Принципы лечения болевых синдромов

Принципы лечения болевых синдромов

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ

Боль изначально является жизненно важным защитным биологическим феноменом, в нормальных условиях играющим роль основного физиологического механизма защиты. Она мобилизует все необходимые для выживания организма функциональные системы, позволяющие преодолеть вредоносные воздействия, спровоцировавшие боль, или избежать их. Около 90% всех заболеваний связано с болью. По данным разных исследователей, от 7 до 64% населения периодически испытывают чувство боли, а от 7,6 до 45% страдают рецидивирующей или хронической болью. Терапия болевых синдромов предусматривает определение и устранение источника или причины, вызвавшей боль, определение степени вовлечения различных отделов нервной системы в формирование болевого ощущения и снятие или подавление самой боли. Начальным, или самым периферическим, звеном системы восприятия боли является раздражение болевых рецепторов (ноцицепторов), представляющих собой свободные нервные окончания афферентных волокон. Различают три типа рецепторов боли: мономо- дальные А-б ноцицепторы, реагирующие на механическое и терми- ческое раздражение; полимодальные С-ноцицепторы, раздражаемые механическими, тепловыми и химическими стимулами, и так называемые «спящие» ноцицепторы. Эти ноцицепторы активизируются только во время воспаления. Анатомически первый тип ноцицепторов представлен свободными нервными окончаниями, разветвленными в виде дерева (миелинизированные волокна). Они представляют собой быстрые А-8 — волокна, проводящие раздражение со скоростью 6-30 м/с. Эти волокна возбуждаются высокоинтенсивными механическими и иногда термическими раздражениями кожи. Другой тип ноцицепторов (С-ноцицепторы и молчащие ноцицепторы) представлен плотными некапсулированными гломерулярными тельцами. Их афферентные волокна (немиелинизированные С-волокна, проводящие раздражение со скоростью 0,5-2 м/с) у человека и других приматов представлены полимодальными ноцицепторами, поэтому реагируют как на механические, так и на температурные и химические раздражения. С-волокна распределяются во всех тканях за исключением центральной нервной системы, они присутствуют и в периферических нервах (nervi nervorum). Рецепторы кожи связаны с обоими видами нервных волокон, а глубокие ткани, внутренние органы в основном иннервируются наиболее медленно проводящими безмиелиновыми С-волокнами. Волокна, связанные с рецепторами, воспринимающими повреждение тканей, содержат так называемые сенсорные нейротрансмиттеры, к которым относят субстанцию Р (СР, от английского pain — боль) и кальцитонин ген-связанный пептид (КГСП), а волокна из внутренних органов — вазоактивный интестинальный пептид. Возникшие при возбуждении ноцицепторов нервные импульсы по периферическим отросткам попадают через узел заднего корешка (УЗК) в спинной мозг. Первым центральным звеном, воспринимающим разномодальную афферентную информацию, является нейрональная система заднего рога спинного мозга. Она представляет собой цитоархитектонически весьма сложную структуру, которую в функциональном отношении можно рассматривать, как своеобразный первичный интегративный центр сенсорной информации.

Издание: Русский медицинский журнал
Год издания: 2003
Объем: 4с.
Дополнительная информация: 2003.-N 5.-С.250-253
Просмотров: 46

Как избавиться от хронической боли и вылечить болевой синдром

Без комплексной терапии боль в суставах способна возвращаться регулярно, ухудшая общее состояние.

Боль в спине, шее, пояснице, руке может свидетельствовать о начале развития серьезного заболевания и способна легко перейти в хроническую форму.

Пройти комплексный курс реабилитации при:

Проходить восстановительное лечение рекомендуется в профильных стационарах и реабилитационных центрах, специализирующихся на комплексной реабилитации и консервативном лечении хронической боли.

На сегодняшний день существует отдельное направление лечения хронической боли — малоинвазивная хирургия:

  • малая травматичность и точность;
  • минимальный риск осложнений;
  • малый период восстановления после операций.

Узнать больше.

Многие люди так привыкли жить с постоянными болями, что уже не обращают на них внимания. Переходя в хроническую стадию, боль утрачивает свои защитно-предупреждающие функции и становится просто неприятным фоном текущей жизни. Таким образом, появление новых патологий, связанных с болезненными ощущениями, легко не заметить и спохватиться только тогда, когда организму нанесен существенный вред. Как же избавиться от хронической боли? Ответ на этот вопрос лежит в понимании природы этого опасного синдрома и комплексном подходе к решению проблемы.

Что такое синдром хронической боли

Международная ассоциация по изучению боли определяет хроническую боль как болевые ощущения продолжительностью не менее трех месяцев. Возникновение хронической боли чаще всего связано с нарушениями функций нервной системы и соматическими патологиями, однако, как самостоятельное заболевание, хронический болевой синдром развивается при нарушениях психоэмоциональной сферы.

Причины появления хронических болей

В появлении хронических болей основную роль играют не повреждения каких-либо органов, а патологические нарушения восприятия и другие психические процессы. Они могут быть спровоцированы такими событиями, как:

  • травмы и операции;
  • перенесенный инфаркт или инсульт;
  • серьезные стрессовые ситуации.

Очень часто хроническим болям сопутствуют признаки депрессии:

  • нарушения сна;
  • высокая утомляемость;
  • снижение концентрации внимания;
  • снижение самооценки;
  • ощущение безнадежности.

Верно и обратное: больше половины больных с клинической депрессией подвержены хроническим болям. Это взаимоподдерживающие патологические процессы, составляющие замкнутый круг. Сначала боль может развиться как отвлекающий фактор после психологической травмы, но потом она становится дополнительным угнетающим процессом, поддерживающим депрессию. В результате образуется прочная связь между болью и депрессией, которую укрепляют также явления мышечных спазмов.

Мышечные спазмы возникают на фоне стресса у людей, ведущих малоподвижный образ жизни. Они вызывают боль, которая может спровоцировать или усугубить уже имеющийся хронический болевой синдром.

Таким образом, при диагностированной хронической боли требуется комплексная терапия с обязательной коррекцией симптомов депрессии.

Лечение хронической боли

Прежде всего, следует отметить, что диагноз «синдром хронической боли» ставится методом исключения после обследования у врачей разной специализации. Существует огромное количество заболеваний, при которых возникают подобные боли. Например, хроническая боль в спине может быть связана с серьезными заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Синдром хронической тазовой боли диагностируется после обследований у таких специалистов, как уролог, гинеколог, гастроэнтеролог, невролог, ортопед. При отсутствии выявленных заболеваний и низкой эффективности обезболивающих средств следует перейти к лечению синдрома хронической боли как самостоятельного заболевания.

Терапия при диагностированном синдроме хронической боли состоит из следующего комплекса мер:

  • медикаментозное обезболивание;
  • меры по восстановлению подвижности и снятию мышечного напряжения (ЛФК, физиотерапия, массаж, плавание и т.д.);
  • восстановление химических процессов в мозге с помощью антидепрессантов;
  • создание у пациента мотивации к выздоровлению.

Поскольку обезболивающие средства и антидепрессанты имеют целый ряд противопоказаний и побочных эффектов, самолечение синдрома хронической боли недопустимо. Прием любых прописанных препаратов требует постоянного врачебного контроля, чтобы при необходимости можно было изменить дозу или назначить другой препарат. Обязательно соблюдайте почасовую схему приема лекарств. Особенно важным является ночное обезболивание, поскольку плохо проведенная ночь усугубит ваше состояние. Нельзя позволять боли мешать вам спать, думать и действовать.

При лечении хронической боли следует избегать любых стрессовых ситуаций, соблюдать здоровый режим дня, правильно питаться, бывать на свежем воздухе, больше двигаться. Наилучшие результаты в лечении хронической боли достигаются в курортно-санаторных условиях, а также в специализированных центрах.

Как снять болевой синдром?

При адаптации организма к хронической боли снижается физическая подвижность, изменяется качество и ритм жизни, ухудшается психоэмоциональный статус, что постепенно приводит к депрессии. Пациентам с хронической болью необходимо бережное обращение, моральная поддержка и консультации психолога. Все это может обеспечить специализированный реабилитационный центр, где пациентам предлагаются различные курсы восстановления после перенесенных психических и физических травм и заболеваний. Лечение болевого синдрома эффективно сочетает методы двигательной и психологической реабилитации. Важным фактором успеха является атмосфера, которую поддерживает персонал центра. Комфортные палаты гостиничного типа, здоровая домашняя кухня, специальные культурные программы, расположение центра в экологически благополучном районе помогают поддерживать хорошее настроение пациентов и мотивировать их к выздоровлению. Хроническая боль обязательно отступит, если правильно приложить усилия.

Лицензия Министерства здравоохранения Московской области № ЛО-50-01-009095 от 12 октября 2017 г.

Хронический болевой синдром

Врачи клиники неврологии Юсуповской больницы занимаются диагностикой и лечением всех видов хронического болевого синдрома: нейрогенного, психогенного, появившегося после курсов химиотерапии, лучевой терапии, хирургических вмешательств.

Специалисты подбирают индивидуальную терапию, чтобы снять у пациента фантомные боли после операций, боли в суставах, астенизации после пролежней. В каждом случае разрабатывается отдельная комплексная программа, включающая медикаментозную терапию, паллиативную помощь, реабилитацию, после чего болевые симптомы у пациентов значительно уменьшаются или вовсе исчезают.

Лечение болевого синдрома

Болевой синдром является одной из наиболее частых причин обращения пациентов к врачам Юсуповской больницы. В клинике неврологии, онкологии, реабилитации, терапии работают профессора и врачи высшей категории. Они индивидуально подходят к купированию болевого синдрома, применяют как общепринятые схемы лечения, так и авторские методики обезболивания.

Боль выполняет не только патологическую, но и физиологическую роль. Острая боль сигнализирует о наличии патологического процесса в организме человека. Хроническая боль – это самостоятельная патология, при которой задействуется не только рецепторный уровень восприятия, но и эмоциональное переживание боли, болевое поведение. Одной из причин перехода болевого синдрома в хроническую стадию является неадекватное обезболивание на начальном этапе лечения.

Другие публикации:  Вич для андроид полная версия

Врачи применяют наиболее эффективные и безопасные обезболивающие препараты, выполняют блокады с местными анестетиками, применяют физиотерапевтические процедуры. Благодаря тому, что Юсуповская больница оснащена современным диагностическим оборудованием ведущих фирм мира, врачи быстро определяют причину боли и устраняют её. Они назначают лекарственные средства, влияющие на механизмы развития болезни, что способствует быстрому выздоровлению.

Болевые синдромы после удаления межпозвоночной грыжи

У пациентов после удаления грыжи межпозвоночного диска иногда развивается миофасциальный и тоннельный болевые синдромы. Они могут иметь мучительный, ярко выраженный характер. Боль по своей интенсивности почти такая же, как и до операции, что заставляет врача усомниться в правильности выбранной хирургической тактики или предполагать рецидив межпозвоночной грыжи.

Характерными признаками миофасциального и тоннельного болевого синдрома являются:

  • возникновение боли на фоне обратного развития корешковой симптоматики;
  • отсутствие связи с натуживанием, поворотами в постели, кашлем;
  • мучительный характер.

Послеоперационный болевой миофасциальный синдром существенно отличается от дооперационных компрессионно-ишемических радикулопатий:

  • при пальпации триггерных точек невролог определяет болезненность;
  • у пациента имеет место локальное повышение тонуса или пальпируются резко болезненные мышечные уплотнения;
  • боль усиливается ночью;
  • отсутствует эффект от обезболивающих средств;
  • при проведении блокады болезненных триггерных точек местными анестетиками боль исчезает.

Быстрый и стойкий эффект в виде регресса болевого синдрома наблюдается после введения в заинтересованные мышцы ботулотоксина А (диспорт). Применение этой методики позволяет сократить время пребывания пациента в стационаре.

Лечение болей в спине

В структуре распространённости хронических болевых синдромов скелетно-мышечные боли в спине занимают второе место после суставных болей. Их причиной могут быть дегенеративные изменения позвонков, грыжи межпозвоночного диска. В подавляющем большинстве случаев боли в спине вызывают следующие факторы:

  • изменения суставов и связочного аппарата позвоночника;
  • повреждения и заболевания мышц (полимиозит, миофасциальные боли);
  • патология внутренних органов (холецистит, панкреатит, язвенная болезнь желудка, стенокардия, эндометриоз, проктит);
  • психические расстройства.

Основными источниками локальной боли в поясничной области являются миогенные нарушения, нарушение функции фасеточных суставов, патология дисков. При обследовании пациентов с явными ортопедическими дефектами в виде спондилолистеза, грубого сколиоза, нестабильности поясничного отдела позвоночника, косого и скрученного таза, разной длинны ног, патологии тазобедренного сустава определить источник боли не составляет трудностей. А вот для определения источников болевой импульсации у пациентов с хронической болью неврологи Юсуповской больницы применяют инновационные неинвазивные и инвазивные методы исследования (компьютерную и магнитно-резонансную томографию, дискографию, диагностические блокады).

Для лечения острой боли используют иммобилизацию, вытяжение, нестероидные противовоспалительные препараты, неопиоидные и опиоидные анальгетики. Для воздействия на патогенетические механизмы боли в спине назначают миорелаксанты. При отсутствии противопоказаний лечение дополняют немедикаментозной терапией: тепловыми физиотерапевтическими процедурами, иглорефлексотерапией, мануальной терапией, массажем.

Эффективным консервативным методом купирования скелетно-мышечных болей в спине оказывается локальное инъекционное введение кортикостероидов в очаг воспаления или дегенеративно-дистрофического процесса. Психотерапевты используют инновационные методики, позволяющие пациентам преодолеть страх и начать двигаться. В каждом конкретном случае врачи Юсуповской больницы составляют индивидуальную схему лечения болей в спине.

Болевой синдром в онкологии

Боль – это неотъемлемый симптом онкологических заболеваний. На заключительных стадиях заболевания она становится постоянной, сильной, мучительной. Хронический болевой синдром отягощает жизнь пациентов, страдающих онкологическими заболеваниями, угнетает не только физическое, но и психическое состояние.

Боль является одним из первых симптомов, который указывает на прогрессирование злокачественного процесса в организме. Болевой синдром вызывает не только злокачественное новообразование, но и поражения суставов, воспалительные реакции, приводящие к спазмам гладкой мускулатуры, раны после оперативного вмешательства. Висцеральные боли в области брюшной полости не имеют чёткой локализации, они длительные, ноющие. Соматические боли в связках, костях, суставах и сухожилиях плохо локализуются. Их интенсивность со временем нарастает. Вследствие давления опухоли на нервные окончания или их повреждения развиваются неврологические боли. Страх, депрессия, самовнушение пациента вызывает психогенный болевой синдром.

Подбор эффективной терапии против боли является сложной задачей, требующей поэтапного подхода. Для того чтобы выяснить причину боли, онкологи Юсуповской больницы назначают пациентам магнитно-резонансную и компьютерную томографию, ультразвуковое исследование, сцинтиграфию. После анализа результатов обследования индивидуально подбирают схему обезболивания. При слабой боли назначают неопиоидные анальгетики. Если боль усиливается, применяют «лёгкие» опиоидные препараты. Для купирования сильной боли используют наркотическое обезболивание и адъювантную терапию.

Лечение болевого синдрома в онкологии начинают с ненаркотических анальгетиков и нестероидных противовоспалительных средств. Пациентам назначают ацетилсалициловую кислоту, парацетамол, ибупрофен, мелоксикам. При болях в мышцах и суставах назначают диклофенак, этодолак. Эти препараты воздействуют на периферические болевые рецепторы. Если приём таблеток не даёт результата, переходят к инъекциям препаратов.

При неэффективности обезболивания в схему лечения вводят слабые опиаты: трамадол и кодеин. Болеутоляющий эффект достигается за счёт воздействия на опиатные рецепторы центральной нервной системы и замещения «гормонов радости» – эндорфинов. Если пациент испытывает мучительные, непрекращающиеся боли, назначают сильные опиаты (морфин). Меньшее привыкание вызывают бупренорфин, фентанил. Лечение начинают с минимальной дозы препаратов, постепенно её увеличивая.

Пациентам удобно использовать трансдермальные пластыри. Их наклеивают в любом месте. Обезболивающее вещество постепенно высвобождается и поступает в организм. Эффективными методами обезболивания в онкологии являются:

  • спинальная анестезия;
  • эпидуральная анестезия;
  • нейролизис через желудочно-кишечный тракт при помощи эндосонографии;
  • введение препаратов в миофасциальные триггерные пункты;
  • вегетативные блокады.

Врачи выполняют нейрохирургические вмешательства, позволяющие купировать выраженный болевой синдром. Лечение проводят в клиниках-партнёрах. Хирург перерезает корешки спинномозговых или черепных нервов, по которым проходят нервные волокна. Болевые сигналы перестают поступать в мозг. Выраженность болевого синдрома уменьшается благодаря профессиональному уходу, который обеспечивает медицинский персонал стационара паллиативной помощи Юсуповской больницы.

Кардиальный болевой синдром

В клинику терапии Юсуповской больницы обращаются пациенты с кардиальным синдромом. Он проявляется типичной для стенокардии болью в грудной клетке и изменениями электрокардиограммы, характерными для ишемии миокарда при наличии нормальных коронарных ангиограмм. Кардиальный синдром ухудшает качество жизни пациентов.

Для диагностики заболевания кардиологи Юсуповской больницы проводят комплексное обследование пациентов, которое включает:

  • электрокардиографию;
  • коронарную ангиографию;
  • однофотонную эмиссионную компьютерную томосцинтиграфию миокард;
  • стресс-эхокардиографию;
  • магнитно-резонансную томографию;
  • внутрисосудистое ультразвуковое исследование коронарных артерий.

Если у пациентов имеет место ишемия миокарда, им для уменьшения выраженности болевого синдрома назначают антиангинальные препараты (антагонисты кальция и b-адренергические блокаторы). Сублингвальные нитраты оказываются эффективными у 50 % пациентов с кардиальным синдромом. Пациентам с болями в грудной клетке и нормальной коронарной ангиограммой для купирования болевого синдрома назначают имипрамин (антидепрессант с анальгетическими свойствами) и аминофиллин (антагонист аденозиновых рецепторов). Хорошо позволяют снимать болевой синдром методы чрескожной электрической нейростимуляции и стимуляции спинного мозга. Женщинам с кардиальным синдромом назначают гормональную заместительную терапию.

При наличии болевого синдрома звоните по телефону. В Юсуповской больнице работают врачи с большим опытом лечения данной патологии. Они проведут обследование и назначат эффективную терапию, которая уменьшит боль.

Лечение болевого синдрома. Общие принципы

Представляем фрагмент брошюры для врачей «Обезболивание в паллиативной помощи. Практическое руководство для врача», подготовленной благотворительным фондом «Вера». Полная версия брошюры доступна для скачивания по ссылке.

Практически любую боль можно контролировать. Не позволяйте пациенту терпеть боль: боль причиняет страдания и сокращает время жизни пациента.

Врачу необходимо

  • Обсуждать проводимое лечение и дальнейшую тактику обезболивания с пациентом и его семьей.
  • Регулярно оценивать интенсивность боли по комплексной шкале оценки боли у пациента в состоянии покоя и в движении.
  • Обязательно фиксировать значения комплексной шкалы оценки боли в медицинской документации.
  • Помнить, что для паллиативных пациентов морфин и фентанил не имеют «потолка» анальгезирующей дозы, однако повышать дозы (титровать) следует медленно: для ТТС 1 раз в 3 дня с учетом возможных побочных эффектов, особенно у пожилых пациентов.
  • Активно контролировать и предупреждать побочные эффекты опиоидов и других анальгетиков.
  • Помнить, что при отсутствии злоупотребления наркотиками в анамнезе опиоидная зависимость у пациентов с болью возникает редко.
  • В сложных случаях проводить консилиумы с привлечением смежных специалистов или специалистов по паллиативной помощи других учреждений.

Комплексная шкала оценки боли

  • Рекомендуется избегать внутримышечного введения препаратов (по возможности).
  • Предпочтительно назначение пероральных препаратов (капсул или таблеток), трансдермальных терапевтических систем (ТТС) с опиоидами (если пациент не может глотать и/или боль носит постоянный характер).
  • В отдельных случаях (например, при непереносимости ТТС) возможно болюсное подкожное введение опиоидов (морфин, омнопон) или непрерывное подкожное введение с помощью инфузомата, носимой помпы, шприцевого насоса.
  • При слабой и умеренной боли рекомендуется в начале терапии назначать препараты по потребности, а позже перейти на постоянный прием «по часам».
  • Не следует использовать одновременно несколько лекарственных препаратов одной и той же группы (например: диклофенак и нимесулид)
  • У пожилых пациентов начинать терапию следует с минимальной дозировки с постепенным медленным увеличением дозы.

Лечение хронического болевого синдрома

Одним из симптомов многих болезней является боль. Наши знания и опыт позволяют справляться с ней. Но без Вашей помощи, наши старания были бы малоэффективны, поэтому в этой статье мы хотим проинформировать вас о боли и методах борьбы с ней.

Существуют два вида боли: острая и хроническая.
Острая боль возникает внезапно. Время ее действия, как правило, ограничено.
Хроническая боль продолжается в течение длительного времени. Человек, долгое время испытывающий боль, ведет себя иначе, чем тот, для которого боль – новое ощущение. Люди, долгое время терпящие боль, могут не стонать, не проявлять двигательного беспокойства, частота пульса и дыхания у них может быть обычной, однако сдержанное поведение больного не означает, что он не испытывает боли.

Пути распространения и проявления боли имеют сложный характер. В формировании ощущения боли принимают участие многие составляющие. Чувствуя боль, ожидая ее усиления, человек испытывает не только неприятные физические ощущения, но и страдает душевно. Страдание является психической реакцией на боль или психологической составляющей боли, и эта составляющая часто может преобладать над истинной (физической) болью. Когда человек испытывает хроническую боль, он вынужден постоянно себя в чем-то ограничивать. Некоторые привычные ему действия становятся затруднительными или недоступными.

От сильной боли не всегда получается избавиться полностью, но можно научиться уменьшать ее до терпимого уровня.
При регулировании боли нужно стремиться ввести ее в разумные пределы и избегать чрезвычайных ситуаций, когда она становится невыносимой.

Действительно, многие заболевания на разных стадиях сопровождаются болью. Но боль вовсе не обязательный спутник болезни. Многие люди не испытывают болей. Помните об этом!

В большинстве случаев причиной хронических болей у пациентов являются объемные образования, которые изменяют структуру и функцию вовлеченных в болезненный процесс органов и тканей.

Но боль может вызываться и другими причинами. Например, дискомфорт в животе может быть следствием длительной задержки стула, обострением хронического гастрита или язвенной болезни желудка; суставная боль иметь причиной хронический артрит; боль за грудиной – быть проявлением заболеваний сердца и т. д. Говоря иными словами, пациент «имеет право» на обострение своих хронических и «приобретение» новых заболеваний, одним из симптомов которых может быть боль.
Часто боль является следствием перенесенной лучевой терапии или хирургического лечения. Это связано с травматизацией нервных волокон, их вовлечением в воспалительный или рубцовый процесс, с давлением при развившемся лимфостазе конечности и т. д.

Из сказанного следует, что пациенты могут иметь несколько видов боли с различной их локализацией, и наши специалисты стремятся выявить причину каждой и принять необходимые меры.
Лечение хронической боли будет всегда успешным, если придерживаться нескольких обязательных правил:

  • Если при хронической боли врач назначает обезболивающие препараты, то они должны применяться по рекомендуемой схеме, под наблюдением специалистов хосписа.
  • Хроническая боль требует регулярного, «по–часам» употребления анальгетиков. Прием препаратов должен «опережать» усиление боли.
  • Доза обезболивающего лекарства и интервалы между приемами подбираются таким образом, чтобы поддерживать устойчивую концентрацию его в крови и избегать усиления болей в эти промежутки.

Первоочередной задачей является ночное обезболивание, потому что плохо проведенная ночь неизбежно влечет за собой «плохой» день. В течение 7-8-часового сна в ночной период надо стремиться поддержать в крови больного концентрацию анальгетика, достаточную для блокирования болевых рецепторов. При необходимости это достигается приемом непосредственно перед сном несколько большей дозы обезболивающего препарата и/или комбинацией его с лекарством, обладающим успокаивающим эффектом, которое усилит и продлит действие анальгетика. Если нужно, ночью можно принять внеочередную дозу обезболивающего препарата.
Если появилась боль, а время очередного приема лекарственного препарата еще не наступило, надо срочно принять внеочередную дозу обезболивающего, а в положенное время принять лекарство по схеме и потом придерживаться ее. При повторении случаев «прорыва» боли схема обезболивания корректируется врачом.
Не надо будить пациента, если наступило время приема обезболивающего лекарства, а он спит. Пропущенная доза дается сразу после пробуждения; схема при этом может несколько сдвинуться. Если пациент без сознания, то часы приема лекарств не пропускаются.

Ряд препаратов в первые дни от начала приема могут вызывать усиление общей слабости, сонливость. В течение первых 4-5 дней от начала приема сильнодействующих наркотических препаратов могут развиться галлюцинации, некоторая спутанность сознания, появиться тошнота. Все эти симптомы кратковременны и подвергаются медикаментозной коррекции. В случае, если побочные эффекты не исчезают, врач может заменить анальгетик на другой из той же группы, пересчитав эквивалентную дозу.

Выводы об эффективности схемы обезболивания делаются не раньше, чем через 1-2 суток от начала ее применения. Для облегчения анализа эффективности обезболивания пациенту или Вам желательно регулярно вести дневниковые записи по схеме, где необходимо отмечать дату и время приема препарата, эффективность принятого средства. Такие записи помогают проводить коррекцию схемы обезболивания.

Иногда пациенты говорят нам: «Прием обезболивающих не лечит причину, вызывающую боль, а только приносит облегчение». Это так, но это не вся правда. Если боль захватывает всю территорию жизни, мешая есть и спать, думать и действовать, то организм лишается сил для собственной борьбы с болезнью. Точнее говоря, мы можем лишить его этой возможности, пренебрегая обезболиванием.

Адекватная схема обезболивания достигается применением анальгетика той или иной группы или комбинацией препаратов разных групп.

Во время визитов врач задает пациенту вопросы относительно испытываемых им болей. Интенсивность боли определяет сам больной, а не кто-либо из окружающих, потому что каждый человек имеет свой порог болевой чувствительности. Очень важно, чтобы пациент откровенно говорил о своей боли. Некоторые пациенты склонны в рассказе преуменьшать степень боли.
Не стоит опасаться, что больной, испытывающий сильные боли, попадет в зависимость от применяемых в течение длительного времени наркотических препаратов. Ведь здесь он принимает лекарство с целью обезболивания, а не для того, чтобы вызвать новые ощущения. Применяемые опиаты используются организмом преимущественно в области болевых рецепторов, и это означает, что пациент даже при длительном приеме не становится зависимым от них.

Необходимость увеличения дозы препаратов может возникнуть в связи с усилением болевого синдрома при прогрессировании болезни. В зависимости от степени выраженности болевого синдрома врач назначает в качестве основного препарат одной из трех ступеней лестницы обезболивания, разработанной Всемирной Организацией Здравоохранения, дополняя его, в случае необходимости, препаратами предыдущей ступени и/или ко-анальгетиками – лекарственными средствами, усиливающими действие основных анальгетиков. Применять таблетированные обезболивающие препараты, если врачом не указано иначе, надо после еды, чтобы свести до минимума их раздражающее действие на слизистую оболочку желудка. Если Ваш близкий привык завтракать поздно, не надо откладывать из-за этого прием анальгетиков. Предложите ему что-то перекусить и дайте лекарство. Так же надо поступать всегда, если назначенное время употребления обезболивающих не совпадает с основными приемами пищи. «Что-то положить в рот перед тем, как выпить лекарство»,– это должно стать правилом, потому что при лечении хронического болевого синдрома принимаемые натощак препараты можно перечесть по пальцам, и врач скажет вам о них особо.

Мы стараемся доставлять пациентам наименьший дискомфорт, поэтому инъекции лекарственных препаратов применяются лишь в случае, если прием через рот невозможен из-за тошноты, рвоты, нарушений глотания, а через прямую кишку – из-за обострения заболеваний прямой кишки или отказе больного от этого пути введения.
В случае парентерального (в виде инъекций) введения анальгетиков принцип применения «по часам», естественно, сохраняется.
В случае ректального приема необходимо особенно тщательно следить за регулярностью стула, так как наличие кала в прямой кишке затрудняет всасывание лекарственных препаратов.

Существуют и другие способы облегчения боли, которые можно и нужно применять наряду с медикаментозным обезболиванием. К ним относятся:
массаж рук и ног, всего тела, нежное поглаживание над эпицентром боли; к этому могут быть подключены «малосильные» члены семьи и желающие помочь посетители, которым массаж может быть доверен;
холод или сухое тепло к болезненной области, что, наряду с массажем, способствует угашению болевой импульсации в спинном мозге;
максимальная физическая активность, обеспеченная приспособлениями для ухода за собой и удобно оборудованным домашним местом для интересных занятий и работы. Она препятствует «одеревенению» мышц, вызывающему боль и подключает головной мозг к занятиям, отвлекающим его от анализа боли;
общение с домашними животными, которые дают нам примеры безмятежности и одаривают безусловной любовью;
регулярное выполнение упражнений, направленных на расслабление мышц.

По поводу последнего метода хочется сказать более подробно.
Реакцией практически на любую боль являются мышечные спазмы – как поперечно-полосатой мускулатуры, работу которой мы можем в значительной степени регулировать сознательно, т.к. она составляет мышцы нашего тела, так и гладкой мускулатуры, которая содержится в структуре всех внутренних органов, а также кровеносных и лимфатических сосудов.
Мышечные спазмы усугубляют боль. Все методы, способствующие мышечной релаксации, таким образом, уменьшают любую боль или даже могут полностью убирать некоторые виды боли, делая ее доступной воздействию собственных систем обезболивания организма. К числу наиболее простых методов релаксации, которые можно делать без помощи психотерапевта, относятся поступательная релаксация, дыхательные упражнения и метод «прощения и отпускания» боли.
При проведении поступательной релаксации Вы сначала напрягаете определенные группы мышц, а потом их расслабляете. Такая последовательность позволяет делать расслабление более глубоко. В книге Питера Лендорффа об этом написано следующим образом: «Расположитесь удобно в тихой комнате в кресле или в постели и начинайте медленно и глубоко дышать. Сосредоточьтесь на своем дыхании, и начинайте работать по очереди с различными группами мышц. Начните с рук. Сожмите кулаки как можно крепче, задержитесь в этом положении на 10 секунд. Если это окажется утомительным, начните с меньшего, постепенно наращивая время. По истечении 10 секунд расслабьте кисти и руки, повторяя мысленно слова: «РАССЛАБЛЕНИЕ И ОСВОБОЖДЕНИЕ». Почувствуйте, как напряжение вытекает из кончиков пальцев. Теперь переключите внимание на предплечья и плечи. Напрягите их мышцы как можно сильнее на 10 секунд, затем расслабьте, повторяя мысленно: «РАССЛАБЛЕНИЕ И ОСВОБОЖДЕНИЕ». Затем пройдите таким образом пальцы ног, икры, бедра, ягодицы, живот, спину, грудь, шею, лицо и лоб. Просто «РАССЛАБЬТЕСЬ И ОСВОБОДИТЕСЬ». Прочувствуйте, как из вашего тела вытекает напряжение и разливается тепло».
Вполне возможно проведение этих упражнений без предварительного напряжения мышц, если это по каким-либо причинам затруднительно.

Дыхательные упражнения при работе с болью заключаются в следующем. Совершив мышечное расслабление так, как это было рассказано, Вы с закрытыми глазами начинаете представлять, что выдыхаемый вами воздух может проходить через боль. Через несколько попыток Вы легко начинаете «выдыхать» через боль – она при этом как бы начинает рассеиваться в пространстве.
Вы можете пользоваться этим методом как скорой помощью в случае любых неприятных ощущений души и тела, устроившись удобно, с закрытыми глазами, доброжелательно сосредотачивая свое внутреннее внимание на области неприятных ощущений и начиная «выдыхать» через них.

Вы должны быть уверены в том, что при вдумчивом и внимательном подходе семья и больной, располагающие сведениями о принципах лечения хронической боли и постоянно контактирующие с врачом, при всяком изменении ситуации берут ее под контроль в считанные дни и даже часы. Вы должны быть уверены в этом так, как знают об этом из своей ежедневной практики специалисты, работающие в этой области медицины.

Алгоритм медикаментозного лечения острого болевого синдрома

Авторы: Осипова Н.А., Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А.Герцена

Общие принципы лечения острого болевого синдрома (ОБС) в хирургии

1. Выбор средств лечения острой послеоперационной и посттравматической боли осуществляется в соответствии с интенсивностью боли по шкале.

Каждой градации интенсивности боли соответствуют обезболивающие препараты определенной анальгетической потенции (табл. 1,2).

Табл. 1. Градация интенсивности боли

Табл. 2. Лечение послеоперационного и посттравматического ОБС разной интенсивности

2. Лечение и профилактика ОБС проводится по принципу мультимодальности, т.е. путем использования комплекса средств разного механизма действия, тормозящих формирование и передачу болевой импульсации на разных уровнях нервной системы, что повышает эффективность и безопасность обезболивания благодаря взаимодействию и снижению необходимых для достижения аналгезии доз компонентов обезболивания.

3. Назначаемые врачом пациенту средства обезболивания должны быть не только адекватны интенсивности боли, но и безопасны для пациента. Анальгетикам каждой фармакологической группы присущи определенные побочные эффекты, которые могут стать причиной серьезных ятрогенных осложнений (острая язва желудка, нарушение функции печени или почек, депрессия дыхания и др.). Во избежание осложнений, выбор анальгетической терапии должен осуществляться индивидуально. Назначение определенных анальгетиков у пациентов с повышенным риском осложнений должно быть исключено.

4. Ошибочно назначать сильное наркотическое средство при слабой или умеренной боли, это может привести к опасным осложнениям.

5. Монотерапия наркотиками любых болевых синдромов (в том числе самых сильных) нецелесообразна. В целях повышения эффективности и безопасности обезболивания наркотик следует сочетать с ненаркотическими анальгетическими средствами (табл.3).

Табл. 3. Схема предупреждающей послеоперационной аналгезии при операциях средней и высокой травматичности

* — эффективность защиты пациента от операционной травмы повышается при дополнительном подключении неопиоидного компонента антикининового действия — ингибитора протеаз. Его внутривенное введение целесообразно начинать до начала манипуляций хирурга и продолжать во время и в течение 2-3 дней после больших операций.

** — среди сильнодействующих наркотических анальгетиков предпочтение следует отдавать бупренорфину, отличающемуся от морфина и его производных (в эквианальгетических дозах) более длительным действием (до 8 ч против 4 ч), менее выраженным депрессивным влиянием на жизненно важные функции и меньшим потенциалом зависимости.

6. Продолжительность назначения и дозы наркотических средств, приведенных в перечне Постановления Правительства Российской Федерации от 30.06.98 № 681 «Об утверждении перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации» (все препараты морфина, омнопон, промедол, просидол, бупренорфин, препараты фентанила и др.), в том числе в лекарственных формах продленного действия, определяются врачом индивидуально для каждого пациента в зависимости от типа, интенсивности и особенностей течения болевого синдрома.

7. Продолжительность применения наркотиков для послеоперационного (посттравматического) обезболивания обычно не превышает 5-7 сут, после чего по мере снижения интенсивности ОБС следует переходить на менее мощный и более безопасный опиоид трамадол, продолжая сочетать его с НПВП или другим псопиоидным анальгетиком и постепенно сокращая дозы анальгетиков. Показания к более длительному назначению сильнодействующих наркотических средств могут возникнуть в случае повторного оперативного вмешательства.

8. В большой хирургии во всех случаях, где это возможно, следует применять регионарную блокаду зоны болевой импульсации (эпидуральная, спинальная анестезия современными местными анестетиками — ропивакаином, бупивакаином) и поддерживать эту блокаду в течение нескольких суток послеоперационного периода, что обеспечивает наиболее полную защиту от операционной травмы, безболевой послеоперационный период при минимальной потребности в наркотических анальгетиках, снижение частоты послеоперационных осложнений.

9. При разных вариантах ОБС — от умеренного до сильного вместо рассмотренных опиоидов могут быть применены опиоидные агонисты-антагонисты: буторфанол 4-6 мг/сут или налбуфин 30-60 мг/сут в сочетании с пеопиоидными анальгетиками. Эти препараты близки по эффективности к просидолу и промедолу, их основное побочное действие, затрудняющее активизацию оперированных больных, — седация, иногда дисфория, неполная психическая адекватность.

10. При острой спастической, ишемической и воспалительной боли главным патогенетическим средством обезболивания является соответствующий агент, устраняющий спазм, ишемию или оказывающий противовоспалительное действие. В тяжелых случаях этих видов ОБС терапию следует дополнять опиоидом. При этом необходимо иметь в виду, что у изнуренного болью пациента сильный наркотик после устранения боли может вызвать глубокую депрессию ЦНС с угнетением дыхания и гипоксией, особенно опасной для пациентов с ИБС, цереброваскулярной недостаточностью, старых и ослабленных.

11. В ургентных ситуациях у пострадавших от травм и ранений особые преимущества имеет просидол в защечных таблетках как удобное, неинвазивное, эффективное и быстро действующее средство.

12. При операциях, сопровождающихся повреждением (пересечением) крупных нервов и опасностью развития послеоперационного хронического нейропатического (в том числе фантомного) болевого синдрома, наряду с соблюдением изложенных принципов комплексной периоперационной аналгезии требуется дополнительное применение специальных средств, снижающих возбудимость нервных структур. Наиболее эффективен антиконвульсант габапентин (600 мг в сутки за 2 дня до операции и 900 мг в сутки в течение 2 нед и более после операции).

У пациентов с уже имеющимся до операции нейропатическим болевым синдромом терапия габапентином может потребовать более длительного времени и больших доз. С этой целью может быть также использован верапамил в терапевтических дозах.

При операциях данного типа повышение эффективности периоперационной аналгезии и профилактика хронизации послеоперационного болевого синдрома достигаются при применении регионарных блокад и малых доз кетамина (в среднем 0,5 мг/кг х ч в процессе анестезии и, при необходимости, после операции в виде внутривенной инфузии 0,1 мг/кг х ч).

Рутинная практика послеоперационной опиоидной моноаналгезии с введением опиоида «по требованию», т.е. при возобновлении боли, не создает стабильный уровень обезболивания и сопряжена с осложнениями.

Представленный мультимодальный подход к профилактике и лечению ОБС обеспечивает эффективную непрерывающуюся защиту пациента от боли в процессе хирургического лечения, исключает «прорывы» сильной боли, оптимизирует течение послеоперационного периода.