Посттромбофлебитический синдром классификация по сеар

13.1. Классификация заболеваний венозной системы

Вопрос о классификации заболеваний вен, учитывая большое многообразие клинических форм, в настоящее время окончательно не решен. Большинство ранее предлагавшихся классификаций [Клионер Л.И., 1969; Савельев B.C. и др., 1972; Шалимов А.А., Сухарев И.И., 1984] учитывало лишь отдельные стороны патологического процесса при патологии венозной системы с учетом той или иной локализации. Для правильной ориентации в общей структуре различных вариантов венозной патологии В.И. Бураковским и соавт. (1989) была предложена общая классификация заболеваний вен, в которой приведены нозологические формы с учетом поражения системы верхней или нижней полой вен. Несмотря на некоторое сходство, существуют выраженные различия при рассмотрении патологических процессов в системе этих двух магистральных вен (схема 13.1).

Для системы НПВ характерным является выделение в классификации острых и хронических венозных тромботических процессов, в то время как разграничить подобные тромбозы в подключично-подмышечном сегменте (синдром Педжета — Шретте-ра) иногда достаточно трудно. Из-за скудной симптоматики клинически не всегда распознаются острые стадии синдрома Педжета — Шреттера. Поэтому вполне разумным является объединение в нижеприведенной классификации острых тромбозов системы верхней полой вены (ВПВ) и посттромбофлебитического синдрома верхних конечностей в группу окклюзии системы верхней полой вены.

При обсуждении патологии вен нижних конечностей важным моментом является выделение такого синдрома, как хроническая венозная недостаточность (ХВН) — патологический симптомокомплекс, характеризующийся той или иной степенью нарушения венозного оттока. Хотя механизмы, ведущие к возникновению и прогрессированию ХВН при каждой нозологической форме (варикозное расширение, ПТФС, венозные формы ангиодисплазий) различны, в конечном итоге ХВН характеризуется сходными патофизиологическими изменениями на клеточном, молекулярном и тканевом уровнях, что приводит к нивелированию пусковых моментов при развернутой картине венозной недостаточности.

Длительное время большинство классификаций ХВН базировалось на видимых поверхностных проявлениях венозной недостаточности (степень расширения поверхностных вен, выраженность трофических расстройств, наличие или отсутствие язвенных дефектов), что, естественно, не позволяло в полной мере оценить состояние всей венозной системы.

В начале 90-х годов появились первые попытки создания интегрированной балльной системы подсчета степени тяжести заболевания с учетом как клинических, так и инструментальных данных (A.Comu-Thenard et al.), что привело в дальнейшем к созданию в 1994 г. экспертами Согласительной группы Американского венозного форума классификации СЕАР. Именно она послужила основой классификации заболеваний вен в модернизированных стандартах 1995 г. Общества сосудистых хирургов США (SVS) и Международного общества кардиоваскулярных хирургов (ISCVS), предложенных J.Porter и G.Moneta.

Классификация, претендующая на «всеобъемлемость» (она охватывает как клинические — Clinical, этиологические — Etiological признаки ХВН, так и анатомические — Anatomical и патофизиологические — Pathophi-siological особенности), на первый взгляд представляется чересчур громоздкой, однако у нее появляется все больше и больше последователей. Именно она помогла исследователям различных стран достичь стандартизации и объективизации результатов в своих работах. Название СЕАР образовано по первым буквам основных разделов классификации.

Структура ее представлена в табл. 13.1 и 13.2 (форма, приспособленная для практического использования) с наличием сокращений, удобных для быстрого и легкого представления информации.

Диагноз для обозначения характера патологического процесса формулируют на основании вышеприведенных буквенных и цифровых обозначений.

Например, неосложненные теле-ангиэктазии могут быть обозначены как C1 (S или А), где С1 констатирует наличие определенного состояния (телеангиэктазии), а обозначение S или А (симптомный или бессимптомный) подчеркивает наличие или отсутствие боли. Варикозное расширение вен может иметь следующую аббревиатуру: С2 (S или А), ЕР, As, PR,2> ЧТО обозначает варикозное расширение вен с наличием или без наличия болевого синдрома, являющегося первичным заболеванием (ЕР), с поражением только системы поверхностных вен As, с регистрацией рефлюкса в сегментах 2 и 3 (R1,2)-

С — для клинических признаков болезни (clinical) — классы 0—6, дополненные для асимптомных (А) и симптомных (S) случаев.

Е — для этиологических признаков: врожденная, первичная или вторичная причина заболевания.

Р — для учета характера патофизиологических расстройств.

II. Клиническая классификация CLAP.

III. Этиологическая классификация.

Врожденное заболевание — Ес (congenital).

Первичное заболевание — ЕР (primary).

Вторичная причина заболевания — Eg (secondary) — посттромботическая, пост-травматическая и др.

IV. Анатомическая классификация СЕАР.

Поверхностные вены (At) — от англ. superficial — поверхностный.

Глубокие вены (AD) — от англ. deep — глубокий.

Перфорантные вены (АР).

V. Патофизиология рефлюкса.

Уточнение локализации сегментарной окклюзии производится с использованием следующих обозначений: Cav — v.cava, I — v.iliaca, F — v.femoralis, P — v.poplitea, С — w. crural; например, Po-cav

Рефлюкс и окклюзия — PR 0.

VI. Оценка клинической симптоматики (подсчет баллов).

VII. Шкала снижения трудоспособности.

При осложненной форме ХВН диагноз ставят с использованием большего количества обозначений, например С2 3 4 g — Es — AsD — Pr2,3,13,14,15,17,is///Oi3,K- Это обозначает клинический случай с варикозным расширением вен, отеком, трофическими расстройствами и открытой трофической язвой (С2 з 4 $) на фоне иосттромбофлебитического синдрома (Es) с поражением поверхностных, глубоких и перфорантных вен (As р D) с патогенетическими механизмами рефлюкса на всем протяжении v.saphena magna, v.femoralis superficialis, подколенной и венах голени, перфорантных венах бедра И ГОЛеНИ (Pr2,3,13,14,15,17,18) И пост-тромботической окклюзией v.femoralis superficialis и v.poplitea (013,14)-

Эта классификация дает возможность вычислить интегрированный индекс, оценивающий тяжесть клинической симптоматики (см. табл. 13.2) с учетом данных клинической картины заболевания, анатомического поражения и степени нарушения трудоспособности, что достаточно хорошо позволяет объективизировать эффективность лечения различных групп пациентов. Стремление к унификации — главный положительный момент классификации СЕАР. В клинической практике признано удобным использование I, VI и VII разделов данной классификации (клинический класс, балльная оценка клинической симптоматики и шкала снижения трудоспособности), что позволяет в динамике оценивать эффективность разных методов лечения ХВН.

Несмотря на ряд критических замечаний, создание и внедрение СЕАР подытожило целый этап в развитии флебологии на рубеже смены тысячелетий и на сегодняшний день является суммацией известных данных об этиологии, патогенезе и клинике ХВН.

Для практической медицины и первичного анализа результатов при оценке выраженности ХВН допустимым является использование упрощенных «рабочих» классификаций, хотя потребности сегодняшнего дня все более остро ставят вопрос о стандартизации клинических данных, полученных разными исследователями. Для этих целей больше всего подходит Международная классификация СЕАР, жизнеспособность которой подтвердили многочисленные международные научные форумы последних лет.

Классификация варикозной болезни нижних конечностей. На Всероссийском съезде хирургов, прошедшем в 2000 г. в Волгограде, были приняты «Стандарты диагностики и лечения варикозной болезни нижних конечностей», в которых предложено для практического применения использовать классификацию варикозной болезни, учитывающую не только степень хронической венозной недостаточности, но и форму заболевания.

Это позволяет в диагнозе дать представление одновременно о степени выраженности морфологических изменений венозного русла и последствий флебогемодинамических нарушений. Все дальнейшие практические рекомендации по диагностике и тактике лечения естественным образом вытекают из анализа этих двух составляющих.

Формы варикозной болезни:

• I — внутрикожный и сегментарный варикоз без патологического ве-но-венозного сброса;

• II — сегментарный варикоз с рефлюксом по поверхностным и/или перфорантным венам;

• III — распространенный варикоз с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам;

• IV — варикозное расширение при наличии рефлюкса по глубоким венам.

Степени хронической венозной недостаточности:

• 1 — синдром тяжелых ног;

• 2 — преходящий отек;

• 3 — стойкий отек, гипер- или гипопигментация, липодерматоскле-роз, экзема;

• 4 — венозная трофическая язва (открытая или зажившая).

Кроме того, в диагнозе необходимо учитывать осложнения варикозной болезни — кровотечения и тромбофлебит; при трофической язве указывают локализацию и стадию раневого процесса.

Посттромбофлебитический синдром классификация по сеар

Классификация хронических заболеваний вен СЕАР: инструкция по применению

Точно составленное разделение больных на особые группы, во-первых, является основой диагностической и лечебной тактики. Любой врач, определив, к какому варианту относится случай заболевания у конкретного пациента, получает в руки и готовый алгоритм действий. Во-вторых, адекватная и детальная классификация, как правило, заслуживает одобрение специалистов из разных стран и становится общепризнанной. Ее используют и в практической работе и в научных исследованиях, публикацию результатов которых осуществляют на основе такой классификации. В итоге формируется общее информационное пространство, общий «язык», на котором «говорят» врачи, сформировавшие свое профессиональное мировоззрение в совершенно различных условиях и, порой, придерживающиеся совершенно различных взглядов. Единая классификация устраняет элемент непонимания из научных дискуссий и обеспечивает поступательное и быстрое развитие специальности.

Иллюстрацией к тому, какую роль может сыграть удачная классификация, служит флебология, а вернее, ее раздел, посвященный диагностике и лечению хронических заболеваний вен нижних конечностей (ХЗВ). Формирование данной области медицины, как отдельной специальности, началось в 50-60-е годы прошлого века, и уже в 70-х годах ряд известных специалистов создали первые эффективные классификации. В СССР ведущие позиции более чем на четверть века заняло разделение ХЗВ, предложенное в 1972 г. В.С. Савельевым и соавт. в классической монографии «Болезни магистральных вен» 1 [показать]

Другие публикации:  Можно ли рожать с кандидозом

В западных странах, особенно в Европе, наиболее активно использовали классификацию L. Widmer 2 , впервые представленную в 1978 г. [показать]

  • Стадия I. Отек, расширенные подкожные вены, corona phlebectatica.
  • Стадия II. Трофические расстройства кожи (гипер- или гипопигментация).
  • Стадия III. Зажившая или открытая трофическая язва.

В 1988 г. группа североамериканских исследователей, возглавляемая J. Porter 3 , публикует свой вариант разделения ХЗВ, который также достаточно широко используется в дальнейшем в клинической практике нашими зарубежными коллегами [показать]

  • Класс 0. Асимптомное заболевание.
  • Класс 1. Начальные проявления: отек лодыжек, тяжесть, локальные или распространенные вариксы без поражения глубоких вен.
  • Класс 2. Умеренные проявления: отек, гиперпигментация, фиброз, варикоз без поражения глубоких вен.
  • Класс 3. Выраженные проявления с различными трофическими нарушениями и вовлечением в процесс глубоких вен.

Мы привели лишь три наиболее известные классификации ХЗВ, но даже с первого взгляда видно, какими разными в один и тот же временной промежуток были подходы к диагностике венозной патологии и ее терминологической идентификации. Более того, счет существующих классификаций идет на десятки, поскольку едва ли не каждый достаточно авторитетный ученый или известная клиника предлагали свой вариант. Естественно, что никакого взаимопонимания между коллегами, рассказывавшими в статьях или докладах о своих научных и практических успехах, быть не могло.

Сегодня мы являемся свидетелями того, каких великолепных успехов достигла флебология в вопросах диагностики и лечения хронических заболеваний вен (ХЗВ). То, что казалось фантастикой еще 15-20 лет назад, сейчас — наша рутинная практика. Безусловно, определенную роль сыграло бурное развитие медицинских инструментальных технологий, но вряд ли этим одним можно объяснить общий подъем уровня флебологической помощи и выравнивание его в клиниках разных стран и регионов. Очевидно, что старт кардинальным изменениям в нашей специальности во многом был дан созданием и активным повсеместным внедрением единой классификации ХЗВ. Первая ее версия была разработана усилиями Международного согласительного комитета в 1994 г. 4

Классификация получила название СЕАР. Это аббревиатура английских названий разделов — клинического (Clinical), этиологического (Etiologic), анатомического (Anatomic), патофизиологического (Pathophysiologic). В течение всего нескольких лет классификация СЕАР завоевала широкое признание специалистов всего мира. Совокупный практический опыт, с одной стороны, доказал ее жизнеспособность, с другой — выявил ряд недостатков, которые были устранены в новой редакции, относящейся к началу нынешнего столетия 5 .

На сегодняшний день классификация СЕАP выглядит следующим образом.

Если кроме объективных признаков заболевания обнаруживают субъективные (боли, тяжесть, утомляемость, зуд, жжение, мурашки, ночные судороги), к обозначению клинического класса добавляют букву S (симптоматическое течение). Если пациент не предъявляет жалоб, то используют букву А (асимптомное течение).

Статус пациента, описанный с помощью представленных терминов, не является застывшим. Динамика может быть как положительной (успешное лечение), так и отрицательной (прогрессирование заболевания), поэтому обязательно следует фиксировать дату установления диагноза. Кроме того, целесообразно указывать уровень диагностических действий:

  • LI — клиническое обследование ± ультразвуковая допплерография;
  • LII — клиническое обследование + ультразвуковое ангиосканирование ± плетизмография;
  • LIII — клиническое обследование + ультразвуковое ангиосканирование + флебография или флеботонометрия или спиральная компьютерная томография или магнитно-резонансная томография.

Рассмотрим прикладное значение классификации СЕАР на клиническом примере (рис. 1).

Пациентка М., 52 лет, обратилась к флебологу 21.03.2009 г. с жалобами на наличие варикозно измененных вен на левой нижней конечности, отеки дистальных отделов голени, боли и тяжесть в икроножных мышцах во второй половине дня. Выполнено ультразвуковое ангиосканирование: глубокие вены — без патологии, клапанная недостаточность большой подкожной вены, несостоятельность перфорантных вен. Формулировка диагноза согласно классификации СЕАР: C3S, Ep, As, p, Pr, 21.03.2009, LII.

Что делать в данной ситуации? У пациентки варикозная болезнь с поражением системы большой подкожной вены, сопровождающаяся типичным субъективным симптомокомплексом венозного застоя и отечным синдромом. Безусловно, показана компрессионная терапия: трикотаж 2-го компрессионного класса (чулок) или применение эластических бинтов средней степени растяжимости. Обязательна фармакотерапия, показанием к ней служат отек, боли и тяжесть в икроножных мышцах. Оптимальным вариантом будет микронизированная очищенная флавоноидная фракция (Детралекс) по 1000 мг (2 таблетки) 1 раз в сутки в течение 2 мес.

Очевидной кажется и другая, с хирургической точки зрения, возможно, самая важная рекомендация — оперативное устранение варикозного расширения вен, т.е. флебэктомия. Действительно, операция необходима, и, забегая вперед, скажем, что она была пациентке предложена и выполнена. Но давайте задумаемся, достаточно ли тех данных, которые отражены в диагнозе по СЕАР, для того чтобы определить хирургическую тактику? Ответ кажется столь же очевидным, как и необходимость операции: нужно удалить большую подкожную вену, ее варикозно-измененные притоки и лигировать несостоятельные перфорантные вены.

Между тем целесообразно ознакомиться с более подробным описанием изменений, которые были обнаружены при ультразвуковом ангиосканировании. Итак, «Большая подкожная вена несостоятельна только на бедре (от устья до середины бедра, до места впадения крупного варикозного притока), обнаружена также клапанная недостаточность перфоранта Додда в средней трети бедра, перфорантные вены на голени состоятельны». Эти сведения помогли нам выбрать оптимальный объем вмешательства: кроссэктомия, короткий стриппинг большой подкожной вены (только на протяжении бедра), лигирование доддовского перфоранта, мини-флебэктомия на голени и бедре.

Поверхностные вены:

  • Телеангиэктазии и/или ретикулярные варикозные вены.
  • Большая подкожная вена бедра.
  • Большая подкожная вена голени.
  • Малая подкожная вена.
  • Вены, не принадлежащие системам большой или малой подкожных вен.

    Глубокие вены:

  • Нижняя полая вена.
  • Общая подвздошная вена.
  • Внутренняя подвздошная вена.
  • Наружная подвздошная вена.
  • Тазовые вены: гонадная, широкой связки и др.
  • Общая бедренная вена.
  • Глубокая вена бедра.
  • Поверхностная бедренная вена.
  • Подколенная вена.
  • Вены голени: передние большеберцовые, задние большеберцовые, малоберцовые.
  • Мышечные вены голени.

    Учет подобных тонкостей очень важен в повседневной практике. Для того чтобы иметь возможность детально охарактеризовать клинический статус пациента, нужно использовать так называемый расширенный (advanced СЕАР) вариант классификации. От базового (basic СЕАР), который был представлен выше, его отличает указание того сегмента венозной системы, в котором обнаружены патологические изменения. Каждому гемодинамически значимому отделу венозного русла нижней конечности присвоено цифровое обозначение.

    Кроме того, в расширенном варианте классификации в клиническом разделе указывают не только самый выраженный объективный признак, но и все имеющиеся симптомы.

    Итак, полная формулировка диагноза в случае пациентки М. будет следующей: С2,3S, Ep, As,p, Pr2,17, 21.03.2009, LII. Здесь указаны все возможные характеристики, которые позволяют определить тактику лечения заболевания и набор методик для ликвидации его проявлений.

    Рассмотрим еще несколько примеров практического применения классификации СЕАР.

    Пациентка С., 42 года, обратилась к флебологу 20.02.2009 г. с жалобами на расширенные вены на обеих нижних конечностях. Беспокоят боли в икрах к концу рабочего дня, периодически возникающие зуд и жжение, отеков нет. При осмотре обнаружены телеангиэктазии на заднелатеральной поверхности обоих бедер и голеней (рис. 2). Эстетических проблем в связи с наличием «сосудистых звездочек» у пациентки нет.

    Проведена ультразвуковая допплерография, несостоятельности клапанного аппарата магистральных глубоких и поверхностных вен, а также перфорантов не обнаружено. В данной ситуации расширенный диагноз будет выглядеть так: С1S, Ep, As, Pr1, 20.02.2009, LI.

    Обратите внимание: уровень диагностических действий обозначен, как LI, поскольку мы использовали не ангиосканирование, а допплерографию. Тем не менее лечебную тактику можно определить и на основании полученных данных. Обязательным назначением станет флеботонизирующая терапия (микронизированная очищенная флавоноидная фракция — Детралекс — по 2 таблетки 1 раз в сутки в течение 2 мес). Курс лечения может быть повторен при возобновлении симптомов. Целесообразно назначение компрессионного профилактического трикотажа для использования в будние дни в холодное время года. Необходимости в проведении флебосклерозирующего лечения нет, поскольку наличие телеангиэктазий не беспокоит больную с косметической точки зрения. Следует обязательно рекомендовать регулярное диспансерное наблюдение (не реже 1 раза в 1-1,5 года).

    Больной К., 57 лет, дата консультации — 2.04.2009 г. Предъявляет жалобы на наличие варикозно-расширенных вен, потемнение кожи области позади медиальной лодыжки на левой нижней конечности (рис. 3). В 2006 г. развилась трофическая язва, которая была закрыта с помощью консервативного лечения. Беспокоят боли, тяжесть, утомляемость в икроножных мышцах к концу рабочего дня, ночные судороги, отек в дистальных отделах голени, появляющийся во второй половине дня.

    При осмотре обнаружено выраженное расширение вен в бассейне большой подкожной вены, гиперпигментация кожи за медиальной лодыжкой, пастозность тканей голени. Данные ультразвукового ангиосканирования: глубокие вены голени, подколенная, общая бедренная, подвздошные вены — без патологии. Клапанная недостаточность поверхностной бедренной вены, большой подкожной вены (на всем протяжении — от паха до лодыжки), малой подкожной вены в верхней трети голени и перфорантных вен медиальной группы (коккеттовских). Таким образом, у пациента диагностирована варикозная болезнь.

    Диагноз согласно базовому варианту классификации СЕАР: C5S, Ep, As,p,d, Pr, 23.10.2007, LII.

    Описание клинического случая с привлечением всех возможностей классификации будет выглядеть следующим образом: C2,3,4a,5S, Ep, As,p,d, Pr2,3,4,13,18, 2.04.2009, LII.

    Пациенту необходим компрессионный трикотаж (чулки) 2 или 3-го класса компрессии, прием микронизированной очищенной флавоноидной фракции (Детралекс; 2 таблетки в сутки не менее 2 мес). Целесообразны проведение сеансов переменной пневматической компрессии, лечебная физическая культура (плавание). Безусловно, показано хирургическое лечение. Оптимальным объемом операции будут кроссэктомия и удаление большой подкожной вены на всем протяжении, кроссэктомия и удаление малой подкожной вены в пределах измененного сегмента, лигирование несостоятельных перфорантных вен Коккетта из отдельных разрезов.

    Больная М., 63 года, обратилась в клинику 15.02.2009 г. Жалуется на боли и тяжесть в обеих голенях во второй половине дня, потемнение кожи голеней. Из анамнеза: 24 года назад перенесла тромбоз глубоких вен обеих нижних конечностей; окраска кожных покровов изменена в течение 10 лет, трофическая язва открывалась 3 года назад на левой нижней конечности. При осмотре: единичные телеангиэктазии на наружной поверхности обоих бедер, варикозного расширения подкожных вен не выявлено. Циркулярная гиперпигментация кожи в нижней и средней трети обеих голеней, слева отмечаются признаки индурации подкожной жировой клетчатки в нижней трети внутренней поверхности голени.

    Другие публикации:  Коклюш в общем анализе крови

    Проведено ультразвуковое ангиосканирование: окклюзия нижней полой вены, окклюзия левой поверхностной бедренной вены, реканализация задних большеберцовых, подколенных, общих бедренных и наружных подвздошных вен с обеих сторон, реканализация правой поверхностной бедренной вены, клапанная недостаточность левой большой подкожной вены на всем протяжении и перфорантных вен голени с обеих сторон.

    Диагноз согласно классификации СЕАР: справа С1,4aS, Es, Ap,d, Pr1,7,9,11,13,14,15,18,o6; 15.12.2007, LII, слева C1,4b,5S, Es, As,p,d, Pr1,2,3,7,9,11,14,15,18,o6,13; 15.12.2007, LII.

    Пациентке рекомендованы ежедневное ношение компрессионных чулок 3-го класса, микронизированная очищенная флавоноидная фракция (Детралекс по 2 таблетки 1 раз в сутки по 3 мес), 2 раза в год местно на зону индурации для купирования воспалительного процесса — Лиотон1000-гель (по 2 раза в день в течение 1 мес 4-5 раз в год), переменная пневмокомпрессия, санаторно-курортное лечение. Целесообразность хирургического лечения в данном случае сомнительна. Лишь при безуспешности консервативных мероприятий, рецидивировании трофических язв можно поставить вопрос о проведении эндоскопической диссекции перфорантных вен.

    Обсуждение возможностей классификации СЕАР будет неполным, если не упомянуть об очень интересной форме ХЗВ — С0S, En, An, Pn. Так мы обозначаем случаи развития типичной субъективной симптоматики венозного застоя при абсолютно полноценной венозной системе. Речь идет об уже упоминавшихся флебопатиях (ортостатической, у беременных, гормонально индуцированной). Описать эту клиническую ситуацию можно только с использованием классификации СЕАР. Для устранения проявлений флебопатии применяют флеботонизирующую и компрессионную терапию.

    По нашему мнению, в настоящее время система разделения ХЗВ СЕАР является классификацией, максимально отвечающей запросам как врачей-практиков, так и исследователей. Ее, на первый взгляд, сложное построение и громоздкость лишь кажущиеся. При регулярном использовании в повседневной практике первое впечатление исчезает и заменяется пониманием того, что с ее помощью можно детально охарактеризовать клинический статус любого пациента, подробно фиксировать изменения в венозной системе и в спектре симптоматики на протяжении всего периода лечения и наблюдения за больным. Формулировка диагноза с применением расширенного варианта СЕАР позволяет определять оптимальный набор лечебных методик, как терапевтических, так и хирургических.

    На наш взгляд, целесообразно активное применение классификации СЕАР в работе отечественных лечебных учреждений. Вместе с тем особенности организационно-административного устройства российского здравоохранения диктуют необходимость учета ряда существенных деталей, касающихся именно практической лечебной деятельности 4 .

    Во-первых, при оформлении медицинской документации в поликлиниках и стационарах Российской Федерации от врачей законодательно требуют указания кода диагноза согласно Международной классификации болезней (МКБ). Несмотря на серьезные недостатки МКБ, можно провести некоторую корреляцию между ее формулировками, касающимися ХЗВ, и классификацией СЕАР (см. таблицу). В документах, имеющих важное юридическое или финансовое значение, использующихся при решении социальных, судебных задач или для предъявления в страховые компании, при формулировке диагноза следует использовать в первую очередь кодировку по МКБ. Описание клинического статуса пациента согласно классификации СЕАР может быть дано одновременно в качестве детализации диагноза.

    3. Классификация хронических заболеваний вен и формулировка диагноза

    Классификация ХЗВ должна отвечать как запросам повседневной практики, так и соответствовать нуждам исследовательской работы в области флебологии. Этим требованиям удовлетворяет классификация СЕАР, учитывающая клинические проявления (C — clinic), этиологию (E — etiology), анатомическую локализацию (A — anatomy) и патогенез (P — pathogenesis) заболевания.

    Клинический раздел (С). В этом разделе классификации описывают клинический статус пациента. Поводом для отнесения больного к тому или иному классу служит наличие у него наиболее выраженного объективного симптома ХЗВ.
    С0 — нет видимых или пальпируемых признаков ХЗВ;
    С1 — телеангиэктазии или ретикулярные вены;
    С2 — варикозно-измененные подкожные вены;
    С3 — отек;
    С4 — трофические изменения кожи и подкожных тканей:
    a — гиперпигментация и/или варикозная экзема; b — липодерматосклероз и/или белая атрофия кожи;
    С5 — зажившая венозная язва;
    С6 — открытая (активная) венозная язва.

    Если, кроме объективных признаков заболевания, обнаруживают субъективные (боль, тяжесть, утомляемость, чувство распирания, зуд, жжение, парестезии, ночные судороги), то к обозначению клинического класса добавляют S (субъективные симптомы есть). Если пациент не предъявляет жалоб, то к обозначению клинического класса добавляют А (субъективных симптомов нет).
    Комментарий. Нельзя ставить знак равенства между терминами «класс» и «стадия» (или «форма») ХЗВ. Соответственно, некорректно использовать два последних определения в клиническом разделе СЕАР. Между классами ХЗВ нет последовательной связи, заболевание может проявиться сразу, например отеком и даже трофическими нарушениями.

    Этиологический раздел (E). В этом разделе указывают происхождение заболевания:
    Ec — врожденное заболевание;
    Ep — первичное заболевание;
    Es — вторичное заболевание с известной причиной;
    En — не удается установить этиологический фактор.

    Анатомический раздел (А). В этом разделе указывают локализацию патологических изменений:
    As — поверхностные вены;
    Ap — перфорантные вены;
    Ad — глубокие вены;
    An — не удается выявить изменения в венозной системе.
    Поражение может локализоваться в одной (например, Ad) или в нескольких системах одновременно (As, p, d).

    Патофизиологический раздел (P). В этом разделе указывают характер нарушений венозной гемодинамики:
    Pr — рефлюкс;
    Po — окклюзия;
    Pr, o — сочетание рефлюкса и окклюзии;
    Pn — не удается выявить изменения в венозной системе.

    Базовый и расширенный варианты классификации. При описании флебологического статуса пациента можно использовать базовый (basic) вариант классификации, в котором указывают клинический класс по максимально выраженному клиническому признаку, а в патофизиологи-ческом разделе отмечают только наличие рефлюкса, окклюзии или их отсутствие. Для детальной характеристики используют расширенный (advanced) вариант классификации, который отличается от базового обозначением клинического класса с перечислением всех имеющихся объективных симптомов и указанием сегментов венозной системы, в которых обнаружены патологические изменения (рефлюкс или окклюзия). Каждому гемодинамически значимому отделу венозного русла нижней конечности присваивают цифровое обозначение:

    Поверхностные вены:
    1. Телеангиэктазии и/или ретикулярные варикозные вены
    2. Большая подкожная вена бедра
    3. Большая подкожная вена голени
    4. Малая подкожная вена
    5. Вены, не принадлежащие к системам большой или малой подкожных вен
    Глубокие вены:
    6. Нижняя полая вена
    7. Общая подвздошная вена
    8. Внутренняя подвздошная вена
    9. Наружная подвздошная вена
    10. Тазовые вены: гонадная, широкой связки, другие
    11. Общая бедренная вена
    12. Глубокая вена бедра
    13. Поверхностная бедренная вена
    14. Подколенная вена
    15. Вены голени: передние большеберцовые, задние большеберцовые, малоберцовые
    16. Мышечные вены голени
    Перфорантные вены:
    17. Бедра
    18. Голени

    В конце диагноза указывают уровень диагностических действий и дату обследования.
    Уровень диагностических действий (L):
    LI — клиническое обследование ± ультразвуковая допплерография;
    LII — клиническое обследование + ультразвуковое ангиосканирование ± плетизмография;
    LIII — клиническое обследование + ультразвуковое ангиосканирование + флебография или флеботонометрия, или спиральная компьютерная томография, или магнитно-резонансная томография.

    Пример формулировки диагноза согласно классификации CEAP. Пациентка обратилась к флебологу 03.09.12. Предъявляет жалобы на наличие варикозно-измененных вен на левой нижней конечности, отеки дистальных отделов голени, боли и тяжесть в икроножных мышцах во второй половине дня. Выполнено ультразвуковое ангиосканирование: глубокие вены — без патологии, клапанная недостаточность большой подкожной вены на бедре, несостоятельность перфорантной вены в средней трети бедра.
    Формулировка диагноза согласно классификации СЕАР:
    Базовый вариант: C3S, Ep, As, p, Pr; 03.09.2012; LII.
    Полный вариант: С2,3S, Ep, As,p, Pr 2,17; 03.09.2012; LII.
    Комментарий. Статус пациента, описанный с помощью СЕАР, не является неизменным. Динамика может быть как положительной (успешное лечение), так и отрицательной (прогрессирование заболевания).

    В отечественной флебологии принят нозологический подход к формулировке диагноза. Выделяют варикозную болезнь (Ep), при которой происходит трансформация поверхностных вен, посттромботическую болезнь (Es) с преимущественным поражением глубокой венозной системы и врожденные аномалии развития венозной системы — флебодисплазии (Ec). Использование нозологических формулировок в практической деятельности позволяет врачу быстро ориентироваться при изучении медицинских документов пациента, поэтому целесообразно использовать эти термины одновременно с классификацией СЕАР. Например, описанный выше случай можно охарактеризовать следующим образом: ВБ левой нижней конечности. С2,3S, Ep, As,p, Pr 2,17; 03.09.2012; LII.

    При проведении научных исследований, подготовке монографий, методических рекомендаций, публикаций в медицинских журналах, диссертационных работ необхо¬димо использовать классификацию СЕАР.

    Флебопатии по классификации СЕАР обозначаются как C0S, Ep, An, Pn, где C0S — отсутствие объективных признаков поражения венозной системы при наличии субъективных симптомов; Ep — первичное заболевание (с неустановленной этиологией); An — отсутствие анатомических изменений венозной системы; Pn – отсутствие патофизиологических изменений.

    При оформлении медицинской документации в поликлиниках и стационарах Российской Федерации от врачей законодательно требуют указания кода диагноза согласно Международной классификации болезней (МКБ). Несмотря на серьезные недостатки МКБ, можно провести некоторую корреляцию между ее формулировками, касающимися ХЗВ, и классификацией СЕАР (табл. 2). В документах, имеющих важное юридическое или финансовое значение, использующихся при решении социальных, судебных задач или для предъявления в страховые компании, при формулировке диагноза следует использовать прежде всего кодировку по МКБ. Описание клинического статуса пациента согласно классификации СЕАР может быть дано одновременно в качестве детализации диагноза.

    Другие публикации:  Заражение гепатитами медработников

    Шкала оценки тяжести ХЗВ. Шкала оценки тяжести ХЗВ известна в мировой литературе как VCSS (Venous Clinical Severity Score). В ней используют ряд клинических признаков, которым присваивают балльный эквивалент в завимости от их выраженности (табл. 3). Сумма баллов отражает тяжесть патологии: чем больше баллов, тем тяжелее течение ХЗВ. Изменение суммы баллов в динамике позволяет оценивать степень прогрессирования заболевания или эффективность лечебных мероприятий.

    Хроническая венозная недостаточность и гонартроз. Эффект от комплексной терапии Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

    Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Щеглов Э. А.

    В статье приведены данные о лечении группы пациентов, у которых остеоартроз коленных суставов сочетался с варикозной болезнью нижних конечностей и посттромбофлебитическим синдромом. Была проведена оценка эффекта от включения в состав терапии мероприятий по устранению проявлений хронической венозной недостаточности . Назначение этой группе пациентов лечебного режима, эластической компрессии и флеботропных препаратов не только приводит к уменьшению отеков конечности, но и улучшает течение суставного синдрома.

    Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Щеглов Э.А.,

    Текст научной работы на тему «Хроническая венозная недостаточность и гонартроз. Эффект от комплексной терапии»

    ХРОНИЧЕСКАЯ ВЕНОЗНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ И ГОНАРТРОЗ. ЭФФЕКТ ОТ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ

    Больница скорой медицинской помощи, г. Петрозаводск

    В статье приведены данные о лечении группы пациентов, у которых остеоартроз коленных суставов сочетался с варикозной болезнью нижних конечностей и посттромбофлебитическим синдромом. Была проведена оценка эффекта от включения в состав терапии мероприятий по устранению проявлений хронической венозной недостаточности. Назначение этой группе пациентов лечебного режима, эластической компрессии и флеботропных препаратов не только приводит к уменьшению отеков конечности, но и улучшает течение суставного синдрома.

    Ключевые слова: хроническая венозная недостаточность, остео артроз, варикозная болезнь, посттромбофлебитический синдром.

    Введение. Самым распространенным заболеванием опорно-двигательного аппарата является остеоартроз [3, 5, 6]. Распространенность рентгенологически подтвержденного остеоартроза коленных суставов достигает 7,7-14,3% у лиц в возрастной группе 45-49 лет [5].

    В последнее время значительное внимание уделяется сочетанию хронической венозной недостаточности и гонартроза [4, 6]. По рекомендациям Американского общества сосудистых хирургов у пациентов с варикозной болезнью требуется обязательное исследование коленных суставов, так как в данной группе больных часто отмечается снижение подвижности в этих суставах [13]. Присоединение патологии вен не только усугубляет клинику суставного синдрома и снижает качество жизни больных, но и приводит к уменьшению эффекта от лечебных мероприятий, применяемых при лечении остеоартроза коленных суставов [4, 6, 9, 10].

    Актуальность проблемы сочетанной патологии связана также с тем, что хронические заболевания вен являются самой частой патологией периферических сосудов. В России неуклонно отмечается рост количества пациентов, страдающих различными формами хронической венозной недостаточности [2]. В мире частота развития варикозной болезни, поданным различных авторов, достигает 32-40% [15].

    Цель. Оценить эффект от включения в состав терапии больных с сочетанной патологией мероприятий по устранению проявлений хронической венозной недостаточности.

    Материал и методы. Исследование проводилось на базе хирургического № 1 и травматологического отделений больницы скорой медицинской помощи и поликлиник города Петрозаводска.

    В клиническую группу вошел 41 пациент с впервые выявленной варикозной болезнью или посттромбофлебитическим синдромом. Особо хочется подчеркнуть, что патология вен нижних конечностей у данной группы пациентов ранее не выявлялась и лечения по поводу заболеваний вен больные не получали.

    Средний возраст пациентов составил 54,3 ± 9,7 лет. Женщин было 72 (85,7%), мужчин 12 (14,3%). У 48 (57,1%) пациентов была выявлена сопутствующая патология (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диабет). Инвалидность различных групп имели 40 (47,6%) больных. Ожирением страдали 35 (40,5%) пациентов. Средняя длительность заболевания остеоартрозом коленных суставов по данным анамнеза и амбулаторных карт составила 8,3 ± 1,1 лет.

    Критериями исключения из исследования были:

    • Возраст моложе 40 лет.

    • Проводимое ранее по рекомендации любого врача лечение хронической венозной недостаточности.

    • Перенесенный острый глубокий тромбофлебит в сроки до 4 месяцев к моменту включения в исследование.

    • Нарушения артериального кровотока с исчезновением пульса более чем на одной из артерий стопы.

    • Телеангиоэктазии или ретикулярные вены (хроническая венозная недостаточность 1-го функционального класса по CEAP).

    • Активная трофическая язва голени (хроническая венозная недостаточность 6-го функционального класса по CEAP).

    Диагноз остеоартроза коленных суставов был выставлен пациентам ранее. При включении в исследование пациентам выполнялась артросонография коленных суставов на аппарате Logiq-400 линейными датчиками 5-12 МГЦ. Исследование коленного сустава проводилось по стандартной методике [7].

    Стадия выраженности артроза коленных суставов определялась в соответствии с рентгенологическими критериями артроза по Kellgren-Lawrence. Первая стадия остеоартроза была выявлена у 3 (3,6%), вторая у 42 (50,0%), третья у 32 (38,1%), четвертая у 7 (8,3%) больных.

    Все пациенты, отобранные в клиническую группу, были осмотрены сердечнососудистым хирургом либо в стационаре, либо на амбулаторном консультативном приеме. Всем больным выполнено триплексное сканирование вен нижних конечностей с обязательной оценкой наличия поражений глубоких вен, состояния клапанной системы, наличия несостоятельных вен перфорантов. Исследования проводились по стандартной методике в положении лежа и стоя, с выполнением функциональных проб [11]. Триплексное сканирование вен нижних конечностей проводили на аппарате Vivid-3 компании General Electrics.

    До направления к сердечно-сосудистому хирургу пациенты не получали никакой терапии по поводу патологии вен. По назначению терапевта, ортопеда или ревматолога пациентам проводилось лечение гонартроза, включавшее в себя рекомендации по уменьшению нагрузки на конечность (использование трости, ношение наколенников и др.), прием нестероидных противовоспалительных средств, болезнь-модифицирующих препаратов (хондроитин сульфат, глюкозамин сульфат продолжительностью до 6 месяцев), в комплексе с различными вариантами физиотерапевтического лечения. По показаниям пациентам проводились внутрисуставные введения препаратов.

    После включения в исследование пациентам рекомендовалось соблюдение режима с ограничением времени нахождения в вертикальном положении, регулярное ношение компрессионного трикотажа требуемого компрессионного класса и курсовой прием флеботропных лекарственных препаратов.

    Повторный осмотр сердечно-сосудистого хирурга при наличии выявленной патологии вен нижних конечностей проводился через 12 месяцев после включения пациента в исследование.

    Оценку эффективности терапии хронической венозной недостаточности проводили с помощью измерения окружности голеностопной области лентой, наложенной на нее двумя петлями в виде восьмерки. Результаты этого метода, по данным ряда зарубежных авторов, аналогичны данным прямой волюмометрии, признанной «золотым стандартом» подтверждения венозной недостаточности и оценки эффективности различных методов лечения [12, 14].

    Эффект от терапии остеоартроза оценивался по результатам заполнения больным Шкалы Исхода Травмы и Остеоартроза Коленного Сустава или KOOS. Шкала заполняется самим пациентом, время заполнения — около 5 минут. Тест апробирован на пациентах в возрасте от 14 до 78 лет, доказана его высокая надёжность. При оценке результатов 100 балов соответствуют отсутствию симптомов, а 0 баллов показывает, что симптомы резко выражены [8].

    Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакета статистических программ Microsoft Excel. Определялись средние величины [M±m],

    достоверность средних величин по критерию Стьюдента (^, критериям Манна-Уитни для малых выборок [1].

    Результаты и их обсуждение. Из 41 пациента с патологией вен нижних конечностей у 31 больного была выявлена варикозная болезнь, а у 10 пациентов по-сттромбофлебитический синдром. Хроническая венозная недостаточность 2-го функционального класса по классификации CEAP была выявлена у 27 больных (65,9%), третьего функционального класса у 11(26,9%), четвертого — у 3(7,2%).

    Пациентам рекомендована соответствующая терапия, описанная выше, а также было рекомендовано не вносить никаких изменений в ранее проводимую терапию го-нартроза. Пациенты были приглашены на контрольный осмотр через 12 месяцев. Из них на повторный прием явилось 36 пациентов. 5 из них за истекший год были оперированы на коленном суставе в центральной клинике и исключены из анализа. В итоге эффект от включения в терапию рекомендаций, направленных на лечение хронической венозной недостаточности, был проанализирован на основании данных, полученных от 31 пациента.

    По результатам измерения окружности голени в области лодыжек получены данные, которые представлены в таблице.

    Результаты измерения окружности голени в области голеностопного сустава

    До начала лечения Через 12 месяцев

    Окружность голени, см 58,9±4,4 47,4±3,8*

    Примечание:*— обозначаются статистически достоверные различия ф

    Свидетельство о регистрации СМИ Эл № ФС77-52970