Проблема туберкулеза и вич инфекции

Содержание:

Проблема туберкулеза и вич инфекции

Нижегородская государственная медицинская академия;
Областной центр по профилактике и борьбе со СПИДом, Нижний Новгород

ВИЧ-инфекция и туберкулез

В последнее время возрастает число больных туберкулезом, одновременно инфицированных ВИЧ: туберкулез диагностируют у 5—15% больных ВИЧ-инфекцией [1]. Для России проблема туберкулеза у ВИЧ-инфицированных имеет особое значение, так как высокая инфицированность всего населения микобактериями туберкулеза и быстрое распространение ВИЧ-инфекции в группе повышенного риска делают прогноз этой сочетанной патологии неблагоприятным. Борьба с ней в значительной мере осложняется тем, что между туберкулезом и ВИЧ существует взаимоотягощающий синергизм: ВИЧ-инфекция способствует прогрессированию туберкулезной инфекции, а туберкулез ухудшает течение ВИЧ-инфекции [2]. В структуре оппортунистических заболеваний у ВИЧ-инфицированных в России туберкулез занимает 2—3 место [3, 4].

В Нижегородском областном центре по профилактике и борьбе со СПИДом на 01.01.2002 г. зарегистрировано 2039 ВИЧ-инфицированных. За последние 10 лет выявлено 110 больных (5,4%), имеющих сочетание ВИЧ-инфекции и туберкулеза, причем ежегодно число их увеличивается. Наибольший рост числа таких больных отмечен в 2001 г. (рис. 1).

Всплеск выявляемости туберкулезного процесса у ВИЧ-инфицированных в 1998—1999 гг. объясняется ростом заболеваемости туберкулезом в местах лишения свободы в Ниж­е­город­ской области и по России в целом. В 1998 г. в Нижегородской области был превышен эпидемический порог заболеваемости туберкулезом.

Мужчины среди этого контингента составили 104 человека (94,5%), женщины — 6 (5,5%). Возрастная структура больных следующая: до 14 лет — 1 (1%), 15—17 лет — 1 (1%), 18—20 лет — 28 (25,0%), 21—25 лет — 49 (44,0%), 26—30 лет — 15 (14,0%), 31—35 лет — 6 (6,0%), старше 35 — 10 (9%).

По времени выявления заболеваний все пациенты распределились по трем группам:

1-я группа — ВИЧ-инфекция развилась на фоне туберкулеза — 28 человек (25,5%). У двоих пациентов через 2 года после постановки диагноза ВИЧ-инфекции зарегистрированы рецидивы туберкулеза;

2-я группа — ВИЧ-инфекция и туберкулез выявлены одновременно — 26 человек (23,6%);

3-я группа — туберкулез развился на фоне ВИЧ-инфекции — 56 человек (50,9%).

В 3-й группе в течение года после выявления ВИЧ-инфекции заболели туберкулезом 17 человек (30,4%), через 2 года — 14 (25%), через 3 года — 12 (21,4%), через 4 года — 6 (10,7%), через 5 лет — 7 (12,5%). Это свидетельствует о том, что туберкулез в данном случае явился не оппортунистической инфекцией, не СПИД-ассоциированным заболеванием, развившимся на фоне резкого иммунодефицита, а сопутствующей патологией. Все ВИЧ-инфицированные этой группы, заболевшие туберкулезом, имеют определенный социальный статус — неработающие наркопо­требители, лица, находящиеся в заключении либо освобожденные из мест лишения свободы. 69 больных (62,7%) прошли через учреждения УИН Мин­юста. Диагноз туберкулеза основывался на клинико-рентгенологических данных, бактериологически подтвержден у 26 больных.

Клинические формы туберкулеза во время постановки диагноза при имеющейся ВИЧ-инфекции (82 случая — больные 2-й и 3-й групп) были следующими:

очаговый туберкулез легких — 45 случаев (54,9%);

инфильтративный туберкулез легких — 28 случаев (34,1%);

плеврит туберкулезный — 2 случая (2,4%);

диссеминированный туберкулез легких — 5 случаев (6,0%);

фиброзно-кавернозный туберкулез легких — 1 случай (1,3%);

генерализованный туберкулез — 1 случай (1,3%).

У ВИЧ-инфицированных, заболевших туберкулезом в течение первых трех лет после выявления ВИЧ, преобладали очаговые и инфильтративные формы — 41 случай из 43 (95,3%).

В процессе наблюдения отмечено, что очаговый туберкулез в 4 случаях осложнился плевритом, в 2 случаях туберкулезный процесс приобрел генерализованный характер — развился туберкулезный менингит.

Инфильтративный туберкулез в 1 случае сопровождался туберкулезным поражением мезентериальных лимфатических узлов.

Лечение туберкулезного процесса у ВИЧ-инфицированных проводилось в соответствии с общепринятыми схемами. Назначение специфических антиретровирусных препаратов осуществлялось с учетом состояния иммунной системы, которое оценивалось по количеству СД4+-клеток. Содержание СД4+-клеток колебалось в широких пределах — от 100 до 1076 в 1 мм3. В зависимости от этого показателя пациенты были разделены на 2 группы:

первая группа — 46 человек, СД4+ — меньше 500 клеток в 1 мм3, колебания — от 100 до 496, в среднем 337 клеток;

вторая группа — 64 человека, СД4+ — больше 500 клеток в 1 мм3; колебания — от 544 до 1076 клеток, в среднем 650 клеток.

Специфическую антиретровирусную терапию ВИЧ-инфекции получали 31 человек, высокоактивную комбинированную терапию — 1.

Из сопутствующих заболеваний у исследуемого контингента лиц отмечены: наркомания и зависимость от психоактивных веществ — у 108 человек (98,1%); хронический гепатит С — у 70 (64,2%); хронический гепатит В — у 11 (10,4%); анемия — у 25 (22,6%); дефицит массы тела — у 16 (11,3%) (рис. 2).

Выявлены также оппортунистические заболевания: кандидоз различной локализации — у 18 человек (13,2%); инфицированность вирусом простого герпеса — у 38 (33%); цитомегаловирусом — у 40 (35%); токсоплазмами — у 16 (15,1%), пневмоцистами — у 8 (7,5%).

8 пациентов имеют инвалидность, связанную с туберкулезом. За время наблюдения 15 пациентов, имеющих ВИЧ-инфекцию и туберкулез, умерли. Причинами смерти явились: в 5 случаях — СПИД (внелегочный туберкулез — поражение селезенки, мезентериальных лимфатических узлов, предстательной железы; казеозная пневмония, генерализованный кандидоз, кахексия, бактериально-грибковый сепсис, желудочное кровотечение при аденокарциноме желудка, ВИЧ-энцефалопатия), в 7 случаях — легочно-сердечная недостаточность, по 1 случаю — туберкулезный менингит, менингококковый менингит, черепно-мозговая травма. В 4 случаях туберкулезный процесс был диагностирован посмертно.

Выявить туберкулезный процесс у ВИЧ-инфицированных чрезвычайно сложно. Это объясняется, прежде всего, труднодоступностью данной категории пациентов: редкая обращаемость, неявка на повторные приемы, недисциплинированность в выполнении назначенного объема обследования. Поэтому основная масса ВИЧ-инфицированных, больных туберкулезом, регистрируется либо во время нахождения их в местах лишения свободы, либо во время госпитализации по поводу других заболеваний, либо посмертно.

Литература

Покровский В.В., Ермак Т.Н., Беляева В.В., Юрин О.Г. ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика, лечение. М: ГЭОТАР Медицина, 2000.

СПИД, рак и родственные проблемы. Тезисы докладов 9-й Междунар. конференции, Санкт-Петербург, 27 мая — 1 июня 2001 г. СПб; 2001.

Ермак Т.Н., Кравченко А.В. и др. Структура вторичных заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией в России. Журнал микробиологии 1999; 1: 32—35.

Юрин О.Г. ВИЧ-инфекция. Клиника и лечение: Автореф. дис. … докт. мед. наук. М; 1997.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему: Туберкулез органов дыхания в сочетании с ВИЧ-инфекцией

Оглавление диссертации Кузьмин, Олег Александрович :: 2005 :: Санкт-Петербург

Глава 1. Обзор литературы

1.1 Эпидемиология туберкулеза в период эпидемии ВИЧ-инфекции в мире и в России

1.2 Патогенез туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией

1.3 Клиника и особенности диагностики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией

1.4 Морфологические проявления туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией

1.5 Особенности лечения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией

1.6 Профилактика туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией

Глава 2. Материалы и методы

Глава 3. Особенности эпидемического процесса по туберкулезу и ВИЧ-инфекции в Калининградской области; их взаимовлияние

3.1 Особенности эпидемической ситуации по туберкулезу в Калининградской области

3.2 Особенности эпидемии ВИЧ-инфекции в Калининградской области

3.3 Особенности сочетания туберкулеза и ВИЧ-инфекции в

Глава 4. Особенности клинико-рентгенологических проявлений туберкулеза органов дыхания у больных ВИЧ-инфекцией

4.1 Общая характеристика больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией

4.2 Особенности рентгенологической картины у больных с сочетанной инфекцией

4.3 Сравнительная характеристика течения туберкулезного процесса у больных основной группы (туберкулез в сочетании с ВИЧ-инфекцией) и в контрольной группе (туберкулез без ВИЧ-инфекции)

Глава 5. Особенности лечения и исходы туберкулеза органов дыхания у больных ВИЧ-инфекцией

5.1 Общие вопросы лечения больных сочетанной патологией

5.2 Эффективность лечения туберкулеза в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции

5.3 Смертность больных сочетанной инфекцией

5.4 Отдаленные результаты лечения больных туберкулезом и

ВИЧ-инфекцией (наблюдение за 3 года)

Глава 6. Изучение степени информированности о туберкулезе ВИЧинфицированных пациентов с наркозависимостью

Введение диссертации по теме «Фтизиатрия», Кузьмин, Олег Александрович, автореферат

Актуальность проблемы. Значительное ухудшение эпидемической ситуации по туберкулезу в мире многие авторы связывают со стремительным нарастанием масштабов пандемии ВИЧ-инфекции [137, 148, 157, 187, 195, 197]. Проблема ВИЧ-инфекции, ввиду отсутствия надежных средств профилактики и лечения, является весьма актуальной в наше время, так как высокая инфицированность МВТ и быстрое распространение в тех же возрастных группах населения ВИЧ, делают прогноз сочетанной патологии неблагоприятным и ставят перед программами борьбы с туберкулезом в мире сложные задачи, требующие незамедлительного решения [105, 137, 157, 195] .

В странах с высокой инфицированностью населения ВИЧ у 30-50% больных ВИЧ-инфекцией развивается туберкулез, причем резко растет смертность заболевших, достигая 43-89% [100, 137, 157, 194, 197]. Суммарные сведения, основанные на статистических данных ВОЗ, позволяют полагать, что заболеваемость туберкулезом в 2000 г. равнялась в среднем 144 на 100 000 населения. В странах Африки она варьирует от 130 до 392 на 100 000 населения. Ежегодно показатель заболеваемости туберкулезом в мире возрастает на 9%. Число инфицированных ВИЧ среди взрослых больных с впервые выявленным туберкулезом колебалось от 7 до 12%. В 2000 г. в мире от туберкулеза умерли, по разным сведениям, от 1,7 до 2,3 млн человек, в том числе у 18% из них смерть наступила в связи с развитием СПИДа [137].

Большинство авторов пишут о сложностях диагностики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией и высказывают противоречивые мнения об особенностях его проявлений [10, 50, 102, 144, 157, 167, 172, 173, 187]. Многие авторы указывают на абациллярность мокроты [126, 132, 181] и снижение чувствительности к туберкулину у больных сочетанной патологией на поздних стадиях ВИЧ-инфекции [9, 105, 126, 132, 181, 184].

Большинством авторов отмечается, что туберкулез на фоне ВИЧ-инфекции гораздо сложнее поддается лечению [8, 17, 103, 108, 121, 131]. Во многих случаях положительный результат зависел от своевременного выявления туберкулеза и назначения адекватного лечения [103]. У больных с сочетанной патологией чаще, чем у остальных, наблюдаются побочные реакции на лекарственные препараты [157].

Все исследователи предлагают для предупреждения развития туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией проводить химиопрофилактику [5, 39, 93, 105, 135, 142, 153, 197], однако мнения о схемах ее применения также заметно различаются [50, 46, 80, 105, 179, 203].

Для России ВИЧ-инфекция приобрела значение с 1996 года с началом эпидемии ВИЧ-инфекции среди потребителей внутривенных наркотиков. До 1996 г. в РФ заражение ВИЧ при внутривенном введении наркотиков не регистрировали. ВИЧ-инфекция в стране распространялась преимущественно половым путем [75, 103-104]. По данным Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом в России на 01.01.04 г. зарегистрировано 263613 ВИЧ-инфицированных, из них 817 больных СПИДом. Суммарный показатель распространенности ВИЧ-инфекции в 2003 году составил 184 случая на 100 000 жителей России. За годы регистрации ВИЧ-инфекции у 7876 ВИЧ-инфицированных одновременно зарегистрирован туберкулез. Работа с больными туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией показала необходимость нетрадиционного подхода .

Решением Калининградской областной санитарно-эпидемиологической комиссии в 1996 г. признано эпидемическое распространение туберкулезной инфекции в области. В том же году активность эпидемического процесса ВИЧ-инфекции, до этого времени определявшаяся спорадической заболеваемостью, увеличилась в 243 раза по сравнению с 1995. г. Калининградская область явилась первой территорией России, где в августе 1996 г. была зарегистрирована локальная эпидемия ВИЧ-инфекции в группах лиц, употреблявших наркотические вещества внутривенно. Во второй год развития эпидемии число вновь зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции, в сравнении с предыдущим годом, удвоилось и составило 1109 случаев. В Калининградской области по состоянию на 01.01.2004 года зарегистрировано

4292 ВИЧ-инфицированных, 96% из них принадлежат возрастной группе от 16 до 35 лет.

В настоящее время заражение при внутривенном введении наркотиков в структуре путей передачи ВИЧ-инфекции в Калининградской области остается ведущим, однако ежегодно увеличивается доля лиц, заразившихся половым путем (в 1996 г. — 2,3%, в 2003 г. — 69,8%) [68]. При этом эпидемиологические наблюдения показывают, что случаи, относящиеся к гетеросексуальной передачи вируса прямо или косвенно связаны с ВИЧ-инфицированными наркопотребителями [95].

ВИЧ-инфекция явилась серьезным фактором риска развития туберкулеза у лиц, инфицированных МБТ [146, 157, 195]. Для решения проблем, связанных с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции, требуется разработка эффективных методов раннего выявления, диагностики и лечения туберкулеза у данной категории больных.

Изучить клинико-рентгенологические проявления и особенности туберкулеза органов дыхания в сочетании с ВИЧ-инфекцией в Калининградской области.

1. Определить динамику развития туберкулеза, эпидемиологические и социально-демографические особенности контингента больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в Калининградской области за период с 1997 по 2003 гг.

2. Изучить клинические и рентгенологические проявления туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией.

3. Оценить эффективность проводимого лечения и исходы туберкулезного процесса, сочетанного с ВИЧ-инфекцией в условиях эпидемического распространения ВИЧ среди потребителей внутривенных наркотиков.

Доказано эпидемическое значение ВИЧ-инфекции для ситуации по туберкулезу в Калининградской области — первом субъекте России, где началась эпидемия ВИЧ-инфекции среди потребителей наркотических препаратов. Определены особенности диагностики и клинико-рентгенологических проявлений туберкулеза органов дыхания у больных ВИЧ-инфекцией в зависимости от ее стадии в современных эпидемиологических условиях. Доказано, что у больных с сочетанной патологией экссудативный плеврит как осложнение специфического процесса встречается достоверно чаще, чем при туберкулезе без ВИЧ-инфекции. Показано, что на поздних стадиях ВИЧ-инфекции рентгенологические изменения первоначально определяются во внутригрудных лимфатических узлах и легочном рисунке прикорневой области. При изучении отдаленных результатов противотуберкулезного лечения у больных ВИЧ-инфекцией установлено, что частота рецидива специфического процесса составила 25% в ближайшие 3 года после завершения терапии.

Представлены рекомендации по рентгенодиагностике туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией в зависимости от ее стадии.

Разработаны принципы планирования и организации работы по своевременному выявлению и лечению туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией в условиях быстрого распространения ВИЧ среди потребителей внутривенных наркотических препаратов.

Положения, выносимые на защиту

1. Ежегодно увеличивается удельный вес больных ВИЧ-инфекцией среди лиц с впервые зарегистрированным туберкулезом. Заболеваемость и смертность больных ВИЧ-инфекцией туберкулезом значительно превышает аналогичные эпидемиологические показатели среди всего населения.

2. Контингент больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в Калининградской области отличается от описанного в 90-х годах XX века. У граждан, заразившихся ВИЧ половым путем и не относящихся к группе высокого риска заболевания туберкулезом по наркозависимости, характерно развитие туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции в результате тяжелого иммунодефицита. У ВИЧ-инфицированных пациентов с наркотической зависимостью туберкулез чаще регистрируется на фоне нормального иммунного статуса и в ряде случаев он предшествует ВИЧ-инфекции.

3. Методы выявления и диагностики туберкулеза зависят от стадии ВИЧ-инфекции. На поздних стадиях ВИЧ-инфекции имеет место атипизм проявлений туберкулеза, поэтому каждый третий случай туберкулеза в этот период выявляется при проведении секционного исследования.

Результаты исследования внедрены в практическую работу областных лечебно-профилактических учреждений г. Калининграда (противотуберкулезный диспансер, наркологическая больница, центр по профилактике и борьбе со СПИД); туберкулезную клиническую больницу №7 г. Москвы. Материалы работы включены в методическое пособие для врачей «Рекомендации по снижению заболеваемости туберкулезом среди населения с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции» (Москва, 2004).

Основные положения работы доложены: на 5-м Международном Северно-Балтийском конгрессе по инфекционным заболеваниям (Санкт-Петербург, 22-25 мая 2002 г.); семинаре «Борьба с туберкулезом в районах распространения ВИЧ-инфекции» (Калининград, 15-17 апреля 2003 г.); на заседаниях областных научных обществ рентгенологов и фтизиатров г. Калининграда (2002-2005 гг.).

По материалам диссертации опубликовано восемь печатных работ.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста, состоит из списка сокращений, введения, шести глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (121 отечественных и 93 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 24 таблицами, девятью рисунками, двумя клиническими наблюдениями.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему: Туберкулез у больных ВИЧ-инфекцией в новых эпидемиологических условиях

Автореферат диссертации по медицине на тему Туберкулез у больных ВИЧ-инфекцией в новых эпидемиологических условиях

БА БА ЕВА И РИНА Ю РЬЕВНА

ТУБЕРКУЛЕЗ У БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ В НОВЫХ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ

АВТОРЕФЕРАТ диссер1ации на соисканнеученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена в Кубанском государственном медицинском университете Ректор д м н , профессор Борис Григорьевич Ермошенко и в Государственном учреждении Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза Российской академии медицинских наук Директор член-корреспондент РАМН, профессор Владислав Всеволодович Ерохин.

доктор медицинских наук, профессор Ольга Владимировна Демихова, доктор медицинских наук Ольга Петровна Фролова

доктор медицинских наук, профессор Мишин Владимир Юрьевич, главный научный сотрудник ЦНИИТ РАМН

доктор медицинских наук, профессор Стаханов Владимир Анатольевич,

заведующий кафедорй фтизиатрии РГМУ

доктор медицинских наук Батыров ФаритАхатович, главный врач ТКБ №7. ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ

Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита диссертации состоится «09» октября 2007 г в 13 00 часов на заседании диссертационного совета Д 001 052 01 при Государственном учреждении Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза Российской академии медицинских наук

Адрес института 107564, Москва, Яузская аллея, д 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Центрального НИИ туберкулеза РАМН

Автореферат разослан » 2007 г

Ученый секретарь диссертационного Совета, Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Фирсова Вера Аркадьевна

График 2. Частота регистрации путей передачи ВИЧ у больных ЙИЧ -ассоциированным туберкулезом

Прослеживалась взаимосвязь между распространением ВИЧ-инфекции и венерическими заболеваниями — 75 (23,01%) пациентов страдали различными венерическими заболеваниям и (сифилисом, гонореей, грихсмониазом и т.д.), причем, 54 (72,0%) больных находились на поздних стадиях ВИЧ-инфекции.

1 Три анализе больных туберкулезом, гю классификации (МЗ и СВ ¡3Ф Ш!66 от 17 03.2006), установи«^* что 228 (69,94%) пациентов иаходалйсь на поздних стадиях (4в, 4В) ВИЧ-инфекции,

При распределении больных туберкулезом по стадиям ВИЧ-инфекции было установлено, что в группах ВИЧ/ТБ и ГБ=ВИЧ, практически одинаковое количество пациентов на портних стадиях ВИЧ-инфекции 89 и 82 больных соответственно (график 3). На ранних стадиях (2В, 3) находились 98 (30,06%) пациентов, в основном бальные с первичным туберкулезом (ТБ/ВИЧ) — 86 (87,75%) пациентов, затем больные из группы, где туберкулез и ВИЧ-инфскния установлены практически одновременно (ТБ=ВИЧ) 9 (!0,2%) пациентов (график 3).

пичп. тидагч ТВ-ЙИЧ Все, a ij-i

Я ТДОДОН: СТИЙ™ В ИЧ- ппах риска и алгоритм дифференциально-диагностических критериях ВИЧ-ассоциированных туберкулезом в новых эпидемиологических условиях

Положения, выносимые на защиту

1 Преобладание парентерального пути передачи ВИЧ среди социально-дезадаптированных контингентов больных туберкулезом в современных эпидемиологических условиях

2 В период распространения ВИЧ среди больных туберкулезом и наркоманией поздние стадии развивались в среднем через 5 лет после инфицирования ВИЧ, что отличает наши данные от среднестатистических, согласно которым поздние стадии ВИЧ-инфекции развиваются через 8-10 лет

3 Разные стадии ВИЧ-инфекции у больных ВИЧ-ассоциированным 1\ беркулеза у болььых ВИЧ-инфекцией» (Москва, 2007), VIII российский съезд фтизиатров (Москва, 2007), научно-практическая конференция и школа по инфекционной патологии (с международным участием) (Москва, 2007)

Результаты исследования опубликованы в 13 научных журналах и сборниках

Внедрение результатов исследоиання в практику Результаты исследования используются в работе противотуберкулезных учреждений и центров СПИД Краснодарского края, планируется их дальнейшее внедрение в субъектах Российской Федерации

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 262 страницах и состоит из введения, обзора литературы, клиническом характеристики обследованных больных, методов исследования, 5 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов и заключения, библиографического указателя, содержащего 186 отечественных и 166 зарубежных источников Работа иллюстрирована 67 таблицами 20 рисунками, 46 графиками, 7 выписками из истории болезни, 17 выписками из протоколов вскрыгий и 32 микрофотографиями

Материалы и методы исследований

Проведены ретроспективный анализ историй болезней пациентов с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции в 20 административных территориях Краснодарского края (ГУЗ «Клинический противотуберкулезный диспансер» департамента здравоохранения Краснодарского края) и клинических центрах по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями Краснодарского края (МУЗ «Государственный клиническии центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями» департамента здравоохранения Краснодарского ьрая) — 197 историй болезни (1991-2000 годы) и клинико-диспансерные исследования больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом

• ежедневные цинические наблюдения в стационаре Городского противотуберкулезного диспансера г Краснодара — 13 пациентов (2000-01 01 2004 годы),

• клинические наблюдения 3 раза в месяц в Новороссийском противотуберкулезном стационаре — 86 пациентов (2000-01 01 2004 годы),

• клинические наблюдения 2 раза в месяц в стационаре Сочинского противотуберкулезного диспансера — 30 пациентов (2000-01 01 2004 годы),

• диспансерные наблюдения ботьчых ВИЧ-ассоциированным туберкулезом после выписки из стационаров — 215 пациентов (2000-01 01 2004 годы)

Другие публикации:  Зуд при кандидозе кишечника

В качестве групп сравнения были обследованы 60 больных диссеминирован-ным туберкулезом легких без ВИЧ-инфекции (ежедневные клинические наблюдения в стационаре противотуберкулезного диспансера г Краснодара, главный врач Рыковская Г И — 2000-01 01 2004 годы) и 30 здоровых лиц

В зависимое г» от первичности заболевания все бочьнче ВИЧ-ассоциированным туберкулезом распредечились следующим образом

1 Группа ВИЧ/ТБ — туберкулезом заразились более чем на 1 год позже, чем ВИЧ-инфекцией — 92 (28,22%) человека,

2 Группа ТБ/ВИЧ — ВИЧ-инфекциеи заразились более чем на 1 год позже, чем туберкулезом — 143 (43,87%) человека,

3 Группа ТБ=ВИЧ — разница во времени заражения туберкулезом и ВИЧ-инфекцией менее 1 года-91 (27,91%) пациент

В методы исследования входили

■ определение туберкулиновой чувствительности,

■ стандартное эпидемическое обследование,

■ микробиологическое исследование микроскопия и посев мокроты на МБТ, исследование на неспечифическую флору и грибы,

■ рентгенологические исследования рентгенография, томография, компьютерная tomoi рафия,

» серологические методы исследования выявление маркеров гепатитов С и

3 имчуноло1 нческие исследования антитела к ВИЧ антитела к H37RV (ИФА), иммунным блоттинг (ИБ), определение количества лейкоцитов, нейтро-филов, популяций и субпопуляций лимфоцитов (CD3+, CD4+, CDS \ CD 16*, CD20f), уровня IgA, IgM, IgG, С4-фракиии системы комплемента, циркулирующих

иммунных комплексов НСГ-тест концетрация РНК ВИЧ-1 в паазме (ПЦР), концентрация ДНК ЦМВ в пейкоцитах крови (П1 [Р), индивидуальные белки сыворотки крови арантигрипсин, а2-макроглоб>лин кислый гликопротеин, церруло-плазмин, гаптоглобулин (иммунохимическими методами) Всего проведено 460 исследований параметров системы иммунитета,

■ бронхо-спирометрические исследования с анализом кривой поток-объем определение функции внешнего дыхания (ФВД)

Определение стадии ВИЧ-инфещии осуществлялось в соответствии с Российской классификацией ВИЧ-инфекции (МЗ и СР РФ № 166 от 17 03 2006) В тех случаях, где стадию четко определить не удавалось учитывалась длительность течения ВИЧ-инфекции с момента предполагаемого инфицирования, установленного при эпидемиологическом обследовании заболевания ВИЧ-инфекцией, соответ-ств> ющая чаще этим стадиям заболевания и уровень С04′-лимфоцитов

Патоморфотогические исследования выполнены на аутопсийном материале прозектуры МУЗ ЦП СПИД г Сочи — 17 наблюдений (1993-2004 гг ) 11 наблюдений — ВИЧ-ассоциированного туберкулеза 6 наблюдений — только ВИЧ-инфекции, первая группа срав»сиия В качестве второй группы сравнения использован материал 41 аутопсийного наблюдения диссеминированного туберкучеза легкил в фазе острого прогрессировапия (прозектур МУЗ г Краснодара и г Москвы ФГ1АЦ при 7 ТКБ) Изучены протоколы вскрытий умерших, патологоанаюми-ческие диагнозы и заключения

Статистические исследования производились с использованием программы БТАПЭТЮА 6 0 (81а1зой 1пс, ША) на выборке 326 больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом

Проведенный нами анализ больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом показывает, что первый случаи сочеганного заболевания в Краснодарском крае был выявлен в 1991 году Начиная с 1993 года на Кубани число случаев туберкулеза ассоциированного с ВИЧ-инфекцией начало возрастать с 5 до 326 человек к 01 01 2004 году (в 65,5 раза за 10 лет) Для сравнения структуры больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией проанализированы контингенгы, впервые выявленных больных, по данным ГУЗ «Клинического противотуберкулезного диспансера» департамента здравоохранения Краснодарского края и МУЗ «Государственного клинического центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями» департамента здравоохранения Краснодарского края с 1996 по 01 01 2004 гг

Многолетняя динамика заболеваемости населения Краснодарского края свидетельствует о том, что, если в первые годы показатели заболеваемости имели тенденцию к снижению, что связано с резким ростом ВИЧ-инфицированных больных на ранних стадиях ВИЧ-инфекции, то с 2002 года показатель заболеваемости насепения Краснодарского края ВИЧ-ассоциированным туберкулезом возрос на 0,27 на 100 тысяч населения (график 1)

Случаи ВИЧ-инфекции у ботьных туберкулезом зарегистрированы на 20 административных территориях Краснодарского края (в 12 городах и 8 районах) К 01 01 2004 году наибольшее количество случаев ВИЧ-инфекции у больных туберку-

лезом зарегистрировано у граждан, выявленных в ЛГ1У системы Минздрава РФ по г Новороссийску — 176, г Сочи — 17, г Туапсе — 21 г Абинску — 17, по Северскому району — 14, по г Краснодару — 17 и т д Выявляемость в городах была стабильно выше, чем в районах Большинство больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом проживали в городе — 268 (82,21%) человек

График 1 Многолетняя динамика заболеваемости населения Краснодарского края ВИЧ-ассоциировачным т>бсркуяезом

Парентеральный прием нарьотически^ средств поеггужип причиной заражения ВИЧ у 217 (66 57%) больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом, причем 152 (38 35%) пациентов находились на поздних (4Б, 4В) стадиях ВИЧ-инфекции и только 65 (19,94%) — на ранних (таблица 1) Результаты эпидемического обследования случаев заражения ВИЧ-инфекцией бол! пых туберкулезом в группах по первичности заболевания показали, что чаще инфицирование при внутривенном введении наркотических средств наблюдалось в группе с первичным туберкулезом (ТВ/ВИЧ) — у 96 (29,45%) пациен гов, что в 2,04 раза превысило заражение ВИЧ при половых контактах в этой же группе наблюдения (47 больных)

Частота регистрации путей передачи ВИЧ больным туберкулезом

по стадиям ВИЧ-инфекции (абс , %)

передачи ВИЧ 2В 3 4Б 4В больных

абс абс абс абс абс %

Половой 105 32,21

— гетеросексуальный 13 20 49 23

— гомосексуальный 0 0 4 0 «1 4 1,23

Парентеральный и_ 19 46 104 48 217 66,57

Игого 32 66 157 71 326 100,0

Гетеросексуальные контакты послужичи причиной заражения — у105 (32,21%) пациентов, гомосексуальные — у 4 (1,23%) больных среди лиц больных ВИЧ-ассоциированным г>беркулезом (таблица 1)

Сглаживание причин инфицирования наркотическим путем и при половых (гегеросексуальных) контактах с 2000 года принято стабильный и устойчивый характер среди больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом (график 2)

График 2 Частота регистрации путей перед 1чи ВИЧ у боаьных ВИЧ-ассощшрованным туберкулезом

Прослеживалась взаимосвязь между распространением ВИЧ-инфекции и венерическими заболеваниями — 75 (23 01%) пациентов страдали различными венерическими заболеваниями (сифилисом гонореей, триломониазом и ]д), причем, 54 (72 0%) больных находились на поздних стадиях ВИЧ-инфекции

При анализе больных туберкулезом, по классификации (МЗ и СР РФ №166 от 17 03 2006), установпено чго 228 (69,94%) пациентов находились на поздних стадиях (4 Б, 4В) ВИЧ-инфекции

При распределении больных губеркулезом по стадиям ВИЧ-инфекции было ус-тановтено, что в группах ВИЧЛГБ и ТБ=ВИЧ практически одинаковое количество пациентов на поздних стадиях ВИЧ-инфекции — 89 и 82 больных соответственно (график 3) На ранних стадиях (2В, 3) находились 98 (30,06%) пациентов, в основном больные с первичным туберкулезом (ТБ/ВИЧ) — 86 (87,75%) пациентов, затем больные группы, где туберкулез и ВИЧ-инфекция установлены практически одновременно (ТБ=ВИЧ) — 9 (10,2%) пациентов (график 3)

График 3 Распределение ботьных туберкулезом по первичности заболевания и стадиям ВИЧ-инфекции

В период распространения ВИЧ-инфекции среди больных наркоманией, поздние стадии ВИЧ-инфекции развивались в среднем через 5 лет после инфицирования ВИЧ, чго отличает наши данные от среднестатистических, согласно которым поздние стадии ВИЧ-ичфекции развиваются через 8-10 лег

Устаноштено что наибольшее число больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом при распределении по возрастному составу относились к возрастной группе 31-41 год — 228 (69,94%) человек, причем мужчин было в 4,1 раза больше чем женщин (график 4) ВИЧ-инфекция была выявлена у 262 мужчии и 64 женщин В многолетней динамике соотношение мужчин и женщин изменялось в сторону увеличения женщин, больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом

В то же время наблюдается тенденция к увеличению (в 1,25 раза) числа впервые выявленных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом в возрастной группе от 50 до 60 лет 2002 год — 8 (2,67%) пациентов, 2003 год — 10 (3 07%) больных

График 4 Много те гняя динамика распределения бопьных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом по полу

При анализе распредетеьгл больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом го социальным группам, установлено, что самый высокий удельный вес составляли неработающие (в том числе пенсионеры) -211 (64,72%) челоьек (таблица 2)

Распределение больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом в зависимости от первичности заболевания, образования

Категории I руппы гю первичности заболевания Всего больных

ВИЧ/1 Б ГБ/ВИЧ ТБ=ВИЧ

абс абс абс абс | %

Неполное среднее 13 40 35 ! 88 27,00

Среднее 35 56 47 138 42,34

Среднеспец 41 44 8 93 28,53

Высшее 3 , 3 . 1 2,15

Инвалид (по туберкулезу) 8 22 31 61 18,72

Неработающие (в том числе пенсионеры) 73 99 38 2)1 64,73

БОМЖ 4 1 5 10 3,07

Крестьчнип I 0 0 1 0,31

Рабочий 6 18 16 40 12,27

Служащий 0 3 1 4 1,23

Итого 92 143 91 326 100,0

Среднее образование имели 138 (42,34%) пациентов в группе ВИЧ/ТБ — 35 (38 05%) в группе ТБ/ВИЧ — 56 (39 16%), в группе 1Б-ВИЧ — 47 (51 09%) человек (таблица 2) Семью имени 95 (29 15%) больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом

Контакты по туберкулезу в 83 (25,46%) случаях были семейными в 72 (22 09%) с больными туберкулезом друзьями, в 90 (27,61%) могли быть в ФСИН 56 (17 18%) болели ранее туберкулезом сами (рецидив), 25 (7,63%) не смогли определенно назвать возможный контакт с больными туберкулезом

Таким образом, среди конгингенюв больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом преобладали лица в возрасте 31-40 чет (69 94%), мужского пола (80 37%), употребляющие инъекционные наркотические средства (66,57%), страдали алко! олизмом (64 11%) гепатитами В и С (100%) не работающие и ведущие асоциальный образ жизни (67,8%»)

По исходной клинической форме туберкулеза больные ВИЧ-инфекцией (всего 326 человек из них бактериовыделителей 218 человек) распределились меду ю щи м образом

• диссеминированный туберкулез легких (ДТЛ) выявлен у 65 (19,94%) больных, из них 55 (25,47%) — были бактериовыделигелями,

• очаговый туберкулез легких выявлен у 31 (9 51%) больного, из них 3 (1,39%) — с бактериовыделением,

• инфичьтративный туберкулез легких выявлен у 193 (59 21%) больных, из них 143 (66 21%) человека были бактериовыдедителями,

• казеозная пневмония (КП) выявпена > 4 (1,23%) человек все больные были бактериовыделитечями (1,86%),

• кавернозный туберкулез легких выявчен у 1 (0,31%) больного,

• фиброзно-кавернозчый туберкулез легких (ФКТЛ) выявлен у 14 (4,30%) больных, с бактериовыделением — 13 (6,02%) больных,

• плеврит выявлен у 18 (5,53%) больных,

• генерализованный туберкулез выявлен у 124 (38,04%) пациентов

У больных ВИЧ-инфекцией, ведущих асоциальный образ жизни, чаще регистрировался инфильтративный туберкулез легких — 59,19% случая, при этом отмечалось некоторое повышение показателей удельного веса этой формы туберкулеза, по сравнению с 2002 годом — 58 34% случаев

Анализируя клинические формы туберкулеза по стадиям ВИЧ-иифекции, мы установили, что 129 (66,84%) пациентов с инфичьтративным губеркучезом легких находились на поздних стадиях ВИЧ-инфекции (4Б, 4В) и только 64 (33,16%) больных — на ранних (2В, 3) При инфичьгративном туберкулезе легких рентгенологическая картина характеризовалась массивными, часто двусторонними, фокусами воспалительной инфильтрации (в 93,27% случаев) с преимущественной локализацией в верхних и средних дочях легкого, с редким возникновением полостей распада Наблюдались лимфоаденопатия — в 31,29% и экееудативныг пчеври-ты — в 7,26% случаях

При анализе больных ВИЧ-ассоциированным диссечинированным туберкулезом легких отмечено некоторое снижение числа пациентов с 20,34% в 2002 году до 19,94% п 2003 году При распределении бочьиых диссеминированным туберкулезом легких (всего 65 человек) по стадиям ВИЧ-инфекции установлено, что 48

(73,85%) пациентов находились на поздних стадиях ВИЧ-инфекции. 17 (26,15%) -на ранних.

При плеврите 16 (88,88%) пациентов находились на Поздних стадиях, причем, в 55,56% случаев плеврит это одно из проявлений генерализации туберкулезного процесса. При ВИЧ-ассоцииро ванном фиброз я о-кавернозном туберкулезе легких (всего 14 больных) мы наблюдали следующую картину— 8 (57,14%) пациентов находились на поздних (4Б, 4В) стадиях ВИЧ-инфекции и 6 (42,86%) больных — на ранних.

Мы различаем три степени интоксикационного синдрома (ИС): слабо выраженный, умеренно выраженный и выраженный. Интоксикационный синдром расценивался как слабо выраженным у 55 (16,88%) пациентов при наличии: субфсб-рилыюй температуры, умеренной потливости, слабости, снижении аппетита. Умеренно выраженному интоксикационному синдрому у 177 (54,30%) больных соответствовали: фебрильная температура, выраженная потливость, одышка при. физической нагрузке, слабость, значительное снижение аппетита. Выраженный интоксикационный синдром Наблюдался у 94 (28,82%) Пациентов и характеризовался температурой i сктического и субфебр ильного типов с ознобом, профузньгм потом, резкой слабостью, одышкой при незначительной физической нагрузке и в покое, адинамией, анорексией и нарушением сна.

Таким образом, при наблюдении интоксикационный синдром был выявлен у всех 326 больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом: у 55 (16,88%) — слабо выраженный: умеренно выраженный — у 177 (54,30%) и выраженный — у 94 (28,82%). Наиболее тяжелое течение специфического процесса отмечено в группе ВИЧ/ТВ, среди больных которой, в 35,62% случаев наблюдался выраженный интоксикационный Синдром (график 5).

График 5, Сравнительные данные распределения больных туберкулезом по стадиям ВИЧ-иафекцик и тяжести интоксикационного синдрома

Кашель с выделением мокроты наблюдался у 251 (77,0%) пациента, чаше на поздних (4Б, 4Й) стадиях ВИЧ-инфекции у 196 (60,12%) пациентов. Одышка при физической нагрузке — у 145 (44,43%), при незначительной физической нагрузке-у

76 (23 32%) в покое — у 17 (5 22%) больных чаще на 4Б стадии ВИЧ-инфекции — у 101 (30 98%) пациентов На боль в грудной клетке жаловались 87 (26,69%) пацисн-тор чаще на поздних стадиях ВИЧ-инфекции — у 76 (23 32%) бочьных (табпииа 3;

Распределение основных симптомов у больных ВИЧ-ассоциированным

туберкулезом по стадичи ВИЧ-инфекции (абс , %)

Стадии ВИЧ-инфекции Всего больных

Симптомы 2В 3 4Б 4В (326 чел )

абс абс абс абс абс

— редкий 1 48 1 2 52

— час!ый 13 18 144 52 227

— при фт нагрузке 24 65 51 145

-принезнач физ нагр 20 2 30 24 76

— в покое 0 0 6 11 17

— выражена 9 6 132 71 218

— непыражеы п / 50 25 0 82

— снижен 20 26 121 46 213

— отсутствует 1 9 23 17 50

— норма 9 20 8 8 45

— постоянно 20 4 36 32 92

— ночыо 19 12 51 35 117

— нет 8 10 7 4 29

— нет 8 11 19 17 55

— много 18 4 61 47 130

— мало 7 30 77 7 121

Лихорадка Сот 37,5°С) 32 59 151 68 310

Боль в грудной клетке 10 1 42 34 87

Быстрая утомляемость 32 62 147 71 312

Снижение массы тела

— до 5 кг 3 42 12 0 57

— больше 5 кг 10 24 60 12 106

— больше 10 кг 19 0 25 1_ 59 103

Умеренно выраженный интоксикационьыи синдром был более характерен для группы 1 Б/ВИЧ — в 69,23% случаев (таблица 4) Слабо выраженный интоксикационный синдром чаще был отмечен преимущественно у больных группы ВИЧ/ТБ — в 23,29% случаев При анализе распределения в группах по первичности заболевания установлено, что самый высокий удельный вес составляли больные с умеренно выраженным интоксикационным синдромом (54,30%), который чаще всего наблюдался у больных группы ТВ-ВИЧ — 75 (52,45%) человек и, особенно на ранних стадиях ВИЧ-инфекции — у 28,67% больных На втором месте пациенты группы ТБ=ВИЧ на 4Б стадии ВИЧ-инфекции — 55 (60.44% от всех больных группы ТБ-ВИЧ с умеренно выраженным интоксикационным синдромом) человек и

группы ВИЧ/ТБ на поздних стадиях — 45 (48 91%) больных Выраженный интоксикационный синдром наблюдался в группе ВИЧ/1 Ь на поздних стадиях ВИЧ-инфекции — > 37 (40,22%) больных У пациентов группы ТЬ/ВЙЧ, наоборот выраженный интоксикационный синдром чаще регистрировался на ранних стациях — у 19 03 29%) и только у 13 (9,09%) человек на поздних стадиях ВИЧ-инфекции (таблица 4 график 5)

Распределение основных симптомов у больных ВИЧ-ассоциированным

туберкулезом в группах по первичности зеболевания (абс %)

Группы по первичности заболевания Всего

Симптомы ВИЧТБ ТБ/ВИЧ ть=вич больных

абс абс абс абс %

— редкий 8 27 17 52 15,65

— частый 53 100 74 227 69,64

— при фпч иэгр\»( 29 65 145 44 48

— при нелпч физ на1р 22 37 17 76 23,32

— в покое 6 4 7 17 5,22

— выпажена «Л 86 79 218 66 88

— невыражеча 16 54 12 82 25,16

— снижен 51 105 57 213 65,34

— отсутствует 15 22 13 50 15,34

— норма 8 16 21 45 13,81

— постоянно 26 32 34 92 28,22

— ночью 31 103 43 177 54,30

— нет 7 8 14 29 8 90

— нет 17 19 19 55 16,88

— много 22 47 61 130 39,88

— мало 41 69 11 121 37,12

Лихорацка (от 37,5°С) 76 143 91 310 95 10

Боль в грудной кчетке 30 31 26 87 26 69

Быстрая утомтяемость 78 ¡43 91 312 95,71

Спи «Кепие ^ассы тела

— до 5 кг 12 16 29 57 17,49

— больше 5 кг 36 42 28 106 32,52

— ботьше 10 кг 19 1_ 59 25 103 31,60

Гаким образом, степень выраженности интоксикационного синдрома нарастала по мере прогрессирования ВИЧ-инфекции и наиболее часто умеренный и выраден-ный интоксикацчопныи синдром набподался на поздних стадиях

Частота нарушений ФВД не зависс т от стадии ВИЧ инфекции (таблица 5)

Оцень а нарушении фу пкции внешнего дыхания у ботьных туберкулезом

по стадиям ВИЧ-инфекции (абс , %)_

Стадии Кол-во Имени вентиляционные нарушения ФВД

ВИЧ- о бел Не Умеренно Значительно Резко

инфекшш (190 человек) выраженные ьыраженные ¡ыраженные выраженные

2В абс 22 0 2 10 10

% 11,58 0,00 9 10 45,45 45,45

3 абс 39 2 26 6 5

% 20,53 5,13 66 66 15 39 12,82

4Б абс 100 0 г 23 59 18

% 52 64 0 00 23 00 59,00 18 00 4

4 В абс 29 5 7 7 10

% 15 27 17,25 24,14 24,14 34 49

Итого абс 190 7 58 82 43

% 100,00 3 69 30,53 43,16 22,64

При комплексном обследовании 190 пациентов с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом (таблица 5), нарушения функции внешнего дыхания (ФВД) были выявлены при 2В и 4Ь стадиях ВИЧ-инфекции у всех обследованных больных (я 100% случаев), при 3 стадии — у 37 (94,88%), при 4В стадии — у 24 (82,76%) пациент ов

Бронхо-спирометрические исследования с анализом кривой поток-объем позволили выявить нарушения функции внешнего дыхания у 183 (96 32%) пациентов

В тоже время недооценка нарушений респираторной функции при заболеваниях органов дыхания, упущения в диагностике и реабилитации развивающихся при заболевании нарушений, ведет к прогрессированию острого специфического воспаления

В результате проведенных патоморфологических исследований установлено что на 2В стадии ВИЧ-инфекции лимфатические узчы становились местом локализации ВИЧ с развитием мононуклеозоподобного синдрома Процесс в лимфатических узлах, в последующем, носил динамический характер с развитием стадий фолликулярной гиперплазии гиперваскулярного фолликулярного типа смешанного фолликулярного типа, фолликулярной иивалюции с лимфоидным истощением

При переходе процесса в латентную (3) стадию, формировалась лимфоадено-патия — синдром персистирующей генерализованной лимфоаденопатии (ПГЛА) Г1ГЛА — увеличение лимфатических узлов не менее 1 см в диаметре (1-3 см), в двух или более несоприкасающихся внепаховых локусах. сохраняющих свой вид, по меньшей мере три месяца, в отсутствие какою-либо текущего заболевания или лечения которое могло бы вызвать такой эффект Чаще увеличивались лимфатические узлы располо;кенные в передней и задней шейных цепочках, а также в подмышечной и подчелюстной областях, реже — в субметальной, заушной, эпи-трохлеарной и забрюшинной областях За десятилетний период персистирующая

генерализованная лимфоаченопачия цччач ностирована > ¡25 (38 34%) больных ВИЧ-ассоииированным туберкулезом

Дчя решения поставленных задач бы ш изучены особенности клинической картины вторичных заболеваний у бочьных ВИЧ-ассоциированым туберкулезом на поздних стадиях ВИЧ-инфекции

В стадии вторичных заболеваний (4Б 4В) находились 228 (69,94%) больных Это период обратимой компенсации когда на фоне угнетения иммунитета развивались вторичные заболевания, но была возможна ремиссия Клиника ВИЧ-инфекции в этой стадии была представлена наряду с туберкулезом рядом вторичных заболеваний (таблица 6)

Вторичные заболевания у больных ВИЧ-ассоциироваяным туберкулезом

в группах по первичности заболевания (абс , %)

Вторичные заболевания и органопатслогия Группы по первичности заболевания Всего больных

ВИЧ/ТБ ТБ/ ВИЧ ТБ=ВИЧ

абс абс абс абс 1 % 1

I Вирусные инфекции

Герпес простой 4 8 2 14 4,29

Герпес опоясывающий 1 0 2 3 0,92

Манифестная цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ) 0 3 1 4 1,23

еВотссагая > лейкоплакия 5 6 3 | 14 4,30

2 Неон гастнческие заботеванир

Саркома Капоши 0 1 1 1 2 0 62

Личфоча 2 0 0 2 0,62

3 Бактериальные инфекции

Абсцессы 9 з 1 5 17 5,21

Фолликулиты 4 1 1 3 8 2,45

Микобтгстериал ьиая инфекция 4 1 ! 2 1 7 2 15

Токсошнзмоз 4 3 3 10 3 07

Актиночикоз 1 0 0 1 031

Лешоспироз 1 0 0 1 0,31 I

5 Микотические инфекции

Аспергитлез г 3 0 0 3 0,92

Пнепчоцисгная пневмония 1 1 1 3 0,92

Кандитоз 46 48 47 0 141 43 26

Лишай огрубгвишый 1 | 0 1 0,31

Гистоп»азмоз ¡110 0 1 0,31

6 Сосудисгыс поражения

Васку титы 4 1 1 2 7 2,15

Телеаш иозкгазии 7 I 0 2 9 2,76

Iеморрагии 51 1 0 ю . 61 58,10

7 Папу чосквамозные дерматозы

Себореиный дерматит | 1Ь4 | 18 | 88 | 260 | 79,75

В Поражения 1,ервной системы

ВИЧ-анцсфало 1 гатит | 3 | 0 | 0 1 3 | 0,92

Поражение кожи и слизистых оболочек у больного ВИЧ-ассоциированным туберкулезом начинались с момента манифестации клинических проявлений это наиболее частые варианты суперинфекции Этиологически структура кожно-слизистой патологи была весьма многообразна, преимущественно инфекционно-паразитарная Но наиболее характерны были себорейный дерматит (79,75%) кан-дидоз (43,26%) вирусные заболевания (10 74%), сосудистые изменения (58,10%), пиодермиты (2,15%), опухолевые процессы (2,45%) В динамике болезни поражения кожи и слизистых оболочек регрессировали, появлялись вновь, сменялись одни другими, давали разнообразные сочетания В некоторых случаях дерматологическая симптоматика была распространенной с тяжелым течением

Другие публикации:  Наиболее частые возбудители внебольничных пневмоний

В целом у половины больных ВИЧ-инфекцией обнаруживались вирусные, грибковые бактериальные и протозойные поражения кожи и слизистых оболочек Кожно-слизистыс суперипфекции протекали тяжело на фоне лихорадки слабости, диареи, потери массы тела у лиц молодого возраста, наблюдалась склонность к генерализации

В клинике поражений желудочно-кишечного тракта у больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом наблюдались лейкоплакия — у 14 (4,30%) пациентов, кандидоз пищевода — у 4 (1,23%), кандидозный сепсис ->4(1,23%), каддидоз слизистой полости рта и гортани — у 11 (3,37%), гепатоенленомегалия — у 256 (78,53%) больных (таблица 6) Характер поражений был как диффузным так и локальным в виде стоматитов, эзофагитов колитов, проктитов, со следующими возбудителями Herpes simplex, Cytomegalovirus, Candida и другие Частота «волосатой» лейкоплакии нарастала по мере прогрессирования ВИЧ-инфекции Паренхиматозный гепатит (лекарственный, гепатит С, В, ЦМВ лимфома саркома Капоши, пневмоциста, гистоплазмоз) наблюдался в 100% случаев

Наиболее часто неврологические проявления поражения головного мозга проявлялись менингизмом — 10 (3,07%) пациентов, энцефалитом — 3 (0,93%), менингитом — 14 (4,30%), гемипарезами — 9 (2,76%), судорожным синдромом — 3 (0, 93%), опухолями — 2 (0,62%) больных (таблица 6)

При анализе больных в зависимости от первичности заболевания, отмечено, что в группах больных с первичным или одновременным с туберкулезом заражением ВИЧ значительно чаще встречались бактериальные инфекции, опоясывающий герпес, гемморагические поражения кожи и себорейный дерматит, а такие заболевания как лимфома, саркома Капоши и ВИЧ-энцефалопатия установлены только в группе с первичным заражением ВИЧ

Изменения в течение туберкулеза у больных ВИЧ-инфекциеи начинали проявляться в периоды значительного снижения иммунного статуса и находились в прямой зависимости от степени его угнетения

В случаях выраженного иммунодефицита (CD4+ наблюдаемых больных (абс М±т)

Показатели иммунной системы, единицы измерения Группы наблюдения

Здоровые лица (контрольная группа) ВИЧ-ассоцииросанный ДТЛ 1 ДТЛ

только генера- | только тегкие тизаиия ] легкие генерализация

CDJ* (клеток в мкл) 1008*208 670×180* 550J-13S* 9!S±190 905-tlS7

CD4+ (клеток в мкл) 7001200 3S2±38* 265±175* 650±185 614±175

CD8″ (клеток в мкл) 528±112 SJSXIUO* 220t50* 518±110 51 Oil 08

L CD47CDS 2 25±0,25 0 84±0 26 1 0±0,2 1,44±0,05 1 251-0 09

CDl6r( NK) (клеток в мкл ) 285±115 232±48* 85±36* 169±15 ¡79+18

CD2C (клеток в мкл) 300rt=l 00 ¡34135 85+°5 293±97 2QT+98

РБГЛ(ФГА) 62,7±3,0 41,53±Ю,2* 52,0±9 4 51,6*4,4 53,2*4 3

Гуморальный иммунитет, иммуноглобулины сыворотки

^А г/л 2,8+1 4 5 3±0,5* 8,4±2,3* 2,3±0,15 2,55±0,24

г/л 1,?*0,7 1,35+0,75″ 3,2*0 5* 1,52±0,04 1,50±0 1

г/л 12,0±4 13,95*5 45* 20,1 ±2,0* 15 1-Ю,7 15,9-t0,6

Система нейтрофнчьных гранулоцнтов (бактерицидность)

НСТ-тест спонт (ед) 10,0±5,0 9,0Ш,39* 7,1т2,4* 11,5+0,26 14,1810 3

НСТ-тест стим (ед) 60,0±2,0 24,0±2,0* 2L,0±3,0* 69,0±0,51 85,2±0,82

Примечание * — разчичия достоверны по отношешпо к здоровым лицам (р бпонуляции Т-лимфоцитоп изменялся и коэффициент СБ47С08″ (cнижaJICя в 2,25-2,68 раза)

Антигенная дифференцировка В-лимфоцитов (СБ20′») является вторым этапом их развития Количество В-лимфоцитов, особенно в период генерализации ту-

беркулезного процесса было снижено (в 2 24—3 53 раза) у больных ВИЧ-инфекциеи

В результате дифференцировки B-лимфоцит трансформируется в активно про-лиферирующие бласты (реакция бластной трансформации — РБТЛ), на завершающем этапе превращаясь в плазматические клетки синтезирующие иммуноглобулины У больных ВИЧ-инфекцией РБТЛ была достоверно снижена при легочном туберкулезе (в 1,51 раза) При генерализации туберкулезного процесса РБТЛ была в пределах нормы (59,7-65,7) или снижена(в 1,21 раза) (таблица 10)

Данные литературы свидетельствуют о том, что в период активной вспышки туберкулеза как фактически и при любом воспалении, количество В-лимфоцитов и продукция иммуноглобулинов всех классов (в разной степени) повышается

У больных группы ВИЧ-ассоциированного диссечинированного туберкулеза легких (таблица 10) в разный период течения болезни повышался уровень IgA (в 1,89-3 0 раза), lgM (в 1,13-2,67 раза) от ранних стадий ВИЧ-инфекции к поздним Иммуноиюбулины G участвуют в образовании иммунных комплексов, в активации системы комплемента оседают на микробных клетках, чем усиливают фагоцитоз Из таблицы 10 видно что уровень IgG достоверно повышался как при ВИЧ-ассоциированном легочном туберкулезе (в 1,16 раза) так и при генерализации туберкулезного процесса (в 1,77 раза) Тем не менее, у больных ВИЧ-инфекцией при наличии высоких титров антител класса IgG к Mycobacterium tuberculosis, развивался туберкулез

Функциональная активность нейтрофилов у больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом была достоверна снижена НСТ-тест спонтанный в 1, 11—1,41 раза, а НСТ-тест стимулированный — в 2,5-2,68 раза от данных здоровых лиц (таблица 10)

У больных диссеминированным туберкулезом легких без ВИЧ-инфекции, даже при генерализации туберкулезного процесса, общее количество Т-лимфоцитов (CD3+) было незначительно уменьшено (в 1,11 раза) Так же было в норме или уменьшено количество CD4 (в 1,08-1,14 ^ша), CD8+-лимфоцитов (в 1,01-1,04 раза) Изменялся коэффициеш CD4+/ CD8 в сторону уменьшения (в 1,56-1,87 раза) особенно при генерализации туберкулезного процесса (в 1,8-1,87 раза) Количество B-лимфоцитов (CD20+) снижалось (в 1,02-1,04 раза) или оставалось в пределах нормы (таблица 10)

Как и количество Т-лимфоцитов, их функция, оцениваемая по реакции in vitro на ФГА (таблица 10), в период наблюдения была снижена у больных диссеминированным туберкулезом легких — в 1,21 раза, при генерализации туберкулезного процесса, отмечено угнетение — в 1,18 раз но сравнению с данными здоровых лиц (р 0200ЕДОП (12:> чел ) I ^ Положит ечьная реакция на 2 ТГ РРО-Ь (%) Средний размер папулы (мм)

В!Г4-ассощшрованнып ДТЛ (65 пациентов))

— поражение только | ^ ленотх, 1 73,69±2,8* 57 90±2,8* 12,2±2,2*

— генерализация | процесса | 73 81*2 4* 57 !5±2,5* 17,4±1,6*

ДТЛ без ВИЧ-инфекции (60 пациентов)

— пора» енпе только легких, 35 71 5±2,5 62,2±3,1 10,7+1 5

— генерализация процесса 25 73,0А2,7 59,7±2 9 14,6±2,8

Примечание * различия достоверны по отношению к группе ДТЛ без ВИЧ-ишрекции (р-^0,05)

Отдельно учитывали показатели у ботьных с поражением легких и у больных с генерализацией туберкулезного процесса Важными являлись результаты тубер-кулинодиагносгики и, при возможности, их анализ в динамике

Частота выявления диагностически значимого уровня противотуберкулезных антител в сыворотке крови (таблица 13) оказалась несколько выше при генерализации туберкулезного процесса у больных ВИЧ-инфекцией (73,81%) чем у больных без ВИЧ-иифекции (73,0%)

При исследовании специфической аллергии по пробе Манту с 2 ТЕ РРЭ-Ь было установлено, что положительная реакция имей место у больных с генерализацией процесса в группе с ВИЧ-ассоциированным диссеминированным туберкулезом легких — у 57,15% и в группе с диссеминированным туберкулезом пегких без ВИЧ-ичфекции — у 59,7% пациентов, при поражении только легких у 57,90% и у 62,2% больных соответственно (р терий туберкулеза в мокроте, и при отрицательной или слабо положительной реакции на пробу Манту была проведена проба Коха — подкожное введение туберкулина (10 ТЕ РРБ-Ь) с повторной постановкой серологических тестов Отрицательная проба была отмечена в группе с ВИЧ-ассоциированным диссеминированным туберкулезом легких — у 20 51% и в группе с диссеминированным туберкулезом легких без ВИЧ-инфекции — у 30,43% пациентов Положительная реакция наблюдалась в группе с ВИЧ-ассоциированным диссеминированным туберкулезом легких — у 79,49% больных, в группе с диссеминированным туберкулезом легких без ВИЧ-инфекции — у 69,57% Очаговой реакции со стороны легких не наблюдалось

Применение пробы Ко4а, с последующей постановкой ИФА повышало диа1но-стическую значимость серологических тестов Прирост чувствительности в среднем составлял в группе с ВИЧ-ассоциированным диссеминированным туберкулезом легких 4 14,29% (р тс гвуют элементы лимфоидного ряда

На поздней стадии ВИЧ-инфекции (4В-5) выявлены вторичные заболевания, которые обусловлены различной микрофлорой, грибами и пневмоцистами распространенная пневмония с ограниченными септическими отсевами в отдельные органы и ткани (лимфатические узлы и почки), септикопиемия с генерализацией во все оогамы и ткани

В иммунокомпетентных органах выражены гипо- и аплазия элементов лимфоидного ряда с пролиферацией гистиоцитарных и фибробластических элементов I ¡,ойно-«е,’ротические » абсцедирующие очаги имеют два вида морфологических реакций ареактивные, без формирования грануляционной ткани или с развитием грануляционной ткани, представленной немногочисленными моноцитами, макрофагами, гистиоцитов и фибробластами в стадии кариолиза и распада, ткань отечная, с низким содержанием клеточных элементов, по периферии — зона, состоящая из плазмацитов Подобная структура грануляционной ткани, формирующаяся в макроорганизме, даже в терминальную стадию течения ВИЧ-инфекции, свидетельствует о сохраняющихся иммунологических резервах В связи с этим перспективен поиск этиотропнои, заместительной и иммуномодулируюгцей терапии в эффективном лечении ботьных

При ВИЧ-ассоциированном туберкулезе и при ВИЧ-инфекции без туберкулеза имели место осложнения дистрофия паренхиматозных органов и множественные некрозы к теток

При остром прогрессировании диссеминированного туберкулеза легких, с развитием казеозной пневмонии, в начальную стадию возникает казеозно-некрогический бронхиолит Характерно, что при столь остром прогрессировании туберкулеза, вокруг казсозно-негсротических фокусов сохраняются очаговая и диффузная мононуклеарная реакция

Генерализация туберкулеза при остром прогрессировании диссеминированного туберкулеза легких отличается развитием во всех органах так же, как и в легких, при казеозной пневмонии, альтеративных очагов и бугорков с моноцитоидной реакцией и лимфопенией

Следует отметить, что при остром прогрессировании диссеминированного туберкулеза легких с генерализацией (стадия 2В), имеет место моноцитоидная реакция и лимфопения (и в очагах отсевах) На поздней сгадии ВИЧ-инфекции (4В-5) наблюдгется аплазия элементов ли?’фоидного ряда и нарастает диффузная плазма-тизация

Учитывая выявтишые нами пагологоанатомические особенности туберкулезного процесса при ВИЧ-инфек-щш рекомендуется использовать результаты биопсии органов (периферических лимфатических узлов и легких) дзя четкого определения стадии ВИЧ-инфекции

Мы проанализировали сроки выявления туберкулеза у бочьных ВИЧ-инфекцией у 56 (86 16%) пациентов — туберкулез диагностирован через 3-6 месяцев после обращения к врачу На различных этапах заболевания фтизиатром консультированы 24 (36 93%) больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом и специфический хаиактер процесса был исключен

При профилактическом осмотре было выявлено 69 больных ВИЧ-ассоциированым туберкулезом по обращаемости — 146 пациентов То есть можно сделать вывод, что уровень выявления туберкулеза в лечебных учреждение достаточно низок Мы обратили внимание, что чем тяжелее состояние бопьного тем позже ему ставится диагноз — туберкулез

В 44,79% случаев туберкулез легких был выявлен при обращаемости самих больных ВИЧ-инфекцией в различные лечебные учреждения края, то есть при появлении жалоб И только 21 17% больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом были выявлены при профилактических осмотрах

В связи с несвоевременной диагностикой туберкулеза (у 56 92% больных диагноз туберкулеза поставлен через 1-3 месяца после обращения к врачу) мы проанализировали так же данные о прохождении этими больными флюорографических обследовании 37,43% больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом больше 5 лет не проходили флюорографического обследования — 83 61% из них мужчины Таким образом, мы можем сдепать вывод, что у половины больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом легких болезнь протекает бесконтрольно

Аспекты организации выявления и ограничения распространения туберкулеза среди больных ВИЧ-инфекцией и групп с повышенным риском заболевания ВИЧ-инфекциеи не менее с южны, чем диагностика и лечение туберкулеза Необходимым условием определения тактики курации больного туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, является правильное определение стадии ВИЧ-инфекции, нельзя расценивать генерализованный туберкулез, как проявление СПИДа, без динамического наблюдения иммунного статуса

Нами разработаны алгоритм дифференциальной диагностики ВИЧ-ассоциированного туберкулеза в разных группах риска (таблица 14) и алгоритм дифференциально-диагностических критериев ВИЧ-ассоциированного туберкулеза пер-Е01 о ряда группы риска (таблица 15) в новых эпидемиологических условиях

Алгоритм выявления туберкулеза в новых эпидемиологических условиях в группах риска

Группы риска, лица

■ принимающие наркотические препараты внутривенно,

> находящиеся в местах заключения

> оказывающие сексуальные услуги за плату

• из контакта с больными туберкулезом и ВИЧ-инфекцией,

• имеющие туберкулез в анамнезе

> состоящие на учете в противотуберкулезных учреждениях

Противо гу берк) лезмые диспансеры

• кратность обследования больных туберкулезом на ВИЧ — 2 раза в год,

• пополнительно обследовать бочьных при обострениях м пе-типччном течении туберкулеза,

• проводить внеочередные и плановые осмотры инфекционистом лиц, имеющих неясный диагноз (легочную патологию, генерализованное заболевание, длительную лихорадку),

• биопсия периферических лимфатических узлов при на увеличении,

• необходимо определение туберкулиновой чувствительности (с использованием ИФА) 2 раза в год с момента выявления ВИЧ-инфекции

• проведение профилактического (превентивного) этио-трогздого лечения туберкутеза (>имиопрофичактики) в течение 6 месяцев при сомнительных резутьтатах туберкулиновой чувствительности или нарастании туберкулиновой чувствительности (на 6 мч и более) у больных ВИЧ-инфекцией, при оценке динамики процесса,

• при обнаружения туберкулеза необходимо проведение противотуберкулезных мероприятии в очаге инфекции,

ввести ежегодные занятия для лиц из групп риска но вопросам туберкулеза и ВИЧ-инфекции

• кратность обследования больных на туберкулез и ВИЧ-инфекцию — 2 раза в год

• меобчодн>1о проводить внеочередные и плановые осмотры фтизиафом лиц, имеющих неясный диагноз (легочную патологию, генерализованное заболевание длительную лихорадку, туберкулез в анамнезе, с почожитечьной реакцией на тубер«у ч ч «)

• необходимо определение туберкулиновой чувствительности (с использованием ИФА) 2 раза в год с момента выявления ВИЧ-инфекции

• ввести ежегодные занят ия для лиц из групп риска по вопросам туберкулеза и ВИЧ-инфекции

• необходимо проводить внеочередные и плановые осмотры фтизиатром лиц, имеющих неясный диагноз (легочную патологию, генерализованное заболевание, длительную лихорадку, туберкулез в анамнезе, с положительной реакцией на туберкулин)

• биопсия пер! фернчеслпх лимфатических узлов при их увеличении

• расценивать генерализацию туберкулезного процесса как вторичное заболевание при соответствующем иммунном статусе,

• при определении стадии ВИЧ-инфекции расценивать генерализованный туберкулез после иммунологических исследований,

• необходимо определение туберкулиновой чувствительности (с использованием ИФА) 2 раза в год с момента выявления ВИЧ-инфекциг,

• при обнаружении туберкулеза необходимо проведение противотуберкулезных мероприятий в очаге инфекции,

• ввести ежегодные занятия для лиц из групп риска по вопросам туберкулеза и ВИЧ-инфекции

Характерные дифференциально-диагностические признаки ВИЧ-ассоцннропаиного туберкулеза

на разных стадиях ВИЧ-инфекции

Критерии диагностики ЬИЧ-Т’-еоцинрови’нын длссемнниооЕачньчЧ ку л—з Дпепмширог ‘iintiT -уье[ кул« FvsBiri инфеглич

поражена» только легкие генфг-шгацкя пора.к«чиетипьчо ген ер г»чз’ци я

Натаю заболевания острое острое постепенное тоста^нмог

Т^ечие забодапан.** прогрессирующе остр on р orp ее a гр ‘,то щ f s подог Трое волмогбрг.чое

— ‘.имлгоч воспалительной чнтокснгацяи, Pfc!pa«»fH выражен низырд-еи вьрап-‘ч

— бронго-легочны* симптомы невыраз сны выра! ты кыражрчы

1!над сикациинныГ! апщрсм преобпйдат ум-еренна выр.скенньй чотсгсичацнонньМ синдром пр >нная д^озмгашшч, двсгрук1Ь! i редко, тотальное поражение неточней ткани, simîkwiic появтлшч полостей рютада, ат-члметрнчпоеть о«агоп инфильтрации, чаь1еренгг ■ ал 3* (клеток в мел ) 400 >300 ‘ wt> ‘ 50’)

CDS* toe ток в мкл) \ 0 > 1,0 1,4 200 > 50 > 150 > 150

CD2Û* (клеток в тел) > 150 > 100 > зоо > 300

РБТД (ФГА) ) Множественная лекарственная устойчивость наблюдалась только в 12,27% случаев, в том числе устойчивость к противотуберкулезным препаратам 1 группы была выявлена у 10,43% больных, у 51,54% пациентов устойчивость была к 1-2 химиопрепаратам

6 Клиническая картина заболевания у больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом на поздних стадиях ВИЧ-инфекции в Краснодарском крае была представлена наряду с туберкулезом рядом вторичных заболеваний себорейным дерматитом (79,75%), капдидозом (43,26%), вирусными заболеваниями (10,74%), сосудистыми поражениями (58,10%), пиодермитами (2,15%), опухолевыми процессами (2,45%) Частота встречаемости вторичных заболеваний в определенной степени зависела от первичности заражения ВИЧ В группах больных с первичным

туберкулезом или с одновременным заражением туберкулезом и ВИЧ значительно чаще отмечались бактериальные инфекции, опоясывающий герпес, себорейный дерматит, а такие заболевания как лимфома, саркома Капоши и ВИЧ-энцефалопатия установлены только в группе с первичным заражением ВИЧ

7 Установлено что у 81,82% больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом имелось достоверное снижение показателей клеточного иммунитета СЭЗ (в 1,81 раза), С04″ (в 2,64 раза), С08+ (в 1,49-2,4 раза), СШ6+ (в 3,35 раза), СБ20+ (в 2,243,53 раза), при одновременном повышении показателей гуморального иммунитета

(в 3 0 раза), ^М (в 2,67 раз), (в 1,68 раз) в сравнении с показателями здоровых лиц (р<0,05)

8 Выявлено, что функциональная активность нейтрофилов (НСТ-тест спонтанный) бьна достоверно снижена у больных ВИЧ-инфекцией при генерализации туберкулеза в 1,41 раза, а у больных туберкулезом без ВИЧ-инфекции повышена в 1,42 раза Функциональная активность нейтрофилов повышенная на ранних стадиях ВИЧ-инфекции в 2,9 раза, на поздних стадиях снижалась в 1,58 раза от показателей здоровых лиц (р<0,05)

9 Отмечено, что при генерализованном ВЙЧ-ассоци»рова»ном туберкулезе показатели уровня индивидуальных белков сыворотки крови были достоверно выше (агангигрипсина в 1,14-1,17 раз, сь-макроглобулипа в 1,15-1,18 раз, кислый а-гликопротеииа в 1,33-1,39 раз, церучоплазмина в 1,35-1,54 раза, гаптоглобина в 1,35-1,38 раз, фибриногена в 1,24-1,43 раза) по сравнению с показателями здоровых лиц и с показателями у больных с генерализованным туберкутезом без ВИЧ-инфекции (р<0 05)

10 Нами разработаны алгоритм дифференциальной диагностики ВИЧ-ассоциированного туберкулеза в разных группах риска и алюригм дифференциально-диагностических критериев ВИЧ-ассоциированного туберкулеза первого ряда группы риска в новых эпидемиологических условиях

11 Патоморфологическая характеристика туберкулеза зависит от стадии ВИЧ-инфекции При ранней (2В) стадии может развиваться казеозная пневмония в начальную стадию которой возникает казеозно-некротический бронхиолит, на фоне нарастающей лимфопении при поражении периферических и внутригрудных лимфатических узлов

12 Установлено, что на поздних стадиях (4В-5) ВИЧ-инфекции по данным аутопсии доминируют диссеминированный и г снерализованный туберкулез с гнойно-некротическими фокусами в легких и других органах и тканях на фоне иммунодефицита (гипоплазии или аплазии лимфоцитов), с фибриноидным набуханием стенок сосудов и соединительнои ткани, с плазматизацией, эозинофилией и отеком тканей и выпотом фибрина в периваскулярное пространство

1 При проведении эпидемического расследования каждого случая необходимо четко дифференцировать генерализацию туберкулеза на ранних стадиях ВИЧ-инфекции от генерализации на позпиних стадиях

2 Необходимым условием определения тактики курации больного ВИЧ-ассоциированным туберкулезом является правильное определение стадии ВИЧ-инфекции Нельзя расценивать генерализованный туберкулез, как проявление СПИДа, без динамического наблюдения иммунного статуса — не менее 4 имму-ноло1 ических исследований на одного больного в год

3 ‘Учитывая выявленные нами патологоанатомические особенности туберкулезного процесса при ВИЧ-инфекции, рекомендуется использовать результаты биопсии органов (периферических лимфатических узлов и легких) для четкого определения стадии ВИЧ-инфекции

4 Для диагностики на разных стадиях ВИЧ-инфекции использовать рекомендуемый дифференцированный алгоритм выявления и диагностики туберкулеза на разных стадиях ВИЧ-инфекции

5 Так ^а^ мы наблюдаем ускорение инфекционного процесса у больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом в современных эпидемиологических условиях, целесообразно проводить иммунотогические исследования 4 раза в год, начиная с 3 стадии ВИЧ-инфекции

6 С целыо своевременной диагностики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией выполнение серологических реакций — определение противотуберкулезных антител в постановке ИФА, начиная с ранних стадий ВИЧ-инфекции Выполнение этих реакций на фоне пробы Коха с 10 ТЕ РРЭ-Ь повышает возможность диагностических мероприятии при ВИЧ-ассоциированном туберкулезе

7 У больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом, в связи со 100% поражением печени, целесообразно непрерывную химиотерапию заменять интер-миттируютцим методом (даже на начальных этапах лечения), с использованием витаминотерапии

8 У больных ВИЧ-ассоцнированным туберкулезом необходимо исследование мокроты на неспецифичсскую сопутствующую флору с определение чувствительности к антибиотикам, для повышения эффективности лечения данной категории больных

Публикации по темедиссертации

1 Бабаева И Ю Особенности течения туберкулезного процесса на поздних стадиях ВИЧ-инфекции /’/ 15 Национальном кошрессе по болезням органов дыхания — М , 2005 — С 23

2 Бабаева И Ю Особенности течения диссеминированного туберкула легких у больных ВИЧ-инфекцией // 15 Национальном конгрессе по болезшм органов дыхания — М , 2005 — С 24

3 Бабаева И Ю , Письменный С Н , Архипова А А , Мельникова Г В Эпидемиология больных ВИЧ-инфекцией с туберкулезом // IX Международной научной конференции «Здоровье семьи — XXI век» — Китай, 2005 -С 18-21

4 Бабаева И Ю Особенности больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией в Краснодарском крае // Научно-практическая конференция «Проблемы туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией» — М , 2005 — С 95-98

5 Бабаева И Ю , Вавилова Е П Особенности контингента больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией в Краснодарском крае // Кубанский Научный Медицинский Вестник — Краснодар, 2005 — С 57-59

6 Бабаева И Ю , Фролова О Г1, Борисов С Е , Брагина В В , Колесников В В , Семко Е Н Клиническая характеристика туберкулезного процесса у больных ВИЧ-инфекцией // Проблемы туберкулеза и болезней легких — М — № 5 -2005 — С 40-^5

7 Бабаева И Ю , Вавилова Е П , Архипова А А Полиорганный туберкулез у больных ВИЧ-инфекцией в Краснодарском крае // Кубанский Научный Медицинский Вестник — Краснодар, 2006 — С 6-10

8 Бабаева И Ю , Вавилова Е П , Архипова А А , Мельникова Г В Иммунологический статус больных диссеминированным туберкулезом легких на фоне ВИЧ-лнфеьпии // X Международной научной конференции «Здоровье семьи -XXI век» — Таиланд, 2006 — С 27-29

9 Дсмихова О В , Бабаева И Ю , Фролова О П Иммунология больных с ВИЧ-ассоциированным диссеминированным туберкулезом легких // European respiratory society annual congress — Munich — Germany, 2006 -C 5

10 Демихова О В , Бабаева И Ю , Фролова О П Рентгенологические особенности диссеминированного туберкулеза легких на поздних стадиях ВИЧ-инфекции // European respiratory society annual congiess- Munich — Germany, 2006 — С 6

11 Бабаева И Ю , Фролова О П , Демихова О В Рентгенологические особенности диссеминированного туберкулеза легких на поздних стадиях ВИЧ-инфекции//Проблемы туберкулеза и болезней легких -М -№ 10 -2006 — С 20-25

12 Бабаева И Ю , Земскова 3 С, Шевченко Н П, Кондратьева Е Г, Абрамова Е А Патоморфологические особенности туберкулеза на разных стадиях ВИЧ-ннфекции // XI Международной научной конференции «Здоровье семьи -XXI век» — Амстердам-Страсбург, 2007 — С 22-23

Другие публикации:  Гепатит с лечение бесплатно 2014

13 Бабаева ИЮ, Шевченко НП, Кондратьева ЕГ, Письменный СН, Вавилова Е П Туберкулино- и серодиагностика туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией // XI Международной научной конференции «Здоровье семьи — XXI век» — Амстердам-Страсбург, 2007 — С 25-27

14 Бабаева И Ю , Демихова О В , Земскова 3 С , Фролова О П Патомор-фология туберкулеза, ассоциированного с ВИЧ-инфекцией // Научно-практическая конференция и школа по инфекционной патологии (с международным участ ием) -М,2007 (принято к печати)

15 Бабаева И Ю , Демихова О В , Шевченко Н П Иммунный статус больных диссеминированным туберкулезом легких, ассоциированным с ВИЧ-инфекцией // Научно-практическая конференция с международным участием «Проблемы туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией» — М , 2007 — С 82-83

17 Бабаева ИЮ, Земскова ЗС Гецымин Л F Патоморфологические особенности туберкулеза легких на разных стадиях ВИЧ-инфекции (по данным аутопсий) И Проблемы туберкулеза и болезней легких — М 2007 — № 11 (принято к печати)

18 Бабаева И Ю , Демихова О В , Кондратьева Е Г Шаполовский В В Особенности проявлений стадии вторичных заболеваний у больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом /У Проблемы туберкулеза и болезней легких — М , 2007 -№12 (принято к печати)

19 Бабаева И Ю , Демихова О В , Шаполовскии В В , Письменный С Н Вторичные заболевания у больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом // Материалы VIII российского съсзда фтизиатров — М , 2007 — С 354-355

20 Бабаева И Ю , Демихова О В , Шевченко Н П Кондратьева Е Г , Шаполовский В В Анализ контингента больных ВИЧ-эссоциированным туберкулезом в Краснодарском крае ч Материалы VIII российского съезда фтизиатров — М , 2007 -С 355

БК — бациллы Коха,

БОМЖ — человек без определенного места жительства,

ВИЧ — вирус иммунодефицита человека,

ВИЧ — инфекция — заболевание, вызываемое ВИЧ,

ВИЧ-ассоциировалггый ДТП — больные ВИЧ-ассоциироваччым дчссе«инировач-

ным туберкулезом легких,

ДТЛ — диссеминированньш туберкулез легких

ИБ — иммунный блоттинг,

ИЛ (IL) — интерлеикины,

ИС — интоксикационный синдром,

ИФА — иммунофермешныи анализ,

КП — казеозная пневмония,

ЛПУ — лечебно-профилактическое учреждение,

МБТ — микобактерии туберкулеза

ПК (NK) — натуралытьте киллеры,

ПГЛ — персистирующая генерализованная лимфоаденопатия, Г1ТАТ- противотуберкулезные антитела, РБТЛ — реакция бластной трансформации лейкоцитов, СПИД — синдром приобретенного иммунного дефицита, CD3+ — Т-лимфоциты,

CD4T -1-лимфоциты с хелперным фенотипом,

CD8+ -Т- лимфоциты с киллерпо/супрессорным фенотипом,

CD16+ — натуральные киллеры

ТБ/ВИЧ — группа больных которые ВИЧ-инфекцией заразились более чем на 1 год позже, чем туберкулезом,

ВИЧАГБ — группа больных которые туберкулезом заразились более чем на 1 год позже, чем ВИЧ-инфекцией,

ТБ/ВИЧ — группа больных, которые ВИЧ-инфекцией заразились более чем на 1 год позже, чем туберкулезом,

ВИЧ/ТБ — группа больных, которые туберкулезом заразились более чем на 1 год позже, чем ВИЧ-инфекцией,

ТБ=ВИЧ — группа больных, у которых разница во времени заражения туберкулезом и ВИЧ-инфекцией менее 1 года, ФВД — функция внешнего дыхания, ФКТЛ — фиброзно-кавернозный туберкулез, ЦМВ (СМУ)- цитомегадовирусная инфекция

Бумага тип №1 Печать трафаретная Тираж 150 экз Заказ № 529 от 18 07 07 г Кубанский государственный университет

350040, г Краснодар, ул Ставропольская, 149, Центр «Универсервис», тел 21-99-551

Оглавление диссертации Бабаева, Ирина Юрьевна :: 2007 :: Москва

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:

2.1. Клиническая характеристика больных.

2.2. Лабораторные методы исследования.

ГЛАВА 3. АНАЛИЗ КОНТИНГЕНТА БОЛЬНЫХ

ВИЧ-АССОЦИИРОВАННЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ В КРАСНОДАРСКОМ КРАЕ С 1991 ПО 01.01.2004 ГОД:

3.1. Территориальное распределение случаев ВИЧ-инфекции у больных туберкулезом.

3.2. Общая характеристика заболеваемости.

3.3. Пути передачи ВИЧ-инфекции. Половой, возрастной и социальный состав больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом.

ГЛАВА 4. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА НА РАЗНЫХ СТАДИЯХ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ:

4.1. Клинические формы туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией.

4.2. Клинические проявления туберкулеза на разных стадиях ВИЧ-инфекции.

4.3. Рентгенологические особенности туберкулеза легких на разных стадиях ВИЧ-инфекции.

4.4. Микробиологическая диагностика ВИЧ-ассоциированного туберкулеза ВИЧ-инфекции.

4.5. Показатели смертности больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом.

ГЛАВА 5. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ВИЧ-АССОЦИИРОВАННОГО

ДИССЕМИНИРОВАННОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ

В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИММУННОГО СТАТУСА:

5.1. Территориальное распределение случаев ВИЧ-ассоциированного диссеминированного туберкулеза легких.

5.2. Пути передачи ВИЧ-инфекции. Половой, возрастной и социальный состав больных ВИЧ-ассоциированным диссеминированным туберкулезом легких.

5.3. Рентгенологические особенности ВИЧ-ассоциированного диссеминированного туберкулеза легких.

5.4. Клинические проявления ВИЧ-ассоциированного диссеминированного туберкулеза легких.

5.5. Характеристика бактериовыделения у больных ВИЧ-ассоциированным диссеминированным туберкулезом легких.

5.6. Иммунный статус больных диссеминированным туберкулезом легких на разных стадиях ВИЧ-инфекции.

5.7. Туберкулино- и серодиагностика больных туберкулезом при ВИЧ-инфекции.

5.8. Сложности диагностики ВИЧ-ассоциированного диссеминированного туберкулеза легких.

ГЛАВА 6. ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

ТУБЕРКУЛЕЗА НА РАЗНЫХ СТАДИЯХ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ ПО ДАННЫМ АУТОПСИЙ:

6.1. Патоморфологическая характеристика ВИЧ-ассоциированного туберкулеза.

6.2. Патоморфологическая характеристика

6.3. Патоморфологическая характеристика диссеминированного туберкулеза легких с генерализацией и казеозной пневмонией.

ГЛАВА 7. СИСТЕМА ВЫЯВЛЕНИЯ И ДИАГНОСТИКИ

ТУБЕРКУЛЕЗА НА РАЗНЫХ СТАДИЯХ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ.

Введение диссертации по теме «Фтизиатрия», Бабаева, Ирина Юрьевна, автореферат

Пандемия ВИЧ-инфекции остается одной из глобальных проблем здравоохранения (25, 39, 176). Пандемия ВИЧ-инфекции вышла далеко за рамки одной страны, одной специальности, одной медицины. Глобализация — характерная черта ВИЧ-инфекции. По расчетным данным WHO UNAIDS на конец 2004 года с ВИЧ живет свыше 40 млн. человек (5 млн. из них заразились в 2004 г.), из них треть больна туберкулезом. Умерло более 20 млн. человек (каждую минуту 5 человек умирает от СПИДа), 40-60% больных умирают от туберкулеза (16, 138, 142). В США эпидемия началась в 1981 г. и на сегодня, среди всех ВИЧ-инфицированных, 2/3 составляют больные в фазе СПИД, тогда как в России эпидемия началась в 1996 г., и по времени волна больных СПИД только начинает формироваться.

По данным Федерального центра по профилактике и борьбе со СПИДом, в настоящее время, в России темпы распространения эпидемии ВИЧ-инфекции самые высокие в мире (129). Если в России в 1996 году насчитывалось 1062 больных ВИЧ-инфекцией, то на 01.01.2005 года — более 309 тысяч, из них туберкулез диагностирован у 13 тысяч человек. Ежегодно погибают 4800 человек, при таких темпах через 15 лет от СПИДа будет умирать ежегодно около 18 тысяч человек.

В Краснодарском крае, впервые в России, в 1987 году был выявлен больной ВИЧ-инфекцией. На 01.01.2004 г. количество больных ВИЧ-инфекцией составило 5228 человек, из них у 6,28% (326) больных — туберкулез (37, 38, 39).

По данным Европейского регионального бюро ВОЗ, при относительно небольшом числе больных ВИЧ-инфекцией, имеющих туберкулез, в России прогноз его распространения крайне неблагоприятен.

Распространению туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией способствует высокая инфицированность населения микобактериями туберкулеза и то, что группы риска обеих инфекций идентичны (заключенные, больные наркоманией, лица, ведущие асоциальный образ жизни). Распространение вируса среди больных наркоманией является неблагоприятным прогностическим признаком дальнейшего развития эпидемии ВИЧ-инфекции в России, так как низкий культурный и образовательный уровень основной части больных наркоманией, а также частое состояние абстиненции у них, приводит к постоянному нарушению элементарных противоэпидемических требований при приготовлении и введении наркотиков (23, 25). Есть данные, что микобактерии туберкулеза усиливают репликацию ВИЧ и обе инфекции потенцируют друг друга. Эпидемиология ВИЧ-инфекции имеет свои особенности в различных регионах мира. В странах СНГ ведущим путем передачи является парентеральный, что существенным образом сказывается на клинических проявлениях болезни (129).

Сложность эпидемической ситуации в России по ВИЧ-ассоциированному туберкулезу усугубляется высокой распространенностью микобактерий туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (23, 24).

Медико-социальный портрет больного ВИЧ-ассоциированным туберкулезом имеет характерные черты: молодой возраст 20-35 лет — 59% больных, употребление инъекционных психотропных веществ — 61% и сочетание их с алкоголем — 31%, пребывание в ИТУ — 48%, наличие контакта по туберкулезу -70%. Среди лиц, имеющих ВИЧ-инфекцию, поздние стадии регистрируются в 60% случаев (25). Особенности эпидемического процесса в СНГ определили высокий удельный вес вирусного гепатита В и С.

В России, на данный момент, ВИЧ-ассоциированный туберкулез остается неуправляемой инфекцией в силу нерешенных, на государственном уровне, социальных, экономических и этнических проблем, наличия значительного бациллярного ядра, выраженной инфицированности населения и дефектов активного выявления (134).

Как показывает мировой опыт, Россия стоит перед началом серьезнейшей проблемы — массового перехода больных ВИЧ-инфекцией в стадию СПИД, требующую пожизненной дорогостоящей терапии, 63% этих больных умирают от туберкулеза (129).

В тоже время особенности клинико-рентгенологических, иммунологических и морфологических проявлений туберкулеза на разных стадиях ВИЧ-инфекции изучены недостаточно, особенно в условиях изменяющихся путей передачи ВИЧ, характерных для современной эпидемической ситуации. Изучение этих особенностей необходимо для своевременной и правильной постановки диагноза и адекватного лечения больных, что позволит ограничить распространение этих опасных инфекционных заболеваний.

Цель исследования: снижение распространенности туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией путем совершенствования системы выявления и диагностики туберкулеза в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции в современных эпидемиологических условиях.

1. Провести анализ в новых эпидемиологических условиях контингента больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом по Краснодарскому краю с 1991 по 01.01.2004 год.

2. Изучить клинико-рентгенологическую картину туберкулеза легких на разных стадиях ВИЧ-инфекции в сопоставлении с патоморфологическими данными.

3. Изучить спектр лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза у больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом.

4. Провести сравнительное изучение и сопоставление особенностей течения и проявлений тканевых реакций диссеминированного и генерализованного туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией и без нее.

5. Изучить характер иммунологического статуса больных ВИЧ-ассоциированным диссеминированным туберкулезом на разных стадиях ВИЧ-инфекции.

6. Изучить особенности проявлений стадии вторичных заболеваний у больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом.

7. Разработать алгоритм выявления ВИЧ-ассоциированного туберкулеза в разных группах риска и алгоритм дифференциально-диагностических критериев диссеминированного ВИЧ-ассоциированного туберкулеза в новых эпидемиологических условиях.

Положения, выносимые на защиту:

1. Преобладание парентерального пути передачи ВИЧ среди социально-дезадаптированного контингента больных туберкулезом в современных эпидемиологических условиях.

2. В период распространения ВИЧ среди больных туберкулезом и наркоманией, поздние стадии развивались в среднем через 5 лет после инфицирования ВИЧ, что отличает наши данные от среднестатистических, согласно которым поздние стадии ВИЧ-инфекции развиваются через 8-10 лет.

3. Разные стадии ВИЧ-инфекции у больных диссеминированным ВИЧ-ассоциированным туберкулезом имеют характерные иммунологические проявления.

4. Клинико-рентгенологические проявления туберкулеза на разных стадиях ВИЧ-инфекции коррелируют с соответствующей морфологической картиной заболевания.

5. Патоморфологическая характеристика туберкулеза зависит от стадии ВИЧ-инфекции. При ранней (2В) стадии может развиваться казеозная пневмония, в начальной стадии которой возникает казеозно-некротический бронхио-лит, на фоне нарастающей лимфопении при поражении периферических и внутригрудных лимфатических узлов. На поздних стадиях (4В-5) ВИЧ-инфекции, по данным аутопсии, доминируют диссеминированный и генерализованный туберкулез с гнойно-некротическими фокусами в легких и других органах и тканях на фоне иммунодефицита (гипоплазии или аплазии лимфоцитов), с фибриноидным набуханием стенок сосудов и соединительной ткани, с плазматизацией, эозинофилией, отеком тканей и выпотом фибрина в перива-скулярное пространство.

Впервые установлено, что в современных эпидемиологических условиях, в период распространения ВИЧ среди больных туберкулезом и наркоманией, ускоряется течение ВИЧ-инфекции (поздние стадии развивались в среднем через 5 лет после инфицирования ВИЧ).

Впервые доказано, что патоморфологическая характеристика туберкулеза зависит от стадии ВИЧ-инфекции у больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом.

Установлено, что клинико-рентгенологическая картина и особенности течения туберкулеза на разных стадиях ВИЧ-инфекции коррелируют с патомор-фологическими данными.

Установлено на аутопсии, что при ранней (2В) стадии ВИЧ-инфекции может развиваться казеозная пневмония, а на поздних стадиях (4В-5) доминируют диссеминированный и генерализованный туберкулез.

Разработан алгоритм выявления ВИЧ-ассоциированного туберкулеза в разных группах риска и алгоритм дифференциально-диагностических критериев диссеминированного ВИЧ-ассоциированного туберкулеза в новых эпидемиологических условиях.

Использование установленных клинико-рентгенологических, иммунологических и патологоанатомических особенностей туберкулезного процесса у больных ВИЧ-инфекцией позволят своевременно определять стадии ВИЧ-инфекции у больных туберкулезом, что способствует оптимизации лечения и предупреждению распространения этих двух инфекционных заболеваний.

Рекомендуемый алгоритм выявления ВИЧ-ассоциированного туберкулеза в разных группах риска, и алгоритм дифференциально-диагностических критериев диссеминированного ВИЧ-ассоциированного туберкулеза оптимизируют оказание противотуберкулезной помощи ВИЧ-инфицированным больным.

Апробация работы и публикации по теме диссертации.

15 Национальный конгресс по болезням органов дыхания (Москва, 2005); IX Международная научная конференция «Здоровье семьи — XXI век» (Китай,

2005); конференция «Проблемы туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией» (Москва, 2005); X Международная научная конференция «Здоровье семьи — XXI век» (Таиланд, 2006); заседание краевого совещания по итогам работы противотуберкулезных учреждений Краснодарского края за 2005 год и задачах на 2006 год; European respiratory society annual congress (Munich — Germany, 2006); журнал «Проблемы туберкулеза и болезней легких» (№ 5, 2006; № 11, 12, 2007); журнал «Кубанский Научный Медицинский Вестник» (Краснодар, 2005,

2006); XI Международная научная конференция «Здоровье семьи — XXI век» (Амстердам-Страсбург, 2007); научно-практическая конференция с международным участием «Проблемы туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией» (Москва, 2007); VIII российский съезд фтизиатров (Москва, 2007); научно-практическая конференция и школа по инфекционной патологии (с международным участием) (Москва, 2007).

Результаты исследования опубликованы в 13 научных журналах и сборниках.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследования используются в работе противотуберкулезных учреждений и центров СПИД Краснодарского края, планируется их дальнейшее внедрение в субъектах Российской Федерации.

Объем и структура работы:

Диссертация изложена на 262 страницах и состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики обследованных больных, методов исследования, 5 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов и заключения, библиографического указателя, содержащего 186 отечественных и 166 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 68 таблицами, 20 рисунками, 46 графиками, 7 выписками из истории болезни, 17 выписками из протоколов вскрытий и 32 микрофотографиями.

Заключение диссертационного исследования на тему «Туберкулез у больных ВИЧ-инфекцией в новых эпидемиологических условиях»

1. В Краснодарском крае с 1991 по 01.01.2004 год установлено увеличение числа больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом в 65,2 раза с преобладанием мужчин (80,37%), больных в возрасте 31-40 лет (69,94%), больных наркоманией (66,57%), гепатитами В и С (100%), не работающих и ведущих асоциальный образ жизни (67,8%). Одновременно увеличивается в 1,25 раза число впервые выявленных больных туберкулезом, при сочетании с ВИЧ-инфекцией, в возрасте 50-60 лет в 2002 году — 8 (2,67%) и в 2003 году — 10 (3,07%) больных. У всех преобладает парентеральный путь инфицирования ВИЧ.

2. Выявлено, что в период распространения ВИЧ-инфекции (199301.01.2004 г.) среди больных туберкулезом и наркоманией, поздние стадии развивались в среднем через 5 лет после инфицирования ВИЧ, что отличает наши данные от среднестатистических, согласно которым поздние стадии ВИЧ-инфекции развиваются через 8-10 лет.

3. Выявлено, что среди клинических форм туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией, ведущих асоциальный образ жизни, инфильтративный туберкулез легких регистрировался в 59,19% случаев: на 2В стадии ВИЧ-инфекции — у 62,5% пациентов, на 3-й стадии — у 66,67%, на 4Б стадии — у 65,61%, на 4В стадии — у 36,61% пациентов. Больные с ВИЧ-ассоциированным диссеминированным туберкулезом легких регистрировались в 19,93% случаев: на 2В стадии ВИЧ-инфекции — в 15,6%, на 3 стадии — в 18,18%, на 4Б стадии — в 14,01% и на 4В стадии — в 36,62% случаев.

4. Установлены особенности рентгенологической картины больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом: при инфильтративном туберкулезе (в 93,27% случаев) массивные двусторонние фокусы воспалительной инфильтрации чаще локализуются в верхних и средних долях легких с редким возникновением полостей распада. В 31,29% случаях наблюдается лимфоаденопатия, в 7,26% -экссудативные плевриты. Рентгенологическая картина диссеминированного туберкулеза легких, возникшего при ВИЧ-инфекции, характеризуется тотальным поражением легочной ткани, асимметричностью очагов инфильтрации, замедлением появления полостей распада. С 1993 по 01.01.2004 год установлен рост числа больных генерализованным туберкулезом в 4,42 раза.

5. Бактериовыделение установлено у 66,26% больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом с устойчивостью к стрептомицину (28,53%), рифампицину (20,56%), этамбутолу (20,25%), этионамиду (12,56%), изониазиду

12,27%) и канамицину (10,43%). Множественная лекарственная устойчивость наблюдалась только в 12,27% случаев, у 51,54% пациентов устойчивость была к 1-2 химиопрепаратам.

6. Клиническая картина заболевания у больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом на поздних стадиях ВИЧ-инфекции в Краснодарском крае была представлена, наряду с туберкулезом, следующими вторичными заболеваниями: себорейным дерматитом (79,75%), кандидозом (43,26%), вирусными заболеваниями (10,74%), сосудистыми поражениями (63,01%), пиодермитами (2,15%), опухолевыми процессами (2,45%). Частота встречаемости вторичных заболеваний в определенной степени зависела от первичности заражения ВИЧ. В группах больных с первичным туберкулезом или с одновременным заражением туберкулезом и ВИЧ значительно чаще отмечались бактериальные инфекции, опоясывающий герпес, себорейный дерматит, а лимфома и ВИЧ-энцефалопатия установлены только в группе с первичным заражением ВИЧ.

7. Установлено, что у 81,82% больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом имелось достоверное снижение показателей клеточного иммунитета: CD3+b 1,81 раза, CD4+ в 2,64 раза, CD8+ в 1,49-2,4 раза, CD16+ в 3,35 раза, CD20+ в 2,24-3,53 раза при одновременном повышении показателей гуморального иммунитета: IgA в 3,0 раза, IgM в 2,67 раза, IgG в 1,68 раза по сравнению с показателями здоровых лиц (р<0,05).

8. Выявлено, что функциональная активность нейтрофилов (НСТ-тест спонтанный) была достоверно снижена у больных ВИЧ-инфекцией при генерализации туберкулеза в 1,41 раза, а у больных туберкулезом без ВИЧ-инфекции повышена в 1,42 раза. Функциональная активность нейтрофилов повышенная на ранних стадиях ВИЧ-инфекции в 2,9 раза, на поздних стадиях снижалась в 1,58 раза от показателей здоровых лиц (р<0,05).

9. Отмечено, что при генерализованном ВИЧ-ассоциированном туберкулезе показатели уровня индивидуальных белков сыворотки крови были достоверно выше: сн-антитрипсина в 1,14-1,17 раза, аг-макроглобулина в 1,15-1,18 раза, кислого а-гликопротеина в 1,33-1,39 раза, церулоплазмина в 1,35-1,54 раза, гаптоглобина в 1,35-1,38 раза, фибриногена в 1,24-1,43 раза по сравнению с показателями здоровых лиц и с показателями больных с генерализованным туберкулезом без ВИЧ-инфекции (р<0,05).

10. Нами разработаны алгоритм выявления ВИЧ-ассоциированного туберкулеза в разных группах риска и алгоритм дифференциально-диагностических критериев диссеминированного ВИЧ-ассоциированного туберкулеза в новых эпидемиологических условиях.

11. Патоморфологическая характеристика туберкулеза зависит от стадии ВИЧ-инфекции. При ранней (2В) стадии может развиваться казеозная пневмония, в начальной стадии которой возникает казеозно-некротический бронхио-лит, на фоне нарастающей лимфопении при поражении периферических и внутригрудных лимфатических узлов.

12. Установлено, что на поздних стадиях (4В-5) ВИЧ-инфекции, по данным аутопсии, доминируют диссеминированный и генерализованный туберкулез с гнойно-некротическими фокусами в легких и других органах и тканях на фоне иммунодефицита (гипоплазии или аплазии лимфоцитов), с фибриноидным набуханием стенок сосудов и соединительной ткани, с плазматизацией, эозино-филией, отеком тканей и выпотом фибрина в периваскулярное пространство.

1. При проведении эпидемического расследования каждого случая ВИЧ-ассоциированного туберкулеза необходимо четко дифференцировать генерализацию туберкулеза на ранних стадиях ВИЧ-инфекции от генерализации на поздних стадиях.

2. Необходимым условием выбора тактики курации больного ВИЧ-ассоциированным туберкулезом является правильное определение стадии ВИЧ-инфекции. Нельзя расценивать генерализованный туберкулез, как проявление СПИДа, без динамического наблюдения иммунного статуса — не менее 4 иммунологических исследований на одного больного в год.

3. Учитывая выявленные нами патоморфологические особенности туберкулезного процесса при ВИЧ-инфекции, рекомендуется использовать результаты биопсии органов (периферических лимфатических узлов и легких) для четкого определения стадии ВИЧ-инфекции.

4. Для выявления туберкулеза в различных группах риска рекомендуется использовать разработанный дифференцированный алгоритм выявления ВИЧ-ассоциированного туберкулеза.

5. В связи с ускорением инфекционного процесса у больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом в современных эпидемиологических условиях, целесообразно проводить иммунологические исследования 4 раза в год, начиная с 3 стадии ВИЧ-инфекции.

6. С целью своевременной диагностики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией рекомендуется определять противотуберкулезные антитела по методу ИФА, начиная с ранних стадий ВИЧ-инфекции. Выполнение этих реакций на фоне пробы Коха с 10 ТЕ PPD-L повышает возможность диагностических мероприятий при ВИЧ-ассоциированном туберкулезе.

7. У больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом необходимо исследование мокроты на неспецифическую сопутствующую флору с определение чувствительности к антибиотикам, для повышения эффективности лечения данной категории больных.