Пневмония у лежачих больных пожилого возраста

Застойная пневмония у лежачих больных

Застойная пневмония – это вторичное воспаление лёгких у лежачих больных. Прогноз зависит от заболевания, которое является причиной гипостатической пневмонии, общего состояния пациента, клинического течения болезни, своевременности диагностики и адекватности терапии. Застойная пневмония развивается на фоне локальных вентиляционных и гемодинамических нарушений. Врачи Юсуповской больницы применяют современные методы, позволяющие вовремя заподозрить воспаление лёгочной ткани, предотвратить дальнейшее развитие патологического процесса.

В клинике терапии созданы все условия для лечения пациентов с застойной пневмонией:

  • комфортные палаты;
  • наличие современной диагностической аппаратуры ведущих европейских, американских и японских производителей;
  • использование полного спектра лекарственных препаратов, запатентованных в РФ;
  • высокая квалификация персонала;
  • внимательное отношение к потребностям пациентов.

Лечение наиболее тяжёлых пациентов проводят в отделении реанимации и интенсивной терапии. Отделение оснащено медицинским оборудованием, позволяющим поддерживать работу жизненно важных органов. Врачи имеют возможность с помощью кардиомониторов постоянно контролировать функциональную активность сердечно-сосудистой системы, насыщение крови кислородом. Во все палаты централизовано подаётся кислород. В каждой палате установлен индивидуальный сестринский пост.

Причины застойной пневмонии

Застойная пневмония развивается у пациентов, которые болеют соматическими заболеваниями:

  • ишемической болезнью сердца;
  • атеросклерозом;
  • атеросклеротическим и постинфарктным кардиосклерозом;
  • стенокардией;
  • стенозом митрального клапана.

Застойное воспаление лёгких возникает в случае артериальной гипертензии, экстрасистолии, мерцательной аритмии. Оно осложняет течение бронхиальной астмы, эмфиземы лёгких, бронхоэктатической болезни, хронического пиелонефрита, сахарного диабета.

Предрасполагающими факторами развития застойной пневмонии является возраст пациентов старше 60 лет, длительное вынужденное пассивное положение в постели при травмах костей, онкологических заболеваниях, искривлениях позвоночника, деформациях грудной клетки. Застойное воспаление лёгких у лежачих больных возникает в послеоперационном периоде после полостных операций.

Застойная пневмония развивается на фоне застойных явлений в малом круге кровообращения. Гемодинамические расстройства сопровождаются нарушением легочной вентиляции и дренажной функции бронхов. В условиях гиповентиляции и гипостаза в бронхах скапливается вязкая и густая мокрота, развивается условно-патогенная и патогенная микрофлора, которая вызывает воспаление легочной ткани. Застойную пневмонию вызывают различные микроорганизмы: пневмококк, стафилококки, стрептококки, гемофильная палочка. Патологический процесс чаще развивается в нижних отделах правого лёгкого, а в некоторых случаях в обоих лёгких.

Механизмы развития застойной пневмонии

Патофизиологический механизм застойной пневмонии у лежачих больных связан с пассивным переполнением венозных сосудов вследствие нарушения оттока крови. Вначале развивается венозная гиперемия легочной ткани, которая сопровождается расширением и удлинением капилляров с последующим сдавлением альвеол. На рентгенограммах виден усиленный легочной рисунок и пониженная прозрачность легочной ткани.

Во вторую фазу застоя жидкая часть крови пропотевает из сосудов в межуточную ткань и альвеолы. На рентгенограммах можно увидеть картину паренхиматозной пневмонии или бронхопневмонии. В третьей фазе застойной пневмонии возникает выраженный интерстициальный отёк, происходит разрастание фиброзной ткани с последующим развитием пневмосклероза и уплотнением лёгкого.

Симптомы застойной пневмонии

Выраженность клинических проявлений застойной пневмонии зависит от тяжести основной патологии, степени вентиляционных и гемодинамических нарушений, присоединения воспалительного процесса. У большинства пациентов температура тела обычно нормальная или субфебрильная, реже высокая. Появляется кашель с отхождением слизистой или слизисто-гнойной мокроты, кровохарканье, нарастающая слабость и одышка, снижается толерантность к физическим нагрузкам.

Застойная пневмония может быть ранней (в первые 2-3 дня постельного режима) и поздней (в период от второй до шестой недели). Ранние застойные пневмонии нередко протекают под маской основной патологии. Так, при инсульте у пациентов выражены расстройства дыхания (шумное, клокочущее, аритмичное) и нарушение сознания. У пациентов, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, проявлением застойной пневмонии может являться нарастание признаков сердечной недостаточности.

Диагностика застойной пневмонии

Ввиду малой специфичности клинической симптоматики и преобладания выраженности симптомов основного заболевания диагностика застойной пневмонии в большинстве случаев представляет определённую трудность. В Юсуповской больнице работают пульмонологи, кардиологи, неврологи, травматологи, которые проявляют настороженность в отношении бронхолёгочных осложнений у лежачих пациентов.

Во время аускультации лёгких при застойной пневмонии выслушивается жёсткое дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы в задненижних отделах лёгких. В этом случае врачи Юсуповской больницы назначают рентгенографию лёгких. Она позволяет обнаружить одностороннее или двустороннее снижение прозрачности легочных полей, усиление легочного рисунка, фокусные и очаговые тени, линейные тени в базальных отделах, расширение тени корней лёгкого, узелки гемосидерина.

С помощью ультразвукового исследования плевральной полости и перикарда определяют наличие выпота в полости плевры и сердечной сумке. Пациентам с застойной пневмонией обязательно регистрируют электрокардиограмму и выполняют эхокардиографию. В анализе крови при застойной пневмонии изменения минимальные: отмечается незначительный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, увеличение скорости оседания эритроцитов. При микроскопическом исследовании мокроты у пациентов с застойной пневмонией на фоне пороков сердца лаборанты обнаруживают группы клеток, содержащих гемосидерин.

Лечение и профилактика застойной пневмонии

Алгоритм лечения застойной пневмонии, который используют врачи Юсуповской больницы, включает борьбу с бактериальной инфекций, уменьшение отёка, регуляцию вентиляции и поступления кислорода в лёгкие. Пульмонологи проводят комплексную терапию, которая включает:

  • антибиотики;
  • диуретики;
  • отхаркивающие, иммуномодулирующие и антиоксидантные препараты;
  • средства, улучшающие метаболизм сердечной мышцы;
  • сердечные гликозиды.

Пациентам назначают кислородотерапию, ингаляционную терапию, массаж спины и грудной клетки, лечебную гимнастику. Для удаления мокроты из трахеобронхиального дерева выполняется бронхоальвеолярный лаваж и санационная бронхоскопия. При наличии перикардиального плеврального выпота проводят торакоцентез и пункцию перикарда. Параллельно с лечением застойной пневмонии корригируют фоновые состояния, которые послужили развитию вторичного воспаления в лёгких.

Для лечения застойной пневмонии используют физиотерапевтические методы лечения: электрическое поле УВЧ, индуктотермию, дециметрововолновую терапию, магнитотерапию, ультрафиолетовое облучение, электрофорез. Пациентам делают ингаляции бронхолитиков, препаратов, разжижающих мокроту.

В Юсуповской больницы применяется комплекс мер, направленных на профилактику застойного воспаления у лежачих больных. С этой целью часто меняют положение пациента, предлагают ему выполнять активные движения в кровати, дыхательную гимнастику. Проводят перкуторный массаж грудной клетки, баночный массаж. Пациентам обеспечивают сбалансированное, разнообразное и обогащённое витаминами питание. При наличии признаков застойной пневмонии звоните по телефону. Контакт-центр Юсуповской больницы работает 24 часа в сутки, без выходных.

Застойная пневмония у лежачих больных

Застойная пневмония – это вторичное воспаление лёгких у лежачих больных. Прогноз зависит от заболевания, которое является причиной гипостатической пневмонии, общего состояния пациента, клинического течения болезни, своевременности диагностики и адекватности терапии. Застойная пневмония развивается на фоне локальных вентиляционных и гемодинамических нарушений. Врачи Юсуповской больницы применяют современные методы, позволяющие вовремя заподозрить воспаление лёгочной ткани, предотвратить дальнейшее развитие патологического процесса.

В клинике терапии созданы все условия для лечения пациентов с застойной пневмонией:

  • комфортные палаты;
  • наличие современной диагностической аппаратуры ведущих европейских, американских и японских производителей;
  • использование полного спектра лекарственных препаратов, запатентованных в РФ;
  • высокая квалификация персонала;
  • внимательное отношение к потребностям пациентов.

Лечение наиболее тяжёлых пациентов проводят в отделении реанимации и интенсивной терапии. Отделение оснащено медицинским оборудованием, позволяющим поддерживать работу жизненно важных органов. Врачи имеют возможность с помощью кардиомониторов постоянно контролировать функциональную активность сердечно-сосудистой системы, насыщение крови кислородом. Во все палаты централизовано подаётся кислород. В каждой палате установлен индивидуальный сестринский пост.

Причины застойной пневмонии

Застойная пневмония развивается у пациентов, которые болеют соматическими заболеваниями:

  • ишемической болезнью сердца;
  • атеросклерозом;
  • атеросклеротическим и постинфарктным кардиосклерозом;
  • стенокардией;
  • стенозом митрального клапана.

Застойное воспаление лёгких возникает в случае артериальной гипертензии, экстрасистолии, мерцательной аритмии. Оно осложняет течение бронхиальной астмы, эмфиземы лёгких, бронхоэктатической болезни, хронического пиелонефрита, сахарного диабета.

Предрасполагающими факторами развития застойной пневмонии является возраст пациентов старше 60 лет, длительное вынужденное пассивное положение в постели при травмах костей, онкологических заболеваниях, искривлениях позвоночника, деформациях грудной клетки. Застойное воспаление лёгких у лежачих больных возникает в послеоперационном периоде после полостных операций.

Застойная пневмония развивается на фоне застойных явлений в малом круге кровообращения. Гемодинамические расстройства сопровождаются нарушением легочной вентиляции и дренажной функции бронхов. В условиях гиповентиляции и гипостаза в бронхах скапливается вязкая и густая мокрота, развивается условно-патогенная и патогенная микрофлора, которая вызывает воспаление легочной ткани. Застойную пневмонию вызывают различные микроорганизмы: пневмококк, стафилококки, стрептококки, гемофильная палочка. Патологический процесс чаще развивается в нижних отделах правого лёгкого, а в некоторых случаях в обоих лёгких.

Механизмы развития застойной пневмонии

Патофизиологический механизм застойной пневмонии у лежачих больных связан с пассивным переполнением венозных сосудов вследствие нарушения оттока крови. Вначале развивается венозная гиперемия легочной ткани, которая сопровождается расширением и удлинением капилляров с последующим сдавлением альвеол. На рентгенограммах виден усиленный легочной рисунок и пониженная прозрачность легочной ткани.

Другие публикации:  Вич через какое время умирают

Во вторую фазу застоя жидкая часть крови пропотевает из сосудов в межуточную ткань и альвеолы. На рентгенограммах можно увидеть картину паренхиматозной пневмонии или бронхопневмонии. В третьей фазе застойной пневмонии возникает выраженный интерстициальный отёк, происходит разрастание фиброзной ткани с последующим развитием пневмосклероза и уплотнением лёгкого.

Симптомы застойной пневмонии

Выраженность клинических проявлений застойной пневмонии зависит от тяжести основной патологии, степени вентиляционных и гемодинамических нарушений, присоединения воспалительного процесса. У большинства пациентов температура тела обычно нормальная или субфебрильная, реже высокая. Появляется кашель с отхождением слизистой или слизисто-гнойной мокроты, кровохарканье, нарастающая слабость и одышка, снижается толерантность к физическим нагрузкам.

Застойная пневмония может быть ранней (в первые 2-3 дня постельного режима) и поздней (в период от второй до шестой недели). Ранние застойные пневмонии нередко протекают под маской основной патологии. Так, при инсульте у пациентов выражены расстройства дыхания (шумное, клокочущее, аритмичное) и нарушение сознания. У пациентов, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, проявлением застойной пневмонии может являться нарастание признаков сердечной недостаточности.

Диагностика застойной пневмонии

Ввиду малой специфичности клинической симптоматики и преобладания выраженности симптомов основного заболевания диагностика застойной пневмонии в большинстве случаев представляет определённую трудность. В Юсуповской больнице работают пульмонологи, кардиологи, неврологи, травматологи, которые проявляют настороженность в отношении бронхолёгочных осложнений у лежачих пациентов.

Во время аускультации лёгких при застойной пневмонии выслушивается жёсткое дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы в задненижних отделах лёгких. В этом случае врачи Юсуповской больницы назначают рентгенографию лёгких. Она позволяет обнаружить одностороннее или двустороннее снижение прозрачности легочных полей, усиление легочного рисунка, фокусные и очаговые тени, линейные тени в базальных отделах, расширение тени корней лёгкого, узелки гемосидерина.

С помощью ультразвукового исследования плевральной полости и перикарда определяют наличие выпота в полости плевры и сердечной сумке. Пациентам с застойной пневмонией обязательно регистрируют электрокардиограмму и выполняют эхокардиографию. В анализе крови при застойной пневмонии изменения минимальные: отмечается незначительный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, увеличение скорости оседания эритроцитов. При микроскопическом исследовании мокроты у пациентов с застойной пневмонией на фоне пороков сердца лаборанты обнаруживают группы клеток, содержащих гемосидерин.

Лечение и профилактика застойной пневмонии

Алгоритм лечения застойной пневмонии, который используют врачи Юсуповской больницы, включает борьбу с бактериальной инфекций, уменьшение отёка, регуляцию вентиляции и поступления кислорода в лёгкие. Пульмонологи проводят комплексную терапию, которая включает:

  • антибиотики;
  • диуретики;
  • отхаркивающие, иммуномодулирующие и антиоксидантные препараты;
  • средства, улучшающие метаболизм сердечной мышцы;
  • сердечные гликозиды.

Пациентам назначают кислородотерапию, ингаляционную терапию, массаж спины и грудной клетки, лечебную гимнастику. Для удаления мокроты из трахеобронхиального дерева выполняется бронхоальвеолярный лаваж и санационная бронхоскопия. При наличии перикардиального плеврального выпота проводят торакоцентез и пункцию перикарда. Параллельно с лечением застойной пневмонии корригируют фоновые состояния, которые послужили развитию вторичного воспаления в лёгких.

Для лечения застойной пневмонии используют физиотерапевтические методы лечения: электрическое поле УВЧ, индуктотермию, дециметрововолновую терапию, магнитотерапию, ультрафиолетовое облучение, электрофорез. Пациентам делают ингаляции бронхолитиков, препаратов, разжижающих мокроту.

В Юсуповской больницы применяется комплекс мер, направленных на профилактику застойного воспаления у лежачих больных. С этой целью часто меняют положение пациента, предлагают ему выполнять активные движения в кровати, дыхательную гимнастику. Проводят перкуторный массаж грудной клетки, баночный массаж. Пациентам обеспечивают сбалансированное, разнообразное и обогащённое витаминами питание. При наличии признаков застойной пневмонии звоните по телефону. Контакт-центр Юсуповской больницы работает 24 часа в сутки, без выходных.

ПНЕВМОНИИ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

Для цитирования: Дворецкий Л.И. ПНЕВМОНИИ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА // РМЖ. 1998. №21. С. 1

Статья посвящена особенностям диагностики и лечения пневмонии у пожилых. Для пневмонии у пожилых характерны высокая летальность, большая распространенность и сложность диагностики, что делает пневмонию одной из самых важных проблем в гериатрической практике.

Л.И. Дворецкий — д.м.н., проф., ММА им. И.М. Сеченова
L.I. Dvoretsky — prof., Dr. Sci. I.M.Sechenov Moscow Medical Academy

Распространенность пневмоний (П) среди пожилых и стариков, тяжелое течение заболевания и высокая летальность делают диагностику и лечение П у данной категории пациентов одной из важных медико-социальных проблем в гериатрической практике. Умение своевременно диагностировать и назначать адекватное лечение П важно для врачей различных специальностей, курирующих поздновозрастной контингент, поскольку П у них часто ассоциируются с различными сопутствующими (фоновыми) заболеваниями и протекают в сложных переплетениях друг с другом. Нередко возникающая декомпенсация фоновых заболеваний значительно затрудняет диагностику П, усложняет лечение больного в целом и значительно ухудшает прогноз заболевания.
Особенностями течения П у пожилых и стариков, обусловливающими трудности и нередко ошибки в диагностике, являются следующие:
— непостоянные и часто невыраженные физикальные признаки заболевания;
— неоднозначная трактовка имеющихся аускультативных симптомов и рентгенологической картины в связи с фоновой патологией (ХОЗЛ, легочные фиброзы, левожелудочковая недостаточность);
— частые нарушения со стороны ЦНС (апатия, заторможенность, спутанность, сопорозное состояние и др.);
— необъяснимые падения, часто предшествующие появлению легочной симптоматики П;
— декомпенсация сопутствующих заболеваний (сердечная и дыхательная недостаточность, сахарный диабет, дисциркуляторная энцефалопатия), нередко выступающая на первый план в клинической картине;
— тяжелое течение заболевания, обусловленное характером возбудителя (часто грамнегативная флора, стафилококк), сопутствующей патологией, несвоевременной диагностикой.

Диагностика пневмонии у пожилых больных

Диагностический поиск при подозрении на П условно состоит из нескольких этапов, на каждом из которых приходится решать конкретные задачи в целях оптимизации лечения, и включает определение таких показателей, как:
— нозологическая диагностика;
— ориентировочный этиологический вариант П;
— локализация и распространенность легочного воспаления;
— степень тяжести заболевания;
— наличие, характер и тяжесть осложнений;
— фаза заболевания и динамика его течения.

Нозологический диагноз П предполагает верификацию инфекционного легочного воспаления, что требует в первую очередь исключения столь часто встречающейся у пожилых и стариков синдромно-сходной патологии (ателектаз, опухоли, легочные фиброзы, гемодинамические нарушения в малом круге и др.).
Ориентировочный этиологический вариант П может быть определен с учетом клинической ситуации. Последняя включает внебольничный или внутрибольничный характер П, наличие и специфику фоновой патологии, эпидемиологическую обстановку, особенности клинико-рентгенологической картины. Принципиальная возможность «ситуационной» этиологической диагностики вытекает из «привязанности» перечисленных факторов и некоторых признаков заболевания к конкретным возбудителям П. Так, например, в отличие от внебольничных П при госпитальных П значительно более вероятна этиологическая роль грамнегативной флоры и стафилококка; при развитии П на фоне хронического обструктивного заболевания легких (ХОЗЛ) частым возбудителем является гемофильная палочка, при аспирационных П — анаэробная флора и т. д. Определение этиологического варианта П является не менее важным этапом диагностики, чем нозологический диагноз, поскольку позволяет обосновать выбор антимикробного препарата.
Локализация и распространенность П определяется, главным образом, на основании данных рентгенологического исследования. Эти особенности обязательно должны быть отражены в развернутом диагнозе (сегментарная, долевая, поражение одной или двух долей, тотальная, двусторонняя). Указанные характеристики предпочтительнее таких, как крупозная, очаговая, интерстициальная, прикорневая и др. Оценка распространенности легочного процесса может иметь значение при определении тяжести заболевания, выборе антибиотика. Наличие и тяжесть осложнений П имеет важное прогностическое значение и определяет тактику лечения больных. Следует выделять легочные и внелегочные осложнения. К легочным осложнениям относятся парапневмонический плеврит, эмпиема плевры, множественная легочная деструкция, абсцесс и гангрена легкого, бронхообструктивный синдром, острая дыхательная недостаточность. Внелегочные осложнения включают острое легочное сердце, инфекционно-токсический шок, сепсис, миокардит, эндокардит, менингит, ДВС-синдром.
Степень тяжести П определяет, с одной стороны, характер противомикробной терапии и симптоматического лечения, а с другой — прогноз заболевания. Основными критериями при определении тяжести П являются распространенность процесса, выраженность интоксикации, степень дыхательной недостаточности, наличие и характер осложнений, выраженность декомпенсации сопутствующих заболеваний.
Таким образом, развернутый диагноз должен отражать нозологическую форму, ориентировочный этиологический вариант П, наличие фоновой патологии, локализацию и распространенность процесса, степень тяжести, наличие и характер осложнений, фазу заболевания (разгар, разрешение, реконвалесценция), динамику течения П.

Антимикробная терапия пневмоний

Основой лечения П является адекватная и, что особенно важно у пожилых, своевременно начатая антимикробная терапия. Наиболее значимым и ответственным решением, от которого во многом зависит конечный результат и эффективность лечения, является выбор первоначального антибактериального препарата.
Как известно, в подавляющем большинстве случаев врач принимает решение о выборе первоначального антибиотика, не имея данных лабораторного исследования о характере возбудителя П не только в данный мемент, но и в ближайшей перспективе. Поэтому антимикробная терапия носит не целенаправленный, а эмпирический характер.
При выборе антимикробного препарата первого ряда следует руководствоваться следующим:
• ориентировочный этиологический вариант П;
• знание антимикробного спектра действия выбранного препарата;
• фармакокинетические особенности антимикробного препарата;
• степень вероятности антибиотикорезистентности в данной ситуации;
• тяжесть П (распространенность, осложнения, декомпенсация сопутствующей патологии и др.);
• риск развития побочных проявлений с учетом анамнестических указаний, сопутствующей патологии, функционального состояния печени, почек и др.);
• данные окраски мокроты по Граму;
• стоимостные показатели.
Многие из указанных ориентиров приобретают особую важность при проведении антимикробной терапии П у пожилых и стариков.
Ориентировочный этиологический вариант П является важнейшим, если не основным, фактором в выборе первоначального антибиотика. Предположительная диагностика этиологического варианта базируется на особенностях и специфике конкретной ситуации. Важность ситуационной диагностики этиологического варианта П у пожилых и стариков обусловлена следующими факторами:
Ё необходимостью как можно более раннего (немедленного) начала антимикробной терапии с учетом тяжелого течения, быстрого прогрессирования легочного воспаления, развития декомпенсации сопутствующей патологии, частого неблагоприятного прогноза заболевания;
Ё частое отсутствие мокроты и трудности ее получения для исследования у больных позднего возраста (отсутствие кашлевого рефлекса, невозможность правильного сбора мокроты и т. д.);
Ё частое отсутствие (30 — 40%) в мокроте этиологически значимого возбудителя;
Ё трудности интерпретации выделенных из мокроты микроорганизмов (микробная колонизация респираторных слизистых, контаминация мокроты).
Далее приводятся наиболее типичные и часто встречающиеся ситуации у гериатрических больных, позволяющие врачу с определенной вероятностью заподозрить тот или иной этиологический вариант П и тем самым обосновать выбор первоначального антимикробного препарата.
Внебольничные П, возникающие у пожилых и стариков без тяжелой сопутствующей патологии, по своему этиологическому спектру существенно не отличаются от П среди других возрастных групп. Обычными возбудителями П у данной категории пациентов являются пневмококк, гемофильная палочка, а также (реже) так называемые атипичные возбудители — микоплазма, легионелла, хламидия. Желательно, чтобы выбранный в данной ситуации антибиотик первого ряда обладал активностью в отношении всех названных возбудителей. Препаратами выбора при этом могут быть антибиотики макролидной группы. Последние в этих ситуациях имеют преимущества перед b -лактамными антибиотиками, неэффективными в отношении микоплазмы и легионеллы. С появлением нового поколения макролидов (кларитромицин, диритромицин), близких к ним азалидов (азитромицин), а также спирамицина значительно расширились возможности выбора первоначального антибиотика, обладающего более высокой активностью, оптимальными фармакокинетическими параметрами, лучшей переносимостью (по сравнению с эритромицином).
Внебольничные П на фоне ХОЗЛ, особенно у курильщиков, — частая ситуация в гериатрической практике с учетом распространенности ХОЗЛ у лиц престарелого возраста. Наиболее вероятными возбудителями П являются гемофильная палочка, пневмококк, реже стрептококк, моракселла. Возможно наличие смешанной флоры. Первоначальными антибиотиками могут быть аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин). С учетом увеличения частоты штаммов гемофильной палочки, продуцирующей b -лактамазы, целесообразно использовать так называемые «защищенные» аминопенициллины (ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавулановая кислота). Наряду с аминопенициллинами в качестве первоначальных препаратов возможно использование цефалоспоринов II поколения (цефуроксим, цефуроксим аксетил). При нетяжелых формах течения П (отсутствие выраженной дыхательной недостаточности, тяжелой сопутствующей патологии) возможно назначение антибиотиков внутрь, что улучшает комплайенс и удешевляет лечение. При отсутствии эффекта и тяжелом течении (вероятность смешанной флоры) альтернативным препаратом может быть ципрофлоксацин, пефлоксацин (недостаточно активны против пневмококка) или цефалоспорины III поколения.
Внебольничные П после перенесенного гриппа или других вирусных инфекций (эпидемиологическая ситуация) чаще вызываются стафилококком, гемофильной палочкой. Препаратами выбора в данной ситуации являются защищенные аминопенициллины (ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавулановая кислота), цефалоспорины II поколения, оксациллин. В качестве альтернативного препарата используется ципрофлоксацин, пефлоксацин.
П у проживающих в интернатах для престарелых. Спектр этиологически значимых микроорганизмов включает пневмококк, стафилококк, гемофильную палочку, грамнегативную флору (преимущественно клебсиеллу). С учетом этого первоначальными препаратами могут быть цефалоспорины II и III поколения, «защищенные» аминопенициллины, аминогликозиды. Препаратами второго ряда являются фторхинолоны (пефлоксацин, ципрофлоксацин).
Госпитальные П у больных, получающих глюкокортикоиды, цитостатики, длительно леченных антибиотиками. П у данной категории пациентов развиваются, как правило, на фоне часто встречающихся у стариков тяжелых соматических, обычно хронически протекающих заболеваний, по поводу которых проводится лечение глюкокортикоидами (бронхиальная астма, ревматоидный артрит, ревматическая полимиалгия), цитостатиками (хронический лимфолейкоз, другие опухоли), а также длительными и частыми курсами антибиотиков (рецидивирующие бронхолегочные и мочевые инфекции). П в этих ситуациях вызываются стафилококком, синегнойной палочкой, другими грамнегативными микроорганизмами, легионеллой, грибами рода Аspergillus. Факторами риска легионеллезной П являются злокачественные опухоли, нейтропения, глюкокортикоидная и цитостатическая терапия. В зависимости от конкретной ситуации при данном варианте госпитальных П препаратами выбора могут быть цефалоспорины III поколения (цефтазидим, цефоперазон), активные против синегнойной палочки. При отсутствии эффекта возможно назначение цефалоспоринов IV поколения (вероятность стафилококка), макролидов или рифампицина (возможна легионелла). Практикуется комбинация цефалоспоринов III поколения с аминогликозидами, усиливающими эффективность борьбы с синегнойной палочкой. Противогрибковые препараты (кетоконазол, флуконазол) следует назначать при высокой вероятности грибковой этиологии П.
П у больных с острым нарушением мозгового кровообращения, после торакоабдоминальных операций, при наличии назогастрального зонда. Во всех указанных ситуациях главным фактором риска П является аспирация микрофлоры ротоглотки (анаэробы, аэробные грамнегативные микроорганизмы). С учетом этого первоначальный антимикробный препарат должен быть активным в отношении анаэробов, в частности клиндамицин или другие препараты линкозаминовой группы, а также метронидазол. При их неэффективности назначают антибиотики с более широким спектром действия: фторхинолоны (пефлоксацин, ципрофлоксацин) и карбапенемы.
П у больных на фоне сахарного диабета, хронического алкоголизма вызываются обычно грамнегативной флорой (клебсиелла, гемофильная палочка, реже — легионелла). Первоначальными препаратами могут быть аминогликозиды, фторхинолоны, цефалоспорины II поколения. При выборе антибиотика с нефротоксическим действием (аминогликозиды) следует иметь в виду вероятность диабетической нефропатии, не всегда своевременно выявляемой у больных сахарным диабетом. При отсутствии эффекта оправдано назначение макролидов с учетом вероятности легионеллезной этиологии П.
П на фоне искусственной вентиляции легких, у больных с наличием трахеостомы. В этих ситуациях, особенно у стариков с алиментарной недостаточностью, предшествующей глюкокортикоидной терапии, высока вероятность этиологической роли синегнойной палочки, Acinetobacter, Enterobacter, что требует выбора первоначального антибиотика с соответствующим действием (антисинегнойные пенициллины, цефалоспорины III поколения, фторхинолоны). Альтернативным антибиотиком могут быть карбапенемы.
П в травматологических и хирургических отделениях часто вызываются стафилококком, энтеробактериями. С учетом этого назначаются вначале фторхинолоны, цефалоспорины III и IV поколений (активны против стафилококка). Альтернативными препаратами считаются имипенем, ванкомицин.
Окраска мокроты по Граму может стать дополнительным ориентиром в выборе первоначального антимикробного препарата. При бактериоскопии мазка мокроты можно определить преобладание грамположительной или грамотрицательной флоры. Кроме того, при бактериоскопии возможна идентификация пневмококков, стафилококков, стрептококков, гемофильной палочки. Следует, однако, иметь в виду, что из-за методических погрешностей сбора мокроты у стариков исследуемый материал не всегда относится к мокроте (слюна, содержимое ротоглотки). В связи с этим важен также цитологический анализ мокроты. Критериями принадлежности окрашенного исследуемого материала к мокроте следует считать незначительное количество эпителиальных клеток (менее 10/1000 всех клеточных элементов), преобладание нейтрофилов над эпителиальными клетками, наличие микроорганизмов одного и того же морфологического типа.
Фармакокинетические свойства антимикробных препаратов (биодоступность, время полужизни, концентрация в легочной ткани, связь с белком, пути элиминации и т.д.) приобретают особое значение при применении их у больных пожилого и старческого возраста с учетом различных факторов, влияющих на фармакокинетику антибиотиков в позднем возрасте. Среди таких факторов можно отметить различные сопутствующие заболевания с наличием функциональной недостаточности почек, печени, сердечной мышцы, что приводит к нарушению элиминации, метаболизма, распределения. Следует также учитывать возрастные морфо-функциональные изменения (без очевидной патологии) со стороны почек и печени, также влияющих на метаболизм и элиминацию антибиотиков. При выборе антибактериального препарата у больных П с наличием сопутствующей хронической почечной недостаточности необходимо уменьшать дозу медикамента, экскретируемого почками пропорционально величине клубочковой фильтрации или предпочесть антибиотик (при прочих равных условиях), метаболизирующийся в печени (макролиды, метронидазол, цефоперазон). С другой стороны, при сопутствующей патологии печени с признаками ее функциональной недостаточности следует отдавать предпочтение антибактериальным препаратам, элиминирующимся главным образом через почки (все цефалоспорины за исключением цефоперазона, аминогликозиды, ципрофлоксацин). При наличии у пожилых сердечной недостаточности, ожирения нарушается элиминация антибактериальных препаратов с повышением их концентрации в крови и риском развития побочных явлений, что необходимо учитывать при назначении препаратов с пролонгированной элиминацией (цефоперазон, цефтазидим, рокситромицин, кларитромицин). Еще одним фактором, влияющим на фармакокинетику антимикробных препаратов, является взаимодействие некоторых из них с другими медикаментами, назначаемыми по поводу имеющейся у пожилых сопутствующей (фоновой) патологии или в качестве симптоматической терапии легочного воспаления (теофиллины, антагонисты кальция, Н 2 -блокаторы, некоторые цитостатики и др.). Следует помнить, что петлевые диуретики усиливают ототоксичность аминогликозидов, аминопенициллины потенцируют действие непрямых антикоагулянтов, хлорамфеникол снижает эффективность препаратов железа и витамина В 12 .
Важным фармакокинетическим параметром является концентрация антибиотика в легочной ткани . Так, аминогликозиды (гентамицин) накапливаются в паренхиме легкого в недостаточном количестве, в то время как макролиды нового поколения, фторхинолоны создают в ней высокую концентрацию препарата. Вероятно, именно с концентрацией антибиотика в легких связан так называемый постантибиотический эффект — способность препарата оказывать антибактериальное действие после его отмены. Наличие у антимикробного препарата постантибиотического эффекта, как, например, у азитромицина, позволяет назначать последний в течение короткого срока (3-5 дней).
Тяжесть П является также одним из клинических ориентиров, определяющих не только выбор первоначального препарата, но и целесообразность сочетанного применения двух антибиотиков, путей введения, длительности, объема симптоматической терапии и т.д. Именно у больных пожилого и старческого возраста особое значение приобретает правильная оценка всех имеющихся клинических, рентгенологических и лабораторных данных, определяющих степень тяжести П.

Другие публикации:  Можно ли сдавать кровь на онкомаркеры при простуде

Критериями тяжелого течения П являются:

При внебольничных П легкого течения можно ограничиться назначением макролидов, цефалоспоринов II поколения или «защищенных» аминопенициллинов. В ряде случаев возможно применение антибиотиков внутрь или последовательное назначение их парентерально с переходом (в случае эффекта) на пероральный прием.
У больных госпитальными П тяжелого течения следует назначать парентерально антибиотики широкого спектра действия, максимально перекрывающих как грамположительную, так и грамотрицательную предполагаемую флору (цефалоспорины III — IV поколений, фторхинолоны, карбапенемы). В некоторых ситуациях при П тяжелого течения (выраженный иммунодефицит, декомпенсация сопутствующих заболеваний) может быть оправдано назначение комбинированной антимикробной терапии. Используют комбинацию аминогликозидов с цефалоспоринами (синергичное действие против синегнойной палочки), макролидами (при подозрении на легионеллезную П).
Таблица. Причины неэффективности первоначального антимикробного препарата у больных П пожилого и старческого возраста и способы ее коррекции или предупреждения

Застойная пневмония у лежачих больных

Застойная пневмония – это вторичное воспаление лёгких у лежачих больных. Прогноз зависит от заболевания, которое является причиной гипостатической пневмонии, общего состояния пациента, клинического течения болезни, своевременности диагностики и адекватности терапии. Застойная пневмония развивается на фоне локальных вентиляционных и гемодинамических нарушений. Врачи Юсуповской больницы применяют современные методы, позволяющие вовремя заподозрить воспаление лёгочной ткани, предотвратить дальнейшее развитие патологического процесса.

В клинике терапии созданы все условия для лечения пациентов с застойной пневмонией:

  • комфортные палаты;
  • наличие современной диагностической аппаратуры ведущих европейских, американских и японских производителей;
  • использование полного спектра лекарственных препаратов, запатентованных в РФ;
  • высокая квалификация персонала;
  • внимательное отношение к потребностям пациентов.

Лечение наиболее тяжёлых пациентов проводят в отделении реанимации и интенсивной терапии. Отделение оснащено медицинским оборудованием, позволяющим поддерживать работу жизненно важных органов. Врачи имеют возможность с помощью кардиомониторов постоянно контролировать функциональную активность сердечно-сосудистой системы, насыщение крови кислородом. Во все палаты централизовано подаётся кислород. В каждой палате установлен индивидуальный сестринский пост.

Другие публикации:  Хламидиоз как лечить лекарства

Причины застойной пневмонии

Застойная пневмония развивается у пациентов, которые болеют соматическими заболеваниями:

  • ишемической болезнью сердца;
  • атеросклерозом;
  • атеросклеротическим и постинфарктным кардиосклерозом;
  • стенокардией;
  • стенозом митрального клапана.

Застойное воспаление лёгких возникает в случае артериальной гипертензии, экстрасистолии, мерцательной аритмии. Оно осложняет течение бронхиальной астмы, эмфиземы лёгких, бронхоэктатической болезни, хронического пиелонефрита, сахарного диабета.

Предрасполагающими факторами развития застойной пневмонии является возраст пациентов старше 60 лет, длительное вынужденное пассивное положение в постели при травмах костей, онкологических заболеваниях, искривлениях позвоночника, деформациях грудной клетки. Застойное воспаление лёгких у лежачих больных возникает в послеоперационном периоде после полостных операций.

Застойная пневмония развивается на фоне застойных явлений в малом круге кровообращения. Гемодинамические расстройства сопровождаются нарушением легочной вентиляции и дренажной функции бронхов. В условиях гиповентиляции и гипостаза в бронхах скапливается вязкая и густая мокрота, развивается условно-патогенная и патогенная микрофлора, которая вызывает воспаление легочной ткани. Застойную пневмонию вызывают различные микроорганизмы: пневмококк, стафилококки, стрептококки, гемофильная палочка. Патологический процесс чаще развивается в нижних отделах правого лёгкого, а в некоторых случаях в обоих лёгких.

Механизмы развития застойной пневмонии

Патофизиологический механизм застойной пневмонии у лежачих больных связан с пассивным переполнением венозных сосудов вследствие нарушения оттока крови. Вначале развивается венозная гиперемия легочной ткани, которая сопровождается расширением и удлинением капилляров с последующим сдавлением альвеол. На рентгенограммах виден усиленный легочной рисунок и пониженная прозрачность легочной ткани.

Во вторую фазу застоя жидкая часть крови пропотевает из сосудов в межуточную ткань и альвеолы. На рентгенограммах можно увидеть картину паренхиматозной пневмонии или бронхопневмонии. В третьей фазе застойной пневмонии возникает выраженный интерстициальный отёк, происходит разрастание фиброзной ткани с последующим развитием пневмосклероза и уплотнением лёгкого.

Симптомы застойной пневмонии

Выраженность клинических проявлений застойной пневмонии зависит от тяжести основной патологии, степени вентиляционных и гемодинамических нарушений, присоединения воспалительного процесса. У большинства пациентов температура тела обычно нормальная или субфебрильная, реже высокая. Появляется кашель с отхождением слизистой или слизисто-гнойной мокроты, кровохарканье, нарастающая слабость и одышка, снижается толерантность к физическим нагрузкам.

Застойная пневмония может быть ранней (в первые 2-3 дня постельного режима) и поздней (в период от второй до шестой недели). Ранние застойные пневмонии нередко протекают под маской основной патологии. Так, при инсульте у пациентов выражены расстройства дыхания (шумное, клокочущее, аритмичное) и нарушение сознания. У пациентов, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, проявлением застойной пневмонии может являться нарастание признаков сердечной недостаточности.

Диагностика застойной пневмонии

Ввиду малой специфичности клинической симптоматики и преобладания выраженности симптомов основного заболевания диагностика застойной пневмонии в большинстве случаев представляет определённую трудность. В Юсуповской больнице работают пульмонологи, кардиологи, неврологи, травматологи, которые проявляют настороженность в отношении бронхолёгочных осложнений у лежачих пациентов.

Во время аускультации лёгких при застойной пневмонии выслушивается жёсткое дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы в задненижних отделах лёгких. В этом случае врачи Юсуповской больницы назначают рентгенографию лёгких. Она позволяет обнаружить одностороннее или двустороннее снижение прозрачности легочных полей, усиление легочного рисунка, фокусные и очаговые тени, линейные тени в базальных отделах, расширение тени корней лёгкого, узелки гемосидерина.

С помощью ультразвукового исследования плевральной полости и перикарда определяют наличие выпота в полости плевры и сердечной сумке. Пациентам с застойной пневмонией обязательно регистрируют электрокардиограмму и выполняют эхокардиографию. В анализе крови при застойной пневмонии изменения минимальные: отмечается незначительный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, увеличение скорости оседания эритроцитов. При микроскопическом исследовании мокроты у пациентов с застойной пневмонией на фоне пороков сердца лаборанты обнаруживают группы клеток, содержащих гемосидерин.

Лечение и профилактика застойной пневмонии

Алгоритм лечения застойной пневмонии, который используют врачи Юсуповской больницы, включает борьбу с бактериальной инфекций, уменьшение отёка, регуляцию вентиляции и поступления кислорода в лёгкие. Пульмонологи проводят комплексную терапию, которая включает:

  • антибиотики;
  • диуретики;
  • отхаркивающие, иммуномодулирующие и антиоксидантные препараты;
  • средства, улучшающие метаболизм сердечной мышцы;
  • сердечные гликозиды.

Пациентам назначают кислородотерапию, ингаляционную терапию, массаж спины и грудной клетки, лечебную гимнастику. Для удаления мокроты из трахеобронхиального дерева выполняется бронхоальвеолярный лаваж и санационная бронхоскопия. При наличии перикардиального плеврального выпота проводят торакоцентез и пункцию перикарда. Параллельно с лечением застойной пневмонии корригируют фоновые состояния, которые послужили развитию вторичного воспаления в лёгких.

Для лечения застойной пневмонии используют физиотерапевтические методы лечения: электрическое поле УВЧ, индуктотермию, дециметрововолновую терапию, магнитотерапию, ультрафиолетовое облучение, электрофорез. Пациентам делают ингаляции бронхолитиков, препаратов, разжижающих мокроту.

В Юсуповской больницы применяется комплекс мер, направленных на профилактику застойного воспаления у лежачих больных. С этой целью часто меняют положение пациента, предлагают ему выполнять активные движения в кровати, дыхательную гимнастику. Проводят перкуторный массаж грудной клетки, баночный массаж. Пациентам обеспечивают сбалансированное, разнообразное и обогащённое витаминами питание. При наличии признаков застойной пневмонии звоните по телефону. Контакт-центр Юсуповской больницы работает 24 часа в сутки, без выходных.