Признаки синдрома ранней реполяризации на экг

Признаки синдрома ранней реполяризации на экг

Впервые синдром ранней реполяризации желудочков был описан в 1936 году R. Shipley и W. Halloran, как вариант нормальной электрокардиограммы. В отечественной литературе такой электрокардиографический феномен, как синдром ранней реполяризации желудочков, был описан в середине XX века Абакумовым С.А. Предметом изучения стало клиническое значение синдрома ранней реполяризации желудочков, механизмы его возникновения, а также уточнение электрокардиографических критериев [4].

Данный синдром регистрируется вследствие раннего возникновения волны возбуждения в субэпикардиальных участках миокарда [10]. Одним из основных электрокардиографических признаков синдрома ранней реполяризации желудочков является «псевдокоронарный» подъем сегмента ST, и нередко неправильная интерпретация электрокардиограмм ведет к гипердиагностике инфаркта миокарда [6, 13].

Большим числом исследователей синдром рассматривается как своеобразное электрофизиологическое проявление нормальной электрокардиографии [4,7].

Среди патогенетических причин возникновения данного синдрома выделяют несколько теорий. Авторы, придерживающиеся теории дополнительных путей проведения, утверждают, что причина синдрома ранней реполяризации желудочков заключается в аномалии атриовентрикулярного проведения с функционированием дополнительных путей. Исследователи полагают, что зазубрина на нисходящем колене комплекса QRS представляет собой отсроченную дельта-волну [1,3,5]. Имеет место теория электролитных нарушений, а именно гиперкальциемия и гиперкалиемия рассматриваются как возможные причины формирования J-волн при синдроме ранней реполяризации желудочков [18]. В эксперименте показано, что при проведении калиевой пробы в 100 % случаев наблюдается усиление признаков синдрома ранней реполяризации желудочков [17]. Большинством авторов электролитный дисбаланс в качестве первопричины возникновения данного синдрома считается несостоятельной, так как отклонений от нормы лабораторных показателей электролитов крови у спортсменов с синдромом ранней реполяризации желудочков обнаружено не было. Электролитными нарушениями можно объяснить динамику электрокардиографических критериев синдрома: продолжительность интервалов электрокардиограмм, изменения полярности зубца Т [9]. По мнению других авторов, причиной синдрома ранней реполяризации желудочков могут быть изменения вегетативной нервной системы с преобладанием влияния блуждающего нерва, что может быть подтверждено данными пробы с физической нагрузкой, при которой признаки синдрома исчезают [15].

Распространенность синдрома ранней реполяризации желудочков в популяции, по данным разных авторов, колеблется в широких пределах – от 1,5 до 10,4 % [8,12].

Высокая частота встречаемости данного синдрома среди общей популяции, среди больных с кардиальными жалобами, сложность проведения дифференциального диагноза между синдромом ранней реполяризации желудочков и острым коронарным синдромом, гипертрофией миокарда левого желудочка, блокадой левой ножки пучка Гиса, сухим перикардитом, тромбоэмболией легочной артерии, интоксикацией препаратами наперстянки делает изучение данной проблемы актуальной [11].

Истощающие нагрузки в профессиональном спорте часто приводят к неблагоприятным последствиям, прежде всего, в сфере сердечно-сосудистой системы. Негомогенность процессов реполяризации имеет высокую роль в отношении желудочковой экстрасистолии высоких градаций, фибрилляции желудочков, общей смертности и внезапной сердечной смерти [9,16].

При наличии генерализованной мезенхимальной дисплазии синдром ранней реполяризации желудочков встречается в 84,9 % случаев [4]. Это делает данную проблему особенно актуальной среди профессиональных спортсменов, учитывая высокий процент потенциально опасных аритмий и внезапной сердечной смерти в спорте [2].

Цель исследования: выявить частоту встречаемости синдрома ранней реполяризации желудочков среди профессиональных спортсменов и определить прогностическое значение данного синдрома у выявленной группы людей.

Материалы и методы исследования. Нами было проведено обследование 140 профессиональных спортсменов, являющихся кандидатами в мастера спорта и мастерами спорта (мужчин 96 и женщин 46) в возрасте от 18–30 лет. Все обследуемые спортсмены проходили ежегодную диспансеризацию на базе ГБУЗ АО «Областной врачебно-физкультурный диспансер» (г. Астрахань).

Исследуемые были разделены на две группы: спортсмены с зарегистрированным на ЭКГ синдромом ранней реполяризации желудочков – группа исследования, спортсмены с нормальной ЭКГ – группа сравнения.

Были проанализированы клинические, лабораторные данные и инструментальные данные: показатели электрокардиографии и эхокардиографии.

Исследования проводились с использованием следующих средств: ростомер металлический с подвижным подпружиненным фиксатором, с двумя линейками и откидным сидением РМ-2-«Диакомс» (ООО «Фирма Диакомс», Россия); весы электронные медицинские ВЭМ-150-«Масса-К» (ЗАО «Масса-К», Россия); электрокардиограф Cardiovit AT-101 3-канальный («Schiller», Швейцария), электрокардиограф Сardiovit AT-2plus 6-канальный(«Schiller», Швейцария); электрокардиограф CardiovitAT-104 PC 12-канальный («Schiller», Швейцария); ультразвуковой аппарат Sono line G60 S («Siemens», Германия); ультразвуковая система iE33 («Philips», Нидерланды); операционная система Windows 8.1 (Microsoft, США); программа для работы с электронными таблицами MicrosoftExcel 2007 с макрос-дополнением XLSTAT–Pro (Microsoft, США), программный пакет для статистического анализа Statistica10 (StatSoftInc., США).

Результаты. В группе исследования синдрома ранней реполяризации желудочков был зарегистрирован у 44 человек, средний возраст профессиональных спортсменов с выявленным синдромом составил 21±2 года. Чаще синдром регистрировался у мужчин – 36 человек (81 %), чем у женщин – 8 человек (18 %) (p?0,05), тогда как в группе сравнения синдрома ранней реполяризации желудочков зарегистрирован не был.

У спортсменов, занимающихся динамическими видами спорта и тренирующихся на выносливость (легкая атлетика, гандбол, футбол), синдром ранней реполяризации желудочков регистрировался чаще (77 %), чем у спортсменов, развивающих качество силы (23 %) (p?0,02).

При интерпретации электрокардиограмм мы определяли положение электрической оси сердца, рассчитывая угол α. Среди спортсменов, занимающихся циклическими видами спорта, электрическая ось сердца преимущественно была расположена вертикально (угол α от +70?? до +90?). Электрическая ось сердца у спортсменов, занимающихся ациклическими видами спорта, характеризовалась преимущественно горизонтальным положением (от +0? до +30?).

В группе исследования и группе сравнения исследуемые субъективно ощущали себя здоровыми, жалоб на момент осмотра не предъявляли, анамнестически отрицали перенесенные заболевания в течение предшествующих 6 месяцев, физикальные данные указывали на нормальные границы относительной сердечной тупости, аускультативная картина легких без патологии, патологические акценты и сердечные шумы над областью сердца не выслушивались, клапанный аппарат сердца в норме.

Группа исследования и группа сравнения достоверно идентичны по данным лабораторных методов исследования: общеклинического и биохимического анализов крови. По содержанию калия и кальция в крови группы были идентичны. Средние уровни содержания калия в крови исследуемых групп составил в группе исследования 4,5±0,5 ммоль/л и в группе сравнения 4,6±0,7 ммоль/л; уровень кальция 2,2±0,3 ммоль/л и 2,3±0,4 ммоль/л соответственно. При выполнении эхокардиографии изменений сердца зарегистрировано не было.

При регистрации электрокардиограммы в состоянии покоя в группе исследования синдром ранней реполяризации желудочков был сопряжен с синусовой брадикардией (40 %), синусовой аритмией (33 %) или их сочетания (18 %) (рисунок). У одного спортсмена с синдромом ранней реполяризации желудочков при регистрации ЭКГ покоя была выявлена преходящая АВ-блокада II степени Мобитц I.

В группе исследования гипертрофия левого желудочка регистрировалась в сочетании с синдромом ранней реполяризации желудочков у 78 % спортсменов, что может быть обусловлено физиологической гипертрофией миокарда желудочков, формирующейся в результате многолетних занятий спортом.

На ЭКГ покоя в группе сравнения патологии выявлено не было. Физиологическая гипертрофия левого желудочка регистрировалась у 45 % спортсменов.

Электрокардиограмма профессионального спортсмена-футболиста, 1996 г.р.

Ритм синусовый, регулярный, ЧСС-75 уд/мин. Синдром ранней реполяризации желудочков

При проведении пробы с физической нагрузкой в группе исследования, а именно, регистрации электрокардиограммы после 20 приседаний, в группе исследования было выявлено, что в 95 % случаев синдрома ранней реполяризации желудочков был зарегистрирован на фоне выраженной синусовой брадикардии (31 %), синусовой аритмии (42 %) или их сочетания (27 %), что может быть обусловлено повышенным влиянием блуждающего нерва, которое формируется во время многолетних тренировок высокой интенсивности, что согласуется с данными литературы [14].

В группе сравнения у 2 % спортсменов регистрировалась синусовая аритмия при проведении пробы с физической нагрузкой; в 98 % случаев нарушений ритма и проводимости зарегистрировано не было.

Выводы. Таким образом, проведенные исследования указывают, что электрокардиографический скрининг является неотъемлемой частью углубленного медицинского обследования, который позволяет выявить высокую распространенность синдрома ранней реполяризации желудочков среди профессиональных спортсменов и, возможно, являются субстратом возникновения аритмий сердца при спортивных тренировках высокой интенсивности, что может быть следствием изменений вегетативной нервной системы, а именно – преобладанием вагусных влияний, формирующихся во время многолетних тренировок. Данные изменения могут провоцировать возникновение нарушений ритма сердца на фоне усиления вагусных влияний на сердце, вызывая электрическую нестабильность миокарда в восстановительный период фазы реполяризации желудочков.

Высокая частота встречаемости у профессиональных спортсменов синдрома ранней реполяризации желудочков, сочетания с различными нарушениями ритма и проводимости требует выделения лиц с данным синдромом в особую группу для более углубленного медицинского обследования с тщательным динамическим контролем и подбором метаболической и антиаритмической терапии, а также для разработки индивидуального тренировочного режима, контроля и коррекции объема и интенсивности тренировочных упражнений как в высокоинтенсивные периоды подготовки и участия в соревнованиях, так и в восстановительные периоды спортивной деятельности.

Синдром ранней реполяризации желудочков – все секреты ЭКГ-феномена

Если во время прохождения электрокардиограммы аппарат зафиксировал определенные изменения в работе сердца, то ставится диагноз «синдром ранней реполяризации желудочков». Такое состояние не всегда является патологией или заболеванием, но дальнейшее обследование у врача пройти все-таки будет нужно.

Синдром ранней реполяризации желудочков сердца – что это?

В последнее время синдром ранней реполяризации желудочков (СРРЖ) встречается очень часто – 8% полностью здоровых мужчин, женщин и детей во время плановых обследований узнают о подобном ЭКГ-феномене. В группу риска попадают:

  • пациенты, имеющие патологии с сердцем, которые сопровождаются перебоями в работе;
  • люди, активно занимающиеся спортом;
  • темнокожие мужчины;
  • больные диспластическим коллагенозом.

Большинство пациентов задают вопрос о том, что значит синдром ранней реполяризации желудочков. Он представляет собой нехарактерное изменение на кривой электрокардиограммы и может быть постоянным или переходящим. Очень часто ЭКГ-феномен встречается у подростков и детей. Выделяют 3 вида, которые имеют общие признаки, но различаются между собой по степени выраженности:

  • максимальный – имеет более 6 отведений;
  • умеренный – состоит из 4-5 отведений;
  • минимальный – характеризуется 2-3-мя отведениями.

Синдром ранней реполяризации желудочков возникает не только у пациентов, имеющих приобретенные или врожденные патологии с сердцем, но и у тех, кто обладает:

  • гипертрофической кардиомиопатией;
  • дисплазией соединительных тканей (паучьи пальцы, гиперподвижность суставов, пролапс в митральном канале);
  • семейной гиперлипидемией;
  • сердечно-сосудистыми заболеваниями;
  • нейроциркулярной дистонией;
  • генетической предрасположенностью.

Чем опасен синдром ранней реполяризации желудочков сердца?

Во время проведения ряда исследований ученые доказали, что ЭКГ-феномен ранней реполяризации желудочков может приводить к внезапной коронарной смерти, если сопровождается эпизодическими обмороками сердечного происхождения. Синдром часто способствует развитию таких заболеваний, как:

  • сердечная недостаточность;
  • наджелудочковая аритмия;
  • синусовые тахикардии и брадикардии;
  • ишемия сердца;
  • мерцательная аритмия;
  • пароксизмальная тахикардия;
  • ухудшение гемодинамики;
  • поражение сосудов сердца и т.д.
Другие публикации:  Синдром ускоренного соэ лечение

Синдром ранней реполяризации желудочков у детей

Если после электрокардиограммы вы столкнулись с такой проблемой, как синдром ранней реполяризации желудочков сердца у детей, то вам необходимо знать, что для подтверждения диагноза ребенка нужно будет полностью обследовать. Для этого врачи предлагают сдать развернутые анализы крови (из пальца и вены) и мочи, а также сделать несколько раз УЗИ сердца. Периодичность зависит от состояния здоровья пациента.

Данный диагноз в детском возрасте не является приговором. Обследование проводится для того, чтобы исключить нарушения в работе сердца и его ритме. Имеются ли патологии в главной мышце человека, определить сможет только врач-кардиолог. Он назначает регулярное обследование ребенка с промежутком в несколько месяцев. Возникает синдром у тех ребят, которые имели проблемы с кровообращением еще в утробе матери.

Если у вашего ребенка диагностируют синдром ранней реполяризации желудочков, то в будущем вам нужно будет:

  1. Уменьшить физические нагрузки и сократить их интенсивность.
  2. Оградить ребенка от всевозможных стрессов.
  3. Соблюдать режим питания.
  4. Следить, чтобы ребенок вел здоровый образ жизни.

Синдром ранней реполяризации желудочков у подростков

Больше всех данному состоянию подвержены подростки. Особенно это проявляется в период полового созревания. Элементы синдрома ранней реполяризации желудочков представляют собой небольшие изменения в работе сердца. Дети должны пройти всесторонне обследование, в которое, кроме анализов, входит ЭХО-КГ и ЭКГ. Если патологии не выявлены, то лечения не назначают. Родителям врачи рекомендуют:

  1. Проверять ребенка раз в полгода.
  2. Давать детям витамины.
  3. Следить, чтобы ребенок вел спокойный образ жизни (без стрессов и сильных физических нагрузок).
  4. Кормить детей полезной и разнообразной пищей.

Синдром ранней реполяризации желудочков у спортсменов

Во время исследований, которые заключались в ведении наблюдения за профессиональными спортсменами, было выявлено, что около 80% из них имеют брадикардию (частота сердечных сокращений за 1 минуту достигает отметки 60). Синдром ранней реполяризации желудочков сердца проявляется в преобладании вагусного влияния и развитии в левом желудочке приспособительного утолщения стенки. Такие люди должны:

  1. Уменьшать нагрузки.
  2. Исключить постоянный прием лекарств (допингов).
  3. Наблюдаться у врача.

Синдром ранней реполяризации желудочков при беременности

Когда будущей маме ставят диагноз синдром ранней реполяризации миокарда желудочков, то у нее начинается паника, она сильно переживает и возникает вопрос о том, как эта ситуация отразится на малыше и процессе вынашивания. Ученые доказали, что ЭКГ-феномен никак не влияет на развитие и здоровье плода, если у беременной женщины нет других серьезных заболеваний (например, аритмии).

Синдром ранней реполяризации желудочков – симптомы

Очень часто ЭКГ-феномен выявляется случайно во время обследования при других заболеваниях. Пациенты могут не иметь никаких жалоб или они связаны с основным диагнозом. Признаки синдрома ранней реполяризации желудочков проявляются в виде различных аритмий, которые считаются серьезной угрозой для здоровья и могут приводить к летальному исходу (фибрилляция желудочка).

У большинства пациентов наблюдаются:

Обследование взрослого человека включает в себя проведение тестов:

  • мониторинг ЭКГ в течение суток и больше;
  • введение внутривенно новокаинамида, чтобы на аппарате выявить признаки аномалии;
  • проба с калием, когда пациент принимает препарат (доза составляет 2 г) для проявления симптоматики;
  • биохимический анализ крови;
  • липидограмма.

Синдром ранней реполяризации желудочков на ЭКГ

При подозрении наличия сердечных патологий всегда делается кардиограмма, синдром ранней реполяризации желудочков может проявляться на аппарате в виде:

  • возникновения дополнительной волны J в комплексе QRS;
  • изменения зубца Т, когда он имеет широкую основу;
  • смещения электрической оси в левую сторону;
  • изменения формы частицы ST, она устремляется вниз, после зазубрины поднимается;
  • элевации (псевдокоронарное поднятие) сегмента ST в грудных отведениях над изолинией (до 3-х мм).

Признаки аномалии можно заметить в месте грудных отведений при ЭКГ. Стоит обратить внимание на зубец S, ведь он может сильно уменьшиться в размерах или пропасть из грудных ответвлений с левой стороны. Данный показатель демонстрирует врачам, что сердце человека сделало разворот вдоль продольной оси против часовой стрелки. В таком случае будет формироваться комплекс QRS (тип qR) в области V5 и V6.

Синдром ранней реполяризации желудочков на ЭХО

Во время прохождения обследования врачи могут назначить эхокардиографию покоя (ЭХО) и ЭКГ, синдром ранней реполяризации желудочков у ребенка лучше всего выявлять такими способами. Они помогают определить скрытые аномалии в сердце, дают представление о процессах, ритме и работе главной мышцы. Такая диагностика абсолютно безопасна для здоровья детей.

Синдром ранней реполяризации желудочков – лечение

Лечить ЭКГ-феномен нет смысла, ведь он не имеет симптомов и не является заболеванием. Для того чтобы синдром ранней реполяризации миокарда желудочков у детей и взрослых не перерос в более серьезную проблему, врачи рекомендуют:

  1. Приходить к ним на осмотр раз в 6 месяцев.
  2. Умеренно заниматься сортом.
  3. Проводить время на свежем воздухе.
  4. Полноценно питаться.
  5. Исключить все вредные привычки.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему: Синдром ранней реполяризации желудочков как клинико-электрокардиографический феномен в норме и патологии

Автореферат диссертации по медицине на тему Синдром ранней реполяризации желудочков как клинико-электрокардиографический феномен в норме и патологии

На правах рукописи

Трофименко Наталия Борисовна

СИНДРОМ РАННЕЙ РЕПОЛЯРИЗАЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВ КАККЛИНИКО-ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЙ ФЕНОМЕН В НОРМЕ И ПАТОЛОГИИ

14.00.05 — «Внутренние болезни» 14.00.06 — «Кардиология»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Казюлин Александр Нисонович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Гуревич Михаил Александрович доктор медицинских наук, профессор Васюк Юрий Александрович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный

медицинский университет Росздрава»

Защита состоится « » 20(Гг. в » часов на заседании

диссертационного совета Д 208.041.01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета: 127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан » 20СГг7

Ученый секретарь диссертационного совета,

д.м.н., профессор Балуда М.В.

АРХ — аномально расположенные хорды

ГМД — генерализованная мезенхимальная дисплазия

КГ — контрольная группа

СРРЖ — синдром ранней реполяризации желудочков

ПМК — пролапс митрального клапана

ФК — функциональный класс

ХСН — хроническая сердечная недостаточность

ЧСС — частота сердечных сокращений

ЯБЖДК — язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Итт — минимальная амплитуда зубца К

Итах- максимальная амплитуда зубца Я

Ттт — минимальная амплитуда зубца Т

Ттах — максимальная амплитуда зубца Т

УЛ^ — синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

История открытия синдрома ранней реполяризации желудочков (СРРЖ) уходит в 30 года XX века, когда Shipley R.A. and Hallaran W.R. в 1936 г, а затем Myers G.B. в 1947 г. впервые отметили элевацию сегмента S-T у практически здоровых людей, получившее название « RS-T segment elevation». В отечественной литературе синдром описан впервые в 1979 году Аббакумовым С.А., который назвал данные ЭКГ-изменения «синдромом ранней реполяризации желудочков». Большим числом исследователей синдром рассматривается как своеобразное электрофизиологическое проявление нормальной ЭКГ (Бенюмович М.С. с соавт., 1984; Кисляк OA. с соавт., 1995; Мухамедов Э.Г., 1989; Brady W.J., 1998; Горохов С.С. с соавт., 1999; Hasbak Р., 2000).

Актуальность изучения СРРЖ связана с высокой степенью его распространения среди общей популяции, среди больных с кардиальными жалобами, сложностью проведения дифференциального диагноза между СРРЖ и острым коронарным синдромом, гипертрофией миокарда левого желудочка, блокадой левой ножки пучка Гиса, сухим перикардитом, тромбоэмболией легочной артерии, интоксикацией препаратами наперстянки (Ахмедов НА, 1986; Dilaveris P., et al., 2004; Fang Q., et al., 1996; Gauci L. et al., 1999; Gullace G. et al., 1987; Marcus R.R. et al., 2002). Кроме того, негомогенность процессов реполяризации имеет высокую роль в отношении желудочковой экстрасистолии высоких градаций, фибрилляции желудочков, общей смертности и внезапной сердечной смерти (Скоробогатый А.М., 1984; Варапетова Э.Б. и соавт., 1995; Домницкая Т.М.,Фисенко А.П., 1998; Клебанова O.P., 1994; Fang Q. et al., 1996; Gauci L., 1999; Kraus F., Zondek S.G., 1992; Mehta MC, Jain AC, 1995).

Распространенность СРРЖ в различных популяциях составляет 1,0-34% (Кисляк O.A. с соавт., 1995; Масленникова С.Н. 1996; Скоробогатый A.M. 1986; Bassj С et al., 1993; Brady WJ, 1998; Surawicz B, Parikh SR, 2002 и др.). При наличии генерализованной мезенхимальной дисплазии (ГМД) данный синдром встречается в 84,9% случаев (Воробьев Л.П. с соавт., 1985). Аномально расположенные хорды (АРХ) левого желудочка регистрируются у 68% лиц с первичным пролапсом митрального клапана (ПМК) (Казюлин А.Н. с соавт., 1994; Сторожаков Г.И. и соавт., 1990, 1992, 1993; Boudoulas H. et al., 1989; Engelmaim MD, Hasbak P., 2000; Gardin J.M., 2002 и др.). При поперечных АРХ СРРЖ выявляется в 17-25%, при продольных или диагональных — частота СРРЖ

достигает 75% случаев (Воробьев Л.П. с соавт, 1991; Клебанова О.Р, 1994). Имеются сообщения, что АРХ могут быть причиной аритмии. Их считают дополнительными путями проведения возбуждения, так как они содержат в себе специфические проводящие клетки, волокна Пуркинье, что приводит к рассогласованию времени возбуждения различных отделов левого желудочка и способствует возникновению аритмии (Скоробогатый А.М., 1986; Яковлев В.М. с соавт., 1985; Agnola D., Steg P.G., 1995; Ansari А., 1989). Соответственно можно предположить, что СРРЖ является не просто изолированным ЭКГ — синдромом, а частью симптомокомплекса требующего изучения с целью формирования алгоритма наблюдения за больными на диспансерном этапе, отработки тактики ведения данной группы пациентов в условиях стационара.

Провести анализ электрокардиографических признаков синдрома ранней реполяри-зации желудочков у здоровых лиц и больных с некардиальной и кардиальной патологией, отработка алгоритмов дифференциального диагноза, тактики ведения и определения прогностической роли синдрома.

1. Выявить частоту и ЭКГ- признаки синдрома ранней реполяризации желудочков, его взаимосвязь с синдромом генерализованной мезенхимальной дисплазии, клиническое значение синдрома ранней реполяризации желудочков у здоровых лиц.

2. Выявить частоту и ЭКГ- признаки синдрома ранней реполяризации желудочков, его взаимосвязь с синдромом генерализованной мезенхимальной дисплазии, клиническое течение синдрома ранней реполяризации желудочков у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

3. Выявить частоту и ЭКГ- признаки синдрома ранней реполяризации желудочков, его взаимосвязь с эхокардиографическими показателями, тяжестью хронической сердечной недостаточности у больных с пороками сердца.

4. Выявить варианты динамики возникновения и исчезновения синдрома ранней реполяризации желудочков у больных инфарктом миокарда и определить их прогностическое значение.

5. Определить механизмы возникновения и исчезновения синдрома ранней реполяризации желудочков, причины неблагоприятного течения синдрома, на основании полученных результатов модифицировать имеющуюся классификацию синдрома.

Впервые выявлено нарастание частоты СРРЖ от здоровых лиц к больным с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (ЯБЖДК) и больным с пороками сердца. Впервые выявлена высокая ассоциация СРРЖ и ГМД, при этом мезенхимальная дисплазия сердца представляет собой морфологический субстрат. Данный синдром может иметь не только доброкачественное, но и неблагоприятное течение. У больных с некардаальной патологией недоброкачественное течение обусловлено высоким риском развития прогностически неблагоприятных аритмий. У больных с пороками сердца прогностически неблагоприятным является сочетание СРРЖ и значительной гипертрофии миокарда левого желудочка. Выявлено, что у больных инфарктом миокарда динамика синдрома отражает морфофункциональные изменения миокарда левого желудочка. Прогностически неблагоприятным является его исчезновение с отсутствием восстановления. Доказано, что наиболее информативными для диагностики СРРЖ являются отведения V3-V6. На основании полученных данных предложена модификация имеющейся классификации СРРЖ.

Другие публикации:  Сдать анализы на гепатит саранск

Показано, что имеется высокая ассоциация ГМД и СРРЖ. Фактором риска развития прогностически неблагоприятных нарушений ритма и проводимости является сочетание СРРЖ, ГМД и АРХ. Частота выявления данного состояния среди здоровых лиц с СРРЖ составляет 16,7%, среди больных ЯБЖДК — 20,0%. Показано, что данные нарушения ритма и проводимости развиваются в ночные и ранние утренние часы. У больных пороками сердца прогностически неблагоприятным фактором усугубления хронической сердечной недостаточности (ХСН), является сочетание СРРЖ и значительной гипертрофии миокарда левого желудочка. У больных инфарктом миокарда неблагоприятным фактором развития тяжелой сердечной недостаточности, нарушений ритма и проводимости является стойкое исчезновение синдрома. Полученные данные позволяют провести дифференциальный диагноз межцу СРРЖ, гипертрофией миокарда и острым коронарным синдромом. Показано, что при ассоциации СРРЖ и ГМД имеется более тяжелое течение ЯБЖДК.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У здоровых лиц СРРЖ выявляется в 3,4% случаев, среди лиц с СРРЖ в 93,9% случаев выявлено сочетание данного синдрома с ГМД. Наиболее диагностически зна-

чимыми признаками синдрома у данных лиц являлись элевация j-point и элевация сегмента S-T, регистрировавшиеся в основном в отведениях V3-V6. Клиническое значение СРРЖ определялось наличием в 40% случаев различных нарушений ритма и проводимости, причем прогностически неблагоприятные нарушения ритма и проводимости выявлялись среди лиц с СРРЖ в 16,7% случаев.

2. У больных с ЯБЖДК СРРЖ выявляется в 48,6% случаев, среди лиц с СРРЖ в 92,8% случаев выявлено сочетание данного синдрома с ГМД. Наиболее диагностически значимыми признаками синдрома у данных больных являются элевация j-point и элевация сегмента S-T, регистрировавшиеся в основном в отведениях V3-V6. Клиническое значение СРРЖ при ЯБЖДК определялось наличием в 50,0% случаев различных нарушений ритма и проводимости, причем прогностически неблагоприятные нарушения ритма и проводимости выявлялись среди данных лиц с СРРЖ в 20,0% случаев.

3. У больных пороками сердца СРРЖ выявлялся в 57,8% случаев. Наиболее диагностически значимыми признаками синдрома у данных лиц являлись элевация j-point и элевация сегмента S-T, регистрировавшиеся в основном в отведениях V3-V6. Имелась отчетливая связь наличия СРРЖ с увеличением массы миокарда левого желудочка и большей глубиной хронической сердечной недостаточности (ХСН).

4. Выявлено три варианта динамики СРРЖ при инфаркте миокарда: 1) Возникновение СРРЖ на фоне развития инфаркта миокарда с последующим его исчезновением; 2) Исчезновение СРРЖ при развитии инфаркта миокарда с последующим его восстановлением; 3) Стойкое исчезновение СРРЖ при развитии инфаркта миокарда.

Внедрение в практику

Основные положения диссертационной работы применяются для выявления лиц с неблагоприятным течением СРРЖ, отработки тактики их ведения, проведения дифференциальной диагностики СРРЖ и гипертрофии миокарда левого желудочка, острого коронарного синдрома, оценки прогностической роли динамики СРРЖ у больных инфарктом миокарда в терапевтическом, гастроэнтерологическом отделениях НУЗ Центральная клиническая больница № 2 им. H.A. Семашко ОАО «Российские железные дорога» и терапевтических отделениях Медико-санитарной части № 33 г. Москвы. Полученные данные используются при проведении занятий со студентами лечебного факультета и курсантами квалификационных, сертификационных и тематических циклов на кафедре пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ГОУ ВПО «Москов-

ский государственный медико-стоматологический университет Росздрава».

Материалы диссертации были доложены в виде постерных докладов на Одиннадцатой Российской Гастроэнтерологической Неделе (Москва, 2005), Седьмом Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкг-Петербург-Гастро-2005 (Санкт-Петербург, 2005). Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии, кафедры госпитальной терапии № 1 ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» и ЦНИИ Гастроэнтерологии Департамента здравоохранения г. Москвы (Москва, 18.05.2006).

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 3 в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, включенных в Перечень, определяемый Высшей аттестационной комиссией РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов обследования, результатов собственных наблюдений и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего в себя 171 источник, из которых 82 отечественные и 89 иностранные. Диссертация иллюстрирована 22 рисунками и 27 таблицами.

Материалы и методы исследования

В связи с поставленными целью и задачами исследования в первую когорту были включены 2435 работника связи, не имеющих хронических заболеваний, проходивших ежегодный профилактический осмотр на базе МСЧ № 33 за период с 1992 по 2005 годы. Анализировались серии ЭКГ, зарегистрированных в течение, по меньшей мере, трех последовательно идущих лет. К момешу наблюдения возраст обследуемых лиц колебался в пределах 18-60 лет, средний возраст составил 41,5±3,4 года, мужчин было 1410 (57,9%), женщин — 1025 (42,1%). В ходе дальнейшего анализа нами были сформированы две группы: группа 1, включавшая всех лиц у которых был выявлен СРРЖ — 82 человека со средним возрастом 40,2±4,9 года, и группа 2, включавшая также 82 человека,

со средним возрастом 40,9+4,3 года, сформированная из лиц без признаков ГМД и СРРЖ. Обе группы были близки по половому составу, социально-экономическому статусу, уровню физических нагрузок, статусу курения, употреблению алкогольных напитков.

Во вторую когорту были включены 142 пациента с обострением ЯБЖДК, 128 пациентов с пороками сердца, а также 44 больных с острым инфарктом миокарда с признаками СРРЖ. Все обследованные проходили лечение на базе МСЧ № 33 и ЦКБ№2 им. H.A. Семашко ОАО «РЖД» за период 1996-2005 годы. Контрольной группой (КГ) являлась группа 2 из первой когорты. Половой состав и средний возраст исследуемых групп представлены в таблице 1.

Возраст и половая характеристика выделенных групп второй фазы исследования

Группы обследованных больных Число больных Мужчины Женщины Возраст

Больные ЯБЖДК 142 95 47 37,5 ±2,3

Больные с пороками сердца 128 51 77 41,2±2,2

Больные с инфарктом миокарда 44 27 17 47,2±5,1

Контрольная группа 82 47 35 40,9±4,3

В план обследования были включены клинические (жалобы, анамнез, физикаль-ное обследование), лабораторные (общий и биохимический анализы крови) и инструментальные методы обследования (ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ, эхокардио-графия, эзофагогасгродуоденоскопия).

При анализе ЭКГ покоя 2435 здоровых лиц мы выявили наличие стабильно регистрирующихся признаков СРРЖ в 82 (3,4%) случаях, ГМД регистрировалась в 104 (4,3%) случаях, из 82 лиц с СРРЖ в 77 случаях (93,9%) выявлено сочетание СРРЖ и ГМД, что свидетельствует о высокой ассоциации ГМД и СРРЖ у здоровых лиц.

В стандартных, усиленных однополюсных и правых грудных отведениях частота элевации ^роий не превышала 6,1%, ее амплитуда была не выше 2 мм. Элевация ]-ронй в отведении Уз выявлялась в 42,7% случаях, в отведении У4 — у 64,6% лиц, в отведениях У5 и У6

у 100% лиц с СРРЖ. Амплитуда элевации более 2 мм в данных отведениях

регистрировалась в 42,7% случаях. Частота элевации сегмента Б-Т в стандартных, усиленных однополюсных и правых грудных отведениях не превышала 10,9%, ее амплитуда не превышала 2 мм. В отведении У3 элевацию сегмента Б-Т мы выявили у 26,8% лиц, в отведении У4 — в 58,5%, в отведении У5 — в 57,3%, в отведении У6 — в 54,9% случаях. Амплитуда элевации Б-Т более 2 мм была у 32,9% лиц с СРРЖ.

Средние минимальные и максимальные значения амплитуды зубца Я (Шшп и Птах) у лиц с СРРЖ достоверно (р т 0,364±0,007 0,35010,009

* достоверность отличия между показателями у здоровых лиц с СРРЖ и КГ.

Суточное мониторирование ЭКГ выполнялось у 30 лиц с СРРЖ и ГМД и у 10 лиц без СРРЖ и ГМД, выбранных случайным методом. Нарушения ритма и проводимости были у 40% лиц с СРРЖ. В ночные, ранние утренние часы выявлялись: слабость синусового узла — у троих (10%); преходящая неполная блокада правой ножки пучка Гиса — у пяти (16,7%) пациентов; эпизоды синоатриальной блокады II степени — у двоих (6,7%): эпизоды пароксизмальной суправешрикулярной тахикардии с частотой сердечных сокращений (ЧСС) 131-174 уд/мин, длительностью от 10 секунд до 9 минут у двоих, среднее число данных эпизодов за сутки было 21 и 25: у одного больного (3,3%) было выявлено шесть эпизодов фибрилляции предсердий длительностью до 30 секунд; у троих (10%) обследованных — преходящий синдром WPW. Синусовая аритмия выявлялась у девяти (30,0%) лиц, суправентрикулярная экстрасистолия также у девяти (30,0%) лиц. Желудочковая экстрасистолия регистрировалась в восьми (26,7%) случаях, причем у двух (6,7%) лиц с высоким числом эпизодов желудочковой экстрасистолии мы регистрировали частые (20 и 22) эпизоды бигимении длительностью до 45 секунд. У двух лиц без СРРЖ и ГМД отмечалось сочетание синусовой аритмии и единичной суправенгрикулярной экстрасистолии, в одном случае — с единичными желудочковыми экстрасистолами.

При эхокардиографии у данных лиц с сочетанием СРРЖ и ГМД ПМК выявлялся в 93,3% случаев, продольные и диагональные АРХ выявлялись у семи (23,3%), поперечные — у пяти (16,7%), множественные — у четырех (13,3%) пациентов. Отмечена отчетливая ассоциация нарушений ритма сердца и наличия продольных, диагональных и множественных АРХ (таблица 5).

Можно сделать вывод, что комбинация различных нарушений ритма и проводи-

мости выявляется у значительного числа лиц с сочетанием СРРЖ и ГМД (40% случаев). Прогностически неблагоприятные нарушения ритма сердца регистрировались у пяти лиц с сочетанием СРРЖ и ГМД с наличием продольных, диагональных и множественных АРХ, что составляет 16,7% от общего количества больных с СРРЖ.

Нарушения ритма сердца у здоровых лиц с СРРЖ и наличием АРХ левого желудочка

Нарушения ритма сердца

Типы АРХ Случаи WPW [ Синусовая аритмия Пароксизмальная суправен-трикулярная тахикардия Пароксизмальная фибрилляция предсердий Суправентрикулярная экстрасистолия Желудочковая экстраситолия Желудочковая бигимения Неполная блокада ПНПГ Синоатриальная блокада II степени

Продольные и диа- 1 + + + + +

Нами было обследовано 142 пациента ЯБЖДК, СРРЖ регистрировалась у 48,6%, ГМД — у 57,0 %. Сочетание СРРЖ и ГМД было у 92,8% лиц с СРРЖ.

Частота элевации j-point в стандартных, усиленных однополюсных и правых грудных отведениях не превышала 11,6%, ее амплитуда была не выше 2 мм. В отведениях V3-V6 она регистрировалась в 33,3-56,5-100-100% случаев соответственно. В данных отведениях элевация j-point более 2 мм и выявлялась у 30,4% больных. Частота элевации сегмента S-T в стандартных, усиленных однополюсных и правых грудных отведений не превышала 14,5%. В отведениях V3-V6 она регистрировалась в 39,1-60,9-

Другие публикации:  Увеличивается ли печень при гепатите

60,9-39,1% случаев соответственно. Элевация сегмента Б-Т не превышала 2 мм. Средние значения Ятш и Ытах в отведениях У4-Уб у больных с СРРЖ достоверно (р , С>118, РС?!^ бы-

ла ниже (р рони более 2 мм выявлялась в 49,2% случаев. Частота регистрации элевации сегмента Б-Т не превышала 13,5%, амплитуда элевации была не выше 2 мм. В отведениях Уз-Ув признак регистрировался в 37,8-63,5-64,9-40,5% случаев соответственно.

У 85,1% обследованных больных с пороками сердца отмечена высокая амплитуда зубца Я в левых грудных отведениях. Мы выявили увеличение амплитуды данного зубца в отведениях У4-Уб у 24 больных с признаками СРРЖ без электрокардиографически^ рентгенологических и эхокардиографических признаков гипертрофии миокарда левого желудочка. Значения амплитуды зубца Я у больных с СРРЖ достоверно (р .„.««.

4.4. Данные эхокардиографин у больных с язвенной болезнью желудка и синдромом ранней реполярнзацни желудочков . „„,„„.„

4.2. Особенности проявлений элементов СРРЖ у больных, с различными пороками сердца.

4,3, Особенности проявлений синдрома ранней рцпрлмриздцик желудочков у больных с острым инфарктом миокарда.,„.„

Введение диссертации по теме «Внутренние болезни», Трофименко, Наталия Борисовна, автореферат

Интерес к синдрому ранней реполяризацин желудочков (СРРЖ) привлекает внимание ученых более 70 лет. История открытия синдрома уходит в 30 года прошлого века, когда Shipley R.A. and Hallaran W.r, в 1936 [154], а затем Myers G.B. ct aL в 1947 году [1411 впервые отметили эдевацню сегмента S-T у практически здоровых людей. В более поздних исследованиях Kambara Н. and Phillips HJ. в 1976 [127) продолжили электрокардиографическое описание синдрома, не объясняя причины возникновення данного явления. Наиболее полная характеристика синдрома была представлена в работах Wasserburgcr R-H., опубликованных в 1961, 1964 годах [169, Í70], В отечественной литературе в 1979 году С.А. Аббакумовьгм с соавт., а в последствии В.А. Дощнциным в 1892году, М.С. Бенюмовнч с соавт. в 1984году, A.M. Скоробогатым и НА- Ахмедовым в 1986 году данный синдром рассматривался как своеобразное электрофнзнологнческое проявление нормальной ЭКГ В данных работах признавалась era доброкачественность и отрицалась взаимосвязь с патологией сердечно-сосудистой системы (I» 4, 7, 32, 64, 65, 66].

Актуальность изучения СРРЖ связана с достаточно высокой степенью распространения среди молодого трудоспособного населения, преимущественно л им мужского пола, а так же среди больных с кардиальными жалобами и сложностью проведения дифференциального диагноза между острым коронарным синдромом, перикардитом, что в ряде случаев может стать причиной дорогостоящих и не всегда безопасных методов обследования и неадекватного назначения лекарственных средств, а так же стать причиной необоснованной инвалндизацин данной группы пациентов |7, 18, 19, 23, 27, 31,34,48, 49,65, 69, 73, 79, 84, 93, 105,109,123Л 38].

Остается днскутабельным вопрос о механизмах возникновения СРРЖ, а имеющиеся литературные данные не лишены противоречий, Кроме этого, остаются ло конца не выясненными вопросы: является ли СРРЖ вариантом нормы или патологии, имеется ли единый этиопатогенез данного синдрома.

Вызывает интерес наличие взаимосвязи СРРЖ н дисплазнн соединительной тканн сердца, первичным пролапсом митрального клапана (ППМК), аномально расположенными хордами (АРХ) левого желудочка, что было описано в ряде работ [2, 3, 17» 25, 26, 30, 31, 72, 75], Клиническая роль ассоциации АРХ и СРРЖ изучена не достаточно, что требует проведения исследований для се уточнсмия и отработки алгоритма ведения лиц с подобным сочетанием.

Цель исследован их Провести анализ электрокардиографических признаков синдрома ранней реполяризацин желудочков у здоровых лиц и больных с некарднальной и карднальной патологией, отработка алгоритмов дифференциального диагноза, тактики ведения и определения прогностической роли синдрома, Задачи исследования

1. Выявить частоту н ЭКГ’ признаки синдрома ранней реполярнзаини желудочков, его взаимосвязь с синдромом генерализованной мезенхнмальной дисплазнн, клиническое значение синдрома ранней реполярнзацнн желудочков у здоровых лиц.

2. Выявить частоту и ЭКГ- признаки синдрома ранней реполяризацин желудочков, его взаимосвязь с синдромом генерализованной мезенхнмальной дисплазнн, клиническое течение синдрома ранней реполяризацин желудочков у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

3. Выявить частоту и ЭКГ- признаки синдрома ранней реполяризацин желудочков, его взаимосвязь с эхокардиографнческими показателями, тяжестью хронической ссрдсчной недостаточности у больных с пороками сердца.

4. Выявить варианты динамики возникновения и исчезновения синдрома ранней реполяризацни желудочков у больных инфарктом миокарда и определить их прогностическое значение.

5. Определить механизмы возникновения и исчезновения синдрома ранней реполяризанин желудочков, причины неблагоприятного течения синдрома, на основании полученных результатов модифицировать имеющуюся классификацию синдрома,

Впервые выявлено нарастание частоты СРРЖ от здоровых лиц к больным с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (ЯБЖДК) н больным с пороками сердца. Впервые выявлена высокая ассоциация СРРЖ и ГМД, при этом мезенхнмальная дисилазия сердца представляет собой морфологический субстрат. Данный синдром может иметь не только доброкачественное, но и неблагоприятное течение. У больных с некардначьнон патологией недоброкачественное течение обусловлено высоким риском развития прогностически неблагоприятных аритмий. У больных с пороками сердца прогностически неблагоприятным является сочетание СРРЖ и значительной гипертрофии миокарда левого желудочка. Выявлено, что у больных инфарктом миокарда динамика синдрома отражает морфофункциональные изменения миокарда левого желудочка. Прогностически неблагоприятным является его исчезновение с отсутствием восстановления- Доказано, что наиболее информативными для диагностики СРРЖ являются отведения \?3-\г6. На основании полученных данных предложена модификация имеющейся классификации СРРЖ.

Показано, что имеется высокая ассоциация ГМД н СРРЖ, Фактором риска развития прогностически неблагоприятных нарушений ритма и проводимости является сочетание СРРЖ, ГМД и АРХ. Частота выявления данного состояния среди здоровых лиц с СРРЖ составляет 16,7%, среди больных ЯБЖДК • 20,0%, Показано, что данные нарушения ритма и проводимости развиваются в ночные н ранние утренние часы. У больных пороками сердца прогностически неблагоприятным фактором усугубления хронической сердечной недостаточности (ХСН), является сочетание СРРЖ и значительной гипертрофии миокарда левого желудочка. У больных инфарктом миокарда неблагоприятным фактором развития тяжелой сердечной недостаточности, нарушений ритма и проводимости является стойкое исчезновение синдрома. Полученные данные позволяют провести дифференциальный диагноз между СРРЖ, гипертрофией миокарда и острым коронарным синдромом. Показано, что при ассоциации СРРЖ и ГМД имеется более тяжелое течение ЯБЖДК.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У здоровых лии СРРЖ выяазяется в 3,4% случаев, среди лиц с СРРЖ в 93,9% случаев выявлено сочетание данного синдрома с ГМД. Нан-более диагностически значимыми признаками синдрома у данных лиц являлись элсвацня ]-р0!П1 и злевацня сегмента 5-Т, регистрировавшиеся в основном в отведениях УЗ-Уб. Клиническое значение СРРЖ определялось наличием в 40% случаев различных нарушений ритма н проводимости, причем прогностически неблагоприятные нарушения ритма и проводимости выявлялись среди лиц с СРРЖ в 16,7% случаев.

2. У больных с ЯБЖДК СРРЖ выявляется в 48,6% случаев, среди лиц с СРРЖ в 92,8% случаев выявлено сочетание данного синдрома с ГМД. Наиболее диагностически значимыми признаками синдрома у данных больных являются злевацня З-ро’нЦ и элевацня сегмента 5-Т, регистрировавшиеся в основном в отведениях УЗ-У6. Клиническое значение СРРЖ при ЯБЖДК* определялось наличием в 50,0% случаев различных нарушений ритма и проводимости, причем прогностически неблагоприятные нарушения ритма и проводимости выявлялись среди данных лнц с СРРЖ в 20,0% случаев.

3, У больных пороками сердца СРРЖ выявлялся в 57,8% случаев. Наиболее диагностически значимыми признаками синдрома у данных лиц являлись псвания .¡-ронй и эдевация сегмента 5>-Т, регистрировавшиеся в основном в отведениях УЗ-У6. Имелась отчетливая связь наличия СРРЖ с увеличением массы миокарда левого желудочка и большей глубиной хронической сердечной недостаточности (ХСН).

4. Выявлено три варианта динамики СРРЖ при инфаркте миокарда: 1) Возникновение СРРЖ на фоне развитая инфаркта миокарда с последующим его исчезновением; 2) Исчезновение СРРЖ при развитии инфаркта миокарда с последующим его восстановлением; 3) Стойкое исчезновение СРРЖ при развитии инфаркта миокарда.

Внедрение в практику

Основные положения диссертационной работы применяются для выявления лиц с неблагоприятным течением СРРЖ, отработки тактики нх ведения, проведения дифференни&чьной диагностики СРРЖ и гипертрофии миокарда левого желудочка, острого коронарного синдрома, оценки прогностической роли динамики СРРЖ у больных инфарктом миокарда в терапевтическом, гастроэнтерологическом отделениях МУЗ Центральная клиническая больница № 2 им. Н.А. Семашко ОАО «Российские железные дороги» и терапевтических отделениях Медико-санитарной части № 33 г. Москвы. Полученные данные используются при проведении занятий со студентами лечебного факультета и курсантами квалификационных, сертификационных и те* магических циклов на кафедре пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрааа»,

Материалы диссертации были доложены в виде постерных докладов на Одиннадцатой Российской Гастроэнтеролог ческой Неделе <Москва, 2005),

Седьмом Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург- Гэстро-2005 (Санкт-Петербург, 2005), Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедры пропедевтики внутренних болезнен и гастроэнтерологии, кафедры госпитальной терапии № I ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» и Ц11ИИ Гастроэнтерологии Департамента здравоохранения г, Москвы (Москва, 18.05.2006),

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 3 в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, включенных в Перечень, определяемый Высшей аттестационной комиссией РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на ] 56 страницах машинописного текста и состоит введения, обзора литературы, описания материалов и методов обследования, результатов собственных наблюдений и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего в себя 171 источник, из которых 82 отечественные и 89 иностранные. Диссертация иллюстрирована 22 рисунками и 27 таблицами.