Последствия сепсиса у детей

Содержание:

Сепсис у новорожденных разного срока гестации

Особенности течения септического процесса у новорожденных детей.

Актуальность

За прошедшие пятьдесят лет в терапии новорожденных произошёл огромный прогресс: увеличилась выживаемость, уменьшилась заболеваемость, появились новые методы выхаживания и лечения доношенных и недоношенных детей. Но смертность от сепсиса новорожденных в этой группе младенцев оставалась на уровне 18-20% в развитых странах и приблизительно на уровне 80% — в развивающихся государствах, и в течение трех последних десятилетий наблюдалась небольшая тенденция к снижению указанных показателей.

Неонатальный сепсис можно разделить на сепсис с ранним (EOS) и поздним (LOS) началом. У новорожденных с ранним сепсисом манифестация заболевания в 85% случаев развивается в первые 24 часа жизни, в 5 % — в первые 24-48 часов, и небольшой процент в течение 48-72 часов. Чаще и быстрее сепсис проявляется у недоношенных детей. Возможно их инфицирование во время прохождения через родовой тракт, при условии, что у матери есть колонизация родовых путей, например, на фоне урогенитальной инфекции.

Исследования по эпидемиологии возбудителей говорят о снижении частоты встречаемости стрептококка группы В при этой патологии. Сепсис с поздним началом развивается после 72 часов жизни. Fischer продемонстрировал, что несмотря на способность опытных клиницистов диагностировать сепсис, тем не менее, возле постели больного нет достаточной уверенности в диагнозе, которая часто находится под влиянием наличия или отсутствия факторов риска развития сепсиса, нехватки специфических клинических признаков и симптомов, противоречий в патофизиологии и кардинальной нехватки очень чувствительных и специфических лабораторных тестов.

Цель работы: изучить особенности течения сепсиса у новорожденных детей разного срока гестации.

Материалы и методы исследования

Был использован метод ретроспективного контрольного исследования. Исследование проводилось на базе блока анестезиологии и интенсивной терапии новорожденных КЗ «ОДКБ» ДОР» г. Днепропетровска в период с февраля по декабрь 2012 среди 23 новорожденных. Средний гестационный возраст среди недоношенных детей составлял 30±3,1 недели, а среди доношенных — 39±1,3 недели. Сепсис определялся как наличие двух или больше клинических признаков плюс один или несколько лабораторных параметров, описанных ниже, вне зависимости от того, положителен посев крови или нет:

  • Наличие тахипноэ (частота дыхания > 60 bpm) плюс хрюканье/ретракция или
  • Температурная неустойчивость ( 37,9 0 C)
  • Время заполнения капилляров > 3 секунд
  • Количество лейкоцитов ( 34 000 X 109/L)
  • C- реактивный белок(CRP) > 10 мг/дл
  • IL-6 или IL-8> 70 пг/мл
  • 16SrRNA ген PCR: положительный

Определение прокальцитонина (РСТ) плазмы крови у новорожденных мало информативен в первые 24-48 часов жизни, из-за постнатального подъёма эндогенного РСТ после рождения с достижением максимума на 24 час постнатального возраста. Измерения CRP более полезны в определении эффективности и продолжительности антибиотикотерапии вместо его использования для диагностики сепсиса.

Диагноз острая почечная недостаточность (ОПН) устанавливался при уровне азота мочевины более 4,2 ммоль/л в двух последовательных исследованиях не менее чем с интервалом в 24 часа. Олигоурия определялась, как снижение диуреза менее 1 мл/кг/час с 3 суток жизни новорожденного, поскольку первые 48 часов жизни у новорожденного ребенка отмечается физиологическое транзиторное снижение диуреза. Было выполнено УЗИ почек и мочевыводящих путей с целью исключения аномалий их развития. Статистический анализ в связи с малым объемом выборки был проведен с помощью t- критерия Стьюдента с однонаправленным распределением и теста Уитни-Манна.

Результаты и обсуждение

Согласно результатам полученных данных – 6 из 11 недоношенных (54%) и 8 из 13 доношенных новорожденных переносили сепсис с ранним началом. Результаты бактериального посева крови во всех случаях были отрицательными, это часто происходит из-за недостаточного объёма крови, введенного в бутылку с питательной средой или неправильной обработки анализа, но возможно самая важная причина состоит в том, что бактериемия часто является преходящей или неустойчивой. Бактериологическое исследование мочи из-за трудностей со сбором чистых образцов и риска, связанного с катетеризацией или надлобковой аспирацией, не проводилось. Кроме того, посев мочи мало эффективен для диагностики раннего сепсиса, но более информативен для позднего. Учитывая, что все дети исследуемых групп находились на ИВЛ, мы провели оценку бактериологических посевов мокроты из трахеи, результаты которых были получены через 48-72 часа после поступления детей в стационар. У доношенных детей в 100% случаев отмечались положительные результаты посевов, у недоношенных в 56% случаев. В большинстве случаев сепсиса с ранним началом был выявлен в посевах мокроты St. epidermidis, при сепсисе с поздним началом – Pseudomonas aeroginosae и Klebsiella pneumoniae. Также отмечено, что уровень CRP у недоношенных детей имеет тенденцию к «запаздыванию» в ответ на воспаление. CRP увеличивался поздно, с задержкой на 12-24 часа, что объясняет низкую чувствительность данного теста при сепсисе с ранним началом.

В исследование включили 1719 пациентов, госпитализированных по разным причинам и без сепсиса исходно, у 51 из них в процессе госпитализации развился тяжелый сепсис. Исходные уровни ЛВП у лиц с развившимся сепсисом оказались

Наряду с признаками респираторной и сердечной недостаточности 9 из 23 детей (26%) страдали ОПН; из них 6 из группы недоношенных (50%) и 3 из группы доношенных (27%), у 66% отмечалась олигоурия в среднем на 3-4 сутки жизни. Сравнение двух групп детей показало, что у доношенных течение ОПН более очевидно (отечный синдром с олигоурией в 100%). В группе недоношенных ОПН лишь в 45% сопровождались олигоурией. Эта особенность заставляет задуматься над тактикой ведения таких больных, потому что незрелость структуры нефрона недоношенных детей опосредует «молниеносное» повреждение клубочкового фильтра. ОПН развивалась в среднем на 3±2 день после установленного диагноза неонатального сепсиса.

Сепсис у новорожденных – это жизнеугрожающее состояние, которое сопровождается поражением многих систем органов. Диагностические тесты в целом, кроме ПЦР, имеют слабую или неопределённую точность, а также не везде доступны. Ни один из них не достигает желательной объективности, будучи быстрым, чувствительным, и специфическим. К сожалению, обычно ПЦР во многих учреждениях не является доступным. Поэтому клиницисты обязаны получить прагматическое представление, как использовать обычно доступные тесты индивидуально или, как делает большинство, используя их комбинацию, помогающую в диагностике и мониторировании сепсиса. Диагностика и лечение сепсиса у новорожденных требует разработки дифференцированных подходов у детей разного гестационного возраста и во многом зависит от типа сепсиса.

От сепсиса умирает каждый второй зараженный

Антибиотиков, способных с ним справиться, все меньше

02.12.2015 в 17:59, просмотров: 17948

Несмотря на то, что мы живем в век высоких медицинских технологий, от сепсиса по-прежнему умирает до половины пациентов из тех полутора миллионов, что заражаются им ежегодно. Это в несколько раз больше, чем от СПИДа и туберкулеза вместе взятых. При этом, как говорят эксперты, ситуация становится все сложнее — антибиотики, до последнего времени остававшиеся главным «оружием» против заражения крови, все чаще неэффективны при этой болезни.

Эксперты называют сепсис одной из главных проблем мирового здравоохранения — ежеминутно в мире от него погибает 1 человек. И ситуация будет лишь усугубляться — в мире проводят все больше хирургических операций (а это — одна из главных причин заражения крови), однако остается все меньше антибиотиков, способных победить сепсис. «Сепсис сегодня стал основной угрозой жизни пациентов в лечебных учреждениях. Причем эта угроза скрытая – своевременно распознать наличие в организме пациента серьезной инфекции и признаки системного воспаления не всегда возможно. Поэтому нередко персонал больниц сталкивается с трудностями в оперативном назначении терапии, которая поможет эффективно бороться с нужным возбудителем, что нередко становится угрозой не только здоровью, но и жизни пациентов», — признается профессор кафедры госпитальной терапии 1 МГМУ им. И.М. Сеченова Сергей Яковлев.

Врачи отмечают, что только антибиотиков в борьбе с заражением крови сегодня явно недостаточно. Устойчивость микроорганизмов к этим препаратам нарастает, как снежный ком. Прогнозируется, что к 2050 году около 10 млн человек ежегодно будут умирать от инфекций, вызванных резистентными бактериями. Поэтому сегодня в мире вместе с антибиотиками стали использовать и иммуноглобулины с антителами lgM. Врачи говорят, что их применение для лечения тяжелых форм сепсиса и септического шока стало единственным реально доказанным методом, повышающим выживаемость людей. «Подобрать антибактериальную терапию для пациентов с сепсисом или септическим шоком можно не ранее, чем через 48, а то и 72 часа с момента постановки диагноза. Именно таков минимальный срок получения результатов анализов, на основании которых принимается решение о назначении индивидуального лечения. Чтобы не «потерять» пациента за это время, крайне важно помочь его организму бороться с инфекциями. Поэтому на ранних стадиях тяжелого сепсиса необходимо назначать иммуноглобулины. И они должны быть в любом отделении интенсивной терапии», — говорит Сергей Яковлев.

Несмотря на то, что в России такая терапия включена в национальные рекомендации и стандарты лечения, многие врачи о ней даже ничего не слышали. Медики проводят множество конференций по обучению врачей, однако пока проблема глобальной неосведомленности российских медиков стоит не менее остро, чем проблема глобальной антибиотикоустойчивости.

Как справиться с сепсисом (PJ-A/26.01-2018)

Сепсис (заражение крови) — это самая тяжелая форма инфекционных заболеваний. Сепсис вызван чрезмерной или наоборот, недостаточной реакцией организма на инфекционное заболевание (инфекцию). Быстрое распознавание сепсиса очень важно для проведения успешного лечения. Для достижения наилучших результатов лечения важную роль играют и сами пациенты, и их родственники, и многие медицинские работники: врачи, медсестры, ухаживающий персонал, физиотерапевты, а также специалисты, проводящие восстановительное лечение.

В настоящем руководстве для пациентов содержится информация о возникновении, причинах, диагностике, лечении и восстановлении сепсиса. Руководство предназначено для пациентов и
их близких.

Цель руководства для пациентов — помочь пациентам и членам их семей успешно справиться с сепсисом и дать ответы на часто задаваемые вопросы о лечении и выздоровлении.

Основные рекомендации

  • Обратитесь к врачу или вызовите скорую помощь, если у Вас или у Ваших близких есть два или более из нижеприведенных симптомов:
    • Температура выше 38 градусов, часто с ознобом. Руки и ноги могут быть холодными;
    • Температура тела ниже обычной (меньше 36 градусов);
    • Одышка;
    • Спутанность сознания, поведение отличается от обычного;
    • Кровяное давление значительно ниже обычного;
    • Частота пульса значительно выше обычной;
    • Общая слабость, изможденность;
    • Отсутствие аппетита;
    • Пониженное выделение мочи.
  • Залогом успешного лечения являются быстрое распознавание сепсиса и немедленное начало лечения. Поэтому без сомнения сразу обращайтесь к врачу!
  • Вспомните информацию о начале появления, временной последовательности и характере течения проблем со здоровьем у Вас или у Вашего близкого. Расскажите об этом врачу. Каждая небольшая деталь будет полезна при диагностике сепсиса!
  • Сепсис — это тяжелое состояние, при котором пациенту может потребоваться интенсивная терапия. В отделении интенсивной терапии посещение близких разрешено только в предназначенное для этого время. Выясните точное расписание работы у сотрудников отделения.
  • Для борьбы с сепсисом и восстановления после болезни очень важны поддержка, терпение и понимание семьи, родственников и друзей!

Что такое сепсис?

Сепсис, или заражение крови, является серьезным заболеванием, которое возникает в организме при чрезмерной или недостаточной ответной реакции на инфекционное заболевание (инфекцию). Инфекционное заболевание возникает, когда возбудитель инфекции проникает в тело человека и начинает там размножаться. Существует множество различных видов инфекций – таких как насморк, воспаление легких, почечной лоханки, мочевого пузыря, слепой кишки. Если их лечение проводится своевременно и у человека нет других проблем со здоровьем, тогда в большинстве случаев сепсис не развивается, и человек без проблем справляется с инфекцией.

В некоторых случаях влияние возбудителя инфекции (бактерии или вируса) может быть настолько серьезным и/или способность организма пациента к сопротивлению настолько ослаблено, что в качестве осложнения возникает функциональное нарушение некоторых жизненно важных органов, таких как сердца, легких или почек. Такое состояние называется сепсисом. Самой тяжелой формой сепсиса является септический шок. Это состояние означает, что у больного, несмотря на лечение, артериальное давление понижено, а в тканях организма нет достаточного количества кислорода и питательных веществ, необходимых для его нормальной деятельности. Поскольку сепсис и септический шок более распространены среди пожилых людей и людей с хроническими заболеваниями, то смертность от сепсиса высока, и может достигать 40%. Смертность от сепсиса помогут уменьшить оперативное быстрое распознавание данного состояния и немедленное начало лечения.

Что является причиной сепсиса?
Инфекционное заболевание — это заболевание, вызванное микро- организмами (микробами): бактериями, вирусами, грибками или паразитами. Возбудитель инфекции обычно происходит из внеш- ней среды, но болезнь также может быть вызвана микроорганиз- мом из собственной нормальной микрофлоры организма. Инфекция может также возникнуть во время пребывания в больнице. В этом случае это состояние называют внутрибольничной (госпи- тальной) инфекцией.

Существует множество инфекционных заболеваний, осложнением которых могут быть сепсис и септический шок. Из них можно выделить следующие:

Люди, подверженные риску развития сепсиса

• Сепсис является серьезным заболеванием, которое возникает в организме при чрезмерной реакции на инфекционное забо- левание (инфекцию).

• Сепсис возникает чаще всего у пожилых людей и у людей с хроническими заболеваниями.

Симптомы сепсиса

Симптомы сепсиса могут сильно различаться от разных людей. Пожилой возраст и различные сопутствующие заболевания могут быть факторами, изменяющими проявления заболевания. Например, проявления сепсиса у пациентов с диабетом и лиц, получающих химиотерапию из-за рака, могут быть скрыты из-за сопутствующего заболевания. Для пациента и его близких важно уметь различать симптомы, которые отличаются от повседневных.

Симптомы сепсиса и септического шока связаны с нарушением функции органов. Сепсис можно заподозрить, если у человека наблюдается как минимум два из нижеприведенных признаков:

  • повышенная температура тела (больше 38 градусов) или значительно пониженная температура
    (меньше 36 градусов);
  • кровяное давление значительно ниже обычного;
  • частота пульса значительно выше обычной;
  • одышка;
  • слабость, изможденность;
  • спутанность сознания, изменения в нормальном поведении;
  • пониженное выделение мочи.
Другие публикации:  Профилактика гриппа и простуды для детей от года

Когда нужно обращаться к врачу или вызывать скорую помощь?

• Если член семьи или рядом находящийся человек сам не мо жет оценить степень опасности или у пациента присутствует только один-два названных симптома, то прежде всего стоит позвонить семейному врачу или по круглосуточно работаю- щему телефону службы семейных врачей 1220.

• Если же в дополнение к высокой температуре значительно учащается частота пульса, кровяное давление значительно снижается, дыхание становится более учащенным и тяжелым, присутствует слабость, то обязательно позвоните по номеру службы экстренной помощи 112 и вызовите скорую.

Как диагностируют сепсис?

Для диагностики сепсиса очень важно, чтобы пациент или его близкие описывали жалобы и время их возникновения как мож- но точнее. Кроме того, необходима информация о сопутствующих заболеваниях пациента, употребляемых лекарствах и лекарственных аллергиях.

Иногда в случае сепсиса сам больной не способен рассказать о своих жалобах, или он не может описать изменения своего само- чувствия. Здесь большую помощь может оказать информация, полученная от близких. Даже если Вы не уверены в том, что одна или другая деталь имеет значение, все равно расскажите о них. Помощь может быть и от такой информации, которая не кажется важной для Вас или Вашего близкого. Информация о любом изменении самочувствия и небольшой жалобе может быть очень полезной при диагностике заболевания.

Для диагностики сепсиса требуется проведение нескольких анализов крови. Их результаты дадут информацию о том, есть ли в организме воспаление и работают ли органы так, как следует. Кроме того, также проводятся анализы мочи, мокроты, гноя и т.д. Все это делается, чтобы выяснить, какой именно микроорганизм (возбудитель инфекции) вызывает инфекцию. Благодаря этому можно будет выбрать соответствующую антибиотикотерапию против конкретного возбудителя. К сожалению, возбудитель инфекции можно установить не всегда. В этом случае выбирают антибиотик, который, по всей вероятности, будет эффективен при лечении этой инфекции (так называемое эмпирическое лечение).

Для диагностики инфекции, вызвавшей сепсис, проводится несколько видов обследований, таких как рентгенография грудной клетки, ультразвуковое обследование брюшной полости, компьютерная томография и ультразвуковое обследование сердца. Данные обследования позволят распознать очаг заболевания и оценить работу органов.

• Очень важную роль играет информация о здоровье пациента от него самого и его близких. Представленная информация всегда должна быть достоверной и как можно более подробной и точной.

• В больнице проводится множество различных анализов и обследований для определения очага заболевания и его возбудителя.

Как лечат сепсис?

Первичные этапы лечения

  • У пациентов с сепсисом присутствует недостаток жидкости, поэтому лечение начинают с введения внутривенной жидкости через капельницу. В машине скорой помощи и в отделении не- отложной медицины больницы (EMO) внутривенные канюли помещают сначала на руку или ногу. В больницах используются канюли для больших кровеносных сосудов на шее, в области ключицы или в паху.
  • Поскольку сепсис обычно вызывается бактериями, сразу же начинают антибактериальную терапию. Антибиотики вводятся внутривенно, и лечение продолжается в течение нескольких дней/недель.
  • Если артериальное давление низкое, то вводятся препараты, поддерживающие работу сердца и нормальный уровень кровяного давления. Это делается через вену, при использовании автоматического шприца (перфузора).
  • Поскольку уровень кислорода в тканях из-за сепсиса недостаточен, пациенту прикладывают кис- лородную маску или устанавливают носовой зонд.
  • Высокую температуру тела снижают при помощи лекарств или внешнего охлаждения (например, при помощи мокрой простыни, пакета со льдом, вентилятора).
  • Может потребоваться хирургическая операция по вскрытию и очистке инфекционного очага. Например, могут установить дренаж для удаления гноя или выделений, провести очистку брюшной полости от гноя и т. д.

Если, несмотря на первоначальное лечение, состояние пациента и функционирование органов ухудшаются, может потребоваться более интенсивное лечение и непрерывное наблюдение пациентов в отделении интенсивной терапии. Если же состояние пациента после первичного лечения стабилизируется, лечение продолжается в обычном отделении больницы.

Дополнительные процедуры и лечение в отделении
интенсивной терапии

Посещение пациента в отделении интенсивной терапии

Несмотря на то, что пациент находится в отделении интенсивной терапии, его можно посещать. В большинстве случаев каждое отделение интенсивной терапии имеет свои собственные правила, которые должны соблюдать близкие, которые посещают пациента. Как правило, у пациента невозможно оставаться круглосуточно. Обычно для посещения предусмотрен определенный период времени. Это необходимо для того, чтобы процедуры, проводимые пациенту, были максимально эффективны.

Всегда можно позвонить в отделение интенсивной терапии и за- просить информацию о состоянии пациента. Информацию имеют право получать только члены семьи пациента. Желательно выбрать одного представителя семьи, который каждый день будет разговаривать с врачом о состоянии пациента. Это необходимо для того, чтобы не обременять персонал отдела переговорами по телефону, поскольку рабочая нагрузка в отделении очень велика.

Время пребывания в отделении интенсивной терапии

Лечение сепсиса/септического шока может продолжаться очень долго. Иногда лечение может длиться несколько месяцев. То, насколько долго будет длиться лечение, зависит от ряда факторов. Не существует одинаковых программ лечения.

Если возбудитель инфекции реагирует на лечение, и пациент может дышать сам, его артериальное давление остается нормальным без вмешательства лекарств, и показатели анализов крови становятся лучше, пациент может продолжать получать лечение в обычном отделении больницы.

Последующее лечение и восстановление после сепсиса/септического шока

При выздоровлении от сепсиса или септического шока очень важно быстро начать восста- новительное лечение. В большинстве случаев физиотерапия начинается уже в отделении интенсивной терапии. Для каждого пациента составляется индивидуальный план лечебного процесса. Начинают с ежедневного сидения, стояния, ходьбы и других простых упражнений. В зависимости от возможности пациента, лечение постепенно продолжают с постоянными упражнениями. Пациенты могут продолжать последующее лечение и
восстановление в отделении реа-билитации или медсестринского ухода, чтобы иметь возможность справляться с ежедневной деятельностью и после пребывания в больнице. Там будут постепенно продолжать занятия физическими упражнениями, чтобы пациент мог и в будущем самостоятельно справляться с задачами повседневной жизни.

Часто случается, что пациент не хочет больше принимать лекарства и хочет прекратить лечение. Человеку может показаться, что он не может справиться с болезнью, и поэтому он хочет бросить лечение. Здесь очень важную роль играют близкие, которые должны постоянно поощрять и поддерживать пациента. Они должны помочь пациенту понять важность продолжения лечения.

Для поддержки психического здоровья и его восстановления пациентам также может понадобиться консультации и терапия, проводимые психологами или психиатрами. Пациенту также могут быть назначены антидепрессанты и успокоительные.

В случае сепсиса пациент и его близкие также должны учитывать повышенную вероятность того, что несмотря на наилучшее лечение, полного восстановления пациента может не случиться. Привыкание к новой ситуации и жизнь в новых условиях трудны как для самого пациента, так и для его близких.

Близкие также должны быть готовы к изменениям в укладе жизни семьи пациента. Часто после того, как пациент перенес сепсис, его способность к самостоятельной жизни может быть существенно снижена. А это значит, что ему теперь понадобится помощь и поддержка в повседневной деятельности.

Выздоровление от сепсиса

Выздоровление может длиться очень долго. За время, проведенное в отделении интенсивной терапии, человек в основном находится в постели, и это делает мышцы ослабленными. Поэтому восстановительное лечение очень важно.

Несмотря на современные методы лечения, пациенты, перенесшие сепсис/септический шок, не всегда могут полностью восстановиться. После болезни может возникнуть постсептический синдром .

Это состояние, при котором режим сна пациента может быть нарушен (возникает бессонница). Могут появиться кошмары, панические атаки, тревожные расстройства, галлюцинации. Снижается самооценка, часто теряют веру в себя и в выздоровление. Пациент может быть очень депрессивным и в плохом настроении.

Из-за тяжелого повреждения органа после сепсиса может остаться постоянное функциональное расстройство органа (например, хроническая почечная недостаточность).

Если пациент из стационара направляют на лечение домой, то это не всегда значит, что он полностью выздоровел. Для того чтобы человек, ухаживающий за больным, мог получить полную картину о его состоянии, ему нужно обязательно поддерживать связь с врачом. Лечащий врач и семейный врач пациента могут смогут дать консультации на тему домашнего режима питания и физической активности, а также ведения повседневной деятельности.

Постоянная поддержка и понимание семьи, близких и друзей имеют наиважнейшее значение для преодоления этих симптомов и проблем. Следует также понимать, что не только сам человек, переживший сепсис, нуждается в поддержке и понимании семьи. В такой же помощи (в том числе и в помощи психолога) нуждается и член семьи, постоянно ухаживающий за пациентом.

Что происходит, если вылечиться от сепсиса не удается?

Сепсис и септический шок требуют оперативного, своевременного и правильного лечения. Если лечение является эффективным и своевременным, выздоровление, как правило, проходит успешно.

Тем не менее, выздоровление от сепсиса может быть затруднено, особенно для пожилых, и для людей с несколькими сопутствующими заболеваниями. Это связано прежде всего с ослабленной
иммунной системой. Однако часто бывает и так, что, несмотря на быстрое, эффективное и своевременное лечение, жизнь человека, к сожалению, невозможно спасти. Уровень смертности при сепсисе очень высок во всем мире, и может достигать 40%.

Использованная литература

2. Sepsise ja septilise šoki esmane diagnostika ja ravi RJ-A/25.1-2018. Ravijuhendite Nõukoda. 2018.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему: Катамнез детей, перенесших сепсис в неонатальном периоде

Автореферат диссертации по медицине на тему Катамнез детей, перенесших сепсис в неонатальном периоде

На правах рукописи

КАТАМНЕЗ ДЕТЕЙ, ПЕРЕНЕСШИХ СЕПСИС В НЕОНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ — 2 010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

доктор медицинских наук Иванов Дмитрий Олегович

доктор медицинских наук, профессор Романюк Федор Петрович

доктор медицинских наук, профессор Эрман Михаил Владимирович

Ведущая организация: ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им.С.М.Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Защита состоится 2.1. сентября 2010 года в . часов на заседании

диссертационного совета Д 208.089.05 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 1910] 5, г.Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 195196, г.Санкт-Петербург, Заневский пр., 1/82.

Автореферат разослан « . ». 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Сепсис составляет значительную долю в структуре инфекционной патологии в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Отсутствие снижения частоты сепсиса и летальности при нем в условиях применения современных медицинских технологий приводит к тому, что сепсис остается сложной медицинской проблемой. В современной отечественной литературе сепсис новорожденных является одним из самых острых дискуссионных вопросов, привлекающих внимание исследователей (Самсыгина Г.А., 2010, Байбарина E.H., 2009, Шабалов Н.П., 2009).

В настоящее время как условие развития сепсиса рассматриваются генетически детерминированные особенности реагирования организма, проявляющиеся как системный воспалительный ответ, на инфекционный агент. Было показано, что по характеру течения воспалительного процесса может быть выделено два типа реакции ребенка: гипореактивный и гиперреактивный (Шабалов Н.П., Иванов Д.О., 2002).

Сепсис новорожденных ассоциирован со многими неблагоприятными факторами, влияющими на формирование здоровья: генетическими особенностями, неблагоприятным антенатальным периодом, тяжелыми и длительными полиорганными нарушениями в неонатальном периоде. Изучение особенностей формирования здоровья детей, перенесших сепсис новорожденных, позволит лучше понимать как закономерности развития сепсиса, так и обеспечит возможность прогнозирования нарушений состояния здоровья и ранней адекватной лечебной и реабилитационной помощи детям.

Исследование в катамнезе состояния здоровья детей, перенесших сепсис в неонатальном периоде, необходимо для решения таких вопросов, как: Каково состояние здоровья детей, перенесших сепсис новорожденных? Каково возможное влияние генетически детерминированных особенностей организма на течение сепсиса и на формирование здоровья в последующем? В какой мере сепсис, как патология, реализующаяся как длительное экстремальное состояние организма новорожденного, влияет на последующее развитие ребенка?

Таким образом, изучение особенностей развития детей, перенесших сепсис в неонатальном периоде, характера и структуры патологии, характера иммунного ответа, особенностей становления психических функций представляется актуальным как в научном, так и в практическом плане.

Цель исследования. Оптимизация лечения реконвалесцентов неонаталыюго сепсиса как в периоде новорожденности, так и в дальнейшей жизни, на основании изучения их катамнеза.

1. Изучить особенности состояния здоровья матерей детей, перенесших неонатальный сепсис.

2. Изучить особенности физического развития и структуру патологии детей, перенесших неонатальный сепсис.

3. Разработать подход к оценке тяжести органных нарушений при сепсисе новорожденных.

4. Определить связь тяжести состояния в неонатальном периоде и состояния здоровья в катамнезе, в том числе при сепсисе новорожденных.

Научная новизна работы. Впервые у детей 8-11 лет, перенесших сепсис новорожденных, на основе комплексной оценки состояния здоровья, на случайной выборке, при сравнении с детьми, перенесшими другую тяжелую патологию перинатального периода:

1. Выявлено наличие множественных аномалий развития, высокая частота сочетанной хронической патологии, высокая частота инвалидизации у детей, перенесших сепсис новорожденных.

2. Предложен метод комплексной оценки тяжести течения болезни в периоде новорожденное™, в том числе при сепсисе новорожденных.

3. Показана связь между тяжестью течения болезни в периоде новорожденности и состоянием здоровья в катамнезе.

4. Предложен подход к оценке органной недостаточности при сепсисе новорожденных, позволяющий разделить детей на группы с различной тяжестью течения сепсиса.

5. Показано, что в группе детей, перенесших сепсис новорожденных, высока частота дисплазий соединительной ткани. Показана связь между степенью выраженности дисплазии соединительной ткани, тяжестью течения сепсиса и характером патологии в катамнезе.

Практическая значимость полученных результатов. Выявленные особенности формирования состояния здоровья детей, перенесших сепсис в неонатальном периоде, могут быть использованы в работе врачей-педиатров всех специальностей при наблюдении за соответствующей категорией детей. Разработанный подход к оценке тяжести течения болезни в период новорожденности и к сопоставлению тяжести течения болезни с состоянием здоровья в последующем, а также подход к оценке тяжести органных нарушений при сепсисе новорожденных может быть использован в реаниматологической практике для оптимизации лечения в остром периоде, а также с прогностической целью.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У детей, перенесших неонатальный сепсис, отмечаются множественные аномалии развития, высокая частота дисгармоничного развития и формирования хронических заболеваний, высокий уровень инвалидизации в постнатальном периоде.

2. Тяжесть течения болезни в период новорожденности, в том числе тяжесть течения сепсиса, соотносится с количеством структурных аномалий развития, количеством и тяжестью хронических заболеваний и функциональных нарушений в катамнезе.

Другие публикации:  Капустный лист и мед от простуды

3. У детей, перенесших сепсис новорожденных, отмечается высокая частота наличия недифференцированных соединительнотканных дисплазий. Степень выраженности дисплазии соотносится с тяжестью течения сепсиса и характером формирования патологии в катамнезе.

Личный вклад автора. Личный вклад автора состоял в осмотре детей, сборе анамнеза, обработке медицинской документации, анализе полученной информации.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на XI Конгрессе педиатров России (Москва, 2006); на IV Конгрессе анестезиологов-реаниматологов России (Москва, 2007); на заседании кафедры педиатрии ФПК и ГШ СПбГПМА (Санкт-Петербург, 2007); на конференции «Акушерство и перинатология», Петрозаводск, 2007; на конференции «Здоровая женщина -здоровый новорожденный», СПб, 2007-2009; на конференцииях «Ребенок, врач, лекарство», СПб, 2007-2008. По материалам диссертации в журнале, рекомендованном Высшей Аттестационной Комиссией «Вопросы практической педиатрии» опубликована 1 научная работа (№2,2009).

Внедрение результатов в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в лечебную практику работы анестезиологов-реаниматологов и неонатологов ОРИТН и патологии новорожденных ДГБ №1 Санкт-Петербурга.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 10 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа изложена на 191 странице, содержит 19 рисунков и 41 таблицу. Список использованной литературы включает 174 источника.

Объект и методы исследования. Объектом исследования явились 157 детей, перенесших патологию перинатального периода, потребовавшую лечения на ОРИТН. Дети были обследованы в возрасте 8 и 11 лет, в период 2002-2007 гт.

Основную группу составили 37 детей, перенесших сепсис в неонатальном периоде. Выборка случайная. Все дети родились в 1991-1999 гг. в родильных домах г.Санкт-Петербурга и Ленинградской области и были переведены в ОРИТН Детской городской больницы №1 или Областной детской клинической больницы в возрасте 0-14 суток жизни. Из 37 детей 5 детей обследованы в возрасте 11 лет, 27 детей в возрасте 8 лет, 5 детей умерли до 7 лет.

Группу сравнения составили 120 детей. Группа сравнения формировалась методом сплошной выборки: включены в группу все дети, находившиеся на лечении в ОРИТН в одном стационаре за определенный календарный период (исключен сепсис новорожденных). В 1991 г. родились 43 (35,8 %) ребенка, в 1994г. — 77 (64,2 %) детей. Все дети, составившие группу сравнения, родились в родильных домах г. Санкт-Петербурга и были переведены в ОРИТН Детской городской больницы №1 в возрасте 0-14 суток жизни.

При обследовании детей в катамнезе ставилась цель получить возможно более полные данные о состоянии здоровья ребенка на основании анализа особенностей патологии периода новорожденности, динамики развития и заболеваемости в постнеонатальном периоде, данных объективного обследования.При проведении исследования использованы следующие методы:

1. Клинико-анамнестический метод. Данные по наследственному анамнезу семьи, соматическому и акушерско-гинекологическому анамнезу матерей, семейному анамнезу получены на основании медицинской документации и собеседования с родителями. Оценка периода новорожденности проведена ретроспективно по данным историй болезни новорожденных. Состояние здоровья детей в постнатальном периоде после выписки из стационара оценивали на основании собеседования с родителями, данных амбулаторных карт развития и других медицинских документов. Включена оценка динамики физического и психомоторного развития, особенностей соматического, неврологического и психического статусов.

2. Методы объективного обследования: 1) педиатрический осмотр ребенка; 2) лаборагорно-инструментальное обследование и консультации врачей-специалистов. При педиатрическом осмотре ребенка проводили оценку особенностей физического развития и физического состояния, наличия малых аномалий развития, признаков соединительнотканных дисплазий. Лабораторно-инструментальное обследование проводилось врачами-специалистами и включало: УЗИ органов брюшной полости и почек, ЭХОКГ, НСГ; ЭКГ; ЭЭГ, КТ органов грудной клетки по показаниям; клинический и биохимический анализ крови; оценку параметров гемостаза.

Заключение о состоянии здоровья ребенка на момент обследования сформировано по результатам осмотра, анализа амбулаторных карт, данных лабораторно-инструментального обследования и консультаций врачей-специалистов. Все диагнозы выставлены по заключению врача-специалиста соответствующего профиля.

3. Методы статистической обработки. Статистическая обработка результатов проведена с помощью компьютерных программ для статистической обработки информации SPSS 13.0 и STATISTICA 6.0.

Так как выборка формировалась как случайная, обе сравниваемые группы гетерогенны по сроку гестации и характеру перинатальной патологии. Характеристика периода новорожденности детей основной группы и группы сравнения соответственно: доношенные дети — 24,3% и 61,7%; глубоконедоношенные — 43,2% и 7,5%; ВПР — 29,7% и 15%; асфиксия в родах -62,2% и 48,3%; ВЖК — 40,5% и 11,7%; ретинопатия — 21,6% и 2,5%; длительность лечения в стационаре 130,5 ± 90,5. и 61± 50.

В основной группе: ранний и поздний сепсис составил 48,6% и 51,4% соответственно; преобладает септикопиемическая форма инфекции (89,2%); наиболее частые очаги — пневмония (91,9%) и энтероколит (43,2%); количество очагов от 1 до 5; гипореактивный вариант сепсиса 22,7%; деструктивные изменений в очагах инфекции 32,4%.

В группе сравнения: инфекционная патология отмечена у 44,2% детей (пневмония у 39,2%), для большинства детей патология перинатального периода не была связана с развитием инфекции; не представлена такая патология как БЛД, кистозная форма ПВЛ.

Данные клинической характеристики периода новорожденное™ подтверждают, что сепсис чаще развивается у детей недоношенных, с ВПР, и сочетается с тяжелым течением сопутствующей патологии.

Сравнение данных материнского анамнеза.

При сравнении данных соматического и акушерско-гинекологического анамнеза матерей детей, перенесших неонатальный сепсис, и матерей детей группы сравнения выявлено, что неосложненное течение беременности на фоне неосложненного соматического и акушерско-гинекологического анамнеза отмечено только у 1 женщины в основной группе (2,7%) и у 2 (1,6 %) в группе сравнения. Характеристика здоровья матерей детей основной группы и группы сравнения соответственно: возраст матери старше 30 лет — 35% и 10%; частота хронических заболеваний — 32,4 % и 16,7 %; в том числе эндокринопатий -18,9% и 3,3%; частота абортов в анамнезе у повторнобеременных 100% и 66,2%. По этим параметрам отмечены достоверные различия между группами (р 90 %, р s»

к 10-Л—Щ-■I о т , I, к:. , т , т ,

Группа тяжести болезни

Оценка тяжести течения сепсиса новорожденных. Гетерогенное по тяжести течение сепсиса обусловлено прежде всего различной степенью органных нарушений в остром периоде болезни. Оценка органной недостаточности проведена по разработанной шкале на основе анализа ряда шкал, используемых в педиатрии, и исходя из возможностей клииической практики (таблица 2).

При оценке органной недостаточности использован подход, основанный на оценке степени дисфункции отдельных органных систем и суммации этих показателей для получения общей оценки органной недостаточности.

Нарушение функции каждого органа (системы) оценивалось отдельно в динамике на фоне интенсивной терапии. Выделены пять степеней дисфункции для каждой системы, от состояния нормы до критических нарушений. Общая оценка складывается как сумма баллов. Минимальная возможная оценка 0 баллов, максимальная 24 балла.

Оценка проводилась однократно, фиксировалась максимальная степень дисфункции системы, наблюдаемая за весь период болезни. Минимальная общая оценка составила 10 баллов, максимальная — 22 балла, медиана на уровне 16 баллов. Значение медианы для суммарной оценки (16 баллов) является дифференцирующим для выделения детей, имеющих органную недостаточность 4 степени как минимум 2-х систем или одной системы + наличие шока.

Q Группа сравнения

Оценка органной недостаточности у новорожденных

Система органов Степень нарушения функции

Сердечнососудистая система АД и ЧСС в пределах нормы, ИТ не проводится Необходимость проведения ИТ Необходимость увеличения объема ИТ с целью коррекции гемодинамических нарушений и/или использование допамина в дозе менее 5 мкг/кг/мин Допамин в дозе от 5 до 10 мкг/кг/мин Допамин в дозе 10 мкг/кг/мин и более и/или использование 2 и более инотропных препаратов

Дыхательная система Пет дыхательных нарушений, Ог независим О2 через маску, палатку, носовые канюли CPAP или ИВЛ PIP х Fi02 2,9-5,1 ИВЛ PIP х Fi02 5,9-15,4 ИВЛ PIP х F1O2 20,4 — 30,2 или ВЧИВЛ

Мочевыде- лительная система Диурез соответствует возрастной норме, отеков нет Неадекватная динамика массы тела за сутки, визуально отеков нет, диурез более 1 мл/кг/час Отеки, диурез более 1 мл/кг/час Диурез менее 1 мл/кг/час (в 1 с.ж. менее 0,5 мл/кг/час) Диурез менее 1 мл/кг/час (в 1 с.ж. менее 0,5 мл/кг/час) Повышение уровня мочевины и креатинина

Система гемостаза Количество тромбоцитов >150 тыс. в мкл; нет снижения от первоначального уровня Снижение количества тромбоцитов от первоначального уровня до уровня >150 тыс. в мкл Тромбоциты 100-150 тыс. в мкл Тромбоциты 50-100 тыс. в мкл Тромбоциты 2кг, связанное с наличием инфекционного процесса; уровень трансаминаз и прямого билипубинав новме Уровень билирубина 85-170 мкмоль/л для детей 2кг; уровень трансаминаз и прямого билирубина в норме Уровень билирубина >170 мкмоль/л для детей 342 мкмоль/л для детей > 2кг; уровень трансаминаз и прямого билирубина в норме Уровень билирубина >170 мкмоль/л для детей 342 мкмоль/л для детей > 2кг и/или повышение уровня трансаминаз и прямого билирубина

Степень органной недостаточности была сопоставлена с другими параметрами, характеризующими течение сепсиса, и проведено разделение детей на 3 группы (таблица 3). Математическая модель, описывающая группирование детей по всем 6 указанным параметрам, получена методом дискриминантного анализа. Общая работоспособность модели 89,2 %.

Характеристика течения сепсиса в зависимости от группы

Параметры I группа п = 9 II группа п= 10 III группа п= 18

Длительность периода разгара генерализованной инфекции, сут* 21,5(14-35) 30(18-47) 40,5 (22-120)

Длительность периода разгара инфекции, сут* 29 (21-42) 38 (24-50) 42,5(27-120)

Количество очагов инфекции* 1,5 (1,0-3,0) 1,5 (0,0-4,0) 2,0(1,0-5,0)

Количество систем с органными нарушениями* 3 (3-4) 5 (4,5-6) 6 (5-6)

Общая оценка органной недостаточности, балл* 11 (10-12) 15(13-15) 18(16-22)

Наличие септического шока, % детей 0 11,1% 83,3 %

Примечания: * указаны значения медианы и интервал 5-95 %%

** указаны значения медианы и разброс значений

Выявлено, что степень общей органной дисфункции, оцененная по предложенной системе, соотносится с уровнем и продолжительностью гипергликемии, уровнем гипопротеинемии, метаболического ацидоза, анемии, уровнем лейкоцитоза и лейкопении, уровнем клеточной реактивности; с параметрами, характеризующими длительность болезни, адекватность питания, задержку скорости роста ребенка, формирование деструктивных изменений в организме; кореллирует с интегративной оценкой тяжести болезни в целом, проведенной с использованием шкалы NTISS.

Таким образом, степень органной недостаточности, оцененная по предложенной системе, входит как составляющая в комплекс факторов, отражающих тяжесть и длительность болезни и, следовательно, степень возможного влияния на дальнейшее развитие ребенка.

Гетерогенное по тяжести течение сепсиса отмечается как у доношенных, так и у недоношенных детей. Достоверных различий между группами по сроку гестации при оценке по критерию Крускала-Уоллиса не выявлено.

Таким образом, при анализе органных нарушений при сепсисе произведено разделение детей основной группы на три группы по комплексу параметров, отражающих гетерогенное по тяжести течение сепсиса новорожденных. Тяжесть течения сепсиса возрастает от I к III группе.

Связь тяжести течения сепсиса и патологии в катамнезе. Гетерогенный по тяжести характер течения сепсиса соотносится с различием характеристик состояния здоровья в катамнезе. С возрастанием тяжести сепсиса возрастает и количество проблем в катамнезе, причем не в одной какой-либо системе, а их количество и тяжесть в целом.

Со стороны соматической патологии, по мере нарастания тяжести сепсиса, отмечается увеличение частоты структурной и функциональной патологии дыхательной, иммунной, костно-мышечной систем. Заболевания и функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы встречаются у 8090% детей во всех группах. Также выявляются различия между детьми по спектру патологии при разной тяжести перенесенного сепсиса: формирование тяжелой хронической патологии, в том числе на фоне наличия множественных аномалий развития, возрастает в группах от I к III. Формирование деструктивных изменений в очагах инфекции характерно для III группы (27,8 % детей).

Дети, имеющие тяжелую органическую патологию НС, составляют 71,3 %. Закономерно, что при наличии тяжелой неврологической патологии в период новорожденное™ для всех детей отмечен неблагоприятный неврологический исход. Однако, и при отсутствии грубых неврологических отклонений в перинатальном периоде, у значительной доли детей (до 60%) имеются тяжелые неврологические проблемы в катамнезе. Так, формирование задержки умственного развития и/или нейросенсорной тугоухости отмечено у 28,6 % детей, перенесших тяжелый сепсис и не имевших выраженных неврологических отклонений при выписке из стационара.

Диснлазии соединительной ткани у детей основной группы.

Характер патологии в катамнезе, соотнесенный со структурными аномалиями, особенностями телосложения, наличием дополнительных признаков, свидетельствуют о наличии у многих из обследованных детей нарушений соединительной ткани; выявленные изменения соответствуют недифференцированным соединительнотканным дисплазиям (НДСТ). Оценка признаков ДСТ проведена у 23 детей основной группы и у 109 детей группы сравнения. Остальным детям оценка не проводилась в связи с невозможностью полного описания всех признаков у детей с тяжелой формой ДЦП, кахексией центрального генеза и др.

В таблице 4 показано распределение детей основной группы и группы сравнения по степени выраженности дисплазии, оцененной в соответствии с классификацией Т.Милковской-Димитровой (1987) в модификации Л.Н.Аббакумовой (2006).

Степень выраженности ДСТ у детей основной группы и группы сравнения_

Степень выраженности ДСТ Баллы Количество детей

Основная группа п=23 Группа сравнения п=109

Легкая 0-12 0 0 36 33,0

Умеренная 13-23 10 43,5 52 47,7

Выраженная 24 и более 13 56,5 21 19,3

Все дети, перенесшие сепсис, имеют проявления дисплазии соединительной ткани, соответствующие умеренной (43,5%) или выраженной степени дисплазии (56,5%), легкая степень не отмечена. В группе сравнения дети с легкой степенью ДСТ составляют 33,0 %, доля выраженной дисплазии 19,3%. Выраженная дисплазия отмечена у детей, перенесших сепсис, в 2,9 раза чаще, чем в группе сравнения.

На рис.4 показана тяжесть течения сепсиса при разной степени выраженности ДСТ. Как видно из рисунка, у детей с выраженной степенью ДСТ отмечено только тяжелое течение сепсиса (II и III группы). Существует значимая корелляция между количеством систем со структурными аномалиями и количеством систем с органными нарушениями в разгар сепсиса, доля детей, имеющих структурные аномалии, растет с увеличением степени органной недостаточности в данной системе. Особенно интересно, с точки зрения наличия ДСТ, что выявляется зависимость между наличием множественных аномалий развития и тяжестью органных нарушений в каждой системе.

Рис.4 Тяжесть течения сепсиса при различной степени выраженности ДСТ

В Выраженная ДСТ 13 Умеренная ДСТ

группа II группа III группа

Уже к 7-8 годам на фоне имеющихся структурных аномалий формируются хронические заболевания и функциональные нарушения сердечно-сосудистой (74%), дыхательной (100%), мочевыделительной (80%) систем, ЖКТ (60%>). При наличии множественных структурных аномалий увеличивается и тяжесть патологии в каждой отдельно взятой системе.

В таблице 5 показано количество хронических заболеваний при разной степени выраженности ДСТ. Как видно из таблицы, количество хронических заболеваний, в т.ч. соматических, возрастает при возрастании степени выраженности дисплазии, как в основной группе, так и в группе сравнения. Обращают на себя внимание резкие различия в количестве заболеваний при выраженной ДСТ между детьми, перенесшими сепсис, и группой сравнения.

Другие публикации:  Через сколько можно купать ребенка при ветрянке

Так, количество хронических заболеваний составляет в среднем 9 и 3,5 соответственно. На наш взгляд, этот факт может свидетельствовать как о влиянии перенесенного тяжелого сепсиса на раннее возникновение болезней, так и о раннем проявлении, в том числе обусловленном неблагополучием антенатального периода, выраженных дисплазий в виде тяжелого течения патологии в перинатальном периоде (сепсис) и быстрого развития хронических

заболеваний в последующем. Как указывает Н.П.Шабалов (2009), 90% хронических заболеваний человека имеют мультифакториальную природу. Генетически обусловлена предрасположенность, реализуемая через полиморфизм генов, и проявляющаяся при воздействии неблагоприятных факторов, начиная с антенатального периода.

Количество хронических заболеваний при разной степени ДСТ у детей основной

группы и группы сравнения.

Степень выраженности ДСТ Количество заболеваний*

Хронич. соматические заболевания Хронич. заболевания в целом

Основная группа п=23 Группа сравнения п=109 Основная группа п=23 Группа сравнения п=109

Легкая — 1(0-3) — 2(0-6)

Умеренная 2 (1-3) 2(0-3) 3 (2-7) 3(1-7)

Выраженная 5(2-7) 3(1-4) 9(4-11) 3,5 (0-6)

примечание: указаны значения медианы и интервал 5-95%%

Т.о., у детей, перенесших неонатальный сепсис, отмечается высокая частота НДСТ. Отмечаются различия в степени выраженности дисплазии между детьми, перенесшими сепсис, и группой сравнения. Степень выраженности дисплазии соотносится с тяжестью течения сепсиса и характером формирования патологии в катамнезе. Функциональные нарушения при ДСТ носят системный характер, что проявляется уже в перинатальном периоде в полиорганном характере нарушений при выраженных дисплазиях и в формировании в дальнейшем полисистемной патологии.

Интегральная характеристика состояния здоровья в катамнезе.

Состояние здоровья детей со сформировавшимися в неонатальном периоде грубыми атрофическими изменениями вещества головного мозга, определяется уже к моменту выписки из стационара. Патология в катамнезе представлена соответствующим комплексом заболеваний: микроцефалия, олигофрения в стадии имбицильности или идиотии, ДЦП, эпилепсия, атрофия дисков зрительных нервов, кахексия центрального генеза. К моменту обследования умерло 5 детей из 8, что составляет 100 % всех умерших детей основной группы; все дети умерли в возрасте до 7 лет.

Для остальных 29 детей основной группы определены чувствительность и специфичность всех рассмотренных факторов, определяющих состояние здоровья в катамнезе, при благоприятных и неблагоприятных соматических и неврологических исходах (наличие структурных аномалий развития, степень выраженности соединительнотканной дисплазии, срок гестации, тяжесть течения сепсиса, вариант сепсиса, тяжесть неонатальной неврологической патологии). Ни для одного фактора, взятого отдельно от остальных, не отмечено сочетания высокой чувствительности и высокой специфичности. Для благоприятного соматического исхода определяется высокая чувствительность

таких факторов, как срок гестации более 35 нед., отсутствие большого числа структурных аномалий, отсутствие выраженной дисплазии соединительной ткани, нетяжелое течение сепсиса.

Т.о, состояние здоровья ребенка в катамнезе определяется совокупностью факторов и их взаимным влиянием. В таблице 6 показаны все рассмотренные факторы, определяющие состояние здоровья, для каждого из 29 детей, и показан исход в катамнезе. Данные по каждому ребенку расположены в соответствии с ростом степени органной недостаточности при сепсисе.

Нетяжелый сепсис (I группа) у всех детей сочетается с относительно небольшим числом структурных аномалий, умеренно выраженной дисплазией, отсутствием тяжелых неврологических проблем в неонатальном периоде. В этой группе нет гипореактивного сепсиса. Соматический исход у всех детей благоприятный или относительно благоприятный. Неврологически у 2 детей формирование ДЦП, у остальных благоприятный или относительно благоприятный неврологический исход. В этой группе нет отставания в умственном развитии и нейросенсорной тугоухости.

Из таблицы 6 видно, как, вместе с увеличением врожденных аномалий (структурные аномалии, ДСТ), растет тяжесть течения сепсиса и количество проблем в катамнезе.

Благоприятный и относительно благоприятный исход в катамнезе сепсиса новорожденных связан с отсутствием множественных аномалий развития и тяжелых неврологических проблем в неонатальном периоде; при этих условиях он возможен и для детей, перенесших тяжелый сепсис. Такая ситуация при тяжелом сепсисе относительно редка, и в нашей выборке составляет 14% (2 детей в III группе сепсиса). Интересно также отметить, что только у этих детей тяжелое течение сепсиса (II и 1П группы) сочетается с минимальной отмеченной для сепсиса тяжестью болезни в целом (3 группа тяжести течения болезни по шкале NTISS).

Неблагоприятный исход (множество хронических заболеваний, наличие ЗПР и тугоухости) отмечен при сочетании множественных аномалий развития, выраженной дисплазии и тяжелого течения сепсиса, в том числе для детей без тяжелых неврологических проблем в неонатальном периоде.

Отставание в развитии и тугоухость у детей, не имевших грубой неонатальной патологии ЦНС, отмечено в катамнезе только тяжелого сепсиса и сочетается с наличием множественных соматических проблем для большинства детей.

Гипореактивный вариант сепсиса отмечен у 4 детей. У всех детей выявляются множественные аномалии, выраженная дисплазия соединительной ткани, тяжелое течение сепсиса. В катамнезе не отмечено благоприятного соматического статуса, у всех детей нейросенсорная тугоухость, у 3 из 4 задержка психического развития.

Факторы, влияющие на состояние здоровья, и исход в катамнезе.

Инициалы ребенка Группа сепсиса Оценка органной недостаточ., балл Группа N1188 Срок гестации Степень дисплазии Кол-во систем со стр.аномалиями Вариант сепсиса Вариант неврологич. неонатальный ( Исход соматический Исход неврологический ДЦП Отставание в _развитии Нейросенсорная тугоухость

1 К.Саша 1 10 4 35 ум 1 1 2 2 2 — — —

2 Н.Оля 1 10 3 39 ум 2 1 1 1 2 — —

3 А..Маша 1 11 4 40 ум 2 1 1 1 1 — — —

4 Ц.Маша 1 11 3 40 ум 2 1 1 2 1 — — —

5 Ж.Ваня 1 11 5 28 * 2 * 2 1 3 ДЦП — —

6 К.Ксюша 1 11 4 38 ум 1 1 2 2 1 — — —

7 УШаташа 1 11 4 28 * 2 * 2 1 3 ДЦП — —

8 [М.Ваня 2 13 4 25 выр 4 * 2 3 2 ■ — —

9 |П.Петя 2 13 5 30 * 2 1 3 1 3 ДЦП — —

10 К.Таня 2 14 4 29 ум 2 * 3 3 4 — уо —

11 В.Даня 2 15 4 32 выр 3 2 2 2 3 — нт

12 [К.Сережа 2 15 3 33 ум 2 1 1 1 2 — —

13 Ь.Юра 2 15 5 30 выр 3 1 2 3 1 — —

14 Ь.Оля 2 15 5 28 * 3 * 3 2 4 дцп уо нт

15 |Ф.Вика 2 15 4 37 выр 4 2 2 3 3 — зпр нт

16 Л.Настя 3 16 5 30 выр 2 2 2 2 — — —

17 П.Миша 3 16 5 35 ум 3 1 3 2 3 — зпр —

18 Г.Дима 3 16 5 28 выр 2 * 3 2 3 зпр —

19 Ф.Сережа 3 16 4 32 * 3 2 3 2 3 дцп зпр нт

20 К.Вероника 3 17 5 32 выр 3 1 2 3 3 зпр нт

21 М.Алик 3 17 5 32 выр 3 1 2 3 3 — — нт

22 Х.Игорь 3 17 5 30 выр 2 * 2 3 3 — зпр нт

23 Б.Таня 3 18 3 40 ум 2 1 1 2 2 — — —

24 С.Ваня 3 18 5 29 * 2 * 3 2 4 дцп уо нт

25 Ш.Алина 3 18 5 30 ум 2 * 3 > 2 3 — зпр —

26 П.Алена 3 20 5 34 выр 6 2 2 3 4 дцп уо нт

27 К.Сережа 3 21 5 35 выр 4 1 2 3 1 — —

28 Б.Саша 3 22 5 40 выр 4 1 1 2 4 уо нт

29 Ц.Витя 3 22 5 37 выр 1 1 2 и 3 3 — зпр —

Примечания: Степень дисплазии: ум — умеренная, выр — выраженная; Варианты сепсиса: 1-гиперэргический, 2-пшоэргический; Вариант неврологический неонатальный: 1 — 2 — 3 -; Соматический исход: 1- благоприятный, 2- относительно благоприятный, 3 -неблагоприятный; Неврологический исход: 1- благоприятный, 2- относительно благоприятный, 3 — относительно неблагоприятный, 4- неблагоприятный; Отставание в развитии; ЗПР — задержка психического развития, уо — умственная отсталость; НТ — нейросенсорная тугоухость; * — оценка не проводилась.

Основная закономерность, которая прослеживается в формировании состояния здоровья детей, перенесших перинатальную патологию: степень функциональной дезинтеграции в период новорожденности соотносится со степенью функциональной дезинтеграции в катамнезе. Ребенок, перенесший тяжелую перинатальную патологию, требует максимальной настороженности в отношении формирования болезней, в т.ч. обусловленных генетически детерминированными и врожденными проблемами. Кроме того, как показывает наша работа, настороженность необходима не только в отношении формирования в катамнезе сепсиса большого числа очень разных проблем, в том числе отсрочено, но и в отношении высокой вероятности их тяжелого течения. С другой стороны, наличие врожденных микро- и макроаномалий должно настораживать врача в отношении возможного тяжелого течения болезни новорожденного, в том числе развития сепсиса, который, в силу глубины вызываемых нарушений, приводит к необратимым для ребенка последствиям.

1. Данные соматического и акушерско-гинекологического анамнеза показывают, что у матерей детей, перенесших сепсис, отмечается высокая частота заболеваний и патологии беременности, имеющих иммунопатологический генез (хронические инфекции, эндокринопатии, аллергическая патология, аборты в анамнезе, ХУГИ, гестоз), в том числе в сравнении с матерями детей, перенесших другую тяжелую патологию перинатального периода.

2. У детей, перенесших неонатальный сепсис, отмечается высокая частота множественных аномалий развития, дисгармоничности физического развития, хронических заболеваний, высокий уровень инвалидизации в постнатальном периоде, в том числе в сравнении с детьми, перенесшими другую тяжелую перинатальную патологию. С увеличением количества заболеваний у ребенка, количества вовлеченных в патологию органных систем растет и тяжесть заболеваний. В то же время, в катамнезе, у детей, перенесших сепсис, группы здоровья варьируют от II до V, количество малых аномалий развитии (стигм дизэмбриогенеза) варьирует от 2 до 17, количество систем со структурными аномалиями от 2 до б, количество хронических заболеваний от 1 до 14.

3. Предложенный метод оценки тяжести состояния за весь период наблюдения в ОРИТ является интегративно-динамической оценкой, которая отражает суммарную тяжесть течения болезни, в том числе при сепсисе. Тяжесть течения болезни в период новорожденности соотносится с нарушениями состояния здоровья детей в катамнезе. Сепсису соответствует максимально тяжелое течение болезни в неонатальном периоде, что соотносится с наличием множественных аномалий развития и хронических заболеваний в последующем.

4. Предложенный подход к оценке органной недостаточности позволяет вместе с другими параметрами, характеризовать гетерогенность течения сепсиса новорожденных.

5. Частота хронической соматической патологии возрастает соответственно увеличению количества врожденных аномалий и тяжести сепсиса. В катамнезе неонаталыюго сепсиса высока доля детей, имеющих тяжелую неврологическую патологию. Тяжелый сепсис, наряду с неврологическими нарушениями периода новорожденное™, оказывает значимое влияние на формирование тяжелой органической патологии нервной системы в катамнезе.

6. У детей, перенесших неонатальный сепсис, отмечается высокая частота недифференцированных соединительнотканных дисплазий. Отмечаются различия в степени выраженности дисплазии между детьми, перенесшими сепсис, и детьми, перенесшими другую перинатальную патологию. Степень выраженности дисплазии у детей 8-11 лет соотносится с тяжестью течения сепсиса и характером формирования патологии в катамнезе.

7. Из рассмотренных факторов (наличие структурных аномалий развития, степень выраженности соединительнотканной дисплазии, срок гестации, тяжесть течения сепсиса, вариант сепсиса, тяжесть неонатальной неврологической патологии) ни один, взятый отдельно, не обладает высокой чувствительностью и специфичностью в отношении формирования здоровья в катамнезе. Выявляется совокупность признаков, характерных для неблагоприятного соматического и неврологического исхода в катамнезе: наличие множественных аномалий развития, выраженной дисплазии соединительной ткани, тяжелое течение сепсиса. Неблагоприятный исход отмечен для всех детей, перенесших гипоэргический сепсис. Наиболее благоприятный исход в катамнезе сепсиса новорожденных, в том числе у детей, перенесших тяжелый сепсис, возможен при отсутствии большего числа аномалий развития и тяжелых неврологических проблем в неонатальном периоде.

1. Дети, перенесшие сепсис новорожденных, нуждаются в постоянном диспансерном наблюдении с момента выписки из отделения патологии новорожденных, и проведении специальных диагностических исследований для выявления аномалий развития, вне зависимости от наличия клинических проявлений. Должна быть учтена высокая вероятность формирования полисистемных заболеваний и функциональных нарушений, в том числе отсрочено, а также высокая вероятность тяжелого течения заболеваний и их хронизации.

2. Для детей, перенесших тяжелый сепсис, необходимо учитывать высокую вероятность формирования тяжелых нейросенсорных нарушений, в том числе при отсутствии выраженных неврологических расстройств в неонатальном периоде.

3. Введение в клиническую практику и практику научного анализа методологического подхода, позволяющего интегративно оценить тяжесть болезни и прогнозировать возможные нарушения состояния здоровья в последующем, позволит совершенствовать лечебную и реабилитационную помощь детям с тяжелой перинатальной патологией.

4. Предложенная шкала оценки органной недостаточности при сепсисе новорожденных может быть рассмотрена как один вариантов оценочной системы, позволяющий дать количественную оценку при разных уровнях дисфункции и могущий быть использован в клинике любого уровня, в том числе ретроспективно.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Жидкова О.Б. Интегративно-динамическая оценка тяжести болезни у новорожденных в ОРИТН / О.Б.Жидкова, Е.А.Курзина, Д.О.Иванов, Ю.С.Александрович, Н.П.Шабалов // Вопросы практической педиатрии. — 2009.

2. Жидкова О.Б. Взаимосвязь тяжести течения болезни в перинатальном периоде и состояния здоровья детей в катамнезе / О.Б.Жидкова, Е.А.Курзина, Д.О.Иванов, Ю.С.Александрович, Н.П.Шабалов // Материалы XI Конгресса педиатров России: Сб.тез.докл.-Москва, 2006.-С. 152-153.

3. Жидкова О.Б. Интегративно-динамическая оценка тяжести болезни у новорожденных в ОРИТН / О.Б.Жидкова, Е.А.Курзина, Д.О.Иванов, Ю.С.Александрович, Н.П.Шабалов // Материалы IV Конгресса анестезиологов-реаниматологов России: Сб.тез.докл. — Москва, 2007. — С.134-135.

4. Жидкова О.Б. Сравнительная характеристика здоровья детей, перенесших сепсис новорожденных / О.Б.Жидкова, Е.А.Курзина, Д.О.Иванов // Ребенок, врач, лекарство — 2007: Материалы научно-практической конференции. — СПб, 2007. — С. 88-91.

5. Жидкова О.Б. Дисплазии соединительной ткани у детей, перенесших тяжелую перинатальную патологию / О.Б.Жидкова, Е.А.Курзина, Д.О.Иванов // Здоровая женщина-здоровый новорожденный — 2009: Материалы научно-практической конференции. — СПб, 2009. — С. 32-34.

6. Курзина Е.А. Оценка органной недостаточности при сепсисе новорожденных / Е.А.Курзина, Д.О.Иванов // Материалы научно-практической конференции «Акушерство и перинатология» — Петрозаводск, 2007. — С.220-222.

7. Курзина Е.А. Формирование неврологической патологии в катамнезе сепсиса новорожденных / Е.А.Курзина, Д.О.Иванов // Ребенок, врач, лекарство

— 2008: Материалы научно-практической конференции. -СПб, 2008. — С. 120121.

ДСТ — дисплазии соединительной ткани;

ДЦП — детский церебральный паралич;

ИВЛ — искусственная вентиляция легких;

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт;

КТ — компьютерная томография;

ОРИТН — отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных;

УЗИ — ультразвуковое исследование;

Лицензия № 020383 от 14 апреля 1998 г.

Подписано в печать 24.06.2010. Ф-т 60х84’/)в. Бумага офсетная. Гарнитура Тайме. _Объем 1,0 п. л. Тираж 100 экз. Эак. № 55_

Отпечатано в ЦМТ СПбГПМА. 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д. 2.