Поражаемые органы туберкулеза

НАИБОЛЕЕ ПОРАЖАЕМЫЙ ОРГАН

Экологический энциклопедический словарь. — Кишинев: Главная редакция Молдавской советской энциклопедии . И.И. Дедю . 1989 .

Смотреть что такое «НАИБОЛЕЕ ПОРАЖАЕМЫЙ ОРГАН» в других словарях:

ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ — ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ. Содержание: I. Патологическая анатомия. 110 II. Классификация легочного туберкулеза . 124 III. Клиника. 128 IV. Диагностика . 160 V. Прогноз. 190 VІ. Лечение … Большая медицинская энциклопедия

Греция — 1. по своим географич. условиям Г. представляет собой на 4/5 гористую страну со складчат. горными цепями третичного периода, сбегающ. параллельно побережью на З., кристаллич. горным образованиям на В. В Ср. и Сев. Г. горы Пинд образуют… … Древний мир. Энциклопедический словарь

ИММУНИТЕТ — ИММУНИТЕТ. Содержание: История и современ. состояние учения об И. . 267 И. как явление приспособления. 283 И. местный. 285 И. к животным ядам. 289 И. при протозойн. и спирохета, инфекциях . 291 И. к… … Большая медицинская энциклопедия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему: Осложнения туберкулеза органов брюшной полости и их хирургическое лечение.

Автореферат диссертации по медицине на тему Осложнения туберкулеза органов брюшной полости и их хирургическое лечение.

На правах рукописи

СКОПИН МИХАИЛ СЕРГЕЕВИЧ

ОСЛОЖНЕНИЯ ТУБЕРКУЛЁЗА ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ИХ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Учреждении Российская академия медицинских наук «Центральный НИИ туберкулёза РАМН» (директор — член-корр. РАМН, профессор В.В. Ерохин) и туберкулёзной клинической больнице №7 ДЗ г. Москвы (главный врач — д.м.н., профессор Ф.А. Батыров).

Доктор медицинских наук Токаев Казбек Васильевич Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Батыров Фарит Ахатович

Доктор медицинских наук Отс Олег Николаевич Доктор медицинских наук, профессор Рыбаков Граф Сергеевич Ведущее учреждение: ФГУ «Санкт-Петербургский фтизиопульмонологии Росмедтехнологий».

Защита состоится «_»_2010 г. в _

заседании диссертационного Совета Д 001.052.01. при ЦНИИТ адресу: 107564, г. Москва, Яузская аллея, 2. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦНИИТ РАМН. Автореферат разослан «_»_2010 г.

_часов на РАМН по

Учёный секретарь диссертационного совета, Заслуженный деятель науки РФ,

Доктор медицинских наук, профессор В.А. Фирсова

Актуальность исследования. В настоящее время туберкулёз является приоритетной проблемой здравоохранения (В.В.Ерохин, 2005, Д.Б. Гиллер, 2005, М.В. Шилова, 2005, М.И. Перельман, 2006, В.И. Литвинов, 2009). Наряду с высокой заболеваемостью туберкулёзом лёгких в РФ отмечено увеличение числа случаев внелёгочного туберкулеза, в том числе туберкулёза органов брюшной полости (ТОБГТ) (B.C. Баринов, 2001, Ф.А. Батыров, 2003). По данным литературы, частота выявления абдоминального туберкулёза колеблется от 3 до 16% среди других внелёгочных локализаций (А.Г. Хоменко, 1996, А.Н. Зинчук, 2001, Н.В. Алексеева, 2001, B.C. Баринов, 2003).

Своевременная диагностика туберкулёза органов брюшной полости из-за сходства клинических проявлений с другими неспецифическими заболеваниями органов брюшной полости чрезвычайно затруднена. В клинической практике всё чаще встречаются осложненные формы абдоминального туберкулеза, требующие неотложного хирургического вмешательства по поводу перитонита, перфорации язв кишечника, кишечной непроходимости, кишечных кровотечений, абсцессов брюшной полости.

Несмотря на совершенствование антибактериальной терапии, проблема лечения перитонитов остаётся одной из наиболее сложных в современной хирургии (В.К. Гостищев, 1992, B.C. Савельев, 1992, Б.К. Шуркалин, 2000, И.А. Ерюхин, 2004,). Летальность при распространенных его формах остаётся высокой и колеблется по данным разных авторов от 20 до 40%, не имея тенденции к снижению на протяжении последних десятилетий (И.Т. Васильев, 1995, Ю.Н. Белокуров, 2000, Б.Р. Гельфанд, 2000, И.А. Ерюхин, 2000, Б.К. Шуркалин, 2000, С.Ф. Багненко, 2005, Van der Poll Т., 1999). Смертность среди пациентов с перитонитом на фоне осложнённого течения абдоминального туберкулёза в 2-3 раза выше, чем при перитонитах другой этиологии и может достигать 70% (Т.М. Рыжакова, 1991, М.В. Гринёв, 1997, И.И. Данциг, 1998, К.Г. Жестков, 1999, Т.А. Савина, 2001, Л.Н. Савоненкова, 2003). Трудности лечения этой категории больных обусловлены выраженной туберкулёзной

интоксикацией, лёгочно-сердечной недостаточностью, нарастающим иммунодефицитом, что ведет к быстрому прогрессированию перитонита с развитием полиорганной недостаточности. Более того, за последнее десятилетие появилась группа больных, страдающих туберкулезом и ВИЧ-инфекцией, у которых отмечается туберкулезное поражение от 2 до 16 органов, в том числе, органов брюшной полости (В.В. Ерохин, З.Х. Корнилова, 2005). В современной литературе мало уделено внимания вопросам клиники, диагностики и хирургического лечения осложнений абдоминального туберкулёза. Нет чётких диагностических критериев и тактики ведения пациентов с осложнениями ТОБП. Поэтому проблема абдоминального туберкулёза является актуальной. цель исследования

Улучшить результаты лечения больных с осложнёнными формами туберкулёза органов брюшной полости на основе разработанной хирургической тактики.

1. Изучить структуру и характер возможных осложнений туберкулёза органов брюшной полости, их зависимость от форм туберкулёза органов дыхания и наличия ВИЧ-инфекции.

2. Изучить особенности клинических проявлений осложнённого туберкулёза органов брюшной полости.

3. Изучить характер патоморфологических изменений при осложнённом туберкулёзе органов брюшной полости.

4. Разработать тактику хирургического лечения осложнений туберкулёза органов брюшной полости в зависимости от характера клинико-морфологических проявлений заболевания.

5. Сравнить эффективность различных режимов противотуберкулёзной химиотерапии при туберкулёзном поражении органов дыхания и органов брюшной полости.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. ТОБП чаще встречается у больных с диссеминированным туберкулёзом лёгких (48,8%). В 57,6% случаев ТОБП сопровождается осложнениями, требующими хирургического вмешательства. Наиболее распространённым и опасным осложнением ТОБП является перфорация туберкулёзных язв кишечника (54,5% случаев).

2. У больных ВИЧ-инфекцией преобладают более распространённые туберкулёзные поражения кишечника с выраженными экссудативно-некротическими процессами и отсутствием способности формирования специфических туберкулёзных гранулём.

3. Операцией выбора при перфоративных туберкулёзных язвах кишечника должна быть резекция поражённого отдела кишки. Только при тотальном язвенном поражении тонкой кишки показано ушивание перфоративных язв с обязательной назоинтестинальной интубацией и последующими программными санациями брюшной полости.

4. Кишечная непроходимость при ТОБП чаще всего бывает обусловлена плотным кишечным конгломератом или стенозирующими туберкулёзными язвами кишечника, реже — спаечной болезнью. При кишечной непроходимости, обусловленной стенозирующими туберкулёзными язвами, операцией выбора является резекция поражённого отдела кишки. При кишечной непроходимости, обусловленной плотным воспалительным конгломератом, необходимо наложение обходного межкишечного анастомоза или илеостомы.

5. Комплексное послеоперационное лечение с использованием химиотерапии в соответствии со стандартным режимом 26, нутритивной поддержки, иммуномодуляторов, гепатопротекторов, программных санаций брюшной полости при перфоративных туберкулёзных язвах кишечника позволяет существенно улучшить результаты хирургического лечения осложнений ТОБП.

Установлено, что осложнённый ТОБП у больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости и туберкулёзом органов дыхания (ТОД) выявляется в 15% случаев, что свидетельствует о его высокой распространённости.

Установлены современные варианты клинического течения и критерии диагностики ТОБП с использованием традиционных методов исследования и новых технологий.

Предложена классификация перфоративных туберкулёзных язв кишечника, определяющая объём хирургического вмешательства. Показана возможность повышения эффективности хирургического лечения осложнений ТОБП с помощью подобранной тактики оперативного вмешательства и послеоперационного ведения больных.

Установлены особенности течения осложнений ТОБП у больных ВИЧ-инфекцией.

Предложена тактика хирургического лечения и послеоперационного ведения больных с осложнениями ТОБП, позволяющая повысить эффективность лечения, снизить летальность и сократить число послеоперационных осложнений.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования используются в работе хирургического отделения туберкулёзной клинической больницы №7 ДЗ г. Москвы (ТКБ №7), а также в преподавательской деятельности на кафедре пульмонологии (курс фтизиатрии) ФПДО ММА им. И.М. Сеченова и на цикле повышения квалификации врачей по фтизиатрии на базе учебного центра ЦНИИТ РАМН.

Основные материалы диссертации представлены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы выявления, диагностики и лечения внелёгочного туберкулёза» (Санкт-Петербург, 20-

21.04.2006.), Всероссийской конференции студентов и молодых учёных, посвящённой Всемирному дню борьбы с туберкулёзом «Актуальные вопросы фтизиатрии, пульмонологии и торакальной хирургии» (Москва, 20.04.2006.), Всероссийской научно-практической конференции молодых учёных, посвящённой Всемирному дню борьбы с туберкулёзом «Новейшие технологии в эпидемиологии, диагностике, профилактике и лечении больных туберкулёзом и других заболеваний лёгких» (Москва, 22.03.2007.), научно-практической конференции с международным участием «Проблемы туберкулёза у больных ВИЧ-инфекцией» (Москва, 18-19.04.2007.), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лечения туберкулёза различных локализаций» (Санкт-Петербург, 29-31.10.2008), 3-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Туберкулёз с лекарственной устойчивостью микобактерий у больных ВИЧ-инфекцией» (Москва, 12-13.05.2009).

Другие публикации:  Показатели биохимии при гепатите

Работа апробирована на совместном заседании сотрудников хирургического и фтизиатрического отделов ЦНИИТ РАМН и хирургического отделения ТКБ №7 ДЗ г. Москвы.

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 5 публикаций — в журналах, включённых в перечень ведущих рецензируемых журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание учёной степени кандидата наук.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 147 страницах, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает в себя 157 отечественных и 67 зарубежных публикаций. Работа иллюстрирована 26 рисунками, 17 таблицами, приведены 6 клинических примеров.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал исследования

Клиническая часть работы основана на результатах лечения 121 больного с осложнениями ТОБП, поступившего в хирургическое отделение многопрофильной туберкулёзной клинической больницы №7 г. Москвы в течение 2000-2008гг. По характеру осложнений ТОБП 121 больной разделены на 66 (54,5%) больных с перфоративными туберкулёзными язвами кишечника и 55 (45,5%) больных с острой кишечной непроходимостью, в каждой из которых выделены основная группа и группа сравнения, сопоставимые по возрасту, полу и структуре заболеваний. В группу сравнения включены больные с осложнениями ТОБП, лечившиеся в ТКБ №7 в период 2000-2005гг., а также в общей лечебной сети, где оперативное вмешательство выполняли без учёта специфики фтизиатрических подходов.

• Перфоративные туберкулёзные язвы кишечника (66 пациентов’).

Основную группу составили 30 пациентов с перфоративными туберкулёзными язвами кишечника, у которых применяли разработанный в клинике дифференцированный подход к объёму оперативного вмешательства на основе предложенной классификации перфоративных туберкулёзных язв. В послеоперационном периоде выполняли программные санации брюшной полости, число которых определяли по степени тяжести перитонита, проводили интенсивную фазу противотуберкулёзной тералии по 26 режиму, энтеральную и парентеральную нутритивную поддержку. У 24 больных была выполнена резекция тонкой кишки (РТК) или правосторонняя гемиколэктомия (ПГКЭ) с резекцией подвздошной кишки, а у 6 — ушивание перфоративных язв кишечника. Операции завершали наложением межкишечного анастомоза двухрядным швом на атравматичной игле, назоинтестинальной интубацией (НИИ), санацией и дренированием брюшной полости с установкой микроирригаторов для введения противотуберкулёзных препаратов в брюшную полость.

Группу сравнения составили 36 пациентов с перфоративными туберкулёзными язвами кишечника, у которых было выполнено ушивание перфоративных язв кишечника вне зависимости от их локализации. НИИ выполняли только в случаях тяжелого пареза кишечника. Программные санации брюшной полости и нутритивную поддержку не проводили, в послеоперационном периоде осуществляли противотуберкулёзную терапию в 1-м режиме.

Как в основной, так и в группе сравнения превалировали мужчины молодого и среднего возраста (20-49 лет), составившие 86,6 и 80,6% соответственно.

• Острая кишечная непроходимость (55 больных).

В основную группу вошли 30 пациентов, у которых была применена предложенная нами тактика хирургического лечения, основным принципом которой было использование щадящих способов оперативного вмешательства при кишечной непроходимости: наложение обходных межкишечных анастомозов, выведение илеостомы, резекция ограниченного участка кишки. Противотуберкулёзная терапия (интенсивная фаза) проводилась в режиме 26, также использовали нутритивную поддержку.

В группе сравнения были 25 пациентов, у которых выполняли преимущественно резекцию кишки с разделением сращений.

При кишечной непроходимости, как в основной, так и в группе сравнения также преобладали мужчины преимущественно молодого возраста (43,3 и 36% соответственно).

Методы обследования больных

При обследовании больных оценивали степень истощения по величине

индекса массы тела (ИМТ). Тяжесть эндогенной интоксикации наблюдаемых

пациентов учитывали по классификации, предложенной В.К. Гостищевым

(1992). Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) рассчитывали по формуле

Я.Я. Кальф-Калифа. Для оценки степени тяжести перитонита использовали

Мангеймский перитонеальный индекс (MPI). Основное внимание уделяли

поиску в материалах больного МБТ, данным рентгенологического и патоморфологического обследования. Для подтверждения диагноза ТОБГТ применяли метод люминесцентной микроскопии на МБТ, метод иммуноферментного анализа для выявления антител к МБТ с использованием набора «АТ-Туб-Бест-стрип», метод ПЦР для обнаружения фрагментов ДНК МБТ в исследуемом материале с использованием установки COBAS AMPLICOR MTB. Кроме того, проводили микробиологическое исследование перитонеального экссудата методом посева для выявления роста неспецифической микрофлоры с использованием микротестсистемы «Lachema» (ЭНТЕРОтест-24, ЭН-КОККУСтест, СТАФИтест, СТРЕПТОтест-16, латексные тесты для идентификации Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumonia, Streptococcus А и В). Рентгенологическое исследование грудной клетки и брюшной полости выполняли на установке фирмы «Philips», для УЗИ брюшной полости использовали аппараты «Lodgyc-3», «Aloca-1400» и «SSD-1400». Для лапароскопии применяли видеолапароскопическую стойку фирмы «Аксиома». Детально исследовали биопсийный материал, проводили иммуногистохимическое исследование биопсийного материала с использованием моноклональных антител Мус. Tuberculosis mouse monoclonal antibody, clone 1.1/3/1; VectorLab.

Всем больным с осложнениями ТОБП проводили экстренные операции различного характера по жизненным показаниям. С момента поступления назначали химиотерапию по 1, 26 или 4 режиму в соответствии с приказом №109 МЗ РФ от 21.03.2003, которая продолжалась и корригировалась весь период пребывания пациентов в стационаре. Противотуберкулёзные препараты R, Н, S, К, Am, Fq вводили парентерально, препараты Н, R, Z, Е, Pt, Fq -перорально. Также использовали внутрибрюшинное введение препаратов Н, R, К методом фракционного перитонеального лаважа. Больным с перфоративными язвами и перитонитом основной группы проводили программные санации брюшной полости с интервалом в 2 суток, число санаций составляло от 1 до 7 в зависимости от MPI. Нутритивную поддержку

осуществляли препаратами «кабивен» в дозе 1570 мл/сут., «дипептивен» -200мл/сут., «нутриен-стандарт» -800мл/сут., «нутриен-фтизио» — 800мл/сут. ежедневно в течение 2-3 недель в зависимости от степени истощения. Наряду с этим проводили дезинтоксикационную терапию, назначали антиагрегантные, антигрибковые препараты, антибиотики широкого спектра действия преимущественно цефапоспорины 3-4 поколений, иммуномодуляторы (поликсидоний, тактивин), гепатопротекторы (карсил, эссенциале, гептрал), мультивитамины.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием вычислительной программы «BIOSTAT Primer for Windows McGraw-Hill».

Результаты собственных наблюдений

Анализ клинического материала за период 2000-2008гг. свидетельствует, что осложнённое течение ТОБП среди всех поступивших больных с абдоминальным туберкулёзом составляет 57,6%. При этом за последние 3 года более чем в 2 раза увеличилось число больных с осложнениями ТОБП, в основном, за счёт роста числа больных с ВИЧ-инфекцией (рис. 1).

Рис. 1. Число пролеченных больных с осложнениями ТОБП в период 20002008гг.

Всего с ВИЧ-инфекцией в стадии 4В и осложнениями ТОБП было 35 больных (28,9%).

Наряду с осложнениями ТОБП у 112 больных (92,6%) выявлялся активный ТОД. Следует отметить, что в 79,3% имели место распространённые формы туберкулёза лёгких. По данным табл. 1 видно, что чаще туберкулёз лёгких был представлен диссеминированной (43%) и инфильтративной (16,6%) формами. Кроме того, выявляли тяжелейшие формы ТОД, а именно милиарный туберкулёз и казеозная пневмония, составившие 5,8% и 7,4% соответственно. В связи с ВИЧ-инфекцией преимущественно у молодых людей наблюдался туберкулёз ВГЛУ (8,3%), а также поражение лимфатических узлов других групп. Туберкулёз лёгких в 70 (57,8%) случаях был двусторонним, полости распада выявлялись у 65 (53,7%) пациентов. Изолированный ТОБП встречали только у 9 больных (7,4%).

Таблица 1. Формы туберкулёза органов дыхания у больных с

осложнённым туберкулёзом органов брюшной полости (п=121).

Форма туберкулёза Виды осложнений туберкулёза Всего

органов дыхания органов брюшной полости

Больные ВИЧ (-) Больные ВИЧ(+)

ПЯК* ОКН» ПЯК’ ОКН» Абс. %

Туберкулёз ВГЛУ 0 3 3 4 10 8,3

Диссеминированная 23 17 10 2 52 43

Очаговая 1 3 0 1 5 4,1

Милиарная 1 2 4 0 7 5,8

Инфильтративная 4 8 5 3 20 16,6

Казеозная 8 1 0 0 9 7,4

Фиброзно- 5 3 0 0 20 16,6

Туберкулёзный 0 1 0 0 1 0,8

ТОД отсутствует 2 4 0 3 9 7,4

Итого 44 42 22 13 121 100

ПЯК — перфоративные язвы кишечника

ОКН — острая кишечная непроходимость

У 96 (79,3%) пациентов определялось общее истощение (снижение ИМТ ниже 18,5). Ведущим клиническим проявлением осложнённого ТОБП являлся болевой синдром (100%), сопровождающийся поносами (70,2%), асцитом (59,5%) на фоне выраженной интоксикации (74,4%). У 8,3% больных при пальпации выявляли инфильтрат в правой подвздошной или мезогастральной области. В 16,7% наблюдений диагностика осложнений ТОБП была затруднена из-за атипичного малосимптомного течения. Важным для оценки клинического состояния было установление хронической анемии у 57 (47,1%) больных и гипопротеинемии (белок ниже 65г/л) — у 98 (81%) больных. У больных с ВИЧ-инфекцией среди осложнений ТОБП преобладали перфорации туберкулёзных язв кишечника (62,8%).

Туберкулёз кишечника с перфоративными язвами у всех 66 пациентов был представлен инфильтративно-язвенной формой. Язвенное поражение кишечника носило множественный характер в 68,2% случаях. В зависимости от локализации и количества перфоративных туберкулёзных язв, были выделены 3 типа специфического поражения кишечника, которые в основной группе явились определяющими при выборе хирургической тактики (1 тип — резекция тонкой кишки, 2 тип — правосторонняя гемиколэктомия с резекцией подвздошной кишки, 3 тип — ушивание язв) (табл. 2). Чаще отмечали поражение илеоцекального отдела кишечника (45,5%).

Другие публикации:  Легочные осложнения пневмонии у детей

Таблица 2. Локализация туберкулёзных язв в кишечнике (п=66).

Типы туберкулёзного язвенного поражения кишечника Всего Основная группа Группа сравнения

1 тип — поражение тощей или подвздошной кишки 22 33,3 10 33,3 12 33,3

2 тип — поражение подвздошной и слепой кишки 30 45,5 14 46,7 16 44,5

3 тип — тотальное поражение тонкой кишки 14 21,2 6 20 8 22,2

Итого 66 100 30 100 36 100

У больных с перитонитом MPI в основной группе был более 21 балла — у 23(76,7%) больных, в группе сравнения — у 28 (77,8%), что свидетельствовало о тяжёлом течении перитонита более чем у 2/3 больных и являлось неблагоприятным прогностическим признаком (табл. 3).

Таблица 3. Мангеймский перитонеальный индекс у больных с

перфоративными туберкулёзными язвами кишечника (п=66).

MPI Основная группа Группа сравнения Всего

30 баллов 5 16,7 6 16,7 11 16,7

Итого 30 100 36 100 66 100

Острая кишечная непроходимость была установлена у 55 пациентов. Причинами её развития был ряд процессов, свидетельствующих о сочетании активного туберкулёзного воспаления и различной степени выраженности фиброзных изменений (табл. 4).

Таблица 4. Основные причины острой кишечной непроходимости при

туберкулёзе органов брюшной полости (п=55).

Причины острой Основная Группа Всего

кишечной группа сравнения

непроходимости Абс. % Абс. % Абс. %

Плотные 17 56,7 16 64 33 60

Стенозирующие туберкулёзные 11 36,6 7 28 18 32,7

Плоскостные 2 6,7 2 8 4 7,3

спайки и штранги

Итого 30 100 25 100 55 100

Стенозирующие туберкулёзные язвы и плотные кишечные конгломераты встречались достоверно чаще, чем плоскостные спайки и штранги (р ), асцитом (59,5%) на фоне выраженной интоксикации (74,4%). В 16,7% наблюдений клиника перфораций туберкулёзных язв кишечника имеет атипичный малосимптомный характер. В 92,6% случаев при абдоминальном туберкулёзе выявляются различные формы туберкулёза органов дыхания, при этом в 79,3%) случаев выявляются распространённые, чаще диссеминированные формы туберкулёза лёгких.

3. У 71,1% больных осложнённым туберкулёзом органов брюшной полости выявляются типичные признаки туберкулёзного воспаления в виде бугорков, гранулём и более крупных очагов с казеозным некрозом, деструкцией стенки кишки и выраженными фиброзными изменениями. У больных с ВИЧ-инфекцией преобладают альтеративно-экссудативные реакции с утратой черт специфического воспаления, отсутствием тенденции к отграничению процесса и выраженными микроциркуляторными нарушениями.

4. При перфоративных туберкулёзных язвах кишечника предпочтительна резекция кишки в пределах здоровых тканей, что снижает частоту повторных перфораций в 3 раза. При массивных рубцово-инфильтративных процессах, вызывающих кишечную непроходимость, целесообразен щадящий хирургический подход с наложением обходных межкишечных анастомозов или илеостомы, что в 2 раза повышает эффективность лечения.

5. Предложенный вариант хирургического лечения (резекция кишки при перфоративных туберкулёзных язвах, илеостомия или наложение обходного анастомоза при кишечной непроходимости, вызванной плотным туберкулёзным конгломератом) в сочетании с противотуберкулёзной терапией в 26 режиме, нутритивной поддержкой и программными санациями брюшной полости позволили снизить летальность при перфоративных туберкулёзных язвах кишечника с 61,1% до 40% и при кишечной непроходимости — с 32% до 10% и частоту послеоперационных осложнений среди выживших больных — с 22,2% до 10% и с 16% до 0% соответственно.

6. Применение 2Б режима противотуберкулёзной терапии при осложнённом абдоминальном туберкулёзе достоверно повышает эффективность лечения и к концу интенсивной фазы позволяет достигнуть положительного эффекта в 73,8% случаев по сравнению с более низкой эффективностью 1-ого режима химиотерапии (17,8%).

1. У пациентов, страдающих туберкулёзом лёгких, особенно диссеминированной его формой, а также ВИЧ-инфекцией, при появлении абдоминальной симптоматики (боли в животе, расстройство стула, асцит, появление инфильтратов в брюшной полости) следует проводить обследование, направленное на выявление туберкулёза органов брюшной полости.

2. В общей лечебной сети в комплекс обследования больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости, не имеющих анамнестических указаний на туберкулёз или ВИЧ-инфекцию, необходимо включать рентгенографию грудной клетки, в связи с тем, что у больных ТОБП туберкулёз лёгких выявляется в 92,6%. При выявлении острой хирургической патологии органов брюшной полости у больных туберкулёзом рекомендуется немедленно переводить их в специализированное туберкулёзное учреждение. При выполнении оперативных вмешательств необходимым условием является гистологическое и микробиологическое исследование операционного материала с целью выявления МБТ с последующим определением её устойчивости к противотуберкулёзным препаратам, что позволяет осуществить адекватную химиотерапию.

3. Объём оперативного вмешательства при перфоративных туберкулёзных язвах кишечника зависит от степени распространённости туберкулёзного процесса. При поражении участка тонкой кишки следует выполнять резекцию тонкой кишки, при поражении илеоцекального отдела кишечника -правостороннюю гемиколэктомию с резекцией дистального отдела подвздошной кишки, при тотальном поражении тонкой кишки — ушивание перфоративных язв с последующей назоинтестинальной интубацией и программными санациями брюшной полости, которые позволяют отслеживать динамику воспалительного процесса и осуществлять хирургическую его коррекцию.

4. При кишечной непроходимости, обусловленной стенозирующими туберкулёзными язвами кишечника, операцией выбора следует считать резекцию поражённого участка кишки. При кишечной непроходимости, вызванной плотным воспалительным конгломератом брюшной полости, следует выполнять щадящие оперативные вмешательства (наложение обходных анастомозов, илеостомию).

5. В послеоперационном периоде у пациентов с осложнёнными формами туберкулёза органов брюшной полости, необходимо проводить противотуберкулёзную терапию с использованием 4-5 препаратов в соответствии с режимом 2Б, осуществлять нутритивную поддержку, применять антибактериальную терапию препаратами широкого спектра действия в сочетании с иммуномодуляторами и гепатопротекторами.

Туберкулез

Назовите типы микобактерий, вызывающих туберкулез у человека:

Маловирулентными формами туберкулезных микобактерий являются:

Укажите пути попадания туберкулезных микобактерий в организм человека:

Перечислите клинико-морфологические формы туберкулеза:

На фоне какой реактивности организма развивается первичный туберкулез:

а) стойкий иммунитет

б) относительный иммунитет

д) иммунологическая толерантность

Укажите изменения, отражающие состояние сенсибилизации организма к возбудителю туберкулеза:

б) пролиферация тканевых и клеточных элементов

+ в) экссудативное воспаление, некроз

д) образование гранулем

Назовите тканевые реакции при прогрессировании первичного туберкулеза:

а) пролиферация, склероз

+ б) альтерация, экссудация

в) петрификация, инкапсуляция

г) инфильтративно-продуктивная реакция

Каковы пути распространения инфекции при первичном туберкулезе?

Первичный туберкулез развивается в результате:

+ а) первого соприкосновения организма человека с микобактерией

б) повторного соприкосновения организма человека с микобактерией

в) повторного попадания туберкулезной микобактерии в организм человека

г) активация инфекта в гематогенных очагах отсева

Первичный туберкулез в настоящее время преимущественно встречается в возрасте:

+ а) раннем детском

Назовите морфологическое выражение первичного туберкулеза:

а) казеозная пневмония

+ б) первичный комплекс

в) первичный аффект

г) милиарный туберкулез

д) туберкулезный лимфаденит

Назовите компоненты первичного легочного туберкулезного комплекса:

а) очаг бронхопневмонии, регионарный лимфаденит

+ б) очаг казеозной пневмонии, лимфангит, регионарный лимфаденит

в) гнойный флебит, тромбофлебит

г) очаг геморрагической пневмонии, лимфангит

д) тромбартериит, тромбофлебит

Укажите характерную локализацию первичного туберкулезного комплекса в органах:

б) сердце, суставы

+ г) кишечник, легкие

д) головной мозг, спинной мозг

Укажите наиболее типичную локализацию первичного туберкулезного легочного аффекта:

+ б) 3, 8, 9, 10 сегменты под плеврой

Назовите клинико-морфологическую форму туберкулеза:

а) с гематогенным прогрессированием

+ б) первичный туберкулез

г) очаг Абрикосова

д) с лимфожелезистым прогрессированием

Первичным аффектом в легких в зависимости от территории поражения называется:

+ а) казеозный альвеолит

+ б) казеозная дольковая пневмония

+ в) казеозная долевая пневмония

г) казеозная бронхопневмония

д) казеозная интерстициальная пневмония

Какова реакция плевры в области первичного туберкулезного аффекта в легких?

а) дистрофические изменения

+ б) развивается фибринозный плеврит

+ в) развивается фибринозно-серозный плеврит

г) развивается гнойный плеврит

д) развивается петрификация

Укажите характерную тканевую реакцию в первичном туберкулезном аффекте:

+ а) казеозный некроз

+ б) экссудативная (перифокальная)

в) продуктивная с поражением межуточной ткани

г) экссудативная с гнойным экссудатом

д) фибриноидный некроз

Какова характерная тканевая реакция в лимфоузлах легкого при туберкулезном лимфадените?

а) фибриноидный некроз

б) гнойное воспаление

+ в) казеозный некроз, гранулемы

г) геморрагическое воспаление

д) дистрофические изменения

Назовите органы, поражаемые при первичном туберкулезе в случае алиментарного заражения:

Дайте характеристику первичного туберкулезного аффекта при алиментарном заражении:

а) сигмоидит фибринозный

б) полипоз сигмовидной кишки

г) эрозивный энтерит

+ д) язва в тощей или слепой кишке

Где локализуется первичный туберкулезный аффект в кишечнике?

+ а) в области групповых фолликулов тощей и слепой кишки

б) в слизистой сигмовидной кишки

в) в слизистой подвздошной кишки

г) в области антрального отдела желудка

Назовите варианты течения первичного туберкулезного комплекса:

в) с поражением половой системы

Другие публикации:  После лечения чесотки сохраняется зуд

г) с поражением костно-суставной системы

Назовите формы прогрессирования первичного туберкулеза:

+ в) рост первичного аффекта

Какие процессы ведут к заживлению первичного легочного аффекта?

а) рост аффекта, расплавление некротических масс

+ б) петрификация, инкапсуляция

в) перифокальная серозное воспаление

г) гематогенное прогрессирование

Назовите клинико-морфологическую форму туберкулеза с поражением лимфоузлов:

Зажившим первичным туберкулезным аффектом называется:

б) очаг Абрикосова

в) очаг Ашоффа-Пуля

д) очаг Березовского

Дайте характеристику первичного туберкулезного аффекта в легком:

а) очаг гнойной пневмонии

+ б) очаг казеозной пневмонии

в) гнойный лимфангит

г) гнойный тромбофлебит

д) гнойный лимфаденит

Укажите локализацию очага Гона:

+ г) 9, 10 сегменты

Назовите формы гематогенной локализации первичного туберкулеза:

Укажите органы, в которых наиболее часто развиваются очаги отсева при гематогенной генерализации первичного туберкулеза:

+ а) мягкие мозговые оболочки

б) нижние доли легкого

+ в) 1, 2 сегменты легкого

Укажите локализацию очагов Симона:

а) 3, 8, 9, 10 сегменты легкого

+ б) 1, 2 сегменты легкого

Назовите форму прогрессирования первичного туберкулеза, при котором может развиться легочная чахотка:

+ г) рост первичного аффекта

Назовите наиболее характерные проявления хронически текущего первичного туберкулеза:

а) гематогенное прогрессирование

б) формирование очага Гона с лимфожелезистым прогрессированием

в) смешанное прогрессирование

+ г) формирование первичной легочной каверны

Ревматизмом Понсе называется:

а) ревматизм, суставная форма

б) ревматоидный полиартрит

+ в) параспецифический артрит при первичном туберкулезе

2.4.1 Введение. Легкие – основной орган, поражаемый при туберкулезе

Легкие состоят из долей: правое из трех (верхняя, средняя, нижняя), левое из двух (верхняя и нижняя). Доли легких делятся на сегменты. В правом легком разделяют 10 сегментов, в левом – 9 (см. табл.1.4.1.). Сегменты состоят из долек. Всего в легких содержится около 1000 долек. В среднем размер дольки легкого составляет 1-1,5 см. Совокупность долек составляет субсегмент. Несколько субсегментов образуют сегмент.

Топография сегментов легких.
Каждый сегмент легкого имеет свой бронх и свою артерию, причем как бронхи, так и артерии почти параллельны. Венозные сегменты не идентичны с бронхо-артериальным, хотя по форме их напоминают. Бронхо-легочные сегменты по форме напоминают треугольник, вершиной обращенный медиально, а основанием — к периферической поверхности. Каждый сегмент легкого отделен от соседнего слоем соединитель¬ной ткани.

Бронхи.
Два главных бронха начинаются от бифуркации трахеи на уровне 4-го грудного позвонка и заканчиваются в соответствующем легком. После входа в легкие бронхи делятся на вторичные, долевые или зональные. Каждый из них дихотомически делится до концевых (конечных, терминальных) бронхиол (bronchulus terminalis).

Строение легочной паренхимы.
Самой мелкой самостоятельной функциональной единицей легоч¬ной паренхимы является ацинус (acinus). Это, в известном смысле, легкое в миниатюре диаметром около 1,5 мм. Ацинус вентилируется конечной бронхиолой (bronchiolus или bronchulus terminalis) — самым мелким разветвлением бронхиального дерева. Группа ацинусов образует дольку (lobulus), диаметр которой достигает 1 —1,5 см (рис. 1.4.1.). Слизистая мембрана, содержащая реснитчатый, цилиндрический эпителий выстилает внутренние стенки бронхов и конечных структур. Альвеолярные проходы и альвеолы покрыты тонким слоем прозрачного, чешуйчатого эпителия.

Кровеносные сосуды легких.
Легочная артерия, транспортирует венозную кровь к легким, ее ветви расположены вдоль бронхиальной сети делясь, повторяют ветвления бронхов. Терминальные отделы легочной артерии заканчиваются густой сетью капиллярных сосудов, с последующим формированием венозной сети, которая окружает промежуточные стенки альвеолярных проходов и воздушные ячейки. Обогащенная кислородом (артериальная кровь), возвращается в левое ушко сердца. Артерии обычно располагаются сверху и сзади бронха, в то время как вены – ниже и впереди его.

Плевра.
Каждое легкое окружено серозной оболочкой – плеврой, которая покрывает корень легкого и соответствующие отделы грудной клетки. Та часть мембраны, которая покрывает легкие, называется висцеральная плевра (pleura visceralis s. pleura pulmonalis). Она непрерывно переходит на внутренние стенки грудной клетки, где называется париетальной плеврой (pleura parietalis), разделяясь на реберную (pleura costalis), диафрагмальную (pleura diaphragmatica) и медистинальную (pleura mediastinalis). Висцеральная плевра очень тонкая, упругая, неразрывно связана со структурой легкого. Париетальная плевра сравнительно толще, имеет малую эластичность, и может легко отслаиваться от ребер и межреберных мышц, которые она покрывает.

Лимфатическая система легких.
На поверхности легкого сформирована тонкая субплевральная сеть лимфатических сосудов, сообщающаяся посредством пор с плевральной полостью. Паренхима легких содержит два вида лимфатических структур, один из которых формирует сложную сеть, расположенную под слизистой мембраной бронхов, а другой начинается в капиллярах между альвеолярными проходами и альвеолярными мешочками. Лимфатические сосуды обоих структур заканчиваются в бронхиальных лимфатических узлах корня легкого. Эти узлы, очень многочисленные и часто больших размеров, расположены вокруг бронхов и бифуркации трахеи.

Иннервация легких осуществляется симпатическими и парасимпатическими нервами. Симпатические и парасимпатические нервы образуют два сплетения: первое, переднее легочное сплетение, расположено в передних отделах корня легкого и состоит, в основном, из окончаний глубокого сердечного сплетения. Второе, заднее легочное сплетение, расположено в задних отделах корня легкого, в основном, состоит из ветвей блуждающего нерва (n.vagus) . Ответвления обоих сплетений следуют вдоль бронхов, а затем распределяются внутри стенок альвеолярных ходов и альвеолярных мешочков.

Средостение.
Две плевральные оболочки не соединяются друг с другом, но между ними имеется место, которое содержит все внутригрудные органы за исключением легких. Это есть внутриплевральное пространство или средостение. Средостение делят на переднюю, среднюю, заднюю и верхнюю части.

Функции легких.
Функции легких тесно связаны с особенно¬стями их строения. Благодаря наличию сотен миллионов альвеол, суммарная поверхность которых достигает 100 м2 и сети капилляров с поверхностью до 80 м2, вместе, составляющих альвеолярно-капиллярную перепонку, легкие служат не только для дыхания, но и для выделения биологических продуктов, для поддержания постоянства температуры тела. Легкие принимают также участие в выработке веществ, участвующих в регуляции свертывания крови, обмена белков, жиров, углеводов.

Поражаемые органы туберкулеза

2. Этиология и патогенез туберкулеза.

3. Методы диагностики туберкулеза.

4. Клиническая классификация туберкулеза.

5. Внелегочный туберкулез (туберкулез других органов и систем).

6. Лечение туберкулеза.

7. Туберкулез и сопутствующие заболевания.

8. Организация борьбы с туберкулезом в Российской Федерации.

2.12. Тесты по разделу методы обследования больных туберкулезом.

3. Клиническая классификация туберкулеза.

3 .1.1. Интоксикация туберкулезная р анняя и хроническая.

3.2. Туберкулез органов дыхания.
3 .2.1.
Первичный туберкулез ный комплекс .

3.2.10. Плеврит т уберкулезный плеврит .

3 .2.1 2 . Кониотуберкулез Туберкулез органов дыхания, комбинированный с пылевыми профессиональными заболеваниями легких (кониотуберкулез).

3 .2.13. Контрольные тесты по разделу «Клиника туберкулеза».

4 . Внелегочный туберкулез (туберкулез других органов и систем).

4 . 2 . Туберкулез кишечника , брюшины и брыжеечных лимфатических узлов и др.

5. 1. Принципы и методы терапии больных туберкулезом .

5.2. Препараты используемые для химиотерапии.

5.3. Обследование больных туберкулезом при химиотерапии.

5 . 5 . Борьба с побочными реакциями на противотуберкулезные препараты.

6. Введение. Туберкулез и сопутствующие заболевания.

6 .1 Туберкулез и ВИЧ (Вирус иммунодефицита человека) и СПИД (Синдром приобретенного иммунодефицита).

7. Организация борьбы с туберкулезом в Российской Федерации.

7 .1. Истори ческие аспекты организации борьбы с туберкулезом в России. Этические и правовые основы лечения туберкулеза.

7. 5 . Специфическая профилактика туберкулеза. Вакцинация. Химиопрофлиактика. Методы проведения.

8. Дополнительные материалы.

8 . 1 . Программа по туберкулезу по специальности «Лечебное дело» (для медицинского факультета Российского Университета дружбы народов).

8 . 4. Вопросы гос. междисциплинарного экзамена по туберкулезу.

Раздел: 2.1. Характеристика микобактерии туберкулеза.