Пневмония с экссудативным плевритом

Симптомы и лечение плеврита легких

Плеврит — одно из самых распространенных легочных заболеваний. На его долю приходится до 15% патологий легких. Плеврит опасен сам по себе, кроме того, он ухудшает течение многих заболеваний, в частности онкологических. Впрочем, плеврит как отдельная болезнь встречается редко. Гораздо чаще он развивается на фоне более серьезных заболеваний.

Что такое плеврит и когда он возникает

Плеврит — это воспаление плевральных лепестков (оболочек, окружающих каждое легкое). Он может протекать по-разному: при экссудативном плеврите между листками плевры скапливается жидкость, при сухом — на плевральной поверхности происходит отложение белка (фибрина). Встречается и гнойный плеврит, при котором в плевральной полости (полости между лепестками) скапливается гной.

Плеврит часто сопровождает другие заболевания, казалось бы, никак не связанные с легкими. Очень часто плеврит возникает на фоне опухолевых процессов, особенно рака молочных желез и матки, хотя опухоли в легких и самой плевре также провоцируют это заболевание. Плеврит легких при онкологии значительно усугубляет состояние больного.

Плеврит также развивается как осложнение волчанки, панкреатита (особенно на фоне неумеренного потребления алкоголя), тромбоэмболии легочной артерии, инфаркта миокарда и ревматоидного артрита.

Впрочем, плеврит может иметь и инфекционную природу. Его нередко вызывают вирусы и бактерии, а также грибки. Плеврит очень часто развивается как осложнение пневмонии, особенно у лежачих больных.

Как определить плеврит: первые симптомы заболевания

Пациенты часто пропускают начало плеврита, поскольку его симптомы сходны с обычной простудой. Однако признаки этой патологии все же отличаются от других респираторных заболеваний. Следует знать, что признаки разных типов плеврита также различны.

К самым типичным признакам сухого плеврита относятся:

  • боль в груди, которая становится сильнее при кашле, попытке наклонить корпус в сторону или глубоком вдохе. Это наиболее характерный симптом сухого плеврита;
  • повышенная, но не слишком высокая температура (до 38 °С). Утром температура может быть нормальной, но к вечеру она, как правило, повышается;
  • слабость, снижение работоспособности;
  • потливость, особенно в ночные часы.

При экссудативном плеврите проявляются следующие симптомы:

  • кашель и ощущение тяжести и стесненности в груди;
  • одышка, поверхностное дыхание;
  • бледность кожи, появление синюшного треугольника вокруг губ и носа;
  • при вдохе можно заметить, что одна половина грудной клетки немного «запаздывает»;
  • повышенная температура, слабость и сонливость.

Гнойный плеврит , или эмпиема плевры, проявляет себя:

  • высокой температурой (до 40 °С), которую трудно сбить;
  • бледностью кожных покровов, кожа на ощупь холодная и влажная;
  • затрудненным дыханием: человеку сложно дышать, он почти все время проводит в одном положении — том, при котором дышать немного легче;
  • сильным кашлем и одышкой;
  • слабостью, головной болью, ломотой в мышцах и суставах.

Особенности течения болезни

Течение плеврита включает в себя три фазы:

Первая фаза . Кровеносные сосуды плевры расширяются, начинается повышенное выделение плевральной жидкости, однако лимфатическая система пока может выполнять свои функции и лишняя жидкость вовремя отводится из плевры.

Вторая фаза . Воспаление приводит к тому, что в плевре формируются спайки, отток жидкости нарушается, и, если лечение не назначено или не работает, в плевральной области начинает скапливаться плевральная жидкость и гной.

Третья фаза . Выздоровление, во время которого очаги воспаления рассасываются. Иногда вокруг них образуется фиброзная ткань, которая словно бы отделяет «опасную зону» от здоровых тканей — последний случай чреват переходом плеврита в хроническую форму.

Диагностика

Начинается с визуального осмотра, прослушивания и простукивания грудной клетки и сбора анамнеза, однако поставить точный диагноз только на основании жалоб пациента невозможно. Для уточнения потребуются лабораторные и инструментальные исследования. Обычно для диагностики плеврита назначают компьютерную томографию, рентгенографию и ультразвуковое обследование органов грудной клетки.

Нередко требуется взять жидкость из плевральной области на анализ, чтобы определить ее характер. Для этого проводят пункцию под местным наркозом.

Если есть подозрение на то, что плеврит был вызван опухолью плевры, проводят биопсию — специальным щупом отделяют маленький кусочек плевры, который затем отправляют на анализ. Биопсия также проводится под местной анестезией.

Методы лечения плеврита легких

В основном лечение плеврита — консервативное. Хирургическое вмешательство требуется лишь в тяжелых случаях.

Основа медикаментозного лечения плеврита — антибактериальные препараты. Сначала назначают антибиотики широкого спектра действия, а после получения результата анализов подбирают препараты «точечного воздействия». Параллельно с антибиотиками нужно принимать противовоспалительные и обезболивающие препараты.

Если плеврит является следствием опухолевого процесса, в опухоль вводят глюкокортикоидные гормоны и препараты, замедляющие рост новообразования.

Иногда также назначают мочегонные средства, лекарства от кашля и лекарства для поддержки нормальной работы сосудов.

Медикаментозную терапию дополняют физиопроцедуры, в частности различные прогревания.

Однако консервативная терапия не всегда дает результат. Иногда жидкости скапливается так много, что она сдавливает другие органы. В таком случае проводят дренаж. Иногда операцию приходится проводить несколько раз, поскольку единовременно можно откачать не более 1 литра жидкости, иначе есть риск резкого смещения внутренних органов.

Нередко больному требуется регулярно проводить дренаж, а частое повторение такой операции небезопасно. В этом случае целесообразна установка плевральной порт-системы, которая снимает необходимость в повторных операциях. Пациенту под кожу имплантируется специальный порт, соединенный с дренажной трубкой, которая вводится в плевральную полость. При появлении плеврального выпота достаточно проколоть мембрану порта и откачать жидкость.

Еще одно преимущество плеврального порта — возможность проводить лекарственную и химиотерапию, вводя препараты в пораженную область прямо через это устройство.

Сегодня интраплевральная порт-система — один из самых современных, безопасных и малотравматичных методов решения проблемы скопления плевральной жидкости.

Симптомы и лечение плеврита легких

Плеврит относится к наиболее распространенным патологическим состояниям дыхательной системы. Его часто называют болезнью, но это не совсем так. Плеврит легких — не самостоятельное заболевание, а, скорее, симптом. У женщин в 70% случаев плеврит связан со злокачественными новообразованиями в молочной железе или репродуктивной системе. Очень часто процесс развивается у онкологических пациентов на фоне метастазов в легких или плевре.

Своевременные диагностика и лечение плеврита позволяют не допустить опасных осложнений. Диагностика плеврита для профессионального врача не составит труда. Задача пациента — своевременно обратиться за медицинской помощью. Рассмотрим подробнее, какие признаки указывают на развивающийся плеврит и какие существуют формы лечения этого патологического состояния.

Характеристика заболевания и виды плеврита

Плевритом называют воспаление плевры — серозной оболочки, обволакивающей легкие. Плевра имеет вид полупрозрачных листков соединительной ткани. Один из них прилегает к легким, другой выстилает грудную полость изнутри. В пространстве между ними циркулирует жидкость, которая обеспечивает скольжение двух слоев плевры при вдохе и выдохе. Ее количество в норме не превышает 10 мл. При плеврите легких жидкость накапливается в избытке. Это явление носит название плевральный выпот. Такую форму плеврита называют выпотной, или экссудативной. Она встречается наиболее часто. Плеврит может быть и сухим — в этом случае на поверхности плевры откладывается белок фибрин, мембрана утолщается. Однако, как правило, сухой (фибринозный) плеврит — это только первая стадия заболевания, которая предшествует дальнейшему образованию экссудата. Кроме того, при инфицировании плевральной полости экссудат может быть и гнойным.

Как уже говорилось, медицина не относит плеврит к самостоятельным заболеваниям, называя его осложнением других патологических процессов. Плеврит может указывать на заболевания легких или иные болезни, которые не вызывают поражение легочной ткани. По характеру развития этого патологического состояния и цитологическому анализу плевральной жидкости, на ряду с прочими исследованиями, врач способен определить наличие основного заболевания и принять адекватные меры, но и сам по себе плеврит требует лечения. Более того, в активной фазе он способен выходить на первый план в клинической картине. Именно поэтому на практике плеврит часто называют отдельной болезнью органов дыхания.

Итак, в зависимости от состояния плевральной жидкости выделяют:

  • гнойный плеврит;
  • серозный плеврит;
  • серозно-гнойный плеврит.

Гнойная форма является наиболее опасной, поскольку сопровождается интоксикацией всего организма и при отсутствии должного лечения угрожает жизни больного.

Плеврит также может быть:

  • острым или хроническим;
  • серьезным или умеренным;
  • затрагивать обе части грудной клетки или проявляться только с одной стороны;
  • развитие нередко провоцирует инфекция, в этом случае его называют инфекционным.

Широк список и неинфекционных причин возникновения плеврита легких:

  • заболевания соединительной ткани;
  • васкулиты;
  • тромбоэмболия легочной артерии;
  • травмы грудной клетки;
  • аллергия;
  • онкология.

В последнем случае речь может идти не только о непосредственно раке легкого, но и об опухолях желудка, молочной железы, яичников, поджелудочной железы, меланоме и др. При проникновении метастазов в лимфоузлы грудной клетки отток лимфы происходит медленнее, а листки плевры становятся более проницаемыми. Жидкость просачивается в плевральную полость. Возможно закрытие просвета крупного бронха, что понижает давление в плевральной полости, а значит — провоцирует накопление экссудата.

При немелкоклеточном раке легкого (НМРЛ) плеврит диагностируют более чем в половине случаев. При аденокарциноме частота метастатических плевритов достигает 47%. При плоскоклеточном раке легкого — 10%. Бронхиоло-альвеолярный рак приводит к плевральному выпоту уже на ранней стадии, и в таком случае плеврит может стать единственным сигналом наличия злокачественной опухоли.

В зависимости от формы различаются клинические проявления плеврита. Однако, как правило, определить плеврит легких не сложно. Гораздо труднее найти истинную причину, которая вызвала воспаление плевры и появление плеврального выпота.

Симптомы плеврита

Основные симптомы плеврита легких — это боль в грудной клетке, особенно при вдохе, кашель, который не приносит облегчения, одышка, чувство сдавленности в грудной клетке. В зависимости от характера воспаления плевры и локализации, эти признаки могут быть явными или почти отсутствовать. При сухом плеврите больной ощущает боль в боку, которая при кашле усиливается, дыхание затрудняется, не исключены слабость, потливость, озноб. Температура остается нормальной или повышается незначительно — не более 37° C.

При экссудативном плеврите слабость и плохое самочувствие более выражены. Жидкость скапливается в плевральной полости, сдавливает легкие, мешает им расправляться. Больной не может полноценно вдохнуть. Раздражение нервных рецепторов во внутренних слоях плевры (в самих легких их практически нет) вызывает симптоматический кашель. В дальнейшем одышка и тяжесть в груди только усиливаются. Кожа становится бледной. Большое скопление жидкости препятствует оттоку крови из шейных вен, они начинают выпирать, что в конце концов становится заметно. Пораженная плевритом часть грудной клетки ограничена в движении.

При гнойном плеврите ко всем вышеизложенным признакам добавляются заметные колебания температуры: до 39–40° вечером и 36,6–37° с утра. Это указывает на необходимость срочного обращения к врачу, поскольку гнойная форма чревата тяжелыми последствиями.

Диагностика плеврита проходит в несколько этапов:

  1. Осмотр и опрос больного . Врач выясняет клинические проявления, давность возникновения и уровень самочувствия пациента.
  2. Клиническое обследование . Применяются разные методы: аускультация (выслушивание с помощью стетоскопа), перкуссия (выстукивание специальными инструментами на предмет наличия жидкости), пальпация (ощупывание для определения болезненных участков).
  3. Рентгенологическое исследование и КТ . Рентген позволяет визуализировать плеврит, оценить объем жидкости, а в ряде случаев — выявить метастазы в плевре и лимфатических узлах. Компьютерная томография помогает установить степень распространенности более точно.
  4. Анализ крови . При воспалительном процессе в организме увеличивается СОЭ, количество лейкоцитов или лимфоцитов. Это исследование необходимо для диагностики инфекционного плеврита.
  5. Плевральная пункция . Это забор жидкости из плевральной полости для лабораторного исследования. Процедуру проводят в случае, когда нет угрозы для жизни пациента. Если жидкости скопилось чересчур много, незамедлительно проводят плевроцентез (торакоцентез) — удаление экссудата через прокол с помощью длинной иглы и электрического отсоса, либо устанавливают порт-систему, что является преимущественным решением. Состояние больного улучшается, а часть жидкости отправляют на анализ.

Если по прошествии всех этапов точная картина остается неясной, врач может назначить проведение видеоторакоскопии. В грудную клетку вводят тораскоп — это инструмент с видеокамерой, который позволяет осмотреть пораженные области изнутри. Если речь идет об онкологии — необходимо произвести забор фрагмента опухоли для дальнейшего исследования. После этих манипуляций удается поставить точный диагноз и приступить к лечению.

Лечение состояния

Лечение плеврита легких должно быть комплексным, направленным на ликвидацию болезни, которая стала его причиной. Терапия самого плеврита, как правило, симптоматическая, призванная ускорить рассасывание фибрина, предупредить образование спаек в плевральной полости и жидкостных «сумок», облегчить состояние больного. Первым делом необходимо снять плевральный отек. При высокой температуре больному назначают жаропонижающие, при болях — анальгезирующие НПВС. Все эти действия позволяют стабилизировать состояние больного, нормализовать дыхательную функцию и эффективно провести терапию основного заболевания.

Лечение плеврита в легкой форме возможно в домашних условиях, в сложной — исключительно в стационаре. Оно может включать в себя разные методы и приемы.

  1. Торакоцентез . Это процедура, в ходе которой из плевральной полости удаляют скопившуюся жидкость. Назначают при всех случаях выпотного плеврита при отсутствии противопоказаний. Торакоцентез проводят с осторожностью при наличии патологии свертывающей системы крови, повышенном давлении в легочной артерии, обструктивной болезни легких в тяжелой стадии или наличии только одного функционального легкого. Для процедуры применяют местную анестезию. В плевральную полость сбоку от лопатки под контролем УЗИ вводят иглу и производят забор экссудата. Сдавление легочной ткани уменьшается, пациенту становится легче дышать.
  2. Зачастую процедуру требуется выполнять повторно, для этого разработаны современные и полностью безопасные интраплевральные порт-системы , обеспечивающие постоянный доступ к плевральной полости как для эвакуации экссудата, так и для ввода лекарственных препаратов, в том числе в рамках химиотерапии.
    Речь идет о системе, состоящей из катетера, который вводят в плевральную полость, и титановой камеры с силиконовой мембраной. Для установки требуется всего два небольших разреза, которые позже зашивают. Порт устанавливают в мягкие ткани грудной стенки, под кожу. В дальнейшем он не причиняет пациенту никаких неудобств. Манипуляция занимает не более часа. Уже на следующий день после установки порта пациент может уйти домой. Когда потребуется вновь эвакуировать экссудат, достаточно проколоть кожу и силиконовую мембрану под ней. Это быстро, безопасно и безболезненно. При внезапно возникшей необходимости и отсутствии доступа к медицинской помощи, при определенном навыке и знании правил проведения процедуры даже родственники в состоянии самостоятельно освободить плевральную полость больного от жидкости посредством порта.
  3. Другой вид вмешательства — плевродез . Это операция по искусственному созданию спаек между листками плевры и уничтожению плевральной полости для того, чтобы жидкости негде было скапливаться. Процедуру назначают, как правило, онкологическим больным при неэффективности химиотерапии. Плевральную полость заполняют специальным веществом, которое препятствует вырабатыванию экссудата и обладает противоопухолевым действием — в случае онкологии. Это могут быть иммуномодуляторы (например, интерлейкины), глюкокортикостероиды, противомикробные средства, радиоизотопы и алкилирующие цитостатики (производные оксазафосфорина и бис-?-хлорэтиламина, нитрозомочевины или этилендиамина, препараты платины, алкилсульфонаты, триазины или тетразины), что зависит исключительно от конкретного клинического случая.
  4. Если перечисленные выше методы не дали результата, показано удаление плевры и установка шунта . После шунтирования жидкость из плевральной полости переходит в брюшную. Однако эти методы относят к радикальным, способным вызвать серьезные осложнения, поэтому прибегают к ним в последнюю очередь.
  5. Медикаментозное лечение . В случае, когда плеврит имеет инфекционную природу или осложнен инфекцией, применяют антибактериальные препараты, выбор которых полностью зависит от вида возбудителя и его чувствительности к конкретному антибиотику. Лекарственными средствами, в зависимости от характера патогенной флоры, могут выступать:
  • естественные, синтетические, полусинтетические и комбинированные пенициллины (бензилпенициллин, феноксиметилпенициллин, метициллин, оксациллин, нафциллин, тикарциллин, карбпенициллин, «Сультасин», «Оксамп», «Амоксиклав», мезлоциллин, азлоциллин, мециллам);
  • цефалоспорины («Мефоксин», «Цефтриаксон», «Кейтен», «Латамокцеф», «Цефпиром», «Цефепим», «Зефтера», «Цефтолозан»);
  • фторхинолоны («Микрофлокс», ломефлоксацин, норфлоксацин, левофлоксацин, спарфлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин, гатифлоксацин, ситафлоксацин, тровафлоксацин);
  • карбапенемы («Тиенам», дорипенем, меропенем);
  • гликопептиды («Ванкомицин», «Веро-Блеомицин», «Таргоцид», «Вибатив», рамопланин, декапланин);
  • макролиды («Сумамед», «Ютацид», «Ровамицин», «Рулид»);
  • ансамицины («Рифампицин»);
  • аминогликозиды (амикацин, нетилмицин, сизомицин, изепамицин), но они несовместимы с пенициллинами и цефалоспоринами при одновременной терапии;
  • линкозамиды (линкомицин, клиндамицин);
  • тетрациклины (доксициклин, «Минолексин»);
  • амфениколы («Левомицетин»);
  • другие синтетические антибактериальные средства (гидроксиметилхиноксалиндиоксид, фосфомицин, диоксидин).
Другие публикации:  Когда нужна прививка от столбняка

Для лечения воспаления плевры также назначают противовоспалительные и десенсибилизирующие лекарственные средства (электрофорез 5% раствора новокаина, анальгин, димедрол, 10-процентный раствор хлорида кальция, 0,2-процентный раствор платифиллина гидротартрата, индометацин и др.), регуляторы водно-электролитного баланса (физраствор и раствор глюкозы), диуретики («Фуросемид»), электрофорез лидазы (64 ЕД каждые 3 дня, 10–15 процедур на курс лечения). Могут назначить средства для расширения бронхов и сердечные гликозиды, усиливающие сокращение миокарда («Эуфиллин», «Коргликон»). Плеврит легких при онкологии хорошо поддается химиотерапии — после ее проведения отек и симптомы обычно уходят. Медикаментозные средства вводят системно — посредством инъекций либо внутриплеврально через мембранный клапан порт-системы.

По статистике курсы химиотерапии в сочетании с другими методами лечения помогают устранить плеврит примерно у 60% пациентов, чувствительных к химиопрепаратам.

Во время курса лечения пациент должен постоянно находится под наблюдением врача и получать поддерживающую терапию. После окончания курса необходимо провести обследование, а через несколько недель назначить его повторно.

Прогноз заболевания

Запущенные формы плеврита легких могут иметь тяжелые осложнения: возникновение спаек плевры, бронхоплевральных свищей, нарушение кровообращения из-за сдавливания сосудов.

В процессе развития плеврита под давлением жидкости артерии, вены и даже сердце способны сместиться в противоположную сторону, что приводит к росту внутригрудного давления и нарушению притока крови к сердцу. В связи с этим недопущение легочно-сердечной недостаточности — центральная задача всех терапевтических мероприятий при плеврите. При обнаружении смещения больному показан экстренный плевроцентез.

Опасным осложнением является эмпиема — формирование «кармана» с гноем, что в конечном итоге может привести к рубцеванию полости и окончательному замуровыванию легкого. Прорыв гнойного экссудата в легочные ткани грозит летальным исходом. Наконец, плеврит способен вызвать амилоидоз паренхиматозных органов или поражение почек.

Отдельное внимание плевриту уделяют при диагностике его у онкологических больных. Выпот в плевральной полости усугубляет течение рака легкого, увеличивает слабость, дает дополнительную одышку, провоцирует боль. При сдавливании сосудов нарушается вентиляция ткани. С учетом иммунных нарушений это создает благоприятную среду для распространения бактерий и вирусов.

Последствия заболевания и шансы на выздоровления зависят от основного диагноза. У онкологических больных жидкость в плевральной полости обычно скапливается на поздних стадиях рака. Это затрудняет лечение, а прогноз зачастую неблагоприятный. В остальных случаях, если жидкость из плевральной полости вовремя удалили и назначили адекватное лечение, угроза для жизни больного отсутствует. Однако пациенты нуждаются в регулярном наблюдении, чтобы вовремя диагностировать рецидив при его появлении.

Экссудативный плеврит

Экссудативный плеврит — это по­ражение плевры инфекционного, опухолевого или иного характера, протекающее с явлениями экссудации – образованием и накоплением выпота в плев­ральной полости. Экссудативный плеврит проявляет себя болями и чувством тяжести на стороне поражения, рефлекторным кашлем, нарастающей одышкой, фебрильной температурой тела. Решающее значение в диагностике экссудативного плеврита имеет рентгенография грудной клетки, УЗИ плевральной полости, диагностическая пункция с цитологическим и бактериологическим исследованием экссудата, торакоскопия. Лечение экссудативного плеврита заключается в эвакуации скопившейся жидкости, проведении патогенетического и симптоматического лечения.

Экссудативный плеврит

Экссудативный плеврит (гидроторакс, выпотной плеврит) в клинической практике встречается как самостоятельное заболевание (первичный плеврит), однако чаще является следствием других легочных или внелегочных процессов (вторичный плеврит). Об истинной частоте плевральных выпотов судить сложно; предположительно экссудативный плеврит диагностируется не менее чем у 1 млн. человек в год. Экссудативным плевритом может осложняться течение значительного числа патологических процессов в пульмонологии, фтизиатрии, онкологии, кардиологии, ревматологии, гастроэнтерологии, травматологии. Скопление экссудата в плевральной полости часто отягощает течение основного заболевания и поэтому требует проведения специальных диагностических и лечебных мероприятий с привлечением пульмонологов и торакальных хирургов.

Плевральная полость является замкнутым пространством, образуемым наружным (париетальным) и внутренним (висцеральным) листками плевры, выстилающими внутреннюю стенку грудной клетки и легкие. В норме в полости плевры содержится незначительное количество (от 1-2 до 10 мл) жидкости, которая обеспечивает скольжение листков при дыхательных движениях и осуществляет сцепление двух поверхностей. В час париетальная плевра продуцирует около 100 мл жидкости, которая целиком всасывается капиллярами и лимфатическими сосудами плевральных листков, поэтому в плевральной полости жидкость практически отсутствует. При экссудативном плеврите количество образующегося выпота превышает адсорбционные возможности плевры, поэтому значительное количество экссудата скапливается в плевральной полости.

Большая часть инфекционных экссудативных плевритов является осложнением патологических легочных процессов. При этом около 80% случаев гидроторакса выявляется у пациентов с туберкулезом легких. Экссудативные плевриты реактивного характера могут наблюдаться при пневмониях, бронхоэктазах, абсцессах легких, поддиафрагмальном абсцессе. В ряде случаев экссудативный плеврит может являться следующей стадией сухого плеврита.

Таким образом, инфекционные экссудативные плевриты могут вызываться специфическими (микобактериями туберкулеза) и неспецифическими бактериальными возбудителями (пневмококком, стрептококком, стафилококком, гемофильной палочкой, клебсиеллой, синегнойной палочкой, брюшнотифозной палочкой, бруцеллой и др.), риккетсиями, вирусами, грибками, паразитами (эхинококком), простейшими (амебами), микоплазмой и т. д.

Асептические экссудативные плевриты развиваются на фоне самых различных легочных и внелегочных патологических состояний. Аллергические выпоты могут отягощать течение лекарственной аллергии, экзогенного аллергического альвеолита, постинфарктного аутоаллергического перикардита или полисерозита (синдрома Дресслера) и др. Экссудативные плевриты являются частыми спутниками диффузных заболеваний соединительной ткани — ревматоидного артрита, ревматизма, склеродермии, системной красной волчанки и др.

Посттравматические экссудативные плевриты сопровождают закрытую травму грудной клетки, перелом ребер, ранение грудного лимфатического протока, спонтанный пневмоторакс, электроожоги, лучевую терапию. Значительную группу экссудативных плевритов составляют выпоты опухолевой этиологии, развивающиеся при раке плевры (мезотелиоме), раке легкого, лейкозах, метастатических опухолях из отдаленных органов (молочной железы, яичников, желудка, толстой кишки, поджелудочной железы).

Застойный экссудативный плеврит чаще этиологически связан с сердечной недостаточностью, тромбоэмболией легочной артерии. Диспротеинемические экссудативные плевриты встречаются при нефротическом синдроме (гломерулонефрите, амилоидозе почек, липоидном нефрозе), циррозе печени, микседеме и др. Ферментогенный экссудативный плеврит может развиваться при панкреатите. Причинами геморрагического плеврита могут служить авитаминозы, геморрагический диатез, заболевания крови.

Начальный механизм патогенеза экссудативного плеврита обусловлен изменением проницаемости сосудистой стенки и повышением внутрисосудистого давле­ния. В результате нарушения физиологических взаимоотношений между плевральными листками, происходит снижение барьерной функции висцеральной плевры и резорбирующей функции париетальной плевры, что сопровождается повышенным накоплением экссудата, который не успевает обратно всасываться капиллярами и лимфатическими сосудами. Инфицирование плеврального выпота может происходить при непосредственном (контактном) переходе инфекции из прилежащих очагов, лимфогенным или гематогенным путем, в результате прямого инфицирования плевры при нарушении ее целостности.

Прогрессирующее накопление жидкости между плевральными листками вызывает сдавление легкого и уменьшение его воздушности. При скоплении больших объемов жидкости средостение смещается в здоровую сторону, что сопровождается дыхательными и гемодинамическими расстройствами. Характерными физико-химическими признаками серозного (серозно-фибринозного) экссудата являются большой удельный вес (>1,018), содержание белка >30 г/л, рН 1,0х109/л), повышение активности ЛДГ в плевральном выпоте и др.

Чаще экссудативный плеврит носит односторонний характер, однако при метастатических опухолевых процессах, СКВ, лимфоме, может определяться двусторонний плевральный выпот. Объем жидкости в плевральной полости при экссудативном плеврите может достигать 2-4 и более литров.

Классификация

Экссудативные плевриты по своей этиологии делятся на инфекционные и асептические. С учетом характера экссудации плевриты могут быть серозными, серозно-фибринозными, геморрагическими, эозинофильными, холестериновыми, хилезными (хилоторакс), гнойными (эмпиема плевры), гнилостными, смешанными.

По течению различают острые, подострые и хронические экссудативные плевриты. В зависимости от локализации экссудата плеврит может быть диффузным или осумкованным (отграниченным). Осумкованные экссудативные плевриты, в свою очередь, подразделяются на верхушечные (апикальные), пристеночные (паракостальные), костнодиафрагмальные, диафрагмальные (базальные), междолевые (интерлобарные), парамедиастинальные.

Симптомы экссудативного плеврита

Выраженность проявлений зависит от объема и скорости накопления выпота, тяжести основного заболевания. В периоде накопления экссудата беспокоят интенсивные боли в грудной клетке. По мере накопления выпота плевральные листки разобщаются, что сопровождается уменьшением раздражения чувствительных окончаний межреберных нервов и стиханием болей. На смену болям приходят тяжесть в соответствующей половине грудной клетки, кашель рефлекторного генеза, одышка, заставляющая больного принимать вынужденное положение на больном боку.

Симптомы экссудативного плеврита усиливаются при глубоком дыхании, кашле, движениях. Нарастающая дыхательная недостаточность проявляется бледностью кожных покровов, цианозом слизистых оболочек, акроцианозом. Типично развитие компенсаторной тахикардии, снижение артериального давления.

Гидроторакс может сопровождаться фебрильной температурой, потливостью, слабостью. При экссудативных плевритах инфекционной этиологии отмечается ремитирующая лихорадка, озноб, выраженная интоксикация, головная боль, отсутствие аппетита.

Незначительное количество серозного экссудата может подвергаться самостоятельной резорбции в течение 2-3 недель или нескольких месяцев. Нередко после самопроизвольного разрешения экссудативного плеврита остаются массивные плевральные шварты (спайки), ограничивающие подвижность легочных полей и приводящие к нарушению вентиляции легких. Нагноение экссудата сопровождается развитием эмпиемы плевры.

Диагностика

Алгоритм диагностики экссудативного плеврита включает проведение физикального, рентгенологического обследования, диагностической плевральной пункции с цитологическим и бактериологическим исследованием выпота.

Физикальные данные при экссудативном плеврите характеризуются отставанием пораженной стороны грудной клетки при дыхании, притуплением перкуторного звука, ослаблением дыхания в проекции скопления экссудата, шумом плеска при покашливании, расширением и выбуханием межреберных промежутков, ослаблением или отсутствием голосового дрожания над областью экссудата. В биохимическом анализе крови отмечается диспротеинемия, повышение уровня сиаловых кислот, гаптоглобина, фибрина, серомукоида, появление СРБ.

Диагноз экссудативного плеврита подтверждается данными рентгенографии или рентгеноскопии легких, позволяющих выявить интенсивное гомогенное затемнение, смещение сердца в здоровую сторону. Для предварительного определения количества выпота целесообразно проведение УЗИ плевральной полости.

Обязательной диагностической процедурой при экссудативном плеврите является торакоцентез. Полученный при этом плевральный экссудат подвергается лабораторному (цитологическому, биохимическому, бактериологическому) исследованию, имеющему важное дифференциально-диагностическое значение. В ряде случаев для точной диагностики причин экссудативного плеврита прибегают к проведению компьютерной томографии легких (МСКТ, МРТ) после эвакуации жидкости.

При упорном течении экссудативного плеврита и массивном накоплении выпота показано выполнение диагностической торакоскопии (плевроскопии), проведение биопсии плевры под визуальным контролем с последующим морфологическим исследованием биоптата. Трансторакальная пункционная биопсия плевры обладает меньшей диагностической точностью.

Лечение экссудативного плеврита

Основными принципами лечения экссудативных плевритов является эвакуация из плевральной полости скопившейся жидкости и воздействие на основной патологический процесс, вызвавший реакцию плевры. В лечении экссудативного плеврита могут быть задействованы пульмонологи, фтизиатры, торакальные хирурги, травматологи, ревматологи, кардиологи, гастроэнтерологи, онкологи и др. специалисты.

Другие публикации:  Какие свечи использовать при трихомониазе

При клинически значимом количестве экссудата проводится пункция или дренирование плевральной полости, позволяющие добиться удаления жидкости, расправления поджатого легкого, уменьшения одышки, снижения температуры тела и т. д. С учетом основного диагноза назначается медикаментозная терапия: туберкулостатическая (при ту­беркулезных плевритах), антибактериальная (при парапневмонических плевритах), цитостатическая (при опухолевых плевритах), глюкокортикоиды (при волчаночном и ревматическом плевритах) и т. д.

Независимо от этиологии экссудативного плеврита целесообразно назначение анальгетиков, противовоспалительных, противокашлевых, десенсибилизи­рующих, мочегонных средств, кислородотерапии, переливание плазмозамещающих растворов. В стадии рассасывания экссудата к лечению подключаются комплексы дыхательной гимнастики, массаж грудной клетки, вибрационный массаж, фи­зиотерапевтическое лечение (при отсутствии противопоказаний) — электрофорез, парафинотерапия.

При эмпиеме плевры показана санация плевральной полости антисептиками, внутриплевральное введение антибиотиков. Хроническая эмпиема плевры лечится оперативным путем (торакостомия, торакопластика, плеврэктомия с декортикацией легкого и др.). При опухолевых плевритах проводится химиотерапия, паллиативная плеврэктомия, химический плевродез (облитерация плевральной полости).

Прогноз и профилактика

Экссудативные плевриты, обусловленные неспецифическими заболеваниями легких, даже при затянувшемся течении, как правило, имеют благоприятный исход. В некоторых случаях массивный спаечный процесс в плевральной полости может приводить к дыхательной недостаточности. При экссудативном плеврите туберкулезной этиологии за пациентами устанавливается диспансерное наблюдение фтизиатра. Неблагоприятный прогноз для жизни связан с развитием канцероматозного плеврита.

Профилактике экссудативных плевритов способствует своевременное лечение различных фоновых заболеваний, предупреждение переохлаждения, повышение защитных свойств организма, предотвращение травматизма. Через 4-6 месяцев после разрешения экссудативного плеврита необходимо проведение рентген-контроля.

Плеврит. Парапнемонический выпот

Плеврит: парапневмонический выпот.

А.Г. Чучалин, Директор ФГБУ НИИ Пульмонологии ФМБА, д.м.н., профессор, академик

Лекция содержит следующие основные положения:

  • общие положения о плевропневмонии,
  • роль этиологических факторов в развитии плевропневмонии,
  • патофизиология выпота в плевральную полость,
  • эпидемиология плеврита
  • классификация плеврита,
  • клиническая картина,
  • диагностический и лечебный алгоритмы
  • дренирование плевральной полости
  • введение тромболитиков в плевральную полость
  • хирургические методы лечения
Общие положения о плевропневмонии

У больных, переносящих пневмонию, выпот в плевральную полость является достаточно частой клинической проблемой.
В отечественной литературе описание плеврита при пневмонии приводит С. П. Боткин
в своих лекциях, посвященных крупозной пневмонии. Он описал поражение висцерального и париетального листков плевры. Так, он обратил внимание своих слушателей на поражение висцерального листка плевры в начальной стадии пневмонии. На этом этапе врач может выслушать характерный шум трения плевры; больной же человек в это время жалуется на боли при дыхании, которые усиливаются на высоте вдоха (колотье в грудной клетке).
В последующие дни, когда жидкость начинает депонироваться в плевральной полости, шум трения плевры исчезает и больные перестают жаловаться на острую боль при дыхании. Шум трения плевры возобновляется уже после того, как жидкость начинает рассасываться. С.П. Боткин дал классическое описание плеврита при пневмонии, указав на то, что плеврит встречается у одной трети больных с пневмонией.
Современные эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что при бактериальной пневмонии у 40 процентов больных встречается плеврит, а при пневмококковой пневмонии это наблюдается более чем в 60 процентах. В большинстве случаев пневмоний, вызванных бактериальными возбудителями, плеврит подвергается обратному развитию под воздействием антибактериальной терапии.
Выпот в плевральную полость можно классифицировать
на три группы: неосложненный, осложненный плеврит и эмпиема плевры.
Неосложненный плеврит относиться к нейтрофильным экссудатам, которые формируются под воздействием воспалительного процесса висцеральной плевры и движения жидкости из интерстициального пространства в плевральную полость. Под воздействием антибактериальной терапии большинство парапневмонических плевритов подвергаются обратному развитию. При внешнем осмотре жидкость слегка мутная; микробиологический анализ жидкости не выявляет роста микроорганизмов.

Осложненный плеврит возникает в процессе инвазии микроорганизмов в плевральную полость. Эта фаза воспалительного процесса сопровождается увеличением числа нейтрофилов, снижением, по сравнению с сывороткой крови, концентрации глюкозы и ацидофикации депонированной в плевральную полость жидкости; чем ниже показатели рН плевральной жидкости, тем выше активность лактататдегидрогеназы.
Эмпиема плевры характеризуется депонированием в плевральной полости свободного гнойного содержимого. При проведении торакоцентеза плевральная жидкость при эмпиеме выглядит вязкой, содержит хлопко-подобную взвесь.
Эмпиема была описана еще Гиппократом, который указывал на неблагоприятное течение пневмонии при осложнении ее течения эмпиемой. Он полагал, что если воспалительный процесс не разрешился в течение двух недель, то необходимо исключать эмпиему плевры, и предложил дренаж
плевральной полости. В последующие исторические периоды внимание было уделено технике хирургического дренирования, и только в конце прошлого столетия, благодаря усилиями R. Light, были сформированы диагностические критерии транссудата и экссудата. Они основаны на показателях рН, содержании белка, концентрации глюкозы и активности лактатдегидрогеназы в плевральной жидкости и в сыворотке крови; диагностическое значение придается содержанию белка в сыворотке крови и в плевральной жидкости. Критерии Light вошли во все существующие международные клинические рекомендации и учебники по терапии и хирургии.

Роль этиологических факторов в развитии плевропневмонии

Лидирующая роль в структуре причин, приводящих к развитию плеврита, принадлежит пневмонии. В большинстве случаев этиологией пневмонии является Streptococcus pneumoniae. В действительности, пневмония любой природы: вирусная, бактериальная, грибковая — может осложниться развитием парапневмонического плеврита. Следует подчеркнуть, что этиология пневмонии оказывает влияние на частоту возникновения парапневмонического выпота. Так, при вирусных пневмониях и пневмониях, вызванных Mycoplasma pneumonia, плеврит встречаются гораздо реже, чем при бактериальной этиологии. При хирургических методах лечения эмпиемы, ее бактериальная природа превышает 70 процентов. Травма грудной клетки часто осложняется посттравматической плевропневмонией, и у ряда больных, развивается эмпиема плевры. Другими патологическими состояниями, которые могут осложниться депонированием воспалительного экссудата в плевральной полости, могут быть: абсцесс печени, разрыв пищевода (травма грудной клетки, эзофагогастроскопия), медиастинит, остеомиелит, перикардит, холангит, дивертикулез и другие.
Антибактериальная терапия оказывает влияние на микробиологический пейзаж плеврального выпота. Доминирующую роль, в доантибактериальный период, играли Streptococcus pneumonia и Staphylococcus aureus, на долю которых приходилось свыше 70 процентов. В настоящее время анаэробные микроорганизмы играют заметную роль в развитии парапневмонического выпота. При микробиологическом исследовании плеврального выпота относительно часто высевается Streptococcus milleri, Klebsiella pneumonia, Pseudomonas auregenosis, Haemophilus influence species, а также Bacteroides и Peptostreptococcus.
В клинической практике врачи чаще всего сталкиваются с больными аспирационной пневмонией (алкоголизм, больные с нарушением сферы сознания). Этиологическая структура такой природы плеврита, как правило, носит смешанный характер, и представлена как аэробными, так и анаэробными бактериями. . С развитием кардиохирургии возникла новая проблема, связанная с эмпиемой плевры. Наиболее часто постоперационный период осложняется развитием левосторонней эмпиемы плевры, что отмечено после проведения аортокоронарного шунтирования. Возбудителями данной формы эмпиемы является Staphylococcus aureus и грамотрицательные бактерии (нозокомиальная инфекция) Другой причиной возникновения эмпиемы плевры является травма грудной клетки, которая осложняется инфекционным процессом. Сложная диагностика эмпиемы плевры возникает при таких патологических состояниях, когда инфицирование плевры происходит через ток крови (сепсис, септикопиемия). Выше обсуждалось, что эмпиема может возникнуть при разрыве пищевода, медиастините, абсцессе печени, холангите, дивертикулезе , перикардите, остеомиелите и других состояниях

Патофизиология выпота в плевральную полость

Патофизиология плеврального выпота; выделяют три стадии: начальная стадия — это процесс экссудации воспалительного экссудата в плевральную полость; вторая стадия — фиброзно- гнойная, и третья, — стадия организации воспалительного экссудата в плевральной полости.
В период начальной стадии (экссудативная фаза) жидкость быстро скапливается в плевральной полости и носит стерильный характер; по своему составу она напоминает интерстициальную жидкость. Развитие экссудативной стадии плеврита связывают с повышенной проницаемостью капилляров висцерального листка плевры. Жидкость содержит небольшое количество нейтрофилов, активность лактатдегидрогеназы низкая и сопоставима с показателями сыворотки крови; в пределах физиологической нормы концентрация глюкозы и рН. Экссудат разрешается в ближайшие два- пять дней от начала антибактериальной терапии
Вторая стадия парапневмонического плеврита, обозначена как фиброзно -гнойная. Эта стадия характеризуется инвазией бактерий в плевральную полость, что может быть установлено при бактериоскопии и микробиологическом исследовании экссудата. Характерным признаком является аккумуляция полиморфонуклеаров в экссудате, клеточный дебриз (debris). Жидкость плевральной полости имеет тенденцию к организации и септации. Биологическими маркерами этой стадии плеврита является: рН менее 7,20, концентрация глюкозы менее 60 mg/dl и значительное повышение активности лактатдегидрогеназы, все параметры сопоставляются с аналогичными в сыворотке крови. Эту стадию характеризуют как бактериологическую, подчеркивая тем самым роль инвазии микроорганизмов, вирусов и грибов в плевральную полость. Продолжительность второй стадии парапневмонического плеврита составляет от 5 до 10 дней.
Третья стадия парапневмонического плеврита характеризуется активной пролифераций фибробластов; между париетальной и висцеральной плеврой образуются неэластичные тяжи. Плевральная жидкость носит вязкий характер, и если больной человек не получал соответствующего лечения, то гнойное содержимое плевральной полости может спонтанно дренироваться на поверхность грудной клетки. Необходимо подчеркнуть, что эмпиема плевры может развиться и при отсутствии пневмонии, что может наблюдаться при разрыве пищевода, травме грудной клетки, при сепсисе. Эта -третья стадия; продолжительность ее составляет две- три недели.

Эпидемиология плеврита

Наиболее достоверные данные приводят в США. Ежегодно в лечебные стационары США поступает свыше 1,3 миллиона человек с диагнозом: пневмония. Приблизительно у 30-40 процентов больных диагностируется парапневмоническим выпот, как правило, пневмония вызвана бактериальной флорой и превалирует Streptococcus pneumonia. Таким образом, свыше 500000 тысяч больных, страдают пневмонией, осложненной парапневмоническим выпотом. Отсутствуют данные по распределению плеврита в зависимости от стадии патологического процесса. Однако, около 10 процентов больных нуждаются в том, чтобы было осуществлено дренирование плевральной полости вследствие ее эмпиемы.
Если провести сравнительный анализ по эпидемиологии плевропневмонии, то можно утверждать, что число больных с плевропневмонией возрастает. Так, в в 1996 г. число больных с эмпиемой составило 3,04 на 100000, то в 2004 г. их количество стало в два раза больше (5,98 на 100000). Если стрептококковая этиология остается на прежнем уровне, то значительно возрастает роль Staphylococcus aureus. У значительного количества больных установить этиологию плеврита не удается.
На международном уровне отсутствуют обобщенные эпидемиологические данные. ВОЗ приводит данные глобальной статистики, согласно которым, пневмония является лидирующей причиной смерти среди инфекционных заболеваний человека. Ежегодно в мире от пневмонии умирает 4,2 миллиона человек. Эксперты ВОЗ высказываются о том, что основной причиной является поздняя обращаемость в лечебные учреждение и неадекватное лечение, назначаемое в первые два дня госпитализации больного с плевропневмонией. ВОЗ обращает внимание на серьезность положения с диагностикой и лечением больных с пневмонией, и с 2011 года проводиться Всемирный
день борьбы с пневмонией (1 ноября).
Смертность у больных с эмпиемой плевры превышает 11 процентов, т. е. она выше, чем у больных с инфарктом миокарда. Современная терапия и диагностика, особенно имидж диагностика, позволили существенно снизить число смертей, причиной которых являлась плевропневмония. Следует подчеркнуть, что сопутствующие заболевания сердечно- сосудистой системы, сахарный диабет, алкоголизм и СПИД являются факторами риска неблагоприятного течения плевропневмонии. Особое внимание заслуживают климатические факторы. Так, в условиях Крайнего Севера пневмонии протекает более тяжело, чем в материковой части России. Эмпиема плевры может наблюдаться как среди детей, так и взрослых.
В России можно предполагать, что пневмония является одним из наиболее распространенных инфекционных заболеваний. Гипотетически более одного миллиона человек в Российской Федерации переносят пневмонию. Уровень гипердиагностики и гиподиагностики пневмонии превышает 30 процентов. В стационары страны ежегодно поступает свыше 300000 больных с пневмонией, смертность стала превышать 10-11 процентов.

Клиническая картина

Клиническая манифестация плевропневмонии может носить острое начало, что характерно для аэробных микроорганизмов, в то время как, подострое начало болезни более характерно для анаэробных возбудителей. Если после стартовой антибактериальной терапии температура сохраняется более двух суток, то необходимо исключать плеврит или же другие сопутствующие заболевания.
Бактериальная пневмония, вызванная аэробными возбудителями, характеризуется острым фебрильным началом, плевральной болью, лейкоцитозом, бронхиальный секрет носит гнойный характер. Необходимо исключить осложненный плеврит. Если лихорадка сохраняется более 48 часов после стартовой антибактериальной терапии, то необходимо исключить плеврит у такого больного
Бактериальная пневмония, вызванная анаэробными возбудителями, как правило, имеет подострое начало. Необходимо обратить внимание на гигиену полости рта, злоупотребление алкоголем, пристрастие к наркотическим веществам, а также учесть и другие факторы риска аспирационной пневмонии. Симптомы пневмонического процесса персистируют свыше семи дней. У этой категории больных часто отмечается снижение массы веса тела, анемия.
Физикальное обследование выявляет характерные признаки плевропневмонического процесса. У большинства пациентов наблюдается тахикардия и тахипное, часто клиническая картина дополняется развернутыми признаками системного воспалительного процесса. Выпот в плевральную полость характеризуется такими признаками, как ослаблением дыхательных шумов, укорочением перкуссионного звука, снижением голосового дрожания. При скоплении большого количества экссудата в плевральной полости происходит смещение трахеи в контралатеральную сторону. Над пневмоническим инфильтратом выслуживаются влажные хрипы, шум трения плевры, может наблюдаться эгофония.

Диагностический и лечебный алгоритмы

Дифференциальный диагноз при плеврите проводится с целым рядом заболеваний:
Boerhaave syndrome (разрыв пищевода), гемоторакс ( чаще при травме грудной клетки), интра- абдоминальный сепсис ( панкреонекроз, деструктивный холецистит, холангит и другие), абсцесс легкого, рак легкого, плевродиния( плевроалгия), пневмококковая инфекция, пневмония ( аспирационная, бактериальная, вирусная, грибковая), туберкулез; последний может играть одну из ведущих причин в местах эпидемической вспышки туберкулеза.
В современных рекомендациях в разделе по диагностическому алгоритму есть указания на лабораторные тесты, некоторые из которых играют роль биологических маркеров в постановке диагноза, в принятие решения о выборе методов лечения и в оценке эффективности проводимых лечебных мероприятий. У каждого больного пневмонией, у которого затяжной фебрильный период, необходимо исключать инфицирование плевральной полости. Рекомендуется произвести рентгенографию органов грудной клетки как в прямой, так и в боковой проекции. При небольшом объеме выпота в плевральную полость она лучше визуализируется на боковом снимке. В настоящее время прибегают также к ультразвуковому исследованию плевральной полости; данный метод является наиболее чувствительным и специфичным чем обычное рентгенологическое исследование. Под контролем ультразвука можно осуществить процедуру пункции плевральной полости. Среди обычных лабораторных тестов обращают внимание на лейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево, а также концентрацию С реактивного протеина. Необходимо стремиться к ранней диагностики плеврита, и при необходимости к хирургическому дренированию плевральной полости. Программа лабораторных исследований жидкости, которая депонировалась в плевральную полость, включает цитологическое, бактериоскопическое и бактериологическое исследование. Биохимическая программа лабораторной диагностики включает исследование общего белка, рН, концентрацию глюкозы и активность лактатдегидрогеназы, как минимум. Исследование может быть расширенно. Так, при подозрении на туберкулез необходимо провести исследование концентрации интерферона- гамма или же при онкологическом поиске осуществить поиск онкогенов. Все параметры биохимического анализа плеврального выпота оцениваются в сравнении с аналогичными в сыворотке крови. Эта часть диагностического алгоритма позволяет провести дифференциальный диагноз экссудата с транссудатом. Патогномоничными признаками эмпиемы является рН около 7,0, низкая концентрация глюкозы (клетки воспаления утилизируют глюкозу в повышенном количестве), высокая активность лактатдегидрогеназы, что отражает процесс ацидозофикации и воспаления в плевральной полости. Соотношение белка плевральной жидкости и сыворотки крови позволяет провести дифференциальный диагноз между транссудатом и экссудатом. При транссудате отмечаются референсные показатели глюкозы, лактатдегидрогеназы и рН.
Традиционно, значительная роль в диагностике выпота в плевральную полость отводится рентгенологическим методам. Лучшая визуализация выпота осуществляется при проведении рентгенографии в латеральной позиции. Обращают внимание на такие признаки как анатомическая линия купола диафрагмы, граница которой размыта; задний костодифрагмальный угол тупой, латеральный мениск хорошо визуализируется. Свободная жидкость хорошо просматривается, как линия разделения легочной паренхимы и париетальной плевры (латеральная позиция). Если выявляется тупая форма костодифрагмального угла, то можно предполагать наличие свободной жидкости в плевральной полости. Диагностический торакоцентез может быть проведен, если толщина жидкости превышает 10 мм.
В последние годы стали широко прибегать к ультразвуковому исследованию плевральной полости. Современная техника позволяет провести исследование у постели больного, дать большую характеристику количества жидкости, ее локализации и целенаправленно провести торакоцентез. Особенным достоинством метода является то, что с его помощью можно отдифференцировать инфильтрат от организованной жидкости плевральной полости, а также контролировать положение пункционной иглы по ее расположению к диафрагме.
Компьютерная томография позволяет получить информацию об анатомических изменениях органов грудной клетки, размерах выпота в плевральную полость и ее связь с близлежащими тканями органов грудной клетки.
Таким образом, диагностический алгоритм плеврального выпота включает последовательные этапы: анализ жалоб больного человека, тщательный сбор анамнеза настоящего заболевания и оценка фона сопутствующих заболеваний, физикальное обследование. Анализ клинических и анамнестических данных позволяет конкретизировать этап лабораторной диагностики и наметить исследовательский протокол имидж диагностики.
Ниже приводится практическая классификация парапневмонического плеврита, которая позволяет определить стадию процесса и наметить лечебные мероприятия.
Первая стадия характеризуется депонированием минимального количества жидкости, которая аккумулировалась в плевральной полости. Это количество жидкости не должно превышать 10 мм; измерение производится в лежачем положении больного человека. Таким больным показано проведение антибактериальной терапии. Диагностический торакоцентез не проводится.
Вторая стадия. Толщина линии жидкости в лежачем положении превышает 10 мм, данных за бактериальную инвазию нет, рН превышает 7,20. Лечение включает только антибактериальную терапию.
Третья стадия. Свободная жидкость в плевральной полости; ее характеристика — рН ниже 7,20, лактатдегидрогеназа выше 1000 ед. ак., концентрация глюкозы ниже 40 mg/dl. Положительные результаты бактериоскопического и бактериологического исследования. Проводится терапия антибиотиками и тромболитиками; показана торакостомия
Четвертая стадия. Большое количество жидкости, которая скапливается в плевральной полости. Жидкость осумкованная, отмечается утолщение плевры; при аспирации получают гнойного характера жидкость плеврального выпота. Лечение включает проведение торакостомии, возможно применение тромболитических средств, а также, в ряде случаев, проведение декортикации плевры.
Лечебная программа парапневмонического плеврита. Она включает два принципиальных решения в ведении больных с парапневмоническим выпотом: адекватная терапия антибактериальными препаратами и своевременное и эффективное дренирование плевральной полости. Первое решение основывается на выборе соответствующей антибактериальной терапии, второе — основано на существующих международных рекомендациях по эффективному дренированию плевральной полости.
Выбор антибактериальных лекарственных средств основан на ее принадлежности к госпитальной или же приобретенной пневмонии. Выбор антибактериального лекарственного средства и способ его доставки определяются степенью тяжести переносимой пневмонии. Наиболее часто встречается приобретенная пневмония, для лечения которой рекомендуется назначать цефалоспорины второй или третьей генерации, к ним добавляют макролиды. В случаях тяжелого течения пневмонии сочетают цефалоспорины третьей генерации и макролиды; терапия резерва — антибиотики с антисинегнойной активностью. При выборе антибактериальных препаратов необходимо ориентироваться на международные рекомендации, в которых проведено разделение пневмоний на приобретенные, нозокомиальные, вентилятор- ассоциированные и аспирационные пневмонии. Если толщина жидкости не превышает в положении лежа 10 мм, то адекватный выбор антибактериальных препаратов содействует разрешению плеврального выпота. У тех больных, у которых объем жидкости в плевральной полости превышает 10 мм, им показано проведение торакоцентеза, и если из полости выделяется гной, то показано хирургическое дренирование последней. Однако, следует подчеркнуть, что некоторые положения не имеют строгой доказательной базы, так как отсутствуют рандомизированные исследования. Так, в качестве примера, можно привести назначение тромболитической терапии при эмпиеме плевры.
Рекомендации по ведению больных с парапневмоническим выпотом.
Все больные с парапневмоническим выпотом должны быть отнесены к категории больных с высоким риском осложнений (уровень доказательства С)
Прогноз течения плевропневмонии основывается на данных клинической картины, наличия признаков системной воспалительной реакции и данных, полученных при бактериологическом, цитологическом, биохимическом и рентгенологическом исследовании, что позволяет, в конечном счете, определить показания к дренированию плевральной полости ( уровень доказательства D)
Современная классификация выделяет четыре стадии парапневмонического выпота; третья и четвертая имеют относительно неблагоприятный прогноз, у этой категории больных показано хирургическое дренирование плевральной полости ( уровень доказательства С ).
При третьей и четвертой стадии плевропневмонии возможно назначение тромболитических лекарственных средств и проведение видеоторакоскопии ( уровень доказательства С )

Другие публикации:  Пневмококковая пневмония рисунок
Дренирование плевральной полости

Дренирование плевральной полости нельзя откладывать, так как в противном случае начинается процесс осумкования депонированной жидкости в плевральной полости, что может привести к хроническому процессу и развитию эмпиемы плевры. Позиция дренажной трубки зависит от локализации депонированной жидкости в плевральной полости. Раннее применялись дренажные трубки больших размеров (38-32F ); в настоящее время размеры дренажных трубок не превышают 28F, что связано с внедрением ассистирующей техники ( ультразвук, видеоторакоскопия и другие), позволяющий прецизионно расположить катетер в области плеврита. Некоторые авторы получают хорошие результаты при использовании дренажного катетера еще меньшего размера — 8-14F; к этой техники прибегают в тех случаях, когда происходит организация плеврита в нескольких местах плевральной полости и необходимо их дренировать. Дренирование плевральной полости является эффективным методом в лечение осложненных форм парапневмонического плеврита. Лечебный эффект превышает 80 процентов. Однако, следует подчеркнуть, что врач должен пройти подготовку к проведению дренажа плевральной полости. Врачи всегда стремятся к использованию дренажных катетеров небольших размеров, так как пациенты легче переносят процедуру. В настоящее время прибегают к длительным срокам дренирования плевральной полости; так поступают, например, при эмпиеме плевры у больных раком легких. Если у пациента не отмечается клинического улучшения и отсутствуют признаки рентгенологического позитивного изменения, то необходимо провести ревизию диагноза и понять причины неудовлетворительных результатов; часто они связаны с расположением дренажной трубки в плевральной полости. В этих случаях необходимо изменить положение дренажной трубки и добиться эффективного дренажа депонированной жидкости.

Введение тромболитиков в плевральную полость

У некоторых больных прибегают к назначению тромболитических препаратов, которые вводят внутрь плевральной полости. После их ведения уменьшается вязкость воспалительного экссудата, что делает дренаж более эффективным.
Тромболитические лекарственные средства в лечении плеврита стали применяться с 1970 года. За этот период времени наибольший клинический опыт накоплен по применению стрептокиназы. Она водится в плевральную полость в дозе 250000 ед. акт. в 100 мл. физиологического раствора, время экспозиции в плевральной полости 2-4 часа, после указанного времени плевральная полость промывается стерильным физиологическим раствором. Данная процедура может быть осуществлена повторно в течение суток; общая продолжительность лечения эмпиемы плевры с применением стрептокиназы может достичь двух недель. Нежелательными реакциями на ведение стрептокиназы может быть аллергическая реакция, боль в грудной клетке. Некоторое время альтернативой стрептокиназы была урокиназа, которая в настоящее время имеет ограниченное применение. В библиотеке Кохрайн содержатся данные мета- анализа применения стрептокиназы в клинической практики лечения эмпиемы плевры. Механизм доказательства оказался сложным, так как это достаточно гетерогенная группа больных. В последние годы с большим эффектом стали применять комбинированную терапию активатором тканевого плазминогена и энзима, разрушающего ДНК. Активатор водится в плевральную полость трижды в день в дозе по 2 мг на протяжении 3 дней. Вместе с активатором водится рекомбинантная DNase. В течение трех суток удается достичь хорошего лечебного эффекта. Обоснованием к комбинированной терапии является снижение вязкости воспалительного секрета ( DNase ) и снижение процесса отложения фибрина (активатор тканевого плазминогена — r TPA ) Необходимо подчеркнуть, что смертельные исходы при данном виде терапии эмпиемы плевры стали редкостью. Если толщина плевры превышает 2 мм, то фибринолитическая терапия может оказаться мало эффективной.

Хирургические методы лечения

При осложненных формах парапневмонического выпота возрастает роль хирургических методов лечения. Торакоскопия является альтернативным методом лечения при осумкованном плеврите. Особенно они показаны, когда процесс осумкования плеврита распространяется на несколько мест плевральной полости. Торакоскопия позволяет более эффективно санировать плевральную полость. При эффективной торакоскопии может отпасть необходимость в декортикации и торакостомии. В последние годы широкое распространение получает видеоассистирующая торакоскопия, при применении которой удается добиться лучших результатов в лечение эмпиемы плевры. В современных клиниках при эмпиеме плевры широкое распространение получила видиоассистирующая торакоскопия и фибринолитическая терапия, поэтому снижается процент больных, которым проводится декортикация. Wang применил бронхоскоп или же гастроскоп, который он водит в плевральную полость через дренажную трубку. Подобная техника позволяет визуально оценить состояние плевральной полости и повысить эффективность ее дренирования. В случаях неэффективности представленных методов лечения всегда рассматривается вопрос об открытом дренирования плевральной полости. Резекция ребра и открытое дренирование позволяют провести эффективную декортикацию висцеральной плевры, удалить нити фибрина и остатки гнойного секрета. К декортикации прибегают в тех случаях, когда у больных развивается сепсис, входными воротами которого является висцеральная плевра. Прогностически неблагоприятным является развитие эмпиемы плевры у больных после пульмонэктомии. Положительный результат может быть достигнут только при строгом соблюдении клинических рекомендаций по ведению больных с эмпиемой плевры.
В обычной клинической практике больные с парапневмоническим выпотом обращаются к врачам общей практики. Для того чтобы выработать диагностическую и лечебную программу необходимо провести консилиум с участием специалистов по имидж диагностике и торакальным хирургом, при этом необходимо учесть данные лабораторной диагностики.
Больные с парапневмоническим плевритом не нуждаются в специальных диетах и ограничении двигательной активности.