Профилактика диагностика туберкулеза

Ранняя диагностика и профилактика туберкулеза

Туберкулез — инфекция известная с глубокой древности и названная «чахоткой», так как заболевшие чахли на глазах, увядали. Это заболевание является хронической инфекцией определенным типом бактерии (Mycobacterium tuberculosis), которая обычно поражает легкие. Туберкулезные микобактерии обладают значительной устойчивостью во внешней среде. В темном месте в мокроте они могут сохранять жизнеспособность в течение многих месяцев. Под действием прямых солнечных лучей микобактерии гибнут через несколько часов. Они чувствительны к высокой температуре, активированным растворам хлорамина, хлорной извести.

Источником инфекции является больной человек, больные домашние животные и птицы. Наиболее опасны больные открытой формой туберкулеза легких, выделяющие возбудителей с мокротой, каплями слизи при кашле, разговоре и т. д. Менее опасны в эпидемиологическом отношении больные с туберкулезными поражениями кишечника, мочеполовых и других внутренних органов.

Среди домашних животных наибольшее значение как источник инфекции имеет крупный рогатый скот, выделяющий возбудителей с молоком, и свиньи.

Пути передачи инфекции различны. Чаще заражение происходит капельным путем через мокроту и слюну, выделяемые больным при кашле, разговоре, чиханье, а также воздушно-пылевым путем.

Немаловажную роль играет и контактно-бытовой путь распространения инфекции как непосредственно от больного (испачканные мокротой руки), так и через различные предметы обихода, загрязненные мокротой. Пищевые продукты может инфицировать больной туберкулезом; кроме того, инфекция может передаваться от больных туберкулезом животных через их молоко, молочные продукты и мясо.

Восприимчивость к туберкулезу абсолютная. Течение инфекционного процесса зависит от состояния организма и его сопротивляемости, питания, жилищно-бытовой обстановки, условий труда и пр.

Инфекция имеет две стадии. Сначала бактерии попадают в легкие, где большая их часть уничтожается иммунной системой. Бактерии, которые не уничтожаются, захватываются иммунной системой в твердые капсулы, называемые туберкулы, которые состоят из множества различных клеток. Бактерии туберкулеза не могут вызвать повреждения или симптомы, пока находятся в туберкулах, и у многих людей болезнь никогда не развивается. Только у небольшой части (приблизительно у 10 процентов) инфицированных людей болезнь переходит во вторую, активную стадию.

Активная стадия болезни начинается, когда бактерии выходят из туберкул и поражают другие участки легких. Бактерии могут также попасть в кровь и лимфатическую систему и распространиться по всему организму. У некоторых людей активная стадия наступает через несколько недель после начального инфицирования, но в большинстве случаев вторая стадия начинается только через несколько лет или десятилетий. Такие факторы, как старение, ослабленная иммунная система и плохое питание, увеличивают риск того, что бактерии выйдут за пределы туберкул. Чаще всего при активном туберкулезе бактерии уничтожают ткань легкого и сильно затрудняют дыхание, но болезнь может также может затрагивать и другие части организма, включая мозг, лимфатические узлы, почки и желудочно-кишечный тракт. Если туберкулез не лечить, он может быть смертельным.

Эпидемиологическая ситуация по заболеваемости населения ЯНАО туберкулезом, не смотря на снижение показателя заболеваемости 2013 года по сравнению с 2012 годом на 18,3 % (на 49 случаев), остается крайне напряженной. Обусловлено это вовлечением в эпидпроцесс с каждым годом увеличивающегося количества детского населения. Показатель заболеваемости детей туберкулезом до 14 лет в 2013 году по ЯНАО вырос на 27, 2 % (на 4 случая), с 8 до 9 случаев увеличилось количество заболевших подростков. За 1 полугодие 2014 года зарегистрировано 8 случаев заболевания туберкулезом детей до 18 лет, в том числе 7- у детей до 14 лет.

Чем раньше диагностируется болезнь, тем больше вероятность того, что ее удастся вылечить. Этот принцип справедлив как для туберкулеза, так и для многих других недугов.

Методы выявления больных туберкулезом подразделяются на активные (массовые рентгенофлюорографические обследования, туберкулинодиагностика, исследования мокроты на микобактерии туберкулеза) и пассивные (обследование на туберкулез лиц, обратившихся за медицинской помощью).

Туберкулинодиагностика (реакция Манту) — основной метод раннего выявления туберкулеза среди детей и подростков и применяется всем вакцинированным детям с 12-месячного возраста и подросткам до достижения возраста 18 лет систематически один раз в год, независимо от предыдущего результата. Охват детского населения туберкулинодиагностикой в 2013 году по ЯНАО составил 85,4 % (более 18000 детей не были обследованы на туберкулез). Одна из основных причин недостаточного охвата детей туберкулинодиагностикой- отказы родителей от постановки детям реакции Манту. Низким остается и процент дообследования детей и подростков по результатам диагностики.

25.07.2014г. вступили в силу новые СП 3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулеза», утвержденные Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 22.10.2013г. № 60, в соответствии с п. 5.7. которых: «Дети, туберкулинодиагностика которым не проводилась, допускаются в детскую организацию при наличии заключения врача-фтизиатра об отсутствии заболевания. Дети, направленные на консультацию в противотуберкулезный диспансер, родители или законные представители которых не представили в течение 1 месяца с момента постановки пробы Манту заключение фтизиатра об отсутствии заболевания туберкулезом, не допускаются в детские организации». Согласно п.6.8. санитарных правил: «Подростки, направленные на консультацию в противотуберкулезный диспансер, не представившие руководителю организации в течение 1 месяца с момента постановки пробы Манту заключение фтизиатра об отсутствии заболевания туберкулезом, не допускаются к работе (учебе)».

Профилактика туберкулёза у детей направлена на предотвращение инфицирования и предупреждение развития заболевания. Основные методы профилактики заболевания туберкулёзом у детей — вакцинация БЦЖ и химиопрофилактика. В соответствии с Национальным календарём профилактических прививок вакцинацию проводят в роддоме при отсутствии противопоказаний в первые 3-7 дней жизни ребенка. Вакцина БЦЖ является ослабленным штаммом микобактерий, которые в достаточной мере иммуногены, но у здоровых детей не обуславливают инфицирование. Иммунитет, приобретенный после прививки БЦЖ, сохраняется в среднем 5 лет. Для поддержания приобретенного иммунитета повторную прививку проводятся в настоящее время в 7 лет.

С целью выявления туберкулёза на ранних стадиях подростки и взрослое население проходят флюорографическое обследование не реже 1 раза в год.

Ваше здоровье и здоровье Ваших близких в Ваших руках!

Ранняя диагностика и профилактика туберкулеза

Ранее туберкулез считался неизлечимым заболеванием, жертвами которого становилось ежегодно большое количество людей. На сегодняшний день медицина достигла огромных успехов в лечении туберкулеза, но он все же остается очень опасной болезнью

Туберкулез — инфекция, известная с глубокой древности и названная «чахоткой», так как заболевшие чахли на глазах, увядали. Это заболевание вызывается определенным типом бактерии – микобактерией туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis), которая обычно поражает легкие. Туберкулезные микобактерии обладают значительной устойчивостью во внешней среде. В темном месте в мокроте они могут сохранять жизнеспособность в течение многих месяцев. Под действием прямых солнечных лучей микобактерии гибнут через несколько часов. Они чувствительны к высокой температуре, активированным растворам хлорамина, хлорной извести.

Источники и пути заражения

Основным источником туберкулезной инфекции является человек, больной туберкулезом легких, который выделяет микобактерии туберкулеза с мокротой при кашле, чиханье, разговоре. Такие больные называются бактериовыделителями, а в квартиру в которой они живут, принято называть очагом туберкулезной инфекции. Туберкулезные больные выделяют во внешнюю среду громадное количество туберкулезных палочек — до 7 миллиардов в день. Источником инфекции может быть также крупный рогатый скот, от которого человек заражается бычьим типом микобактерий. Заражение человека от этих животных происходит главным образом пищевым путем: через молоко от инфицированных или больных туберкулезом коров. Собаки и кошки тоже могут болеть туберкулезом и, следовательно, служить источником заражения. Могут заболеть туберкулезом свиньи, откармливаемые пищевыми отходами. Заражение контактно-бытовым путем обычно происходит при соприкосновении человека с загрязненной мокротой предметами (одежда, белье, полотенце, посуда, зубная щетка, носовой платок и т.д.). Неопрятность больного — вот главная причина подобного развития событий. Алиментарный путь заражения может иметь место и при загрязнении пищевых продуктов мокротой туберкулезного больного, особенно если он сам готовит пищу или соприкасается с готовыми продуктами. Переносчиками инфекции могут быть и обыкновенные мухи, которые перелетая с места на место, переносят микобактерии с выделений больного на продукты питания.

Восприимчивость к туберкулезу абсолютная. Течение инфекционного процесса зависит от состояния организма и его сопротивляемости, питания, жилищно-бытовой обстановки, условий труда и пр.

Симптомы туберкулёза

Первые признаки туберкулеза:

– быстрая утомляемость и появление общей слабости;

– снижение или отсутствие аппетита, потеря веса;

– повышенная потливость, особенно под утро и в основном верхней части туловища;

– появление отдышки при небольших физических нагрузках;

– кашель или покашливание с выделением мокроты, возможно с кровью;

– незначительно-повышенная температура тела;

– «лихорадочный» блеск в глазах.

При появлении этих признаков у Вас или у Ваших знакомых необходимо немедленно обратиться к врачу!

Диагностика туберкулеза

тодом массового обследования на туберкулез являются плановые флюорографические обследования, которые проводятся для подростков и взрослых. Население проходит флюорографическое обследование не реже 1 раза в год. По эпидемическим показаниям (независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания туберкулезом) профилактические флюорографические осмотры проходят 2 раза в год.

Методом массового обследования является метод микробиологичекого выявления туберкулеза, то есть выявление возбудителя под микроскопом в мазке мокроты у всех «кашляющих, потеющих, худеющих» лиц.

Основной метод раннего выявления туберкулеза среди детей и подростков – туберкулинодиагностика (реакция Манту). Она применяется всем вакцинированным детям с 12-месячного возраста и подросткам до достижения возраста 18 лет систематически один раз в год, независимо от предыдущего результата.

Профилактика туберкулеза

Профилактика — основное направление в борьбе с туберкулезом. Цель профилактических мероприятий — предупредить заражение и заболевание туберкулезом.

Профилактическая работа ведется по трем основным направлениям: прививки против туберкулеза (вакцинация и ревакцинация БЦЖ); химиопрофилактика; санитарная профилактика.

В России прививку БЦЖ делают всем новорожденным детям в обязательном порядке, за исключением тех крайне редких случаев, когда прививки противопоказаны ребенку по состоянию здоровья. Ревакцинации подлежат дети в возрасте 7 и 14 лет. Вторая ревакцинация необходима в 14 лет, так как к этому времени у многих детей противотуберкулезный иммунитет вновь исчезает. Детей с осложнениями на прививку БЦЖ направляют на консультацию к врачу-фтизиатру, который разрабатывает тактику лечения.

Химиопрофилактика необходима тем людям, которые больше других рискуют заболеть туберкулезом. Все кто проживал или работал с выявленным больным туберкулезом (особенно дети) должны пройти профилактику в виде химиотерапии противотуберкулезными препаратами (именно химиопрофилактика, а не лечение туберкулеза). Химиопрофилактика противотуберкулезными препаратами позволяет снизить риск развития туберкулеза у контактировавших с туберкулезным больным.

Санитарная профилактика — очень важное направление в борьбе с туберкулезной инфекцией. Ее главная задача — остановить распространение болезни и не дать заразиться и заболеть здоровым людям. Одной из ключевых составляющих санитарной профилактики является проведение предупредительных и лечебных мероприятий в очаге туберкулезной инфекции. Гигиена и закаливание, здоровый образ жизни и физические упражнения — вот та элементарная помощь, которую вы можете самостоятельно оказать собственному организму. А о проведении оздоровительной работы в очагах туберкулезной инфекции, вакцинации БЦЖ, химиорофилактике, раннем выявлением и полноценном лечении больных туберкулезом позаботятся медицинские работники.

ПОМНИТЕ! Ваше здоровье и здоровье Ваших близких в Ваших руках!

В Сочи начала работу VI научно-практическая конференция «Актуальные вопросы профилактики, диагностики и лечения туберкулёза у детей и подростков»

Материал опубликован 30 марта 2018 в 16:00.
Обновлён 05 апреля 2018 в 17:30.

29 марта, в Сочи начала свою работу VI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы профилактики, диагностики и лечения туберкулёза у детей и подростков». Ставшая уже традиционным мероприятием в рамках проведения в России Всемирного дня борьбы с туберкулезом, она собрала более 700 фтизиатров и фтизиопедиатров со всех уголков страны.

В фокусе специалистов — различные аспекты детского и подросткового туберкулеза: иммунодиагностика заболевания, эффективность использования современных методов профилактики, существующие подходы к лечению туберкулеза у детей, в том числе его лекарственно-устойчивых форм, реабилитация юных пациентов.

Приветственное слово от заместителя Министра здравоохранения Российской Федерации Татьяна Яковлева участникам мероприятия зачитала представитель Минздрава России Валерия Гульшина.

Главным внештатным специалистом фтизиатром Минздрава России Ириной Васильевой были представлены итоги Первой глобальной министерской конференции ВОЗ: «Ликвидировать туберкулез в эпоху реализации целей устойчивого развития: многосекторальный подход», которая прошла в Москве в ноябре 2017 года и намечены дальнейшие шаги по реализации задач принятой на конференции Московской декларации.

В свою очередь, главный внештатный детский специалист фтизиатр Минздрава России Валентина Аксенова рассказала о текущей ситуации с детским и подростковым туберкулезом в России, основных достижениях и проблемах.

Государственная поддержка противотуберкулезных мероприятий, стабильно высокий охват вакцинацией против туберкулеза детей раннего возраста и правильная организация профилактических медицинских осмотров в целях выявления туберкулеза положительно отражается на эпидемиологической ситуации и заболеваемости детей.

Так с 2012 года заболеваемость детей в возрасте 0-14 лет снизилась на 41 %, а заболеваемость детей в возрасте 15-17 на 34 %. Положительная тенденция в улучшении эпидемиологической ситуации по туберкулезу среди детского населения сохранилась в 2017 году: за последний год заболеваемость детей в возрасте 0-14 лет снизилась более чем на 14,6 %, а заболеваемость детей
в возрасте 15-17 на 9,9 %.

Кроме того, в рамках конференции прошел круглый стол для журналистов федеральных и региональных СМИ. Ирина Васильева, Валентина Аксенова, а также главные внештатные детские специалисты фтизиатры федеральных округов ответили на вопросы журналистов. Основными темами обсуждения стали как регуляторные вопросы, в частности, новый порядок проведения профосмотров у детей и подростков на туберкулез, так и практические, например, что делать родителям, если у ребенка есть подозрение на это инфекционное заболевание.

VI Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы профилактики, диагностики и лечения туберкулёза у детей и подростков» продолжит свою работу до 31 марта.

Туберкулез

Туберкулез – хроническая инфекция, вызываемая бактериями Mycobacterium tuberculosis complex. При поражении туберкулезными микобактериями чаще всего страдают органы дыхания, кроме того, встречается туберкулез костей и суставов, мочеполовых органов, глаз, периферических лимфоузлов. Диагностика туберкулеза состоит в проведении туберкулиновой пробы, рентгенологического исследования легких, выявлении микобактерий туберкулеза в мокроте, смывах с бронхов, отделяемом кожных элементов, дополнительном инструментальном обследовании пораженных туберкулезом органов. Лечение туберкулеза представляет собой комплексную и длительную системную антибиотикотерапию. По показаниям проводится хирургическое лечение.

Туберкулез

Туберкулез – хроническая инфекция, вызываемая бактериями Mycobacterium tuberculosis complex. При поражении туберкулезными микобактериями чаще всего страдают органы дыхания, кроме того, встречается туберкулез костей и суставов, мочеполовых органов, глаз, периферических лимфоузлов. Наиболее часто инфицирование происходит воздушно-капельным путем, реже — контактным или алиментарным.

Другие публикации:  Статистика заболеваемости пневмонии у детей

Характеристика возбудителя

Mycobacterium tuberculosis complex представляет собой группу видов бактерий, способных вызывать у человека туберкулез. Наиболее часто возбудителем является Mycobacterium tuberculosis (устар. – палочка Коха), представляет собой грамположительные кислотоустойчивые палочки семейства актиномицетов, рода микобактерий. В редких случаях туберкулез вызывается другими представителями этого рода. Эндотоксинов и экзотоксинов не выделяют.

Микобактерии крайне устойчивы к воздействию окружающей среды, длительно сохраняются вне организма, но погибают под воздействием прямого солнечного света и ультрафиолетового облучения. Могут образовывать маловирулентные L-формы, способствующие при присутствии в организме формировать специфический иммунитет без развития заболевания.

Резервуаром инфекции и источником заражения туберкулезом являются больные люди (чаще всего заражение происходит при контакте с больными туберкулезом легких в открытой форме – когда туберкулезные бактерии выделяются с мокротой). При этом реализуется респираторный путь заражения (вдыхание воздуха с рассеянными бактериями). Больной с активным выделением микобактерий и выраженным кашлем способен в течение года заразить более десятка человек.

Инфицирование от носителей со скудным выделением бактерий и закрытой формой туберкулеза возможно только при близких постоянных контактах. Иногда случается заражение алиментарным (бактерии попадают в пищеварительный тракт) или контактным путем (через повреждения кожных покровов). Источником заражения может стать больной крупнорогатый скот, домашняя птица. Туберкулез при этом передается с молоком, яйцами, при попадании испражнений животных в водные источники. Далеко не всегда попадание туберкулезных бактерий в организм вызывает развитие инфекции. Туберкулез – заболевание, зачастую связанное с неблагоприятными условиями жизни, снижением иммунитета, защитных свойств организма.

В течении туберкулеза выделяют первичную и вторичную стадии. Первичный туберкулез развивается в зоне внедрения возбудителя и характеризуется высокой чувствительности к нему тканей. В первые же дни после заражения активизируется иммунная система, вырабатывая специфические антитела для уничтожения возбудителя. Чаще всего в легких и внутригрудных лимфоузлах, а при алиментарном или контактном пути инфицирования – и в желудочно-кишечном тракте и коже, формируется очаг воспаления. При этом бактерии могут рассеиваться с током крови и лимфы по организму и формировать первичные очаги в других органах (почках, костях, суставах). Вскоре первичный очаг заживает, а организм приобретает стойкий противотуберкулезный иммунитет. Однако при снижении иммунных свойств (в юношеском или старческом возрасте, при ослаблении организме, синдроме иммунодефицита, гормональной терапии, сахарном диабете и др.) происходит активизация инфекции в очагах и развивается вторичный туберкулез.

Классификация туберкулеза

Туберкулез различают на первичный и вторичный. Первичный в свою очередь может быть долокальным (туберкулезная интоксикация у детей и подростков) и локализованным (первичный туберкулезный комплекс, представляющий собой очаг в месте проникновения инфекции, и туберкулез внутригрудных лимфатических узлов).

Вторичный туберкулез различается по локализации на легочные и нелегочные формы. Легочный туберкулез в зависимости от распространенности и степени поражения бывает милиарный, диссеминированный, очаговый, инфильтративный, кавернозный, фиброзно-кавернозный, цирротический. Также выделяют казеозную пневмонию и туберкулему. В качестве отдельных форм выделен туберкулезный плеврит, эмпиема плевры и саркоидоз.

Вне легких встречается туберкулез головного и спинного мозга и мозговых оболочек, туберкулез кишечника, брюшины, мезентериальных лимфоузлов, костей, суставов, почек, половых органов, молочных желез, кожи и подкожной клетчатки, глаз. Иногда отмечается поражение других органов. В развитии туберкулеза выделяют фазы инфильтрации, распада, обсеменения, рассасывания, уплотнения, рубцевания и обызвествления. В отношении выделения бактерий различают открытую форму (с выделением бактерий, МБТ-положительную) и закрытую (без выделения, МБТ-отрицательную).

Симптомы туберкулеза

В силу многочисленности клинических форм, туберкулез может проявляться самыми разнообразными симптомокомплексами. Течение заболевания хроническое, обычно начинается постепенно (долгое время может протекать бессимптомно). Со временем, проявляются симптомы общей интоксикации – гипертермия, тахикардия, слабость, снижение работоспособности, потеря аппетита и похудание, потливость. При прогрессировании инфекции и ее распространении по организму интоксикация может быть довольно интенсивной. Больные значительно теряют в массе тела, черты лица заостряются, появляется болезненный румянец. Температура тела не поднимается выше субфебрильных цифр, но держится продолжительное время. Лихорадка возникает только в случае массивного поражения.

  • Туберкулез легких, как правило, сопровождается кашлем (первоначально сухим), обостряющимся ночью и с утра. Существование упорного кашля на протяжении более чем трех недель является тревожным симптомом, и следует в таких случаях обязательно обращаться к врачу. При прогрессировании заболевания может появляться кровохарканье. Туберкулез легких может осложниться опасным для жизни состоянием – легочным кровотечением.

Туберкулез других органов и систем случается намного реже и выявляется, как правило, после исключения других патологий.

  • Туберкулез мозговых оболочек и головного мозга. Развивается постепенно на протяжении 1-2 недель, чаще всего у детей и лиц с иммунодефицитом, у больных сахарным диабетом. Первоначально, помимо симптомов интоксикации, появляются расстройства сна, и головные боли, со второй недели заболевания присоединяется рвота, головная боль становится интенсивной и упорной. К концу первой недели отмечается менингеальная симптоматика (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского), неврологические расстройства.
  • Туберкулез органов пищеварительного тракта характеризуется сочетанием общей интоксикации с нарушением стула (запоры, чередующиеся с поносами), симптоматикой диспепсии, болью в животе, иногда кровянистыми примесями в кале. Туберкулез кишечника может способствовать развитию непроходимости.
  • Туберкулез костей, суставов и позвоночника. При туберкулезе суставов отмечается симптоматика артритов (боль в пораженных суставах, ограничение в подвижности), При поражении костей отмечается их болезненность, склонность к переломам.
  • Туберкулез органов мочеполовой системы. При локализации очага инфекции в почках больные отмечают симптоматику нефрита, боль в спине, возможно появление крови в моче. Довольно редко может развиваться туберкулез мочевыводящих путей, в этом случае проявлениями будет дизурия (нарушение процесса мочеиспускания), болезненность при мочеиспускании. Туберкулез половых органов (генитальный туберкулез) может быть причиной бесплодия.
  • Туберкулез кожи характеризуется появлением плотных узелков под кожей, при прогрессировании увеличивающихся и вскрывающихся на кожу с выделением белых творожистых масс.

Осложнения туберкулеза

Туберкулез легких может осложняться кровохарканьем и легочным кровотечением, ателектазом, пневмотораксом и сердечно-легочной недостаточностью. Кроме того, туберкулез может способствовать возникновению свищей (бронхиальных и торакальных, иной локализации при внелегочных формах), амилоидоза органов, почечной недостаточности.

Диагностика туберкулеза

Поскольку зачастую туберкулез первое время протекает бессимптомно, значительную роль в его диагностике играют профилактические обследования. Взрослым ежегодно необходимо произвести флюорографию органов грудной клетки, детям – пробу Манту (методика туберкулино-диагностики, выявляющая степень инфицированности организма туберкулезной палочкой и реактивности тканей). Основным методом диагностики туберкулеза является рентгенография легких. При этом можно обнаружить очаги инфекции, как в легких, так и в других органах и тканях.

Для определения возбудителя производят посев мокроты, промывных вод бронхов и желудка, отделяемого из кожных образований. При невозможности высеять бактерию из биологических материалов, можно говорить о МКБ-отрицательной форме. Данные лабораторных анализов неспецифичны и указывает на воспаление, интоксикацию, иногда (протеинурия, кровь в кале) могут говорить о локализации очага. Однако всестороннее исследование состояния организма при туберкулезе имеет значение при выборе тактики лечения.

В некоторых случаях для уточнения диагноза проводят КТ легких, иммунологические пробы, бронхоскопию с биопсией, биопсию лимфатических узлов. При подозрении на внелегочную форму туберкулеза нередко прибегают к более углубленной, чем Манту, туберкулиновой диагностике – пробе Коха. Диагностику туберкулезного менингита или энцефалита нередко проводят неврологи. Пациента обследуют при помощи реоэнцефалографии, ЭЭГ, КТ или МРТ головного мозга. Для выделения возбудителя из ликвора производят люмбальную пункцию.

При развитии туберкулеза органов пищеварения необходима консультация гастроэнтеролога, УЗИ органов брюшной полости, копрограмма. Туберкулез опорно-двигательной системы требует проведения соответствующих рентгенологических исследований, КТ позвоночника, артроскопии пораженного сустава. К дополнительным методам обследования при туберкулезе мочеполовой системы относится УЗИ почек и мочевого пузыря. Пациенты с подозрением на туберкулез кожи нуждаются в консультации дерматолога.

Лечение туберкулеза

Лечение туберкулеза направлено на заживление очагов и ликвидацию симптоматики. Запущенный туберкулез поддается лечению заметно хуже, чем своевременно выявленный, даже более тяжелого течения (деструктивные формы). Лечение туберкулеза занимает год и более, является комплексным (сочетает методы медикаментозной терапии, физиотерапию). Первоначально лечение проводят в туберкулезном диспансере до прекращения выделения микроорганизмов. После чего больные выписываются для продолжения амбулаторного лечения. Пациентам, прошедшим курс терапии туберкулеза рекомендовано лечение в специализированных санаториях и профилакториях.

Хирургическое лечение показано в случаях, когда консервативная терапия не достаточна для достижения излечения (кавернозная форма туберкулеза легких, различные осложнения). Наиболее частой хирургической методикой лечения туберкулеза является частичная резекция легкого с иссечением пораженных сегментов. Применяется также оперативная коллапсотерапия. Пациентам, страдающим туберкулезом, назначается специальная высококалорийная диета (стол №11), богатая легкоусвояемым белком, витаминами С и группы В.

Постельный режим прописан только больным с высокой степенью деструкции легких, выраженным кровохарканьем. В остальных случаях больным рекомендованы прогулки, лечебная физкультура, активная физическая деятельность.

Прогноз при туберкулезе

В настоящее время в большинстве случаев при своевременном выявлении и соблюдении необходимых лечебных мер прогноз благоприятный – происходит заживление туберкулезных очагов и стихание клинических признаков, что можно считать клиническим выздоровлением. После лечения в месте локализации очагов могут оставаться рубцы, участки фиброза, инкапсулированные очаги, содержащие бактерии в дремлющем состоянии. При ухудшении состояния организма возможно рецидивирование заболевания, поэтому больные после клинического излечения находятся на диспансерном учете у фтизиатра и подвергаются регулярному обследованию. После перенесения и излечения туберкулеза туберкулиновая проба остается положительной.

В случае отсутствия лечения или несоблюдения рекомендаций смертность от туберкулеза достигает 50% случаев. Кроме того, прогноз ухудшается у лиц пожилого возраста, ВИЧ-инфицированных и людей, страдающих сахарным диабетом.

Профилактика туберкулеза

Профилактические меры, проводимые специализированными противотуберкулезными лечебными учреждениями вместе с заведениями общего лечебного профиля, включают профилактические осмотры граждан (обязательная ежегодная флюорография), выявление больных, страдающих открытыми формами туберкулеза, их изолирование, обследование контактных лиц, специфическую профилактику туберкулеза.

Специфическая профилактика (вакцинация) направлена на формирование противотуберкулезного иммунитета, включает введение вакцины БЦЖ или профилактических химических средств. У лиц, вакцинированных БЦЖ, туберкулез протекает в более легких, доброкачественных формах, проще поддается лечению. Иммунитет обычно формируется через 2 месяца после вакцинации и стухает через 5-7 лет. Меры химиопрофилактики применяются среди лиц с повышенным риском заражения: лицам, контактировавшим с больными туберкулезом с отрицательной туберкулиновой пробой (первичная химиопрофилактика) и инфицированным лицам (вторичная).

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему: Оптимизация диагностики, лечения и профилактики туберкулеза у детей и подростков

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация диагностики, лечения и профилактики туберкулеза у детей и подростков

На правах рукописи

Шурыгин Александр Анатольевич

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

На правах рукописи

Шурыгин Александр Анатольевич

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты: д-р мед. наук, проф.

Бурухина Людмила Васильевна заслуженный деятель науки РФ, д-р мед. наук, проф. Корюкина Ирина Петровна

Официальные оппоненты: д-р мед. наук, проф.

Овсянкина Елена Сергеевна д-р мед. наук, проф. Стахапов Владимир Анатольевич д-р мед. наук, проф. Чугаев Юрий Петрович

Ведущая организация: НИИ фтизиопульмонологии ГОУ

ВПО «Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова»

Защита диссертации состоится « 13 » октября 2009 г. в 13.00 на заседании диссертационного совета Д 001.052.01 при ГУ Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза РАМН (107564, г. Москва, Яузская аллея, д. 2)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУ Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза РАМН

Автореферат разослан « » ^_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета при ГУ ЦНИИТ РАМН, заслуженный деятель науки РФ,

д-р мед. наук, проф. В.А. Фирсова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время туберкулез продолжает оставаться одной из наиболее актуальных медико-биологических и социально-экономических проблем, стоящих перед мировым сообществом. В 1993 году ВОЗ провозгласила туберкулез глобальной опасностью для человечества.

В Российской Федерации заболеваемость населения туберкулезом с начала 90-х годов возросла в 2,5 раза, достигнув в 2008 году 85,1 на 100 000 населения. При этом смертность увеличилась в 2,8-3,0 раза (18,4 на 100 000 населения) [Хоменко, 1995; Перельман, 2001; Онищенко, 2003; Ерохин, 2004; Левашов, 2005; Шилова, 2005; Аксенова, 2007; Фирсова, 2008].

Общая эпидемическая ситуация по туберкулезу в Пермском крае, как и в России, по-прежнему характеризуется как напряженная [Перельман, 2005].

Рост лекарственно-резистентных форм туберкулеза ставит новую проблему — разработку методов профилактического лечения лиц контактных и больных с учетом чувствительности микобактерий туберкулеза у источника инфекции [Медников, 2006; Фирсова, 2006; Овсянкина, 2009].

В последние годы наметилась тенденция к увеличению в популяции числа детей с иммунопатологическими синдромами: нарушением противоинфекционной защиты, аллергическим, аутоиммунным, иммунопролиферативным [Хаитов, 1999; Караулов, 2002; Черешнев, 2004]. Вторичная иммунная недостаточность в 80-90% случаев проявляется в виде синдрома нарушения противоинфекционной защиты [Петров, 1991] с ростом числа детей с рецидивирующими респираторными инфекциями и манифестными формами оппортунистических инфекций [Покровский, 1999; Альбицкий, Баранов, 2003]. Остаются неизученными распространенность и характер клинико-лабораторных проявлений оппортунистических инфекций среди детей и подростков, инфицированных МБТ и больных туберкулезом. Поэтому необходимость изучения клинико-эпидемиологических особенностей туберкулеза у детей и подростков в современных условиях, в том числе при сочетании с иммунопатологическими синдромами, не вызывает сомнения [Овсянкина, 2009].

Клинические проявления рецидивирующей инфекции, вызванной вирусами простого герпеса, являются несомненным

маркером нарушения иммунитета [Исаков, 1999; Хахалин, 2000; Гранитов, 2001; Самгин, 2002]. Доказано, что хроническая вирусная инфекция может вызывать пожизненную иммуносупрес-сию [Гранитов, 2001; Ершов, 2002; Исаков, 2006]. Однако характер взаимовлияния туберкулеза и герпесвирусных инфекций до настоящего времени неизвестен, в то время как своевременная диагностика и терапия иммунных нарушений могли бы существенно улучшить прогноз заболевания, особенно в периоды гормональной перестройки организма у инфицированных МБТ детей старшего возраста и подростков.

В литературе последних лет есть единичные сообщения о состоянии иммунного статуса детей и подростков при туберкулезе, тем не менее важной задачей является не только своевременное выявление вторичных иммунных расстройств, но и разработка методов их коррекции [Елуфимова, 1979; Сиренко, 1993; Гергерт и др., 1995; Русакова, 2001; Фирсова, 2006].

Лечение туберкулеза у детей и подростков требует изучения и совершенствования методов введения химиопрепаратов и современных иммунокорректоров с максимальной приближенностью к участкам специфического процесса, в частности, методом регионарной лимфотропной химиотерапии [Левин, 1986].

Не до конца изученным остается вопрос о реактогенности вакцины БЦЖ для иммунокомпрометированных детей.

Нуждается в оптимизации профилактика туберкулеза у детей и подростков, инфицированных МБТ. Отсутствуют конструктивные предложения по улучшению методик специфической и патогенетической терапии в условиях детского специализированного санатория. Перечисленные проблемы свидетельствуют об актуальности диссертационного исследования.

Изучить современные клинико-эпидемиологические особенности туберкулеза у детей и подростков, разработать научно-обоснованные мероприятия по оптимизации диагностики, лечения и профилактики с оценкой их эффективности.

1. Изучить клинико-эпидемиологическую характеристику туберкулеза у детей и подростков в современных условиях на примере Пермского края.

Другие публикации:  Нейрокутанный синдром туберозный склероз

2. Определить особенности иммунной защиты у детей и подростков, больных туберкулезом и инфицированных микобак-териями, и установить диагностическую значимость определения цитокина «инициации иммунного ответа» — интерлейкина — 1 р.

3. Оценить характер взаимовлияния туберкулеза и оппортунистической инфекции, вызванной вирусами простого герпеса, у детей с синдромом нарушения противоинфекционной защиты.

4. Установить частоту и характер осложнений при вакцинации БЦЖ.

5. Разработать научно-обоснованные методики для оптимизации лечения и профилактики туберкулеза у детей и подростков.

6. Оценить эффективность разработанных методик оптимизации лечебно-реабилитационных и профилактических мероприятий.

Дана оценка современной эпидемиологической характеристики и клинических особенностей туберкулеза у детей и подростков в Пермском крае; представлен социальный портрет больного туберкулезом подростка в Пермском крае.

Впервые у детей, инфицированных МБТ и больных с клиническими проявлениями синдрома нарушения противоинфекционной защиты (СНПЗ), выявлено нарушение всех звеньев иммунной защиты; установлено диагностическое и прогностическое значение определения степени дисфункции иммунной защиты и установления инфицирования МБТ с помощью цитокина «инициации иммунного ответа» — ИЛ-1р.

Впервые показано, что туберкулез легких у детей старшего возраста и подростков развивается на фоне СНПЗ с ведущими клиническими проявлениями в виде оппортунистических гер-песвирусных инфекций (ВПГ, ЦМВИ), хронической патологии ЛОР-органов и рецидивирующих инфекций респираторного тракта. Доказана иммунокомпрометированность младших школьников, инфицированных МБТ с нормергической туберкулиновой чувствительностью.

Впервые научно обоснована и доказана эффективность модифицированной методики лимфотропного введения изониази-

да; комплексного лечения инфильтративного туберкулеза у детей старшего возраста и подростков на стационарном этапе с лимфотропным применением иммунокорректора ронколейкина; ультрафиолетового облучения аутокрови; у инфицированных МБТ с гиперергической чувствительностью к туберкулину, в условиях специализированного санатория — методики электрофореза туберкулина; у инфицированных МБТ дошкольников специализированного ДОУ — комплексного медико-педагогического подхода.

Обосновано выделение новорожденных в группы риска развития осложнений при вакцинации БЦЖ.

Полученные результаты позволяют оптимизировать диагностику туберкулеза, выявить функциональные особенности иммунной системы и научно обосновать подходы к проведению адекватных противотуберкулезных мероприятий у больных, а также детей и подростков из групп риска.

Установлено значительное повышение концентрации про-воспалительного цитокина ИЛ-1 р при инфицировании МБТ, особенно в ассоциации с хронической рецидивирующей ВПГ-инфекцией, что указывает на целесообразность его количественного определения в широкой фтизиатрической и педиатрической практике для оптимизации диагностики инфицирования МБТ детей и подростков. Определение концентрации цитокинов «поддержки клеточного иммунитета» (ИФН-у) и «гуморального иммунного ответа» (ИЛ-4) позволит уточнить особенности дисфункции иммунной системы.

Доказана возможность снижения частоты и тяжести поствакцинальных осложнений при отборе новорожденных, с учетом факторов риска и применением у иммунокомпрометирован-ных вакцины БЦЖ-М.

Оптимизация диагностики глубины поражения бронхов при туберкулезе легких методом БАЛ может быть достигнута путем определения количества возврата введенного физраствора и расчета величины нейтрофильно-макрофагального коэффициента (патент на изобретение №2319961 от 11.10.06 года).

В целях ускорения излечения и сокращения сроков пребывания в стационаре рекомендовано включение в стандартный

комплекс лечения больных туберкулезом детей старшего возраста и подростков модифицированной методики лимфотропно-го введения изониазида, внутривенного или лимфотропного введения иммунокорректора ронколейкина (патент на изобретение №2254872 от 28.01.2004 года), а также УФОАК.

Снижение специфической гиперергии, усиление клеточного иммунного ответа, значительное улучшение состояния здоровья и эффективная профилактика заболевания туберкулезом у инфицированных МБТ детей с гиперчувствительностью к туберкулину осуществляются при туберкулинотерапии методом электрофореза.

Иммунореабилитационные мероприятия, направленные на купирование инфекционного синдрома у детей, инфицированных МБТ, с применением виферона, адаптогена, поливитаминов, санации хронических очагов инфекции, медико-педагогических методик для нормализации нервно-психического статуса позволяют достоверно повысить иммунную защиту, снизить чувствительность к туберкулину и исключить их из группы риска по заболеванию туберкулезом.

Личное участие автора

Анализ первичной медицинской документации и материалов официальной статистики. Клиническое обследование детей и подростков с анализом параклинических данных. Разработка новых методов лечения в комплексной этиопатогенетической терапии, их внедрение. Проведение ультрафиолетового облучения крови, лимфотропного введения изониазида и ронколейкина. Назначение и контроль эффективности иммунореабилитаци-онных мероприятий в специализированном санатории и ДОУ. Анкетирование. Статистическая обработка материала и его изложение.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Эпидемическая ситуация по туберкулезу в Пермском крае является напряженной вследствие значительного утяжеления его клинических форм у детей и подростков. Наиболее распространенная форма среди детей старшего возраста и подростков — инфильтративный туберкулез легких. Тенденция к увеличению частоты поствакцинальных БЦЖ-осложнений связана с иммунокомпроментированностью новорожденных и их матерей.

Социальный портрет больного туберкулезом подростка позволяет оптимизировать медико-педагогическую тактику.

2. Одним из факторов риска инфицирования микобакте-риями туберкулеза является вторичная иммунная недостаточность. Цитокин «инициации иммунного ответа» является высокоинформативным, диагностически надежным показателем, перспективным для определения степени дисфункции иммунной системы, особенно при инфицировании МБТ с гиперергией к туберкулину. Инфильтративный туберкулез легких у детей старшего возраста и подростков развивается на фоне синдрома нарушения противоинфекционной защиты с ведущими клиническими проявлениями в виде оппортунистических герпесви-русных инфекций, хронической ЛОР-патологии, а также глубоких поражений терминальных бронхиол, что является обоснованием необходимости иммунокорригирующей терапии.

3. Эффективность лечения инфильтративного туберкулеза легких у детей старшего возраста и подростков в комплексной терапии повышается при использовании лимфотропного введения изониазида, ронколейкина и ультрафиолетового облучения аутокрови, тем самым нормализуются гематологические и иммунологические показатели, рентгенологическая динамика и улучшается качество жизни.

4. Повышение иммунной защиты у инфицированных МБТ детей с гиперчувствительностью к туберкулину в условиях санатория возможно при включении в схему профилактического лечения туберкулинотерапии методом электрофореза. Для повышения эффективности иммунореабилитационных мероприятий у дошкольников, инфицированных МБТ, необходимо купирование инфекционного синдрома с применением виферона, адаптогена, поливитаминов в комплексе с санацией хронических очагов инфекции и медико-педагогическими методиками для нормализации нервно-психического статуса.

Внедрение результатов исследования

Оптимизированные методики диагностики, лечения и профилактики туберкулеза у детей и подростков внедрены в практическую работу краевого противотуберкулезного клинического диспансера «Фтизиопульмонология», ГУЗ Краевого детского санатория для больных туберкулезом «Ирень» (Пермский край,

Кунгурский р-н), ГУЗ Краевого детского санатория для больных туберкулезом №7 «Росинка» (г. Соликамск).

Некоторые положения настоящего исследования защищены авторскими свидетельствами на изобретение: №2143223 «Способ дифференциальной диагностики туберкулеза легких» (в со-авт.) от 27.12.1999 года; №2254872 «Способ коррекции иммунной недостаточности у больных туберкулезом легких» (в соавт.) от 28.01.2004 года; №2319961 «Способ прогнозирования течения туберкулеза легких» от 11.10.06 (в соавт.); интеллектуальными продуктами, зарегистрированными ФГУП «ВНИЦ»; «Способ коррекции иммунной недостаточности у больных туберкулезом легких детей и подростков» №73200400042 от 12.02.2004 г. и «Способ оптимизации консервативной иммуно-корригирующей терапии с применением ронколейкина и ультрафиолетового облучения аутокрови при туберкулезе у детей и подростков» №73200700095 от 20.11.2007 г.

Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедр фтизиопульмонологии и педиатрии ФПК и ППС Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е.А.Вагнера, кафедр фтизиатрии Уральской и Ижевской государственных медицинских академий.

Изданы методические рекомендации «Туберкулезная интоксикация у детей и подростков», 2000; учебное пособие «Аде-нопатии средостения в дифференциально-диагностическом аспекте» с грифом УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России, 2004.

Основные положения диссертации представлены на Международной российско-американской научно-практической конференции «Актуальные проблемы охраны материнства и детства» (Тула, 2004); II Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье и образование» (Пермь, 2004); научно-практической конференции Уральского НИИ Фтизиопульмонологии «Актуальные вопросы мониторинга эпидситуации и деятельности противотуберкулезной службы» (Екатеринбург, 2004); «Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование: медико-социальные и экономические проблемы» (Рим, 2005); межрегиональной научно-практической

конференции «Современные проблемы борьбы с туберкулезом» (Пермь, 2005); научно-практической конференции «Актуальные проблемы эпидемиологии, диагностики, клиники и лечения туберкулеза» (Саратов, 2005); на 12-й международной выставке «Медицина и образование» (Пермь, 2006); на XIV Российском национальном научном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007); VI и VII Российском конгрессе детских инфекционистов (Москва, 2007, 2008); на IX Международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2008); научно-практических конференциях фтизиатров г. Перми и Пермского края в 2003-2009 гг. Апробация работы проведена на межкафед-ралыюм заседании сотрудников кафедры фтизиопульмонологии, кафедры пропедевтики детских болезней, факультетской педиатрии и сестринского дела в педиатрии, кафедры детских болезней лечебного и стоматологического факультетов, кафедры детских инфекционных болезней, кафедры педиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов и научно-координационного совета по педиатрии ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава (Протокол №13 от 22.04.2009).

По материалам диссертации опубликованы 63 научные работы, из них 47 статей, в том числе 13 в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Созданы 3 патента на изобретения, 1 рацпредложение, 2 интеллектуальных продукта.

Объем и структура работы

Диссертационная работа изложена на m страницах машинописного текста. Состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего ^^/отечественных и Щ зарубежных источников. Работа иллюстрирована 55 рисунками, 69 таблицами, 9 клиническими примерами.

Автор выражает глубокую благодарность засл. деятелю пауки РФ, д.м.н., профессору И.П. Корюкиной, д.м.п., профессору Л.В. Бурухиной, д.м.н., профессору И.И. Львовой, д.м.н., профессору И.В. Фельдблюм, главному врачу КПКД ГУЗ №1, засл. врачу В.В. Рейхардту, к.м.н. Г.А. Горовщ, главному врачу детского санатория для больных туберкулезом «Ирень» Ю.А. Чистых.

Настоящее проспективное аналитическое исследование выполнено в 2000—2008 гг. в административно-промышленном центре Западного Урала — г. Перми и Пермском крае.

В работе представлены материалы обследования 995 детей и подростков Пермского края в возрасте от 1 месяца до 17 лет: с осложнениями на вакцину БЦЖ и БЦЖ-М; инфицированные и неинфицированные микобактериями туберкулеза дети из дошкольных учреждений, школ и специализированного санатория, а также больные туберкулезом легких, получавшие лечение в детском и подростковом отделениях Краевого противотуберкулезного клинического диспансера «Фтизиопульмонология».

Для реализации цели исследования и решения поставленных задач было выделено 6 объектов (рис. 1).

Объект №1 (и=212) — изучение частоты и структуры осложнений вакцинации БЦЖ в зависимости от методики вакцинации.

Объект №2 («=407) — оценка и определение распространенности и клинических проявлений синдрома нарушения проти-воинфекционной защиты.

Объект №3 (п=84) — изучение состояния иммунитета инфицированных микобактериями туберкулеза детей (ИМБТ) с синдромом нарушения противоинфекционной защиты.

Объект №4 (я=145) — изучение результатов проспективного исследования больных инфильтративным туберкулёзом лёгких. Больные были разделены на 4 стандартизированные группы: 27 пациентам I группы вводился 10%-ный раствор изониазида в составе лекарственной смеси с рН 6,9-7,4; 56 пациентов (II группа) получали ронколейкин: из них ПА (30) методом лимфо-тропного введения и НБ (26) внутривенно; у 25 пациентов (III группа) применялся метод ультрафиолетового облучения ауток-рови. Дети и подростки, в лечении которых использовались только стандартные методы лечения с традиционным внутримышечным введением 10%-го раствора изониазида, составили группу сравнения (ГС, и=37). По особенностям клиники, течения, методам химиотерапии группы больных сопоставимы.

№ 1 Дети раннего возраста (от 1 мес. до 3 лет) с осложнениями на БПЖ

№2 Дошкольники 3-6 лет обычного и специализированного ДОУ

№3 Школьники 7—10 лет

ИМБТ НИМБТ ИМБТ ИМБТ с НИМБТ

(п=211) (и=196) (и=28) гипе- (и=41)

№5 Дети 3-6 лет из специализированного ДОУ № 226 с динамическим наблюдением до 5 лет

гиперергиеи в специализированном санатории

3-6 10-14 3-6 10-14

лет лет лет лет

электрофорез туберкулина без электрофореза

I II II А Б III ГС

Изониа-зид Ронко-лейкин УФО АК

лимфо-тропное в/в «=25 «=37

Группа здоровых НИМБТ (ИЛ-10, ИФН-у, ИЛ-4) («=41)

Рис. 1. Объекты исследования

Объект №5 (и=77) — комплексная иммунореабилитация инфицированных МБТ детей с применением медико-педагогического подхода: сезонная иммунопрофилактика (виферон, адаптоген, поливитамины); санация хронических очагов инфекции, а также индивидуальный гибкий режим дня с учетом особенностей биоритма, организации сна, рационального двигательного режима, физического воспитания и закаливания при сбалансированном питании.

Объект №6 (п=106) — инфицированные МБТ с гиперергией к туберкулину, туберкулинотерапия методом электрофореза (64) и ГС (42).

Диагноз инфицирования МБТ, осложнения БЦЖ-вакци-нации, туберкулеза носил клинико-эпидемиологический характер с рентгенотомографическим и лабораторным подтверждением в соответствии с критериями, рекомендованными приказом МЗ РФ №109, обеспечивающими возможность комплексной оценки общего состояния больного и бронхолегочной системы в частности.

Бактериоскопическое исследование промывных вод желудка на микобактерии туберкулёза проведено 45 (31,0%) детям, мокроты — 144 (99,3%) пациентам и взятого материала при фиб-робронхоскопии на неспецифическую микрофлору, микобактерии туберкулёза и грибковую флору проводили в бактериологической лаборатории краевого клинического противотуберкулёзного диспансера №1 «Фтизиопульмонология». Для их определения применялись методы бактериоскопии при окраске мазка по Цилю-Нильсену и люминесцентной бактериоскопии, посев материала на питательные среды с последующим определением чувствительности выросшего микробного штамма возбудителя к различным антибактериальным препаратам и их комбинациям.

Общий анализ крови с определением лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по формуле Я.Я. Кальф-Калифа (1941) выполнялся всем пациентам.

При проведении анкетирования с целью оценки психоэмоционального, социального и инфекционного статуса объектов 3, 4, 5, 6 (и=457), особое внимание уделялось сбору информации о рецидивах герпетической инфекции и их кратности, так как сведения об этом в первичной медицинской документации, как правило, отсутствовали.

Исследованы разные аспекты:

— современные клинико-эпидемиологические особенности туберкулеза (метод эпидемиологического анализа);

— особенности клинического течения инфильтративного туберкулеза легких (преобладающая форма туберкулеза) среди 145 детей старшего возраста и подростков, находившихся на лечении в КПК7Т «Фтизиопульмонология»;

— распространенность и характер осложнений при иммунизации вакциной БЦЖ и БЦЖ-М (212 чел.);

— иммунологический профиль детей с клиническими проявлениями СНПЗ, состояние иммунной защиты с определением основных про- и противовоспалительных цитокинов (ИФН-у, ИЛ-4) у инфицированных МБТ детей с нормергической реакцией к туберкулину в сравнении с показателями неинфицирован-ных МБТ, а также фенотипирование лимфоцитов и оценка про-воспалительного потенциала в зависимости от инфицирования МБТ и высоты специфического антителогенеза к вирусам простого герпеса;

— иммунологический профиль инфицированных МБТ детей с гиперергией к туберкулину с клиническими проявлениями СНПЗ;

— сравнительный анализ концентрации ИЛ-ip в сыворотке крови у детей (средний возраст 9,6±0,7 г.) с нормергической (всего 21 чел.), гиперергической реакцией (15 детей) к туберкулину, а также у больных туберкулезом (19 детей);

— иммунологический профиль у детей и подростков с ин-фильтративным туберкулезом легких при поступлении (145 чел.);

— состояние здоровья детей в детских образовательных учреждениях (ДОУ) для определения распространенности клинических проявлений синдрома нарушения противоинфекционной защиты;

— распространенность маркеров инфекционного синдрома у инфицированных МБТ и больных туберкулезом детей и подростков (гемограмма, иммунограмма, IgG к цитомегаловирус-ной и герпесвирусной инфекциям, общий IgE).

Оценка иммунного статуса проводилась по трехуровневой системе [Караулов, 2002]. На первом этапе применяли клини-

ческий метод, направленный на выявление проявлений СНПЗ. На втором этапе проводили общий анализ крови с оценкой адаптивных реакций [Гаркави, 1996; Кудаяров, 1993; Львова, 1999]. Третий этап — оценка иммунного статуса (по традиционным методикам) с определением показателей клеточного и гуморального иммунитета: относительного и абсолютного количества Е-РОК общих, Е-РОК активных (ранних), Е-РОК термостабильных, Е-РОК теофиллинрезистентных, Е-РОК теофил-линчувствительных, М-РОК, % фагоцитоза, фагоцитарного числа и индекса, параметров спонтанного и стимулированного теста восстановления HCT, концентрации сывороточных иммуноглобулинов основных классов A, M, G, количества циркулирующих иммунных комплексов [Медицинские лабораторные технологии, 1999]. Абсолютные и относительные показатели сравнивались с «Основными показателями иммунограммы детей и взрослых Пермской области» под ред. Б.А.Бахметьева, C.B. Шершова, H.H. Кеворкова [2002].

Другие публикации:  Вакцинация против коклюша

Фагоцитарную активность нейтрофилов оценивали по: проценту фагоцитоза — количеству «истинных» фагоцитов (клетки, захватившие тщательно отмытые, несенсибилизиро-ванные, формалинизированные эритроциты барана) на 100 подсчитанных клеток; фагоцитарному числу (ФЧ) — числу микробов, поглощённых в среднем одной клеткой, и фагоцитарному индексу (ФИ) — количеству объектов фагоцитоза, которое приходится на один «истинный» фагоцит данной популяции.

Оценка функциональной способности нейтрофилов основывалась на цитохимическом выявлении тёмно-синих гранул диформазана в цитоплазме нейтрофила при восстановлении нитросинего тетразолия (НСТ-тест) [Виксман, Маянский, 1977]. В стимулированном варианте НСТ-теста индуктором служил липополисахарид зимозан [Карпищенко, 1999].

Лабораторная диагностика была проведена на следующих базах: ГУЗ КПКД «Фтизиопульмонология», ООО ЦМУ «Профессорская клиника», ПКДКБ. Все исследования проводились в сертифицированных лабораториях.

Иммунофенотипирование лимфоцитов, экспрессирующих CD3, CD4, CD8, CD20, осуществляли с помощью моноклональ-ных антител (ФГУ «Кировский НИИ гематологии и переливания крови Росздрава», лаборатория иммунологии лейкозов, руководитель — д.м.н., профессор В.И. Шардаков).

Цитокины определяли в сыворотке крови методом ИФА: ИЛ-1р — набором реагентов ООО «Протеиновый контур» (г. Санкт-Петербург).

Определение концентрации цитокинов: интерлейкина 1-бета (ИЛ-10) с помощью иммуноферментных тест-систем отечественного производства (ООО «Цитокин», г. Санкт-Петербург), интерферона-гамма (ИФН-у) и интерлейкина 4 (ИЛ-4)- ЗАО «Вектор Бест» (г. Новосибирск) в сыворотке крови 197 пациентов, из них у 63 в динамике и у 41 здорового в дублирующих пробах на иммуноферментном анализаторе ВП-800. Для расчетов концентраций использовали программу «Curve Expert, v. 1.З.». Результаты спонтанных уровней цитокинов заносились в таблицы.

Все исследования носили рандомизированный контролируемый характер, выполнялись с информированного согласия родителей и детей и разрешения этического комитета ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера Росздрава.

После предварительного клинико-лабораторного обследования проведено интервенционное исследование эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий. В комплексном лечении больных туберкулезом использованы модифицированное лимфотропное введение изониазида; внутривенное и лимфо-тропное введение ронколейкина; ультрафиолетовое облучение аутокрови. При инфицировании МБТ с гиперергией к туберкулину и СНПЗ применялся электрофорез туберкулина (по методу И.А.Сиренко и соавт., 1993). Инфицированным МБТ дошкольникам (ДОУ) проводились дважды в год сезонная неспецифическая иммунопрофилактика (виферон, настойка элеутерококка, поливитамины), санация хронических очагов инфекции на фоне медико-педагогических методик для нормализации нервно-психического статуса.

Для обработки полученного материала были использованы методы вариационной статистики на основе анализа абсолютных и относительных величин. Количественные данные представлены в виде М±т, где М — среднее арифметическое, т — ее стандартная ошибка. Достоверность различий между группами оценивали по парному и непарному ¿-критерию Стьюдента, критерию z для сравнения долей, критерию Вилкоксона для парных наблюдений [Поляков, 1976; Гланц, 1998]. Степень связи между

изучаемыми признаками определяли с помощью коэффициента корреляции по формуле Пирсона (г) для количественных данных. Различия или показатели связи считались значимыми при уровне р ст)сэооооооооо cjiocDcnaioiaiCTjaioiooooooooo

Е23 Пермский край i—и РФ-Линейный (Пермский край)-Линейный (РФ)1

Рис. 2. Многолетняя динамика заболеваемости туберкулезом населения Пермского края и России за 1990-2008 гг. (на 100 000 населения)

Динамика прироста показателя заболеваемости подростков с 1999 к 2008 году (на 32,6%) свидетельствовала о недостаточности лечебно-профилактических мероприятий в условиях большого резервуара туберкулезной инфекции. Закономерным в этих условиях явилось увеличение первичного инфицирования детей Пермского края с 1287,6 на 100 тыс. до 1310,7 в 2007; в 2002 г. инфицированность МБТ детей в возрасте 7 лет составляла 52,0%, 14 лет — 58,3%, увеличившись к 2007 году до 54,9 и 61,0% соответственно. Наибольшая заболеваемость туберкулезом зарегистрирована среди детей (51,5%) в возрасте 4-7 лет, их доля увеличилась в 2,7 раза с 1998 года (18,7%) к 2008 году

(51,5%) (/КО,05), а также детей в возрасте до 3 лет, доля которых в общем числе в 1998 году составляла 21,8%, достигнув к 2008 году 28,6%, и это наиболее высокий показатель за последние 10 лет, что свидетельствует о риске развития туберкулеза в этой возрастной группе.

Клинические формы впервые выявленного заболевания стали тяжелее с появлением в последние пять лет случаев генерализованного туберкулеза и летального исхода. Наиболее распространенной формой является инфильтративный туберкулез легких (62,5%) (рис. 3).

О ин(£илыратовная 3 диссеминированная О очаговая

□ казеозная пневмония ^ туберкулез ВГЛУ й прочие

Рис. 3. Структура клинических форм туберкулеза в Пермском крае

Зарегистрирована тенденция ежегодного ухудшения эпидемической ситуации за счёт увеличения числа подростков не только положительно реагирующих на туберкулин, но и с впервые выявленным инфильтративным туберкулёзом легких, осложнённым распадом и бактериовыделением, в том числе с множественной лекарственной устойчивостью МБТ (20,8%). Распространенные деструктивные формы туберкулеза легких выявлялись чаще при обращении за медицинской помощью (60,0%), чем при плановых профилактических мероприятиях (17,6%) (/> 1:600) были выявлены в 80,8±7,8(%) случаев против 35,7±2,2(%) (р 0,05). Через один год после лечения в ОГ реакция на туберкулин достоверно снижалась (13,35±0,6 мм) по сравнению с ГС (15,22±0,45 мм) (р 0,05), уровень ИФН-у достоверно повышался с 4,5±0,94 до 6,12±0,42 (р=0,049, парный Вилкоксона), в результате чего его содержание приблизилось к нормативным показателям у 63,6% пациентов ОГ, что не зарегистрировано в ГС.

При проведении химиотерапии и электрофореза туберкулина наблюдалось уменьшение уровня общего 1§Е (в ОГ — с 213,5±54,7 до 56,36±16,50 МЕ/мл (р 0,05)), что свидетельствовало о снижении аллергизации пациентов, получавших комбинированное лечение. Обратная корреляционная связь средней силы установлена между содержанием ИФН-у и 1дЕ у пациентов, получавших электрофорез туберкулина (г=-0,49, /КО,05).

При изучении туберкулиновой чувствительности уже через полгода констатировано ее достоверное снижение в ОГ до 12,55±0,69 мм, в ГС -15,11±0,88 мм (/КО,05).

Установлено, что применение ЭФТ способствовало снижению влияния туберкулезной инфекции на иммунный ответ в виде восстановления цитокинового баланса, что подтверждалось повышением содержания в крови ИФН-у (р=0,049), снижением уровня ^Е (р >0,05).

Отсутствие эффекта в группе сравнения имело место у 6 (16,2%) больных, а в основной группе только у одного (3,8%) по причине недисциплинированности при приеме препаратов (р 0,05). ЛИИ в пределах нормальных величин определялся в 76,0% случаев (0,6±0,1) в ОГ, в 32,4% — в ГС (0,35±1,5) (р=0,02).

После курса УФОАК трое из четырех больных с непереносимостью всех противотуберкулезных препаратов смогли продолжить стандартную специфическую терапию, в то время как у всех шестерых пациентов из ГС пришлось отказаться от ее применения.

Как предполагалось, УФОАК значительного влияния на динамику лимфоцитов и их субпопуляции не оказывает. Однако если при инфильтративном туберкулезе в фазе распада после традиционной схемы лечения показатель Т-активных лимфоцитов у 83,3%) находился на нижней границе нормы, то после УФОАК их абсолютное число у 45,5% стало повышенным, что свидетельствовало об активации клеточного иммунитета.

После проведения УФОАК зарегистрировано достоверное снижение ^Е (с 191,2±32,1 до 89,37±21,40 МЕ/мл, р 1:600) были выявлены в

80,8%±7,8(%) случаев против 35,7±2,2(%) О 0,05). Через один год после лечения в ОГ реакция на туберкулин достоверно снижалась (13,35±0,6 мм) против ГС (15,22±0,45 мм) (р 0,05), уровень ИФН-у достоверно повышался с 4,5±0,94 до 6,12±0,42 (р-0,049, парный Вилкоксо-на), в результате чего его содержание приблизилось к нормативным показателям у 63,6% пациентов ОГ, что не зарегистрировано в ГС.

При проведении химиотерапии и электрофореза туберкулина наблюдалось уменьшение уровня общего IgE (в ОГ — с 213,5±54,7 до 56,36±16,5 МЕ/мл (р 0,05)), что свидетельствовало о снижении аллергизации пациентов, получавших комбинированное лечение. Обратная корреляционная связь средней силы установлена между содержанием ИФН-у и IgE у пациентов, получавших электрофорез туберкулина (г=-0,49, р =0,049), снижением уровня IgE (р 0,05).

Отсутствие эффекта в группе сравнения имело место у 6 (16,2%) больных, а в основной группе только у одного (3,8%) по причине недисциплинированности при приеме препаратов (р 0,05). ЛИИ в пределах нормальных величин определялся в 76,0% случаев (0,6±0,1) в ОГ, в 32,4% — в ГС (0,35±1,5) 0=0,02).

После курса УФОАК трое из четырех больных с непереносимостью всех противотуберкулезных препаратов смогли продолжить стандартную специфическую терапию, в то время как у всех шестерых пациентов из ГС пришлось отказаться от ее применения.

Как предполагалось, УФОАК значительного влияния на динамику лимфоцитов и их субпопуляции не оказывает. Однако если при инфильтратив-ном туберкулезе в фазе распада после традиционной схемы лечения показатель Т-активных лимфоцитов у 83,3% находился на нижней границе нормы, то после УФОАК их абсолютное число у 45,5% стало повышенным, что свидетельствовало об активации клеточного иммунитета.

После проведения УФОАК зарегистрировано достоверное снижение IgE (с 191,2±32,1 до 89,37±21,40 МЕ/мл,/? 0,05) и достоверным повышением ИНФ-у (с 5,84±1,06 до 15,9±3,89 пг/мл, р 0,05).

Безопасность УФОАК подтверждена хорошей переносимостью всеми больными, отсутствием реакций и осложнений, зарегистрированными в первичной медицинской документации.

Были определены показания к назначению УФОАК в комплексе с этио-тропной терапией: плохая переносимость химиотерапии, обострение сопутствующих заболеваний и наличие вторичной иммунной недостаточности.

Наиболее доказанным методом специфической профилактики туберкулеза является активная иммунизация. Также доказано, что иммунная система здорового ребенка готова к вакцинации уже с момента рождения, а готовность к контакту с возбудителем туберкулеза зависит от своевременности проведения и эффективности. Недостатком вакцинации БЦЖ является развитие побочных реакций и осложнений, нередко превышающих частоту заболеваемости туберкулезом среди детского населения. Заболеваемость туберкулезом детей в 2008 году в Пермском крае составила 8,2 на 100 ООО детского населения, частота осложнений иммунизации БЦЖ-вакциной — 56,6 на 100 000 вакцинированных.

На материале Пермского края за период с 1995 по 2008 гг. изучена частота поствакцинальных осложнений, их структура, и особенности развития на фоне изменения календаря прививок, сузившего число противопоказаний (приказ № 324 МЗ РФ 1995г.). В это время зарегистрировано повышение частоты осложнений (с 4,65 на 100 000 в 1995 году до 16,4 на 100 000 — 1996) в 3,5 раза (/?<0,05).

В структуре осложнений превалировали регионарные лимфадениты (57,4%), холодный абсцесс (14,8%) и оститы (7,7%). Регионарные лимфадениты регистрировались через 1-3 месяца после вакцинации (156 случаев); после ревакцинации — 7. Холодный абсцесс имел место у 37 детей через 1-2 месяца после вакцинации; после ревакцинации — 5 наблюдений. Оститы различной локализации наблюдались через 12-32 месяцев только после вакцинации у 22 новорожденных. Таким образом, в подавляющем большинстве случаев осложнения наблюдались после вакцинации, проведенном в акушерском стационаре.

С изменением тактики активной иммунизации с 2002 года в РФ (приказа №229 МЗ РФ), вакцинация БЦЖ является уже вторым профилактическим мероприятием после вакцинации против гепатита В. В это время также зарегистрировано повышение частоты осложнений до 56,6 на 100 ООО вакцинированных за 2008 год.

Изучение осложнений в сравнительном плане проведено за два периода: I — за 2000 — 2002 гг. (частота осложнений 32,7 на 100 000); II — за 20032005 гг. (104,3 на 100 000), когда стала вводится противогепатитная вакцина. Результаты клинического анализа показали увеличение частоты БЦЖ-осложнений.

Если в I периоде осложнения II и III категории не регистрировались, то во II периоде распространенность БЦЖ-оститов после вакцинации составила 5,7 случаев на 100 000, с колебаниями от 3,9 до 28,2 на 100 000. Один случай генерализованной БЦЖ-инфекции, ассоциированной с рецидивирующей ВПГ-инфекцией внутриутробного происхождения на фоне вторичной иммунной недостаточности, имел летальный исход.

Несмотря на высокое качество отечественной вакцины БЦЖ, в условиях вторичной иммунной недостаточности вакцинальный штамм БЦЖ может становиться «парадоксальным возбудителем», как и оппортунистическая инфекция вплоть до развития генерализованной формы (сепсис Ландузи).

Анализ частоты осложнений в зависимости от бактериальной нагрузки на организм ребенка позволил установить, что после иммунизации вакциной БЦЖ осложнения развивались чаще (0,0102±0,002%), чем после БЦЖ-М (р<0,001), а при применении вакцины против гепатита В и БЦЖ осложнения регистрируются также чаще, чем при сочетании ее с БЦЖ-М-вакциной (р<0,05).

Каждый случай осложнения вакцинации против туберкулеза анализировался группой экспертов: фтизиатром, педиатром, эпидемиологом. Экспертная оценка установила, что в 14,3% случаев имело место нарушение техники вакцинации. Главной причиной была вторичная иммунная недостаточность, ассоциированная с внутриутробным инфицированием. Выводы сделаны на основании следующих фактов: если среди 100 «практически здоровых» новорожденных распространенность наиболее значимых факторов риска внутриутробного инфицирования (мертворождение, угроза прерывания беременности, фетоплацентарная недостаточность, гипоксия плода, хронические урогенитальные инфекции) составила 70,0%, то среди 212 детей с БЦЖ-осложнениями — 98,1% (р<0,001). При этом у всех матерей имелся отягощенный инфекционный фон: хроническая урогенитальная патология - 78,8%, хронические экстрагенитальные инфекции - 24,1%, повторные ОРИ - 34,0%. Если среди здоровых новорожденных проявления TORCH-синдрома были зарегистрированы в 34% случаев, то у детей с осложнениями - в 98,4% (р<0,001).

На основании вышеизложенного к группе риска по осложнению вакцинации БЦЖ следует относить новорожденных с вторичной иммунной недостаточностью, рожденных от матерей с выраженным инфекционным анамнезом (СНПЗ). Профилактика осложнений заключается в правильном отборе на вакцинацию при квалифицированном анализе перинатальных факторов риска.

Результатом всей выполненной работы явилось определение современных клинико-эпидемиологических особенностей туберкулеза у детей и подростков и разработка научно-обоснованных мероприятий по оптимизации диагностики, лечения и профилактики заболевания. Во-вторых, сформирована концепция негативного взаимовлияния туберкулеза и оппортунистических инфекций при широкой распространенности ВИН у больных и инфицированных МБТ, то есть, обоснована необходимость иммунотерапии, иммуно-реабилитации и иммунопрофилактики. В-третьих, была внедрена оптимизированная система научно-обоснованных мероприятий с доказанным высоким эффектом для детей различных возрастных групп.

Неспецифическая иммунопрофилактика при инфицировании МБТ, включающая комплекс мероприятий, таких как: применение виферона, адап-тогена, поливитаминов, санации хронических очагов инфекции; использование медико-педагогических методик для нормализации нервно-психического статуса; иммунореабилитация в специализированном санатории с применением электрофореза туберкулина; оптимизированные методы лечения больных туберкулезом с иммунотерапией ронколейкином и УФОАК — может быть рекомендована для использования в широкой фтизиатрической и педиатрической практике.