST [5, 6]. В реальной клинической практике частота применения подобных вмешательств с учётом больных, изначально отнесённых к консервативному ведению (старческий возраст, тяжёлые сопутствующие заболевания, предпочтения больного), не превышает 30 %. Как правило, в момент первого контакта с больным с ОКС в большинстве случаев нет определённости с перспективой выполнения ЧКВ (особенно до выполнения ангиографии). При этом ожидается, что антикоагулянтная терапия, проводить которую следует именно с этого момента практически всем больным, будет эффективной и безопасной.

Антикоагулянты, используемые при ОКС без подъёмов сегмента ST и их применение при инвазивной стратегии
Нефракционированный гепарин (НФГ) многие годы считается препаратом выбора для лечения больных ОКС без подъёмов сегмента ST. Но его применение требует непрерывной внутривенной инфузии и может вызывать тромбоцитопению. Кроме того, вариабельность его антикоагулянтного действия (у одного больного и между больными) требует регулярного изменения дозы препарата в зависимости от результатов обязательного коагулологического контроля – значений активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). Считается, что НФГ достаточно удобен при применении в ангиографической лаборатории: он используется в виде однократного болюса, действие его отслеживается по влиянию на активированное время свёртывания (АВС) и при необходимости может быть легко прекращено внутривенным введением протамин сульфата. Тем не менее, НФГ далек от требований к идеальному препарату для поголовного применения у больных с ОКС.
Показано, что низкомолекулярный гепарин эноксапарин оказался лучше НФГ при их прямом сравнении у больных с ОКС без подъёмов сегмента ST, получавших преимущественно консервативное лечение [7, 8]. В исследовании SYNERGY у больных, леченных исключительно с применением инвазивной стратегии, его использование не имело преимуществ перед внутривенным введением НФГ и сопровождалось более высоким риском геморрагических осложнений [9, 10].
Фондапаринукс (Арикстра/Arixtra) – первый селективный ингибитор Xa-фактора, одобренный для применения у больных как с ОКС без подъёмов сегмента ST, так и с ОКС с подъёмами сегмента ST [11]. В исследовании OASIS-5 при сравнении эффективности он был не хуже эноксапарина на ранних сроках их применения и обеспечивал снижение риска смерти и ишемических событий (в сравнении с эноксапарином) через 30 дней и 6 месяцев наблюдения. Снизив риск крупных кровотечений практически вдвое, он оказался существенно безопаснее, чем эноксапарин. Абсолютное большинство больных-участников OASIS-5 (> 140 000 из 20 078) получали лечение, основанное на инвазивной стратегии, и около половины из них были подвергнуты ЧКВ.

Результаты лечения у больных ОКС без подъёмов сегмента ST, подвергнутых ЧКВ: очевидное суммарное преимущество фондапаринукса
Как сказано выше, из 20 078 больных, включённых в OASIS-5, 14 206 были подвергнуты ангиографическому исследованию, из них 12 715 в период активного применения сравниваемых антикоагулянтов (эноксапарина и фондапаринукса). У 8919 больных коронарография была выполнена в первые 72 часа после рандомизации. 6238 больных были подвергнуты ЧКВ на фоне активного применения сравниваемых антикоагулянтов, у 2834 больных эта процедура была выполнена в первые 24 часа после рандомизации [12]. Частота и сроки применения коронароангиографии и ЧКВ в OASIS-5 очень близки к зарегистрированным в регистре Euro Heart survey [5]. Эти данные указывают на то, что состав больных и подходы к их лечению были близки к таковым в реальной клинической практике. В популяции включённых в исследование преобладали больные с высоким и промежуточным риском ишемических событий, требующим, согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов, применения ранней инвазивной стратегии [1].
Фондапаринукс и эноксапарин применялись подкожно в среднем 2,4 и 2,6 дней соответственно. Медиана длительности применения антикоагулянтов у больных, подвергнутых ЧКВ, составила 2,5 дня. Применение исследуемых средств прекращалось в случае клинической стабилизации, процедуры реваскуляризации или выписки. В целом около 99 % больных получали аспирин и 92 % антитромбоцитарный препарат из группы тиенопиридинов.
К 9-у дню после рандомизации смерть или инфаркт миокарда, или инсульт у больных, подвергнутых ЧКВ в исследовании OASIS-5, происходили с одинаковой частотой в группах фондапаринукса и эноксапарина (табл. 1). При раздельной оценке частоты этих событий она также была одинаковой. В противоположность сходной частоте ишемических событий частота крупных геморрагических осложнений при применении фондапаринукса была на 54 % ниже (p В исследовании OASIS-5 допускалось возобновление исследуемого препарата после процедуры ЧКВ и если это происходило, то риск крупных кровотечений не увеличивался. Тем не менее, частота этих осложнений при применении фодапаринукса была явно ниже. Это происходило как в случае возобновления сравниваемых антикоагулянтов после ЧКВ (1,9 % против 4,4 % соответственно, отношение рисков с 95 % доверительным интервалом – 0,42 (0,29-0,6), p Снижение риска кровотечений при применении фондапаринукса (в сравнении с эноксапарином) было отмечено во всех возрастных группах. Оно было более выраженным в группе больных старше 65 лет (отношение рисков с 95 % доверительным интервалом – 0,49 (0,37-0,66), p По снижению риска геморрагических осложнений фондапаринукс превосходил эноксапарин в подгруппах больных получавших и не получавших тиенопиридины и блокаторы гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов.
Ангиографический доступ через лучевую артерию, в сравнении с традиционным доступом через бедренную артерию в данном исследовании, обеспечивал существенное снижение риска крупных кровотечений (1,6 против 3,5 % соответственно, p Более того, преимущество фондапаринукса перед эноксапарином (с учётом суммы ишемических и крупных геморрагических событий) сохранялось к 30 и 180 дням наблюдения, подчеркивая долгосрочное значение снижения риска геморрагических осложнений.

Фондапаринукс при очень ранних ЧКВ
Согласующиеся с вышеперечисленным результаты были получены и в подгруппе больных, подвергнутых ЧКВ в пределах 24 часов после рандомизации (см. табл. 1). К 9-у дню смерть, инфаркт миокарда или инсульт в сравниваемых подгруппах случались со сходной частотой в группах больных, получавших фондапаринукс и эноксапарин, но при этом у больных из группы фондапаринукса частота крупных геморрагических осложнений была на 52 % ниже (p
Быстрое проявление преимущества фондапаринукса в отношении геморрагических событий
Преимущество фондапаринукса по безопасности, проявившееся в снижении риска кровотечений, оказалось заметным уже в день рандомизации (т. е. с первых часов после применения первой дозы сравниваемых средств), указывая на то, что даже в случае очень непродолжительного применения, фондапаринукс более безопасен, чем эноксапарин (табл. 2). В последующее дни частота возникновения крупных кровотечений в группе фондапаринукса была существенно ниже.

Другие публикации:  Анализ на корь отрицательный

Минимизация риска тромбоза катетера с помощью дополнительного введения НФГ
Согласно начальному плану исследования OASIS-5, больные, рандомизированные к лечению фондапаринуксом, подвергались ЧКВ без дополнительного введения НФГ. В противоположность этому, в группе эноксапарина, если ЧКВ выполнялось позднее 6-ти часов после последней инъекции исследуемого препарата, протокол исследования требовал дополнительного применения НФГ. Если процедура выполнялась в пределах 6 часов после инъекции эноксапарина дополнительного введения какого-либо антикоагулянта не требовалось. Подобный подход в группе эноксапарина был продиктован тем, что эноксапарин не одобрен для использования при ЧКВ, так как до настоящего времени ни один антикоагулянт, применённый в связи с ЧКВ, не превзошёл НФГ по эффективности. Более того, ни европейские, ни американские рекомендации по ЧКВ не предусматривают применения эноксапарина при ЧКВ [14]. Именно из-за этого у больных, попавших в группу эноксапарина в исследовании OASIS-5, в случае выполнения ЧКВ вводился НФГ в дозе 100 ЕД/кг, если больной не получал препаратов из группы блокаторов гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов и значительно меньшая доза НФГ (65 ЕД/кг), если ЧКВ выполнялось на фоне инфузии блокаторов гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов. Оказалось, что добавление НФГ к эноксапарину спустя 6 часов после инъекции последнего снижало риск окклюзии/угрозы окклюзии сосуда в сравнении с больными, получавшими только эноксапарин (4,3 % при применении эноксапарина с добавлением НФГ и 6,2 % – при применении только эноксапарина, p = 0,026). Одновременно выяснилось, что присоединение НФГ к эноксапарину в связи с ЧКВ не приводило к увеличению риска крупных геморрагических осложнений.
В период выполнения исследования OASIS-5 у очень небольшого числа больных сообщалось о случаях тромбоза катетеров, используемых во время ангиографии и ЧКВ. Для снижения числа таких осложнений Операционный комитет исследования (без информации о частоте этих тромбозов в рандомизированных группах) напомнил исследовательским центрам о возможности дополнительного открытого (вне рандомизации) использования НФГ до ЧКВ в дополнение к сравниваемым антикоагулянтам. Более того, для систематизированного учёта тромбозов катетера карты больных были дополнены разделами для регистрации случаев тромбоза катетеров и открытого применения НФГ в связи с ЧКВ. Эти данные были получены у последних 1758 больных исследования OASIS-5, подвергнутых ЧКВ. Таким образом, это исследование стало первым рандомизированным исследованием в котором специально учитывались случаи тромбоза катетера.
В целом, тромбоз катетера развивался крайне редко в обеих группах (несопоставимо с частотой крупных геморрагических осложнений), но в группе фондапаринукса это осложнение встречалось достоверно чаще, чем в группе эноксапарина. Ранее выполненные исследования показали, что тромбоз катетера может развиваться у больных, получающих низкомолекулярный гепарин, в том числе и эноксапарин [15-17]. В последующем в исследовании OASIS-5 в группе фондапаринукса вероятность возникновения тромбоза катетера была практически сведена на нет дополнительным введением НФГ в средней дозе 47 ЕД/кг. Тромбоз катетера после внесения поправок в протокол исследования произошел у 10 больных из группы фондапаринукса, девять из них не получили НФГ перед ЧКВ, а в единственном случае, когда тромбоз развился несмотря на введение НФГ, последний был применен в «символической» дозе 570 ЕД (около 5 Ед/кг). Важно, что добавление болюса НФГ в этой группе не увеличило риск крупных кровотечений (частота их составила 1,3 % при добавлении НФГ к фондапаринуксу и 3,3 % без добавления НФГ к фондапаринуксу), следовательно, не повлияло и на преимущество фондапаринукса перед эноксапарином в части безопасности лечения.
Анализ результатов OASIS-5 у больных подвергнутых ЧКВ выявил преимущество фондапаринукса перед эноксапарином при сравнении различных сумм событий (местные осложнения ЧКВ + крупные сердечные события, местные осложнения ЧКВ + крупные кровотечения).
Данные исследования OASIS-6, выполненного у больных ОКС с подъёмами сегмента ST на ЭКГ, в какой-то степени подтвердили возможность предотвращения тромбоза катетера без существенного увеличения риска кровотечений с помощью дополнительного введения НФГ у больных, подвергнутых ЧКВ [18]. 250 больных, леченных с помощью фондапаринукса и 239 больных, получавших плацебо или НФГ до ЧКВ, получили НФГ перед ЧКВ (процедура не была первичной, в анализ включались только случаи плановой ЧКВ, ЧКВ в связи с рецидивом ишемии и так называемой «спасительной» ЧКВ). Не было зарегистрировано ни одного случая тромбоза катетера в обеих группах, а частота ишемических событий (смерть/инфаркт миокарда/инсульт) составила 14,3 и 16 % в группах фондапаринукса и контроля соответственно. Частота крупных кровотечений составила соответственно 2,4 и 3,3 %. Эти результаты согласуются с данными, полученными при выполнении ЧКВ у больных в исследовании OASIS-5, и подтверждают положение о целесообразности рекомендовать перед ЧКВ внутривенное введение НФГ в дозе от 50 до 100 ЕД/кг у больных, получающих фондапаринукс в рамках лечения ОКС для сведения к минимуму риска тромбоза катетера без негативного влияния на совокупную клиническую эффективность фондапаринукса. При объединённом анализе больных, подвергнутых ЧКВ в исследованиях OASSIS-5 и OASIS-6, фондапаринукс был сопоставим с НФГ и эноксапарином по частоте развития ишемических событий (смерть, инфаркт миокарда, инсульт – 8 % в каждой из групп), но существенно снижал риск крупных кровотечений (2,9 против 5,5 %, отношение рисков 0,52, p Проблема риска тромбоза на сегодняшний день решается достаточно просто. Если ЧКВ выполняется у больного ОКС, получающего фондапаринукс в качестве начального антикоагулянта, для уменьшения риска тромбоза катетера рекомендуется дополнительное внутривенное однократное болюсное введение НФГ в дозе 50-100 ЕД/кг.

Как на практике реализовать возможность выполнения ЧКВ на фоне лечения фондапаринуксом у больных ОКС
В последних рекомендательных документах по ведению больных с ОКС без подъёмов сегмента ST Американской Коллегии Кардиологов/Американской Ассоциации Сердца и Европейского кардиологического общества фондапаринукс представлен с наивысшим (первым) классом рекомендаций у больных, получающих лечение с применением инвазивной стратегии [1, 2].
Но у больных, требующих первичной ЧКВ в связи с ОКС с подъёмами сегмента ST и в случае неотложной ЧКВ (в пределах минут-часов), как и у больных с ОКС без подъёмов сегмента ST, требующих неотложной ЧКВ в связи с тяжёлыми осложнениями (шок, отёк лёгких, желудочковые аритмии), в качестве начального антикоагулянта следует использовать НФГ. Все остальные больные ОКС без подъёмов сегмента ST, у которых решение о выборе стратегии (инвазивной или консервативной) ещё не принято, могут получать начальное лечение фондапаринуксом в дозе 2,5 мг подкожно 1 раз в день.

Выполнение ЧКВ на фоне применения фондапаринукса
В случае, когда больной испытывает продолжающуюся боль или имеет признаки гемодинамической и электрической нестабильности, нет необходимости откладывать процедуру, и в рамках выполнения ранней ЧКВ больной должен быть транспортирован в ангиографическую лабораторию. Там следует назначить НФГ в стандартной дозе (50-100 ЕД/кг). Если больной изначально стабилизирован, катетеризация может быть отложена, а в случае её отсроченного выполнения стандартная доза НФГ (50-100 ЕД/л) в виде болюса должна быть назначена непосредственно перед процедурой ЧКВ. Доза в 50 ЕД/кг предпочтительна у больных одновременно получающих блокаторы гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов. Последние, в случае применения их у больных, леченных фондапаринуксом, следует использовать по стандартным показаниям и в обычных дозах. Таким образом, для интервенционных кардиологов, привыкших к применению НФГ в связи с ЧКВ, добавление НФГ к фондапаринуксу ничего не меняет в их рутинной практике. Альтернативой НФГ может оказаться бивалирудин (он позволяет отказаться и от НФГ и от блокаторов гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов), но этот препарат пока недоступен в России, а использование бивалирудина в дополнение к фондапаринуксу только изучается.

Процедуры извлечения катетера
Если используется герметичное устройство для установки катетера, как и в случае с применением доступа через лучевую артерию, интродюсер должен извлекаться немедленно. Если используется негерметичное устройство, извлечение интродюсера следует отложить как минимум на 6 часов после последней подкожной инъекции фондапаринукса. Как и при применении любых других антикоагулянтов, назначение фондапаринукса может быть прекращено в пределах 24 часов после процедуры, но может продолжаться на усмотрение врача. Если введение фондапаринукса после ЧКВ возобновляется, ближайшая после ЧКВ инъекция должна быть выполнена не ранее чем через 2 часа после извлечения интродюсера с сохранением 24-часовых интервалов между инъекциями фондапаринукса. Если по результатам ангиографии принимается решение о выполнении шунтирующей операции на коронарных артериях, рекомендуется прекратить применение фондапаринукса за 24 часа до операции.

Заключение
Фондапаринукс (Арикстра/Arixtra) – первый селективный ингибитор фактора Xa, одобренный для применения у больных ОКС без подъёмов сегмента ST (исключая больных, у которых ЧКВ в связи с тяжестью течения требуется выполнить неотложно – в пределах двух часов после начала симптомов) и ОКС с подъёмами сегмента ST (леченных тромболитиком или не получивших реперфузионной терапии). Польза от применения фондапаринукса была показана у больных ОКС без подъёмов сегмента ST, подвергнутых сравнительно ранней ЧКВ (в пределах 24 часов после поступления) и у больных ОКС с подъёмами сегмента ST, подвергнутых ЧКВ, отличной от первичной.
На практике фондапаринукс предельно прост в применении (2,5 мг один раз в день у всех больных) и использовать его гораздо легче, чем НФГ и эноксапарин (не требуется индивидуальное дозирование). Отсутствие необходимости в подборе дозы существенно уменьшает риск ошибки дозирования, описанный при применении других антикоагулянтов и способный привести к увеличению риска кровотечений геморрагических событий и даже смерти [20]. Фондапаринукс является новым стандартом антикоагулянтной терапии, способным привести к снижению кровотечений и улучшению прогноза в целом у больных ОКС, леченных с применением инвазивного и неинвазивного подхода. Данные доказательной базы этого антикоагулянта не дают оснований для отказа от его применения у больных ОКС без подъёмов сегмента ST с ближайшей перспективой инвазивного обследования и лечения.

Статья подготовлена при финансовой поддержке компании GlaxoSmithKline.